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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Trabajo Fin de Grado
Correlatos neurobiológicos del
proceso de duelo patológico o traumático
Alumno/a: Marta Marín Arcos Tutor/a: Prof. D. Mª. Lourdes de la Torre Vacas Dpto: Psicobiología
Octubre, 2016
1
Índice
Resumen
1. Introducción
2. Trastorno por estrés postraumático
3. Duelo
3.1 Fases
3.2 Tipos de duelo
3.3 Factores de riesgo y factores de protección
3.4 Repercusiones del duelo a nivel familiar, laboral y social
3.4.1 A nivel familiar
3.4.2 A nivel laboral
3.4.3 A nivel social
4. Bases biológicas del duelo patológico con síntomas de TEPT
5. Conclusiones
6. Bibliografía
2
Resumen
El trastorno por estrés postraumático está presente en la vida de muchas personas.
Existen diversos eventos traumáticos, entre ellos se encuentra la muerte de seres
queridos. Este evento ocasiona un conjunto de reacciones físicas, emocionales, y
sociales que forman parte de un proceso llamado duelo. Ciertos tipos de muertes, como
las violentas y/o inesperadas son más proclives a que el doliente desarrolle un duelo
patológico o traumático, que puede incluir síntomas del trastorno de estrés
postraumático. Estas dos patologías tienen cierta similitud al ser dos síndromes de
respuesta al estrés. Las áreas cerebrales que parecen estar implicadas en ambos son la
amígdala, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal medial. Cabe destacar que
el núcleo accumbens, que forma parte del circuito de recompensa del cerebro, parece
estar también implicado en el duelo complicado. Al respecto, se ha elaborado la
hipótesis de que los apegos activan los circuitos de recompensa y pueden, por tanto,
convertirse en una interferencia para la adaptación a las pérdidas. En definitiva, hay que
tener en cuenta que el tipo e intensidad de duelo dependerá de muchos factores
inherentes o circunstanciales de cada persona, del modo en que sucede el evento y del
grado de parentesco con la persona fallecida.
Palabras claves: duelo, duelo patológico o traumático, trastorno por estrés
postraumático, amígdala, corteza cingulada anterior, corteza prefrontal medial, núcleo
accumbens.
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Abstract
The post traumatic stress disorder is present in the lives of many people. There
are different traumatic events, among them is the death of loved ones. This event causes
a set of physical, emotional, and social reactions that are part of a process known grief.
Some types of deaths, such as those violent and / or unexpected are more likely to
develop the mourner a pathological or traumatic grief, which can include symptoms of
PTSD. These two pathologies have certain similarity to be two syndromes of stress
response. The brain areas that seem to be involved in both are the amygdala, the anterior
cingulate cortex and the medial prefrontal cortex, Is noteworthy that the nucleus
accumbens, which is part of the reward circuitry of the brain, appears to be also
implicated in the complicated grief. About it has been drawn up the hypothesis that the
attachments activate reward circuits and can therefore become a nuisance for adaptation
to losses. Definitively, we must take into account the type and intensity of grief will
depend on many factors inherent or circumstantial each person, the way it happens the
event and the degree of kinship with the deceased.
Key words: grief, pathological or traumatic grief, post traumatic stress disorder,
amygdala, anterior cingulate cortex, medial prefrontal cortex, nucleus accumbens.
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1. Introducción
Los eventos traumáticos y la pérdida de seres queridos son frecuentes en la vida.
Según un estudio publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2013,
llevado a cabo en 21 países, más del 10% de las personas encuestadas declararon que
habían sido testigos de actos de violencia (21,8%) o habían sufrido violencia
interpersonal (18,8%), accidentes (17,7%), exposición a conflictos bélicos (16,2%) o
eventos traumáticos relacionados con seres queridos (12,5%). Se estima en el estudio
que un 3,6% de la población mundial ha sufrido un trastorno de estrés postraumático
(TEPT) en el último año.
A lo largo de la historia, el ser humano se ha visto enfrentado a una diversidad
de sucesos traumáticos. Aunque en la actualidad las sociedades más modernas están
más desarrolladas, los hechos traumáticos en la vida diaria de las personas están siendo
cada vez más frecuentes, ya que los problemas habituales de la sociedad moderna como
pueden ser los bajos ingresos pueden dar lugar a conductas de robo con armas,
secuestros u homicidios; igualmente, la desintegración familiar puede conllevar a la
violencia doméstica, el tráfico y el consumo de sustancias ilícitas; por otro lado, los
fenómenos climáticos pueden originar una mayor frecuencia de catástrofes naturales.
Estos eventos traumáticos pueden llegar a desencadenar el trastorno por estrés
postraumático (TEPT), que está caracterizado por una triada de síntomas que incluyen
tanto fenómenos invasores (pensamientos, emociones, sensaciones, etc.,) como
conductas de evitación y síntomas de hiperalerta en respuesta al acontecimiento
traumático, que puede presentarse en cualquier individuo y a cualquier edad. Esta
patología constituye un problema de salud pública por su alta prevalencia, por afectar a
la población general, por la incapacidad que genera y por los altos costos de salud que
implica (Carvajal, 2002).
En este trabajo se tratará en especial un evento traumático como es la muerte de
un familiar cercano. Este tipo de evento traumático genera un conjunto de reacciones
emocionales, cognitivas y conductuales que se conocen como duelo (Romero, 2013).
La literatura recoge que entre un 10 y un 15% de las personas que han
experimentado una perdida van a desarrollar síntomas de duelo intenso durante un
periodo de tiempo prolongado (Kersting, Brähler, Glaesmer y Wagner, 2011; Prigerson,
Vanderwerker y Maciejewski, 2008). Actualmente a este tipo de duelo se le denomina
5
duelo complicado o patológico. Los síntomas incluyen un fuerte anhelo por la persona
que ha fallecido, dificultad para aceptar la pérdida, sentimientos de incredulidad,
emociones como la pena, amargura o culpabilidad con respecto al fallecimiento y
problemas importantes a nivel de funcionamiento cotidiano, que se mantienen por al
menos seis meses tras la pérdida (Boelen y Prigerson, 2012; Prigerson et al., 2009;
Shear et al., 2011).
Aunque el duelo no es tratado como una enfermedad, es un acontecimiento vital
negativo que puede llegar a ser de gran intensidad para la persona afectada, sobre todo
cuando la pérdida se refiere a la muerte de un ser querido (Barreto y Soler, 2007). Por
su naturaleza estresante, puede llegar a producir un riesgo de enfermedad o llegar a ser
un problema sin solución y convertirse en duelo patológico. El duelo complicado puede
llegar a provocar un estado de aflicción y presentar síntomas parecidos a los de un
episodio depresivo mayor (Bayés, 2001).
Según un estudio realizado por Villaciero, Magaña, Bermejo, Carabias y Serrano
(2014), con una muestra en situación de duelo complicado, se encontró que las personas
afectadas por duelo que más suelen acudir en busca de ayuda psicológica son personas
que perdieron a su cónyuge o a un hijo/a, y que los que tardaron más tiempo en acudir
en busca de ayuda revelaban tener una relación de alguna forma negativa con el
fallecido.
Respecto a mi elección de este tema, he decido trabajar sobre él porque la
muerte de un ser querido es una realidad universal por la que tarde o temprano todos los
seres humanos tenemos que pasar. El proceso de duelo subsecuente a este hecho puede
tener en la vida de la persona afectada un mayor o menor impacto; cuando un duelo es
complicado la persona puede llegar a desarrollar un trastorno de estrés postraumático u
otras patologías. Es interesante conocer qué lleva a que un duelo pueda complicarse o
no superarse y, estudiar qué procesos neurobiológicos podrían estar a la base de este
hecho.
Las noticias sobre muertes trágicas, ya sean de carácter esperado pero inevitable
(por causa del cáncer, por ejemplo) o bien de carácter inesperado, traumático y/o
violento (atentados terroristas, catástrofes naturales como terremotos, accidentes,
violencia doméstica, etc.), son desgraciadamente un tema que invade de forma cotidiana
nuestras vidas. Este tipo de muertes, especialmente, pueden provocar en los familiares
más cercanos un trastorno de estrés postraumático caracterizado por un sentimiento de
miedo, angustia o ansiedad.
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El presente trabajo tiene como objetivo resumir las características de un proceso
de duelo complicado, que puede cursas con síntomas propios de un trastorno de estrés
postraumático, e intentar recopilar los datos publicados sobre los correlatos
neurobiológicos de este tipo de proceso.
2. Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) especifica un patrón de síntomas
que puede desarrollarse en personas que han sufrido estímulos estresantes traumáticos.
Existen cuatro tipos de síntomas que caracterizan al Trastorno de Estrés
Postraumático (MedlinePlus, 2005):
1. Reviviscencia del hecho, lo cual perturba las actividades diarias como por
ejemplo recuerdos reiterativos y angustiantes del hecho o pesadillas repetitivas del
hecho.
2. Evasión, como sentimientos de indiferencia o evitar personas, lugares o
pensamientos que le hagan recordar el hecho.
3. Hiperexcitación, como sobresaltarse fácilmente o tener dificultades para
conciliar el sueño o para permanecer dormido.
4. Pensamientos y estados de ánimo o sentimientos negativos, como culpa
constante acerca del hecho, incluso culpa del superviviente.
También puede tener síntomas de ansiedad, estrés y tensión: agitación o
excitabilidad, mareo, desmayo, sensación de latidos del corazón en el pecho o dolor de
cabeza.
Este trastorno se ha aplicado a un gran número de traumas, entre los que se
incluyen los asociados con el sufrimiento de delitos, violación o cualquier forma de
abuso sexual, abuso físico, accidentes de tráfico, muertes cercanas inesperadas, tortura y
desastres, tanto naturales como provocados por el hombre (Astin y Resick, 1997).
Según el DSM-V (APA, 2013), el trastorno de estrés postraumático aparece
cuando la persona ha sufrido, ha sido testigo o ha sabido por personas cercanas, de la
existencia de acontecimientos de agresión física o que representan una amenaza para su
vida, su integridad física o la de otra persona, y cuando la reacción emocional
experimentada implica una respuesta intensa de temor, desesperanza u horror.
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En el DSM-V (APA, 2013) se incluyen los siguientes criterios diagnósticos para
el TEPT aplicados a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años:
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en
una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático (s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático (s) ha ocurrido a un familiar próximo o
a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o
amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del
maltrato infantil).
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático (s), que comienza después del suceso(s) traumático (s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático (s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático (s).
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una perdida completa de
conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos
que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático (s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s) traumático (s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que
comienza tras el suceso(s) traumático (s), como se pone de manifiesto por una o las dos
características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático (s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).
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D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,
alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy
peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el Individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción, sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s),
que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por dos (o más) las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que
se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueno
inquieto)
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Por otro lado según la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su
décima versión (CIE-10), el trastorno de estrés postraumático surge como la respuesta
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tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que causaría por sí mismo malestar generalizado en casi
cualquier persona. Los síntomas esenciales para su diagnóstico, además de la vivencia
de una experiencia traumática, son: las evocaciones o representaciones del
acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o el sueño, la
evitación de circunstancias que recuerden el trauma y la presencia de amnesia respecto a
algún aspecto importante de lo vivido, o bien de al menos dos síntomas de
hiperactivación.
Gran parte de la población está expuesta a más de un evento o experiencia
traumática que ocurre repetidamente (Kessler, 2000). En diferentes estudios
epidemiológicos se ha estimado una prevalencia anual del 1,1%-2,9% en Europa,
hallándose la prevalencia más alta (2,9%) en población de entre los 14 y 34 años de
edad. La prevalencia del TEPT parece ser más baja en Europa que en Estados Unidos o
Australia, debido a la variación que resulta del grado de exposición a los eventos
traumáticos (Wittchen et al., 2011). Stein y colaboradores (2014), llevaron a cabo un
estudio en 13 países en el que los resultados mostraron una prevalencia del TEPT del
3,3% según los criterios del DSM-IV, del 4,4% según la CIE-10 y del 3% según una
aproximación a los criterios del DSM-V.
Según el estudio ESSEMeD (Haro y colaboradores, 2006) la prevalencia vida
del TEPT en la población española es del 1,95%, siendo del 2,79% en la mujer frente al
1,06% en el caso del varón.
Hay que señalar que no todas las personas que se exponen a un suceso
traumático desarrollan TEPT. Hay varios factores de riesgo que hacen que la
posibilidad de que se presente TEPT y su cronicidad sea más alta. Estos factores pueden
ser que el evento se experimente en etapas tempranas, que se padezcan a la vez otros
hechos traumáticos, el género de la persona que lo experimenta, la severidad del hecho
traumático, una historia personal de estrés y de problemas conductuales o psicológicos,
la psicopatología comórbida, factores genéticos, una historia familiar de psicopatología,
historia de TEPT en los padres o una exposición por sucesos medioambientales
reactivantes (Hidalgo y Davidson, 2000).
Foa, Zinbarg y Rothbaum (1992), proponen que hay factores que contribuyen a
graduar la intensidad de la respuesta al trauma, como son la capacidad de control que
10
tiene el sujeto sobre la situación, la capacidad de predecir el hecho y la amenaza que se
percibe.
También se destaca el papel que tiene el dolor en la intensificación de la
respuesta frente a la situación traumática (Schreiber y Galai-Gat, 1993). Cuando el
hecho traumático se acompaña de alguna pérdida, o cuando aparecen sentimientos de
culpa o humillación por lo ocurrido, posiblemente la intensidad de la respuesta
emocional ante el trauma se acentuará (Yehuda, 2002). Por otra parte, puede haber
factores de peor pronóstico cuando se incluyen lesiones físicas que acompañan al
trauma o la necesidad de hospitalización (Carvajal y Carbonell, 2001). Por otro lado,
hay factores de riesgo que se asocian al sujeto, pero que no son exclusivos para el
TEPT; como por ejemplo el sexo. Las mujeres tienen el doble de riesgo de desarrollar
TEPT que los hombres (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes y Nelson, 1995). Algunos
factores de personalidad como neuroticismo o una historia con alteraciones de conducta
en la adolescencia (robo, vandalismo, etc.) aumentan el riesgo de TEPT (Breslau, Davis,
Andreski y Peterson, 1991). En un meta-análisis llevado a cabo por Brewin, Andrews y
Valentine (2000), de trabajos realizados en población civil y en veteranos de guerra,
encontraron que un soporte social débil o ausente, o la aparición de algún
acontecimiento vital significativo después del hecho traumático, constituyen factores de
riesgo más importantes que las características propias del trauma, como la severidad de
éste.
Como se ha señalado anteriormente, puede existir una psicopatología
comórbida. Hay estudios con población clínica que informan que aproximadamente del
50 al 90% de los individuos con TEPT crónico presentan trastornos psiquiátricos
comórbidos, como pueden ser el trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, fobia
social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por abuso de sustancias, trastornos
de la personalidad (p. ej., limítrofe, evitativo, antisocial, etc.) y trastornos disociativos
(revisado en Palacios y Heinze, 2002). Según el centro de control de enfermedades
específicamente en los veteranos de Vietnam se ha encontrado que el 66% presenta otro
trastorno afectivo o ansiedad, y el 39% tiene abuso o dependencia al alcohol. De
acuerdo con la extensa investigación de comorbilidad en población general, dirigida por
Kessler y colaboradores (1995) se halló que el TEPT se relacionaba con otro
diagnóstico en el 17% de las mujeres y en el 12% de los hombres. En cifras declinantes,
el TEPT se asoció con abuso de alcohol en hombres (51,9%), depresión mayor (48%),
trastornos de conducta en hombres (43,3%), fobia simple (30%), fobia social (28%),
11
abuso de alcohol en mujeres (27,9%) y agorafobia en mujeres (22,4%); los otros
diagnósticos tuvieron menores frecuencias de aparición (revisado en Serrano, Ortiz y
Bohórquez, 2009).
Señalado todo lo anterior, hay que especificar que el estrés postraumático está
causado por una serie de eventos traumáticos los cuales ocurren inesperadamente y son
incontrolables, amenazando de forma intensa el sentimiento de seguridad y la auto-
confianza de la persona que lo sufre y desencadenando intensas reacciones de miedo
hacia el entorno, dejándole al individuo una sensación de vulnerabilidad. Según un
estudio de Kessler y colaboradores (2014) sobre diferentes eventos traumáticos en el
que se investigó la proporción de ocurrencia de estos eventos, el riesgo condicional de
desarrollar TEPT tras cada uno de ellos y la proporción de todos los casos que
representan, se hallaron los siguientes datos:
Evento traumático Proporción de
ocurrencia del
evento traumático
Riesgo condicional
de TEPT
Proporción de todos
los casos de TEPT
Violación
1,8% 19% 8,4%
Malos tratos físicos
y/ o psicológicos
1,4% 11,7% 4,1%
Asalto con
violencia
3,2% 10,5% 8,4%
Experiencia de
combate 1,0%
3,6%
0,9%
Ser amenazado con
un arma o
secuestrado
0,4% 11% 1%
Accidentes de
trafico
6,2% 2,6% 4,1%
Desastres naturales 3,9% 0,3%
0,3%
Muerte
inesperada y
repentina de un
ser querido
16,8% 5,4% 22,6%
12
Enfermedad
potencialmente
mortal
5,1% 2,0% 2,5%
Tabla 1.Tipos de eventos traumáticos y sus respectiva proporción de ocurrencia, riesgo
condicional de desarrollar TEPT tras cada uno de ellos y proporción de todos los casos
de TEPT que representan.
A continuación nos centraremos en el proceso de duelo que normalmente tiene lugar
tras la muerte de un familiar cercano, y que puede, en algunos casos, adquirir una
naturaleza patológica, y compartir características y síntomas del trastorno que acabamos
de tratar en este apartado.
3. Duelo
El duelo es un conjunto de reacciones de tipo físico, emocional y social, que
tiene lugar por el fallecimiento de una persona próxima, y que pueden oscilar desde un
sentimiento transitorio de tristeza hasta una desolación completa, que en algunos casos
puede durar desde algunos años a toda la vida (Echeburúa, 2004).
Las manifestaciones del duelo pueden ser en forma de síntomas somáticos como
pérdida de apetito, insomnio, dolor, etc., y psicológicos, como pena. También pueden
aparecer sentimientos de culpa, por no haber cumplido lo posible para evitar el
fallecimiento, o por no haber hecho al fallecido lo suficientemente feliz en vida.
Cuando la muerte del ser querido ocurre en circunstancias inesperadas y
repentinas (como puede ser un accidente, un suicidio o un homicidio), el sufrimiento
por la pérdida es más traumático y por lo tanto las reacciones son más severas y pueden
llegar a complicarse (Tal Young I et al., 2012).
Según el DSM-V (APA, 2013) los criterios del duelo complicado o patológico
(duelo complejo persistente según el DSM-V) son los siguientes:
A. El individuo ha experimentado la muerte de alguien con quien mantenía una relación
cercana.
B. Desde la muerte, al menos uno de los síntomas siguientes está presente más días de
los que no, a un nivel clínicamente significativo, y persiste durante al menos 12 meses,
en el caso de adultos en duelo, y 6 meses para niños en duelo:
1. Anhelo/añoranza persistente del fallecido. En niños pequeños, la añoranza puede
expresarse mediante el juego y el comportamiento, incluyendo comportamientos que
reflejan la separación y también el reencuentro con un cuidador u otra figura de apego.
13
2. Pena y malestar emocional intensos en respuesta a la muerte.
3. Preocupación en relación al fallecido.
4. Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte. En los niños, esta
preocupación con el fallecido puede expresarse a través de los contenidos del juego y
del comportamiento, y puede extenderse a una preocupación por la posible muerte de
otras personas cercanas.
C. Desde la muerte, al menos 6 de los síntomas siguientes están presentes más días de
los que no a un nivel clínicamente significativo, y persisten durante al menos 12 meses
en el caso de adultos en duelo y 6 meses para niños en duelo:
Malestar reactivo a la muerte
1. Importante dificultad para aceptar la muerte. En los niños, esto depende de la
capacidad del niño para comprender el significado y la permanencia de la muerte.
2. Experimentar incredulidad o anestesia emocional en relación a la perdida.
3. Dificultades para rememorar de manera positiva al fallecido.
4. Amargura o rabia en relación a la pérdida.
5. Valoraciones desadaptativas acerca de uno mismo en relación al fallecido o a su
muerte (p. ej., auto inculparse).
6. Evitación excesiva de los recuerdos de la perdida (p. ej., evitación de los individuos,
lugares o situaciones asociados con el fallecido; en los niños, esto puede incluir evitar
pensamientos y sentimientos acerca del fallecido).
Alteración social/de la identidad
7. Deseos de morir para poder estar con el fallecido.
8. Dificultades para confiar en otras personas desde el fallecimiento.
9. Sentimientos de soledad o desapego de otros individuos desde la muerte.
10. Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía sin el fallecido, o creer que uno no
puede funcionar sin el fallecido.
11. Confusión acerca del papel de uno en la vida, o una disminución del sentimiento de
identidad propia (p. ej., sentir que una parte de uno mismo murió con el fallecido.
12. Dificultad o reticencia a mantener intereses (p. ej., amistades, actividades) o hacer
planes de futuro desde la perdida.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o disfunción en áreas
sociales, laborales u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La reacción de duelo es desproporcionada o inconsistente con las normas culturales,
religiosas, o apropiadas a su edad.
Especificar si:
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Con duelo traumático: Duelo debido a un homicidio o suicidio con preocupaciones
angustiantes persistentes acerca de la naturaleza traumática de la muerte (que a menudo
aparecen en respuesta a recordatorios de la pérdida), incluyendo los últimos momentos
del fallecido, el grado de sufrimiento y de lesiones mutilantes, o la naturaleza maliciosa
o intencionada del fallecimiento.
Por ejemplo, las muertes por accidentes, ya sea de índole natural como
huracanes, terremotos, etc., como accidentes aéreos, automovilísticos, de barco, etc.,
son las que resultan más traumáticas, y pueden ocasionar que se desarrolle en la persona
un trastorno de estrés postraumático completo o alguno de sus síntomas que complican
el duelo. Otro tipo de muerte traumática es la muerte por homicidio o asesinato. En
estos casos, el doliente maneja una serie de sentimientos como el miedo, vulnerabilidad,
ira, culpa o remordimiento. El suicidio también puede desarrollar en los familiares
afectados un trauma ya que estos pueden experimentar una fuerte culpa y la necesidad
de entender por qué su ser querido decidió quitarse la vida.
Por lo tanto, las muertes violentas o accidentales son más difíciles de elaborar
que otras en las que haya previo aviso de inminencia de muerte como en una
enfermedad grave, salud deteriorada, etc., porque el familiar afectado no tiene la
posibilidad de prepararse mental ni emocionalmente ante la pérdida.
Respecto a la similitud con otros trastornos, Simon y colaboradores (2007)
señalan la importante comorbilidad entre el duelo complicado, el trastorno depresivo
mayor y el trastorno de estrés postraumático. Concretamente, la prevalencia del duelo
complicado es de aproximadamente un 2,4-4,8% (DSM-V, 2013). Según un estudio
realizado con 432 universitarios españoles estudiantes de psicología de la universidad
de Barcelona, 102 de ellos informaron de haber sufrido una muerte inesperada de
alguien cercano. La prevalencia actual de probable TEPT fue de un 5,2% (Bados, Greco
y Toribio, 2012).
Recientes estudios también han señalado la relación del duelo con otros aspectos
emocionales como trastornos de ansiedad (Pini et al., 2012) y otros tipos de
psicopatología (Boelen, Van Den Bout, De Keijser y Hoijtink, 2003).
Respecto al duelo complicado, poco se sabe acerca de su prevalencia dado que el
término es relativamente de reciente creación (Barreto et al., 2008), pero a partir de la
evidencia clínica, Jacobs (1999) estimó un porcentaje de entre el 10- 20% en las
personas que tienen problemas en la resolución de su duelo, Bonanno y Kaltman (2001)
apuntaron un 10-15% de acuerdo a sus muestras de afectados y Maercker, Fortmeieer,
15
Enzler y Ehlert (2005) encontraron sólo un 7,4% de personas con duelo complicado en
una muestra de personas mayores. Las diferentes poblaciones evaluadas y los criterios
clínicos diferenciales son la razón de estas discrepancias.
3.1 Fases
Las primeras reacciones no señalan necesariamente la evolución del duelo. Hay
individuos que al principio tienen una leve respuesta emocional y sin embargo más
tarde el duelo se cronifica, esto suele ocurrir en un 10-20% del total de los casos. Otras
personas, sin embargo, expresan un intenso sufrimiento inicial, y luego superan el duelo
más fácilmente (Echeburúa, 2004).
Bowlby (1961) propuso cuatro fases que tienen lugar en el duelo:
La fase 1, “fase de shock”, es la fase más temprana y se produce una intensa
desesperación, se caracteriza por el aturdimiento, cólera, negación y la no
aceptación del duelo. Su duración puede ser de un momento o de varios días y la
persona afectada puede recaer en esta fase varias veces durante el proceso de
luto.
La fase 2, “fase de anhelo y búsqueda”, es un periodo donde se tiene un intenso
recuerdo y de búsqueda de la persona fallecida, se caracteriza por inquietud
física y pensamiento recurrentes sobre el fallecido. Puede durar de varios meses
hasta años de una manera atenuada.
La fase 3, “fase de desorganización y desesperanza”, en esta fase la realidad de
la pérdida comienza a establecerse, la sensación de no poder evitar los
acontecimientos está presente y la persona en duelo parece apática e indiferente,
puede padecer insomnio, tener pérdida de peso y sensación de que su vida ha
perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente los recuerdos de la
persona que ha fallecido; aceptar que los recuerdos son solo eso provoca una
reacción de desconsuelo.
La fase 4, “fase de reorganización”, es una etapa en la que comienzan a remitir
los aspectos más dolorosos del duelo y el individuo comienza a experimentar la
sensación de reincorporarse a su vida, en esta fase se tiene el recuerdo del
fallecido con una sensación de alegría y tristeza y se internaliza la imagen de la
persona perdida (Olmeda, 1998).
16
3.2 Tipos de duelo
Según diferentes autores se puede distinguir entre diferentes tipos de duelo como
son los siguientes:
Duelo patológico o complicado:
Es el conocido duelo anormal, también llamado patológico, complicado o
crónico. En el DSM-V se hace referencia a las reacciones anormales de duelo como
“duelo complicado”. En este tipo de duelo se intensifican las reacciones hasta que la
persona se encuentra desbordada, recurre a conductas desadaptativas o permanece
estancado en el proceso de duelo sin llegar a su resolución. Se considera que hay riesgo
de duelo patológico cuando el dolor moral se prolonga considerablemente en el tiempo,
cuando su intensificación no coincide con la personalidad de la persona que lo padece,
cuando le impide relacionarse o interesarse por otras personas y cuando la persona se
siente invalidada en su vida diaria, sin más ocupación que recordar al fallecido (Meza et
al., 2008).
Duelo anticipado
El proceso de duelo comienza un tiempo antes del momento en el que se
produce la muerte. Cuando se emite un mal pronóstico del paciente, se provoca en el
familiar un estado de tristeza y una adaptación más o menos consciente a la nueva
situación que tendrá lugar. A partir de ese momento se crea el duelo anticipado, que
ofrece a las personas allegadas la oportunidad de compartir los sentimientos y
prepararse para el duelo (Meza et al., 2008).
Duelo inhibido o negado
Se niega la expresión del duelo ya que la persona no afronta la realidad de la
pérdida. Puede aparecer una falsa euforia, esto puede llegar a acabar en un duelo
patológico (Meza et al., 2008). Por otro lado, según Bonanno y Kaltman (2001), la
ausencia de síntomas en los primeros meses tras el duelo es un indicador de adaptación,
no siendo una respuesta patológica o anormal.
Duelo agudo
Este tipo de duelo dura semanas o meses, tiempo en el que la persona tiene
pensamientos de negación y no acepta emocionalmente la muerte aunque
17
conscientemente si la pueda reconocer. Algunos síntomas físicos se suavizan y otros
pueden cronificarse como el insomnio, cefalea, etc. (Muñoz, Espinosa, Portillo y
Rodríguez, 2002).
Se caracteriza por bloqueo emocional, parálisis psicológica y sensación de
aturdimiento e incredulidad ante lo que se está viviendo (Block, 2009).
Duelo crónico
El duelo crónico se encuentra dentro de las variantes del duelo patológico, este
tiene lugar cuando la duración es excesivamente prolongada o permanente. Se suele dar
en personas con una relación previa de fuerte dependencia con el fallecido. El doliente
está absorto en sus recuerdos y es incapaz de reestablecer sus lazos sociales.
Son frecuentes las reacciones a fechas señaladas por el recuerdo que suscita y la
“momificación” (mantener intactos los objetos personales del fallecido, supone la
persistencia no consciente de la idea de que el difunto volverá) (Muñoz et al., 2002).
Una variable importante a la hora de entender la intensidad del duelo es la
relación que existía entre el fallecido y la persona en duelo. Si bien el duelo complicado
puede desarrollarse ante una pérdida de cualquier tipo, hay casos dónde se da con mayor
frecuencia. Por ejemplo, al comparar la muerte de un hermano con la muerte de un
compañero de la misma edad, se encontraron síntomas de duelo y emocionales más
intensos en aquellos que habían perdido a un hermano (Herberman, Fullerton y Ursano,
2013). Diversos estudios han puesto de relevancia que la pérdida de un hijo es un
estresor importante que puede desencadenar un duelo complicado con mayor facilidad,
siendo considerada una de las pérdidas más traumáticas (Lannen, Wolfe, Prigerson,
Onelov y Kreicbergs, 2008). Así, parece que el sufrimiento que genera es más intenso
que el que tiene lugar tras la pérdida de un cónyuge u otro pariente (Zetumer et al.,
2015). En esta línea, Pour y Moradi (2015) encontraron diferencias con respecto a las
experiencias de duelo, indicando que la pérdida de un hijo supuso mayores síntomas
somáticos, búsqueda de explicaciones y sentimientos de abandono.
La pérdida de un hijo, frente a la del cónyuge y/o padres supone una fuente de
estrés sumamente más alta. Este grupo presenta unos síntomas más intensos de duelo,
encontrándose los valores más altos en las dimensiones de despersonalización, pérdida
de control, desesperanza y enfado (Fernández-Alcántara, Pérez-Marfil, Catena-
Martínez, Pérez-García y Cruz-Quintana, 2016). La pérdida de un hijo se puede
18
considerar como un evento de carácter altamente traumático, provocando una gran
cantidad de sufrimiento (Bosquet-del Moral et al., 2012).
También Echeburúa y Corral (2001) encontraron que el suceso traumático más
significativo en un duelo es la muerte de un hijo y que este puede ser el factor más
estresante en la vida del ser humano, especialmente si se produce de forma imprevista y
violenta. Alrededor de un 20% de los padres que pierden a un hijo no llegan a superarlo
nunca.
3.3 Factores de riesgo y factores de protección
Los factores de riesgo en el proceso de duelo aumentan el peligro de enfermedad
incidiendo sobre el impacto en la salud (factor de vulnerabilidad) o en la velocidad de
recuperación (factor de recuperación) (Stroebe, Hansson, Stroebe y Schut, 2001).
Los factores de riesgo de duelo generales son factores de la personalidad o del
contexto social que afectan la salud de dolientes y no dolientes, y se subdividen en:
factores que modulan los efectos del duelo y factores con efectos específicos en el
duelo.
Por ejemplo, el nivel socio-económico está relacionado a la salud en general,
pero no se ha probado que module los efectos del duelo (Hegewald y Crapo, 2007). Por
el contrario, el apoyo social de familiares y amigos parece estar relacionado a la salud
en la población general, y también intensifica el impacto del duelo o enlentece su
recuperación (Ogrodniczuk, Joyce y Piper, 2003). Respecto a los factores de riesgo de
duelo específico, son aspectos de la situación del duelo que influyen en el impacto que
tiene la pérdida o en su recuperación. Por ejemplo, las circunstancias que rodean la
pérdida, como en el caso de una muerte súbita que tendrá mayores consecuencias para
el bienestar del doliente que si la muerte fuera previsible (Sanders, 1983).
Además de los factores de riesgo, es importante conocer los factores que pueden
proteger a las personas en un proceso de duelo. Uno de los factores protectores más
estudiados es el papel de las creencias religiosas y el apoyo social (Stroebe et al., 2001).
Las personas practicantes de una determinada confesión religiosa recibirían, no sólo
apoyo espiritual, sino también apoyo social de los mismos asistentes al grupo, esto es
común en los países anglosajones. En cambio, en nuestro medio, el apoyo social es
principalmente recibido de los propios familiares, por ello en nuestro ámbito la
influencia de las creencias religiosas se vería matizado por este fenómeno (Barreto,
19
2007). La investigación empírica sobre los factores protectores indica que los términos
de resiliencia, crecimiento post-traumático, personalidad fuerte (hardiness) serán ejes en
este nuevo campo (Bonanno et al., 2004).
3.4 Repercusiones del duelo a nivel familiar, laboral y social
3.4.1 A nivel familiar
Las relaciones familiares que fueron gratificantes antes del duelo podrían pasar a
ser tensas después de la pérdida (Wortman y Boerner, 2011). Por ejemplo, en una caso
en el que el padre de la familia muere, dejando a su esposa y a su hijo adolescente, el
hijo perdería la asistencia de su padre a sus actividades deportivas y además se podría
resentir por la ausencia de su madre a estas actividades; por el contrario la madre puede
asumir erróneamente que su hijo entiende la situación por la que está pasando tras la
muerte de su marido.
Tras un duelo traumático, la mayoría de las personas notan un cambio dramático
en la atmósfera del hogar (Finkbeiner, 1996). Algunos miembros de la familia pueden
estar más afectados y hallarse en una lucha constante contra su propia angustia, esto
puede contagiarse a otros familiares y provocar un efecto negativo que puede
intensificar el dolor de cada persona (Rando, 1993).
Incluso en las mejores relaciones de pareja, la muerte de un hijo ocasiona
tensión en ellas (Lehman, Wortman y Williams 1987; Wortman y Boerner, 2011). Por
ejemplo, pueden surgir discrepancias si un miembro de la pareja siente la necesidad de
hablar acerca de su hijo mientras que el otro prefiere guardarse sus sentimientos.
A menudo los cónyuges informan de que se sienten excluidos y que notan una
diferencia y pérdida en cuanto a la forma de establecer la cercanía que mantenían
anteriormente (Mehren, 1997).
Respecto a cuándo es un miembro de la pareja el que fallece, la otra persona se
puede quedar con numerosos problemas, además de tener que hacerse cargo de toda la
familia (Glazer, Clark, Thomas y Haxton 2010). Por ejemplo, en una familia en el que
el padre es el principal sustento económico, participa en la crianza de los hijos y además
ayuda en las tareas domésticas, cuando este fallece se produce una perdida traumática
en la otra persona dejándole un estado emocional bajo que por lo tanto repercutirá en los
hijos.
20
Los padres que se quedan viudos pueden preocuparse por la ausencia de un
modelo para los hijos del sexo opuesto. Por ejemplo, un padre puede tener dudas sobre
la crianza de dos hijas adolescentes, además los padres pueden tener más dificultades
para cumplir una disciplina consistente, y es común que estos sean más sobreprotectores
y dispongan nuevas restricciones sobre los hijos. Este tipo de acciones suelen dar lugar
a sentimientos de hostilidad y resentimiento (Rando, 1993).
3.5.2 A nivel laboral
Para algunas personas el trabajo es un medio para mantener una rutina y sentirse
competente. Sin embargo, las personas en duelo traumático al regresar al trabajo pueden
enfrentarse con serias dificultades de concentración y memoria, lo que reduce su
capacidad de funcionamiento (Tehan y Thompson, 2012). Los cambios fisiológicos
relacionados con trastorno de estrés postraumático (incluyendo hiperexcitación, dolores
de cabeza, dolores de estómago y dificultades de sueño) pueden conducir a problemas
de demora, asistencia y productividad.
En consecuencia, los afectados pueden experimentar una considerable ansiedad
acerca de su rendimiento en el trabajo (Pearlman, Wortman, Feuer, Farber y Rando,
2014).
3.5.3 A nivel social
El apoyo social ayuda a las personas a que se sientan queridos, cuidados y
entendidos. Por el contrario, la investigación hallada indica que los afectados por la
pérdida rara vez reciben un apoyo efectivo (Dyregrov, Nordanger y Dyregrov, 2003).
La situación puede ser especialmente difícil si el fallecido era una importante fuente de
apoyo social para el doliente. Además, muchos de los afectados tienen una fuerte
tendencia a retraerse socialmente después de la tragedia, acortando de ese modo las
relaciones sociales (Dyregrov et al., 2003).
Algunos estudios sugieren que la razón principal por la que las personas no
reciben un apoyo eficaz es porque los demás no saben cómo proporcionárselo. Las
personas en proceso de duelo informan de que los demás evitan o hacen comentarios
que están destinados a ser útiles, pero son profundamente dolorosos (Dyregrov et al.,
2003). Estos comentarios incluyen la exposición de los sentimientos (por ejemplo, “Hay
que ser fuerte para los hijos”), minimizar el problema (“Al menos no es un vegetal”),
una perspectiva religiosa o filosófica (“Ella es una flor en el jardín de Dios”), dar
consejos (“usted no debería de ir al cementerio todos los días”) y afirmar saber cómo se
21
siente el doliente (“yo sé cómo se siente, perdí a una prima”) (Dyregrov et al., 2003).
Por el contrario, los comentarios que les resultan útiles a los afectados serían cuando les
trasmiten una presencia de apoyo (“yo estoy aquí para lo que necesites”), cuando
expresan su preocupación (“me importa lo que te pasa”), o cuando ofrecen una ayuda
tangible como por ejemplo con la comida o las tareas. La mayoría de los dolientes
también valoran la oportunidad de hablar acerca de la perdida si deciden hacerlo
(Lehman et al., 1986).
Respecto al ocio y tiempo libre, pueden aparecer sentimientos de tristeza al
recordar los momentos y las actividades que se hacían con el fallecido, tales
sentimientos es probable que surjan en torno a las vacaciones, eventos deportivos o
funciones del colegio que la familia disfrutaba antes de la tragedia. Para los dolientes a
veces es complicado relajarse mientras ven la televisión o películas porque no saben
cuándo pueden encontrarse con recordatorios de la pérdida (Pearlman et al., 2014).
4. Bases biológicas en duelo patológico con síntomas de TEPT
En este apartado trataremos los aspectos neurobiológicos del duelo prolongado o
patológico, teniendo en cuenta que en este tipo especial de duelo los síntomas coexisten
o se alternan con los propios del estrés post-traumático. Por ejemplo el duelo patológico
y el TEPT comparten similitudes ya que son síndromes de respuesta al estrés. Tanto en
el TEPT como en el duelo patológico pueden presentarse pensamientos intrusivos, la
diferencia se encuentra en que en el primero estos pensamientos se centran en la
memoria del trauma, mientras que en el segundo abundan los pensamientos de anhelo
de estar con la persona fallecida (Maercker y Lalor, 2012).
Como se ha mencionado en apartados previos, el vivenciar la muerte de un ser
querido de cerca puede implicar altos niveles de angustia, y esto, a su vez, puede llevar
a desarrollar un tipo de patología como es el ya mencionado Trastorno de estrés
postraumático (TEPT). El duelo será más traumático cuanto más se acerque a esta
patología, existiendo una escala de sentimientos y reacciones que transcurre desde un
duelo transitorio y normal hasta grandes trastornos de angustia o estrés postraumático
(García de Haro, 2001).
Se considera que el TEPT contribuye de forma especial al desarrollo del duelo
patológico al suprimir la función de la corteza prefrontal medial y de la corteza
cingulada anterior, las cuales actúan facilitando el proceso de duelo normal.
22
Según diferentes estudios, una variedad de trastornos mentales, como la
depresión, el TEPT y otros trastornos de ansiedad, coexisten en individuos afligidos por
un duelo complicado (Melhem et al., 2001). Otros estudios informan de la existencia de
una correlación positiva entre el TEPT y el duelo complicado, por lo que los síntomas
de estrés postraumático se asocian con los síntomas del duelo patológico (Momartin,
Silove, Manicavasagar y Steel, 2004). Los hallazgos en imagen funcional verifican las
similitudes en estos tipos de patologías, hallando que la amígdala, responsable de
procesar el miedo y la ansiedad, se activa al procesar los estímulos negativos tras el
TEPT (Rauch, Whalen y Shin, 2000). Por otra parte se encontró una menor activación
de la corteza prefrontal medial, la corteza cingulada anterior y el tálamo en pacientes
con TEPT comparados con pacientes sin el trastorno (Lanius, Williamson y Densmore,
2001). Otros estudios sobre la función cerebral del dolor emocional, han encontrado que
en sujetos con una condición cercana al duelo patológico, también se indicó una elevada
actividad de la amígdala, al igual que en el TEPT, responsable no solo de los
sentimientos de miedo sino también de las situaciones de angustia (Freed, Yanagihara,
Hirsch y Mann, 2009).
En otro estudio se indica que la conectividad funcional de la amígdala y la
corteza cingulada anterior derecha (CCAd) tuvieron una correlación negativa con el
grado de tristeza. La CCAd y la corteza prefrontal juegan un papel importante en la
regulación de las emociones utilizando la estrategia de la reevaluación cognitiva. Por lo
tanto, se supone que la activación de la CCAd en la fase aguda del duelo contribuye a
llevar un duelo normal, por lo que la baja activación de la CCAd en la etapa inicial de la
pérdida familiar que ha resultado traumática produce una disfunción de la regulación de
las emociones, lo que lleva a no desarrollar un duelo normal (Phan et al., 2005).
El duelo, sobre todo el duelo patológico (Olmeda, 1998), se caracteriza por una
situación de estrés en el que con frecuencia aparecen estados disociativos, como puede
ser negación de la muerte del fallecido, pensamientos intrusivos, vivencias de presencia
del muerto, etc. lo que nos indica que existe una alteración vinculada a las estructuras
que controlan la angustia y la memoria.
El estrés y sus bases biológicas han sido muy estudiados en los últimos tiempos.
En concreto, existe un alto interés en el estudio de los mecanismos subyacentes al
TEPT, para lo cual se han realizado numerosos estudios tanto en veteranos de la guerra
del Vietnam, como en personas que han sufrido un trauma por catástrofes naturales,
23
incendios, etc., al igual que en personas que sufrían trastornos disociativos relacionados
con traumas infantiles (Bremnar y Marmaar 1998).
Las áreas o estructuras cerebrales implicadas en el estrés y, por lo tanto, en esta
patología son el hipocampo, la amígdala y el córtex prefrontal medial.
El hipocampo es un área cerebral implicada en el aprendizaje y en la memoria,
especialmente sensible al estrés (Bremnar et al., 1998). Su función es básica para la
respuesta a las situaciones estresantes. Esta estructura es la encargada de buscar la
huella mnémica en la que se va a basar la respuesta ante un reto. En experimentación
animal, se ha demostrado que las altas tasas de glucocorticoide (cortisol en el hombre),
que aparecen como consecuencia del estrés, se asocian a daño en el hipocampo. Los
animales expuestos a un estrés muy fuerte, al igual que en la exposición crónica al
estrés, pueden morir súbitamente, encontrándose en la autopsia múltiples úlceras
gástricas e hipertrofia de la corteza adrenal, lo que significa que ha habido una
producción alta de glucorticoides. En la exposición prolongada a estas hormonas se
encontraron daños en los campos CA3 del hipocampo. Así mismo, otros estudios
muestran que la exposición directa del hipocampo a glucocorticoides determina una
disminución de las ramas dendríticas, alteraciones en la estructura terminal de la
sinapsis, pérdida de neuronas y una inhibición de la regeneración neuronal (Bremner,
Sauthwick y Charney, 1999).
La reducción hipocampal se asocia con la severidad o duración del
acontecimiento traumatizante y con la intensidad de los fenómenos disociativos y déficit
psíquicos (Gurvits et al., 1996). Con el estrés tóxico-cerebral, el sujeto puede sufrir
afectación en su memoria, afectividad y habilidades ejecutivas superiores (Freeman et
al., 1998).
Estos hallazgos indican que el estrés tiene una gran influencia sobre el
hipocampo y, por ende, sobre sus funciones, aprendizaje y memoria.
Experimentalmente, la implantación por largo tiempo de glucocorticoides en el
hipocampo simula el efecto de un estrés prolongado, produciendo un déficit en el
aprendizaje de lo nuevo y en la memoria. El hipocampo, también tiene un papel
importante en los trastornos disociativos producidos por un trauma, como sería el duelo.
Esta estructura interviene en la integración o unión de los datos con las huellas
mnémicas. Es considerada la responsable de emplazar la memoria de un acontecimiento
en el tiempo, lugar y contexto. La disociación puede ser definida como un fallo en la
24
memoria normal, la conciencia o la identidad; el daño en el hipocampo puede ser
considerado como responsable de este fallo.
La amígdala tiene un importante papel en el estrés y en las situaciones
angustiosas (Davis, 1992). Esta estructura es esencialmente un procesador de la
angustia. La información que llega a la amígdala es interpretada como peligrosa o no, la
repetición o la intensidad de la experiencia hace que la amígdala se hipersensibilice.
Este estado de hipersensibilidad se produce por el efecto del cortisol, que se produce en
cantidades elevadas en situaciones de estrés. En este fenómeno de sensibilización
progresiva es posible que intervenga la propiedad de potenciación a largo plazo (PLP)
de los receptores NMDA de glutamato. Estos receptores se hacen cada vez más
receptivos a medida que se estimulan, por lo que cada vez necesitarían menos intensidad
del estímulo para activarse, induciendo de esta forma cambios más o menos duraderos
en el procesamiento amigdalar de la información aferente, de forma que cada vez se
interpretan con mayor ansiedad (y de forma catastrófica o pesimista) los datos
procedentes del exterior (Bauñoso, 1999). De esta manera, se forman huellas mnémicas
o estructuras interpretativas nuevas que asignarían una emotividad negativa, y que
predominaría sobre las interpretaciones racionales de los eventos que le ocurran al
sujeto que haya padecido varios episodios estresantes o de gran intensidad (Bremner,
Sauthwick y Brett, 1992).
Una de las funciones del córtex medial prefrontal es la inhibición de la
amígdala. Ello significa que el buen funcionamiento de esta área garantiza que los
acontecimientos angustiosos puedan ser controlados o relegados a la memoria. Se ha
hallado que los pacientes con TEPT presentan lesiones en esta estructura. Estas lesiones
puede que sean las causantes de la dificultad en controlar los recuerdos intrusivos y las
cogniciones que irrumpen en la conciencia de estos enfermos y en los que sufren un
duelo traumático (García de Haro, 2001).
En cuanto a los estudios focalizados en los correlatos neurobiológicos del duelo
patológico, éstos sugieren que pueden existir alteraciones en las estructuras
hipocámpicas, amigdalares y del córtex prefrontal medial, como consecuencia del
trauma y que serían las responsables de la sintomatología y de su carácter patológico.
Tras los hallazgos experimentales sobre el cerebro, se puede presuponer que no
siempre tiene que haber una lesión en las estructuras mencionadas para que aparezcan
síntomas de los síndromes que venimos comentando, sino que sería suficiente con que
25
se haya establecido una huella mnénica potente que impida que pueda ser desplazada
con facilidad, sobre todo si es reforzada con estímulos reiterativos, como es en el caso
del duelo, en el que existen distintos estímulos reforzantes como la misma sociedad y
familiares, situación socioeconómica, rotura de planes de futuro, etc. (García de
Haro,1999).
El duelo traumático da lugar a la pérdida de algunas costumbres que teníamos
anteriormente y la sustitución por otras. En la situación traumática se pueden formar
maneras anormales de interpretar la realidad, como no aceptar la muerte, creerse en
contacto con el muerto, creer que la vida ya no es posible, etc. Estas interpretaciones se
establecen en las neuronas formando las huellas mnémicas cargadas de significado para
el afectado. Su constancia puede ser un factor para que el duelo se cronifique y para que
aparezca una patología. La investigación pone de manifiesto que no todos los estímulos
angustiosos son capaces de activar la sintomatología, sino que esta estimulación está
estrechamente vinculada a un recuerdo igual o semejante al vivido en la experiencia
traumatizante. Este hecho da lugar a pensar que más que un trastorno biológico cerebral
sea el resultado de una huella mnémica patológica que ha causado unas conexiones
patológicas determinantes de las vivencias anormales y de su persistencia.
Experimentalmente, se ha comprobado, que las estructuras condicionadas o aprendidas
no se extinguen, sino que simplemente son desplazadas por otras. Si estas otras no
vuelven a aparecer, es decir, el afectado no es capaz de reemplazar sus vivencias por
otra realidad, las estructuras surgidas tras el trauma se perpetuarán fijándose cada vez
más en las rutas neuronales (García de Haro, 2001).
Por otro lado, científicos de la Universidad de California en los Ángeles han
realizado una investigación en la que se comparan las dos formas de duelo (el duelo
complicado o patológico y el no-complicado) a nivel neurológico, gracias al uso de
tecnologías para el registro de imágenes de la actividad cerebral. Específicamente, los
investigadores usaron la tecnología de Resonancia magnética funcional (RMf), la cual
permite la toma de imágenes dinámicas o funcionales del cerebro (Martínez, 2008)
Los resultados de esta investigación mostraron que el duelo complicado activa
las neuronas de los centros de recompensa del cerebro, concediendo a los recuerdos
dolorosos propiedades similares a las de cualquier adicción. Hasta el momento existe
poca investigación acerca de los mecanismos neurales que distinguen ambos tipos de
duelo, pero se han considerado algunos mecanismos hipotéticos, como la actividad
26
relacionada con el dolor (con la angustia social por la pérdida) y la actividad relacionada
con la recompensa (con los comportamientos de apego).
La doctora Mary-Frances O'Connor, declaró para la publicación de la
universidad de California que, en lo que se refiere al mecanismo de recompensa, la idea
es que, mientras nuestros seres queridos están vivos, obtenemos señales gratificantes
cuando los vemos o cuando vemos objetos que nos recuerdan a ellos. Tras el duelo del
ser allegado, los que se adaptan a la pérdida dejan de obtener esta recompensa neural.
Por el contrario, los que no consiguen adaptarse, continúan esperándola, porque cada
vez que ven una señal del ser querido aún obtienen la recompensa neural
correspondiente. Todo este mecanismo sucede a nivel inconsciente, es decir, que el
afectado no pone en ello ninguna intención.
La investigación se centró en analizar si las personas que sufren un duelo
complicado muestran una mayor actividad, tanto en el circuito de recompensa del
cerebro, como en el circuito del dolor. Para ello, fueron analizadas 23 mujeres que
habían sufrido la pérdida de sus madres o hermanas como consecuencia del cáncer de
mama, de esta muestra 11 mujeres padecían duelo complicado mientras que las otras 12
pasaban por un duelo normal. Cada participante llevaba consigo una fotografía de su
familiar fallecida, y esta imagen les fue mostrada mientras sus cerebros eran escaneados
con la fMRI. Posteriormente, en el experimento también se escanearon los cerebros de
las participantes mientras miraban la fotografía de una mujer que no conocían.
Los científicos buscaron actividad neuronal en un área del cerebro, el núcleo
accumbens, que ha sido tradicionalmente asociada con la recompensa. Se ha
demostrado que esta región juega un importante papel también en el desarrollo de los
afectos sociales, como el apego a los hermanos y padres y madres. De igual forma, los
investigadores examinaron la actividad neuronal del circuito del dolor en el cerebro, en
regiones como el cortex cingular anterior dorsal o la ínsula, implicadas tanto en el
dolor social como en el físico.
Descubrieron que en los cerebros de todas las mujeres (de las que padecían un
duelo complicado y de las que no) se activó la red cerebral del dolor tras la
visualización de la foto de su ser querido fallecido. Sin embargo, sólo en el caso de las
mujeres que padecían duelo complicado, también hubo una activación significativa del
núcleo accumbens, es decir, del circuito de recompensa del cerebro.
El estudio respalda la hipótesis de que los apegos activan los circuitos de
recompensa y pueden por tanto convertirse en una interferencia para la adaptación a las
27
pérdidas. Es decir que, aunque la activación del núcleo accumbens no satisfaga
emocionalmente a los dolientes, señala O’Connor, se convierte en una respuesta que
hace aún más difícil de superar la realidad del duelo.
En otro estudio realizado por O'Connor, Allen y Kaszniak (2002), se examinó la
función autonómica en sujetos en estado de duelo y depresión. Los sujetos del estudio
eran personas que habían perdido a un familiar o amigo cercano, en los últimos dos
años. Los investigadores encontraron que los sujetos en duelo mostraban
significativamente mayor frecuencia cardíaca que otros sujetos deprimidos o normales.
Este estudio no solo sugiere un patrón específico de la respuesta cardiovascular en el
duelo, sino que también se halló el llamado fenómeno del "corazón roto", este
fenómeno indica que algunos individuos en duelo pueden experimentar muerte cardiaca
súbita.
Por último, añadir que el duelo es tanto una respuesta fisiológica como
emocional. Durante la fase aguda del duelo puede tener lugar la alteración de los ritmos
biológicos. El sistema inmune también puede verse afectado como consecuencia del
duelo ya que se produce una disminución de la proliferación de leucocitos, al igual que
disminuye el funcionamiento de células que protegen el organismo. No está
comprobado si los cambios inmunológicos son significativos, pero algunos estudios
ponen de manifiesto que el índice de mortalidad de viudos en un periodo cercano al
fallecimiento de su cónyuge es mayor que al de la población general (Kaplan y Sadock,
1999).
5. Conclusiones
A través de este trabajo hemos podido comprobar como el trastorno por estrés
postraumático está presente en muchas vidas de personas siendo un trastorno con alta
prevalencia. Son diversos los eventos que pueden dar lugar al desarrollo de un trauma
en los individuos, entre esto se encuentran, por ejemplo, los actos violentos, ataques
terroristas, accidentes de tráfico, desastres naturales, muertes de seres queridos, etc.
En este último tipo de evento traumático es en el que hemos focalizado la
atención en la presente revisión teórica. La muerte de un ser querido ocasiona un
conjunto de reacciones de tipo físico, emocional y social. Estas reacciones forman parte
de un proceso llamado duelo, que de forma más o menos generalizada consta de cuatro
fases (shock, anhelo y búsqueda, desorganización y desesperanza y reorganización). Se
28
han establecido diversos tipos de duelo (anticipado, inhibido o negado, el agudo, el
crónico y el duelo complicado o patológico). Ciertos tipos de muertes, como las
violentas y/o inesperadas, y sobre todo las de un hijo (especialmente si ha sido violenta
y/o inesperada), son más proclives a que el doliente desarrolle un duelo complicado o
traumático, que puede incluir síntomas del trastorno de estrés post-traumático.
Como se ha mencionado, existen una serie de factores de riesgo, así como de
factores de protección en un duelo, siendo el apoyo social de la familia y amigos, entre
otros, clave en estas situaciones; si se tiene escaso apoyo social se agravará la situación,
en cambio sí se obtiene un buen apoyo de los demás familiares se podrá llevar de una
mejor forma el proceso de duelo. En cualquier caso, es innegable que el duelo tiene
repercusiones en la vida de los dolientes a nivel social, laboral y familiar, que
dependerán de la duración, intensidad y naturaleza del proceso de duelo, evidentemente.
Por último, hemos abordado los aspectos biológicos del duelo patológico o
traumático, enfocando la relación entre el TEPT y el duelo. Hemos encontrando que hay
cierta similitud entre estas patologías al ser dos síndromes de respuesta al estrés. Las
estructuras que juegan un papel importante en estos trastornos son la amígdala, la
corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal medial. Ciertos estudios parecen poner
de manifiesto que en las personas con TEPT, se da un alto nivel de activación de la
amígdala lo que propicia altos niveles de estrés, al tiempo que se observa en estas
personas una baja activación de la corteza cingulada anterior y de la corteza prefrontal
medial, relacionada con una disfunción de la regulación de las emociones.
Las estructuras que juegan un papel importante en el estrés son el hipocampo, la
amígdala, el tálamo y el córtex prefrontal medial. Respecto al duelo patológico o
complicado, los estudios sugieren que pueden existir alteraciones en las estructuras
hipocámpicas, amigdalares y del córtex prefrontal medial. Según estas investigaciones,
se establecen unas conexiones por las que se forman unas huellas mnémicas cargadas de
afectividad y que su persistencia puede ser un factor para que el duelo se cronifique y de
lugar a una patología.
Cabe mencionar el estudio de la doctora Mary-Frances O'Connor, en el que se
descubrió que había otra zona del cerebro que se activaba en el duelo complicado, el
núcleo accumbens, que forma parte del circuito de recompensa del cerebro. Según este
estudio se respalda la hipótesis de que los apegos activan los circuitos de recompensa y
pueden por tanto convertirse en una interferencia para la adaptación a las pérdidas.
29
En definitiva, hay que tener en cuenta que todo duelo es siempre la reacción a un
trauma (la muerte de alguien cercano, en este caso), y esta reacción dependerá de
muchos factores inherentes o circunstanciales de cada persona, del modo en que sucede
el evento y del grado de parentesco de la persona fallecida, que éste se convierta en
duelo complicado o por el contrario pueda llevarse un duelo normal.
30
6. Referencias bibliográficas
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