PSICOONCOLOGA. Vol. 3, Nm. 1, 2006, pp. 175-187

Correspondencia:

Juan A. CruzadoFacultad de PsicologaUniversidad Complutense de MadridCampus de Somosaguas s/n28223-MadridE-mail: jacruzado@psi.ucm.es

LA FORMULACIN CLNICA EN PSICOONCOLOGA: UN CASO DE DEPRESIN, AVERSIN A ALIMENTOS Y PROBLEMAS MARITALES EN UNA PACIENTE DE CNCER DE MAMA

Juan A. CruzadoUniversidad Complutense de Madrid

Abstract

The clinical case formulation in Psycho-Oncology is necessary to determine causes of the problems of patients, to plan the most effective intervention and to evaluate its out-comes. A model of clinical formulation case is especially useful to organize the complex information, improve communication between professionals, research the reliability and op-timize supervision. It is exposed a model of case formulation that is based in the guidelines with best clinical and empirical support. The formulation model is illustrated with the expo-sition of a clinical case: a woman suffering de-pression, aversion to specic foods and marital problems after having been treated for breast cancer by means of mastectomy, chemothera-py and hormonal therapy. The case formulation is exposed step by step.

Key words: Clinical case formulation, psychological assessment, depression, psychooncology.

Resumen

La formulacin clnica de casos en Psico-oncologa es necesaria para determinar las cauasas de los problemas de los pacientes, di-sear el tratamiento ms efectivo y valorar sus resultados. Disponer de un modelo de presen-tacin de la formulacin de los casos es espe-cialmente til para organizar la informacin, comunicarse entre profesionales, investigar el grado de acuerdo entre distintos clnicos y mejorar la supervisin. Se expone un modelo de formulacin que se sustenta en las direc-trices con ms apoyo en la experiencia clni-ca y emprica. Dicho modelo se ilustra con la exposicin de un caso clnico: una mujer que tras ser diagnsticada y tratada de un cncer de mama mediante mastectoma, quimiote-rapia y terapia hormonal, sufre depresin, aversin a ciertos alimentos y problemas de pareja. A continuacin se expone la formula-cin del caso.

Palabras clave: Formulacin de casos cl-nicos, evaluacin psicolgica, depresin, Psi-cooncologa.

INTRODUCCIN

La capacidad para conceptualizar y redactar sucintamente formulaciones de caso es un aspecto fundamental para el ejercicio de la Psicologa Clnica. La formulacin de un caso clnico se ree-re a la hiptesis acerca de las causas,

los precipitantes y las inuencias que mantienen los problemas psicolgicos y conductuales y las interpretaciones del paciente de su situacin actual(1-4).

Dicha formulacin es necesaria para: a) comprender el problema al que nos enfrentamos, b) determinar las causas de su origen y mantenimiento, c) esta-blecer los objetivos de intervencin y disear el programa de tratamiento ms idoneo, d) determinar las conductas y factores que pueden interferir en el cambio, y e) evaluar la ecacia del trata-miento. En la actulidad se disponen de guas adecuadas para orientar el proce-

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tener una hiptesis sobre las variables que los originan y mantienen, que una vez contrastada deber fundamentar el tratamiento psicolgico ms idneo. Es cierto que los estados emocionales se ven alterados segn la informacin mdica, sntomas y distintas variables relativas al estado mdico. Un adecua-do anlisis funcional nos permitir pre-decir la adaptacin del paciente y sus reacciones y tener preparada la lnea de intervencin ms adecuada.

El objetivo del presente trabajo es presentar el modelo de formulacin de casos clnicos en Psicooncologa e ilus-trarlo con un caso clnico real paso a paso.

MODELO DE FORMULACIN DE CASOS CLNICOS EN PSICOONCOLOGA

A continuacin se expone los pasos a seguir en la formulacin del caso:

1.- Descripcin de los datos biogrcos y clnicos del paciente, que incluyen: Datos sociodemogrcos Datos mdicos Capacidades cognitivas Datos de familia y cuidadores Informacin que poseee acerca del

diagnstico, pronstico, tratamientos y sintomatologa relativas al cncer

Otros problemas de salud espec-cos

Trastornos psicopatolgicos previos y tratamientos anteriores.

2.- Problemas y objetivos: se genera un listado de todos los problemas con-ductuales experimentados actualmente. Este listado permite al psiclogo clnico generar hiptesis que intentar probar, inicialmente, mediante la entrevista cl-nica. Se examina primero la conducta ms incapacitante. Se debe hacer expl-cito:

so de formulacin vase Graa(1), Hay-nes(2), Haynes y OBrien(3), Muoz(4).

Una adecuada formulacin conduc-tual optimiza la intervencin psicolgica al unir la teora, la investigacin y la prc-tica. Asimismo, la explicacin al pacien-te de la adquisin del problema y de sus causas actuales contribuye a normalizar el problema y mejorar la empata. Por otro lado, la organizacin de la informa-cin compleja proviniente de la evalua-cin hace posible la supervisin de alta calidad y la comunicacin entre profe-sionales. Eells et al(5) y Kuyken et al(6) han mostrado que existe un adecuado grado de acuerdo entre distintos terapeutas y que tanto la ablidad como la calidad de la formulacin estn asociados a la experiencia y acreditacin clnica.

Los psiclogos clnicos que trabajan con pacientes de cncer apenas hacen explcitas las formulaciones de casos clnicos, se publican pocos informes de caso y con frecuencia no siguen pautas expositivas comunes. En el rea de la Psicooncologa, el anlisis funcional y la formulacin presentan notables dicul-tades, en primer lugar porque los pro-blemas del paciente dependen en gran medida de la informacin mdica sobre el diagnstico, pronstico o la respuesta a los tratamientos; en segundo lugar, la propia patologa del cncer y los efectos colaterales de los tratamientos provocan sntomas fsicos (dolor, nuseas, disnea) y emocionales, en breves espacios tem-porales. Asimismo, muchas veces las in-tervenciones psicolgicas en el hospital deben realizarse en poco tiempo por lo que la evaluacin y el tratamiento se so-lapan. Estas dicultades inherentes no hacen sino justicar ms la necesidad de las formulaciones explcitas de los casos, ya que toda intervencin psico-lgica se lleva a cabo para ayudar al pa-ciente ante uno o varios problemas con-cretos, de los cuales el psiclogo ha de

La formulacin clnica en Psicooncologa 177

6.- Diagnstico segn DSM-IV-R (Cin-co ejes).

7. Formulacin del caso: se detalla un conjunto de hipotesis contrastadas ex-presadas de forma narrativa o mediante diagramas de ujo que ponga en rela-cin toda la informacin disponible so-bre el caso (biolgica, psicolgica y so-cial) para explicar la etiologa, el curso, el mantenimiento actual y el pronstico del mismo. Se ha explicitar: La hiptesis de origen La hiptesis de mantenimiento El contraste de hiptesis

8.- Objetivos del tratamiento

9.- Plan de tratamiento

10.- Evaluacin del curso del trata-miento y seguimiento.

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

Ana, de 43 aos de edad, est casada, tiene un hijo varn de 20 aos y una hija de 12 aos. Hace un ao y nueve meses le diagnosticaron un cncer ductal in-ltrante de mama. Se llev a cabo una mastectoma radical, no se hizo recons-truccin. Utiliza prtesis. Actualmente lleva a cabo un tratamiento hormonal (tamoxifeno, 20 mg diarios), que ha de continuar 5 aos. Realiza revisiones m-dicas cada 6 meses. Asimismo, toma un antidepresivo (imipramina: 75 mg da) y un ansioltico (lorazepan, 3 mg/12 h).

Antes de la enfermedad ejerca como auxiliar de enfermera, el contrato que tena era temporal y tras la enfermedad no se lo renovaron. En la actualidad no trabaja y tampoco est buscando em-pleo. Esta cursando 2 de psicologa, por la UNED.

Anteriormente al diagnstico de cn-cer particip como voluntaria en asocia-

La delimitacin inicial (listado) de los problemas del paciente

Los objetivos del paciente

3.- Anlisis funcional de los problemas: es la identicacin de cules son los fac-tores causales que son ms importantes y que pueden ser controlados para modi-car las conductas problema del paciente. Para este apartado se ha de describir: cada una de las conductas problema

en trminos de conductas motoras (lo que el paciente hace); activacin emocional (lo que el paciente siente) y c) las cogniciones (lo que le pacien-te piensa).

los antecedentes, externos e inter-nos, que facilitan u obstaculizan las conductas problema o las conductas adecuadas.

los consecuentes de las conductas, externos e internos, que contribuyen a aumentar o disminuir las conductas problema o las conductas adecuadas.

las variables organsmicas que pue-den incidir en la conducta problema: condiciones de deprivacin o de-pendencia, avance de la enfermedad, efectos de frmacos, y tratamientos: fatiga, dolor, delirium.

4.- Evolucin del problema: Se realiza un anlisis sobre la progresin de cada conducta desde su inicio hasta la situa-cin actual: Factores predisponentes o de vulne-

rabilidad Aparicin del problema Curso del problema Recursos del paciente para hacer

frente al problema

5. Otras reas a considerar: Autocontrol (especco y general) Recursos personales Apoyo social Situacin vital y estilo de vida

178 Juan A. Cruzado

sido pasivo, segn informa la paciente. Ana informa que cuando la diagnosti-caron de cncer su marido empez a distanciarse de ella, de forma evidente al principio, no acompandola a las vi-sitas del mdico, apenas le preguntaba sobre cmo iba. Cuando la operaron y tuvo que estar ingresada no se qued con ella en el hospital, de forma que pas muchas noches sola. Durante la quimioterapia no le acompaaba nunca, cuando sala de la infusin lo llamaba a casa y vena a recogerla. Normalmen-te, ella hace todas las tareas del hogar, incluso cuando se encontraba bajo los efectos de la quimioterapia. Ana dice que cuando se quedaba acostada y no poda cocinar o limpiar l se quejaba con cierta frecuencia. Al principio, Ana pens que l necesitaba tiempo para hacerse a la idea, pero el tiempo trans-curra y no manifestaba ninguna aproxi-macin afectiva hacia ella. Ahora que hace un ao y medio de la terminacin del tratamiento, l nunca la ha visto desnuda, no ha visto la cicatriz, no han mantenido ninguna relacin sexual, ni afectiva. Un da le pregunt a l qu pasaba y contest que necesitaba tiem-po. Cuando observa el anillo de casada piensa para qu sirve, cuando ve a otras parejas, o se acuesta con su ma-rido en la cama le dan ganas de llorar (la paciente se emociona y llora cuando cuenta esto). Como el psiclogo se ja en ese momento la mano derecha, la paciente le explica que se ha quitado la alianza de casada y la ha guardado.

Dos das antes de acudir al psiclo-go, habl con su marido, discutieron durante 3 4 horas sobre su relacin y posible separacin. Adems, le doli mucho cuando tras acudir a la ltima revisin mdica (a la que fue sola) ni siquiera le preguntase su marido cmo le haba ido. Ella no le ha dicho nada, ni le va a dar ms explicaciones. Ya no

ciones de ayuda a las personas que han sufrido abusos infantiles. Asimismo, era la socorrista del equipo de futbol de su hija. En el momento presente no lleva a cabo estas actividades, y ha descon-tinuado sus estudios. Segn dice ella siempre ha sido una persona muy vi-tal que ha procurado no estancarse y afrontar los problemas, pero ahora no puedo con nada.

La presencia y arreglo personal es descuidado, el pelo algo sucio.

Durante el diagnstico y el tratamien-to del cncer informa haber sentido mu-cha angustia y soledad. La quimioterapia (uoracilo, adriamicina y ciclofosfamida, seis ciclos) hizo que se le cayese el pelo. Nunca llev peluca. Sufri nuseas y vmitos asociados a la quimioterapia. A partir de este tratamiento informa que le producan aversin varios alimentos, que en la actualidad no puede ingerir, lo cual le impide llevar una dieta adecuada y conlleva estar muy delgada y sentirse dbil. En concreto, los alimentos pro-blemticos son zumos, horchata, galle-tas, melocotn y pia en almbar, peras, purs de verduras, palomitas de maz, nueces, pandominos, naranjas, yogurt, kiwi, acelgas, arroz caldoso, pescado y queso. Estas comidas le recuerdan la sala de hospital donde le daban la qui-mioterapia. Informa que cuando est en presencia de estos alimentos siente nuseas, malestar estomacal y ganas de vomitar. Ante ello bebe agua y sale del lugar donde est esa comida. Por ello trata de apartar la vista de estas comi-das, incluso tapa la fruta metindola en envases opacos o con manteles de co-lores.

Su relacin de pareja se ha deterio-rado mucho. El matrimonio funcionaba bien anteriormente a la enfermedad, aunque siempre es ella la que ha lleva-do las riendas de la pareja. Ella se encar-ga del hogar y los hijos y l siempre ha

La formulacin clnica en Psicooncologa 179

visualizacin que le ense un psiclo-ga en una sesin que hicieron el hospi-tal para controlar la ansiedad.

Con la autorizacin de Ana se entre-vist a su marido, quien expres que l se encontraba bien, no deseaba se-pararse de su mujer porque la segua queriendo, no tengo ningn problema para ir al psiclogo, si ella est mal pues que vaya al psiclogo pero yo no tengo razones para ir, salgo de forma puntual como hoy. Tras explicarle las ventajas y las razones por las que sera benecio-so que participase en el tratamiento, as como lo que es una terapia de pareja, l se ratic en su posicin.

FORMULACIN DEL CASO CLNICO DE ANA

1.- Datos biogrcosNombre: AnaEdad. 43 aosEstado Civil: CasadaHijos: 2, una chica de 12 aos y un

chico de 20.Profesin: Auxiliar de Enfermera.

Actualmente estudiante de Psicologa. UNED.

Datos mdicos: Cncer ductal inl-trante de mama, tratamiento con mas-tectoma y quimioterapia. Mdicacin: Tamoxifeno (20 mg da). Imipramina (75 mg da) y Lorazepan (3 mg/12 h.)

2. Problemas y objetivos:Delimitacin inicial (listado) de los

problemas del paciente: Dcit en actividad laboral y de ocio,

abandono de actividades gratas Descuido en el arreglo personal Dolores de cabeza, insomnio Tristeza Ansiedad Episodios de llanto Alta puntuacin en sntomas depre-

sivos BDI (31)

me quiere, est conmigo por pena... yo no le importo, esto ya no funciona, no se qu hacer, mi vida es un desastre Cmo se ha podido llegar a esta situa-cin? Ya no aguanto ms. Con frecuen-cia aora otros momentos previos a la enfermedad y repetidamente se acuer-da de cmo se ha desentendido su ma-rido de toda su evolucin. Ante esta situacin la paciente pregunta: Debo separarme?.

Con frecuencia padece dolores de cabeza, adems presenta insomnio (slo duerme 3 4 horas), tristeza, est continuamente nerviosa y con ganas de llorar. Se queja de su debilidad por no ser capaz de separarse, y dice sentirse intil. Por otro lado, apenas sale de casa, ha dejado de estudiar y de llamar a sus amigas.

En el Inventario de Depresin de Beck (BDI)(7) punta 31.

Tiene 3 hermanos con los que tie-ne buena relacin, pero no muy estre-cha, les ve en Navidades y aconteci-mientos familiares. Con su madre (69 aos) no tiene muy buena relacin, la madre tuvo tambin cncer y escondi su enfermedad. Ana no se ha sentido apoyada por su madre durante la enfer-medad, recuerda como nica frase de apoyo, el siguiente mensaje: tu debes hacer lo mismo, di que has tenido una apendicitis o lo que quieras. Pero no les digas que tienes cncer, te lo dice tu madre.

Se dene como una persona con fuerte voluntad, capaz de expresar lo que piensa y relacionarse con gente nueva, pero no en el momento actual: No me gusto ni a mi ni a nadie.

Intenta no pensar en los problemas que tiene, centrarse en sus hijos, que la quieren y necesitan: mis hijos me ne-cesitan con pecho o sin pecho, con mi marido o sin l, por eso no puedo ma-tarme. A veces utiliza la relajacin con

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Atribuciones personales de incapaci-dad

Emociones: Tristeza Llanto Frustracin AnsiedadSntomas fsicos: Insomnio Dolores de cabeza Debilidad Prdida de pesoConductas: Inactividad laboral Inactividad estudios Abandono de actividades voluntaria-

do Abandono de actividades sociales Descuido arreglo personal

B) Determinantes: estmulos antece-dentes externos e internos Conducta de su pareja (ausencia de

apoyo instrumental y emocional) que se maniesta por:

No acompaarla durante el trata-miento

No interesarse por sus revisiones Rechazo relaciones sexuales, verla

desnuda, o la ver cicatriz. Pasividad en tareas del hogar Emisin de mensajes contradictorios

quiero a mi mujer pero no quiero participar en la terapia, que generan frustracin e incertidumbre.

Conducta de la madre y hermanos de ausencia de apoyo afectivo o ins-trumental, que incluyen:

Debes ocultar la enfermedad por-que es un hecho vergonzante

Ausencia de apoyo afectivo Dcit de estmulos externos e inter-

nos para iniciar o recuperar activida-des

Enfermedad: Estrs del diagnstico, tratamientos

y revisiones del cncer. El hecho de

Reacciones condicionadas de nu-seas y vmitos a los alimentos: zu-mos, horchata, galletas, melocotn, pia en almbar, peras, purs de ver-duras, palomitas, nueces, pandomi-nos, naranjas, yogurt, Kiwi, acelgas, arroz caldoso, pescado y queso.

Ausencia de apoyos por parte del marido durante la enfermedad, dis-cusiones frecuentes, conducta no cooperativa del marido (no viene a terapia).

Dudas sobre la oportunidad de sepa-rarse del marido.

Objetivos del paciente: Mejorar el estado de nimo Recuperar la actividad Alimentarse adecuadamente, sin re-

acciones aversivas a los alimentos Afrontar el problema

En conclusin: la paciente presenta tres problemas fundamentales:

a) Mejorar el estado de nimo, recu-perar la actividad previa, es decir, supe-rar el posible trastorno depresivo.

b) Tratar las reacciones condiciona-das a alimentos, es decir, la posible fobia a los alimentos.

c) Abordar el problema con su pareja.

3. Anlisis funcional de los problemas

Primer problema: Depresin

A) Descripcin de las conductas pro-blema: cognitivas, siolgicas y motoras:

Cogniciones: Minusvaloracin personal: no me

gusto a mi misma, ni a nadie. Indefensin: en el momento presen-

te no se siente capacitada puedo ha-cer frente.

Incapacidad de decidir. Sentimientos de inutilidad y vulnera-

bilidad personal.

La formulacin clnica en Psicooncologa 181

Cogniciones: Recuerdos del hospital Anticipacin de reacciones negativasFisiolgicas: Nuseas, vmitos Malestar estomacal AnsiedadMotora: Apartar la vista de las comidas Tapar estos alimentos Beber agua No comer estos alimentos Evitar los alimentos

B) Determinantes: estmulos antece-dentes externos e internos

Inmediatos: Presencia de los siguientes alimen-

tos: zumos, horchata, galletas, melo-cotn, pia en almbar, peras, purs de verduras, palomitas, nueces, pan-dominos, naranjas, yogurt, Kiwi, acel-gas, arroz caldoso, pescado y queso.Distales:

Aplicacin de la quimioterapia, tras la de lo cual la ingesta de alimen-to con las caractersticas de zumos, horchata, melocotn etc., vino se-guida de nuseas y vmitos. Se pro-dujo as un condicionamiento clsi-co.

La ansiedad asociada a los tratamien-tos pudo facilitar el condicionamien-to clsico al focalizar la atencin y amplicar las amenazas.

C) Determinantes: estmulos conse-cuentes externos e internos Las respuestas de evitacin van se-

guidas de la reduccin de ansiedad, sensaciones de nuseas y malestar, por lo que son reforzadas negativa-mente.

La fuerza asociativa entre los est-mulos condicionados (zumos, melo-cotn etc.) y las sensaciones de an-siedad, nuseas y malestar aumenta

ser quien se encargue del funciona-miento del hogar y no contar con ayuda, hace que cuando tiene la enfermedad abandone las tareas de estudio, laborales, de voluntariado y sociales.

La hospitalizacin y la ciruga produ-cen cambios de humor y de imagen corporal.

El tratamiento de quimioterapia pue-de producir cansancio y sntomas de-presivos, as como cambios en ima-gen corporal (cada de pelo).

La fobia a los alimentos: ha produci-do cambios en el peso, sensaciones de debilidad y cambios de humor.

C) Determinantes: estmulos conse-cuentes externos e internos La ausencia de reforzadores exter-

nos positivos, lo que conduce a la extincin de comportamientos (ej. el arreglo personal, no se ve reforzado porque nadie se ja en ella, por tanto se abandona).

El auto-reforzamiento est tambin ausente, al no estar realizando nin-guna actividad que realizaba previa-mente: estudiar, trabajar, actividades de voluntariado no hay autovalora-cin personal.

La ausencia de actividad y de grati-caciones justican la creencia en la inutilidad.

Las discusiones con su marido con el objeto de aclarar su situacin no logran resultados por las conductas evasivas o ambiguas que emite su pa-reja, y aumentan las cogniciones de incontrolabilidad.

Segundo problema: fobia a los alimen-tos

A) Descripcin de las conductas pro-blema: cognitivas, siolgicas y moto-ras:

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Evitar la visin del cuerpo de su mu-jer

No querer acudir a la terapia Informaciones verbales de querer a

su mujer, inconsistentes con su con-ducta.

C) Determinantes: estmulos conse-cuentes externos e internos: Insatisfaccin con la relacin Sentimientos negativos con respecto

a su marido Prdida de autoestima al atribuir el

rechazo a ella misma Percepcin de incontrolabilidad, ya

que los intentos de dilogo y discu-siones no modican el problema de relacin.

4.- Evolucin del problema:

Factores predisponentes o de vulne-rabilidad El proceso de enfermedad y los trata-

mientos han determinado el abando-no de los estudios, las actividades de voluntariado y el trabajo

Los tratamientos han producido cam-bios en la imagen corporal y el esta-do de nimo (ciruga, quimioterapia), as como en la actividad.

La ausencia de apoyo por parte de la pareja y otros familiares (madre y hermanos) inuye negativamente en el afrontamiento de la enfermedad y los tratamientos.

Los mensajes de la madre en torno a que debe avergonzarse de la enfer-medad son igualmente negativos.

La ansiedad crnica ha podido ayu-dar a aumentar la condicionabilidad a los estmulos fbicos de los alimen-tos al aumentar la focalizacin de la atencin y la amplicacin de las sensaciones.

Posiblemente la enfermedad ha contribuido a revelar una relacin

progresivamente conforme aumenta la evitacin.

Se va consolidando la creencia de que la mejor forma de no tener las sensaciones negativas asociadas a la presencia de los alimentos es la evi-tacin/escape.

La evitacin de los alimentos tiene como consecuencia cambios en la alimentacin y en el peso y tambin en el estado de nimo a medio y lar-go plazo.

Tercer problema: Relacin de pareja

A) Descripcin de las conductas pro-blema: cognitivas, siolgicas y moto-ras:Cognitivas: Percepcin de desinters por parte

de su pareja en el proceso de enfer-medad

Percepcin de falta de ayuda instru-mental para el cuidado del hogar y las tareas domsticas

Percepcin de rechazo ante su ima-gen corporal

Percepcin de ser inatractiva sexual-mente para su pareja

Incapacidad para decidir sobre sepa-racin

Emociones: Frustracin, ira Incertidumbre TristezaConducta: Discutir Dejar de hablar con su pareja Pasividad en cuanto a la decisin so-

bre la relacin marital

B) Determinantes: estmulos antece-dentes externos e internos: Conductas de la pareja Falta de ayuda durante la enferme-

dad Rechazo de relaciones sexuales

La formulacin clnica en Psicooncologa 183

5. Otras variables a considerar

Autocontrol (especco y general) La paciente es probable que necesite

pautas para iniciar la actividad (pro-gramacin de actividades, horarios, eleccin de tareas), con estas ayudas puede alcanzar un nivel de autocon-trol satisfactorio.

En el momento presente es aconse-jable posponer la toma de decisin sobre la separacin, hasta el momen-to en que Ana se encuentre en el es-tado de nimo adecuado.

Recursos del paciente para hacer frente al problema Ana posee una cualicacin profe-

sional (auxiliar de enfermera) y es estudiante universitaria. La paciente anteriormente a la enfermedad lleva-ba a cabo sus tareas de voluntaria-do, estudios, trabajo y ocio de forma satisfactoria. Es decir posee compe-tencias y recursos para realizar todas esas actividades, si bien el estado afectivo y la ausencia de incentivos no permiten su actuacin. En la ac-tualidad lleva a cabo las tareas de ama de casa y cuidado del hogar.

La paciente maniesta que desea mejorar por sus hijos y por ella mis-ma; es decir tiene motivacin para el cambio.

Apoyo social: Escasa red de apoyo social, es necesario aumentar la red de apoyo social.

Situacin vital y estilo de vida: en el momento presente esta libre de enfer-medad, los resultados de las revisiones son muy satisfactorios. Salvo el proble-ma de alimentacin, y la ausencia de apoyos sociales su estilo de vida es sa-tisfactorio.

de pareja previamente problemtica por la pasividad y escasa colabora-cin del marido en las tareas doms-ticas.

Aparicin del problema. Curso del problema El problema aparece desde el comien-

zo de la enfermedad. La ausencia de apoyos y ayudas hacen que la pacien-te deba abandonar las actividades previas sociales, de ocio y laborales, as como que las tareas domsticas las realice con gran esfuerzo e insa-tisfaccin con los logros. Los cambios de estado de nimo producidos por el diagnstico y los tratamientos no se vieron compensados con el apoyo familiar.

Tras la enfermedad no se ha recupe-rado la actividad debido a la ausencia de estmulos para iniciar conductas y ausencia de refuerzos e incentivos para mantener la conducta. Asimis-mo, la carencia de control en la re-lacin de pareja y en la actividad ha contribuido a mantener el estado de humor depresivo.

Durante la quimioterapia se produjo un condicionamiento clsico por el que los alimentos, ya citados queda-ron asociados a ansiedad, nuseas y vmitos y malestar, posteriormente la evitacin ha hecho que el condi-cionamiento se consolide.

El problema de la falta de apoyo por parte del marido, probablemente existiera antes del proceso de enfer-medad, a partir de ah se manifesta la ausencia de apoyo instrumental y emocional. El esposo da mensajes verbales contradictorios con su con-ducta (dice que la quiere pero no participa en el tratamiento, ni se in-teresa por ella) esto crea incertidum-bre y frustracin en Ana.

184 Juan A. Cruzado

veles de estado de animo, produje-ron astenia, cansancio, cambios en imagen corporal y autoestima. La ausencia de apoyo instrumental y emocional no permiti la adecuada recuperacin del estado afectivo una vez pasado el tratamiento.

El rechazo del marido y su falta de apoyo emocional provocaron esta-dos de tristeza.

Ausencia de ayuda instrumental por parte de la pareja y sus familiares aumentan fatiga e insatisfaccin con el cumplimiento de tareas domsti-cas.

Dcit del apoyo de la madre y her-manos, que contribuye a aumentar tristeza.

La quimioterapia provoca fobia a los alimentos, mediante un proceso de condicionamiento clsico.

6.- Diagnstico segn DSM-IV. (Cinco ejes)

Eje I: F32.1: Trastorno depresivo mayor F40.2.: Fobia especica Z63.0: Problemas conyugalesEje II: diagnstico ausenteEje III: C00-D48 NeoplasiasEje IV: Problemas relativos al grupo

primario de apoyoEje V: EAG: 70

7.- Formulacin del caso:

Hiptesis de origen La enfermedad del cncer produce

abandono de actividades y la prdida de reforzadores

Los tratamientos del cncer (ciruga y quimioterapia) disminuyen los ni-

Figura 1. Formulacin del caso

La formulacin clnica en Psicooncologa 185

8.- Objetivos del tratamiento

Primer problema: Depresin

Psicoeducacin sobre el proceso, elementos causales y tratamiento.

Controlar la ansiedad Mejorar el sueo Aumentar la actividad gratas so-

ciales Planicacin de la actividad hogar:

ayudas instrumentales Mejorar la imagen corporal y la

autoestima Aumentar paulatinamente las acti-

vidades de estudio y laborales Cambio en cogniciones desadap-

tivas

Segundo problema: fobia a los alimen-tos

Eliminar las reacciones aversivas a los alimentos y posibilitar as una ali-mentacin equilibrada.

Tercer problema: Relacin de pareja

Frente a este problema se ha de asis-tir a la paciente a tomar una decisin en el momento que sea ms oportuno. Se debe ayudar a la paciente a recono-cer que lo prioritario deber ser mejorar el estado de nimo, ya que antes de la enfermedad ella misma reconoce que era capaz de realizar muchas activida-des y tomar decisiones, en el momento en que se encuentre estable emocional-mente se sentir capaz de tomar deci-siones sobre la relacin con su marido. En el momento actual el marido ha ma-nifestado que no desea acudir al trata-miento, arma que se encuentra bien y que el problema es de su mujer, por tanto no se puede iniciar un tratamiento de pareja o conar en una implicacin importante en el tratamiento de Ana.

Hiptesis de mantenimiento El abandono de las actividades labo-

rales y recreativas impide el alcanzar graticaciones y autovaloraciones positivas

La ausencia estmulos discriminativos o incentivos para iniciar conductas, contribuye a mantener la ausencia de graticaciones

Ausencia de refuerzos sociales para mantener conductas

Ausencia de autorrefuerzo que per-mitan mantener conductas

La evitacin de los alimentos redu-ce la ansiedad (refuerzo negativo) y contribuye a mantener y aumentar el condicionamiento aversivo de los alimentos.

El dcit del peso y cansancio produ-cido por la fobia a los alimentos con-tribuye a mantener el estado emocio-nal negativo y el cansancio.

El rechazo por parte del marido con-tribuye a aumentar la tristeza y baja autoestima.

La atribucin interna del rechazo y las rumiaciones negativas contribu-yen a disminuir la autoestima

La informacin contradictoria del marido contribuye a aumentar incer-tidumbre e indecisin.

El estado de nimo disminuido con-tribuye a la indecisin con respecto a la relacin con el marido.Vase en la Figura 1 una esquemati-

zacin del modelo de formulacin del caso.

Contraste de hiptesis Las puntuaciones del BDI, los datos

de entrevista de la paciente y la en-trevista con el marido permiten con-trastar la informacin.

La planicacin de actividades refor-zantes, la mejora de las interacciones sociales debern ir mejorando el ni-vel de actividad y el estado de hu-mor.

186 Juan A. Cruzado

Deteccin de rumiaciones negativas, pensamientos automticos negati-vos, cambio por positivos.

Para eliminar las reacciones aversi-vas a los alimentos: desensbilizacin sistemtica y eliminacin de evitacio-nes.

En colaboracin con el psiquiatra ir retirando la medicacin ansioltica y antidepresiva, segn se juzge opor-tuno.

Asistir mediante la tcnica de solu-cin de problemas a la decisin so-bre su relacin de pareja.

10.- Evaluacin del curso del trata-

miento y seguimiento

El curso del tratamiento se evalua mediante datos objetivos acerca de la actividad de la paciente, datos de autoinforme a travs de entrevista y auto-registro y la puntuacin en el BDI.

El progreso en cuanto a la fobia se valora por la capacidad de la pacien-te para estar en presencia de los ali-mentos fbicos, manipularlos e inge-rirlos.La paciente llevo a cabo 25 sesiones

de tratamiento de una hora de duracin, durante 9 meses. Al nalizar Ana estaba libre de medicacin psicotrpica, haba mejorado su actividad social, informa-ba sentirse menos ansiosa, el patrn de sueo estaba normalizado, la puntua-cin en el BDI era de 10. La alimentacin se haba normalizado y dejo de manifes-tar las reacciones aversivas previas. La relacin con su marido no mejor, pero Ana inform afrontarlo adecuadamente. Seis meses despus de terminada la in-tervencin la paciente inicio los trmites de separacin matrimonial, en ese mo-mento se llevaron a cabo dos consultas de atencin psicolgica.

9.- Plan de tratamiento

El tratamiento ha de comenzar con proceso psicoeducativo en que Ana comprenda las causas actuales de: a) de su estado de nimo y b) las reac-ciones aversivas a los alimentos; as como una vez que se encuentre pre-parada se abordar la decisin sobre la pareja. Reconstruir la narrativa de los principales sucesos, orientando al paciente a desdramatizar la situacin actual, centrndola en los logros ob-tenidos a como ha hecho frente a la enfermedad, el apoyo de sus hijos y sus recursos personales. A continua-cin se abordarn los siguientes com-ponentes: Disminuir la activacin siolgica:

mediante relajacin y respiracin. Mejorar el sueo: programa de higie-

ne del sueo. Planicar y desarrollar actividades

sociales de ocio: contactos y activida-des con las amigas que frecuentaba anteriormente, participacin en las actividades recreativas del colegio de su hija, acudir a actividades de la casa de la mujer de los servicios sociales del Ayuntamiento.

Mejorar imagen personal: arreglo personal, exposicin imagen corpo-ral, deteccin y desao de pensa-mientos automticos negativos.

Mejora de autoestima: ejercicios de auto-valoracin personal, auto-refuerzo de logros, cambio pensa-mientos automticos, correccin de atribuciones personales negativas.

Distribuir tareas caseras con sus hi-jos y su marido para disponer de ms tiempo de ocio.

Planicar y desarrollar actividades laborales: comenzar realizando un curso del INEM, para despus buscar trabajo. Volver a los estudios univer-sitarios para el prximo curso.

La formulacin clnica en Psicooncologa 187

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CONCLUSIN

En el presente trabajo se ha expuesto un modelo de formulacin que se sus-tenta en las directrices con ms apoyo en la experiencia clnica y emprica(1-4).

Disponer de un modelo de presenta-cin de la formulacin de los casos es especialmente til para organizar la informacin, comunicarse entre profe-sionales, investigar el grado de acuerdo entre distintos clnics y mejorar la su-pervisin.

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