crecimiento intrauterino normal [modo de compatibilidad]
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8/17/2019 Crecimiento Intrauterino Normal [Modo de Compatibilidad]
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Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” Essalud
Servicio de Neonatologia
Dr. Guido Mayorga Ricalde
Lima!er"#$%&
EL INICIO DE UNA NUEVA VIDA
“Un camino muy largo por recorrer”
CONCEPCIÓN
NACIMIENTO
FETOEMBRION
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Historia
• Gruenwald (1963) : influencia de la raza sobre el crecimiento fetal. Por primera vez se hace referencia al peso promedio y desviaciones estándar, encontrando que 3% de los recién nacidos tenían un peso por
debajo de las 2 desviaciones estándar
Historia Lubchenco (1963): presenta
curvas de crecimiento fetalentre 24-42 semanas de
gestación, distribuidos en
percentiles y con diferencia entre varones y mujeres.
Se comienza a establecer la relación entre antropometría feto – neonatal y morbimortalidad.
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Primeros trabajos de Curvas de Crecimientode Lubchenco
• Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E Intrauterine growth as estimated from inborn birth weight data at 24-42 weeks gestation Pediatrics 1963;32:793
• Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E Intrauterine growth inlength and head circumference estimated from live births at
gestational ages from 26-42 weeks Pediatrics 1966;37:403
La importancia de estos trabajos es que se tomaron patrones de crecimiento intrauterino que hacía posible seleccionarlos como RN de alto riesgo para su seguimiento
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PESO AL NACER Y FRECUENCIA
DE MORTALIDAD ESPECIFICA
Mortalidad por grupos de peso HNERM - AÑO 2008
50
21.18
5.952.61
0.3 0.170
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
< 1000
gramos
1000-
1499
1500-
1999
2000-
2499
2500-
3999
4000 a
más
%
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POTENCIAL GENETICO
FACTORES
AMBIENTALES
130µµµµ
BLASTOCISTO
HUEVO 1 s
ORGANOGENESIS
EMBRION 8 s
CRECIMIENTO RAPIDO YMADURACION FUNCIONAL
FETO 40 s
3-5 mm
25 mm
51 cm3250 gm
El Crecimiento Intrauterino es laexpresión del potencial genético
del embrión, de la calidad de laUnidad Feto-Placentaria y de la salud materna. Su falla es el R.C.I.U.
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PROPORCIONALIDAD CORPORALCrecimiento Intrauterino Normal
• Estadío I (4-20 semanas, hiperplasia) : Período Embrionario: rápida mitosis e incremento del contenido del DNA. Predominio del polo cefálico
• Estadío II (20-28 semanas, hiperplasia+hipertrofia): Declina la mitosis e incrementa el tamaño celular. Incremento de la longitud céfalo-caudal del feto
• Estadío III (28-40 semanas, hipertrofia): Incremento acelerado del tamaño celular Acumulación rápida de grasa, músculo y tejido conectivo.
El embrión está formado por tres capas de células a partir de las cuales se van a originar los distintos tejidos y órganos.
La más interna (endodermo) forma una especie de tuboque más tarde se desarrollará para convertirse en:
pulmones, hígado, páncreas y tracto urinario.
La capa media (mesodermo) se transformará en: esqueleto, músculos (incluido el corazón), testículos u ovarios, riñones, bazo, vasos sanguíneos, células de la sangre y la dermis.
La capa exterior (ectodermo) dará origen a la piel, el sistema nervioso, las glándulas sudoríparas, cabello, uñas,esmalte de los dientes y cristalino de los ojos.
Semana 3ª (desde la fecundación)
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Semana 4ª- 5ª (desde la fecundación)Comienza a delimitarse el extremo superior del embrión. Ya
tiene un corazón que late y el sistema de circulación sanguínea, las extremidades superiores comienzan a perfilarse y aparecen los esbozos de las inferiores. Se formael cordón umbilical.
Semana 6ª - 7ª (desde la fecundación)
Se forman los dientes, las cuatro cavidades cardíacas y se desarrolla el estomago, el intestino, el páncreas y el aparato urinario. Aparecen también los esbozos del conducto auditivo externo y pabellones auriculares. Los elementos que van a conformar la cara aparecen cadavez más delimitados. Se individualizan los dedos de la
mano y se inician los dedos de los pies.
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Semana 8ª (desde la fecundación)
El embrión ya tiene párpados y se empiezan a formar las glándulas sexuales. Se constituyen los músculos, nervios y la médula ósea. Al final de esta semana se completa el desarrollo del embrión que a partir de ahora pasa a denominarse feto y tiene características humanas. Su tamaño es de 40 mm y pesa de 2 a 3 g. A partir de esta semana y hasta la 12ª, mediante la ecografia, se midela distancia entre la cabeza y la nalga, con lo cual se puede precisarla edad gestacional
Semana 9ª a 12ª (desde la fecundación)
Su rostro se ha formado por completo, sus ojos permanecen cerrados y sus párpados todavía están desarrollándose. El esqueleto comienza a osificarse, el tronco se ha extendido y aparecen los primeros cartílagos y costillas. Ya tiene uñas. Sus órganos genitales externos están creciendo y al final de esta etapa ya se puede discernir su sexo. El corazón late a un ritmo de más de 140 latidos por minuto, y continúa desarrollándose el
sistema circulatorio.
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Semana 13ª a 16ª (desde la fecundación)
Por medio de la ecografía ya desde la semana 12ª – 14ª se le puede medirla cabeza, esta medición sirve para calcular el crecimiento normal del feto.
El feto crece muy rápidamente, las piernas son más largas que los brazos,el esqueleto sigue completándose.Se establecen conexiones entre los nervios y los músculos, de modo que
sus extremidades pueden moverse alrededor de las articulaciones cuandolos músculos son estimulados para que se contraigan y relajen. Debido ala longitud de sus brazos las manos se pueden agarrar entre sí aunque sus
movimientos todavía no se controlen.
Semana 17ª a 20ª (desde la fecundación)
El feto ya ha desarrollado tanto los músculos como un sistema nerviosoque le permite moverse. La multiplicación de las células nerviosas hallegado a su fin. Como todavía es pequeño se desplaza de arriba abajo y
puede estar en cualquier posición. A partir de esta semana su cerebro aumentará unos 90 gramos por mes.
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Semana 21ª a 25ª (desde la fecundación)
El feto presenta un notable aumento de peso y sus proporciones sevan armonizando hasta llegar aproximadamente a las de un recién
nacido.Su cara se va afinando, se pueden diferenciar sus cejas y nariz, las
orejas son más grandes y se destaca el cuello. Comienza a chuparse el pulgar. La diferenciación sexual es completa. En caso de nacer, las posibilidades de sobrevivir son escasísimas, pero cada vez hay más niños con esta edad que viven pero con muchas posibilidades de desarrollar secuelas graves.
Semana 26ª a 29ª (desde la fecundación)
Si el bebé naciera en este momento podría sobrevivir concuidados especiales.El cerebro sigue creciendo, células cerebrales y circuitosnerviosos muestran gran actividad, el feto es capaz dedesarrollar movimientos de mayor complejidad. Suspárpados se han completado y ya puede abrir y cerrarlos ojos.
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Semana 30ª a 34ª (desde la fecundación)
En esta etapa, las posibilidades de vida de los bebés prematuros son muy altas. A excepción de los pulmones, prácticamente todos sus órganos están maduros. Muchos bebés ya van colocándose en posición cefálica. Mide aprox. 47 cm y pesa entre 2 y 2,5 kg.
Semana 35ª - a término
El bebé ya está colocado en la posición adecuada para el parto. Ahora se dedica a ganar peso y a crecer. el lanugo va desapareciendo.Su cráneo no se ha osificado del todo y presenta fontanelas
y suturas que terminarán por cerrarse meses después del nacimiento.
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Esquema de la Circulaciòn Fetal
HEMATOLOGIA FETAL
A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos órganos fetales debido a:
•1) Poliglobulia : El Hto fetal es de 60-65%, con hematíes inicialmente nucleados y vida media corta.
• 2) Hemoglobina fetal (HbF ) : tiene mayor afinidad por el oxígeno, aún con valores de pO2 muy bajos. La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada a la izquierda respecto a la de la madre : la menor concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en loseritrocitos fetales, determina menor disociación de la hemoglobina,
pudiendo transportar mayor cantidad de oxígeno.
• Los factores de la coagulación están disminuìdos respecto al adulto, debido en parte a un déficit fisiológico de vitamina K, por no estar aùn desarrollada la flora intestinal .
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Hemoglobina adulta y fetal: Curvas de disociaciòn de Hb
PAUTAS MADURATIVAS DEL TGI
FUNCION SEM. GESTACION
Deglución Liq. Amniótico 18
Reflejo Succión 18 – 24
Succ/degluc. Coordinadas 34 – 36
Peristaltismo:
Desorganizado/fortuito 34
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Aparato Urinario
• El riñón del feto elimina una orina diluida, baja en sodio,que influye en la composición del líquido amniótico.
• En la 23ª EG el débito urinario es de 12 ml/hora, aumentando hasta 30 ml/hora al final del embarazo.
• La multiplicación del número de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto; un feto de 2.000 gramos
tiene unos 100 nefronas activas y a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento.
• Al nacimiento la función renal no ha madurado totalmente
• Es 100% eficiente al año de vida.
• El 90% de los RN realizan una primera micción enlas primeras 24 horas de vida y todos los neonatos
sanos lo harán antes de las 48 horas.
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Desarrollo Neurológico del Cerebro Humano
Edad (meses) Diferenciación Embriológica
0.5 Formación del tubo neural
1 Cierre del neuroporo anterior y posterior
1.5 Diferenciación de las 5 vesículas cerebrales
2 Diferenciación de corteza cerebral y meninges
3-4 Proliferación neuronal y migración neuronal
5 Primeras fisuras cerebrales, primeras sinapsis
III Trim Aparición de primeras mielinizaciones
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Desarrollo Neurológico del Cerebro Humano
Formación de Sinapsis y Eliminación en Corteza cerebral
* 15-16 semanas de gestación: Primeras sinapsis en
hipocampo fetal• Sinaptogenesis en corteza cerebral es más activa
postnatalmente.
• Luego son eliminadas aproximadamente un 40% desinapsis.
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En comparación al desarrollo de otros órganos, el desarrollo prenatal de los pulmones ocupa una posición especial
• Los pulmones no son necesarios para la vida intrauterina
• Sin embargo, deben estar lo suficientemente maduros paraque estén listos a funcionar apenas nacen
• Por lo tanto la madurez pulmonar es el principal problema del RN prematuro
Maduraciòn Pulmonar
1. Embriogénico : 0-7 sem Vías Aéreas Proximales
2. Seudoglandular : 8-16 sem Vías Aéras Conductoras
3. Canalicular : 17-27 sem Unidades Acinares
4. Sacular : 28-35 sem Refinamiento Sitios de
Intercambio Gaseoso
5. Alveolar : ≥ 36 sem Alvéolos Verdaderos
ETAPAS
Desarrollo Estructural del Pulmón
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Fase embriogénica:
Agenesia pulmonar
Fístulas traqueoesofágicas
Fase Pseudoglandular:
Secuestro pulmonar
Malform. adenomatosa quística
Fase Canalicular:
Hipoplasia pulmonar
Desarrollo Pulmonar y Malformaciones
Los movimientos respiratorios son objetivables desde
las 20 semanas y producen la penetración de líquido amniótico que ayudará al desarrollo de éstos.
Por eso el oligoamnios condiciona la hipoplasia pulmonar (ej. S. Potter)
Desarrollo Pulmonar y Malformaciones
Hipoplasia Pulmonar
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Madurez Funcional del Surfactante
Aceleran maduración pulmonar
Madurez pulmonar del recién nacido
• Hipertensión materna
• Insuficiencia placentaria
• Ruptura prematura de membranas
• Corticoides prenatales
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Cambios de algunos elementos químicos en
el período fetal (Widdowson EM, 1974)
E.G.
(sem)
Peso
(gr)
Agua
(gr)*
Grasa
(gr)*
Calcio
(gr)*
Hierro
(mgr)*
13 30 900 5 3.0 -
23 500 880 6 4.4 56
26 1000 860 10 6.1 65
31 1500 847 23 6.8 6835 2500 776 74 9.0 95
40 3500 686 160 10.2 95
* Por kilo corporal
Composición del peso corporal
progresivo en fetos humanos
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Contenido de glucógeno hepático en
feto/RN AEG (Shelley HJ, 1966)
0
10
20
30
40
50
60
26 28 30 32 34 36 38 40 0 5 10 C o n t e n i d o g l u c ó g e n o h e p á t i c o
( m g r g l u
c o s a / g r p e s o t o r a l )
Edad Gestacional (sem) Edad Postnatal
(hr)
Nacimiento
Clasificación: Comité de Expertos de laAcademia Americana de Pediatría (1967)
• Silverman, Lucey, Beard, Brown, Cornblath, Grossman,Little, Lubchenco, Schaffer, Gruenwald, Battaglia, Berg,Dunn, Morixama y North, expertos en Crecimiento Fetal.
Se debe calcular la edad gestacional ensemanas completas, a partir del primer díadel último período menstrual.
Pediatrics 1967;39:935
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Crecimiento intrauterino:mediciones
• Métodos Obstétricos (Ecografía):Indices fetales (DBP, CC, CA, LF)Ponderado fetal
• Métodos Neonatales:
Curvas de peso, talla, PC en relación conedad gestacional (Lubchenco, Tanner)
DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICOLONGITUD CRANEOCAUDAL
Su principal importancia radica en ladeterminación temprana de la edad gestacional
Mensurable desde las 6–7 semRecomendable entre 8-12 semError máximo: +- 5 d. en el 95%
Después de las 12 semanas pierderápidamente precisión.
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DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICODIAMETRO BIPARIETAL
Constituye el parámetro más utilizado paraevaluar la Edad Gestacional y Dx.Ecográficamente el RCIU.
Mensurable desde las 12 – 14 semanas.
Gran reproductibilidad Sospechar RCIU si en 2 det . sucesivas en un
rango de 15 dias, su crecimiento es < 2 mm.
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Indices fetales por ecografía según edad
gestacional (J. Cli Ultrasound 1983;11:313)
EdadGestación
(sem)
Diámetrobiparietal
(cm)
Circunfercefálica
(cm)
Circunferabdomenl
(cm)
Longitudfémur(cm)
12 2 7.1 5.6 0.8
16 3.3 12.4 10.5 2.1
20 4.6 17.5 15.2 3.3
24 5.8 22.1 19.7 4.4
28 7 26.2 24 5.4
32 7.9 29.7 28 6.3
37 9 33.1 32.7 7.2
Clasificación
• Por peso:
Macrosómico igual ó > 4000g
Adecuado 2500- 3999
Bajo peso < 2500
Muy bajo peso < 1500
Extrem. Bajo peso < 1000
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Clasificación• Por edad gestacional:
Pretérmino: gestación < 259 d ( 293 d (42 sem o >)
• Por peso para edad gestacional:
Grande: > 90 percentilAdecuado: 10 - 90 percentil
Pequeño : < 10 percentil
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Factores que explicanheterogeneidad de pesos
• Sexo: varón pesa > 150g y mide 0.8 cm
• Paridad: el primer hijo tiene menos peso
• Raa y gr!po "tnico: di#ieren pesos
• $ama%o de la madre:relación directa
• &'mero de #etos : dismin!ye peso
Cedar Sinai Med.Center T. Files
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Muchas Gracias por su atencion