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Situacin actual del diagnstico prenatal

EDITORIAL

En los pases desarrollados se estn produciendo impor-tantes cambios demogrficos. Por un lado est descen-diendo la tasa de natalidad, que en Espaa ha pasado deun 18,85 en 1976 a un 9,2 en 1998; tambin ha va-riado la tasa de fecundidad, con un descenso importante enel nmero de hijos por mujer (2,80 hijos/mujer en 1976 a1,15 hijos/mujer en 1998), y ha aumentado la edad mater-na en el momento del nacimiento del primer hijo, que sesita alrededor de los 30 aos. Todos estos cambios demo-grficos hacen necesario que el nacimiento del cada vezms reducido nmero de hijos se realice en las mejorescondiciones de salud.La atencin previa a la concepcin y el seguimiento delembarazo tienen como objetivo identificar y controlar losriesgos que pueden incidir negativamente en la gestacin,tanto en la madre como en el hijo. El objetivo principal dela atencin preconcepcional es brindar informacin a lamujer y a su pareja para que puedan reconocer las situacio-nes de riesgo que se deben evitar. Esta informacin, tam-bin llamada consejo reproductivo, debe ser ofrecida por elmdico de familia cuando es solicitada explcitamente ytambin en los casos en los que la mujer manifiesta temoral embarazo por presentar antecedentes familiares de en-fermedades congnitas, malos antecedentes reproductivos,consanguinidad con la pareja, tener una edad avanzada opadecer una enfermedad crnica.Una parte del consejo reproductivo es el consejo gentico,que se refiere especficamente a todas las actividades diri-gidas a determinar el riesgo de aparicin o repeticin deuna alteracin gentica en la descendencia, antes de que seproduzca la concepcin. En los casos de enfermedad gen-tica hereditaria es conveniente, antes de la gestacin, co-nocer el estado de portadores de los progenitores, reali-zar una anamnesis detallada que recoja los antecedentespersonales y familiares de ambos miembros de la pareja y,en muchas ocasiones, llevar a cabo pruebas y estudios debiologa molecular que precisan la derivacin a un segun-do nivel de atencin.El diagnstico prenatal se refiere al conjunto de tcnicasque posibilitan la deteccin de malformaciones en el feto.La Organizacin Mundial de la Salud define las malfor-maciones congnitas como toda anomala del desarrollomorfolgico, estructural, funcional o molecular presente alnacer, aunque pueda manifestarse ms tarde, externa o in-terna, familiar o espordica, heredada o no. La cifra realde malformaciones congnitas est subestimada, ya que la

mayora ocasionan alteraciones tan graves en el desarrolloembrionario durante las primeras semanas de gestacinque hacen inviable su evolucin. Aunque hay enfermeda-des que son hereditarias (distrofias musculares, fibrosisqusticas), gran parte de las malformaciones se producenpor alteraciones durante la fase de gametognesis-organo-gnesis (6 primeras semanas de gestacin).La edad materna en el parto es uno de los factores de ries-go que mayor asociacin ha presentado con las siguientescromosomopatas: trisomas 21, 18, 13; sndrome de Kli-nefelter (47 XYY) y sndrome Triple X (47 XXX). La cro-mosomopata en la que ms recursos se han invertido parasu deteccin precoz es el sndrome de Down, por su mayorincidencia, ir ligado a retraso mental y asociado a otrasmalformaciones, sobre todo cardacas. Por ello, el trminodiagnstico prenatal se asocia generalmente a la detec-cin del sndrome de Down, aunque tambin permite ladeteccin de otras alteraciones fetales, como los defectosdel tubo neural, otras aneuplodas (trisomas 18,13, sn-drome de Klinefelter, etc.) y enfermedades hereditarias,cuyas posibilidades de identificacin se amplan cada da.Hasta hace unos aos, el diagnstico prenatal slo se ofre-ca a las gestantes con una edad mayor de 35 aos y/o an-tecedentes familiares o un hijo previo con un defecto es-tructural o una cromosomopata. Actualmente, lainformacin sobre del diagnstico prenatal debe ofertarsea todas las gestantes, a las que se informar acerca de laefectividad de las tcnicas de cribado y diagnstico, as co-mo del riesgo de prdidas fetales que conlleva su realiza-cin; no hay que olvidar la indagacin cuidadosa de lascreencias de la gestante ante la opcin de interrumpir elembarazo si los resultados de las pruebas diagnsticas sondesfavorables. No es aconsejable iniciar un estudio cuyoobjetivo es detectar la presencia de una malformacin ma-yor con el fin de interrumpir la gestacin en las mujeresque por sus creencias personales rechazaran esta opcin.No se debe utilizar la edad materna > 35 aos como nicocriterio para la realizacin del diagnstico prenatal, ya quese ha comprobado que un gran nmero de cromosomopa-tas dependientes de la edad se presentan en gestantes msjovenes1.El diagnstico prenatal se debe ofertar a todas las gestan-tes, y a las menores de 35 aos y sin riesgo malformativose les debe ofrecer el cribado del primer trimestre con tc-nicas no invasivas; si ste es positivo, se ha de realizar unaprueba diagnstica con tcnicas invasivas. A las gestantes

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menores de 35 aos en el momento del parto y/o con fac-tores de riesgo se les debera recomendar de entrada la rea-lizacin de una prueba diagnstica, ya que el riesgo a esaedad puede superar el riesgo de prdida fetal de los proce-dimientos diagnsticos.A las mujeres mayores de 35 aos que no acepten de en-trada la biopsia corial o la amniocentesis, se les puede ofre-cer en el primer trimestre la realizacin de los marcadoresbioqumicos para tener ms informacin adicional previa asu decisin final.

Pruebas de cribado

Marcadores bioqumicos Se deben realizar, previo consentimiento de la gestante, enel primer trimestre, entre las semanas 9 y 10 de gestacin2.Consiste en la determinacin en la sangre materna de lafraccin libre de la betagonadotrofina corinica (BHCG)y de la protena A plasmtica asociada al embarazo(PAPP-A); se alcanza una tasa de deteccin del sndromede Down del 63%. Si adems se determinan la alfafeto-protena (AFP) y el estriol no conjugado (ENC), la tasa dedeteccin es del 77%. El valor del marcador se da habi-tualmente en mltiplos de la mediana (MoM); la concen-tracin de los distintos marcadores en el suero materno va-ra con el tiempo de gestacin, y un error en el clculo dela edad gestacional podra alterar la interpretacin de losresultados, al igual que la gemelaridad, la diabetes, el taba-quismo, la etnia y los errores en el peso materno. En todaslas mujeres con ciclos irregulares, dudas en la fecha de laltima regla y dificultades para datar el embarazo se debeconsiderar la realizacin de una ecografa con el fin de evi-tar falsos positivos y negativos en la determinacin de losmarcadores. Se debe ser preciso al indicar a la mujer el mo-mento de la toma de la muestra.En el segundo trimestre, entre las semanas 15 y 19, la de-terminacin en la sangre materna de la AFP y la BHCGalcanza un 63% de deteccin, que puede mejorarse hastaun 72% si se aaden el ENC y la inhibina A. Los marca-dores del segundo trimestre se deben reservar para los ca-sos en los que no se pudo determinarlas en el primer tri-mestre.

Marcadores ecogrficos El marcador ecogrfico ms conocido es la translucencianucal, al que ltimamente se ha aadido la ausencia dehueso nasal. En la actualidad se encuentra en proceso devalidacin como tcnica de cribado el estudio del ducto enla semana 12 de gestacin.

Medicin del pliegue o translucencia nucal Su valoracin entre las semanas 10 y 13 de gestacin es unmarcador ecogrfico potente3 que, junto con los marcado-res bioqumicos, permite alcanzar tasas de deteccin del

91%. No obstante, aunque la tcnica no es compleja, pe-queas diferencias en las mediciones proporcionan resulta-dos contradictorios, por lo que es muy importante el adies-tramiento del personal y el control de calidad en losprogramas de cribado4. Se ha llegado a dudar de que losbuenos resultados obtenidos en estudios realizados por ex-pertos puedan generalizarse.

Ausencia de huesos nasales Recientemente se han descrito muy buenos resultadoscon un nuevo marcador ecogrfico para el primer tri-mestre; se trata de la ausencia de hueso nasal, que se pre-senta como consecuencia de un retraso de la osificacinpor una alteracin de la matriz extracelular en el sndro-me de Down. Se encuentra en un 73% de los fetos consndrome de Down y slo en un 0,5% de los fetos nor-males. Se estima que este marcador, unido a los marca-dores bioqumicos y al pliegue nucal, puede elevar la ta-sa de deteccin del sndrome de Down en el primertrimestre a un 97%.

Ecografa de alta resolucin Una vez completada la fase de desarrollo embrionario, apartir de las semanas 18-20, la ecografa de alta resolucinpermite detectar malformaciones estructurales mayores.

Pruebas diagnsticasUn resultado positivo en las pruebas de cribado significaque el feto presenta una alta probabilidad de presentar unamalformacin y exige la realizacin de una tcnica diag-nstica que proporcione el diagnstico de certeza. La elec-cin de la tcnica depender del momento de la gestacin.

Biopsia corial Consiste en la obtencin de una muestra de vellosidadescoriales, generalmente mediante puncin transabdominalguiada con ecografa, entre las semanas 9 y 12. Segn la lo-calizacin de la placenta puede estar indicado realizarlapor va transcervical. La tasa de prdidas embrionarias de-bidas a esta tcnica se sita entre el 0,93 y el 1% (dependede la experiencia de cada operador).

Amniocentesis Esta prueba se basa en la extraccin de lquido amniticode la cavidad uterina mediante puncin transabdominalbajo control ecogrfico. Suele realizarse entre las semanas15 y 17. El estudio cromosmico se realiza en un cultivode las clulas fetales presentes en el lquido. Si se realiza enel segundo trimestre, la amniocentesis tiene un riesgo deprdidas fetales de 0,5-1%, algo menor que la biopsia co-rial transabdominal. Hasta el momento, el gran inconve-niente de la amniocentesis ha sido la necesidad de esperar4 semanas para obtener los resultados; esto hace que, cuan-do se dispone de ellos (semana 18), muchas mujeres yaperciben los movimientos fetales, lo que hace ms difcil y

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pliegue nucal en la semana 12. En la tabla 1 se recoge laefectividad de las distintas estrategias de cribado y diag-nstico para el sndrome de Down.El diagnstico prenatal, a pesar de que es una medida pre-ventiva con una aceptable relacin coste-beneficio5, aadeun componente de ansiedad a las gestantes en los prime-ros meses de embarazo. La realizacin del cribado en elprimer y segundo trimestres, aunque mejore algo la tasa dedeteccin, supone una medicalizacin importante del em-barazo y prolonga el perodo de ansiedad hasta que se ob-tienen los resultados del segundo trimestre.El mdico de familia debe conocer las distintas tcnicas decribado y diagnstico que componen el diagnstico prena-tal para la deteccin fetal de cromosomopatas, defectosdel tubo neural y otros riesgos, y as poder informar ade-cuadamente a las mujeres desde que manifiestan el deseo degestacin. Se debe disponer de la informacin en hojas im-presas para entregar a las mujeres. Es necesaria una ade-cuada coordinacin entre los niveles asistenciales para evi-tar demoras que pueden imposibilitar la realizacin de latcnica de primera eleccin, lo que incrementar innecesa-riamente la situacin de angustia de la mujer y su pareja.

E. Bailn Muoz

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.Hospital San Juan de Dios. Granada. Espaa.

Bibliografa

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doloroso tomar la decisin de interrumpir la gestacin.Actualmente, es posible obtener los resultados de la detec-cin del sndrome de Down en pocas horas mediante tc-nicas de PCR en el lquido amnitico, pero esta informa-cin es muy limitada respecto a otras posiblescromosomopatas.

Funiculocentesis (cordocentesis)Esta prueba consiste en la puncin de un vaso umbilicalguiada por ecografa para obtener sangre fetal. Se reservapara los embarazos ms avanzados, a partir de la semana20, y situaciones especiales: anomalas hematolgicas feta-les, errores metablicos congnitos, valoracin de enfer-medades infecciosas y algunos crecimientos intrauterinosretardados (CIR). La tasa de prdidas fetales que puedeprovocar excede del 2%, algo mayor que con la biopsia co-rial y la amniocentesis.En la actualidad, la estrategia de cribado recomendada se-ra calcular el riesgo combinando la edad de la madre en elmomento del parto con la determinacin de la BHCG yPAPP-A en las semanas 9-10 de gestacin, y la medida del

Estrategias de cribado y diagnstico del sndrome de Down

Porcentaje de deteccin

Cribado del primer trimestre

Edad materna 32

Pliegue nucal 74

Doble test primer trimestre (BHCG + PAPP-A) 63

Test combinado (pliegue nucal + BHCG + PAPP-A) 86

Cribado del segundo trimestre

Edad materna 32

Doble test segundo trimestre (BHCG + AFP) 60

Test integrado (combinado primer trimestre + doble test segundo trimestre + inhibina A + estriol libre) 95

Pruebas diagnsticas

Biopsia corial 10-14 semana resultado 2 das 100

Amniocentesis 15-19 semanas resultado 15 das 100

BHCG: betagonadotrofina corinica; PAPP-A: protena A plasmtica asociadaal embarazo; AFP: alfafetoprotena.

TABLA1