crisis hospitalaria-vol2 num2

7/26/2019 Crisis Hospitalaria-Vol2 Num2

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HOSPITAL CRISIS: ANALYSIS OF PRODUCTION AND PAYMENT FOR INDIVIDUALHEALTH CARE SERVICES IN A FIRST LEVEL PUBLIC HOSPITAL IN BOGOT

Luis Alejandro Gmez2

1 Estudio de caso

2. Odontlogo, magster en Salud Pblica; profesor asistente, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque; director de la maestra en SaludPblica, Universidad El Bosque, Bogot, D.C., Colombia [email protected]

Recibido el 20/06/2012

Aprobado 08/09/2012

LA CRISIS HOSPITALARIA: ANLISIS DE LA PRODUCCINY EL PAGO POR SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD ENUN HOSPITAL DE PRIMER NIVEL DE ATENCIN DE LA RED

PBLICA DE BOGOT

Resumen

En diversos medios de informacin generales y especia-lizados se ha vuelto a hablar recientemente de una crisisen la red pblica hospitalaria de todo el pas que tambinha involucrado a los hospitales de Bogot. Diversascausas se han atribuido a la mencionada crisis, entre lascuales figura la modalidad de contratacin y el pago porventa de servicios a los distintos pagadores identificadosen el sistema.

Se presenta un anlisis de la produccin y la factura-

cin por servicios individuales en una Empresa Socialdel Estado de primer nivel de atencin durante el tercertrimestre de 2011, comparndola con su facturacin sicontratara mediante pago por evento segn las tarifas delSeguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT). Seidentifica una disminucin en la facturacin al FondoFinanciero Distrital de Salud y tambin en la factura-cin a las EPS cuando se plantea el ejercicio del pagopor evento de los servicios producidos y facturados en elperiodo analizado.

Palabras clave:servicios de salud, pago por capitacin,costos hospitalarios, pago por servicios de salud.

Abstract

In various general and expertise media has recentlyrevived talk of a crisis in the public hospital networkacross the country that has also involved the hospitalsin Bogota city. Multiple causes have been attributed tothe aforementioned crisis, among which is the type ofcontract and payment for the sale of services to differentpayers identified in the system.

This case study presents an analysis of production andbilling for individual services in a first level State Social

Enterprise care, during the third quarter of 2011, comparedwith its turnover if pay-per-hire by the rates from Manda-tory Traffic Accidents Insurance (SOAT). It identifies alower level of billing to Financial District Health Fund(FFDS) and a lower level too in billing to the SubsidizedHealth Promoting Enterprises (EPSS) when exercise raisesthe event of payment for the services produced and billedin the analyzed period.

Key words: Health care economics and organizations,health care sector, hospital costs, capitation fee.

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Luis Alejandro Gmez

INTRODUCCIN

Las Empresas Sociales del Estado (ESE) son las institu-ciones prestadoras de servicios de salud de naturalezapblica que actualmente concentran sus acciones enla atencin de la poblacin ms pobre y vulnerabledel pas, perteneciente especialmente al rgimensubsidiado y a la poblacin pobre no asegurada(anteriormente llamada vinculados transitorios)que todava presentan esta condicin. En Bogot, elAcuerdo 17 de 1997 (1) que reglament la conforma-cin de las ESE les confiri autonoma administrativa yfinanciera que las ha llevado a ingresar al mercado delaseguramiento y prestacin de servicios, bajo reglas deoferta y demanda reguladas por el Estado.

Varios autores (2,3) y medios de comunicacin gene-rales (4,5,6) y especializados (7) han hecho visible elproblema que implica la situacin econmica de estoshospitales que tienen bajo su responsabilidad la aten-cin de las personas que al no tener una vinculacinlaboral y presentar condiciones de vulnerabilidadsocial, tienen una alta carga de enfermedad y riesgospara su salud. Frecuentemente se habla de crisis enel sector de la salud pblica para referirse al dficiteconmico que a lo largo de los ltimos 20 aos hanenfrentado muchas de estas entidades y que actual-mente enfrentan.

Los anlisis citados han presentado las problemticasque se relacionan con esta situacin. En distintos forosde discusin tambin se plantea la necesidad de iden-tificar cules seran los factores que confluyen paraque la condicin econmica y la sostenibilidad delas ESE se vea tan afectada. Entre los posibles factoresque se deben tener en cuenta, se han mencionado lossiguientes:

Costos de operacin de estas entidades, quetienen un nmero importante de personas vincu-ladas a su planta de personal y que han tenidoque ampliar sus equipos de trabajo mediante lacontratacin de personas por empresas de servi-cios temporales, contratacin directa por orden

de prestacin de servicios y otras modalidades. Problemas en el flujo de recursos desde lospagadores (aseguradores) que tienen deudas nosaldadas con las entidades territoriales y conlas ESE, que afectan profundamente el pago alpersonal y a los proveedores de insumos necesa-rios para la atencin.

Dificultades en la gestin de recursos, en la crea-cin de nuevas fuentes de financiacin, en los

procesos de contratacin que son segmentadospor niveles de atencin y no le permiten a loshospitales una posicin equilibrada frente a losadministradores de los recursos.

Sistemas de informacin dbiles que no soportanadecuadamente la conformacin de redes deservicios mediante las cuales se pueda mejorarla integridad y la eficiencia en la atencin de laspersonas.

Modalidades de contratacin y pago de serviciosque no reconocen los costos de operacin y lasexigencias crecientes de los sistemas de controlde calidad en salud.

Para este estudio se plante la revisin y el anlisisdel ltimo factor mencionado, con el fin de explorardistintos mecanismos de pago que le permitan esta-

bilidad a las entidades pblicas de salud, protegiendoa la poblacin con mayores necesidades de atencinque en el caso de presentarse una crisis hospitalariacon el cierre de entidades, ser la ms afectada en susya difciles condiciones de vida.

El objetivo del estudio fue comparar la produccinde un hospital por servicios individuales y la factura-cin que se gener por dichos servicios en el mismoperiodo de tiempo, con las tarifas vigentes de refe-rencia del mercado (Seguro Obligatorio de Accidentesde Trnsito, SOAT), con el fin de identificar la dife-rencia en el pago y su posible efecto sobre las finanzas

de la institucin.Para ello, se plante revisar la produccin de los servi-cios individuales del hospital durante los meses de

julio, agosto y septiembre de 2011 en todos los puntosde atencin; revisar la facturacin presentada a losdistintos pagadores (EPS, Fondo Financiero Distritalde Salud, EPS del rgimen contributivo y otros paga-dores) durante los meses de julio, agosto y septiembrede 2011, por concepto de prestacin de serviciosindividuales, bajo las distintas modalidades de pagovigentes, e identificar las tarifas SOAT vigentes para elperiodo estudiado y compararlas con la produccin de

servicios individuales con el fin de estimar la diferenciaentre los recursos facturados bajo las modalidadesactuales de pago y la de pago por evento con las tarifasSOAT de referencia para el sistema.

MARCO DE REFERENCIA

Los hospitales de la red pblica adscrita a la Secre-tara Distrital de Salud, prestan servicios de atencinindividual a la poblacin residente en las localidades


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La crisis hospitalaria: anlisis de la produccin y el pago por servicios individuales

de salud en un hospital de primer nivel de atencin de la red pblica de bogot

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de la ciudad, bajo las modalidades de contratacin ypago previstas por la normatividad vigente. Los princi-pales pagadores de la atencin individual son las EPSy la Secretara Distrital de Salud por medio del FondoFinanciero Distrital de Salud. Cada una de estas enti-

dades tiene mecanismos distintos de contratacin ypago que pueden describirse de la siguiente manera.

Pago por capitacin:consiste en un pago anual que laEPS hace al prestador de servicios de salud de primernivel de atencin por cada afiliado, basado en la defi-nicin que cada ao hace el gobierno nacional de laUnidad de Pago por Capitacin (UPC). Para el 2012,la UPC promedio definida por la Comisin de Regula-cin en Salud (CRES) es de $ 580.496,40 para Bogoty otros municipios (8). En el 2011 el valor era de $535.964,40 (9). Este valor promedio se desagrega enuna estructura de costos por grupo de edad, en la cual

las edades extremas, mayores de 75 aos, de 70 a 75aos y menor de un ao, respectivamente, tienen unmayor reconocimiento econmico para el pago de susservicios de salud.

El pago por capitacin, segn lo define el Decreto4747 de 2007 (10), es el pago anticipado de una sumafija que se hace por persona que tendr derecho a seratendida durante un periodo de tiempo, a partir de ungrupo de servicios preestablecido. La unidad de pagoest constituida por una tarifa pactada previamente, enfuncin del nmero de personas que tendran derechoa ser atendidas.

Pago fijo global prospectivo por actividad final: esel mecanismo de pago que utiliza el Fondo Finan-ciero Distrital de Salud desde 1999 para la prestacinde servicios individuales en las empresas sociales delEstado del primer nivel de atencin. Consiste en esta-blecer una tarifa fija por conjuntos de atencin queincluyen una o varias actividades que se establecenen los contratos suscritos entre ambas partes. El pagose hace por consulta mdica, tratamientos terminadosen odontologa (operatoria, ciruga y endodoncia),urgencias odontolgicas, partos y otras atenciones queincluyen varias actividades para generar la factura y

posterior pago.El mismo Decreto 4747 plantea una modalidad depago por caso, asimilable a esta modalidad, que sedefine de la siguiente manera: mecanismo medianteel cual se pagan conjuntos de actividades, procedi-mientos, intervenciones, insumos y medicamentos,prestados o suministrados a un paciente, ligados aun evento en salud, diagnstico o grupo relacionadopor diagnstico. La unidad de pago la constituye cada

caso, conjunto, paquete de servicios prestados o gruporelacionado por diagnstico, con unas tarifas pactadaspreviamente.

Adems, existe en el sistema el pago por evento que

tambin fue definido por el Decreto 4747 de 2007, as:mecanismo en el cual el pago se realiza por las acti-vidades, procedimientos, intervenciones, insumos ymedicamentos prestados o suministrados a un pacientedurante un perodo determinado y ligado a un eventode atencin en salud. La unidad de pago la constituyecada actividad, procedimiento, intervencin, insumo omedicamento prestado o suministrado, con unas tarifaspactadas previamente. Para el pago por evento se hautilizado un manual de tarifas conocido como TarifasSOAT, por la sigla del listado de procedimientos delSeguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito. Aunquelos acuerdos de pago entre asegurador y prestador

constituyen un consenso de voluntades y tienen que vercon distintas variables como frecuencias de uso, pobla-cin asegurada y acceso a los servicios, este manual detarifas se utiliza con frecuencia como referencia paraacordar el pago de las acciones que se facturan porevento en la relacin asegurador-prestador.

Tanto para el pago por capitacin como para el pagofijo global prospectivo, anualmente se establecen lascondiciones y los contenidos de la atencin mediantecontratos entre el hospital y la entidad que efecta elpago. En trminos generales, se puede afirmar queel pago por capitacin es el que se utiliza para el

rgimen subsidiado en el primer nivel de atencin yque el porcentaje de la UPC con el cual se hace lacontratacin se precisa en cada uno de los acuerdosde voluntades y contratos que suscribe la ESE con cadaEPS. El promedio de este porcentaje de UPC contra-tada se encuentra cercano al 40 %.

Esta diferencia entre niveles de atencin tiene que vercon los servicios que se prestan en cada uno de ellos.De manera general, el primer nivel de atencin estconformado por una red de prestadores de serviciosbsicos de salud, con profesionales de nivel universi-tario en las reas de medicina, odontologa, enfermera,

bacteriologa, nutricin, terapia fsica, optometra ypsicologa. Este personal cuenta con apoyo de nivelestcnicos y auxiliares para la prestacin de serviciosbsicos de salud a su poblacin de referencia. En losniveles 2 y 3 se encuentran servicios prestados porprofesionales especializados, lo cual les confiere aestos niveles mayores, responsabilidades distintas y demayor complejidad en la prestacin de los servicios desalud. La relacin entre niveles est coordinada por elsistema de referencia y contrarreferencia.


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La Ley 1438, en su artculo 52 (11), hace explcito que elmecanismo de contratacin para los servicios de bajacomplejidad (primer nivel de atencin) es la capitacin.Esto le impone actualmente una limitacin a los hospi-tales de primer nivel para explorar nuevas formas de

pago y financiacin de servicios que mediante el pagopor evento, podran tener un mejor reconocimiento ydisminuir las dificultades econmicas presentes.

METODOLOGA

Se llev a cabo un estudio descriptivo de caso deuna Empresa Social del Estado adscrita a la SecretaraDistrital de Salud. Para el anlisis de la informacin setomaron los datos suministrados por las reas respon-sables de la institucin, correspondientes al tercertrimestre de 2011. La decisin de analizar este periodose tom teniendo en cuenta que es histricamente el

trimestre de mayor produccin de servicios de saluddebido a que no se afecta por los periodos vacacio-nales tradicionales de finales junio, diciembre y eneroni la Semana Santa ni el receso escolar de octubre.

Los datos y las fuentes secundarias consultadas,responsables de la recoleccin y consolidacin de lainformacin requerida, fueron:

1. Subgerencia de Servicios de Salud para la infor-macin de la produccin de servicios de saludindividuales durante el tercer trimestre de 2011.La informacin suministrada consisti en el

nmero de actividades que los profesionalesde la salud del hospital realizaron en el periodoestudiado. Para efectos de este estudio y dada laamplitud de servicios que presta esta institucin,se agruparon las actividades segn se describeen los resultados.

2. rea de facturacin y cuentas mdicas parala informacin de la facturacin por serviciosindividuales durante el tercer trimestre de 2011.Esta informacin expresa el valor facturado a losdistintos aseguradores (EPS y Fondo FinancieroDistrital de Salud) durante el periodo analizado.

No se presentan los valores sino su representa-cin grfica, para proteger la confidencialidadde esta informacin.

3. Aseguramiento para la revisin de las tarifasSOAT vigentes en el tercer trimestre de 2011.Este manual de actividades y tarifas se escogipor ser el ms utilizado en los acuerdos de pagode actividades individuales entre aseguradoresy prestadores.

Luego de tener consolidados los datos, se hizo elanlisis de la informacin recolectada con el fin deidentificar las diferencias y su posible efecto sobre lascondiciones econmicas de la entidad. El anlisis dela informacin se hizo mediante la hoja de clculo de

Excel

, que permite de manera sencilla comparar losresultados obtenidos de la produccin de servicios, lafacturacin de los servicios individuales prestados a lacomunidad y las tarifas de referencia que se utilizaronpara este anlisis.

Luego de esta comparacin se present el resultadoen grficas sencillas que permiten observar rpida-mente las diferencias entre los mecanismos de pagoy la produccin de los servicios. No se incluyeron losvalores de facturacin por considerarlos de reserva dela entidad en la que se hizo el anlisis.

RESULTADOSSe revisaron los datos de produccin de servicios indi-viduales de salud, prestados a los usuarios del hospitalde primer nivel de atencin, durante los meses de julio,agosto y septiembre de 2011 (tercer trimestre), conbase en la informacin acopiada por la Subgerenciade Servicios de Salud de la entidad. Esta informacinse tom de los informes presentados por los profesio-nales que diariamente tienen a su cargo la prestacinde los servicios en todos los puntos de atencin delhospital, distribuidos en el territorio donde desarrollasus actividades.

La informacin se agrup en las siguientes reas:consulta externa, urgencias, terapias (consulta y otrosmbitos), partos, odontologa (consulta y actividades),laboratorio clnico, hospitalizacin, apoyo diagnsticoy medicamentos.

De cada una de estas reas se obtuvo informacin que,a su vez, se dividi por el tipo de aseguramiento de laspersonas que recibieron estos servicios, teniendo encuenta las siguientes categoras: poblacin pobre noafiliada (vinculados), subsidiados, contributivos y otrospagadores.

De la Subgerencia Administrativa se recibi la infor-macin sobre la facturacin por tipo de aseguramiento(pagador) del periodo estudiado (figura 1).


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Fuente: Subgerencia Administrativa, hospital de primer nivel deatencin

Figura 1. Facturacin real del tercer trimestre de 2011, por tipo depagador, en pesos colombianos .

En la figura se presentan las cuatro principales fuentes

de ingresos por prestacin de servicios individuales enlos meses de julio, agosto y septiembre de 2011. Esclaro el predominio de los recursos provenientes delrgimen subsidiado y de los recursos de subsidio a laoferta (Fondo Financiero Distrital de Salud), sobre lasfinanzas institucionales. Aunque no se logra an latransformacin de los subsidios de oferta a demanda,el peso de la facturacin por servicios prestados a losafiliados a las EPS es cercano al doble de los que sefacturan por atencin a la poblacin pobre no afiliada.

Al estimar el promedio mensual se encuentra lo que seobserva en la figura 2.

el hospital, correspondieron a facturas presentadasa las EPS del rgimen subsidiado. Los hospitales quedurante varios aos tenan como principal fuente deingresos la prestacin de servicios individuales a losvinculados transitorios, cuyo responsable del pago es

el Fondo Financiero Distrital de Salud que es adminis-trado por la Secretara Distrital de Salud, han tenidoque adaptarse a las condiciones del mercado delaseguramiento y hoy ha cambiado drsticamente estasituacin de dependencia econmica de la poblacinpobre no afiliada, que se vivi en la primera mitad dela dcada pasada.

Adems, lo que se aprecia en la grfica es el avancedel modelo de aseguramiento en la ciudad que parael caso se hace evidente en la gran proporcin deservicios prestados facturados a personas afiliadas alrgimen subsidiado de salud (65 %). En segundo lugar

aparece la poblacin pobre no asegurada (vinculados)con 33 %, mientras que el contributivo y otros paga-dores no representan ms del 2 % del total de serviciosque se prestan y se facturan en esta institucin, en elperiodo analizado. Sin embargo, aunque es clara laconsolidacin gradual del aseguramiento y de la trans-formacin de subsidios de oferta (entregados a losprestadores) a subsidios de demanda (que se entreganal paciente va aseguramiento a una EPS), se espe-rara que la proporcin de los anteriormente llamadosvinculados fuera an menor que la observada ya quelos recursos de oferta han venido en franca disminu-cin durante los ltimos 10 aos y se ha anunciado su

desaparicin desde la misma Ley 100 de 1993 y otrasnormas posteriores (12,13).

Posterior a la recoleccin y anlisis de lo producidoy facturado se inici la comparacin de los serviciosprestados con las tarifas SOAT 2011, segn lo estipu-lado en el Decreto 2423 de 2006, actualizado al 2011(14) (figura 3).

Fuente: Subgerencia Administrativa, hospital de primer nivel de

atencin

Figura 2. Estimacin de la proporcin del promedio mensual de fac-turacin a partir de los datos del tercer trimestre de 2011, por tipode pagador

La proporcin de los recursos es la que se obtiene alsumar lo facturado en todo el trimestre y guarda rela-cin directa con el promedio mensual por pagador.En la figura se observa que dos tercios de los recursosque se facturaron mensualmente en promedio por

Fuente: Subgerencia de Servicios

Figura 3. Proporcin de la facturacin estimada a tarifa SOAT 2011por tipo de pagador

Otros Contributivo

Total EPSS

Total FFDS

Otros

ContributivoTotal EPSSTotal FFDS

FACTURACIN REAL TERCER TRIMESTRE DE 2011

OtrosContributivo

Total EPSSTotal FFDS

66%

34%

0%0%

FACTURACIN PROMEDIO MENSUAL TERCER TRIMESTREDE 2011 POR PAGADOR

67%

31%

1%1%

OtrosContributivoTotal X SOAT EPSSTotal X SOAT FFDS

I I I I I I

ll

PROPORCIN DE FACTURACIN POR ASEGURAMIENTO, PROMEDIOMENSUAL TERCER TRIMESTRE DE 2011 A TARIFA SOAT


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El anlisis del manual tarifario permiti comparar elpago por servicios individuales con tarifas de referenciay de conocimiento pblico, con el pago por capitaciny por paquetes de servicios como se describi anterior-mente. Este clculo se hizo por servicio (figura 4) y por

tipo de aseguramiento. La grfica anterior muestra unaproporcin casi igual entre los principales pagadores almodificar la forma de pago por servicios individuales,frente a las condiciones de contratacin y pago realesvigentes.

tratamientos terminados incluye todas las actividadesintermedias que para lograrlo se le realicen al paciente.

El anlisis de la produccin frente a la facturacin realy la estimada por tarifa SOAT muestra varios elementos

que llaman la atencin, entre ellos los siguientes.Al inicio de este trabajo se plante que la condicineconmica de la red pblica hospitalaria podra mejo-rarse si las ESE tuvieran mecanismos de pago distintospara la prestacin de sus servicios individuales. En estesentido, se pens que lo ideal en trminos de factura-cin y pago para los hospitales, era que se contratara laprestacin de dichos servicios individuales mediante elmecanismo de pago por evento. Lo anterior sustentadoen experiencias previas, especialmente en la que setuvo con el Fondo Financiero Distrital de Salud hasta1999, cuando el pago de las actividades asistenciales

se haca por evento a una tarifa concertada con laentidad distrital. En este momento, las finanzas de loshospitales estaban en situacin de estabilidad y quedla sensacin en algunas instituciones de que el cambiodel pago por evento al pago fijo global prospectivo yla profundizacin del aseguramiento con el pago porcapitacin, constituan el principal elemento de inesta-bilidad financiera para los hospitales de la red pblica.Esto podra ser cierto si se mantuvieran elevadosniveles de produccin de actividades sin tener encuenta la terminacin de tratamientos o el nfasis quelas entidades de primer nivel de atencin deben hacersobre las acciones promocionales y preventivas.

A este respecto se debe mencionar que se ha plan-teado en varios espacios de discusin la necesidad derevisar el reconocimiento por las actividades preven-tivas que no son de alta demanda por las personasdurante su ciclo vital y frecuentemente aparecendeficitarios en los informes de gestin y en las metasplanteadas por las aseguradoras. Si el nfasis de laatencin bsica debe hacerse en estas acciones, elreconocimiento por ellas debera fomentarse medianteestmulos a la gestin, la induccin de demanda y lacaptacin temprana de personas con enfermedades dealto impacto en el sistema.

DISCUSIN

Los resultados de este estudio sugieren que debeexplorarse ms a fondo cada uno de los posiblesfactores relacionados con lo que se ha denominadola crisis hospitalaria. Aunque se parti de esta ideapara plantear el presente estudio, no se pretendaexplicar ampliamente ni resolver aqu lo que configura

Fuente: Subgerencia de Servicios

Figura 4. Estimacin de la facturacin por servicios en pesos co-

lombianos, en el tercer trimestre de 2011 a tarifa SOAT

La grfica muestra la facturacin por servicios quese proyect con la produccin real del hospital en eltercer trimestre de 2011 y las tarifas SOAT vigentes.Llama la atencin que el servicio que ms produc-cin tendra si se contrata por evento a esta tarifa, esel de laboratorio clnico, seguido por consulta externa(medicina, nutricin, optometra, psiquiatra, psicologay trabajo social) y luego por odontologa (consulta yactividades). En cuarto lugar se encuentran los medi-camentos.

Actualmente, la contratacin con las EPS bajo lamodalidad de capitacin, incluye todos los serviciosindividuales en el pago anual reglamentado por la

Comisin de Regulacin en Salud que establece elvalor de la UPC para la vigencia. En el 2011 el valor deesta UPC (15) era de $ 324.694,80. Para los vinculadosen el pago fijo global prospectivo, descrito anterior-mente, la consulta mdica incluye los exmenes delaboratorio y los medicamentos. Las actividades deodontologa se pagan como tratamiento terminadoen un rea especfica: operatoria dental, ciruga oralo endodoncia. El pago fijo por cada uno de estos

SERVICIOS

PROYECCIN DE FACTURACIN POR SERVICIOS, TERCER TRIMESTRE DE 2011 A TARIFA SOAT

Consulta ExternaUrgenciasTerapias Consulta ExternaTerapias Otros mbitosPartosOdontologa ConsultasOdontologa ActividadesLaboratorioHospitalizacinApoyo DXMedicamentos


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las distintas interacciones y relaciones entre los actoresque llevan a configurar tal crisis hospitalaria.

La forma de pago que se analiz, constituye solo unode los factores posiblemente involucrados y, en este

caso, no es concluyente que su modificacin tenga unefecto positivo inmediato y evidente sobre las finanzasde las Empresas Sociales del Estado.

Otros factores que pueden tener distinto grado deinfluencia sobre el flujo de los recursos son: la unifi-cacin de planes de beneficios ordenada por la CorteConstitucional y materializada por la Comisin de Regu-lacin en Salud (CRES) en el Acuerdo 029(16) de 2011,el clculo de la UPC especialmente para el rgimensubsidiado, con las particularidades que prevn lasnormas vigentes en las cuales se contempla un dife-rencial positivo para algunos municipios del pas, la

utilizacin de servicios de salud (17) que debera serun aspecto por tener en cuenta al momento de actua-lizar los planes de beneficio y, por tanto, sus costos deprestacin, los porcentajes de la UPC que se tienen encuenta para la contratacin de servicios en el primernivel de atencin segn el Decreto 4747 de 2007.

El nfasis del primer nivel de atencin debe ser lapromocin de la salud y la prevencin de enferme-dades, sin descuidar la respuesta a las necesidadesbsicas de salud que manifiestan las poblaciones. Estosumado a una adecuada gestin de los servicios permi-tira la estabilidad financiera de estas instituciones que,

adems, deben servir de puerta de entrada al sistema.En las actuales condiciones del mercado de asegura-miento no es fcil encontrar el equilibrio econmico enlos prestadores pblicos de servicios de salud, para ellose requiere conocimiento detallado de la normatividadque, adems de ser extensa, es cambiante y compleja.Tambin se deben establecer en cada entidad parme-tros de evaluacin e indicadores de gestin que haganposible un equilibrio entre los costos de operacin, laproduccin de servicios, la funcin social que debencumplir las ESE y la sostenibilidad financiera.

Aunque Garca (2) present un anlisis muy completo

de las finanzas y formas de pago en la red pblicahospitalaria, la normativo y las formas de contratacinhan cambiado sustancialmente y se requiere un nuevoejercicio analtico complementario al presente, queprofundice en los aspectos ya mencionados e identi-fique otros de inters para la gestin de las EmpresasSociales del Estado. Se sugiere uno en particular que esel porcentaje de la UPC con el que hoy se contrata laprestacin de servicios de salud de la poblacin afiliadaal rgimen subsidiado, en el primer nivel de atencin.

CONFLICTO DE INTERS.El autor no tiene conflictosde intereses.

REFERENCIAS

1. Concejo Distrital de Santaf de Bogot. Acuerdo17 de 1997. Por medio del cual se transforman losestablecimientos pblicos distritales prestadoresde servicios de salud en Empresas Sociales delEstado y se dictan otras disposiciones. Bogot;1997.

2. Garca J, Agudelo C. Algunas relaciones entrelas finanzas, los sistemas de pago y la presta-cin de servicios, en hospitales de la Secretarade Salud de Bogot. Revista Salud Pblica.2002;4; 2. Edicin electrnica disponible en:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_

arttext&pid=S0124-00642002000200003&lng=es&nrm=iso

3. Eslava J. Hospital universitario y crisis hospita-laria en Colombia. Revista Gerencia y Polticasde Salud. 2002;2: Pginas 41-43..

4. El Espectador.com. Distrito responsabiliza aSuperintendencia de Salud por crisis hospi-talaria. Agosto de 2011. Fecha de consulta:3 de mayo de 2012Disponible en: http://www.elespectador.com/noticias/bogota/articulo-292984-distrito-responsabiliza-superin-tendencia-de-salud-crisis-hospita.

5. El Tiempo.com. 22 hospitales de Bogot en riesgode colapso por prdidas millonarias. Septiembrede 2009. Fecha de consulta: 9 de mayo de2012. Disponible en: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-6198547.

6. El Espectador.com. Crisis hospitalaria afectaraa ms de dos millones de bogotanos. Agosto de2012. Fecha de consulta: 9 de mayo de 2012.Disponible en: http://www.elespectador.com/noticias/bogota/articulo-367427-crisis-hospita-laria-afectaria-mas-de-dos-millones-de-bogo-

tanos.7. El Pulso.com. Hospitales colombianos afectados

por iliquidez; 2011, N 156. Fecha de consulta:11 de mayo de 2012. Disponible en: http//www.elpulso.com.

8. Comisin de Regulacin en Salud, CRES.Acuerdo 030 de 2012. Por el cual se fija el valorde la UPC de los regmenes contributivo y subsi-diado para el ao 2012. Enero de 2012


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9. Comisin de Regulacin en Salud, CRES.Acuerdo 019 de 2011. Por el cual se fija el valorde la UPC de los regmenes contributivo y subsi-diado para el ao 2011. Diciembre de 2011

10. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 4747de 2007. Por medio del cual se regulan algunosaspectos de las relaciones entre los prestadoresde servicios de salud y las entidades respon-sables del pago de los servicios de salud de lapoblacin a su cargo, y se dictan otras disposi-ciones. Diciembre de 2007.

11. Congreso de Colombia. Ley 1438 de 2011. Porla cual se reforma el SGSSS y se dictan otrasdisposiciones. Enero de 2011.

12. Congreso de Colombia. Ley 100 de 1993. Porla cual se crea el sistema general de seguridad

social integral y se dictan otras disposiciones.Diciembre de 1993.

13. Congreso de Colombia. Ley 1122 de 2007. Por lacual se hacen algunas modificaciones al SGSSSy se dictan otras disposiciones. Enero de 2007.

14. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 2423de 2006. Por el cual se establece el manual tari-fario. Actualizacin 2011.

15. Comisin de Regulacin en Salud, CRES.Acuerdo 19 de 2009. Por el cual se fija el valorde la Unidad de Pago por Capitacin del PlanObligatorio de Salud de los Regmenes Contri-butivo y Subsidiado para el ao 2011.

16. Comisin de Regulacin en Salud, CRES.Acuerdo 029 de 2011. Por el cual se sustituyeel acuerdo 028 que define, aclara y actualizaintegralmente el Plan Obligatorio de Salud.Diciembre de 2011.

17. Gomez LA, Tovar H, Agudelo C. Utilizacinde servicios de salud y perfiles epidemio-lgicos como parmetros de adecuacindel Plan Obligatorio de Salud. RevistaSalud Pblica. 2003;5: Edicin Electrnica

disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642003000300002&lng=es&nrm=iso

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