criterios de elegibilidad de métodos anticonceptivos. nuevas recomendaciones

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Humberto Soriano Fernndez, Lourdes Rodenas Garca, Dolores Moreno EscribanoCriterios de Elegibilidad de Mtodos Anticonceptivos. Nuevas Recomendaciones

Revista Clnica de Medicina de Familia, vol. 3, nm. 3, 2010, pp. 206-216,Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

Espaa

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REV CLN MED FAM 2010; 3 (3): 206-216206

Criterios de Elegibilidad de Mtodos Anticonceptivos.Nuevas Recomendaciones.

aMdico de Familia. Centro de Salud Zona 7 de Albacete.bD.U.E. Atencin especializada. Albacete.cD.U.E. Hospital de Helln. Albacete.

Direccin para Correspon-dencia: Humberto Soriano Fernndez, Paseo de la Circunvalacin, n 136, 1B, 02006 Albacete, Espaa. Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 4 de septiembre de 2010.Aceptado para su publicacin el 25 de septiembre de 2010.

Humberto Soriano Fernndeza, Lourdes Rodenas Garcab, Dolores Moreno Escribanoc

RESUMEN

La eleccin de los distintos mtodos anticonceptivos debe basarse en dos pilares fundamentales: la evidencia cientfica disponible y la adecuacin al contexto de la paciente o la pareja. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) viene realizando el esfuerzo desde hace ms de quince aos de actualizar los criterios de elegibilidad de los mtodos anticonceptivos tras la revisin de la evidencia disponible, y presentar estos resultados para facilitar al personal sanitario y a los organismos oficiales el consejo anticonceptivo ms adecuado en cada situacin. El mdico de familia juega un papel determinante en aproximar estos criterios a la realidad de cada una de sus pacientes, de manera que se consiga indicar el mejor mtodo disponible en cada caso, siempre aportando la informacin adecuada y respetando las opiniones y deseos de cada mujer o pareja. En el artculo analizamos cul debe ser este proceso, cules son los aspectos importantes a recoger en la anamnesis, qu exploraciones son necesarias, y cules son las indicaciones y contraindicaciones de cada mtodo anticonceptivo. Tomamos como eje conductor la ltima revisin que la OMS ha realizado al respecto, publicada el invierno pasado, y desde ah analizamos las distintas posibilidades clnicas a las que nos podemos enfrentar. Para una buena praxis en este terreno, deberemos seguir estas evidencias y mantener siempre una actitud de respeto a la capacidad de decisin de la paciente o la pareja. El objetivo ltimo de esta revisin es ayudar al clnico en la prctica clnica diaria a escoger en cada caso la mejor opcin. Palabras clave. Anticoncepcin, Atencin Primaria, Organizacin Mundial de la Salud.

ABSTRACT

Eligibility criteria for Contraceptive Methods. New Recommendations When choosing a contraceptive method two main principles must be considered: the available scientific evidence and its suitability to the womans or the couples situation. The World Health Organization (WHO) has been updating the medical eligibility criteria for contraceptive use for over fifteen years. After reviewing the available evidence it presents the results in order to make it easier for health professionals and government agencies to provide the most appropriate contraceptive advice in each situation. The family doctor plays an important role in applying these criteria to each of his/her patients situation and determining the best available method for each case. The doctor will provide his/her patients with the available information and respect their opinions and wishes. In this article we analyse how this process should be carried out, what the most relevant aspects of the anamnesis are, what tests are needed and what the indications and contraindications of each method are. We use the lastest WHO recommendations as a guideline to determine the different clinical possibilities we may have to contend with. For good praxis in this area, we should follow these recommendations and respect the patients or the couples ability to decide. The main objective of this review is to help the physician in his/her daily clinical practice to choose the best option for each patient. Key words. Contraception, Primary Health Care, World Health Organization.

Un resumen del artculo se present como ponencia en el I Congreso de la Sociedad Castellano-Manchega de Contracepcin, celebrado en Toledo el 18 de diciembre de 2009.

R E V I S I N D E G U A S C L N I C A S

R E V I S I N D E G U A S C L N I C A SCriterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

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INTRODUCCINSegn la sexta encuesta del grupo DAPHNE (grupo de expertos en anticoncepcin), realizada en el ao 2009, el uso de anticonceptivos se extiende hasta un 78.8% de la poblacin femenina en Espaa, ha-biendo aumentado el nmero de mujeres que los utiliza hasta en un 30% desde la primera encuesta que se realiz en 19971.

Dicha encuesta nos confirma que los mtodos ms utilizados en nuestro medio son, en primer lugar, el preservativo y, en segundo lugar, la anticoncepcin hormonal, de manera predominante por va oral, aunque va aumentando el nmero de mujeres que utilizan otras vas de administracin1, tales como los parches transdrmicos y, con mayor aceptacin si cabe, el anillo vaginal2.

No obstante, llama poderosamente la atencin que ms de un 18% de las mujeres en edad frtil no uti-liza ningn mtodo para planificar sus embarazos, pese a la oferta de mtodos seguros y eficaces3.

Estos hechos dejan claro que debemos mantener-nos actualizados en el manejo de la contracepcin para poder dispensar una atencin mdica de cali-dad, tambin desde atencin primaria4,5.

FILOSOFALa Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) define el consejo anticonceptivo como la prctica sanitaria, dirigida a personas sanas, en la que se aporta informacin equilibrada y objetiva de cada mtodo anticonceptivo para que en el contex-to del individuo o la pareja se escoja el ms idneo, y as conseguir un ptimo estado de salud sexual y reproductivo6.

Es precisamente el mbito de la atencin primaria un territorio muy adecuado para poder llevar a cabo esta prctica sanitaria, abarcando no slo al mdi-co de familia, quien indudablemente debe asumir el protagonismo que le corresponde y que no siempre toma, sino tambin a los enfermeros y por supues-to a las matronas que trabajen en los centros de salud.

As queda reflejado en el espritu del Libro Blanco sobre la Anticoncepcin en Espaa cuando se re-dacta en una de sus conclusiones que la prescrip-cin de mtodos pueda ser realizada tanto por m-dicos de Atencin Primaria debidamente formados como por gineclogos7.

OBJETIVOSEn definitiva, el sanitario debe informar con obje-tividad, de modo completo y actualizado sobre los distintos mtodos anticonceptivos disponibles, con el fin de facilitar a la paciente y su pareja que tomen la decisin que sea ms adecuada en funcin de su situacin, experiencias previas y valores8.

Es imprescindible que sepamos transmitir todo este conjunto de informaciones a la poblacin, intentan-do adaptarnos al tiempo que necesite cada caso, y que el sistema sanitario permita una buena accesi-bilidad a la anticoncepcin9,10.

Para ello es importante conocer el perfil de cada mujer y sus preferencias, valorar criterios de elegi-bilidad (que veremos despus), descartando con-traindicaciones y valorando posibles factores de riesgo, ajustando el seguimiento segn cada m-todo y teniendo en cuenta que la mujer elige segn un determinado contexto: temporal, social, econ-mico y cultural, siendo estas decisiones complejas y multifactoriales, y estando sujetas a cambios a lo largo de la vida frtil de la mujer11.

CONDICIONES PARA LA ELECCIN DEL M-TODO Las condiciones para elegir el mtodo idneo van a depender por una parte de la mujer y/o la pareja y por otra parte del propio mtodo en s.

El mdico de familia se encuentra en una situacin privilegiada para dar consejo contraceptivo, por co-nocer tanto los antecedentes patolgicos como la situacin familiar y los factores socioculturales que rodean a sus pacientes12.

Para ayudar a elegir es preciso escuchar, informar y transmitir adecuadamente esa informacin sobre las distintas opciones existentes, siempre teniendo en cuenta las prioridades de la paciente y de su pareja.

Como paso previo a la eleccin debemos realizar una anamnesis y exploracin bsicas que nos per-mitan ayudar a decidir el mejor mtodo para cada caso concreto.

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICALa Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC) en la Conferencia de Consenso realizada en 199713, actualizada en 200514, sobre la prescripcin y ma-nejo de los anticonceptivos hormonales orales, ya concluy en las recomendaciones finales la de-terminacin de los objetivos de control previo a la prescripcin de estos frmacos.

En la poblacin general (presuntamente sana) es recomendable realizar lo siguiente:

Anamnesis8,13,14

Descartar contraindicaciones. - Valorar factores de riesgo cardiovascular (sobre - todo tabaco, obesidad, diabetes, dislipemias, hipertensin arterial) u otro tipo de patologas como migraa. Investigar antecedentes familiares de cardio-- pata isqumica, accidente cerebrovascular o


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trombo-embolismo venoso en familiares direc-tos menores de 50 aos. Conocer antecedentes patolgicos y antece-- dentes obsttricos. Tambin es til conocer experiencias previas - con distintos mtodos.

Exploracin3, 8,12 ,13 ,14

Control de tensin arterial. - Control de peso, talla e ndice de masa corporal - (IMC). Inspeccin de piel (valorar hirsutismo, acn, - etc.) y exploracin mamaria. A partir de los 45 aos determinacin de gluco-- sa, colesterol (en algunos casos ser necesario conocer tambin sus fracciones) y triglicridos. En menores de esta edad puede ser necesario tambin el anlisis si existen factores de riesgo y no existen datos recientes. No est justificado realizar de rutina un criba-- do de los estados de hipercoagulabilidad: anti-trombina III, resistencia a la proteina C reactiva, dficit de proteina C y S. stas slo deberan reservarse para pacientes con historia familiar o episodio previo de tromboembolismo idiop-tico. Exploracin ginecolgica (citologa) integrada - en las actividades preventivas.

Segn la presencia de otras enfermedades, puede ser necesario realizar pruebas adicionales antes de decidir si son candidatas apropiadas para un mto-do anticonceptivo concreto.

FACTORES DEPENDIENTES DEL MTODO Fundamentalmente debemos valorar en el mtodo aspectos tales como:

Eficacia- : la capacidad de un mtodo anticon-ceptivo para evitar una gestacin. Se mide habitualmente con el ndice de Pearl, que se define como el nmero de embarazos que pre-sentaran tericamente 100 mujeres que utiliza-ran el mismo mtodo anticonceptivo durante un ao15. Se denomina eficacia terica a la que se obtiene con el uso perfecto de cualquier mto-do anticonceptivo, y efectividad o eficacia real a la que se obtiene en condiciones normales de uso, por la poblacin general y en condicio-nes de posibles fallos de uso (el ndice de fa-llos es del 3 al 8%, llegando a ser de hasta un 20% en adolescentes o pacientes de bajo nivel sociocultural)15(tabla 1)16.Seguridad- : viene condicionada por la capaci-dad del mtodo de no producir efectos indesea-dos sobre la salud de la persona que lo utiliza.

Posibles efectos beneficiosos aadidos no - contraceptivos: por ejemplo, el uso de algu-nos anticonceptivos en el caso de acn y/o hir-sutismo17.

Facilidad o complejidad de uso: - es muy im-portante asegurarse de que la paciente com-prende adecuadamente el uso del anticoncep-tivo. Si es muy complejo, disminuye su efectivi-dad y supone una limitacin a su uso.

Reversibilidad- : es la recuperacin de la ca-pacidad reproductiva al interrumpir un mtodo anticonceptivo.

Precio: - de hecho, no muchos anticonceptivos hormonales estn financiados, cuando han de-mostrado ser frmacos de tremenda utilidad, no slo como contraceptivos sino como terapias efectivas en distintas patologas. Las polticas sanitarias deberan ir encaminadas a facilitar el acceso a los distintos mtodos17.

Relacin con el coito: - junto con la frecuencia de las relaciones sexuales, la eleccin del m-todo anticonceptivo influye para que tenga una relacin inmediata o lejana con el coito.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA MUJER/PA-REJA

Edad y paridad: - se debe preguntar por emba-razos previos y deseo de embarazos posterio-res.

Actividad sexual: - es importante conocer el nmero de compaeros sexuales, ya que ante una situacin donde exista riesgo de infeccio-nes de transmisin sexual (ITS) ser adecuado recomendar doble mtodo, siendo uno el pre-servativo.

Percepcin individual de riesgos: - debemos intentar dejar espacio para aclarar dudas, expli-car posibles efectos secundarios y los efectos beneficiosos de cada mtodo, desmontando mitos y falsas creencias al respecto (por ejem-plo, me dejaran estril).

Patologa mdica acompaante: - algunas pa-tologas pueden contraindicar un mtodo (por ejemplo, trombofilia) y el uso de algunos anti-conceptivos hormonales puede ser beneficioso en algunas situaciones (por ejemplo, hiperme-norrea, endometriosis, etc.).

Hbitos txicos:- las mujeres con abuso de alcohol y/u otras sustancias psicoactivas pre-cisarn mtodos independientes del control de la paciente y adems mtodos de barrera para prevenir ITS.

Aceptacin: - en funcin de las experiencias previas, de las capacidades personales y de los condicionantes culturales y religiosos, determi-nadas pacientes pueden rechazar los mtodos que les proponemos.


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NUEVAS RECOMENDACIONES DE LA ORGANI-zACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)16,18,19,20

La OMS asumi desde 1994 la misin de actualizar la prescripcin de los mtodos anticonceptivos y su utilizacin de manera segura, redactando los crite-rios mdicos de elegibilidad tras la revisin de la evidencia disponible4.

As, en 1996 se public el primer documento, rea-lizndose revisiones posteriormente en 2000, en 2003 y, la ms reciente, en 2008, publicada a fina-les de 2009, teniendo como objetivo el proveer a la comunidad cientfica y a los organismos oficiales de un conjunto de recomendaciones que ayuden a establecer protocolos y guas para la correcta indi-cacin de cada mtodo.

An as no establece directrices rgidas, sino ms bien una base razonada, una serie de evidencias para que luego cada lugar del mundo las adapte a su contexto, siempre con la intencin de mejorar la calidad de los servicios de planificacin familiar y siempre teniendo en cuenta las prioridades de la mujer y de la pareja.

En la ltima revisin la OMS ha establecido 1870 recomendaciones en total, con 86 recomendacio-nes nuevas y 165 recomendaciones revisadas, lo que implica un esfuerzo en actualizar al mximo los criterios de elegibilidad.

A continuacin valoraremos cules son las reco-mendaciones ms importantes, que quedan esta-blecidas en cuatro categoras segn el riesgo que conlleva utilizar cada mtodo en cada situacin, tambin teniendo en cuenta si es el inicio del trata-miento o la continuacin del mismo.

Las categoras son las siguientes:

No hay restriccin; se puede usar en cualquier 1. circunstancia. Las ventajas de usar el mtodo generalmente 2. superan a los riesgos; habitualmente se puede usar. Los riesgos normalmente superan las ventajas; 3. no se recomienda su uso salvo si no hay dispo-nibles otros mtodos mejores, y por supuesto requiriendo un seguimiento ms cuidadoso. Su uso representa un riesgo inaceptable para la 4. salud; no debe usarse bajo ningn concepto.

Donde los recursos para el criterio clnico son limi-tados, las categoras se pueden simplificar en dos:

S se puede usar el mtodo (incluye a las cate-- goras 1 y 2).NO se debe usar el mtodo (incluye a las cate-- goras 3 y 4).

Pasemos a revisar las condiciones ms relevantes recogidas en la ltima revisin de la OMS, segn el

mtodo utilizado. Desarrollaremos las contraindica-ciones relativas y absolutas (categoras 3 y 4) para cada mtodo.

No hablaremos de los mtodos naturales, ya que slo sern alternativa vlida en aquellas mujeres o parejas que por una razn mdica que desaconseje otras alternativas o por libre iniciativa (convicciones religiosas, contexto socioeconmico, etc.) opten por esta posibilidad.

Si queremos buscar la informacin de otra manera, podemos utilizar tambin dos opciones para tener a mano en la consulta: una tabla resumen edita-da por la Family International Health y el USAID de Estados Unidos (tabla 2) que utiliza un cdigo de colores para cada categora, o bien el disco que al efecto ha diseado la OMS y que permite un acce-so rpido al estudio de cada condicin (figura 1)20.

USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC)

Son los anticonceptivos que incluyen diferentes do-sis de etinilestradiol con diferentes tipos de gest-genos.

Su mecanismo de accin consiste en inhibir el pico de hormona luteinizante (LH), inhibir el aumento de hormona foliculoestimulante (FSH) y el reclutamien-to, la dominancia y la seleccin folicular21; tambin logran espesar el moco cervical, producir atrofia en-dometrial y alterar el transporte tubrico3.

Incluimos aqu a los anticonceptivos combinados orales (ACO), a los parches (P), al anillo vaginal (A), y a las inyecciones de anticonceptivos hormo-nales combinados inyectables (AHCI).

Las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de los AHC vienen recogidas en la tabla 3.Comentarios adicionales:

Aunque a partir de los 40 aos el riesgo car-- diovascular aumenta, si no hay otras patologas asociadas se pueden usar los AHC hasta la menopausia. Asmismo tampoco la adolescen-cia por s misma es una contraindicacin para el uso de AHC16.La venas varicosas no son factores de riesgo - para ETEV, por lo que no contraindican el uso de AHC16.No se debe usar en pacientes con aura porque - sta es una manifestacin neurolgica focal22.El uso de AHC est admitido en la espera de - tratamiento del cncer de cuello, no as en los casos de cncer de mama16.El uso de AHC disminuye el riesgo de cncer - de endometrio y de ovario23.En pacientes que han padecido colestasis du-- rante la gestacin existe ms riesgo de desa-rrollar colestasis inducidas por AHC16.


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Mejoran algunas patologas dermatolgicas, - como acn, gracias al efecto estrognico3,23.Las mujeres deben ser informadas de que no - hay evidencia de ganancia de peso con el uso de AHC (Grado A)24.

USO DE ANTICONCEPTIVOS DERIVADOS DE LA PROGESTINA (GESTGENOS) (P)

Son frmacos que incluyen derivados de la proges-terona o de la testosterona. Los gestgenos sint-ticos permiten obtener los beneficios de estas hor-monas intentando minimizar sus efectos secunda-rios, tales como el metabolismo heptico de primer paso. Todas las progesteronas producen retroali-mentacin negativa sobre la secrecin de gonado-tropinas, con inhibicin de la ovulacin y reduccin de la sntesisde andrgenos25.

Incluimos aqu a las pldoras de progestina (PP), los implantes de levonorgestrel (LNG) (Implanon) o de etonorgestrel (ETG) (Jadelle, Norplan), al acetato de medroxiprogresterona depot (AMPD) y al enen-tato de noretisterona (NET-EN), ambos incluidos en el mismo grupo (D/NE).

Las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de los P vienen recogidas en la tabla 4.Comentarios adicionales:

La tasa de embarazos ectpicos es mayor que - con otros anticonceptivos16.En pacientes que usan NET-EN o DMPA en-- contramos niveles disminuidos de HDL-coles-terol, con el consiguiente aumento del riesgo cardiovascular.Algunas patologas dermatolgicas, como acn, - mejoran gracias al efecto derivado de algunos gestgenos3.AMPD puede beneficiar a mujeres con antece-- dentes de quistes ovricos hemorrgicos y que concomitantemente usen anticoagulantes.Son frecuentes las irregularidades en la mens-- truacin en las pacientes que usan este tipo de anticonceptivos.Los gestgenos de tercera generacin (deso-- gestrel, gestodeno) tienen un menor efecto an-drognico, pero poseen un riesgo algo mayor de enfermedad tromboemblica venosa26.El uso de gestgenos es admitido mientras se - espera para el tratamiento de un cncer de ovario, cervical o de endometrio, no as en el cncer de mama.No hay evidencia de que pacientes que han - sufrido colestasis con el uso de AHC vayan a padecerla con el uso de P.

USO DE ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA (AE)

Son frmacos que representan la posibilidad de evitar un embarazo despus de un coito sin protec-

cin, por falta de uso de un mtodo anticonceptivo o por accidente en el uso del mtodo27.

Debe profundizarse en la anamnesis en la bsque-da de situaciones que contraindiquen su uso, ade-ms de conocer la fecha de la ltima regla, el tipo de menstruacin y si ha existido algn coito previo sin proteccin24.

El tratamiento ms utilizado en nuestro pas consis-te en una dosis de 750 mcg de LNG administrada antes de las 72 horas del coito y repetida 12 horas despus (Grado A). Una nica dosis de 1500 mcg de LNG es tan eficaz como las dos dosis separadas (Grado A)24.

No existen contraindicaciones para el uso de la AE, pero en situaciones en las que su uso sea recu-rrente, adems de significar que la mujer precisa de mayor informacin para el uso de un mtodo anti-conceptivo, puede ser perjudicial para condiciones de salud categorizadas como 2, 3 4 en el uso de AHC o de P24.

Tambin se puede usar como AE el dispositivo in-trauterino de cobre, pudiendo insertarse en los 5 das posteriores a la relacin sin proteccin, mante-niendo su uso despus como anticonceptivo, aun-que su utilizacin no est extendida por la dificultad para su aplicacin (Grado C). El LNG-DIU no debe utilizarse como AE (Grado C).

USO DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)

En la prctica disponemos de dos tipos de DIU: el DIU inerte, generalmente de cobre (Cu-DIU), y el DIU con mecanismo liberador de levonorgestrel (LNG-DIU).

El mecanismo de accin de los DIUs inertes o li-beradores de iones parece residir en la respuesta inflamatoria en el interior del tero, que dificulta la implantacin del blastocito junto a posibles accio-nes nocivas en el vulo y los espermatozoides. Los DIUs con gestgenos aaden a este efecto anticon-ceptivo la pseudoatrofia endometrial12.En estos casos, tras una completa informacin, las pacientes deben ser derivadas a atencin es-pecializada, donde se realizar la insercin, y don-de debern tener una primera revisin tres meses despus para comprobar la correcta implantacin y la ausencia de complicaciones, ya que la mayor tasa de fallos con el DIU se produce en ese primer trimestre por expulsin24.Las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de los DIU vienen recogidas en la tabla 5.

Comentarios adicionales:Existe controversia sobre si su uso en nulparas - puede condicionar infertilidad en el futuro, pero los estudios mejor diseados sugieren que no hay aumento de ese riesgo16.


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La insercin del DIU justo despus del alumbra-- miento de la placenta est asociado a menores tasas de expulsin, disminuyendo an ms si la insercin es en el contexto de una cesrea.Se puede insertar justo despus de un aborto - (espontneo o inducido) en el primer trimestre. Si se inserta en una paciente con valvulopata, - es preciso profilaxis antibitica para prevenir endocarditis.En el caso de infecciones de transmisin sexual - (ITS) no suele ser necesario retirar el DIU si se instaura un tratamiento adecuado.Si alguna paciente tiene un riesgo elevado de - exposicin a ITS, su categora sera 3.Si una mujer se queda embarazada portando - un DIU, la probabilidad de embarazo ectpico es muy elevada.Hay que recordar que el LNG tiene efecto sobre - los niveles de lpidos, por lo que hay que tener-lo en cuenta en pacientes con riesgo cardiovas-cular aumentado.El Cu-DIU puede intensificar la dismenorrea, - mientras que el LNG-DIU puede producir el efecto contrario.En pacientes con Talasemia, puede producirse - un mayor sangrado menstrual con Cu-DIU.

MTODOS DE BARRERA (MB)

Incluimos presevativos masculino de ltex (PML), preservativo masculino de poliuretano (PMP), pre-servativo femenino (PF), espermicida (E) y Diafrag-ma (D).No existen contraindicaciones absolutas para el uso de los mtodos de barrera, excepto el uso de espermicidas en pacientes con alto riesgo de infec-cin por VIH, dada la posibilidad de daar la mu-cosa genital cervical y el consiguiente aumento del riesgo de contagio16.

Incluidas en la categora 3 (contraindicaciones re-lativas), encontramos las siguientes condiciones: personas con alergia al ltex (debern usar preser-vativos y/o diafragmas de otro material); las perso-nas con infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o enfermos de SIDA no deben utili-zar diafragma ni espermicidas.

Comentarios adicionales:

El uso de D en multparas tiene ms riesgo de - fallo.El D slo debe usarse despus del parto cuan-- do el tero ha vuelto a su situacin basal.Slo podemos usar D 6 semanas despus de - abortos sucedidos en el segundo trimestre.

ESTERILIzACIN QUIRRGICA

Para decidir la indicacin de la esterilizacin feme-nina (EF) o masculina (EM), la OMS establece la

siguiente clasificacin (segn las palabras inglesas: accept, caution, delay, special):

A (Aceptable): - no existe razn mdica para negarse a la esterilizacin si lo solicita el/la pa-ciente.C (Cuidado):- el procedimiento puede realizar-se, pero con una preparacin y unos cuidados ms precisos.D (Despus): - debemos esperar a que el caso rena las caractersticas necesarias, utilizando otro mtodo hasta ese momento.S (eSpecial):- el procedimiento debe realizarse por un equipo multidisciplinar con experiencia y con los medios tcnicos adecuados, utilizando otro mtodo hasta reevaluar las condiciones, esperando que sean mejores.

Para la EF se consideran situaciones especiales: perforacin uterina, mltiples factores de riesgo cardiovascular, enfermdad vascular, HTA mal con-trolada, ETEV en tratamiento con anticoagulacin, LES, complicaciones de la diabetes, hipertiroidis-mo, cirrosis descompensada y trastornos de la coa-gulacin.

La EF debe diferirse en situaciones de mujeres jvenes, desde la semana hasta las 6 semanas postparto, situaciones de preeclampsia, de rotura prolongada de membranas, de sepsis puerperal, de hemorragia ante o intra parto severa y de trauma genital intraparto grave. Tambin despus de un sepsis o hemorragia intensa postaborto. Asmis-mo hay que esperar ante situaciones como ETEV aguda, ciruga mayor, sndrome coronario agudo, enfermedad trofoblstica con niveles elevados de (Beta-HCG), cncer cervical, endometrial o de ova-rio, ITS aguda purulenta, hepatitis aguda, anemia con niveles de hemoglobina inferiores a 7 g/dl y in-fecciones agudas.

S es una tcnica aceptable por ejemplo justo tras una cesrea.

Para la EM se consideran situaciones especiales: SIDA en tratamiento antirretroviral, trastornos de la coagulacin o hernia inguinal. Se debe diferir en situaciones como infecciones locales, infecciones agudas sistmicas o masa intrascrotal.

Existe la posibilidad de realizar la esterilizacin va transcervical mediante la introduccin de dos mi-croinsertos en forma de espiral en la luz proximal de las trompas de Falopio. La oclusin tubrica se produce a los tres meses de su colocacin. El nom-bre comercial es Essure29.

CONCLUSIONES

El mdico de familia tiene ante s un reto impor-- tante que consiste en saber ofrecer consejo an-


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ticonceptivo. Desde atencin primaria estamos en una inmejorable disposicin para conocer los antecedentes y el contexto actual de cada uno de nuestros pacientes, de manera que po-damos destinarles el tiempo necesario para in-formar de las posibilidades y orientar para que consigamos decidir el mtodo ms adecuado en cada situacin. La evidencia cientfica apoya el inicio del trata-- miento anticonceptivo con una buena anamne-sis y exploracin, quedando las pruebas com-plementarias para situaciones especiales. Es fundamental el consejo antitabaco, dado el -

nmero de fumadoras en edad frtil; el conse-jo anticonceptivo y el antitabaco deben ir de la mano.Recomendar siempre doble mtodo anticon-- ceptivo siendo uno el preservativo en situacio-nes de alto riesgo de ITS.Herramientas como las guas de la OMS (el dis-- co, las tablas), pueden ayudarnos en la prctica diaria a realizar el consejo contraceptivo ade-cuadamente.

Tabla 2. Referencia Rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS para iniciar o continuar el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), implantes slo de progestina, dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu). Fuente: Family Health International, USAID. Cuadro de Referencia Rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS. 2009.

CONDICIN AOC DMPA Im-plantes DIU-CuEmbarazo NA NA NALactancia materna

Menos de 6 semanas pospartoNC6 semanas a < 6 meses posparto

6 meses posparto o msPosparto Menos de 21das, sin dar de amamantar NC

< 48 horas incluida posplacenta inmediata

NC NC NC 48 horas a menos de 4 semanas Sepsis puerperal

Postaborto Post-sepsis inmediataTabaquismo Edad 35 aos, < 15 cigarrillos/da

Edad 35 aos, 15 cigarrillos/daMltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascularHipertensinPA = presin arterial

Historia de PA (donde no se puede evaluar) PA est controlada y se puede evaluar PA elevada (sistlica 140 - 159 o diastlica 90 - 99)PA elevada (sistlica 160 o diastlica 100)Enfermedad vascular

Trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP)

Historia de TVP/EPTVP/EP agudaTVP/EP, establecida en tratamiento con anticoagulantes

Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada

Mutilaciones trombognicas diagnosticadasCardiopata isqumica (actual o historia de) o (historia de) accidente cerebrovascular

I C

Hiperlipidemias diagnosticadasCardiopata valvular complicada Lupus eritematososistmico

Anticuerpos antifosfolpidos positivos o no diagnosticadosTrombocitopenia grave I C I CTratamiento inmunosupresor I C

Dolores de cabeza

No migraosos (leves o graves) I CMigraa sin aura (edad < 35 aos) I CMigraa sin aura (edad 35 aos) I CMigraa con aura (a cualquier edad) I C I C

Patrones de sangrado vaginal

Irregular, sin sangrado abundante Abundantes o prolongados, irregulares y regulares

Sangrado inexplicado (antes de la evaluacin) I C

CONDICIN AOC DMPA Im-plantes DIU-CuEnfermedad trofoblstica gestacional

Niveles de regresin -hCG o indetectables Niveles de -hCG persistentes elevados o enfermedad maligna

Cnceres Cervical (esperando tratamiento) I CEndometrial I COvrico I C

Enfermedad mamaria

Masa no diagnosticada * * *Cncer actualPasada sin evidencia de enfermedad por 5 aos

Distorsin uterina debido a fi bromas o anormalidades anatmicas ITS/EPI Cervicitis purulenta, clamidia, gonorrea actual I C

VaginitisEnfermedad plvica infl amatoria (EPI) actual I COtras ITS (excluyendo VIH/hepatitis) Riesgo aumentado de contraer ITSRiesgo individual muy alto de exposicin a ITS I C

Tuberculosis plvica I CDiabetes Enfermedad no vascular

Enfermedad vascular o diabetes por > 20 aos Enfermedad sintomtica (actual o en tratamiento mdico) de la vescula biliar Colestasis (Historia de)

Relacionada con el embarazo

Relacionada con los anticonceptivos oralesHepatitis Aguda o signo I C

Crnica o la clienta es portadoraCirrosis Leve

GraveTumores hepticos (adenoma hepatocelular y hepatoma maligno) VIH Alto riesgo de VIH o infectada por el VIHSIDA Sin terapia antirretroviral (ARV) I C

Clnicamente bien en la terapia ARV ver interaccin medicamentosa

No clnicamente bien en la terapia ARV ver interaccin medicamentosa I C

Interacciones de medicamentos, incluyendo el uso de:

Inhibidores nuclesidos de transcriptasa reversaInhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversaRitonavir, inhibidores proteasa reforzados con ritonavir

Rifampicina o rifabutinaTerapia con anticonvulsivantes**

Cuadro de Referencia Rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS para iniciar o continuar el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), implantes slo de progestina, dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu)

I/C (Iniciacin/Continuacin): Una mujer puede pertenecer a una categora u otra, dependiendo si ella inicia o contina el uso de un mtodo. Por ejemplo, una clienta que actualmente padece una EPI que desea iniciar el uso del DIU se considerara como Categora 4, y no se le debe insertar un DIU. Sin embargo, si ella desarrolla una EPI mientras usa el DIU, se considera como Categora 2. Esto signifi ca que generalmente podra continuar usando el DIU y recibir tratamiento para combatir la EPI con el DIU insertado. Donde no se ha marcado I/C, la categora es la misma para la iniciacin y continuacin.NA (no aplicable): Las mujeres que estn embarazadas no requieren anticoncepcin.NC (no clasifi cada): La condicin no es parte de la clasifi cacin de la OMS para este mtodo.* La evaluacin de una masa no diagnosticada debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible.** Los anticonvulsivantes incluyen: fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, y lamotrigina. Lamotrigina es Categora 1 para los implantes.

Categora 1 No hay restricciones para su uso. Categora 2 Generalmente se usa; puede necesitarse algn seguimiento.Categora 3 Usualmente no se recomienda; para su uso se requiere

juicio clnico y acceso continuo a los servicios clnicos.

Categora 4 No se debe usar el mtodo.

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2009

A diferencia de versiones anteriores del Cuadro de referencia rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad, esta versin incluye una lista completa de todas las condiciones clasifi cadas por la OMS como Categora 3 y 4.

Figura 1. Disco de la OMS para determinar criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Ginebra: OMS; 2008.

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Categora 4 (contraindicacin absoluta)

Cncer de mama actual.

Categora 3 (contraindicacin relativa)

Lactancia materna las seis primeras semanas postparto. Mltiples factores de riesgo cardiovascular para el uso de D/NE.HTA con cifras de sistlica 160 o diastlica 100 para el uso de D/NE.HTA con enfermedad vascular para el uso de D/NE.ETEV agudaHistoria personal de ictus para continuacin de tratamiento.Lupus eritematoso sistmico (LES) con anticuerpos antifosfolpido positivos o desconocidos.Migraa con aura (para continuacin).Antecedentes de cncer de mama sin evidencia de recada en 5 aos.Sangrado vaginal inexplicado, con sospecha de patologa grave, antes de la evaluacin correspondiente.Nefro/neuro/retinopata diabticas para el uso de D/NE. Cirosis descompensada.Adenoma hepatocelular o tumoracin heptica maligna.Tratamiento concomitante con tratamiento antiretroviral con inhibidores de la proteasa para el uso de PP. Tratamiento concomitante con anticonvulsivantes para el uso de PP.Tratamiento concomitante con rifampicina o rifabutina, para el uso de PP.

Tabla 4. Categoras 3 y 4 de la OMS para el uso de anticoncepcin hormonal derivada de la progestina. Fuente: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. (D/NE: acetato de medroxiprogesterona depot/enantato de noretisterona: PP : pldora de progestina).


Lactancia las 6 primeras semanas postpartoFumadoras de ms de 35 aos que fumen ms de 15 cigarrillos al daHipertensin arterial (HTA)Mltiples factores de riesgo cardiovascular (categora 3/4)HTA con cifras de sistlica 160 o diastlica 100.Enfermedad vascular secundaria a hipertensin arterialAntecedentes personales y/o episodio agudo de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) (tromboembolismo pulmonar y/o embolismo pulmonar), aguda, o ETEV establecida y en tratamiento anticoagulante.Ciruga mayor con inmovilizacin progresiva.Mutaciones trombognicas documentadas.Antecedentes y/o episodio agudo de cardiopataisqumica.Antecedentes y/o episodio agudo de ictusValvulopatas complicadasLupus eritematoso sistmico (LES) con anticuerposantifosfolpido positivos o desconocidos.Migraa con aura.Migraa sin aura en mujeres mayores de 35 aos.Nefro/retino/neuropata diabtica muy severa.Diabetes de ms de 20 aos de evolucin con mal control metablico.Cncer de mama actual.Hepatitis aguda (slo para inicio de tratamiento)Cirrosis descompensada (categora 3 para (AHCI)).Adenoma hepatocelular (categora 3 para (AHCI)).Hepatoma (categora 3/4 para (AHCI)).

Tabla 3. Categoras 3 y 4 de la OMS para el uso de anticoncepcin hormonal combinada. Fuente: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. (AHCI: anticonceptivos hormonales combinaos inyectados; AHC: anticonceptivos hormonales combinados).


Lactancia materna desde las 6 semanas a los 6 meses postparto.Hasta los 21 das despus del parto.Fumadoras de ms de 35 aos de menos de 15 cigarrillos al da.Mltiples factores de riesgo cardiovascular (categora 3/4)HTA.Dislipemias conocidas (categora 2/3)Migraa sin aura en menores de 35 aos (paracontinuacin)Migraa sin aura en mayores de 35 aos (paracontinuacin)Antecedentes de cncer de mama sin evidencia de recada en 5 aos.Nefro/retino/neuropata diabtica severa.Diabetes de ms de 20 aos de evolucin con mal control metablico.Enfermedades de la vescula biliar tratada mdicamente o aguda (categora 2 para (AHCI)).Historia de colestasis posterior al uso de AHC.Tratamiento concomitante con tratamientoantiretroviral con inhibidores de la proteasa Tratamiento concomitante con anticonvulsivantes(categora 2 para (AHCI)).Tratamiento concomitante con rifampicina o rifabutina. (categora 2 para (AHCI)).


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Embarazo. El DIU se suele implantar los primeros das de la menstruacin; si es en algn otro momento del ciclo hay que descartar siempre gestacin (existe riesgode infeccin plvica grave y de aborto sptico) 28 Sepsis puerperal.Inmediatamente despus de un aborto sptico.Ante un sangrado vaginal inexplicado donde se sospeche patologa grave de base no se debe insertar DIU.Enfermedad trofoblstica con niveles de beta-gonadotrofinacorinica humana (-HCG) persistentemente elevados o patologa maligna de base.Cncer de cuello.Cncer de endometrio (para el inicio del tratamiento)Fibromas uterinos o anomalas anatmicas con distorsin de la cavidad uterina.Enfermedad plvia inflamatoria actual (para el inicio del tratamiento)Cervicitis purulenta o infeccin por Clamydia o Gonococo actual (para el inicio del tratamiento).Tuberculosis (TBC) plvica (para el inicio del tratamiento)

Tabla 5. Categoras 3 y 4 de la OMS para el uso de dispositivos intrauterinos. Fuente: World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. (DIU: dispositivo intrauterino; LNG-DIU: dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel; Cu-DIU: dispositivo intrauterino de cobre).

Lactancia (para el LNG-DIU).Entre 48 horas y 4 semanas postparto.ETEV aguda (para el LNG-DIU).Antecedentes o enfermedad actual de sndromecoronario agudo (para la continuacin detratamiento con LNG-DIU).LES con anticuerpos antifosfolpido desconocidos o positivos (para el LNG-DIU).LES con trombocitopenia severa (para el inicio detratamiento con Cu-DIU).Migraa con aura a cualquier edad (para la continuacin de tratamiento con LNG-DIU).SIDA (para el inicio del tratamiento, exceptopacientes con terapia antirretroviral o clnicamenteestables).TBC plvica (para la continuacin del tratamiento)Adenoma hepatocelular o Hepatoma (para el LNG-DIU).Cirrosis descompensada (para el LNG-DIU).Terapia antirretroviral (categora 2/3 para el iniciodel tratamiento).


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