No Existen

2. Estado de la Edificación. Sí Dudas

a.- Derrumbe total D 00 D b.- Derrumbe parcial D fKl D c.- Edificación separada de su cimentación D ~ D d.- Asentamiento diferencial o hundimiento D [!] D e.- Inclinación notoria de la edificación o de algi'.m entrepiso 00 D D f.- Daños en elementos estructurales (columnas, vigas, muros) -~ D D s- Daño severo en elementos no estructurales D ~ D h.- Daños ea instalaciones eléctricas D [l] D 1.- Daños en instalaciones hidrosanitaria D [K] D

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Tipo de inspección:

D D

Casa habitación D Departamentos D Comercios O Oficinas públicas

Oficinas priVJ1as _ D Industrias O Estacionamiento O Bodegas Educación l/JL/56/~ .L)I:- D R~~eativo 10.,1 Centro d~ión O fjfr~Hl~2.GS,. ?'2.&NTeL4 "'fftl~Otk!IJN ,ll'lZ'&IZo (!4áo'3k&S/"

¡=,·A a 'tlt/1-S 8t'M~ Z>o.5 /Yll/éLE S' Número de niveles sobre el terreno (incluyendo azotea y mezanines): /e/ 5 /] · O¿> AÁ A

, . FIC/05 ¡-rt:>M Nlsr1 r/llt:>S,r. Orrvr• Numero de sotanos: _A /l/VJ );_ (} lt/ j/ / I/ - L ,/.f .LU~t:E& ~l3Mt1.

7. 11-rtJr/.vtJ - ~v1V110~-........._ r-.,c o~ !5 Número de ocupantes: o~()() »a /Á.llST/J f /..A.ICJ?'l'I res.

't.Ull#'fJS. • ~~/)UINl.STlllf!"IV05 y l>at .E1-·1í.;S I g 7 Inspección exterior únicamente D Inspección interior y exterior ~

Coordenadasgeográficas: +-------~~---1-'-,.c_------------'---- p ersona contactadaA._._."....,,.,,::>....l'-""'~_,,L.:-=..=:__;_-=c_:_:_L-:_'--'--=,,,_,, Uso del Inmueble:

Dirección:~~~~~~;i.c:::;;;~~=:!.~~~'.:7::'.:_!_~\-::'.~.:_:_.:__,,L:..~-:::,,,,__,~~~.::=._:__.!_~.:__ _ _,__

Colonia: __.....,._""'''-----'--=-:""'-'===-..'---=-=--=-=-=.-=-------',,_

CP:M48ó

l. Ubicación y Descripción de la Edificación.

CJ 9})Cf3óaJ}1e Clave inmueble ----

Forma de Inspección Post sísmica · Evaluación Rápida /

----;~ 12.6 / o 6v/E/V2.EllO )/::6 /9

SECRETARÍA DE PORTECCIÓN CIVIL ·

1

SECRETARÍA DE OBRAS Y SERVICIOS INSTITUTO PARA LA_SEGURl_DAD DE LAS CONSTRUCCIONES nF. l.A cnmsn D.F. MF.XJC.O

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Apuntalar

Es necesaria evaluación. detallada 00 00 D lflJ

Maquinaria para remover escombro O [&] Protección Civil ~ O

Ob . ~ ~ z=. e» / F / a / o .s Z>E ¡(/V.Jtrs Pl21SSIEA/ r11-A.1 ¡¿:,u ,(,{ o /'2.-0 s ~/VI 5() ll./ o s servac1ones: ~ . r: é,(/ ~V,(,/P.5 @/Z./6Tt'l-S' ,Y J>EF-4$a.t//¡5,VFi) .DG T/F8/(Tt/25:S d:>c<l!)/J>o lf7../1c:olf.7PJZES1~~

e: o - GU- PJCJ br.:;; z t> SF/1: /JU/ VL-:=.AJ O PG '2 U/ /L=

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13/_¿._ f »s». .l:)¡;;.,L. S.t>IROt O '

Firma:_·~~· ~--=----

o o

No requiere revisión futura Sí No

SACMEX D ~ SSP (ERUM o CONDORES) D ~ SOBSE (ISCDF) D ~ Central de Fugas o llJ

Sí No

4. Recomendaciones.

Edificación y/o Área Insegura O Riesgo Alto ROJO

Seguridad Incierta ~ Requiere revisión DRO AMBAR

Edificación vio Área Segura '."" j Riesgo Bajo VERDE

Una vez evaluado el Estado de la Edificación, de no encontrarse alguna respuesta afirmativa, el inmueble se calificará

como Edificación/Área Segura o de Riesgo Bajo. En caso de encontrarse una respuesta afirmativa en cualquiera de

los incisos "a" al "f', se clasificará como Edificación Insegura o de Riesgo Alto. En caso de encontrarse una

respuesta afirmativa en cualquiera de los incisos "g" al "n", se clasificará como Área Insegura o de Riesgo Alto. De

existir dudas, se señalará Seguridad Incierta.

No Existen

Sí Dudas J.- Daños en instalaciones de gas D [K] D k- Grietas, movimiento del suelo ~ o D 1...: Deslizamiento de talud o corte D 0 D m.- Pretiles, balcones u otros objetos en peligro de caer D 0 D n.- Otros peligros (líneas o duetos rotos, derrames tóxicos, etc.) D [l] D

3. Clasificación Global.

SECRETARÍA DE PORTECCIÓN CPIIL SECRETARÍA DE OBRAS Y SERVICIOS INSTITUTO PARA LA SEGURIDAD DE LAS CONSTRUCCIONES ns l.A rmnsn DF. MÉXIC.O