covenios paciente modelo
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CONVENIOCONVENIO DE PAGOFECHA:3/24/12DATOS DEL RESPONSABLENOMBRES Y APELLIDOSCEDULA IDENTIDADFECHA NACIMIENTOLEINNIS MINDALIZ CUMANA SANCHEZ13,789,67028/041978DIRECCION DE DOMICILIOCALLE RAMON VICENTE TOVAR,EDF. AYARI PB. APTO 01,LOS TEQUES-EDO.MIRANDATELEFONOCELULARCORREO ELECTRONICO0212-74306760416-4029173MAIKEL12396@HOTMAIL.COMTRABAJO - NOMBRE DE EMPRESADIRECCIONCEBINPLAZA VENEZUELA ZONA RENTAL, FRENTE LA TORRE DOMUS,DPTO.A.L.TELEFONOSCORREO ELECTONICO0212-7075707REFERENCIA PERSONALNOMBRETELEFONOCELULARCORREO ELECTRONICOLUISA MARRON0426-333001729DETALLES DE LA FACTURAFACTURAPACIENTEEMISIONMONTO77365,HIST.040740SAMUEL CUMANA3/24/1240,811,00DETALLES DEL CONVENIOMONTO DEL CONVENIONMERO GIROSMONTO GIROSVENCIMIENTO GIROS40,811,001/140,811,003/31/12OBSERVACIONESTOTAL..40,811,00FORMA DE PAGO:DEPOSITO CUENTA CORRIENTE BANESCOTITULAR: ALFREDO HERRERA LYNCH Y ASOC. 0134-0176-40-1763-009862LUGAR DE PAGOENVIAR PLANILLA DEPOSITO AL CORREO: [email protected] DE COBRANZAS - CLINICA HERRERA LYNCHAcepto las condiciones del presente convenio y me comprometo a cumplir con las fechas de pagopautadas.FIRMA_________________________________________YUHEIDI LOPEZ
GIROACEPTADO PARA SER PAGADO A SU VENCIMIENTOSIN AVISO Y SIN PROTESTO3/24/1213,789,670No.1/1FECHA3/24/12POR Bs.40,811,00BUENO POR AVAL A FAVOR DEL ACEPTANTEA31/March/2012SERVIRA(N) USTED(ES) MANDARPAGAR POR ESTA UNICA DE CAMBIO A LA ORDEN DECLINICA A. HERRERALYNCH Y ASOCIADOSLA CANTIDAD DECUARENTA MIL OCHOCIENTO ONCE CON CERO CENTIMOSBOLIVARESVALORENTENDIDOQUE CARGARA(N) EN CUENTA SIN AVISO Y SIN PROTESTOA:LEINNIS MINDALIZ CUMANA SANCHEZDIRECCIONCALLE RAMON VICENTE TOVAR,EDF. AYARI PB. APTO 01,LOS TEQUES-EDO.MIRANDA0FECHAFIRMAFIRMAC.I. No.ATENTO(S) SS. Y AMIGO (S)