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M E R V Y N S I N G E RP R O F E S S O R O F I N T E N S I V E C A R E M E D I C I N E
B L O O M S B U R Y I N S T I T U T E O F I N T E N S I V E C A R E M E D I C I N EU N I V E R S I T Y C O L L E G E L O N D O N , U K
COVID-19 : EL ROL DE CPAP
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COV ID -19 … UNA ENFERMEDAD TERR IBLE ,
DE UN T I PO NUNCA ANTES V I STO
• ~15% de los pacientes hospitalizados requerían ingresar en unidades de
cuidados intensivos porque el oxígeno de máscara no era suficiente en sí
mismo para elevar los niveles de PaO2 en sangre
• Una afluencia repentina de pacientes en estado crítico saturó los recursos de
cuidados intensivos y ventiladores en China (en enero) e Italia (en febrero)
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. . . PASARON AUTILIZAR CPAP Y
OXÍGENO NASALDEALTOFLUJO
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• Técnica ya establecida para mejorar
la oxigenación de pacientes con
insuficiencia respiratoria
• Protege recursos limitados en
ventiladores y camas de cuidados
intensivos
• Más sencillo de gestionar con
personal limitado y sin experiencia
• Protege a los pacientes de daños
por lesiones pulmonares inducidas
por ventilador (“VILI”) y otras
complicaciones
PROSY CONTRASDECPAP
PROS• Miedo a un incremento en el
riesgo de transmisión vírica al
personal sanitario
• Retraso en intubación +
ventilación
• Riesgo teórico de lesiones
pulmonares espontáneas
inducidas por la respiración
(“SILI”) debido a grandes
volúmenes corrientes (VT) + altas
presiones transpulmonares
CONTRAS
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* Lo único que debemos temer es al miedo
mismo
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* Información para profesionales sanitariosCuando se consideren procedimientos para un paciente con infección conocida o sospechada de COVID-19:- En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, puede ser prudente proceder directamente con intubación endotraqueal, porque la ventilación no invasiva (p.ej. CPAP o biPAP) puede aumentar el riego de transmisión de la infección
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* NIV y HFNC están muy extendidos.Personalmente concuerdo con las guías temporales de la OMS en que HFNC/NIV pueden tener altas tasas de fallo y que la intubación tardía puede llevar a la muerte. Sin embargo, probablemente entenderá que cuando se ingresa a un pico de cientos de pacientes con hipoxemia severa (no nos es extraño ver muchos pacientes con SpO2 < 80%, incluso bajo terapia con oxígeno) simplemente no se tienen suficientes recursos para ventilación mecánica invasiva.
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Comunicaciones personales• Un 30-70% se podría
mantener sin ventiladores• No se encontraron
infecciones severas en el personal (llevando PPE)
• Sin problemas en la instalación de O2
“No tengo datos, pero estoy
absolutamente seguro de
que CPAP es la respuesta”
Guido Bertolini,
Equipo de Respuesta del
Departamento de
Emergencias de COVID de
la Región de Lombardía
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* La CPAP puede beneficiar a pacientes en etapas tempranas del desarrollo de la enfermedad más de lo que se pensaba en un principio y puede prevenir que algunos pacientes empeoren hasta el punto en que no necesiten ventilación invasiva
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AprendiendodelasexperienciasenChinae
Italia,University College LondonHospitalse
empezóapreparardesdeprincipiosdemarzo
parausarCPAPparareservarcamasdeUCIy
ventiladoresaaquellosquemáslonecesiten.
• Algoritmodegestiónclínica,empezandoporlapuertaprincipal
(departamentodeurgencias)
Fuerteapoyodelosdoctoresyenfermerosdeprimeralíneaydelagerenciadelhospital
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U C L H C O V I D 1 9 A P PProbablepacienteCOVID-19
¿Inextremis? SpO2<94%enRANO
NO ConsideraraltaSÍSÍ
PRUEBAO2:15l-minenbolsadedepósitodurante15min+discutirTEP
RUTAINTUBACIÓN RUTACPAP RUTAOXÍGENO
Sats<94%* Sats≤94%*
O215l-minvia bolsadedepósito+considerarTEP+UCIurgenteRevisiónconsultor+prepararintubación(siseconsideraescalada)
¿Aptoparaventilacióninvasiva?
Intubar
Tratamientoapropiadopara“techodecuidados”
SÍNO
¿AptoparaCPAP?
SÍ NO
Tratamientoapropiadopara“techo”
CPAP10cmH2OFiO240-60%+RevisiónconsultorUCI
Reevaluartras1hora
¿SpO2>94%*Yrespiracióncómoda?**
SiintubaciónUCIparaCPAPSinoAMUparaCPAPhastaconocerstatusCovid
SÍNO
CalibrarFiO2paramax40%
Sats ≤94%*
SÍNO
TransferirasalaSeguirprotocolodehospitalizaciónsiempeora
*Límitedesats 88%siseconoceinsuficienciarespiratoriatipo2previaProfundidadderespiraciónFrecuenciarespiratoria**Larespiraciónsedebeevaluarcon:ProfundidadderespiraciónFrecuenciarespiratoriaEsfuerzosubjetivo
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• Formacióndedoctores/asyenfermeros/as
• IntentamosadquirirmásmáquinasdeCPAP(sólohabía12entodoelhospital)
…peronohabíaopciones
• …¡AsíquehicimoselUCLVentura!
AprendiendodelasexperienciasenChinae
Italia,University College LondonHospitalse
empezóapreparardesdeprincipiosdemarzo
parausarCPAPparareservarcamasdeUCIy
ventiladoresaaquellosquemáslonecesiten.
• Algoritmodegestiónclínica,empezandoporlapuertaprincipal
(departamentodeurgencias)
Fuerteapoyodelosdoctoresyenfermerosdeprimeralíneaydelagerenciadelhospital
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CPAPdeparedWhisperflow(1992)
UCLVenturaCPAPMarkI(2020) UCLVenturaCPAPMarkII(2020)…conmejorasalcircuitodepaciente,hastaun70%dereducciónenconsumodeoxígeno
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¿HAHABIDOD IFERENCIAS CONCPAP?
• Nohaydatosaleatorizadosdecontroldeensayoclínico
• ExperienciaenUCLH:
• 25%(117/468)deingresoshospitalariosporCOVID-19recibieronCPAP:•..45/117(38%)deellosnoadmitíanventilacióninvasiva•..11(24%)deestos45pacientesen“techodecuidados”(máximode
cuidadosposibles)sobrevivieron
• Delos72pacientesconCPAPconescaladacompleta:
•37(51%)acabaronsiendointubados
•supervivenciageneralde51/72(71%)
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PREDICTORES DE ÉX ITOY FRACASO
• 87de117pacientesingresadosenterapiaCPAPinicialaunidaddecuidadosintensivos
• 16/87pacientestuvieronCPAPcomo“techodecuidados”
• “Éxito”deCPAP=supervivenciaenelhospitalsinventilacióninvasiva(n=30)
• “Fracaso”deCPAP=muerteparaCPAP“techodecuidados”O necesitarventilación
invasiva• Parámetrosresp.iniciales– insuficienciaresp.moderada-a-severa– nodiscrimina
• Losbiomarcadoresinflamatoriosydefalloventricularpredijeronfracaso
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