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7/25/2019 Criterios de TTO de antirretrovirales.docx

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CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO

El uso de la terapia antirretroviral (ARV) combinada ofrece beneficios clarossobre la calidad y expectativa de vida de las personas con infeccin por el VIH,lo que cambi su perspectiva a un padecimiento crnico y tratable !u mane"otiene similitudes con otras enfermedades crnicas, sin embar#o, en la infeccinpor el VIH el tratamiento inicial y su mantenimiento adecuado a lo lar#o deltiempo tienen una importancia crucial en la evolucin y respuesta de la o elpaciente a terapias futuras

$os ob"etivos de la terapia ARV de inicio son% reducir la car#a viral (&V) 'astaun nivel no detectable basado en las t cnicas moleculares actuales, y me"orar el #rado de inmunosupresin, mediante la elevacin de las cuentas de c lulas

& *+, ambos durante el mayor tiempo posible Esto con el fin de me"orar laexpectativa y calidad de vida de las personas infectadas$a posibilidad terica de erradicacin viral es actualmente improbable, por loque el tratamiento, una ve iniciado, debe mantenerse indefinidamente Elmomento ptimo del comien o de la terapia ARV es, 'asta la fec'a, tema dediscusin

El inicio de la terapia ARV en etapas tempranas (conteo de linfocitos & *+ por arriba de -./ c lulas) ofrece beneficios tericos, aunque el beneficio cl0nico a

lar#o pla o es cuestionable$os factores que apoyan un inicio temprano incluyen% suprimir la multiplicacinviral al m1ximo2 conservar la funcin inmunol#ica antes de que esta sedeteriore irreversiblemente2 prolon#ar el bienestar y la vida de la o el paciente2reducir el ries#o de resistencia farmacol#ica como resultado de la supresintemprana de la multiplicacin viral con tratamiento potente2 disminuir laf1rmacotoxicidad al tratar a la o el paciente m1s saludable2 y posiblemente, ladisminucin del ries#o de transmisin viral

Estos beneficios se ven limitados por ries#os importantes asociados al usoprolon#ado del tratamiento, como son% impacto en la calidad de vida de lapersona, la posibilidad de un mal ape#o al tratamiento a lar#o pla o con elconsi#uiente desarrollo de resistencia, posibles interacciones farmacol#icas,as0 como la aparicin de efectos txicos a corto y lar#o pla o, al#unos de ellosreconocidos recientemente (como los eventos cardiovasculares)$a tendencia actual su#iere un inicio m1s tard0o de lo que anteriormente se'ac0a, aunque sin arries#ar, con un retraso mayor, una recuperacininmunol#ica adecuada y el desarrollo de eventos relacionados al !I A quepueden poner en peli#ro la vida de la o el paciente

$a cuenta de linfocitos 3 & *+ y la &V son predictores independientes de lapro#resin cl0nica, adem1s de definir el ries#o de padecer infecciones


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oportunistas y por tanto deben usarse para tomar la decisin de iniciar Entreambos marcadores, el primero tiene mayor importancia para la determinacindel momento de inicio de ARV

$os factores que deben considerarse para tomar la decisin de inicio son%

4) El deseo y compromiso de la persona de iniciar el tratamiento

5) El #rado de inmunodeficiencia existente, determinado por recuento delinfocitos 3 & *+

-) El ries#o de pro#resin de la enfermedad, que se determina con losniveles del 1cido ribonucleico (AR6) del VIH en el plasma y & *+

*) $os beneficios y ries#os potenciales de los f1rmacos con el uso a lar#opla o

En las y los pacientes con cuentas de linfocitos 3 & *+ superiores a -./7ml nose recomienda, actualmente, iniciar tratamiento, debido a que el ries#o dedesarrollo de enfermedades relacionadas al VIH es ba"o

En contraste, en la o el mismo paciente asintom1tico, con cifras de linfocitos& *+ menores de 5//x4/87$ se recomienda iniciar tratamiento,independientemente de la determinacin de &V, considerando que el ries#o deenfermedades relacionadas al VIH es muy si#nificativo

&uando las cifras de c lulas 3 & *+ se encuentran entre 5// y -./x4/87$ ladeterminacin de &V es importante para tomar la decisin !i esta es i#ual omayor a ..,/// copias7al el ries#o de pro#resin es importante, por lo que serecomienda iniciar tratamiento !i no se dispone de la prueba debe actuarse'acia el lado se#uro y asumir que es elevada, y por tanto, iniciar tratamiento

En los casos en que la &V se encuentre deba"o de las ..,/// copias7al el

ries#o de pro#resin es menor y la decisin de iniciar se puede apla ar Estadecisin se debe individuali ar de acuerdo a las condiciones particulares de lao el paciente y su preferencia, aunque en caso de no iniciar se debe reali ar una vi#ilancia estrec'a con conteos de c lulas 3 & *+ cada tres a cuatromeses

En pacientes que presentan manifestaciones cl0nicas ocasionadas por al#unainfeccin oportunista o neoplasia la indicacin de iniciar tratamiento es clara yaunque es deseable tener las determinaciones de &V y linfocitos & *+ en esemomento, la no disponibilidad de estas pruebas no debe retrasar el inicio deltratamiento, dado que el resultado de dic'as determinaciones no modifica la


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respuesta al tratamiento, y el diferir el tratamiento si pone en ries#o de mayor pro#resin cl0nica y deterioro inmunol#ico

A9n cuando se 'a demostrado que los valores de la &V en mu"eres son m1sba"os en comparacin con los 'ombres, las recomendaciones para el inicio detratamiento son las mismas

El tratamiento actual supone que todos los aspectos de la enfermedad derivande los efectos nocivos directos que tiene el VIH en las c lulas 'ospedadoras,principalmente los linfocitos 3 & * Este punto de vista se basa en estudiosque 'an demostrado la importancia que tienen la concentracin plasm1tica altadel R6A v0rico y la cuenta reducida de linfocitos & *+ como factorespredictivos del avance de la enfermedad y la mortalidad Esta perspectiva se 'aconfirmado #racias a la evidencia de que los esquemas terap uticos que

suprimen a lar#o pla o la reproduccin del VIH (que se mide por el descensodel R6A v0rico en el plasma) y producen un aumento de las c lulas & *perif ricas son 9tiles desde el punto de vista cl0nico

$a finalidad del tratamiento es suprimir en todo lo posible la reproduccin v0ricapor el mayor tiempo posible urante la epidemia, la decisin sobre el momentoideal para emprender el tratamiento antirretrov0rico 'a cambiadoconsiderablemente $a idovudina, que fue el primer antiretrov0rico, fueaprobada al principio 9nicamente para los pacientes con enfermedad

sintom1tica avan ada En esta poblacin, la monoterapia con idovudina redu"oespectacularmente la mortalidad por el !I A despu s de slo seis meses detratamiento en comparacin con placebo

$os beneficios cl0nicos de este f1rmaco en los pacientes con !I A menosavan ado o sin s0ntomas eran m1s dif0ciles de demostrar, y en dos estudioscl0nicos comparativos #randes no se demostraron beneficios del tratamientotemprano en comparacin con el tard0o $os importantes efectosantirretrov0ricos de los in'ibidoresde la proteasa v0rica y los 66R3I invitaron arevisar el tratamiento ori#inal muy extendido de las personas infectadas Estosmedicamentos causan un descenso r1pido, de :: a :: :;, de la concentracindel R6A v0rico en el plasma (contra la ca0da de


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$os estudios m1s recientes sobre la evolucin natural indican que el ries#o deque la enfermedad avance a corto pla o es reducido cuando la cuenta dec lulas & * es mayor de -./ c lulas7>l o la concentracin del R6A v0rico en elplasma es menor de ./ /// copias7ml El peli#ro de padecer efectos adversoscon la quimioterapia combinada prolon#ada, la necesidad de cumplir estrictamente con el r #imen prescrito, la incomodidad de al#unos esquemas yel costo tan alto del tratamiento de por vida se inclinan por una relacin entreries#o y beneficio a favor de dar tratamiento 9nicamente a los pacientes conuna cuenta reducida de & * o una car#a v0rica muy alta Es posible que,conforme sur"an esquemas terap uticos m1s sencillos, con menos efectosadversos y me"or tolerados, rena ca el inter s por emprender el tratamiento enfase temprana

$a resistencia farmacol#ica es tambi n un problema m1s extenso y #rave delo que se pensaba al principio $a probabilidad de que un individuo infectadoalber#ue virus con mutaciones de un solo amino1cido que le confiere cierto#rado de resistencia a cualquier antirretrov0rico conocido es alta, porque la tasade mutaciones del VIH es alta y el n9mero de viriones infectantes es enorme)El resultado es que el tratamiento con un solo antirretrov0rico #enereinevitablemente el sur#imiento de virus resistentes, en al#unos casos en unas

pocas semanas $a farmacoterapia en s0 no ori#ina mutaciones peroproporciona la presin selectiva necesaria para promover la multiplicacin devirus resistentes que sur#en de manera natural

?or ello es necesario administrar una combinacin de f1rmacos activos paraevitar la resistencia medicamentosa, de forma an1lo#a a las estrate#iasutili adas en el tratamiento de la tuberculosis $os descansos intencionales deltratamiento, llamados tambi n interrupciones estructuradas del tratamiento,permiten que el virus se multiplique de nuevo y aumentan el ries#o deresistencia medicamentosa y avance de la enfermedad, por lo cual no serecomiendan Este fenmeno refle"a la capacidad que tiene el virus deperpetuarse por tiempo indefinido pese al tratamiento efica &onforme seacumulen m1s datos sobre la se#uridad cl0nica, qui 1 sea posible explorar m1sa fondo las interrupciones terap uticas como estrate#ia para reducir los costosy los efectos adversos en pacientes determinados

Hoy en d0a, cualquier tratamiento antirretrov0rico fuera del contexto de

investi#acin consiste en un r #imen combinado El m todo cl1sico consiste enadministrar por lo menos tres f1rmacos a la ve durante todo el tratamiento El


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resultado esperado del esquema inicial en un paciente sin tratamiento previo esuna car#a v0rica indetectable (R6A v0rico en el plasma menor de ./ copias7ml)en las 5* semanas que si#uen al comien o del tratamiento En varios estudiostanto prospectivos como comparativos, se observ que los esquemas de dosmedicamentos eran m1s eficaces que los de uno solo y que los esquemas detres medicamentos todav0a son m1s eficaces

$os modelos matem1ticos de multiplicacin v0rica indican que el n9merom0nimo de medicamentos necesario para #aranti ar la supresin prolon#ada yefica de la multiplicacin v0rica sin resistencia es de tres En los pacientes notratados antes, el esquema a base de un no nuclesido m1s dos in'ibidoresnucleos0dicos de la transcriptasa inversa fue tan efica como el que conten0aotro nuclesido lo que indica la equivalencia de estos esquemas de tres ycuatro medicamentos En los pacientes que ya antes recibieron tratamiento yalber#an virus resistentes se utili an esquemas de cuatro o m1s f1rmacos peroel n9mero de stos est1 limitado por sus efectos adversos y otrosinconvenientes

6o obstante, en el entusiasmo actual por los esquemas de un solo f1rmaco esmuy limitado $os esquemas de tres o cuatro medicamentos se reservan paralos pacientes ya tratados antes en quienes 'an fracasado varios esquemas eesta manera se reserva por lo menos una clase de f1rmacos para el

tratamiento futuro en caso de fracaso &uando un antirretrov0rico fracasa, laconcentracin plasm1tica del R6A v0rico aumenta de manera persistente en elpaciente en el que previamente era indetectable, sin distincin del tipo detratamiento, o bien no permite reducir el R6A v0rico plasm1tico lo suficiente enel paciente que ya 'a recibido el esquema durante m1s de 45 semanas Estosi#nifica que existe resistencia a uno o m1s medicamentos y que es necesarioreali ar al#9n cambio en el tratamiento @na ve que aparece resistencia, lascepas resistentes permanecen en los te"idos por tiempo indefinido, aunque elvirus resistente no se pueda detectar en el plasma

$a seleccin de un f1rmaco nuevo depende de los antecedentes terap uticosdel paciente y de la prueba de resistencia v0rica, que de preferencia se obtienemientras el paciente todav0a recibe el esquema que 'a fallado, para facilitar larecuperacin adecuada y la caracteri acin del virus El fracaso terap uticocasi siempre exi#e una combinacin completamente nueva de medicamentosEn los pacientes cuya car#a v0rica 'a descendido pero no es indetectable, laadicin de un medicamento aun esquema triple constituye una forma deintensificar el tratamiento !in embar#o, la adicin de un f1rmaco efica a un

esquema que fracasa ser1 una monoterapia funcional si el paciente esresistente a todos los medicamentos del esquema


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El ries#o de que un esquema fracase depende del porcenta"e de dosisprescritas durante un periodo de tratamiento determinado ?or e"emplo,despu s de un promedio de seis meses de tratamiento, se observ fracasovirol#ico en 55; de los que 'ab0an recibido :.; o m1s de sus dosisantirretrov0ricas pero en m1s de ./; de los que 'ab0an recibido menos de :.;(?aterson et al., 5///) ?or consi#uiente, la car#a educativa que recae en elpersonal sanitario es enorme y exi#e al paciente una responsabilidadexcepcional

$a resistencia por incumplimiento terap utico es inevitable en los virus que sonpersistentes, prol0ficos y propensos a sufrir errores en su multiplicacin, porqueestas tres caracter0sticas pr1cticamente #aranti an la aparicin de resistencia sila prescripcin no se si#ue con precisin ?ese a que se cuenta conmedicamentos altamente eficaces y bastante bien tolerados, el xito a lar#opla o, que se define por el porcenta"e de pacientes con R6A del VIHplasm1tico indetectable despu s de un a=o, es de slo -/ a ./; de lospacientes tratados fuera de estudios cl0nicos en Estados @nidos Esta eficaciarelativamente reducida refle"a en parte el tipo de paciente que se atiende en lascl0nicas urbanas, pero tambi n refle"a el #rado de cumplimiento terap uticonecesario para mantener la supresin del virus de la inmunodeficiencia

'umana

@na inquietud reciente del tratamiento de lar#o pla o es la aparicin de uns0ndrome metablico que se caracteri a por resistencia a la insulina,redistribucin de la #rasa e 'iperlipidemia, y que se denomina sndrome delipodistrofia por VIH $a lipodistrofia ocurre en 4/ a */; de los pacientestratados y se 'a observado con la mayor parte de las combinacionesmedicamentosas utili adas en los estudios cl0nicos !u pato#enia esmisteriosa, pero comprende cambios fenot0picos y metablicos similares a losque se observan con otros s0ndromes de lipodistrofia en el ser 'umano

Al#unas de las caracter0sticas cl0nicas son reduccin excesiva de la #rasaperif rica (lipoatrofia), acumulacin central de #rasa, que comprendetumefaccin mamaria y "oroba, resistencia a la insulina e 'iper#lucemia yelevacin del colesterol y los tri#lic ridos El paso de un esquemamedicamentoso a otro no siempre revierte los s0ntomas, lo que demuestra sunaturale a universal y posible participacin del VIH mismo El tratamiento essintom1tico y consiste en corre#ir la 'iperlipidemia conforme a las

recomendaciones de la American Heart Association $a lipodistrofia se 'avinculado con un mayor ries#o de presentar infarto del miocardio en los


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pacientes ba"o control virol#ico, lo que subraya la importancia de reducir losfactores de ries#o cardiovascular

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS ACTUALES, INFORME CLINICO

iversos #rupos de expertos publican peridicamente una lista derecomendaciones sobre las me"ores combinaciones de antirretrov0ricos para eltratamiento de pacientes tanto ya tratados como nunca tratados En Estados@nidos, el ?anel on &linical ?ractices for 3reatment of HIV Infection or#ani ado

por el Department of Health and Human Services ( HH!) publica principiosactuali ados cada seis meses Estas recomendaciones se basan en laevaluacin de los resultados obtenidos en los estudios cl0nicos publicadossobre el momento ideal para emprender el tratamiento, para cambiar deesquema terap utico y el tipo de esquema que da me"ores resultados ent rminos de eficacia antiv0rica, se#uridad y tolerancia

Es importante que los m dicos recono can que la finalidad de estos principioses brindar una #u0a y no constituir recomendaciones absolutas para el pacientepromedio sin complicaciones, de manera que es necesario modificarlos deacuerdo con la presencia de otras enfermedades, el uso de otrosmedicamentos y otras circunstancias En ocasiones los principiosestadounidenses se contraponen a los principios elaborados en otros pa0ses opara determinadas poblaciones de pacientes2 estas diferencias son refle"o delas diversas prioridades que se adscriben a los costos de los medicamentos yla importancia de sus efectos adversos a lar#o pla o

$os principios terap uticos actuales versan en torno a dos interro#antesprincipales% &u1ndo debe comen ar el tratamiento en las personas no

tratadas antesB y cu1ndo debe modificarse el tratamiento si fracasa elesquema actualB En cada caso, existe un al#oritmo comple"o de posiblesopciones farmacol#icas que dependen del paciente y la demo#raf0a v0rica $os f1rmacos recomendados cambian cada a=o conforme se elaboran nuevasopciones y se acumulan resultados de investi#acin cl0nica 6o obstante,seguramente los principios teraputicos del futuro seguirn fundndose en lasnormas mencionadas:

! Administrar un rgimen com"inado para evitar el surgimiento de virusresistentes.


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#! Dar ma$or realce a la comodidad, tolerancia $ adherencia al es%uema, para suprimir durante un tiempo prolongado la reproducci&n del VIH.

'! (a necesidad de un tratamiento vitalicio en la ma$or parte de los casos.

$os principios terap uticos no bastan para cubrir todos los aspectos de laatencin del paciente e a'0 la necesidad de que los m dicos que prescribentratamiento antirretrov0rico ten#an conocimientos completos y actuali adossobre esta enfermedad y su farmacoterapia ado que el tratamiento de lainfeccin por VIH es un asunto comple"o y de por vida y que los errores puedentener consecuencias irreversibles para el paciente, la prescripcin de estosmedicamentos debe quedar en manos solamente de profesionales concapacitacin especiali ada


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