Crisis febriles en pediatría

Carolina A. Leal WernerInterna de Pediatría Unidad 2° Infancia

Caso clínico

Paciente de 2 años 3 meses que cursando IRA en tratamiento con amoxicilina en su 3° día presenta fiebre de hasta 39°C asociándose una crisis convulsiva de 3 minutos de duración.

• Se decide hospitalizar al paciente para estudio y tratamiento

Caso clínico

Caso clínico

Paciente se hospitaliza en segunda infancia durante la madrugada

Caso clínico

Paciente se hospitaliza en segunda infancia durante la madrugada

Al examen físico destaca a la otoscopía: oído derecho con región eritematosa en la periferia del triángulo luminoso.

Caso clínico

Paciente se hospitaliza en segunda infancia durante la madrugada

Al examen físico destaca a la otoscopía: oído derecho con región eritematosa en la periferia del triángulo luminoso.

Resto de examen físico normal

Caso clínico

Paciente se hospitaliza en segunda infancia durante la madrugada

Al examen físico destaca a la otoscopía: oído derecho con región eritematosa en la periferia del triángulo luminoso.

Resto de examen físico normalPruebas de laboratorio: Leucocitosis y PCR

elevada

Caso clínico

Paciente se hospitaliza en segunda infancia durante la madrugada

Al examen físico destaca a la otoscopía: oído derecho con región eritematosa en la periferia del triángulo luminoso.

Resto de examen físico normalPruebas de laboratorio: Leucocitosis y PCR

elevadaSe cambia esquema ATB y paciente evoluciona

afebril sin recurrencia de crisis

Caso clínico

Paciente se hospitaliza en segunda infancia durante la madrugada

Al examen físico destaca a la otoscopía: oído derecho con región eritematosa en la periferia del triángulo luminoso.

Resto de examen físico normalPruebas de laboratorio: Leucocitosis y PCR

elevadaSe cambia esquema ATB y paciente evoluciona

afebril sin recurrencia de crisisDiagnóstico: Primoconvulsión febril

Introducción

• Las crisis febriles son el trastorno convulsivo más frecuente de la niñez

• Benignas

Definición

• Convulsiones asociadas con fiebre sin infección del SNC o alteración metabólica, entre niños de 3 meses a 5 años; sin convulsión afebril previa.

• Recomendación terminológica: denominarla crisis febril y no convulsión febril

• No todas las crisis tienen movimiento

Liga Internacional contra la Epilepsia, 1993, 1998. Conferencia de Consenso en 1980

Epidemiología

• Incidencia: 2-5%• Más frecuente entre los 3 meses y 5 años,

peak: 18 a 24 meses• 75% en menores de 3 años• No existe un límite superior de edad

específico

Epidemiología

• Incidencia: 2-5%• Más frecuente entre los 3 meses y 5 años,

peak: 18 a 24 meses• 75% en menores de 3 años• No existe un límite superior de edad

específico

Epidemiología

Distribución de las crisis

1er trim.2º trim.3er trim.4º trim.

•Un 5% de las crisis febriles progresa a status febril•De los status epilépticos en niños, un 25% son febriles

Etiopatogenia

• Fenómeno epiléptico• Factores involucrados:1.- Genéticos2.- Propiedades neurotrópicas de algunos virus3.- Desbalance entre neurotransmisores

excitatorios e inhibitorios4.- Respuesta exagerada a determinadas

citoquinas pro inflamatorias5.- Alcalosis respiratoria

Fisiopatología

• Procesos inflamatorios/ Citoquinas• Pirógenos/IL-12 : resultados son

contradictorios• IL-1B: induce crisis en ratas, incluso en

ausencia de fiebre.

Fisiopatología

• Procesos inflamatorios/ Citoquinas• Pirógenos/IL-12 : resultados son

contradictorios• IL-1B: induce crisis en ratas, incluso en

ausencia de fiebre.

Fisiopatología

• Las IL-1B y glía reactiva son inducidas, en ausencia de muerte celular, y pueden contribuir en la epileptogénesis.

• Luego de crisis inducidas por calor en ratas, la excitabilidad hipocampal está permanentemente alterada y el umbral a crisis inducidas químicamente es disminuido también de manera permanente.

Álvaro Izquierdo Bello , “Protocolo para el manejo de crisis febriles”

Estas ratas en la adultez desarrollan crisis límbicas, aun sin esclerosis hipocampal,

Abre la posibilidad de que crisis aisladas febriles prolongadas en infante humano pudiesen modificar el umbral y predisponer a epilepsia del lóbulo temporal, incluso en ausencia de alteración estructural.

Fisiopatología

Muchos investigadores han propuesto que las crisis febriles prolongadas y la epilepsia que ocasionalmente ocurre posterior a esas crisis puede ser resultado de lesiones previas cerebrales.

Riesgo de recurrencia por edades:

Recurrencia

Menores de 12 meses12-36 mesesMayores de 3 añosNo recurre

Clasificación de las crisis

Crisis febril simple

- 72% del total- Duración menor a 15 minutos- Crisis generalizadas- No recurren dentro de 24 horas- Ex neurológico Normal: en período

postictal- DSM normal- Sin antecedentes

Crisis febril compleja

- 27% del total de las crisis- Duración prolongada (mayor a 15

minutos)- Inicio focal- Recurren en 24 horas- Ex neurológico normal o levemente

alterado- Antecedentes de riesgo neurológico- Crisis febriles o epilepsia en la familia

Crisis secundarias

* Presencia de crisis febriles por lo general complejas; asociadas a:

- Lesión neurológica previa demostrada- Enfermedad previa del SNC- Historia de crisis febriles

* Pueden tener antecedente de epilepsia en la familia

Convulsiones febriles plus

Crisis asociadas a fiebre que se presentan en un paciente de más de cinco años de edad, con antecedente o no de crisis febriles, y quien puede, adicionalmente, padecer crisis afebriles posteriormente.

Rol de la herencia

No está aún completamente definida; los estudios iniciales y la epidemiología sugieren que es autosómica dominante. Se ha relacionado con los cromosomas 2, 5, 9, 18, 19.

Evaluación

1) Historia clínica detallada2) Examen físico general y neurológico3) Punción lumbar4) Exámenes de laboratorio: Hgma, PCR,

glicemia5) Neuroimágenes: RNM en CFC y CFS6) EEG: en CFC y CFS. Ambulatoriamente

Evolución

• Riesgo general para epilepsia: 2-5%• Factores de riesgo:- Primera crisis febril compleja- Retardo global del desarrollo- Antecedente familiar de epilepsia- Examen neurológico anormal

Tratamiento

a) Antipiréticos manejo inicial de primera crisis

b) Manejo de crisis:1) Reanimación y anticonvulsivantes en

caso de status febril2) Observación por 24 horas3) Asesoramiento a los padres

Tratamiento a largo plazo en paciente con crisis febril simple

• No se recomienda terapia anticonvulsivante continua o intermitente en una o más crisis febriles simples.

• Los antiepilépticos previenen recurrencia de crisis, no el desarrollo de una futura epilepsia.

• Profilaxis intermitente: el diazepán rectal ha demostrado ser efectivo para terminar las crisis febriles. Diazepán VO o intrarrectal dosis de 0,3-0,5 mg/kg/dosis cada 12 h por 3 días. Clonazepan VO.

Tratamiento a largo plazo en paciente con crisis febril simple

• Profilaxis a largo plazo: carbamazepina y fenitoína no están recomendadas.

• Puede considerarse en algunas condiciones especiales como niños con alto riesgo de crisis prolongadas o múltiples, o aquellos que viven lejos de centros de atención médica.

• Fenobarbital 5 mg/kg/día.• Ácido valproico 20-40 mg/kg/día.• Clobazan 0,5-2 mg/kg/día.

Para medicar en forma continua, deben evaluarse beneficios versus efectos secundarios y toxicidad. Después de crisis especialmente prolongadas, el médico puede estar inclinado a medicar.

Algoritmo de manejo

Diagnóstico diferencial

• Meningitis• Síncope febril• Delirio febril• Escalosfríos• Mioclonías• Distonías

Bibliografía:• Rufo Campos, Miguel “Crisis febriles” Universidad de Sevilla.

HHUU Virgen del Rocío, Sevilla 2008• Laura Rojas de Recalde, M. Eugenia Montiel de Doldán,

Gustavo Sostoa, Alicia Aldana, María Lezcano; “Convulsión Febril-Febrile Seizure” Pediatr. (Asunción), Vol. 38; Nº 1; Abril 2011. pág. 63-67

• A. RIPOLL LOZANO, J. SANTOS BORBUJO “Convulsiones febriles. Protocolo diagnóstico-terapéutico” BOL PEDIATR 2000; 40: 68-71

• Álvaro Izquierdo Bello, MD “Protocolo para el estudio y manejo de las crisis febriles” CCAP Volumen 10 Número 1

• Drs. Isabel Lopez S. “Convulsiones Febriles. Enfoque Terapeutico” Revista Chilena de Pediatría Vol. 54 N° TRABAJOS ORIGINALES

• Normas de atención Infantil HHHA

Gracias por su atención ;)