CORTICOESTEROIDESDra. Loreto Massardo

Los corticosteroides son drogas muy potentes. En dosis bajas de 5 a 10 mg de prednisona o equivalente son dramáticamente efectivos en aliviar los síntomas constitucionales de enfermedades del tejido conectivo (fiebre, decaimiento, rigidez, anemia, etc), serositis, síntomas músculo-esqueléticos. En dosis mayores, de 1 mg por kilo de peso al día, es el tratamiento de elección de las nefritis o de las manifestaciones neuropsiquiátricas en el LEG. Los esteroides cambiaron la sobrevida de enfermedades como el LEG o Vasculitis y han mejorado la calidad de vida de pacientes con artritis crónicas como la AR.FARMACOLOGÍAEl principal corticoesteroide en el hombre es el cortisol, secretado por la corteza suprarenal. Los niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 - 25 ug/ml lo que se logra mantener por un mecanismo de control feedback a nivel hipotálamo-hipofisis-suprarenal.Los glucocorticoides comparten una estructura de 21 átomos de carbono. Los que no poseen un radical hidroxilo en C-11 como la cortisona o la prednisona son inactivos hasta que sean hidroxilados en el hígado a cortisol o a prednisolona respectivamente. Los esteroides no hidroxilados no se pueden usar en terapia tópica o intraarticular; están especialmente indicados en el embarazo para tratamiento materno ya que el hígado fetal inmaduro no los puede hidroxilar.Los glucocorticoides se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñon. Las drogas que activan las enzimas microsomales hepáticas (fenitoína, rifampicina) pueden acelerar la degradación, mientras que la enfermedad hepática disminuye la degradación de los corticoesteroides.En la circulación los glucocorticoides se unen en un 90% a la "cortisol-binding globulin" y en un 10% a albúmina. Sólo una pequeña fracción libre es biológicamente activa. En la enfermedad hepática grave (disminuye la producción de globulina y de albúmina) y en el sindrome nefrótico (aumenta la excreción de la globuina y de albúmina) la proporción de glucocorticoide libre aumenta y menores dosis tienen efectos mayores.MECANISMO DE ACCIÓNLos glucocorticoides acoplándose con un receptor de membrana citoplasmática específico entran a las células blanco. Este complejo receptor-corticoide es tranferido al núcleo donde se une a la cromatina y aumenta o inhibe la regulación de genes que son

inducidos específicamente por corticoides, y así los corticoides modulan la síntesis de proteínas. Dentro de ellas la macrocortina (lipocortina) que inhibe la fosfolipasa A2, con lo cual modulan la liberación de acido araquidónico, bloqueando la producción de ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo asi la síntesis de sustancias proinflamatorias.EFECTOS SOBRE EL SISTEMA INMUNELos corticoides tienen efectos importantes sobre las células del sistema inmune.Efectos sobre Monocitos y Macrófagos¦ Redistribución de los monocitos circulantes hacia otros compartimientos linfoides.¦ Alteración de la expresión de proteínas de la superficie celular (disminuyen los Receptores para Fc y C3, y los antígenos HLA-DR).¦ Inhibición de la secreción de IL-1 y otras citoquinas.¦ Disminución de la síntesis de proteínas de enzimas que agreden la integridad del cartílago (colagenasa, estromelisina).¦ Inhiben la presentación de antigenos por el monocito.Efectos sobre Linfocitos T y B (más efecto sobre T)¦ Supresión del crecimiento y diferenciación de T y B.¦ Inhibición de producción de linfoquinas.

ALGUNOS EFECTOS GENERALES DE LOS CORTICOESTEROIDES

1. Disminuye la síntesis de colágeno

Altera la cicatrización de heridas

1. Inhibe la acción de la insulina

Aumenta la neoglucogénesis hepática y el depósito de glicógeno

1. Altera la lipogénesis

Estimula la lipolisis del tejido adiposo

1. Aumenta la síntesis hepática de proteínas

Aumenta el catabolismo periférico

1. Disminuye la absorción

Inhibe la sintesis de colágeno de los

intestinal de calcio

osteoblastos

1. Aumenta los niveles de PTH : amplifica la acción de reabsorción ósea de los osteoclastos y aumenta la excreción renal de calcio

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOSLos corticoides obtienen un efecto antiinflamatorio rápido. Algunos de los niveles en que ejercen su acción sobre la cascada de la inflamación e inmunidad son:Ø Altera la opsonización de antígenos.

Interfiere en la adhesión y migración de células inflamatorias a través del endotelio vascular.

Interrumpe la comunicación célula-célula por alteración o por antagonismo a las citoquinas.

Ø Impide la síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y de enzimas proinflamatorias.Ø Inhibe la producción de superóxido por los neutrófilos.Ø Disminuye la generación de inmunoglobulinas.Ø Inhibe el clearence de glóbulos rojos sensibilizados.Ø Altera el tránsito de complejos inmunes a través de las membranas basales.FARMACODINAMIALa droga modelo es el cortisol, es un 17 hidoxicorticoide secretado por la corteza suprarrenal. Existen varias drogas creadas a partir del cortisol las que tienen distintas potencias antiinflamatorias, vidas medias plasmáticas y efectos mineralocorticoides. Es muy importante saber que la vida media biológica del corticoide es mayor que la vida media plasmática, entre 2 y 36 veces más larga. Además el comienzo del efecto biológico es posterior al pico del nivel plasmático. Cruzan mal la barrera placentaria; la concentración fetal es un 10% de la plasmática en circulación materna para la prednisona y prednisolona, y de un 30% para la betametasona y la hidrocortisona.Características de algunos corticoesteroides

DROGA Potencia Equivale Retenc Vida

anti-inflamat

oria

ncia de dosis(mg)

ión de Sodio

media biológ

ica (horas

)

Acción corta

Hidrocortisona

1 20 2+ 8-12

Cortisona 0,8 25 2+ 8-12

Prednisona 4 5 1+ 12-36

Prednisolona 4 5 1+ 12-36

Metilprednisolona

5 4 0 12-36

Triamcinolona

5 4 0 12-36

Deflazacort 6 -7,5 0 12-36

Acción prolongada

Betametasona

20-30 0,6 0 36-54

Dexametasona

20-30 0,75 0 36-54

ADMINISTRACIÓNHay numerosos preparados de esteroides y esquemas de administración. Se elige el esquema que ofrezca menos toxicidad y que a la vez garantice un efecto antiinflamatorio capaz de modificar la actividad de la enfermedad. Al aumentar la dosis y la frecuencia de las dosis son mayores las posibilidades de obtener un efecto supresor de la inflamación más intenso y que éste ocurra más rápido, pero también de tener más efectos colaterales. Las dosis intra venosas (i.v.) o intra musculares (i.m.) evitan el retardo de la absorción oral en situaciones de emergencia. Existen también las inyecciones locales de esteroides en artritis, tenosinovitis y tendinitis o bursitis.En la tabla 2 se muestran algunas formas de terapia esteroidal oral o parenteral en distintas situaciones. Un esquema general es el de la terapia inicial, luego una fase de mantención y la última de retirada.En la terapia inicial del LEG activo o en las vasculitis sistémicas activas se requieren dosis fraccionadas cada 6-8 horas, en cambio en la mayoría de las otras enfermedades se requiere una dosis única

diaria matinal. Los esquemas con dosis en días alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepción de los óseos. Por otra parte para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 días en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales, sin estar exentos de riesgo estos "pulsos de metilprednisolona".La fase inicial de un tratamiento esteroidal con dosis altas (alrededor de 1 mg. de prednisona o equivalente por kilo de peso) habitualmente dura 1 mes o menos. Dosis altas por períodos prolongados no son aconsejables pues los efectos colaterales se hacen intolerables. Si pese al uso de dosis altas no se logró controlar la crisis activa o el enfermo requiere continuar con dosis elevadas para mantener el control de la enfermedad se debe considerar el introducir drogas antirreumáticas de acción lenta u otros inmunosupresores.EJEMPLOS DE ESQUEMAS DE TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES

Esquema Indicación Razonamiento

Eficacia

Efectos advers

os

ORAL

Dosis bajaúnica diaria (<=10 mg prednisona).

Terapia de mantención.

Dosis "fisiológica"Suprimir síntomas.

+ +

Dosis moderada

Días alternos

(> 10 mg prednisona).

Manifestaciones no sintomáticas de una enfermedad leve o moderada.

Disminuye algunas reaccionesadversas.Menor supresión suprarrenal.

++ +

Dosis moderada a alta única y matinal.

Control de enfermedad activa.

Efectiva en muchas enfermedades reumáticas.Menos reacciones adversas que dosis fraccionadas

++ ++

.

Dosisdiaria fraccionada.

Control rápido de enfermedad activa.

Más eficaz que a igual dosis única.

+++ +++

Mini pulsos100-200 mg de prednisona por 3-5 días.

Control rápido de enfermedad grave.

Control más rápido. Permitiría menores dosis de mantención.

+++ ++

PARENTERAL

Esteroides de depósito.

Uso limitado intramuscular.Preferible para uso local articular, etc.

Control temporal de la enfermedad.

++ ++

Pulsos intravenosos1-3 g de metilpredniso-lona en 1-5 días.

Enfermedad gravecon compormiso vital o de órganos vitales.

Control rápido de enfermedad grave.Permitiría disminuir dosis de mantención.

++++ ++++

EFECTOS ADVERSOSLa gravedad de los efectos adversos depende de la dosis máxima de corticoide recibida, duración del tratamiento, dosis acumulativa y del tipo de corticoesteroide usado. Una excepción es la supresión del eje hipotálamo-hipofisiario con insuficiencia suprarrenal secundaria, que no se puede predecir sobre estas bases, por lo que en situaciones de emergencia la conducta más prudente será suplementar al enfermo con corticoesteroides.LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES SON:

Muy frecuentes y deben anticiparse en todos los enfermos:

Osteoporosis.

Aumento del apetito.

Obesidad centrípeta.

Alteración de la cicatrización de heridas.

Riesgo de infección elevado.

Supresión del eje hipotálamo-hipofisiario.

Detención del crecimiento normal en niños.

Frecuentes:

Miopatía.

Osteonecrosis.

Hipertensión.

Plétora.

Piel frágil, estrías, púrpura.

Edema.

Hiperlipidemia.

Síntomas psiquiátricos, euforia.

Diabetes Mellitus.

Cataratas subcapsular posterior.

Poco frecuentes, pero importantes de reconocer a tiempo:

Glaucoma.

Hipertensión endocraneana benigna.

Perforación intestinal silenciosa.

Hemorragia gástrica.

Alcalosis hipokalémica.

Coma hiperosmolar no ketótico.

Raras:

Pancreatitis.

Hirsutismo.

Paniculitis.

Amenorrea secundaria.

Impotencia.

Lipomatosis epidural.

Alergia a esteroides sintéticosAlgunos efectos adversos de terapia con metilprednisolona iv en mega dosis o Pulsos :

o Trastornos hidroelectrolitos del Na y K con arritmias ventriculares y muerte súbita.

o Infecciones graveso Hiperglicemia.o Pancreatitis.o Psicosis aguda.o Hemorragia gastro - intestinal.

USO OPTIMO DE LA TERAPIA ESTEROIDALComo la frecuencia de efectos indeseables es alta algunas medidas para disminuir estos efectos son:Supresión del eje hipotálamo hipofisiario:Usar esteroides de acción corta una vez por las mañanas. Evitar la dexametasona y la betametasona. Lo mejor es usar prednisona o prednisolona o metilprednisolona en días alternos puesto que además de cuidar el eje produce menos pérdida de proteínas, hipertensión, infecciones, aspecto de Cushing y, tal vez, menos diabetes. Un estudio realizado en 279 pacientes demostró que de los enfermos que usaron <5mg de prednisona el 37% respondió a estimulación con CRF y de aquellos que usaron >25mg de prednisona el 25% respondió a CRF, lo que en buenas cuentas es similar. La mayoría de las personas se suprimen si reciben dosis altas por más de 5 días y la supresión puede persistir hasta 2 años después de suspendida la terapia con glucocorticoides.InfeccionesLos enfermos pueden ser vacunados contra la influenza o pneumococos, habitualmente la vacuna es segura y se logra respuesta protectora de anticuerpos, aunque algunos enfermos con dosis sobre 40 mg son malos respondedores. La infección debe sospecharse siempre frente a un deterioro o cambio agudo del estado clínico del enfermo. Los signos y síntomas habituales de la infección pueden modificarse o no existir como resultado de la inmunosupresión.OsteoporosisSuplementar con 1.000 a 1.500 mg de calcio al día. Si hay

hipocalciuria añadir vitamina D para mejorar la absorción de calcio. Usar deflazacort un esteroide oral que es menos deletéreo para el hueso.Pérdida de potasio, retención de sal, hiperglicemia e hipertensión:Indicar una dieta conveniente. Es importante estar alerta a la aparición de complicaciones para tomar a tiempo las medidas apropiadas.

CORTICOIDESLa corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides), que tienen 21 átomos de carbono, y los andrógenos, que poseen 19. En seres humanos, la hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y la aldosterona el mineralocorticoide más importante.Las acciones de los corticosteroides son muchas y están muy difundidas. Sus efectos diversos incluyen: alteraciones del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos; conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos, y preservación de la función normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones, músculo estriado, así como los sistemas endocrino y nervioso. Además, por mecanismos que no se entienden por completo, los corticosteroides permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrés, como estímulos nocivos y cambios ambientales. En ausencia de la corteza suprarrenal, la supervivencia sólo es posible al conservar un medio óptimo, alimentación adecuada y regular, ingestión de cantidades bastante grandes de cloruro de sodio y conservación de una temperatura ambiente apropiada.Todos los Corticoides poseen la misma estructura básica:3 anillos hexanos y uno pentano, la potencia dependerá de los radicales que presente entre ellos por grupos amino, carboxilo, fosfatos, etc.Biosíntesis de corticoesteroidesA partir del esteroide natural cortisol se han obtenido numerosos derivados sintéticos que mantienen algunas de sus propiedades y mejoran otras Son estructuras fundamentales para mantener o incrementarlas propiedades más características: a) en el anillo A el grupo cetónico en C3, el doble enlace entre C4 y C5 y el doble enlace entre C1 y C2; b) en el anillo B, la metilación en C6 y la fluoración en C9; c) en el anillo C, la función oxí-geno en C11, y d) en el anillo D, la hidroxilación en C17 y C21; la hidroxilación o la metilación en C16 reduce la actividad mineralocorticoide.El número de derivados es muy amplio, así como las vías de administración por las que se pueden utilizar. Con frecuencia se obtienen ésteres distintos de un mismo producto para emplearlo por vías diferentes, pero con algunos que se usan por vía tópica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y reducir su capacidad de difusión con el fin de circunscribir su acción localmente y restringir la acción sistémica .Hasta hace poco, los efectos de los corticosteroides se consideraron fisiológicos (se reflejan las acciones de los glucocorticoides a dosis que corresponden a las cifras normales de producción diaria) o farmacológicos (que representan efectos únicamente observados ante dosis que exceden la producción diaria normal de corticosteroides). Conceptos más recientes sugieren que los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de los corticosteroides, uno de los principales usos "farmacológicos" de esta clase de medicamentos, también

proporcionan un mecanismo protector en la situación fisiológica, puesto que muchos de los mediadores inmunitarios relacionados con la respuesta inflamatoria disminuyen el tono vascular y podrían conducir a colapso cardiovascular en ausencia de oposición por los glucocorticoides suprarrenales. Las actividades de los glucocorticoides están relacionadas de maneras complejas con las de otras hormonas. Por ejemplo, en ausencia de hormonas lipolíticas, el cortisol casi no influye sobre la velocidad de lipólisis por adipocitos. De modo parecido, en ausencia de glucocorticoides, la adrenalina y la noradrenalina sólo tienen efectos menores sobre la lipólisis. No obstante, el uso de una pequeña dosis de un glucocorticoide, potencia de modo notorio la acción lipolítica de esas aminas. Estos efectos de los corticosteroides, que comprenden acciones concertadas con otros reguladores hormonales, se denominan permisivos, y lo más probable es que manifiesten cambios de la síntesis de proteínas inducidos por esteroides que, a su vez, modifican la capacidad de reacción de los tejidos. Clasificación de los corticoidesSe clasifican según los siguientes parámetros: efectos vasoconstrictor, resultado clínico, índice terapéutico, ( relación entre eficacia y seguridad sistémica), costo, seguridad y eficacia.Se recomienda usar la dosis mínima posible, disminuir el periodo de uso, en caso de ameritar terapia prolongada utilizar dosis intermitente.Se recomienda fraccionar la dosis diaria en varias tomas.Factores que modifican la potencia A.- Dependientes del preparado:Concentración del Principio ActivoVehiculo o excipienteEfecto Reservorio ( cantidad que se queda en la capa córnea)Aditivos ( los queratolíticos aumentan su absorción)B.- Dependientes del pacienteZona a tratar ( mayor absorción en mucosas )Condiciones Físicas ( humedad, temperatura)Integridad de la Piel (las fisuras aumentan la penetración)Edad ( En niños mayor penetranción)C.- Dependientes de la forma de aplicaciónOclusión (la absorción aumenta de 5 a 500 veces)Cantidad AplicadaVía IntralesionalMecanismos de acción de los corticosteroidesUno de los mecanismos de acción primarios es la acción en el metabolismo del ácido araquidónico..Los corticosteroides interactúan con proteínas receptoras específicas en tejidos diana para regular la expresión de genes con capacidad de respuesta a

corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposición de las proteínas sintetizadas por los diversos tejidos blanco. Como consecuencia del tiempo necesario para que haya cambios de la expresión de genes y de la síntesis de proteína, casi ninguna de las acciones de los corticosteroides es inmediata, pero quedan de manifiesto luego de varias horas. Este hecho tiene importancia clínica porque regularmente se observa un retraso antes de que queden de manifiesto los efectos beneficiosos del tratamiento con corticosteroides. Si bien estos últimos actúan de modo predominante para incrementar la expresión de genes pre condicionados, hay ejemplos bien documentados en los cuales los glucocorticoides disminuyen la transcripción de dichos genes. En contraste con esos efectos genómicos, estudios recientes han detectado la posibilidad de que algunas acciones de los corticosteroides son inmediatas y están mediadas por receptores unidos a membrana.Los mecanismos de acción pueden distinguirse a nivel tisular, a nivel celular e intra celular. Receptores corticoidesLos receptores de los glucocorticoides, al igual que los de otras hormonas esteroideas, pertenecen a la superfamilia de receptores esteroideos. Una vez formado el complejo receptor glucocorticoide en el citoplasma penetra en el núcleo donde ha de regular la expresión de los genes que responden específicamente a los corticoides. Para ello, el complejo interactúa con secuencias específicas de ADN localizadas en las zonasde regulación de los genes; estas secuencias se denominan elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE) y son las que dotan de especificidad a la inducción de la transcripción genética. De esta manera, el glucocorticoide modula la transcripción, modulación que puede ser positiva si fomenta la síntesis de una determinada proteína o negativa si la inhibe. En cualquier caso, el proceso requiere tiempo y ésta es la razón de que muchas de las poderosas acciones de los glucocorticoides, tanto fisiológicas como farmacológicas, aparezcan tras un período de latencia de varias horas.Existen dos tipos de receptores con los que pueden interactuar con los glucocorticoides. Los receptores de tipo II fijan exclusivamente a los glucocorticoides (receptores glucocorticoides propiamente dichos), mientras que los receptores de tipo I tienen igual afinidad por los glucocorticoides y los mineralocorticoides.Estos residen de manera predominante en el citoplasma, en una forma inactiva hasta que se une al ligando esteroide glucocorticoide. La unión a esteroide da por resultado activación del receptor y translocación hacia el núcleo.

Acciones farmacológicas y fisiológicasEn ausencia completa de hormonas corticales se produce una depleción del glucógeno hepático y muscular, disminuye la glucemia, se reduce la cantidad de nitrógeno no proteico en la orina, aumenta la eliminación de sodio en orina, disminuyen el volumen plasmático, la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco, desciende la presión arterial, disminuye la concentración de sodio en plasma y aumenta la de potasio y se pierde la capacidad de concentrar o de diluir la orina. La administración de corticosteroides restablece estas funciones y, si se administran dosis excesivas, se aprecian expansión del volumen plasmático, retención de sodio y pérdida de potasio ,aumento de la presión arterial, incremento del glucógeno en hígado y músculo, aumento de la glucemia, reducción de la masa conjuntiva y muscular, y aumento de nitrógeno no proteico en orina; en determinadas circunstancias, además, inhiben la respuesta inflamatoria y ciertas manifestaciones de la respuesta inmunitaria.Este conjunto de acciones suele clasificarse en dos tipos: las glucocorticoides, representadas por la capacidad de almacenar glucógeno hepático y por la actividad antiinflamatoria, y las mineralocorticoides, representadas por la capacidad de retener sodio y agua. Existe una clara disociación en la capacidad de los corticoides naturales para activar unas u otras acciones: el cortisol tiene mucha mayor actividad glucocorticoidea que mineralocorticoide, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario; entre estos dos extremos, la cortisona y la corticosterona ocupan situaciones intermedias. Muchos análogos sintéticos del cortisol muestran potencias crecientes de acción glucocorticoidea y decrecientes

de acción mineralcorticoide, lo que permite una gran manejabilidad y mayor seguridad en el uso ,sin embargo, la acción glucocorticoidea se asocia a la capacidad de inhibir la actividad de la función hipotálamo hipofisaria, provocando así la reducción en la función suprarrenal endógena.Acciones metabólicas : metabolismo de carbohidratos , proteínas y lípidos.Los corticosteroides originan profundos efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y proteínas. Desde el punto de vista teleológico, esos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario pueden considerarse como protectores de los tejidos dependientes de glucosa (ej. cerebro y corazón) contra la inanición. Esto se logra al estimular al hígado para que forme glucosa a partir de aminoácidos y glicerol, y mediante estímulo del depósito de glucosa como glucógeno hepático. En la periferia, los glucocorticoides disminuyen la utilización de glucosa, aumentan la desintegración de proteínas y activan la lipólisis, con lo que se proporcionan aminoácidos y glicerol para la gluconeogénesis. El resultado neto consta de incremento de la glucemia. Debido a esas acciones sobre el metabolismo de la glucosa, la terapéutica con glucocorticoides puede empeorar el control en pacientes con diabetes manifiesta y precipitar el inicio de hiperglucemia en sujetos por lo demás predispuestos.Los glucocorticoides promueven la canalización del metabolismo intermediario en el sentido de asegurar la concentración de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucógeno en hígado y músculo. En consecuencia, movilizan los aminoácidos en las proteínas de los tejidos, son desaminados y posteriormente convertidos por el hígado en glucosa (gluconeogénesis);promueven, además, la síntesis de glucógeno a partir de la glucosa, reducen la penetración de la glucosa en las células de los tejidos, como la piel, el músculo y los tejidos conjuntivo y graso. La actividad hepática deriva en parte, del incremento en el acceso de sustratos y, en parte, del aumento en la síntesis de ciertas enzimas que intervienen en la gluconeogénesis y el metabolismo de aminoácidos; así, por ejemplo, aumenta la síntesis defructosa-1,6-difosfatasa y de glucosa-6-fosfatasa, implicadas en la gluconeogénesis, y aumenta la síntesis de latriptófano-2,3-dioxigenasa que rompe el anillo pirrólicodel triptófano, y de la tirosina-aminotransferasa que facilita la ruta cetogénica y glucogénica de la tirosina.En consecuencia, el mantenimiento de la disponibilidad de carbohidratos se consigue mediante el incremento de la actividad catabólica proteica, manifestada por la aparición del equilibrio nitrogenado negativo.En la acción crónica de los glucocorticoides participan otras hormonas, como el glucagón, que contribuye a la acción gluconeogénica, y la insulina, cuya secreción aumenta en presencia de glucocorticoides; en parte, contrarresta la acción catabólica y, en parte, contribuye a incrementar la síntesis de glucógeno.

En el tejido graso, los glucocorticoides ejercen un complejo número de efectos que pueden ser directos e indirectos.Puesto que aumentan el apetito y la ingesta calórica, e interfieren en la penetración de glucosa en las células, desencadenan la secreción de insulina; favorecen o estimulan la acción de otros agentes lipolíticos, como la de las catecolaminas que actúan por su activación de receptores y formación de AMPc para inducir la lipólisis.Asimismo, los corticoides redistribuyen la grasa en el organismo promoviendo su depósito en la mitad superior del cuerpo y reduciéndolo en la inferior. Dosis grandes de glucocorticoides pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos, pero esto ocurre cuando hay asociada una diabetes y está reducida la transferencia de lípidos desde el plasma hasta los tejidos.Dos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo de lípidos se encuentran firmemente establecidos. El primero es la redistribución notoria de grasa corporal que ocurre en el hipercorticismo, como el síndrome de Cushing. El otro, es la facilitación permisiva del efecto de otros compuestos, como hormona del crecimiento y agonistas de los receptores b-adrenérgicos, en la inducción de la lipólisis en adipocitos, con incremento resultante de los ácidos grasos libres luego de administración de glucocorticoides. En lo que se refiere a la distribución de grasa, hay aumento de esta última en la parte posterior del cuello (giba de búfalo), la cara (facies de luna), y el área supraclavicular, junto con pérdida de grasa en las extremidades.Acciones sobre el equilibrio de electrolítos y agua Los glucocorticoides provocan en el riñón un aumento de la tasa de filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal, y aumentanel aclaramiento de agua libre, cuando hay deficiencia de secreción glucocorticoidea disminuye la capacidad para excretar agua libre.La aldosterona es el glucocorticoide natural más potente con respecto al equilibrio de líquidos y electrólitos. La prueba de esto proviene del equilibrio de electrólitos relativamente normal que se encuentra en animales con hipofisectomia, a pesar de pérdida de la producción de glucocorticoides por las zonas corticales internas. Los mineralocorticoides actúan sobre los túbulos distales y los túbulos colectores de los riñones para aumentar la reabsorción de Na+, a partir del líquido tubular; también incrementan la excreción urinaria tanto de K, como de H+. Desde el punto de vista conceptual, es útil considerar que la aldosterona estimula un intercambio renal entre Na+, y K+ o H+, aunque el mecanismo molecular de la manipulación de cationes monovalentes no es un simple intercambio 1:1 de cationes en los túbulos renales. Esos efectos renales sobre el transporte de electrólitos, junto con efectos similares en otros tejidos (ej., colon, glándulas salivares y glándulas sudoríparas), parecen explicar las actividades fisiológicas y farmacológicas características de

los mineralocorticoides. De este modo, los datos primarios del hiperaldosteronismo son balance positivo de Na+ con expansión consecuente del volumen de líquido extra celular, concentración plasmática normal de Na+ o incrementos leves de la misma, hipopotasemia y alcalosis. En contraste, la deficiencia de mineralocorticoides conducen a pérdida de Na+, y contracción del volumen de líquido extracelular, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis. El hiperaldosteronismo crónico puede causar hipertensión, en tanto es posible que la deficiencia de aldosterona conduzca a hipotensión y colapso vascular. Debido a las acciones de los mineralocorticoides sobre la manipulación de electrólitos por las glándulas sudoríparas, los pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen predisposición especial a pérdida de Na+ y disminución de volumen por sudoración excesiva en ambientes calurosos. Los glucocorticoides muestran una participación permisiva en la excreción renal de agua libre; en algún momento se utilizó la capacidad para excretar una carga de agua para diagnosticar insuficiencia suprarrenal. En parte, la incapacidad de los pacientes addisonianos para excretar agua libre depende del incremento de la secreción de arginina vasopresina, que estimula la resorción de agua en los riñones. Además de sus efectos sobre cationes monovalentes y agua, los glucocorticoides también generan múltiples acciones sobre el metabolismo de Ca2+. En intestino, los esteroides interfieren con la captación de Ca2+ por medio de mecanismos no definidos, en tanto que hay incremento de la excreción de Ca2+ en riñones. En conjunto, esos efectos conducen a decremento de las reservas corporales totales de Ca2+.Acciones antiinflamatorias e inmonosupresorasLos glucocorticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamación(infecciosa, química, física o inmunológica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación(rubor, dolor, etc.) como tardías, entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrización y proliferación celular. Inhiben la dilatación vascular, reducen la transudación líquida y la formación de edema, disminuyen el exudado celular y reducen el depósito de fibrina alrededor del área inflamada. Para que esta acción se manifieste, son necesarias dosis farmacológicas, pero la respuesta es tan intensa que los glucocorticoides son los antiinflamatoriosmás eficaces.Varios son los mecanismos responsables de estas acciones.Los glucocorticoides inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales y suprimen la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación. En general se afecta más la llegada de leucocitos al foco que su función y se afecta más la inmunidad celular que la humoral. La acciones múltiple por cuanto afecta a muy diversos tipos de leucocitos.

Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, la supresión de la inflamación posee enorme utilidad clínica, y ha hecho que esos compuestos figuren entre los que se prescriben con mayor frecuencia. De modo similar, los glucocorticoides son inmensamente útiles para tratar enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables. Esas enfermedades varían desde padecimientos que sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral, como urticaria, hasta los mediados por mecanismos inmunitarios celulares, como rechazo de trasplante. Las acciones inmunosupresora y antiinflamatoria de los glucocorticoides están enlazadas de manera intrincada, quizá porque ambas se originan en gran parte de la inhibición de funciones específicas de los leucocitos. Recordemos que ocurre con la inflamación:Efecto de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune:Acciones cardiovasculares.Son complejas porque a ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoide como la glucocorticoidea; además, los efectos observados dependen del estado previo del aparato circulatorio y de la secreción hormonal, así como de la dosis que se utilice. El volumen plasmático y el estado electrolítico regulados por la actividad mineralocorticoide desempeñan un papel indudable; su actividad exagerada y mantenida llega a causar hipertensión arterial, mientras que su hipofunción ocasiona hipotensión arterial, pero a la hipotensión addisoniana contribuye probablemente un factor miocárdico y otro vascular; esto explica que la administración de glucocorticoides en la hipotensión de una crisis addisoniana ocasione de inmediato una subida de presión arterial, sin dar tiempo a que se restablezca el volumen líquido.Se admite que los glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones un efecto inotrópico directo o una acción antitóxica sobre el miocardio. En los vasos también pueden favorecer su reactividad a las catecolaminas y otras sustancias presoras; es posible que la inhibición de la NO-sintasa a nivel vascular, antes mencionada, contribuya a reducir factores endógenos vaso dilatadores que pueden ser particularmente liberados en situaciones de shock inmunológico y endotóxico. Ello explicaría la capacidad de los glucocorticoides para superar la hipotensión en estas situaciones.Las acciones más notorias de los glucocorticoides sobre el sistema cardiovascular dependen de cambios (inducidos por mineralocorticoides) de la excreción renal de al como queda de manifiesto en el aldosteronismo primario. La hipertensión resultante puede originar un grupo diverso de efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, entre ellos arterosclerosis aumentada, hemorragia cerebral, apoplejía y cardiomiopatía hipertensiva. Todavía no se entiende por completo el mecanismo que fundamenta la hipertensión, pero la restricción del Na+, en la dieta puede disminuir de modo considerable la presión arterial.

El segundo efecto importante de los corticosteroides sobre el sistema cardiovascular es aumentar la reactividad vascular a otras sustancias vasoactivas. El hiposuprarrenalismo por lo general se relaciona con hipotensión y disminución de la respuesta a vasoconstrictores, como noradrenalina y angiotensina II. Por el contrario, en sujetos con secreción excesiva de glucocorticoides se observa hipertensión; esto sobreviene en la mayoría de los enfermos con síndrome de Cushing.Acciones sobre la musculatura estriadaTanto la reducción como el exceso de actividad corticoidea provocan debilidad muscular, aunque por mecanismosdiferentes. Las dosis excesivas de glucocorticoides provocan catabolismo proteico en los músculos;esto explica la reducción de la masa muscular y la debilidad y la fatiga consiguientes. Existe, además, una disminución en la perfusión vascular del músculo que contribuye a su menor nutrición y desarrollo.En el hueso, los glucocorticoides a dosis altas aumentan el catabolismo de la matriz e inhiben la actividad osteoblástica; pero como, además, perturban la absorción de calcio en el intestino al inhibir la acción de la vitamina D a ese nivel, provocan hiper actividad paratiroidea y la consiguiente estimulación osteoblástica. Como resultado de todo ello se favorecen la resorción ósea y la instauración de osteoporosis.Se requieren concentraciones permisivas de corticosteroides para la función normal del músculo estriado; la disminución de la capacidad para trabajar es un signo notorio de la insuficiencia suprarrenocortical. En pacientes con enfermedad de Addison, la debilidad y fatiga son síntomas frecuentes, y se cree que manifiestan en su mayor parte falta de adecuación del sistema circulatorio. Las cantidades excesivas de glucocorticoides o mineralocorticoides también alteran la función muscular. En el aldosteronismo primario, la debilidad muscular depende de modo primario de hipopotasemia, más que de las acciones directas de los mineralocorticoides sobre el músculo estriado. En contraste, el exceso de glucocorticoides durante periodos prolongados, sea a consecuencia de tratamiento con glucocorticoides o hipercorticismo endógeno, tiende a causar adelgazamiento del músculo estriado por medio de mecanismos desconocidos. Este efecto, denominado miopatía por esteroides, explica en parte la debilidad y fatiga que se notan en pacientes con síndrome de Cushing.Acciones sobre el sistema nervioso centralLos corticosteroides generan diversas acciones indirectas sobre el sistema nervioso central mediante conservación de la presión arterial, de las cifras plasmáticas de glucosa y de las concentraciones de electrólitos. El mejor conocimiento de la distribución de los receptores de esteroides en el cerebro y la función de los mismos ha conducido al reconocimiento cada vez mayor de

efectos directos de los corticosteroides sobre el sistema nervioso central, entre ellos acciones sobre estado de ánimo, conducta y excitabilidad del cerebro. Los pacientes con enfermedad de Addison pueden mostrar una diversa gama de manifestaciones psiquiátricas, entre ellas apatía, depresión e irritabilidad; algunos enfermos presentan psicosis manifiesta. El tratamiento de restitución apropiado elimina esas anormalidades. Tiene más consecuencias clínicas el hecho de que la administración de glucocorticoides puede inducir múltiples reacciones en el sistema nervioso central. La mayoría de los pacientes muestra respuesta con mejoría del estado de ánimo, que puede generar una sensación de bienestar a pesar de la persistencia de la enfermedad fundamental. Algunas personas muestran cambios conductuales más pronunciados, corno euforia, insomnio, inquietud y actividad motora aumentada. Un porcentaje más pequeño, pero importante de individuos tratados con glucocorticoides, presenta ansiedad, depresión o psicosis manifiesta. Se ha notado incidencia alta de neurosis y psicosis entre sujetos con síndrome de Cushing. Esas anormalidades por lo general desaparecen luego del cese del tratamiento con glucocorticoides, o de tratamiento del síndrome de Cushing. Se desconocen los mecanismos por los cuales los corticosteroides afectan la actividad neuronal. Estudios recientes sugieren que los esteroides producidos localmente en el cerebro (denominados neuroesteroides) pueden regular la excitabilidad neuronal .Acciones sobre elementos formes de la sangreLos glucocorticoides ejercen efectos menores sobre el contenido de hemoglobina y eritrocitos de la sangre, según queda de manifiesto por la aparición frecuente de policitemia ante síndrome de Cushing, y de anemia normocrómica, en la enfermedad de Addison. Se observan efectos más profundos en presencia de anemia hemolítica autoinmunitaria, en la cual las acciones inmunosupresoras de los glucocorticoides pueden disminuir la autodestrucción de eritrocitos. Los glucocorticoides también afectan los leucocitos circulantes. La enfermedad de Addison, como notó Addison en su informe inicial, se relaciona con incremento de la masa de tejido linfoide, y linfocitosis. En contraste, el sindrome de Cushing se caracteriza por linfocitopenia y decremento de la masa de tejido linfoide. El uso de glucocorticoides origina menor número de linfocítos, eosinófilos, monocitos y basófilos en la circulación. Una dosis única de hidrocortisona genera disminución de esas células circulantes en el transcurso de cuatro a seis horas; este efecto persiste 24 h, y depende de la redistribución de células desde la periferia, más que de incremento de la destrucción. En contraste, los glucocorticoides aumentan la cifra de polimorfonucleados circulantes como resultado de incremento de la liberación a partir de la médula ósea, disminuyen la velocidad de eliminación desde la circulación, y aumento de la acumulación en las paredes vasculares. Como quiera que sea, la terapéutica con glucocorticoides

destruye algunas células malignas linfoides. Este último efecto puede relacionarse con la acción lítica rápida de los glucocorticoides sobre tejidos linfáticos en roedores, que no se observa en tejidos humanos normales.Acciones sobre otras hormonasCuando son administrados en cantidades elevadas durante el periodo de crecimiento del niño y adolescente, los glucocorticoides bloquean la acción de algunos estímulos sobre la liberación de hormona de crecimiento, como se observa en los niños tratados de forma crónica. A ello se suma una acción inhibidora directa sobre los cartílagos de crecimiento. El resultado de ambas acciones es una detención del crecimiento del niño. Inhiben también la secreción de otras hormonas hipofisarias en respuesta a sus estímulos específicos: la de la TSH en respuesta a la TRH y las de las gonadotropinas en respuesta a la GnRH. Adicionalmente, reducen la formación de T3 a partir de T4 . En cambio, facilitan la síntesis de adrenalina a partir de la noradrenalina en la médula suprarrenal.Perfil farmacológico de los principales esteroides corticalesDosis diaria (mg)por encima de la cual se suprimeel eje hipófiso-suprarrenalPotencia Equivalencia RetenciónCorticoide antiinflamatoria en mg (oral) de Na + Varones MujeresCortisol 1 20 1 20-30 15-25Cortisona 0,8 25 0,8Prednilideno 3 7 0,5Prednisona 4 5 0,8 7,5-10 7,5Prednisolona 4 5 0,8 7,5-10 7,5Metilprednisolona 5 4 0,5 7,5-10 7,5Triamcinolona 5 4 0 7,5-10 7,5Parametasona 10 2 0 2,5-5 2,5Fluprednisolona 15 1,5 0 1,5-2 1,5-2Betametasona 25-40 0,6 0 1-1,5 1-1,5Dexametasona 30 0,5 0 1-1,5 1-1,5Cortivazol 30 0,75 0 1-1,5 1-1,5Aldosterona 0 — 300Desoxicorticosterona 0 — 20Fludrocortisona 10 2 250 2,5-5 2,5FarmacocinéticaEl cortisol se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de alrededor de 1 hora, pero puede sufrir un metabolismo pre sistémico abundante y variable. Existen sales y ésteres solubles e insolubles que permiten la inyección prenteral por diversas vías, la administración rectal o la aplicación tópica en forma de aerosol, enemas, cremas o soluciones. Aproximadamente el 90 % del cortisol plasmático se halla

unido a proteínas: el 10-15 % a la albúmina y el 75-80 % a la transcortina, una globulina que presenta gran afinidad por el cortisol, la aldosterona y la progesterona, pero menor capacidad fijadora que la albúmina; por ello, a las concentraciones normales de cortisol se encuentra ligado a la transcortina, pero cuando aumentan (por estrés, ACTH o administración exógena) se eleva la fracción unida a la albúmina y la fracción libre; sólo ésta pasa a los tejidos y es activa. En el hígado, el cortisol sufre reducción del doble enlace en posición 4,5 y del grupo cetónico en C3, que se hidroxila y posteriormente se conjuga con ácido glucurónico y sulfatos. La semivida plasmática es de unos 90 min, pero la semivida biológica es mucho mayor lo cual indicaque depende de la compleja modificación ejercida por el cortisol a la altura de su receptor esteroideo intracelular.Esto mismo ocurrirá con los preparados sintéticos. Los numerosos derivados sintéticos se administrantambién por diversas vías en abundantes formas galénica. Por vía tópica, el índice de absorción es pequeño, lo que implica una menor incidencia de efectos sistémicos, terapéuticos o tóxicos. Pero, aun así, puede haber cierto grado de absorción por ejemplo, 2 golpes inhalatorios de beclometasona 4 veces al día (400 µg) equivalen a 7,5 mg de prednisona por vía oral y cuando se administran enemas de retenciónpuede llegar a absorberse hasta el 30 % de la dosis de corticoide. Es importante, en este sentido, tener en cuenta la correspondencia biológica de los diversos corticoidesLos corticoides sintéticos se absorben bien por vía oral, siendo su biodisponibilidad en general superior a la del cortisol Se unen menos intensamente a las proteínasplasmáticas que el cortisol, perdiendo muchos de ellos la capacidad de unirse a la transcortina; por ello pasan con mayor rapidez a los tejidos. El metabolismo hepático de todos los preparados es muy abundante, originando numerosos derivados esteroideos inactivos que sufren posteriormente procesos de conjugación. La halogenación en posición 9, la desaturación del enlace 1,2 y la metilación en C2 o C16 prolongan las semividas de eliminación plasmática y la biológica. El metabolismo es inducible por los fármacos inductores: fenitoína, rifampicina,etc.La prednisona se convierte en prednisolona dentro del organismo por acción de una b-hidroxilasa, pero esta reacción puede ser bidireccional. Al aumentar su concentraciónen plasma, aumenta la fracción libre y, por consiguiente, su actividad biológica. La cinética de la prednisolona es dosis dependiente. La insuficiencia hepática y renal, y la administración de estrógenos sintéticos elevan la fracción libre y, por lo tanto, la actividad biológica, mientras que el hipertiroidismo y los inductores enzimáticos la disminuyen.

Característica farmacocinéticas de los glucocorticoidesCorticoide biodisponibilidad semivida semivida V.(I) unión a proteínas

% plasmática biológica %(min) (hrs)cortisol 30-90 90 8-12 28-49 90Prednisolona 80 200 18-36 30-40 70-90Prednisona 80 200 18-36 30-40 70-90Metilprednisolona 80-89 200 18-36 70-100 77Triamcinolona 200 18-36 99-148 <cortisolDexametasona 90 300 36-54 70 66-77 Absorción La cortisona y sus congéneres, por ser solubles en agua, al ser administrado vía intravenosa alcanza rápidamente concentraciones plasmáticas.Si se administra vía IM sus efectos serán más prolongados. Son absorbidos en forma sistémica aún cuando su colocación es localizada (infiltraciones).Dosis 1 - 2mg/kg de prednisona o su equivalente.Transporte, metabolismo y eliminación Luego de la absorción, bajo circunstancias normales, 90% o más del cortisol en plasma se une de manera reversible a proteína. Unicamente la fracción de corticosteroide no unida puede entrar en las células para mediar efectos del corticosteroide. Dos proteínas plasmáticas explican la mayor parte de la capacidad de unión a esteroide: la globulina de unión a corticosteroide (CBG, también denominada transcortina), y la albúmina. La globulina de unión a corticosteroide es una a-globulina secretada por el hígado, que tiene afinidad alta por los esteroides, pero capacidad total relativamente baja de unión, en tanto que la albúmina, también producida en el hígado, posee afinidad reducida pero capacidad de unión relativamente alta. A concentraciones normales o bajas de corticosteroides, la mayor parte de la hormona está unida a proteína. A cifras más altas de esteroides, se excede la capacidad de unión a proteína, y una fracción mucho mayor del esteroide existe en estado libre. Los corticosteroides compiten entre sí por sitios de unión en la globulina de unión a corticosteroides. Esta última tiene afinidad relativamente alta por el cortisol y casi todos sus congéneres sintéticos, y afinidad baja por la aldosterona y los metabolitos de esteroides conjugados con glucurónido; de ese modo, se encuentran porcentajes más grandes de estos últimos esteroides en la forma libre.A nivel de hígado son conjugados y luego son eliminados por la orina.Dosificación Efectos tóxicos Pueden deberse por supresión de corticoides o por administrar dósis suprafisiológicos. Los efectos tóxicos por supresión se produce Insuficiencia suprarrenal aguda, debida al bloqueo del eje Hipotalamo- Hipofisis - Suprarenal, la recuperación se da a las semanas, meses, años.Signos y síntomas

Fiebre, mialgias, artalgias, malestar general, debilidad., hipertensión ,hipotensión, deshidratación ,anorexia, nauseas, vómito, dolor abdominal, pérdida de peso, pérdida de memoria, psicosis, hiperpigmentación, pérdida de vello.Efectos tóxicos por dosis suprafisiológicas. Sindrome de Cushing.Algunas de las Enfermedades Cutaneas Tratadas Con Glucocorticoides: Enfermedades Ampollosas

Penfigo Vulgar Penfigoide Ampolloso Herpes Gestacional

Vasculopatias de la colagena Dermatomiosistis Lupus eritematoso generalizado Fascitis eosinofila Policondritis con recaídas Vasculitis ( Inflamatoria

SarcoidosisEnfermedad de sweetPioderma gangrenosoDermatitis por Contacto ( Aguda )Dermatitis AtopicaLinquen PlanoDermatitis ExfoliativaEritema NodosoNecrolisis Epídermica TóxicaEritema PolimorfoLinfoma Cutáneo de Células TLupus Eritematosos DiscoideContraindicaciones Absolutas : Herpes Simple Ocular, tuberculosis no tratada Relativas : Infecciones Agudas o Crónicas, embrazo, diabetes mellitus, hipertensión, úlcera Péptica, osteoporosis, tendencia Psicoticas , Insuficiencia Renal, glomerulo nefritis aguda, insuficiencia Cardiaca Congestiva, diverticulitis, anastomosis intestinales recientes.Efectos secundarios Óseos : Osteoporosis, fracturas de huesos, aplastamiento vertebral Dérmicas :Acné, púrpura ,adelgazamiento de la piel, estrías, hirsutismoOculares: CataratasCardiovasculares : Hipertensión, arritmias, arteritisMetabólicas : Cara de luna llena, supresión de crecimiento , aumento de apetito y peso , diabetes

Psiquiatricas: Depresión, irritabilidad.Genéricos Act. Glucocorticoide Act. MineralocorticoideCorticoides sistémicosHidrocortisona 1 Media Cortisona 0.8 Media Prednisona 4 Baja Prednisolona 4 Baja Metilprednisolona 5 Nula Triamcinolona 5 Nula Parametasona 10 Nula Dexametasona 25 Nula Betametasona 25-30 Nula Fludrocortisona 10 Alta Corticoides tópicos Débil Hidrocortisona 1%, 2.5% Fluocortina 0.75%

Intermedia Clobetasona, butirato 0.05% Flumetasona 0.02% Fluocinolona, acetónido 0.01% Triamcinolona 0.04%

Alta Betametasona, valerato 0.1% Betametasona, dipropionato 0.05% Beclometasona, dipropionato 0.025% Budesonido 0.025% Diflucortolona 0.1% Fluclorolona, acetónido 0.025% Fluocinonido 0.05% Fluocortolona, monohidrato 0.2% Metilprednisolona 0.1% Mometasona 0.1%

MuyAlta Clobetasol 0.05% Diflorasona 0.05% Diflucortolona, acetónido 0.2%

Hialcinónido 0.1% Halometasona 0.05% *Tabla que indica la actividad de los principales corticosteroidesAplicaciones terapéuticasA partir de la experiencia acumulada desde la introducción de los glucocorticoides para su uso clínico, se han extraido por lo menos seis usos clínicos:1.- Para cualquier enfermedad y cualquier paciente, la dosis apropiada para lograr un efecto terapéutico dado debe ser determinada en forma empírica y re evaluada periódicamente a medida que varía el estadio y actividad de la enfermedad.2.- Una sola dosis de corticosteroides, incluso si es elevada, carece de efectos nocivos.3.- En ausencia de contraindicaciones específicas unos pocos días de tratamiento con corticosteroides no producen resultados nocivos excepto en dosis extremadamente elevadas.4.- Cuando el tratamiento con corticosteroides se prolonga durante semanas o meses y en la medida en que la dosis supera la terapia de reposición, la incidencia de efectos incapacitantes y potencialmente letales aumenta.5.- Excepto en la insuficiencia suprarrenal, la administración de corticoides no es específica ni curativa, sino solo paliativa en virtud de sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.6.- La interrupción abrupta de la terapia prolongada con dosis elevadas de corticosteroides está asociada con un riesgo significativo de insuficiencia suprarrenal que puede poner en peligro la vida del paciente.Insuficiencia suprarrenal crónica. Si es primaria, se administra cortisol a la dosis de 20 mg por vía oral por la mañana y 10 mg a media tarde. Con este programa, la mayoría de los pacientes necesitan 0,05-0,1 mg del mineralocorticoide fludrocortisona una vez al día por vía oral.Si se administra prednisona, hay que tener en cuenta que 5 mg corresponden a 20 mg de cortisol. En casos de infecciones, operaciones, traumatismos, etc., es preciso aumentarla dosis a 80-100 mg/día de cortisol o incluso más.Si la insuficiencia es secundaria a insuficiencia hipofisaria,la dosis de cortisol es la misma, pero puede no ser necesaria la fludrocortisona.Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addisniana).La carencia más importante es la de glucocorticoides, por lo que se deben administrar en grandes cantidades por vía IV, junto con suero salino isotónico y glucosa (50 g en el primer litro). La inyección inicial es de 100 mg de hemisuccinato de cortisol en bolo; posteriormente se administran 100-200 mg en infusión continua(o 50 mg/6 h en bolo IV directo); a estas dosis, la actividad mineralocorticoide suele ser suficiente, pero si se inyectan esteroides sintéticos que carecen de actividad

mineralocorticoide pueden asociarse 2 mg de acetato de desoxicorticosterona en inyección oleosa por vía IM. Puede ser necesario administrar agentes inotrópicos para mejorar la actividad hemodinámica, como la dobutamina. Superado el episodio agudo, el cortisol se administra por vía IM, 25 mg cada 6-8 horas durante 2 días, y después por vía oral.Enfermedades alérgicas: edema angioneurótico, asma bronquial, picaduras de insectos, enfermedad del suero, reacciones farmacológicas, urticaria, dermatitis por contacto y fiebre del heno. El esteroide tarda en actuar por lo que, en situaciones graves como en la reacción anafiláctica o en el edema angioneurótico, hay que recurrir a la adrenalina, 0,5-1,0 mg SC. La administración de esteroides en casos graves ha de ser por vía IV y a dosis elevadas (p. ej., 80-100 mg de metilprednisolona). En casos concretos se puede recurrir a los preparados más específicos para uso tópico.Enfermedades oculares: uveítis aguda, conjuntivitis alérgica, coroiditis y neuritis óptica. Para las afecciones de la cámara anterior y del ojo externo se emplean soluciones de colirio; los preparados son muy numerosos.Para las inflamaciones del segmento posterior se requiere la vía oral: prednisona, 30 mg/día en varias dosis. Están contraindicados en el herpes simple; tampoco se deben emplear en caso de ulceraciones o abrasiones del ojo porque demoran la cicatrización.Enfermedades pulmonares: asma bronquial, en la que adquieren particular protagonismo los preparados inhalatorios , neumonía por aspiración, prevención del distrés respiratorio infantil y sarcoidosis.En el caso del niño prematuro que puede desarrollar insuficiencia respiratoria, se administra a la madre betametasona, 12 mg por vía parenteral, seguida de otra dosis de 12 mg a las 18-24 horas. En la sarcoidosis se administra1 mg/kg/día de prednisona para generar remisión;después se mantiene con 10 mg/día o menos.Afectaciones dermatológicas: dermatitis atópica, dermatosis, micosis fungoide, pénfigo, liquen simple, dermatitis seborreica, xerosis, etc. En el pénfigo se precisa una dosis de hasta 120 mg/día de prednisona paracontrolar la enfermedad. Para muchas de las afectaciones dérmicas se utilizan cremas y pomadas, pero debe recordarse que también por esta vía se puede absorber el esteroide y llegar a provocar efectos sistémicos .

Farmacos y marcas registradasPrincipales corticosteroides y sus análogos de marca comercial

Nombre genéricoNombre comercial

Laboratorio Presentaciones

Fludrocortisona Florinef Bristol Meyers 0.1 mg x 100 comp.Cortisol Efficort Galderma pomo 30g crema

Hipoge S.M.B Farma pomo 10 g unguento

Solu cortef Galderma 60mlBeclometasona Beclosema Pfizer 100mg/amp -

Beclovent Drag Pharma 1% crema x 10gFlumates Lab.Chile sol acuosa 200 dosis

Betanetasona Betnovate Glaxosmithkline Loc capilar 30 mlCidoten inyectable Schering Pl Whs 1 ampolla x 1 mlDisopranil Prater 0,5% crema x 20mg

Dexametasona Maxidex Alcon 5 ml susp. OftalmicaOradexon Organon 1 ampolla x 1 ml

Metilprednisolona Depo- medrol Pfizer 40mg/mlmedrol Pfizer Tab. 4mg y 16 mgsolu medrol Pfizer 40mg y 125mg

Prednisolona Pred forte Allegran 5mlPredsolets S.M.B Farma 3,5 g ungüentoPredsolets forte S.M.B Farma 3,5 g ungüento

Prednisona Bersen Pasteur 1,5,20 y 50mgCortiprex Lab.Chile comp 5 y 20 mgMeticorten Schering Pl esx 5,20 y 50 mg

TriamcinolonaKenacort -A intraarticular

Bristol Meyers Squibb

5 ml de sol en 10mg/ml

Nasacort AQ Aventis 16,5 g spray nasalDesonida Desowen Galderma 0,05% en 30 g o 60 ml

Sterax Galderma 15 g y 30 mlFluocinolona Adermina Koni cofarm 0,025% crema x 20 gMometasona Dermasona Saval pomo 15 g de crema

Flogocort Bagó crema 0,1% x 10 gUniclar Schering Pl esx 60 y 140 dosis

PREDNISONA Sinónimo : Beta metilprednisona acetato. Metacortandracin. RetrocortinaAcción Terapeutica : Glucocorticoide.Propiedades: Es un potente glucocorticoide sintético con escasa acción mineralocorticoide. Para una equivalencia oral en mg (5) posee una potencia antiinflamatoria de 4 y una retención sódica de 0,8. Difunde a través de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmáticos específicos que penetran en el núcleo de la célula, se unen al DNA (cromatina) y estimulan la transcripción del mRNA y la posterior síntesis de varias enzimas, que son las responsables, en última instancia, de los efectos sistémicos. Pueden

suprimir la transcripción del mRNA en algunas células (por ejemplo, linfocitos). Disminuye o previene las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los síntomas de la inflamación sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulación de células inflamatorias (macrófagos y leucocitos), en las zonas de inflamación. También inhibe la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversos mediadores químicos de la inflamación. El mecanismo inmunosupresor no se conoce por completo, pero puede implicar la supresión o prevención de las reacciones inmunes mediadas por células (hipersensibilidad retardada) así como acciones más específicas que afecten la respuesta inmune. Por vía oral se absorbe en forma rápida y completa, y su biodisponibilidad es elevada (80%). Por vía parenteral (IV-IM) el comienzo de la acción es rápido y el efecto máximo aparece en una hora. Su unión a las proteínas es muy alta (70%-90%). Su vida media biológica es de 18-36 horas. La mayor parte del fármaco se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitos inactivos y se elimina por excreción renal. Indicaciones: Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crónica, síndrome adrenogenital, enfermedades alérgicas, enfermedades del colágeno, anemia hemolítica adquirida, anemia hipoplásica congénita, trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedades reumáticas, enfermedades oftálmicas, tratamiento del shock, enfermedades respiratorias, enfermedades neoplásicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, y de leucemia aguda en la niñez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales (para ayudar al paciente a superar períodos críticos en colitis ulcerosa y enteritis regional), triquinosis con compromiso miocárdico.Dosificación : Comprimidos/suspensión oral: dosis inicial de 5mg a 60mg/día en una dosis única o fraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar en función de la respuesta terapéutica. En esclerosis múltiple: en la exacerbación aguda de la esclerosis múltiple la administración de 200mg diarios de prednisona durante una semana, seguidos por 80mg día por medio durante un mes, ha resultado efectiva. La administración con el esquema ADT (tratamiento en días alternados) se utiliza para disminuir la aparición de efectos indeseables de los glucocorticoides en los tratamientos prolongados; el esquema ADT incluye la administración día por medio, durante la mañana, del doble de la dosis diaria prescripta. Reacciones adversas : No se recomienda la administración de vacunas de virus vivos durante la corticoterapia ya que puede potenciarse la replicación de los virus de la vacuna. Puede ser necesario aumentar la ingestión de proteínas durante el tratamiento de largo plazo. Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infección en pacientes pediátricos o geriátricos o inmunocomprometidos. Se recomienda la dosis mínima eficaz durante el tratamiento más corto posible. En pacientes de edad avanzada el uso prolongado de corticoides puede elevar la

presión arterial. En mujeres añosas puede presentarse osteoporosis inducida por corticoides. Interacciones: El uso simultáneo con paracetamol incrementa la formación de un metabolito hepatotóxico de éste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Con analgésicos no esteroides (AINE) puede aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocar hipokalemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultáneo de andrógenos o esteroides anabólicos. Disminuye los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivos tricíclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas por los corticoides. Puede producir hiperglucemia, por lo que será necesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en el estado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si está en tratamiento con ésta) pueden requerir un ajuste en la dosificación de corticosteroides, ya que en el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides está disminuido y en el hipertiroidismo aumentado. Los anticonceptivos orales o los estrógenos incrementan la vida media de los corticoides y con ello sus efectos tóxicos. Los glucósidos digitálicos aumentan el riesgo de arritmias. El uso de otros inmunosupresores con dosis inmunosupresoras de corticoides puede aumentar el riesgo de infección y la posibilidad de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Pueden acelerar el metabolismo de la mexiletina con disminución de su concentración en plasma. Contraindicaciones : Infección fúngica sistémica, hipersensibilidad a los componentes. Para todas las indicaciones, se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de sida, cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa y disfunción renal severa. Cortipex de laboratorio chile es Corticoterapia oral.Compuesto por Prednisona 5mg o 20mg. Indicado en Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, hiperplasia suprarrenal congénita. Enfermedades hematológicas: leucemia, linfoma, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática. Inmunosupresión en trasplantes. Enfermedades autoinmunes .La dosis habituales de 0,5-2mg/kg/día. Mantención la menor dosis efectiva, preferible en días alternos. Oral cada 8-24-48 horas.Las contraindicaciones son úlcera gastroduodenal activa, osteoporosis severa, herpes zoster activo. Tuberculosis activa sin tratamiento. Alteraciones psiquiátricas. Glaucoma. Hipertensión arterial moderada a severa.La presentación es Env. con 20 comp. rec.

FLUDROCORTISONASinónimo : Fluhidrocortisona. Fluhidrosona. 9a-flurocortisol. Acción terapéutica : Corticosteroide. Propiedades : Es un esteroide adrenal sintético, derivado fluorado de la hidrocortisona, que posee potentes propiedades mineralocorticoides. Luego de su absorción se difunde a través de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmáticos específicos. Estos penetran en el núcleo de la célula y se unen al DNA, lo que estimula la transcripción del mRNA y posterior síntesis enzimática que son finalmente los responsables del efecto sistémico. Como los otros corticosteroides, reduce los fenómenos flogógenos e inflamatorios incluida la migración celular (macrófagos, leucocitos) en el área inflamada, y además inhibe la fagocitosis, la síntesis y liberación de mediadores químicos, y enzimas lisosómicas. Luego de su administración oral, se absorbe con facilidad y se difunde a los diferentes líquidos biológicos (sinovial, LCR, pleura) y tejidos. Se une en alto grado con las proteínas plasmáticas (80%), su vida media en el plasma es de 3 a 5 horas y la biológica 18 a 36 horas. Se biotransforma y se elimina por orina, en forma de metabolitos inactivos. Sus efectos antiinflamatorios y antiexudativos son prolongados (24-48 horas). Indicaciones: Enfermedad de Addison. Insuficiencia adrenocortical crónica primaria, como terapia de reposición parcial. Síndrome adrenogenital perdedor de sodio. Como coadyuvante del diagnóstico de la acidosis tubular renal tipo IV asociado con hipoaldosteronismo hiporreninémico. En estados de hipotensión ortostática idiopática asociada con una dieta rica en sodio. Dosificación : En adultos con insuficiencia adrenocortical crónica se aconsejan 0,05 a 0,1mg diarios y aumentar en forma progresiva 0,2mg por día. En síndrome adrenogenital congénito iniciar con 0,2mg diarios, que pueden reducirse en forma progresiva a 0,05 a 0,1mg diarios. En estados hipotensivos idiopáticos 0,05 a 0,2mg/día. La dosis pediátrica oscila entre 0,05 a 0,1mg diarios. Precauciones y advertencias: Se deberá administrar un glucocorticoide como la cortisona (10 a 37,5mg) o hidrocortisona (10 a 30mg) diarios cuando la fludrocortisona sea empleada en el tratamiento de la insuficiencia adrenocortical o en formas perdedoras de sodio. También será necesario indicar diuréticos cuando este corticoide sea empleado en el tratamiento de la acidosis tubular renal (tipo IV), en especial en sujetos hipertensos o con insuficiencia cardíaca. Deberá evaluarse la relación riesgo/beneficio en sujetos con disfunción tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo), glomerulonefritis aguda, insuficiencia hepática o renal crónica. Su empleo puede enmascarar enfermedades infecciosas. En altas dosis y en tratamientos prolongados puede producir catarata subcapsular posterior, glaucoma, lesión de la vía óptica e infecciones oculares por virus u hongos. Durante su administración no se debe vacunar contra la viruela y otras terapias inmunológicas deberán evaluarse cuidadosamente. Si su indicación es

necesaria en pacientes tuberculosos (formas fulminantes o diseminadas) deberá agregarse quimioprofilaxis. Se deberán monitorear periódicamente los niveles hidroelectrolíticos (sodio, potasio). Efectos secundarios: Se han informado edema periférico, hipertensión arterial, hipopotasemia, ginecomastia, reacciones anafilácticas, cefalea, náuseas, embotamiento, insuficiencia cardíaca congestiva, miopatías, púrpura, alteraciones menstruales, insomnio. Interacciones: Asociado con diuréticos depletores de potasio, anfotericina B, hipopotasemia. Con digitálicos, riesgo aumentado de desarrollar arritmias cardíacas. Con anticoagulantes orales, descenso del tiempo de protrombina. Con hipoglucemiantes, menor efecto hipoglucemiante. Con aspirina y AINE: potenciación del efecto ulcerogénico. Los barbitúricos, la fenitoína y la rifampicina aumentan el clearance de la fludrocortisona. Contraindicaciones : Hipertensión arterial. Retención hidrosalina (edemas). Insuficiencia cardíaca congestiva. Embarazo y lactancia. Insuficiencia renal con excepción de pacientes con acidosis tubular renal (tipo IV). Enfermedad ulcerosa gastroduodenal activa. Hipersensibilidad a la corticoterapia. Hipopotasemia grave. Osteoporosis. Psicopatías, miastenia gravis, diverticulosis. Florinef de Laboratorio Bristol Meyers Squibb es un Corticosteroide compuesto por Acetato de fludrocortisona 0,1mg.Está indicado en terapia de reemplazo parcial para la insuficiencia adrenocortical primaria y secundaria, en enfermedad de Addison y tratamiento del síndrome adrenogenital de pérdida de sal. Su presentación es env. de 100 comprimidos.

CONCLUSIÓNLos corticoides son fármacos ampliamente utilizados endiversas patologías debido a su potente efecto antiinflamatorio. Éstos son hormonas producidas por la corteza adrenal o semisintéticos.Los corticosteroides naturales son hormonas sintetizadas por la corteza adrenal y los corticosteroides semisintéticos son análogos estructurales de los corticosteroides naturales.En cuanto a los corticoides naturales podemos decir que :Los mineralcorticoides son la Aldosterona y corticosterona, producidos en la zona glomerular y son responsables de la regulación del equilibro hidrosalino.Los glucocorticoides son el Cortisol (hidrocortisona), cortisona, producidos en la zona fasciculada, éstos controlan el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.La biosíntesis de los corticoseroides naturales tiene lugar a partir de colesterol.Los mecanismos que regulan la biosíntesis y liberación de los esteroides en los Glucocorticoides son :CRF (factor liberador de corticotrofina -ACTH-), ACTH ,

el papel del Ca 2+ y nucleótidos cíclicos, los niveles plasmáticos de esteroides y control del sistema hipotalámico-hipo-fisario-adrenal.El mecanismo que regula la biosíntesis de los mineralcorticoides el sistema renina-angiotensina.La relación estructura actividad de los corticosteroides semisintética se obtienen mediante la modificación de la estructura química de los naturales, cortisona o hidrocortisona mediante introducción de dobles enlaces que disminuyen la actividad mineralcorticoide y mejora la glucocorticoide.Los esteroides pueden ser de acción breve (cortisol), de acción intermedia (prednisolona, metilprednisolona) y de acción prolongada(dexametaxona).El uso clínico de los esteroides se da en enfermedades hormonales como terapéutica sustitutiva, insuficiencia adrenal, primaria o secundaria, hiperplasia adrenal congénita (secundaria a déficit enzimáticos), tratamiento sintomático en enfermedades no hormonales en razón de su efecto antiinflamatorio, inmunodepresor y antialérgico como enfermedades reumáticas, lupus eritematoso, enfermedades alérgicas (asma bronquial), eczema, leucemia linfoide, colitis ulcerosa.¿Cómo saber que esteroide utilizar?En terapeútica de sustitución: cortisol y 9-alfa-fluorocortisol y para usos no hormonales: glucocorticoides de acción intermedia y si es posible en terapéutica intermitente para minimizar la inhibición del eje hipófis o adrenal

Estructura químicaLa estructura básica de un glucocorticoide (GC) está formada por 21 átomos de carbono en distribución pregnano, doble enlace C4= C5 y un oxígeno en los carbonos C3, C11 y C20. A partir de la estructura básica del cortisol se han obtenido numerosos derivados sintéticos que originan diferencias en la farmacocinética, farmacodinamia y afinidad por los receptores, manteniendo algunas de sus propiedades y mejorando otras.

Mecanismo de acciónTanto las hormonas corticoideas como los fármacos corticoideos atraviesan fácilmente la membrana celular por su alta liposulibilidad y se unen a receptores citoplasmáticos específicos. Estos se caracterizan por tener dos puntos de unión, uno al glucocorticoide y otro al ADN celular.

Con la unión el receptor se activa y el complejo glucocorticoide-receptor activado atraviesa la membrana nuclear, se une al ADN y como consecuencia estimula la transcripción de ARN mensajero a ARN ribosomal, que ejerce su acción en diferentes orgánulos celulares, activando o inhibiendo el funcionamiento de procesos enzimáticos celulares de acuerdo con el tipo de tejido donde ejercen su acción.

Existen dos tipos de receptores nucleares a través de los cuales ejercen su acción los GC: el receptor glucocorticoide (GR, antiguamente llamado tipo II) y el mineralocorticoide (MR, antiguamente llamado tipo I). Los receptores MR tienen la misma afinidad por los gluco y los mineralocorticoides y no están tan ampliamente distribuidos como los receptores GR, que son exclusivos de los glucocorticoides y están presentes en las células de multitud de órganos, incluido el cerebro.

La regulación promovida por los GC puede ser positiva si produce un aumento en la síntesis de una determinada proteína o negativa si la inhibe. Esta acción reguladora se ejerce mediante la interacción directa del GR con el ADN o con otras proteínas nucleares.Características farmacocinéticasEl cortisol se puede administrar por vía oral, pero es metabolizado en forma importante antes de ejercer sus efectos sistémicos.

Se une en un 90 por ciento a proteínas plasmáticas, un 10-15 por ciento a la albúmina y un 70-80 por ciento a la proteína transportadora transcortina. La fracción no unida a proteínas (10 por ciento) es la farmacológicamente activa.

La farmacocinética de los GC sintéticos es similar a la de los corticoides naturales. Su absorción se produce en estómago y duodeno. Diversos factores como la velocidad de disolución y disgregación de los comprimidos, dosis administrada, etc. condicionan la velocidad de absorción. La concentración plasmática máxima (Cmax) se alcanza entre los 70 y los 180 min.

Deflazacort es el corticoide que alcanza más rápidamente la Cmax.

La biodisponibilidad de los GC es relativamente uniforme y tiene un perfil de concentración/tiempo similar. Atraviesan tanto la barrera hematoencefálica como la placentaria, por lo que durante el embarazo deben administrarse con precaución.

Cada glucocorticoide se une en diferente proporción a la albúmina y a la transcortina o CGB (cortisol binding protein).

Únicamente la fracción libre es farmacológicamente activa. La unión de los GC a la albúmina es lábil y al administrarlos con otros fármacos con mayor afinidad por esta proteína pueden desplazar a los GC y dar lugar a interacciones medicamentosas. La transcortina, sin embargo, se une a los GC de manera más específica. El deflazacort es el glucocorticoide con menor afinidad por proteínas plasmáticas ya que tan solo se une en un 40 por ciento (2 por ciento a la transcortina y 12 por ciento a la albúmina) quedando el 60 por ciento libre.Los GC sufren metabolismo hepático mediante reacciones de sulfo y glucuronoconjugación. En la insuficiencia hepática se produce un alargamiento de la vida media biológica de los GC. Se eliminan por orina (70 por ciento) y bilis (30 por ciento). En pacientes con insuficiencia renal crónica parece existir un aumento en las concentraciones de GC. Pueden excretarse por la leche materna. En la orina pueden detectarse los metabolitos de los andrógenos sexuales (tanto suprarrenales como testiculares) y los de los GC.

Los GC sintéticos se administran por diversas vías en diferentes formas galénicas. Por vía tópica, el índice de absorción es pequeño, lo que implica una menor incidencia de efectos sistémicos, terapéuticos o tóxicos. En general se absorben bien por vía oral, siendo su biodisponibilidad en general superior al cortisol. En general, se unen con menor intensidad a las proteínas plasmáticas que el cortisol, por lo que pasan con mayor rapidez a los tejidos. Todos presentan metabolismo hepático abundante, dando lugar a numerosos derivados esteroideos inactivos que posteriormente sufren procesos de conjugación. Su metabolismo puede ser inducido por fármacos inductores como la rifampicina, la fenitoína, etc.

AccionesLas acciones de los corticoides pueden clasificarse en dos grupos: acciones de tipo glucocorticoideo, formadas por la capacidad de almacenar glucógeno hepático y la actividad antiinflamatoria y las acciones de tipo mineralocorticoideo, es decir, la capacidad de retener sodio y agua. Dentro de los corticoides naturales, el cortisol, por ejemplo, posee mucha mayor actividad glucocorticoidea que mineralocorticoidea, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario. La acción glucocorticoidea se asocia a la capacidad de inhibir la actividad de la función hipotálamo-hipofisaria, provocando así una supresión en la función suprarrenal endógena.

Los GC son fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores. Bloquean la respuesta inmune y son capaces de anular sus efectos. Alteran el funcionamiento normal de los granulocitos, monocitos y linfocitos, limitando su circulación y la síntesis y liberación de diversos mediadores de la inflamación y de las citoquinas encargadas de los mecanismos de comunicación intercelular y de amplificar la respuesta inmune del organismo.

Acciones metabólicasMetabolismo: sobre la glucosa, promueven su presencia en la sangre, de manera que pueda ser utilizada por las células. Sobre las grasas, producen una redistribución de la grasa corporal de manera que esta se deposita en tronco y cuello reduciendo su depósito en el abdomen. Sobre los triglicéridos: dosis elevadas pueden producir incremento de sus concentraciones en sangre.Metabolismo glucídicoLos GC son hiperglucemiantes por disminuir el consumo de glucosa por parte de las células y porque favorecen la gluconeogénesis hepática. De esta manera se asegura la concentración de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucógeno en hígado y músculo. Movilizan los aminoácidos de los tejidos para posteriormente convertirlos en el hígado en glucosa. Además promueven la síntesis de glucógeno a partir de glucosa, reducen la penetración de la glucosa en las células de los tejidos como la piel, el músculo, el tejido conjuntivo y el tejido graso. La actividad hepática deriva del incremento en el acceso de sustratos y del aumento en la síntesis de enzimas que intervienen en la gluconeogénesis y en el metabolismo de aminoácidos.

En los efectos a largo plazo de los GC intervienen hormonas como el glucagón que contribuye a la acción gluconeogénica y la insulina, cuya secreción aumenta en presencia de GC. La insulina contribuye a incrementar la síntesis de glucógeno.

Metabolismo proteicoAl favorecer la gluconeogénesis, los GC causan atrofia muscular (por consumo de las proteínas musculares), osteoporosis (por disminución de la proteína ósea, seguida de perdida de calcio), adelgazamiento de la piel y balance negativo de nitrógeno (aumento de la eliminación urinaria de urea). Estos efectos son más propios del tratamiento a largo plazo con corticoides orales.Metabolismo lipídicoEn el tejido graso, los corticoides ejercen una serie de efectos directos o indirectos. Aumentan el apetito y la ingesta calórica por lo que favorecen la penetración de glucosa en la célula y desencadenan la secreción de insulina. Favorecen o estimulan la acción de otros agentes lipolíticos, como la acción de las catecolaminas que inducen lipólisis. Además los corticoides producen una redistribución de la grasa corporal promoviendo su depósito en la parte superior del organismo, fundamentalmente en el tronco y reduciendo su depósito en la parte inferior. Este tipo de redistribución da lugar a una obesidad de tipo troncular (cara de luna llena, joroba grasa, borramiento de fosas supraclaviculares) con adelgazamiento de las extremidades inferiores. Este efecto parece derivarse de su acción hiperglucemiante, que origina en el plasma una mayor liberación de insulina que en última instancia facilita el depósito de grasa en esas zonas.

En los pacientes diabéticos en los que esta reducida la transferencia de lípidos del plasma a los tejidos las dosis altas de GC pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de triglicéridos.Acciones hidroelectrolíticasLa aldosterona actúa en los túbulos distales de la nefrona favoreciendo la eliminación de potasio y de hidrogeniones y, por tanto, la aparición de una alcalosis hipokaliémica y la reabsorción de sodio, lo que produce un aumento del volumen extracelular y el mantenimiento de la tensión arterial. La aldosterona, produce por tanto una hipopotasemia e hipernatremia.

Estos efectos producen una retención de sodio y agua, con incremento del retorno venoso y del gasto cardiaco. Pueden condicionar, además, la aparición de hipertensión arterial y de edemas por extravasación de plasma al espacio tisular.

Por su lado, los GC naturales como el cortisol tienen efectos sobre otros iones como el calcio, disminuyendo su absorción intestinal y aumentando su eliminación renal por lo que generan un balance negativo de calcio. Producen un aumento de la tasa de filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal, y aumentan el aclaramiento de agua libre.

En el Cushing yatrogénico por exceso de terapia corticoidea aparecen tanto los efectos de tipo mineralocorticoide como los de tipo glucocorticoide, por lo que se observa un aumento del volumen extracelular (por retención renal aumentada de sodio), hipertensión arterial, edemas y alcalosis hipopotasémica.

Otros factores que contribuyen a la hipertensión arterial, inducida por los GC, son el edema de pared de las arteriolas (secundario a retención de sodio en las células arteriolares) que supone un aumento de la resistencia arteriolar y el aumento de la sensibilidad de la pared vascular a los estímulos presores de las catecolaminas circulantes.

La alcalosis hipopotasémica es causada por el efecto aldosterónico que aparece con el exceso de corticoterapia, con lo que aumenta la eliminación renal de potasio y de hidrogeniones que da lugar a una hipopotasemia y a un incremento del pH en sangre. La hipopotasemia ocasiona alteraciones en el ECG como elevación del segmento ST, alteraciones de la onda T, alteraciones musculares y neurológicas (por modificación del equilibrio del potencial de membrana). La alcalosis pone en marcha mecanismos compensatorios de tipo respiratorio como disminución de la frecuencia respiratoria con la finalidad de retener CO2.

Acciones musculoesqueléticasTanto el exceso de una terapia con corticoides como el déficit de corticoides causan debilidad muscular.

Las dosis excesivas de GC incrementan el catabolismo proteico de los músculos: inhiben la captación y utilización de glucosa y estimulan la degradación e inhiben la síntesis de proteínas. Estas acciones tienen como consecuencia la reducción de la masa muscular, y la aparición de debilidad y fatiga. Además se produce una disminución de la perfusión vascular del músculo que contribuye a su menor nutrición y desarrollo.

En la insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison, donde disminuyen los gluco y los mineralocorticoides, la debilidad muscular se debe a una disminución de volumen extracelular, a alteraciones hidroelectrolíticas y de la glucemia.

En el hiperaldosteronismo, la debilidad muscular es debida a una disminución del potasio sérico.

En el Cushing yatrogénico la debilidad muscular se debe a la atrofia muscular.

El metabolismo óseo se afecta por varios mecanismos: los GC inhiben la

formación de hueso suprimiendo la proliferación y activación de los osteoblastos; inhiben la reabsorción intestinal de calcio y facilitan su eliminación renal, lo que da lugar a un aumento de la actividad de las glándulas paratiroides y por tanto una estimulación osteoclástica; facilitan la apoptosis de los osteoblastos y osteocitos; inhiben la liberación de la hormona de crecimiento, IGRF-1 y TGF-b que intervienen en la homeostasis del hueso.

Los GC a dosis altas aumentan el catabolismo de las proteínas óseas. Todas estas acciones en conjunto favorecen la perdida ósea y la osteoporosis.

Acciones sobre el sistema nervioso central (SNC)Los efectos secundarios de los GC sobre el SNC parecen ser debidos a los cambios hidroelectrolíticos que generan en las neuronas. Además el SNC tiene abundantes receptores corticoides (GR y MR) lo que explica la aparición de cuadros como ansiedad, euforia y depresión.

La carencia de cortisol en la enfermedad de Addison y su exceso en la enfermedad de Cushing o en el Cushing yatrógeno originan cuadros psiconeurológicos que comprenden desde la sensación de bienestar o de euforia hasta estados psicóticos. Es frecuente que los GC mejoren el humor, pero pueden provocar euforia, insomnio, intranquilidad e hiperactividad motora; en ocasiones producen ansiedad y depresión o reacciones psicóticas.

Acciones antiinflamatorias e inmunosupresorasEfecto antiinflamatorio: Los GC ejercen una poderosa acción antiinflamatoria con independencia de la causa que origine la inflamación a través de diversos mecanismos: estabilizan las membranas de las células oponiéndose a la liberación de sustancias vasoactivas tales como la histamina, por parte de los basófilos y mastocitos; inhiben la síntesis y liberación de interleuquina 1 de los macrófagos; inhiben el reclutamiento y adherencia de los neutrófilos al foco inflamatorio; inhiben la acción del factor inhibidor de la migración de macrófagos; inhiben la liberación del ácido araquidónico, paso obligado para la síntesis de otros mediadores de la inflamación (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos) capaces de aumentar la permeabilidad de los capilares con la consiguiente extravasación de plasma al espacio perivascular.

Sistema inmune: Entre los efectos de los GC sobre el sistema inmune está el aumento de neutrófilos en sangre (leucocitosis) debido al aumento de su liberación desde la médula ósea; y la disminución de linfocitos (linfopenia), eosinófilos, monocitos y basófilos circulantes, por aumento de su redistribución desde la sangre hacia los órganos linfoides. Además los GC disminuyen la

respuesta de los linfocitos a los mitógenos, al inhibir la liberación de interleuquina 1 por parte de los macrófagos y también de interleuquina-2, inhibiendo la proliferación de clones de linfocitos que participan en la respuesta inmune.

Los glucococorticoides inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales y suprimen la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación. En general, se afecta más la llegada de los leucocitos al foco que su función y la inmunidad celular que la humoral.

La leucocitosis puede ser tan intensa que puede simular una infección bacteriana activa.

No tienen un efecto significativo sobre la producción de anticuerpos ni sobre los niveles del complemento.

Todos estos efectos sobre la inmunidad celular y humoral hacen que los corticoides sean un arma de doble filo, por una parte al favorecer la aparición de infecciones bacterianas, víricas y fúngicas y, por otro el efecto antiinflamatorio que se persigue (Tabla 5).

Acciones cardiovascularesA ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoidea como la glucocorticoidea. El volumen plasmático y el estado electrolítico regulados por la actividad mineralocorticoidea desempeñan un papel fundamental. Su actividad aumentada y mantenida causan hipertensión arterial y su hipofunción hipotensión arterial.

Los GC pueden ejercer un efecto inotrópico directo sobre el miocardio.

Vías y pautas de administraciónLos GC se caracterizan por ser fármacos muy eficaces, sin embargo su utilización debe tener en cuenta la posibilidad de producir efectos secundarios, de este modo resulta imprescindible valorar siempre la relación riesgo-beneficio a la hora de usarlos para obtener el mejor rédito terapéutico.

Se trata de evitar la iatrogenia mediante un buen uso clínico de los GC, escogiendo las pautas de administración más adecuadas, a las dosis necesarias en cada momento para procurar el control de la enfermedad y por el tiempo de administración más ajustado posible, ya que todos los efectos terapéuticos y

adversos de los GC son tiempo y dosis dependientes.

La dosis necesaria de GC para obtener un efecto terapéutico determinado debe ser individualizada en función del paciente y de la fase de la enfermedad a tratar, comenzando por una dosis de ataque y posterior reducción progresiva hasta llegar a la dosis mínima eficaz que controle la enfermedad. Esta dosis deberá ser reajustada en cada momento según la respuesta del paciente.

Las pautas de reducción de dosis carecen de buenos estudios controlados que nos indiquen cuál es la mejor forma de reducir los GC, de ahí que las estrategias de reducción estén basadas en experiencias personales guiadas, a su vez, por los objetivos deseados o por la actividad de la enfermedad, aunque en general ésta última es la que marca la capacidad de disminuir progresivamente la dosis. A la hora de reducir dosis hay que tener presente siempre que el prolongar la misma dosis inadecuadamente aumentará el riesgo de aparición de efectos secundarios, mientras que disminuirla demasiado rápido incrementa la posibilidad de que se reactive la enfermedad a tratar.

Al suprimir un tratamiento con GC puede producirse el denominado síndrome de supresión glucocorticoidea, o también llamado síndrome de retirada de corticoides. Entre las manifestaciones clínicas que pueden aparecer destacan artromialgias, nauseas, vómitos, astenia, anorexia, pérdida de peso, letargia, cefalea, depresión, fácil fatigabilidad, hipotensión postural, fiebre, descamación de la piel de la cara, manos y pies.

Vía oralSe recomienda utilizar GC de vida media intermedia, tales como prednisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort, que permitan el control de la enfermedad con el menor número posible de efectos secundarios sobre todo si se van a usar de forma prolongada en el tiempo. En terapia sistémica se deben evitar los fármacos con efecto mineralocorticoide, tipo cortisol, y los de acción prolongada por los importantes efectos secundarios que traen consigo, tipo dexametasona.

Igualmente, la administración debe intentar ser en dosis única matutina (tomada hacia las ocho de la mañana) para mantener un ritmo circadiano parecido al fisiológico.Administración diaria a corto plazo- A dosis altas: es el caso de los tratamientos de urgencia como el ataque agudo de asma o el shock anafiláctico. Se debe iniciar el tratamiento por vía parenteral con una dosis alta de GC, para pasar posteriormente, cuando disminuye la

gravedad del proceso a tratar, a una pauta oral de reducción rápida que disminuye diariamente entre el 25 por ciento y el 50 por ciento de la dosis residual del GC hasta su supresión.

- Terapéutica breve o intermitente: se corresponde con el uso de GC en distintos procesos por periodos breves de tiempo por debajo de una semana, tales como en casos de hipertiroidismo, en algunas pautas oncológicas o en alergias puntuales, por ejemplo rinitis alérgicas. Consiste en usar un GC de acción intermedia, prednisona o equivalente, a una dosis de 0,5-1 mg/kg/día durante 2 ó 3 días con reducción rápida y suprimir al séptimo día.Administración diaria a largo plazo- A dosis bajas: indicado en enfermedades de base inmunológica, tipo artritis reumatoide o polimialgia reumática, y en algunos casos de enfemedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) una vez que no exista buena respuesta a otros tratamientos.

- Se suele empezar por 30 mg de deflazacort o 20 mg de prednisona como dosis de ataque. La reducción de dosis se lleva a cabo en torno al 10 por ciento de la dosis residual semanal o quincenalmente, a veces mensualmente hasta llegar a la dosis mínima eficaz. Si se reduce la dosis muy rápidamente puede reactivarse la enfermedad de base, requiriendo entonces aumento de la dosis en ese momento un 25 por ciento para controlar la enfermedad y una posterior reducción más gradual. En caso de empeoramiento de la enfermedad de base también se requiere aumentar la dosis un 25-50 por ciento. Ante más de dos reactivaciones al bajar de una dosis concreta, la inmediata superior es la dosis mínima eficaz.

- A dosis altas: son ejemplos de esta pauta la enfermedad inflamatoria intestinal, la púrpura trombocitopénica idiopática, la anemia hemolítica autoinmune, el lupus eritematoso sistémico o la arteritis de la temporal. La dosis de ataque es de 1 mg/kg/día de prednisona o 1,5 mg/kg/día de deflazacort. Una vez controlada la enfermedad se inicia la reducción de dosis:

o Reducir de 5 a 10 mg cada 1 ó 2 semanas cuando las dosis sean superiores a 40 mg/día de prednisona o equivalente.o Reducir 5 mg cada 1 ó 2 semanas cuando las dosis estén entre 20-40 mg/día de prednisona.

o Finalmente, cuando la dosis esté por debajo de 20 mg/día de prednisona seguir con una disminución de 1 a 2,5 mg/día cada 1 ó 2 semanas. En algunas ocasiones, al llegar a dosis bajas puede manifestarse el síndrome de retirada de corticoides, entonces habrá que reducir más lentamente, en torno a 1 mg mensual

de prednisona o equivalente, dando tiempo a la recuperación de la corteza suprarrenal.Administración a días alternosEsta pauta terapéutica se basa en lograr que los efectos metabólicos de los GC disminuyan durante una parte importante de cada periodo de 48 horas cuando todavía se mantiene el efecto farmacológico terapéutico. Consiste en la administración de un GC de acción intermedia una vez cada 48 horas, en dosis única en el desayuno de manera que por la tarde el fármaco esté ausente de la circulación y el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal producirá ACTH estimulando posteriormente la producción de cortisol endógeno a la mañana siguiente, el cual permite conservar la función homeostática el día en que no recibe el esteroide exógeno.

El objetivo que se persigue es minimizar los efectos adversos, sobre todo la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y el retraso del crecimiento en los niños, mientras se mantienen los efectos terapéuticos. Debe tenerse en cuenta que no todas las enfermedades admiten esta pauta, como sucede con la arteritis de la temporal, y que no minimiza algunos efectos secundarios, como los relacionados con la osteoporosis, metabolismo hidrocarbonado y lipídico.

Conviene señalar que no se debe emplear para tratamientos de unas pocas semanas de duración, en cambio sería apropiado intentar esta pauta tan pronto se controle la enfermedad tras una o dos semanas a dosis diarias altas de GC o en casos en que sea necesario recuperar la funcionalidad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal después de una terapia prolongada.

Ante la falta de consenso existen diferentes sistemas de paso de una administración diaria a una a días alternos, se busca en todo caso hacer un paso paulatino dando la dosis alta uno de los días (impares) y reduciendo escalonadamente el día siguiente (pares), vigilando que no exista reactivación de la enfermedad los días de dosis bajas.

Vía parenteralPulsoterapiaEs la pauta de administración menos usada clínicamente, recurriéndose a ella cuando han fracasado otros tratamientos. Se emplea en pacientes críticos con enfermedad de base inmunológica, por ejemplo en complicaciones graves del lupus eritematoso sistémico como la nefropatía lúpica, en glomerulonefritis agudas o en el rechazo agudo en los trasplantes.

Su utilización es básicamente hospitalaria y puntual. Se emplean dosis de hasta

1000 mg de metilprednisolona disueltos en suero glucosado, en infusión lenta por vía intravenosa en 30-60 minutos. Aunque en líneas generales se tolera bien si se usa correctamente, hay que tener presente posibles riesgos en su utilización, habiéndose descrito muertes súbitas (en posible relación con alteraciones metabólicas previas como hipopotasemias o rápida administración del preparado farmacológico), hiperglucemias, pancreatitis agudas, hemorragias gastrointestinales, infecciones graves, psicosis agudas y artralgias.Infiltración intraarticularPersigue alcanzar una concentración sostenida del GC en el líquido sinovial para obtener un efecto antiinflamatorio y analgésico localizado y prolongado. Para ello se utilizan en la mayoría de las ocasiones preparados de larga duración de acción que producen una mejora clínica más mantenida en el tiempo, a la vez que se minimizan los efectos adversos sistémicos y se evita la necesidad de recurrir a productos de acción sistémica.

Está indicada en artritis inflamatorias, tenosinovitis, entesopatías o neuropatías compresivas, inyectándose sólo una o dos articulaciones por sesión, no debiendo inyectarse una misma articulación más de 3 ó 4 veces al año.

Entre las escasas complicaciones que puede tener la más importante es la infección y artritis séptica consecuente, de ahí la importancia de la limpieza y esterilidad en el procedimiento.Administración intravenosaSe emplea a altas dosis en situaciones de urgencia tales como: crisis asmática aguda, shock anafiláctico, shock postraumático con lesión medular o edema agudo cerebral, siendo el cometido principal del GC administrado ayudar a la respuesta orgánica y a una pronta recuperación, sin jugar un papel relevante en revertir de inmediato la urgencia instaurada, donde serían otros los fármacos que actuarían tipo salbutamol, adrenalina, etc.

Vía inhalatoriaLos corticoides inhalados son el tratamiento fundamental del asma, además de mostrar mejoría en procesos afines como las rinitis o en pacientes con EPOC. En la búsqueda del corticoide inhalado más adecuado se valorarán especialmente las siguientes características: alta afinidad, especificidad y actividad agonista para el receptor de GC, buena liposolubilidad, prolongada estancia en el pulmón, baja disponibilidad oral y metabolización rápida de la fracción sistémica para aminorar los efectos adversos.

Los GC más empleados por esta vía son: beclometasona, triamcinolona, flunisolida, budesonida y fluticasona. En la afinidad por el receptor destaca

fluticasona, seguido de budesonida

En cuanto a la forma de administración, en líneas generales resulta más efectivo el uso del esteroide inhalado en forma de polvo aspirado o con espaciadores de volumen, por ser mayor la proporción de fármaco que alcanza de esta manera el pulmón, en relación al menor éxito terapéutico del aerosol presurizado, por sus inconvenientes de manejo más difícil para el paciente.

Conviene conocer también un problema asociado, con cierta frecuencia, a esta vía de administrar GC como es la aparición de candidiasis oral.

Vía tópicaA la hora de elegir el corticoide tópico más adecuado hay que tener en consideración diferentes factores como son la propia potencia del fármaco a usar, así como el vehículo o forma galénica a administrar, la localización de la lesión, la edad del paciente, el tipo de lesión y su extensión.

Síndrome de retirada de corticoidesLa supresión de un tratamiento con GC, en la mayoría de los casos, se tolera bien y no produce ninguna manifestación clínica, sobre todo si son tratamientos de corta duración, de no más de 3 meses, y la supresión se lleva a cabo con una adecuada reducción de dosis.

El cuadro clínico del llamado síndrome de retirada de los GC se debe a diferentes causas, que a veces se solapan y combinan entre sí en su génesis, a saber:a) Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: Es más frecuente que se produzca si administramos por vía sistémica el GC que por vía tópica. El grado de supresión y de recuperación en la función del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal es proporcional a la cantidad total y al tiempo de administración del GC, aunque hay una gran variabilidad individual a tener en cuenta. En estos pacientes se deben realizar pruebas funcionales del eje.b) Reactivación de la enfermedad de baseConviene tener en cuenta para su diagnóstico los datos subjetivos y objetivos de actividad de la enfermedad, y si fuera preciso, ante la duda, demostrar la normalidad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.c) Dependencia física o psicológicaSon pacientes, con frecuencia ancianos, que han sido tratados durante largos periodos de tiempo con GC, que no pueden tolerar su retirada, a pesar de no existir actividad de la enfermedad y tener un eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal funcionante normal.

Entre las manifestaciones clínicas que podemos encontrarnos destacan: artromialgias, nauseas, vómitos, astenia, anorexia, pérdida de peso, letargia, cefalea, depresión, fácil fatigabilidad, hipotensión postural, fiebre, descamación de la piel de la cara, manos y pies.Efectos secundarios de los corticoidesEn la actualidad el empleo de los corticoides se ha extendido a numerosas enfermedades. Esto ha supuesto que a pesar de haber aparecido nuevos fármacos con menos efectos secundarios estos hayan aumentado apareciendo con frecuencia alteraciones en el metabolismo glucídico, en piel, crecimiento, hipertensión, ojos y osteoporosis. En algunas ocasiones estos efectos secundarios se pueden prevenir de forma eficaz.

Los efectos secundarios de los corticoides pueden aparecer por el uso continuado de dosis elevadas del fármaco o tras la supresión después de que se haya empleado durante largos periodos de tiempo sin pautas de descanso.

Aparato digestivoDurante el empleo de GC se han descrito el aumento de episodios hemorrágicos digestivos y de aparición de ulcus gástrico aunque no se ha podido demostrar su relación directa con la administración de estos fármacos.

Existen estudios que confirman la reagudización de los síntomas en pacientes con antecedentes de ulcera péptica incluso con dosis convencionales (<15 mg de prednisona/día) por lo que en estos pacientes estaría recomendada la prevención con fármacos antiulcerosos. También se ha visto aumentado en 15 veces, el riesgo de sufrir este efecto secundario en los pacientes que tomaban de forma conjunta AINE.

EndocrinologíaDiabetesLos GC intervienen en el metabolismo a través de la neoglucogénesis, aumentando la producción hepática de glucosa. También actúan sobre el metabolismo celular reduciendo la liberación de AMP cíclico o disminuyendo la síntesis de ARN mensajero impidiendo que la célula permita el paso de glucosa a su interior. Esta función puede producirse incluso con posterioridad a la unión de la insulina en los receptores de membrana específicos. Estos dos procesos contribuyen a favorecer que se produzca una tendencia a la elevación de la glucemia sobre todo en los pacientes diabéticos o con glucemias basales alteradas.

La potencia diabetógena de los GC está relacionada con su estructura química, la

dosis y la duración del tratamiento. El deflacort parece tener menos efecto sobre la glucemia y sobre la insulinemia que prednisona y betametasona, por lo que puede ser una buena alternativa en los pacientes con riesgo de tener glucemias elevadas.CrecimientoEl mecanismo de acción de los GC sobre el crecimiento es multifactorial. Para algunos autores los GC interfieren en el eje hipotálamo-epifisario pudiendo modificar la liberación de hormona de crecimiento, bloqueando estímulos ya que el empleo exógeno de esta hormona frena el efecto negativo de los GC sobre el crecimiento.

Según otros autores los GC tienen un efecto directo sobre el hueso y el cartílago, actuando sobre los condrocitos del cartílago de crecimiento, interfiriendo su desarrollo. Se ha puesto en entredicho la seguridad del empleo de GC en la edad infantil, sobre todo por periodos prolongados.

El retraso de crecimiento está condicionado por el tipo de GC (prednisona tiene mayor efecto que hidrocortisona) y la duración del tratamiento. Las dosis que pueden producir este efecto, alcanzando su máximo riesgo en la pubertad, no precisan ser elevadas (3-5 mg/m2 7 días). Se ha conseguido disminuir este efecto con el empleo de dosis a días alternos.Efecto mineralocorticoideLos GC tienen la capacidad de actuar sobre la función renal aumentando la retención de sodio y agua. Este efecto es muy diferente entre lo GC sintéticos, siendo el cortisol el patrón con el que se comparan en su relación con la aldosterona.

La capacidad de los GC para retener sodio, así como su efecto sobre el sistema renina angiotensina, y sobre las prostaglandinas condiciona que se deban emplear con precaución en pacientes con hipertensión arterial siendo recomendable controles periódicos cuando deban utilizarse durante periodos de tiempo prolongados.

El síndrome más frecuente que aparece con el tratamiento de GC por su efecto mineralocorticoide es el Cushing iatrógeno que comparte manifestaciones similares al Cushing espontáneo como son la hipertensión, la hipopotasemia, la virilización y el hirsutismo. Otras manifestaciones como la pancreatitis, el glaucoma, la necrosis ósea avascular, la hipertensión intracraneal benigna o el depósito graso peri medular son de aparición exclusiva en el Cushing iatrogénico.

Supresión del eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenalLos GC, a dosis elevadas tienen la capacidad de suprimir el eje H-H-S y por lo tanto la secreción de cortisol, sin embargo no se afecta la secreción de hormonas mineralocorticoides por las suprarrenales (aldosterona, andrógenos).

La supresión puede ser severa con atrofia del sistema, lo que provocaría una insuficiencia suprarrenal y un aumento de riesgo de colapso en situaciones de estrés, trauma, infección, cirugía, etc...

Riesgo cardiovascularLos GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y el aumento de la presión arterial producen un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por este motivo se recomienda controles periódicos y si es preciso tratamiento adecuado.

OftalmologíaCataratasAunque no se conoce bien el mecanismo de producción, algunos estudios relacionan la asociación entre la dosis diaria con la dosis total acumulada, como factor de riesgo más importante.

Las cataratas que aparecen son de tipo subcapsular posterior y generalmente bilaterales. El riesgo de producción de cataratas es mayor en la edad infantil por lo que se considera necesario realizar revisiones periódicas con lámpara de hendidura.

Las cataratas en algunos casos son reversibles pero en general su aparición implica tener que reducir la dosis de corticoides y en los casos graves cirugía.GlaucomaEl tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas puede producir también un aumento de tensión intraocular. Este efecto esta relacionado con una predisposición genética del individuo y siempre mejora con la disminución o suspensión del tratamiento.

Sistema musculoesqueléticoOsteoporosisLa osteoporosis es el efecto secundario más frecuente y que más morbilidad produce en pacientes que siguen tratamiento con corticoides.

La perdida de masa ósea se produce con dosis moderadas y altas de GC, siendo más rápida en los primeros 6 meses de tratamiento y afectando más al hueso

trabecular que al cortical. Se han detectado perdidas de masa significativa con dosis de 7,5 mg de prednisona, siendo también importante la dosis acumulada.

Así como en otros efectos secundarios se ha conseguido disminuir la gravedad de los síntomas con pautas de administración de los GC a días alternos, en este proceso no existen estudios que corroboren la efectividad de esta pauta.

La gravedad del proceso, con perdidas de masa ósea de 10-20 por ciento, provoca que se produzcan fracturas en más de un tercio de los pacientes después de 5 a 10 años de tratamiento.

La afectación más importante del hueso trabecular favorece la aparición de fracturas fundamentalmente en costillas, cuerpos vertebrales y caderas.

Debido al riesgo de padecer osteoporosis en los tratamiento con GC, todos los pacientes deberían ser evaluados para conocer de forma objetiva su cantidad de masa ósea.

La dependencia de la dosis así como la posibilidad de reversibilidad de la osteoporosis recomienda emplear en los tratamientos con GC la dosis mínima y durante el menor tiempo posible. La aparición de los últimos corticoides sintéticos, como el deflazacort, parece haber mejorado las perspectivas en la reducción de este efecto secundario aunque los estudios realizados son aun de corta duración.MiopatíaLas dosis elevadas de GC favorecen un aumento del catabolismo proteico, lo que produce una reducción de la masa muscular y por lo tanto debilidad física y fatiga. Este proceso suele manifestarse como mialgias y sensación de debilidad que afecta sobre todo a las extremidades. Las enzimas musculares suelen elevarse de forma moderada. Estas manifestaciones son mas acusadas en enfermedades como la AR, polimialgia y LES.Necrosis avascularEs un proceso que aparece en los tratamientos con GC independientemente de la dosis y de la duración, en tratamientos intraarticulares y con enemas. Su frecuencia es de 3-25 por ciento siendo difícil su predicción. Los síntomas comienzan a los 6-8 meses del inicio del tratamiento de forma insidiosa pudiendo tardar en manifestarse clínicamente hasta tres años. Las zonas óseas más frecuentemente afectadas son: cabeza de fémur, rodilla, tarso, metatarso y escafoides.

La aparición de este efecto secundario se debe a la alteración del metabolismo

lipídico, con la aparición de embolismos de la microcirculación ósea o por infiltración desde la medula ósea.

El proceso es irreversible, cuando aparece, abocando siempre el tratamiento quirúrgico. Debido a su comienzo silente es una complicación cuya posibilidad de aparición hay que tener siempre presente para poder realizar diagnóstico precoz.

DermatologíaUno de los efectos secundarios más frecuentes en el tratamiento GC es la aparición de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La piel se vuelve friable lo que provoca laceraciones por traumatismos leves. Anatomopatológicamente se produce un infiltrado perivascular de linfocitos y polimorfonucleares, similar al de la púrpura senil, que rodea los vasos.

Se han descrito reacciones urticariformes (eczemas) tras el empleo de GC, son poco frecuentes y pueden ser secundarias a excipientes o aditivos de las diferentes preparaciones mas que al fármaco en sí.

Sistema Nervioso CentralLa gran abundancia de receptores para los GC en el SNC hace que tanto su exceso, como su defecto provoquen cuadros que puede ir desde la euforia, bienestar, insomnio, ansiedad, hiperactividad, hasta procesos psicóticos.

En los casos de aparición de brotes psicóticos el empleo de haloperidol o de clorpromazina junto a la reducción de la dosis puede ayudar a controlarlos. No están indicados los antidepresivos tricíclicos.

Otro proceso que suele aparecer, aunque en raras ocasiones, es el pseudotumor cerebral. Este cuadro se produce tras tratamientos con dosis prolongadas de GC cuando se aumenta su dosis, provocando un aumento de la tensión íntracraneal, ya de por sí elevada en muchos de los procesos que precisan estos tratamientos. Su tratamiento y su diagnóstico pasan por la reducción de la dosis de GC.

Sistema inmunológicoLa acción antinflamatoria de los GC se produce sea cual sea su causa, infecciosa física o inmunológica. Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas (rubor, dolor etc.) como las tardías (cicatrización, proliferación celular…). En los vasos inhiben la vasodilatación, la transudación, el edema y el depósito de fibrina.

Todas estas acciones hacen que los pacientes tratados con GC tengan

predisposición a padecer procesos infecciosos intercurrentes. Debido a este debilitamiento de la inmunidad y por la gran prevalencia de TBC en España es preciso descartarla en los pacientes que precisan tratamiento esteroideo.

Otro de los procesos que suelen aparecer con cierta frecuencia son los procesos micóticos que abarcan desde las candidiasis orales frecuentes en los tratamientos con corticoides orales hasta procesos severos como la aspergilosis. Este último proceso siempre debe estar presente en el diagnóstico diferencial de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC en tratamiento esteroideo (Tabla 6).Interacciones medicamentosasEn el quehacer clínico diario, se prescriben GC en pacientes que ya están recibiendo medicación simultáneamente con otros fármacos, pudiendo suceder que alguno de estos llegue a alterar la farmacocinética de los GC y sea necesario reajustar la dosis.

Igualmente, los GC pueden alterar el efecto de otros fármacos.

Son varios los mecanismos de interacción a tener en cuenta:

Disminución del efecto de los GCa) Inducción de la actividad enzimática microsomal hepática

El metabolismo de los GC se acelera y su vida media biológica disminuye, con lo cual se requiere aumentar la dosis de los GC.

Es el caso de los fármacos siguientes: fenitoína, barbitúricos, rifampicina y carbamacepina.b) Absorción disminuida de los GC

Esta interacción se produce con antiácidos y resinas de intercambio aniónico, si bien es poco importante ya que bastaría para evitarlo separar en el tiempo las tomas de GC con estos fármacos.c) Aumento de la transcortina

Los estrógenos pueden aumentar las concentraciones séricas de la proteína transportadora de GC y consecuentemente disminuir su fracción libre, retrasándose su efecto. Esta interacción tiene poca importancia en la práctica debido al bajo porcentaje de unión de los GC sintéticos.

Aumento del efecto de los GC

a) Inhibición de las enzimas microsomales hepáticas

En la administración conjunta de ketoconazol y GC pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de estos últimos al verse disminuido su metabolismo hepático y requerir por ello una reducción de su dosis.

Interacción de los GC alterando la acción de otros fármacosAnticoagulantes oralesSe desconoce el mecanismo de interacción y se ha podido ver tanto la potenciación como la disminución del efecto anticoagulante. En la medida de lo posible se recomienda evitar la administración conjunta de estos fármacos.Inhibidores de la acetilcolinesterasaEl uso de GC junto a anticolinesterásicos en la miastenia gravis puede desencadenar una crisis miasténica aumentando la debilidad muscular.SalicilatosLos GC aumentan el metabolismo y la eliminación de los salicilatos, disminuyendo sus concentraciones plasmáticas y sus efectos, por lo cual será necesario aumentar la dosis y vigilar las concentraciones de salicilatos en plasma.

DiuréticosLos GC pueden producir retención de sodio y elevar así la presión arterial, justo el efecto contrario que realizan los diuréticos tiazídicos y la furosemida, de este modo en una administración conjunta de estos diuréticos y GC se elevaría el riesgo de hipopotasemia, recomendándose los suplementos de potasio y monitorizar sus concentraciones.Antidiabéticos orales e insulinaPor su posible efecto hiperglucemiante, los GC pueden aumentar las necesidades de insulina y antidiabéticos orales y requerir más dosis de estos últimos.CiclosporinaPotenciación de la toxicidad de la ciclosporina con dosis altas de GC, por lo que se deben monitorizar las concentraciones plasmáticas de ciclosporina.IsoniazidaLos GC pueden interaccionar reduciendo la concentración plasmática de la isoniazida. En este caso conviene vigilar la disminución del efecto de la isoniazida y el aumento de efecto de los GC (Tabla 7).Enfermedades reumáticasGeneralidadesLos GC están indicados en todas las enfermedades inflamatorias reumáticas y en las vasculitis. Las principales indicaciones son la existencia de enfermedad con repercusión orgánica grave y las artritis no controladas previamente con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y fármacos inductores de remisión.

Los GC se utilizan fundamentalmente en las enfermedades reumáticas por su potente efecto antiinflamatorio y su capacidad de modificar la respuesta inmunológica, permitiendo, de esta forma, controlar las manifestaciones clínicas, aunque no las causas de estas enfermedades.

En general, la vía de elección, siempre que sea posible es la vía oral, si bien se pueden emplear también otras vías de administración, como son la vía parenteral (intramuscular o intravenosa), las infiltraciones (intra o periarticulares) o la vía tópica (ocular o cutánea), siempre dependiendo de cada caso.

Deteniéndonos brevemente en la vía parenteral, conviene señalar que la vía intramuscular es poco recomendable por que produce una biodisponibilidad muy irregular, aunque puede ser útil en el tratamiento de los brotes de enfermedades como la artritis reumatoide y en las crisis agudas de gota. En esta modalidad de administración se utilizan GC de acción prolongada como betametasona o dexametasona. En lo que se refiere a la vía intravenosa, destaca la pulsoterapia o administración de bolos intravenosos de metilprednisolona, que se reserva para casos graves, habiéndose utilizado para el tratamiento de las complicaciones graves de las vasculitis o del lupus eritematoso sistémico, quedando en discusión su validez para la artritis reumatoide.

En lo que a la elección del GC por vía sistémica se refiere, en general, se prefiere el uso de preparados de vida media intermedia, ya que suprimen menos el eje HHS y son menos tóxicos, como la prednisona, prednisolona, 6-metilprednisolona y deflazacort.

La dosis de GC a administrar debe individualizarse según sea el diagnóstico, gravedad, pronóstico y probable duración de la enfermedad, así como también la respuesta y tolerancia del paciente. La utilización de GC a dosis bajas y de forma crónica (menos de 7,5 mg/día de prednisona o equivalente) se realiza sobre todo en la artritis reumatoide, a dosis medias (entre 7,5 y 30 mg/día) se indica para el control de síntomas sistémicos o para un brote de poliartritis. Suelen utilizarse dosis altas (entre 30 y 100 mg/día) para el control de manifestaciones sistémicas graves o cuando se produce una exacerbación aguda de poliartritis crónicas. Por vía oral la dosis para síntomas graves es de 1 mg/kg/día.

En la terapia antiinflamatoria crónica, una vez que se consiga estabilizar la clínica se debe procurar administrar el GC a dosis única matinal diaria y, de este modo, respetar el ritmo circadiano de secreción del cortisol.

Artritis reumatoide (AR)Prácticamente en todos los pacientes con artritis reumatoide se emplean esteroides en algún momento durante la evolución de la enfermedad.

Su empleo se encuadra básicamente formando parte de los fármacos útiles para tratar los síntomas de la enfermedad (junto a analgésicos puros y AINE) proporcionando una mejoría de las manifestaciones clínicas de la misma. Aunque algunos autores han defendido la consideración de los GC como fármacos modificadores de enfermedad (FAME), al demostrarse en algunos estudios que eran capaces de retrasar la progresión radiológica de la lesión del cartílago y el deterioro funcional, lo cierto es que su empleo se establece sobre la base de su acción antiinflamatoria, utilizándose con frecuencia en las fases de actividad de la enfermedad y procurando su retirada y posterior suspensión cuando el paciente entra en remisión o la actividad es muy baja, desbancando de alguna manera su uso como terapia crónica de mantenimiento por la probable aparición de efectos secundarios en un uso a largo plazo, aún a dosis bajas.

De esta manera la mejor utilización de los GC implica:

- Empleo a dosis bajas (sin sobrepasar los 7,5-10 mg/día de prednisona o equivalente) en el control de síntomas y signos inflamatorios articulares como el dolor y la rigidez articular cuando fracasan en un inicio los analgésicos puros y los AINE.- Control de la presencia de manifestaciones sistémicas graves tales como vasculitis reumatoide o afectación reumatoide visceral grave (pleuritis, pericarditis, polineuritis, escleritis, fibrosis pulmonar o bronquiolitis obliterante). En este caso se emplea corticoterapia a dosis altas.- Empleo a modo de terapia "puente" a dosis bajas mientras responden al tratamiento de los FAME que actúan lentamente necesitando, por lo menos, más de un mes para mostrar sus efectos beneficiosos y no siendo útiles para producir un alivio rápido de los síntomas, para lo cual son de elección los AINE y/o los GC.- También se utilizan por vía local en infiltración intra o periarticular para controlar la inflamación articular cuando hay una artritis muy acusada en una o dos articulaciones, así como para facilitar el tratamiento rehabilitador.Lupus eritematoso sistémico (LES)El LES es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, etiopatogenia compleja y manifestaciones clínicas muy variables en cada paciente. Los GC e inmunosupresores constituyen la base en su tratamiento, si bien todavía no existe un tratamiento específico definitivo, por lo cual se están estudiando hoy en día nuevos agentes terapéuticos.

Indicaciones de empleo de GC en el LES:La necesidad de usar GC en el LES y su dosificación se basan exclusivamente en las manifestaciones clínicas de cada paciente y en la gravedad de las mismas, individualizándose el tratamiento.

Ante la variedad de manifestaciones existente en esta enfermedad, en líneas generales, cuando se presentan con carácter menor o leve (artralgias o artritis, fiebre, erupción, lupus discoide, serositis leve, etc.) pudiera bastar con la indicación de AINE o antipalúdicos, y si la respuesta no fuera favorable se pueden asociar GC a dosis bajas (5-15 mg/día). En caso de producirse afectación importante de órganos vitales (pulmón, riñón, sistema nervioso central o afectación hematológica) sería necesaria la administración de GC en dosis altas (en general de 1 mg/kg/día) por vía oral o, a veces, en bolos o pulsos de metilprednisolona.

En cuanto estas dosis elevadas consiguen el objetivo deseado de controlar las manifestaciones clínicas deben reducirse progresivamente. Si fuera necesario utilizar dosis altas de GC durante un tiempo prolongado, se debe añadir tratamiento inmunosupresor que permita disminuir la dosis de GC.

Algunas manifestaciones clínicas en el LES no responden a los GC como son la HTA, la trombosis, el estadio final de las glomerulonefritis, los trastornos leves de conducta y la hipertensión pulmonar.Arteritis de células gigantesTambién llamada arteritis de la temporal o de Horton. Es una vasculitis granulomatosa de causa desconocida que afecta predominantemente a vasos de mediano y gran calibre y que aparece con mayor frecuencia en ancianos.

Destaca su respuesta habitualmente espectacular a los GC. Ante su sospecha clínica debe realizarse biopsia de la arteria temporal e instaurar cuanto antes tratamiento con GC, sin esperar a los resultados de la biopsia. Se debe comenzar con dosis altas de GC, que varían de 20 a 80 mg/día dependiendo del paciente, por lo general, 45 mg diarios de prednisona o equivalente es suficiente en la mayoría de los casos. Si existe amaurosis fugax o pérdida transitoria de la visión (factor predictivo más importante para el desarrollo de ceguera permanente) se debe iniciar precozmente el tratamiento con GC dentro de las primeras 24 horas para evitar la pérdida de visión. En este caso se administran dosis altas de GC (60-80 mg/día o metilprednisolona en bolo).

Cuando la clínica y los parámetros biológicos (sobre todo la velocidad de sedimentación globular-VSG-) mejoran, se debe iniciar una reducción progresiva

de la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (entorno a 5-7,5 mg/día), que debe mantenerse durante un largo periodo de tiempo (puede oscilar entre 1 ó 2 años, y en algunos casos más). En un pequeño porcentaje de pacientes no es posible obtener el control de la sintomatología con dosis de 5-7,5 mg de prednisona o menores, siendo preciso asociar otros fármacos, como inmunosupresores, para no situar al paciente en riesgo de sufrir iatrogenia por uso prolongado de GC a dosis más elevadas.Polimialgia reumáticaSe caracteriza por dolor muscular moderado o intenso y rigidez matinal de predominio proximal en cuello y cintura escapular y/o pélvica, con un substrato histológico responsable de sinovitis inespecífica. La respuesta rápida al tratamiento con GC a dosis bajas se usa en la práctica como prueba diagnóstica para confirmar una sospecha clínica de polimialgia reumática. El tratamiento de esta entidad nosológica se basa en la utilización de GC. Se utilizan dosis de inicio de 10-20 mg/día de prednisona o equivalente, en dosis única o fraccionada. La respuesta es rápida, iniciándose la mejoría en pocos días y remitiendo los síntomas en la primera semana. La falta de respuesta a los GC obliga a considerar otros diagnósticos. Posteriormente la dosis de GC se reduce gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento, que suele ser inferior a 5 mg/día de prednisona, siendo la duración media del tratamiento de unos 2 años y la evolución favorable en la mayoría de los casos. Como posible alternativa a la administración por vía oral de GC, se puede emplear la vía intramuscular con 120 mg de metilprednisolona depot cada tres semanas.Arteritis de TakayasuEn esta vasculitis granulomatosa de origen desconocido que afecta a arterias de mediano y gran calibre, en sus fases iniciales resulta eficaz el empleo de GC, pudiéndose administrar en este caso prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, consiguiéndose así remisiones en hasta un 60 por ciento de los pacientes. En el caso de no lograrse el control de esta manera, se debe recurrir a la asociación de inmunosupresores (metotrexato o ciclofosfamida).Vasculitis sistémicasVasculitis primarias de vaso pequeño propiamente dichas (vasculitis de hipersensibilidad, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial y vasculitis urticariforme) y en las vasculitis de vaso pequeño y mediano o vasculitis necrotizantes sistémicas (panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y síndrome de Churg-Strauss).Vasculitis de hipersensibilidad:Se caracterizan por afectación cutánea (típicamente en extremidades inferiores), artralgias y artritis, en la mitad de los casos, y ausencia de afectación visceral importante. Los GC (prednisona 0,25-1 mg/kg/día) se emplean en la afectación cutánea extensa o si hay tendencia a la cronicidad y en la afectación sistémica.

Púrpura de Schönlein-Henoch:Destaca la tríada de púrpura, clínica articular y dolor abdominal. La afectación cutánea puede desde ceder con el reposo hasta requerir empleo de GC. La artritis responde a AINE, pero caso de existir afectación digestiva o renal, puede preferirse el uso de GC a dosis bajas.Vasculitis urticariforme:Se caracteriza por lesiones cutáneas urticariformes, de duración superior a las 24 horas. Puede existir desde sólo afectación cutánea hasta un cuadro sistémico grave. En su tratamiento, los GC suelen ser los fármacos más eficaces, necesitándose, por lo general, el empleo de dosis altas.Crioglobulinemia mixta esencial:Destaca como dato analítico característico la presencia de crioglobulinas (un tipo de inmunoglobulinas que precipitan con el frío y se redisuelven con el calor). En su tratamiento, se emplean GC y citotóxicos, asociados o no a plasmaféresis, de inicio en las complicaciones vasculíticas graves (nefropatía grave, afectación neurológica progresiva, afectación sistémica y afectación cutánea extensa).Vasculitis necrotizantes sistémicas:Si bien son infrecuentes, resultan ser las vasculitis más graves y de mayor mortalidad, por lo tanto es necesario utilizar un tratamiento más agresivo. En general, a la hora de indicar el tratamiento, la intensidad del mismo depende más del grado de afectación sistémica que del tipo de vasculitis, pudiéndose emplear el mismo esquema terapéutico para los distintos subtipos de vasculitis de este grupo citados con anterioridad.

El empleo único de GC puede servir para controlar las formas leves. Cuando los casos son de mayor gravedad, se emplean dosis más altas de GC (prednisona 1 mg/kg/día) y se asocian inmunosupresores, en especial ciclofosfamida. Cuando la actividad de la enfermedad ha remitido hay que reducir la dosis de GC de modo progresivo. Los GC suelen ser necesarios durante al menos un año. En presencia de manifestaciones vasculíticas graves, puede recurrirse a la administración inicial de metilprednisolona endovenosa.

Artropatías microcristalinasGota:Los GC son útiles en el tratamiento de una crisis gotosa en pacientes con alguna contraindicación para el tratamiento clásico con AINE o con colchicina. Pueden administrarse por vía oral, parenteral o intraarticular. Resulta eficaz la prednisona por vía oral en dosis de 30 a 50 mg/día con reducción en 7-10 días, betametasona o acetónido de triamcinolona depot i.m. o intraarticular en dosis única. Igualmente, para la prevención de los ataques de gota, como alternativa a la colchicina o a los AINE, se puede usar GC a dosis bajas.

Artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico:El tratamiento de la pseudogota se basa en AINE, aspiración articular y colchicina. Los GC pueden resultar útiles, en especial si se usan en los primeros días de la crisis, reduciendo su duración. En los casos graves, con afectación poliarticular, puede ser necesario usar GC por vía oral, en dosis de 30-50 mg/día de prednisona y descenso lento en 7-10 días.Artropatía por cristales de fosfato cálcico básico:En líneas generales, responde bien a tratamiento con AINE, si bien en algunas ocasiones hay que recurrir a GC intraarticulares.

ArtrosisNo está indicada la utilización de GC por vía sistémica en el tratamiento de la artrosis, en cambio sí puede considerarse terapéuticamente adecuado su uso por vía intraarticular mediante infiltración, como ha podido demostrarse, resultando eficaz en la artrosis de rodilla.

Se puede recomendar la infiltración de GC (de larga duración) en caso de:

- Sinovitis aguda asociada a la artrosis.- Paciente en espera de cirugía.- Estado avanzado del proceso artrósico y respuesta desfavorable a tratamiento previo convencional, con escasas opciones terapéuticas por utilizar.- Paciente con derrame sinovial asociado a la artrosis al que se le practica una artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica.

Espondiloartropatías inflamatoriasEspondilitis anquilosante:La mayoría de los pacientes responde bien al tratamiento con AINE, pudiéndose emplear como alternativa la sulfasalazina o terapias biológicas dirigidas contra el factor de necrosis tumoral alfa. Los GC sistémicos no deben utilizarse, salvo en casos excepcionales, como un brote articular periférico grave. Además, pueden resultar útiles las infiltraciones locales, caso de artritis o entesitis persistente.- Artritis psoriásica:Los GC constituyen el fármaco de elección en las entesitis, las dactilitis y las monoartritis, empleándose en infiltración local. No resultan útiles en las formas axiales. Por vía oral, los GC son útiles para el control de los brotes o en poliartritis agresivas con mala respuesta a AINE y antirreumáticos de acción lenta.- Síndrome de Reiter o artritis reactiva:Infiltrar localmente GC suele ser útil si se afectan menos de 3 articulaciones, en la tendinitis aquílea y en la fascitis plantar. Las uveítis se tratan con GC locales y

midriáticos. Los GC sistémicos se pueden utilizar en dosis bajas, tan sólo, caso de afectación periférica de importancia.

Miopatías inflamatoriasDestacan como entidades más representativas la polimiositis y la dermatomiositis.

Los GC constituyen el tratamiento fundamental de estos procesos. Se emplean dosis iniciales de 1-2 mg/kg/día de prednisona oral o equivalente (metilprednisolona por vía parenteral en casos graves) hasta la normalización de los niveles de las enzimas musculares, habitualmente creatincinasa. Tras un periodo variable de 1 a 12 semanas, se suele obtener una mejoría clínica y analítica, que permite iniciar una reducción gradual de la dosis de GC, a razón de 5-10 mg/mes, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, entorno a 5-7,5 mg/día o inferior, que debe mantenerse durante, al menos, 12-18 meses para evitar recidivas.

Una complicación poco frecuente es la miopatía esteroidea. El agravamiento de la debilidad proximal cuando se están empleando dosis altas de GC, especialmente si coexiste normalización de la CK y ha existido respuesta previa al tratamiento, sugieren esta posibilidad, que se puede confirmar con la mejoría al disminuir la dosis de GC.

Esclerosis sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivoEn estos procesos patológicos el empleo terapéutico de los GC puede resultar beneficioso en las artritis, la serositis sintomática, la miositis, la enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria (en este caso asociando citostáticos), la miocarditis con fallo cardiaco, en la fase edematosa de la piel y en la tendinitis.

Por el contrario, los GC no resultan útiles en estas enfermedades en el tratamiento del fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar, la nefropatía, la afección esofágica o intestinal.Enfermedad inflamatoria intestinalDentro de este concepto se incluyen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, en cuyo tratamiento los GC tienen un papel destacado.Enfermedad de CrohnLos GC destacan por su eficacia en el tratamiento del brote agudo, siendo los fármacos más indicados y de elección en el manejo inicial en situación de actividad moderada o grave. La tasa de respuesta mantenida (eficacia final) es del 40-60 por ciento con independencia de la localización de la enfermedad.

- Brote leveEl papel terapéutico de los GC en esta situación consiste en un uso alternativo, que no de elección, cuando no hay respuesta favorable a la primera línea de tratamiento establecida mediante el empleo de salicilatos (mesalazina o, sólo en el Crohn de colon, sulfasalazina), e incluso, si no fueran estos suficiente, metronidazol o ciprofloxacino.

Existe la posibilidad en el brote leve de la afectación colónica, por su parecido en la práctica con la colitis ulcerosa, de asociar al tratamiento habitual corticoterapia tópica (aunque no está validado).- Brote moderadoTanto la afectación ileal o ileocecal como la enfermedad colónica, deben tratarse de inicio con esteroides sistémicos. Se utiliza de modo preferente la prednisona a dosis de 0,75 mg/kg/día, con pauta descendente tras experimentar mejoría. De igual modo podría usarse, 6-metilprednisolona en dosis iniciales de 0,6 mg/kg/día. De no obtenerse respuesta adecuada cabría la posibilidad de aumentar la dosis a 1 mg/kg/día de prednisona o 0,8 mg/kg/día de 6-metilprednisolona y evaluar la evolución tras 2 semanas, caso de resultar insatisfactoria esta evaluación se pasaría a tratar como si fuera un brote grave. Además la budesonida, con una eficacia ligeramente menor, es una alternativa terapéutica en los brotes moderados bien tolerados, aunque sólo en las formas ileales e ileocecales.

Conviene saber que la suma de tratamiento inmunosupresor (2,5 mg/kg/día de azatioprina o 1,5 mg/kg/día de 6 mercaptopurina) al esteroideo en el tratamiento del brote aumenta la eficacia, reduce el tiempo para lograr la remisión y trae consigo una dosis total utilizada inferior de GC.- Brote graveEn este caso se requiere realizar un ingreso hospitalario para aplicar los cuidados y tratamiento adecuados. Son de elección los esteroides parenterales (1 mg/kg/día).Colitis ulcerosaDe igual forma que en la enfermedad de Crohn, los GC juegan un papel primordial en el tratamiento del brote agudo de la colitis ulcerosa, siendo también de elección en las formas de actividad moderada y grave. La tasa de respuesta mantenida es del 60-80 por ciento, superior a la conseguida en la enfermedad de Crohn.- Brote leveEn las formas distales o colitis distal (donde la afectación es inferior al ángulo esplénico) cabe el uso de esteroides tópicos.

Como en el Crohn, las formas leves que no respondan al tratamiento inicial con salicilatos (sulfasalazina o mesalazina) pueden ser susceptibles de tratamiento con GC sistémicos, como si de un brote moderado se tratase.- Brote moderadoDe entrada es indicación de uso de GC sistémicos (administración por vía oral), empleándose para ello prednisona a 0,75-1 mg/kg/día o equivalente.- Brote graveEsta situación obliga al ingreso hospitalario del paciente. De inicio se administran GC parenterales tipo prednisona a 1 mg/kg/día o equivalente, esperando unos 7-10 días para reducir la dosis y cambiar a vía oral, caso de respuesta favorable.Corticoterapia tópica en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosaLa eficacia del tratamiento tópico con GC de la enfermedad inflamatoria intestinal, estaba demostrada desde hace más de 40 años si bien existe un antes y un después si se compara los primeros fármacos utilizados como la hidrocortisona y la prednisolona con los nuevos esteroides tópicos donde destaca la budesonida. Los primeros reducen la inflamación en dos tercios de los pacientes con colitis distal tras 3 ó 4 semanas de tratamiento, si bien por el contrario tienen una alta toxicidad en los tratamientos prolongados por su elevada absorción sistémica, entorno al 50-80 por ciento, y su potencia antiinflamatoria es baja, en cambio los segundos son más ventajosos al poseer una potencia local elevada e intenso metabolismo hepático de primer paso, reduciéndose con ello considerablemente los efectos secundarios sistémicos.

Los esteroides tópicos están indicados en la proctitis, proctosigmoiditis y enfermedad inflamatoria izquierda (cuando la afectación es inferior al ángulo esplénico) de la colitis ulcerosa o granulomatosa. La budesonida tópica consigue mejorías o remisión clínica en el 75 por ciento de los casos. Entre las formas de administración se encuentran los enemas líquidos para las colitis distales, las espumas para la proctosigmoiditis, los supositorios para la proctitis y las cápsulas de budesonida de acción tópica por vía oral que actúan tras absorberse en el íleon y colon ascendente.NeumologíaEl empleo de GC en los procesos neumológicos se basó en su potente efecto antiinflamatorio así como en sus efectos inmunosupresores. Estos fármacos presentan una serie de acciones directas sobre tejido pulmonar:

Potencian la acción de los agonistas b2: al incrementar la afinidad del receptor, favorecen la síntesis de nuevos receptores, y favorecen la broncodilatación al disminuir la inflamación

Mejoran la hipoxia: reducen la diferencia entre la ventilación y la perfusiónDisminuyen la respuesta broncoconstrictora.- al disminuir la síntesis de leucotrienos y redistribuir las células inmunes.Reducen la broncorrea: al inhibir sustancias estimulantes de la secreción bronquial. Este es un efecto más notable con los GC sistémicos.GC en el tratamiento del asmaEl asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas caracterizada por una inflamación, una respuesta exagerada a estímulos y una obstrucción reversible.

En el tratamiento del asma los objetivos son:

- Rápido control de los síntomas.- Prevenir exacerbaciones.- Mantener la actividad sociolaboral lo más normal posible. Mantener la función pulmonar.- Prevenir la obstrucción irreversible.- Prevenir la mortalidad.- Evitar efectos adversos del tratamiento.

El asma se clasifica según su causa (extrínseca o intrínseca), su evolución (intermitente, o persistente) y su gravedad (leve, moderada, grave). Esta clasificación es muy importante ya que va a suponer la base para la instauración del tratamiento.

El hecho de que la causa primordial del asma sea la inflamación hace que el tratamiento principal este basado en este aspecto, siendo por ello los fármacos antiinflamatorios y de ellos los corticoides sobre todo los inhalados el tratamiento de elección.Para un correcto tratamiento el paciente debe conocer su enfermedad, factores desencadenantes, manejo del tratamiento, y adoptar hábitos de vida saludables. Es recomendable el establecimiento de un plan de autocontrol, monitorización y seguimiento del PEF así como de su respuesta al tratamiento y el conocimiento de otros tratamientos.

El tratamiento del asma se realiza de forma escalonada según el grado de severidad del proceso.

Los corticoides mas frecuentemente empleados en el tratamiento del asma son:INHALADOS- Beclometasona: dosis media 250-500 mcg/12 h dosis máxima 500-750 mcg/18 h.

- Budesonida: dosis media 100-400 mcg/12 h dosis máxima 400-800 mcg/8h.- Fluticasona. dosis media 50-250 mcg/12 h dosis máxima 500-1000 mcg/12 h. Tiene mayor lipofilia y actividad lo que lo hace estar más indicado en el tratamiento de procesos graves aunque también es más toxico por su mayor capacidad en la reducción de la secreción de cortisol.

Estos fármacos son básicos en el tratamiento del asma, teniendo un mejor índice terapéutico que los sistémicos, incluso se recomiendan en el tratamiento del asma leve siempre que se precise una inhalación de b2 diaria. Se recomienda el inicio precoz con corticoides inhalados para evitar la remodelación de la pared del bronquio que no evitan los b2 y que se produce tras episodios de inflamación repetidos.

En el inicio del tratamiento se recomienda el empleo de dosis altas para bloquear el proceso inflamatorio, para posteriormente rebajar a la dosis mínima para controlar los síntomas.

Los corticoides inhalados comparten los mismos efectos secundarios que los sistémicos, sin embargo por su vía de aplicación producen efectos secundarios característicos de ellos:

- Candidiasis oral: es la mas frecuente, depende de la dosis que se deposite en la mucosa y por ello del sistema de inhalación. Se mejora con el empleo de cámaras de inhalación y de inhaladores de polvo.- Disfonía: su aparición es muy variable. Se asocia a estrés de las cuerdas bucales y se previene con el empleo de cámaras de inhalación.- Tos y broncospasmo.- Epistaxis.SISTÉMICOSLos GC sistémicos se emplean siempre que la gravedad del proceso lo indique a la mínima dosis posible y hasta el control de los síntomas.

Se deben emplear pautas cortas, preparados de vida media corta y dosis descendentes. Una pauta eficaz y que minimiza los efectos secundarios es la pulsátil a días alternos siempre que el proceso lo permita. La prednisona se considera segura en tratamientos de hasta tres semanas.

Los preparados empleados generalmente por vía sistémica son:- Prednisona.- Metilprednisolona.- Deflazacort: en principio es el corticoide administrable por vía sistémica con

menos efectos sobre la osteoporosis y la glucemia, pero no existen estudios concluyentes.GC en el tratamiento de la EPOCLa enfermedad obstructiva crónica es un trastorno ventilatorio-obstructivo crónico y poco reversible, progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de la vía aérea frente a partículas o gases nocivos.

El tratamiento farmacológico tiene como principal función el control de los síntomas ya que no ha demostrado frenar el progreso de la enfermedad.

El tratamiento de elección siempre son los broncodilatadores, siendo los corticoides considerados de segunda elección en fases avanzadas o en las exacerbaciones de la enfermedad. Aunque cada vez hay mas datos que recomiendan el uso de corticoides inhalados no hay evidencia de que influyan en el deterioro de la función pulmonar.

Las dosis recomendada en este proceso son:- Sistémicos.Metilprednisolona 0,5 mg/kg/6-8 h.- Inhalados.

Beclometasona 400-2000 mcg/día cada 12 h.

Budesonida 400 mcg/12 h - 2000 mcg/día.

Fluticasona 500 mcg/12 h.

Estas dosis han demostrado ser seguras y eficaces a largo plazo. Con dosis superiores a 800 mcg/día comienza el riesgo de efectos secundarios.

Los corticoides sistémicos se emplearán en las exacerbaciones que no respondan a los broncodilatadores.

Los corticoides inhalados se deben emplear en pacientes con enfermedad moderada o grave en los que se documente su mejoría con espirometría tras su empleo. También están indicados en pacientes con FEV1<50 por ciento del teórico que sufran repetidas exacerbaciones que hayan precisado el empleo de corticoides o de antibióticos. Este ensayo debe realizarse durante 6 semanas a tres meses con posterior evaluación de la función pulmonar y debe mostrar una mejoría del 15 por ciento del FEV1 o aumento de 200 ml respecto a valores anteriores.

A pesar de su eficacia en el tratamiento de las reagudizaciones no se recomienda el empleo de corticoides en la EPOC estable.Enfermedad pulmonar intersticial difusaBajo este concepto se incluyen un grupo heterogéneo de 200 enfermedades que presentan rasgos comunes y cuya incidencia en la población es escasa, pero que es preciso tener en cuenta por la incapacidad que provocan. Su evolución es muy variable, pero cuando no es favorable acaban llevando a una insuficiencia respiratoria y a un cor pulmonale crónico.

El tratamiento de estas enfermedades depende en gran medida de su etiología, aunque todos los tratamientos van encaminados a identificar la etiología, suprimir la inflamación y aliviar las complicaciones. Es en el tratamiento de la inflamación donde interviene el empleo de lo GC. Su finalidad es reducir rápidamente la inflamación para evitar la aparición de la fibrosis, proceso que si se instaura es ya irreversible.

Para el control de esta inflamación se utilizan preferentemente dosis altas de corticoides prednisona o metilprednisolona a 1 mg Kg/día. Esto conlleva la aparición de efectos secundarios que deben ser previstos y tratados. Si el efecto secundario es grave pude llevar a la suspensión del tratamiento.

La respuesta puede ser muy variable siendo desde días como en la neumonía eosinofílica o no responder como en la fibrosis pulmonar idiopática. La respuesta al tratamiento se valora con radiografía, y pruebas de función pulmonar siendo preciso el tratamiento de 6-12 meses para comenzar a ver su aparición (Tabla 8).Corticoterapia en ORLEl empleo de GC en este campo se debe a su efecto antiinflamatorio y su fácil aplicación tópica bien sea solos o en asociación a otros fármacos.OídoOtitis externaEs un proceso que solo afecta al conducto auditivo externo y es provocado por un proceso infeccioso.

El tratamiento siempre es mediante la administración de antimicrobianos aunque dependiendo del grado de inflamación se pueda asociar un corticoide tópico (dexametasona, fluocinolona, hidrocortisona) (Tabla 9).

Estos tratamientos se aplican en forma de gotas a razón de tres aplicaciones aI día durante 7-10 días. Este tratamiento debe ir acompañado de tratamiento por vía sistémica con antibioterapia en relación al germen causante.

Sordera súbitaCuadro de aparición brusca de menos de 12 h de evolución, por lo general unilateral, que deja secuelas en dos tercios de los que lo sufren, de causa desconocida (autoinmune, vírica, vascular). Se recomienda ingreso hospitalario.

El tratamiento actualmente recomendado es una asociación de varios fármacos (pentoxifilina, expansores de plasma), con corticoterapia oral. Se suele emplear prednisolona 1-2 mg/Kg/día durante 7 días, seguido de pauta descendente hasta retirarlos. También se pueden emplear en dosis equivalentes deflazacort o metitprednisolona.Policondritis recidivanteAfectación del tejido conectivo con posterior destrucción que evoluciona de forma crónica deformando el pabellón auricular. El tratamiento en los casos leves son los AINES pero en las formas graves se recomienda el empleo de dosis de 30-60 mg/día de prednisona o dosis equivalentes de deflazacort o metilprednisolona.Parálisis facial idiopática Afectación del nervio trigémino de causa desconocida (vascular, autoinmune, vírica) unilateral de instauración rápida, cursa con perdida de la movilidad de la cara, disgeusia, hiperacusia y sequedad ocular. El tratamiento se realiza con corticoides, prednisolona

1 mg/Kg/día durante 10 días, con pauta descendente hasta su retirada. Si se sospecha origen vírico se puede asociar a aciclovir.NarizSinusitis agudaEs un proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales en general de causa infecciosa o alérgica. El tratamiento depende de su etiología (antibiótico, antihistamínico, mucolítico) aunque en casos graves se pueden asociar a nebulizaciones de corticoides, metilprednisolona 8 mg/sesión.RinitisExisten dos subtipos fundamentales:- Rinitis intrínseca: inflamación de la mucosa nasal que se trata con corticoides tópicos inhalados.- Alérgica: inflamación de la mucosa producida por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. El tratamiento de base es evitar el agente causal, tratamiento desensibilizador y antihistamínicos. Si con ello no se controla la sintomatología se puede realizar tratamiento con corticoides tópicos nasales.

Los corticoides tópicos nasales no provocan efectos secundarios sistémicos salvo en casos de sobredosificación, pero es muy característico de ellos la aparición de

epistaxis. Cuando esto ocurre solo puede evitarse con la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento. Otros efectos secundarios al empleo de esta vía son, sensación de quemazón, dolor, perforación de tabique, prurito y congestión.Poliposis nasalEs un proceso causado por una degeneración de la mucosa nasal de origen desconocido con síntomas de rinitis acuosa, anosmia y prurito nasal. Su tratamiento se realiza con corticoides tópicos a dosis altas y si esta muy extendida con cirugía.Cavidad bucal y faringeAftas bucalesSon lesiones inflamatorias eritematosas que se ulceran, afectan sobre todo a jóvenes y su tratamiento empírico consiste en hidrocortisona tópica a la que se puede añadir antisépticos bucales. En casos graves, con gran componente inflamatorio, se pueden administrar GC por vía sistémica.Absceso periamigdalinoEs una complicación de la amigdalitis aguda, cursa con disfagia, odinofagia y trismus. Su tratamiento consiste en drenaje, antibioterapia y corticoides orales, el que se emplea de forma más habitual es metilprednisolona 40-80 mg /12-24 h.EpiglotitisSe trata de una inflamación brusca secundaria a una infección que cursa con estridor laríngeo, disfagia y dificultad respiratoria. Precisa mantener vía aérea permeable, por lo que se deben emplear dosis altas de metilprednisolona endovenosa junto a tratamiento antibiótico.Edema de úvula v glotisPatología que ocurre en el contexto de una reacción alérgica que provoca inflamación de faringe, laringe, lengua y puede asociarse a broncospasmo.

La afectación de la vía respiratoria lo convierte en un proceso urgente que precisa tratamiento con metilprednisolona endovenosa 1-1,5 mg/Kg junto con adrenalina subcutánea 0,3-0,4 mg al 1/1000.LaringeLaringitis agudaProceso inflamatorio por lo general secundario a virus que cursa con tos perruna, ronquera, que puede evolucionar a disnea con estridor. La reacción laríngea consiste en edema de la mucosa y de la submucosa junto al aumento de la secreción mucosa y de su viscosidad.

En los casos benignos el tratamiento solo consistirá en humidificación del ambiente y reposo vocal. En los casos más graves se precisara tratamiento con corticoides tanto inhalados como sistémicos y adrenalina.

El tratamiento más habitual consiste en dexametasona 0.15-0,6 mg/Kg en dosis única (según la gravedad) junto con budesonida nebulizada a 1mg/12 h durante tres días. En los casos graves se puede emplear adrenalina nebulizada que se puede repetir hasta tres veces en 90 minutos.Corticoterapia en dermatologíaLa piel es uno de los órganos con mayor superficie del organismo, que posee la capacidad de absorción de fármacos. Esta absorción depende de diferentes factores como:

- Zona anatómica de aplicación.- Principio activo.- Técnica de aplicación (hidratación, oclusión).- Vehículo empleado (loción, crema, pomada).

Estos factores junto con la gran capacidad de penetración de los GC, su potencia y su concentración, hay que tenerlos presentes siempre en el empleo de corticoterapia dérmica, ya que pueden influir en la aparición de efectos secundarios, incluso los sistémicos.

Los GC se utilizan con cierta frecuencia en forma de administración tópica en Atención Primaria, por su efecto antinflamatorio, antiproliferativo e inmunosupresor.

Se emplean en el tratamiento de múltiples dermatosis:- Psoriasis, en todas sus formas.- Eczemas, liquen, neurodermatitis, dishidrosis, atopia, alérgicos, de contacto, numulares.- Liquen plano.- Lupus discoide y sistémico en sus manifestaciones cutáneas.- Dermatitis seborreica.- Quemaduras solares.- Picaduras de insecto.- Queloides.

Los GC de empleo en dermatología se clasifican según su potencia en (Tabla 10):- Débil o baja - grupo I.- Moderada o intermedia - grupo II.- Alta - grupo III.- Muy alta - grupo IV.

Duración y frecuencia del tratamientoEl tratamiento debe mantenerse hasta la mejoría o curación de las lesiones, aunque no existe un consenso en la frecuencia y la cantidad a administrar. Algunas de las recomendaciones sobre su administración se resumen en la Tablas 11 y 12.Efectos secundariosLos corticoides tópicos presentan los mismos efectos secundarios que los sistémicos (ya descritos) aunque por su aplicación directa tienen algunas características especificas:- Enmascaramiento de lesiones, cuando se aplican sobre lesiones de tipo infeccioso, bien sean bacterianas o micóticas.- Lesiones reversibles: atrofia dérmica, hipertricosis, hiperpigmentación, fragilidad cutánea, acné, rosácea.- Lesiones no reversibles: telangiectasias y estrías.- Efecto rebote. en la reagudización de las lesiones al suspender el tratamiento. Mejora con la supresión paulatina.- Taquifilaxia: pérdida de efecto del fármaco con el uso continuado, por saturación de los receptores. Se soluciona respetando los tiempos recomendados de tratamiento, aumentando la potencia o intercalando periodos de descanso en los tratamiento prolongados.- Sensibilización: pueden provocar dermatitis de contacto.Corticoterapia en OftalmologíaPor las características del globo ocular, en la mayor parte de los casos los GC se administran tópicamente. Utilizando esta vía, en cámara anterior, se pueden alcanzar concentraciones iguales o superiores a las vías sistémicas, con menores dosis y menos efectos secundarios. También se pueden emplear otras vías como oral, intravenosa e intraocular.Vía tópicaLa disponibilidad del corticoide en las preparaciones oftalmológicas depende no sólo de la potencia del fármaco sino también de la:- Capacidad de penetración corneal- Transformación deI producto- Velocidad de eliminación.- Vehículo (acetato, alcohol, etc.) puede aumentar la afinidad por los receptores.Otros factores que influyen en la penetración del colirio son:- Frecuencia de instilación (el pico máximo de absorción es a los 30 minutos).- Solución de continuidad corneal.- Inflamación conjuntival.- Oclusión del lagrimal.- Ausencia o disminución de parpadeo.

- Excipientes viscosos o pomadas.- Conservantes.Vía sistémicaa) OralSu utilidad como antiinflamatorios es superior a los AINES. Se emplea cuando por vía tópica no se puede acceder a zonas específicas (polo posterior, nervio óptico), cuando se precisa también un efecto autoinmune (uveítis, trasplantes corneales), complicaciones oculares sistémicas y como complementaria a la vía tópica.Cuando se emplea hay que tener en cuenta que:- En patología intraocular las dosis alternas son menos eficaces.- Si aparecen efectos secundarios se recomiendan inyecciones perioculares para mantener la efectividad.Se debe comenzar con dosis elevadas las dos primeras semanas para luego ajustar según la respuesta. La mayoría de las alteraciones responden a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día (60-70) de prednisona.b) InyectableIntravenosa: esta vía se emplea en procesos tales como:- Reacciones alérgicas agudas.- Rechazo de trasplantes cornéales.- Exoftalmos malignos con diplopia.- Compresión de nervio óptico.Las dosis empleadas suelen ser muy altas de 750-1.000 mgIdía.Locorregional: vía alternativa en enfermedades a las que no se puede acceder por vía tópica o cuando aparecen efectos secundarios. Con ella se mejora la biodisponibilidad del fármaco precisándose menor dosis que por vía sistémica. Se pueden emplear dos tipos de productos:- Solubles - efecto intenso poco duradero 24- 48 h.- Depot - efecto prolongado 2 6 semanas.Perioculares: se inyectan a nivel conjuntival o directamente en el espesor de la órbita. Se emplean en el tratamiento de inflamaciones de la cámara anterior ocular y de córnea. Su indicación principal es la uveítis.Intraoculares: la inyección se realiza directamente sobre humor vítreo. Sus indicaciones son:- Endoftalmitis post operatoria: 400mcg de dexametasona+ antibioterapia.- Uveítis posteriores: 1-2 mg de triamcinolona acetato.En párpado: se emplea un corticoide depot para el control de chalacion o hemangiomas congénitos.

Enfermedades oculares susceptibles de tratamiento corticoideo:- Palpebrales: dermatitis de contacto, beflaritis, hemangiomas.

- Conjuntivales: conjuntivitis en general por. su efecto vasoconstritor y antinflamatorio.- Queratitis.- Causticaciones: solo en la primera semana para impedir la activación de la colagenasa.- Escleritis y epiescleritis.- Uveítis.- Neuritis óptica: dosis altas en bolus.- Oftalmopatía tiroidea.- Cirugía ocular.

Complicaciones del tratamiento corticoideo en oftalmologíaSon las mismas que se han señalado anteriormente con otras presentaciones. Sin embargo algunas son específicas y pueden derivarse:

Aplicación tópica- Dermatitis y conjuntivitis- Glaucoma- Infecciones oculares.- Ptosis palpebral.- Midriasis.- Queratopatía punteada.- Catarata subcapsular posterior.

Técnica de inyección- Perforación ocular.- Hematoma.- Prolapso de la grasa orbitaria.- Atrofia local de la piel.- Fibrosis de los músculos oculares.

Corticoides en HematologíaLas patologías en las que más frecuentemente se emplean los corticoides son las enfermedades autoinmunes, tanto en las mediadas por anticuerpos (lgG-IgM) como en las mediadas por células (linfocitos); en el trasplantes de médula, como prevención y tratamiento del rechazo injerto-huésped.

Las enfermedades que suelen precisar este tratamiento son:1. Periféricas- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).- Anemia hemolítica autoinmune.

- Neutropenia autoinmune.- Anticoagulantes circulantes.2. Centrales- Trombopenia amegacariocítica.- Aplasia pura de células rojas.- Aplasia pura de células blancas.- Anemia aplásica severa.

Púrpura trombocitopénica idiopáticaSe pueden distinguir dos tipos de procesos dentro de esta entidad:- Agudo - Afecta por lo general a niños tras infecciones víricas. El uso de corticoides acelera la recuperación pero no han demostrado otro beneficio, por lo que su indicación dependerá de la clínica de la enfermedad. Si se presenta en adultos el tratamiento será como en la patología crónica.- Crónica - Con tres niveles de afectación o de gravedad, el tratamiento corticoideo sólo está recomendado en él mas grave, en los otros dos niveles sólo es recomendable realizar controles periódicos. En el segundo estadio se emplearán corticoides en aquellas situaciones en las que exista un riesgo hemorrágico, aunque se puede realizar un tratamiento de corta duración como valoración para posteriores respuestas al tratamiento.

Los GC, aunque casi carecen de efecto curativo, se emplean por los estados de remisión que se consiguen. Los más empleados son los de vida media intermedia (prednisona, metilprednisolona, deflazacort) por vía oral en tres o cuatro dosis diarias, para aumentar su efectividad, aunque también se potencian los efectos secundarios.

La dosis de corticoides recomendada es de 1 mg/Kg/día (aunque dosis menores también consiguen su efecto) de prednisona o equivalente. Esta dosis se mantiene hasta la normalización de las plaquetas (2-4 semanas) para posteriormente suprimir paulatinamente el tratamiento a lo largo de 8-12 semanas. Si la cifra no se mantiene dentro de la normalidad, que seria lo ideal, se mantendrá una dosis de 5-10 mg/24-48h hasta conseguir cifras superiores a 50 x 109/L.

Tras el tratamiento, responden un 60 por ciento de los pacientes, con una remisión total entorno al 20 por ciento. Entre el 5-15 por ciento de los pacientes quedan con estados compensados. En los pacientes no respondedores a esta terapia se emplearan otros tratamientos o asociaciones.

También está recomendado su empleo en situaciones especiales como:- Fracaso de esplenectomía. Tratamiento crónico que se intentara mantener en

dosis menores a 10-15 mg/día de prednisona o 12-18 mg/día de deflazacort.- PTI refractaria. Afecta por lo general a mayores de 45 años. Se emplean dosis de 40 mg/día cada 28 días durante 6 meses.- Situaciones urgentes. Se emplean dosis elevadas endovenosas de 30 mg/Kg (1.000 mg) en media hora durante tres días.

Anemia hemolítica autoinmuneEl empleo de corticoides es sobre todo útil en la anemia mediada por autoanticuerpos calientes, siendo menos efectiva en la mediada por autoanticuerpos fríos.

Las dosis indicadas son de 1-1,5 mg/kg/día de prednisona o equivalente, dosis mayores no han demostrado mayor efectividad. El 80 por ciento mejoran en tres semanas, tras lo que se comenzará la disminución a razón de 10 mg/semana para suspender el tratamiento en dos tres meses. Si la respuesta no es de remisión completa, pero la hemoglobina se mantiene por encima de 10 g/dl y el Hematocrito > 30 por ciento se puede mantener con dosis de 10 mg/24 h ó 20 mg/48 h.

Si la anemia fuese refractaria al tratamiento corticoideo o se precisasen dosis más elevadas se asociaría el tratamiento a esplenectomía o inmunosupresores.

Neutropenia autoinmuneEl tratamiento con GC se recomienda cuando la neutropenia es severa y se acompañe de infecciones. Durante su empleo y debido al aumento de riesgo por el propio tratamiento se tratarán las infecciones de forma precoz e incluso se asociaran otros tratamientos.

Aplasia pura de células rojasProceso crónico progresivo congénito en el que el tratamiento de elección son los GC, a dosis de 2-3 mg/Kg/día que se mantienen durante 3-4 semanas (remisión 75 por ciento). En caso de resistencia al tratamiento se asociaran otros tratamientos inmunosupresores, incluido el trasplante de médula.

Anemia aplásica severaAlteración en la producción de las células germinales hematopoyéticas. Cifra de neutrófilos < 0,5 x 109/L, plaquetas <20 x 109/L, reticulocitos < 1 por ciento, celularidad < 25 por ciento.El tratamiento indicado es inmunosupresores. Los corticoides están indicados en:- Durante el tratamiento con gammaglobulina, suspendiéndose a los 7-10 días. La dosis es de 1-1,5 mg/Kg/día.

- Si aparece enfermedad del suero (erupción, fiebre, artralgias, angioedema, etc.) tras el tratamiento con gammaglobulina. Se trata con antihistamínicos y corticoides a razón de 1-1,5 mg/Kg/día de prednisona hasta la remisión y posterior retirada en 1-2 semanas.- En pacientes refractarios al tratamiento inmunosupresor. Se emplean dosis elevadas de GC como metilprednisolona 20 mg/Kg/día x 3 días, 10 mg/Kg/día x 4 días, 5 mg/Kg/día x 4 días, 2 mg/Kg/día x 8 días y 1 mg/Kg/día x 10 días.

Linfomas- Enfermedad de Hodgkin: Los GC se emplean en casi todos los protocolos como fármacos de asociación no siendo relevantes en la curación de la enfermedad.- Linfoma no Hodgkin: Los GC están indicados en algunos protocolos a dosis de 60-100 mg/m2 de prednisona o en los regímenes de rescate a dosis elevadas.MielomaSe emplean normalmente en asociación con otros fármacos como melfalán o ciclofosfamida a dosis de 1mg/Kg día x 4 días en ciclos cada 6 semanas.

LeucemiasSe emplean siempre asociados al tratamiento de quimioterapia en los procesos linfoides y rara vez en los de origen mieloide.- Aguda linfoblástica: Se emplean asociados a la quimioterapia a dosis de 60 mg/m2/día de prednisona durante 4-6 semanas. También se emplean en los tratamientos de reinducción y en los protocolos de rescate o recidiva del proceso.- Linfática crónica: Se realizan pautas asociadas a la quimioterapia con dosis de 1 mg/Kg/día 3-5 días cada 15-30 días.

Trasplante de medula óseaSe emplean en la enfermedad injerto contra huésped.

- Rechazo agudo: es el tratamiento de elección a dosis de 2-20 mg/Kg/día de prednisona o metilprednisolona manteniéndose en dependencia de la respuesta.- Rechazo crónico: cuando este es extenso, se prolonga el tratamiento inmunosupresor y se pueden emplear GC a dosis de 1 mg/Kg/día en días alternos durante 9 meses, bien solos o en combinación.NeurologíaLos corticoides se pueden emplear en todas las enfermedades con componente inflamatorio (tumores, metástasis, neuritis, etc.) que afecten al sistema nervioso, como tratamiento sintomático. En la esclerosis múltiple constituyen uno de los pilares del tratamiento sobre todo en lo episodios de reagudización.

Esclerosis múltiple

Los corticoides en la actualidad están indicados en el control de los brotes ya que reducen su duración.Se ha empleado la ACTH, aunque se comprobado un efecto mas rápido e intenso con el empleo de metilprednisolona intravenosa (1 gr) en infusión lenta durante 3-7 días seguida o no de reducción con tratamiento oral en 15-30 días. En los brotes leves se emplea prednisona o equivalente a dosis de 1,5 mg/Kg/día durante 1 semana con reducción paulatina en un mes.

En las formas progresivas los corticoides no han demostrado una utilidad clara, aunque se logran beneficios en las alteraciones piramidales, cerebelosas y sensitivas. En estos caso la pauta recomendada es de dosis altas (1 gr/día) endovenosas durante 5 días seguida de pauta oral descendente durante 1 mes.

En algunos estudios se ha demostrado recientemente una disminución de la progresión de la enfermedad con el empleo de dosis de 1 gr de 6-metilprednisolona intravenosa administrado 1 día al mes durante periodos de 1-2 años.El tratamiento con corticoides de mantenimiento por vía oral no esta indicado ya que no ha demostrado disminución de la tasa de brotes y si la aparición de efectos secundarios.Se han ensayado tratamientos por vía intratecal pero no han demostrado su eficacia y si numerosas complicaciones, por lo que están contraindicados.