c.tema3.atención e inatención unilateral
TRANSCRIPT
Tema 3 Atención e inatención unilateral Corresponde al tema 7 del libro Vocabulario Anosognosia: Condición en la que una persona que sufre una discapacidad no parece consciente de ella o niega su existencia. Puede incluir la falta de conciencia de trastornos bastante dramáticos tales como la ceguera (síndrome de Anton o Anton-‐Babinski), la parálisis, un trastorno del lenguaje (como en la afasia de Wernicke) o una demencia (como en la Enfermedad de Alzheimer). Conceptos básicos Introducción
-‐ Introduce la atención selectiva en situaciones de la vida diaria (cocktail party conversation).
-‐ La atención conlleva habitualmente movimientos oculares y de la cabeza hacia el punto objeto de atención.
-‐ Las actividades automáticas conllevan una mínima atención (piloto automático).
-‐ Las tareas complejas requieren unas altas dosis atencionales. -‐ Atención dividida: más difícil cuando las tareas apelan o implican los
mismos sistemas cognitivos. -‐ La atención se puede dirigir también hacia estados internos o contenidos
almacenados en la memoria. -‐ La organización de la atención se concibe como una pirámide. En el nivel
más básico se encuentran los mecanismos responsables de la vigilia (capacidad para mantenernos despiertos y alerta). En los niveles superiores la atención permite persistir en una tarea inhibiendo los estímulos distractores que puedan surgir.
Componentes de la atención cotidiana 1. Activación cerebral y estado de vigilia
-‐ SARA o sistema reticular o formación reticular (FR) activa desde el tronco, vía tálamo, toda la corteza cerebral.
-‐ La FR y el tálamo modulan la información sensorial que desde los sentidos va camino de la corteza.
-‐ Las lesiones localizadas en la FR ocasionan coma o alteraciones del nivel de conciencia.
-‐ Las situaciones de riesgo o peligro o que requieren una respuesta rápida generan una activación automática de los sistemas atencionales y nos preparan para tomar una decisión consciente y voluntaria.
-‐ Si la activación es muy intensa y se mantiene durante mucho tiempo, se puede generar un cuadro de estrés.
-‐ Curva óptima de relación entre nivel de activación y de ejecución en forma de U invertida. Los niveles óptimos de ejecución se logran con una activación intermedia.
2. Atención selectiva Capacidad para seleccionar voluntariamente del torrente de información a que estamos expuestos (procedente del exterior y del propio cuerpo) aquello que es relevante en cada momento. Podemos enfocar para traer a la conciencia una parte de los estímulos que recibimos. Al parecer, la selección de la información se produce después del acceso al significado. Los experimentos de atención dividida, donde se presenta simultáneamente información a los dos oídos, revelan que los sujetos recuerdan algo de la información presentada en el canal al que no se presta atención. Se supone que la información del canal no atendido no se elimina, sino que se atenúa. El nivel de procesamiento de la información no atendida depende de la relevancia motivacional y de la carga perceptiva de la información atendida y no atendida. Experimento de atención serial y en paralelo en tareas perceptivas de Treisman y Gelade (1980)(págs. 127-‐128). Desimone y Duncan (1995) proponen que existe un procesamiento de arriba hacia abajo que nos predispone para percibir la información que es relevante y filtrar la no relevante. 3. Desplazamiento de la atención La acción de dirigir la atención del foco actual hacia otro lugar se denomina desplazamiento de la atención u orientación espacial. Este desplazamiento puede obedecer a mecanismos reflejos (reflejo de orientación) o de modo voluntario. En el primer caso, se trata de un mecanismo automático que surge de abajo hacia arriba. Un estímulo llamativo o intenso capta de un modo automático nuestra atención. En el segundo caso, se trata de un mecanismo de arriba hacia abajo. Yo voluntariamente decido dirigir el foco atencional hacia un sitio concreto, sin que medie ningún aspecto automático o reflejo. La orientación atencional suele conllevar movimientos oculares, pero no necesariamente. Cuando no se producen se habla de orientación atencional encubierta. Se describen tres etapas o fases en estos desplazamientos atencionales: 1-‐ Desconectar o desprender la atención del lugar donde previamente estaba
focalizada. 2-‐ Mover o desplazar el foco atencional hacia el nuevo destino. 3-‐ Resaltar o enfocar debidamente sobre el estímulo situado en el nuevo destino.
Lesiones en zonas distintas del cerebro afectan selectivamente a cada una de estas fases de la orientación del foco atencional. Acciones simultáneas Atención dividida La capacidad para realizar dos tareas simultáneas depende del tipo de tareas (similitud entre ellas o, mejor, en el tipo de procesos implicados en cada una), del grado de complejidad o automatización de alguna de ellas y de la práctica en este tipo de situaciones de atención dividida. Atención compartida En este caso, la atención se debe cambiar con frecuencia de un foco atencional a otro procurando no perder el hilo de la secuencia que se estaba ejecutando. Ej., tratar de cocinar algo más o menos complejo al tiempo que mantenemos una interacción social con un grupo de amigos. En estas situaciones se incrementan las demandas atencionales de la tarea. Desde hace décadas sabemos que la mera presencia de otras personas como espectadores (ni siquiera hace falta que exista interacción como la que se describe en el ejemplo anterior) repercute sobre el rendimiento en distintas tareas. Lo más curioso es que este efecto es facilitador (facilitación social) cuando la tarea a desarrollar es sencilla o muy automática y de interferencia cuando la tarea es compleja. La aprehensión generada por la “evaluación” y la distracción tienen un efecto muy marcado sobre las tareas complejas. Este es un efecto crucial a tener en cuenta para los que nos dedicamos a la enseñanza o a la rehabilitación. Sistemas de atención La atención forma parte de todas las funciones cognitivas. William James, en el siglo XIX, identifica dos modos de atención:
-‐ Atención dispensada de “arriba hacia abajo” o modo “activo”. Los objetivos y expectativas de la persona en cada situación determinan cómo se ejerce este tipo de atención.
-‐ Atención dispensada de “abajo hacia arriba” o modo “pasivo”. Se trata de una reacción ante estímulos externos.
Capacidad de atención Modelo teórico de Kahneman (1973) sobre la capacidad atencional. Consta de un procesador central de capacidad limitada que asigna los recursos atencionales paralelamente a las actividades en curso. La capacidad total de este procesador central en cada momento dependerá del nivel de activación neurológica. El símil del gas con varios hornillos consumiendo un flujo de combustible limitado es muy acertado. Si no se amplía la presión de suministro (nivel de activación), se perderá potencia de fuego en cada hornillo. La capacidad de atención demandada puede oscilar dependiendo de:
-‐ El esfuerzo mental. Directamente relacionado con la dificultad de la tarea. -‐ La destreza o grado de automatización. Relacionado lógicamente con el
nivel de práctica y la aptitud de cada uno para cada tarea. -‐ El grado de activación generado por la motivación durante la ejecución de la
tarea misma. El grado de activación depende también de variables fisiológicas como la hora del día (no es lo mismo a primera hora de la mañana o después de una buena siesta que a última hora de la noche o después de una comida copiosa) o el grado de fatiga. Estas variables tienen que ver con el nivel de activación de la Formación Reticular (FR) o, si se quiere, del Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA). Ahora bien, la propia tarea puede constituir en sí misma una fuente de activación. Todos nos hemos desvelado alguna vez cuando antes de ir a dormir hemos encontrado un libro o una película que nos ha interesado mucho. En este caso desempeña un papel importante también el Sistema Reticular Activador Descendente (SRAD). El SRAD es también una parte de la Formación Reticular que desciende desde la corteza cerebral (que es quien procesa la información procedente de los sentidos) se encarga de enviar señales hacia el tronco del encéfalo, donde residen las neuronas del Sistema Reticular Activador Ascendente que de nuevo activan la corteza. De este modo la activación vuelve hacia el córtex y se cierra el bucle.
Las lesiones cerebrales comprometen con frecuencia la capacidad general atencional. Por ello las personas con este tipo de lesiones encuentran difícil ejecutar tareas complejas o no automáticas. Atención generada por un estímulo y dirigido hacia una meta Posner y Peterson (1990) y luego Corbetta y Shulman (2002) describen dos subsistemas atencionales:
-‐ Sistema movido por los estímulos. Es automático y trabaja de abajo hacia arriba poniéndose en marcha cuando surgen estímulos importantes o inesperados.
-‐ Sistema voluntario dirigido a un objetivo o una meta. Es controlado por el sujeto quien a voluntad centra la atención sobre determinados aspectos de la información perceptiva procedente de los sentidos o sobre las representaciones almacenadas en la memoria. Este sistema está muy influenciado por la motivación, las expectativas y las metas. Cuando se pone en marcha es capaz de inhibir en buena medida al sistema anterior. Cuando se daña o no se ha desarrollado debidamente (porque estamos ante un niño pequeño o porque este niño tiene un problema atencional), la atención del sujeto está a merced del otro sistema.
La Figura 7.6 trata de esquematizar las regiones implicadas en estos dos sistemas. En ambos casos la respuesta visible que se produce es la focalización sobre una parte del campo visual mediante movimientos oculares. La diferencia es que en sistema de movido por los estímulos (de abajo hacia arriba) no interviene el lóbulo frontal.
Se asume que este sistema atencional voluntario que implica al lóbulo frontal (concretamente a la región más anterior del mismo o prefrontal) coincide con el sistema ejecutivo central que participa en la toma de decisiones y en el control de la memoria de trabajo. Volveremos, por tanto, sobre este concepto en el tema de la memoria y en el de las funciones ejecutivas. El resto de los detalles de este apartado los pasamos por alto. Trastornos de la atención Los problemas atencionales repercuten en la mayoría de las funciones superiores y, por tanto, se ponen de manifiesto en multitud de tareas. Dicho de otro modo, una persona con un problema atencional (y esto vale también para los niños con déficit de atención) puede mostrar una pobre actuación en múltiples tareas cognitivas, pero ello no implica que tenga déficit específicos en esas áreas. Por ej., un niño con un problema atencional puede tener problemas para aprender a leer o para calcular, pero eso no quiere decir que sufra una dislexia o una discalculia. Si se ponen los medios adecuados para optimizar su atención esos problemas derivados se resolverán con relativa facilidad, cosa que no sucede nunca si el niño sufriera un problema específico de lectura o de cálculo. La atención participa de un modo especial en: Memoria
-‐ Mantener la información en la memoria de trabajo. El número de unidades de información que uno puede mantener en este tipo de memoria varía de un momento a otro y una de las variables claves es el nivel de atención.
-‐ Pasar la información de la memoria de trabajo a la memoria a largo plazo. -‐ Extraer o trasladar información de la memoria a largo plazo a la memoria
de trabajo.
Sistema ejecutivo central (lóbulo frontal o, mejor, prefrontal) -‐ Toma de decisiones y resolución de problemas (sistema ejecutivo). -‐ Capacidad para persistir en las tareas que requieren una atención o
esfuerzo prolongado siendo capaz de inhibir los eventuales estímulos distractores.
Simplificando podemos agrupar los trastornos atencionales en dos categorías: Activación neurológicamente disminuida: las alteraciones del sistema reticular activador ascendente comprometen la activación cortical dando lugar a estados de coma en los casos extremos. Cuando los problemas son menos severos surge el “estado confusional”, que es considerado por algunos autores como un trastorno atencional. Se trata de una situación en la cual el nivel de alerta y activación oscilan alterando el desempeño de todas las tareas complejas. Se produce por problemas en el primer componente de la atención del principio del tema (Activación cerebral y estado de vigilia).
Déficit en el desplazamiento de la atención u orientación espacial: Los problemas para desplazar o dirigir la atención hacia una parte del espacio los ilustramos con una patología que se conoce como inatención unilateral o heminegligencia o negligencia unilateral. Inatención unilateral, negligencia unilateral o heminegligencia Incapacidad par dirigir la atención hacia un lado del espacio exterior, del propio cuerpo o de las representaciones mentales. En los casos más severos el paciente no responde cuando se le llama por su izquierda, no se asea o no se afeita (o maquilla) la mitad izquierda de su cuerpo, y no es capaz de atender mentalmente a las mitades izquierdas de los espacios almacenados en la memoria (sobre este último punto, ver cuadro de Bisiach y Luzzatti, 1978 en págs. 142-‐143). Habitualmente implica al lado izquierdo, por lesión derecha. Las lesiones suelen situarse en el lóbulo parietal o frontal del hemisferio derecho. El síndrome es heterogéneo y complejo. Heterogéneo, porque distintos pacientes pueden mostrar diferentes combinaciones de síntomas y, complejo, porque el mecanismo último que subyace no es bien comprendido. Conviene dejar claro que no se trata de un problema sensorial. Es decir, el paciente ve, oye y tiene una sensibilidad táctil adecuadas. Cuando se reciben estímulos por cualquiera de los sentidos el paciente tiende a omitir los que se presentan en el lado izquierdo, especialmente si existe otro estímulo competidor en el lado no afectado (habitualmente el derecho) o si el estímulo que se presenta solo en el lado afectado (izquierdo) no es muy intenso ni muy llamativo. También suelen tener problemas para explorar en una mitad del espacio exterior (buscar algo) o cuando han de vestirse o asearse (solo se visten o asean una mitad del cuerpo). Este trastorno se explora a través de diversas pruebas como son las de cancelación (Fig. 7.7a), manipulación de objetos. Ambos tipos de tareas requieren atender de modo sucesivo a múltiples estímulos que se reparten por el campo visual (Fig. 7.7b). También se emplean con frecuencia pruebas de dibujo (Fig. 7.7c) tanto a la orden (dibujo de memoria de algo) como a la copia (con un modelo presente). La negligencia unilateral es un síndrome complejo que, como todos los trastornos, puede cursar con diversos niveles de severidad y que puede presentar disociaciones. Por ej., puede afectarse de modo diferente la capacidad para atender al espacio personal (propio cuerpo), al espacio de alcance (peripersonal), o al espacio extrapersonal (espacio lejano) (págs. 139-‐140 y Fig. 7.8). La atención espacial (lateralización de la atención) Las consecuencias de las lesiones en uno y otro hemisferio sugieren que existe una lateralización del control de la atención hacia el hemisferio derecho. Es decir, que una lesión situada en el parietal o frontal derecho generará habitualmente este
problema, mientras que la misma lesión en las mismas regiones del hemisferio izquierdo habitualmente no lo hará. Las pruebas de neuroimagen funcional (PET) confirman en sujetos neurológicamente sanos esta lateralización o asimetría funcional con predominio del hemisferio derecho durante tareas atencionales. Los datos revelan que cuando sujetos normales atienden a cualquiera de los hemicampos visuales se activa el hemisferio derecho, mientras que el hemisferio izquierdo solo se activa cuando se atiende al hemicampo derecho. Esto sitúa al hemiespacio izquierdo en una situación de especial vulnerabilidad. Repárese en que una lesión en el hemisferio izquierdo no produce ningún problema para atender al hemiespacio derecho, porque también el hemisferio derecho intacto tiene capacidad para dirigir la atención hacia dicho hemiespacio izquierdo. Por el contrario, una lesión en los sistemas atencionales del hemisferio derecho deja al hemiespacio izquierdo desatendido (puesto que el hemisferio izquierdo no dispone de capacidad para dirigir la atención hacia ese lado izquierdo). Esto se entiende mejor si se observa con atención la imagen siguiente y se lee el pie explicativo.
Modelo sobre lateralización de la atención Repárese en que una lesión en los sistemas atencionales del hemisferio izquierdo repercutiría sobre la
capacidad para atender al hemiespacio y hemicuerpo derechos, pero dado que el hemisferio derecho también puede dirigir la atención hacia ese lado, no se produce ningún problema. Sin embargo, cuando la lesión afecta a los sistemas atencionales del hemisferio derecho, el hemiespacio y hemicuerpo izquierdos dejan de recibir atención (el hemisferio izquierdo no tiene capacidad para atender hacia ese lado) y surge el problema de la
heminegligencia. El estudio de la atención en los pacientes con lesiones unilaterales revela que el hemisferio derecho orienta la atención hacia los aspectos globales de la escena visual, mientras que el izquierdo lo hace hacia los aspectos o detalles concretos. El descubrimiento de Bisiach y Luzzatti (1978) [ver cuadro de págs. 142-‐143] revela que en el origen de la negligencia unilateral no se halla un problema de memoria espacial sino de acceso a las representaciones internas que del espacio
exterior tenemos almacenadas en la memoria. Repárese que la información omitida en la primera condición era informada en la segunda y viceversa. Programación motora En algunos pacientes el problema parece residir en la capacidad para explorar o realizar acciones en el hemiespacio afectado. A esto se le denomina a veces inatención premotora o hipocinesia direccional. Se ha comprobado que la activación motora de las extremidades izquierdas repercute en las regiones premotoras del hemisferio derecho, lo que a su vez induce una mayor capacidad o iniciativa de movimientos en el hemiespacio izquierdo. Por este motivo, el simple hecho de pedir al paciente con negligencia unilateral que dibuje con la mano izquierda puede hacer mejorar su ejecución (frente al dibujo efectuado con la mano derecha). Ahora bien, estos cambios son puntuales y difícilmente se generalizan a otros contextos en los que no hay nadie para recordarle al paciente que use dicha mano. CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL SÍNDROME DE INATENCIÓN UNILATERAL Este síndrome cursa con un cierto grado de anosognosia (falta de conciencia de problema). Resumen Muy recomendable. PREGUNTAS PARA LA REFLEXIÓN ¿Alguna vez has tenido que revisar si cerraste un instante antes la puerta del coche con llave o con el mando porque no estabas seguro de haberlo hecho y comprobaste que efectivamente la habías cerrado? ¿Un ejemplo similar es si alguna vez has olvidado dónde has puesto las llaves o las gafas, cuando hace solo un instante las tenías de la mano? ¿Por qué puede suceder este fenómeno de no ser conscientes de ciertas cosas que acabamos de hacer un instante antes?