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Oxigenoterapia

La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia de los pacientes con cor pulmonale y enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC); sin embargo, los mecanismos por los que actúa no están del todo claros. Dos hipótesis (no ex-cluyentes) pueden explicar el beneficio en la supervivencia1:

1. La oxigenoterapia disminuye la vasoconstricción pul-monar, y por tanto reduce las resistencias vasculares pulmo-nares. Como resultado el volumen/latido y el gasto cardiaco aumentan. También puede disminuir la vasoconstricción re-nal, produciendo un incremento de la excreción fraccional de sodio2.

2. La oxigenoterapia aumenta el contenido de oxígeno, proporcionando una mejor oxigenación del corazón, el cere-bro y otros órganos vitales.

DiuréticosSi el retorno venoso al corazón derecho está marcadamente elevado, el tratamiento diurético puede mejorar la función de ambos ventrículos (mejora el llenado del ventrículo iz-quierdo al reducirse la dilatación del ventrículo derecho). Como resultado, los diuréticos pueden mejorar la situación cardiovascular en algunos pacientes con sobrecarga de volu-men del ventrículo derecho significativa.

Sin embargo, la depleción de volumen excesiva debe evi-tarse, puesto que puede producirse una caída del gasto car-diaco si se reduce mucho el retorno venoso y la presión del ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar. Un método simple de valorar la situación de volumen es monitorizar el BUN y la creatinina en plasma. Mientras estos parámetros permanezcan estables, puede asumirse que la perfusión renal y, por tanto, el flujo a otros órganos se mantiene. No se debe quitar más volumen si existe una elevación inexplicada de estos parámetros.

Otra complicación potencial de los diuréticos en los pacientes con cor pulmonale es el desarrollo de alcalosis meta-bólica. La alcalosis suprime la ventilación, lo cual puede te-ner implicaciones importantes en pacientes con enfermedad pulmonar severa, como por ejemplo dificultad para la retira-da de la ventilación mecánica.

DigoxinaExcepto en casos de coexistencia de insuficiencia cardiaca izquierda, no hay estudios clínicos que apoyen el uso de di-gitálicos en pacientes con cor pulmonale. En concreto, el uso de digoxina en pacientes con EPOC con contractilidad nor-mal del ventrículo izquierdo no mejora la fracción de eyec-ción en reposo o durante el ejercicio, ni aumenta la capaci-dad máxima de ejercicio.

VasodilatadoresVarios vasodilatadores (incluyendo hidralacina, nitratos, inhi-bidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), nifedipino y verapamilo) han sido utilizados en el intento de mejorar la hipertensión pulmonar. En algunos estudios se han documentado reducciones de la presión arterial pulmo-nar a corto plazo, aunque modestas. Sin embargo, los vasodi-latadores no producen una mejoría sostenida o significativa, y pueden asociarse a efectos secundarios adversos:

1. Es infrecuente la eficacia sostenida (más de 3-6 me-ses)3,4.

2. Estudios a corto plazo no han conseguido demostrar una mejoría en la capacidad para el ejercicio o una mejoría funcional, probablemente debido a que estos pacientes están limitados más por la mecánica pulmonar que por el grado de hipertensión pulmonar1,5,6.

3. El uso de vasodilatadores en pacientes con EPOC pue-de asociarse a empeoramiento de la oxigenación arterial y/o

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico del cor pulmonaleE. Fernández Jarne y G. Sánchez-ElviraClínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

El tratamiento médico de los pacientes con cor pulmonale se ha centrado en los intentos de mejorar la oxigenación (en pacientes hipoxémicos), mejorar la

contractilidad del ventrículo derecho, así como en disminuir la resistencia vascular pulmonar y la vasoconstricción (tabla 1).

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)

disnea experimentada por algunos pacientes que reciben este trata-miento a pesar del aumento de la oxigenación arterial. Como resul-tado, el uso de la almitrina en el tratamiento de la EPOC no está recomendado actualmente.

FlebotomíaEn pacientes con policitemia seve-ra (hematocrito > 55%), la flebo-

tomía (para conseguir un hematocrito alrededor de 50%) se asocia con una disminución de la presión arterial pulmonar media y de la resistencia vascular pulmonar, así como una mejoría de la tolerancia al esfuerzo1. Sin embargo, la apli-cación de oxigenoterapia en los pacientes adecuados debe-ría reducir el número de pacientes con EPOC que presen-tan poliglobulia severa. Por tanto, el uso de flebotomías debería reservarse como terapia adyuvante en el tratamien-to agudo de los pacientes marcadamente policitémicos que tengan una descompensación del cor pulmonale, o para los raros pacientes que permanecen significativamente polici-témicos a pesar de una oxigenoterapia adecuada por largo tiempo.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

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a hipotensión sistémica, aunque estos efectos no sean seve-ros.

Por tanto, el uso de medicación vasodilatadora para pacientes con EPOC ha decaído en la clínica práctica habi-tual. Sin embargo, los pacientes con hipertensión arterial se-vera y persistente a pesar del tratamiento broncodilatador pueden ser candidatos a ensayos clínicos con medicación va-sodilatadora (nifedipino 30-240 mg/día oral, liberación soste-nida o diltiazem 120-720 mg/día oral, liberación sostenida). En este contexto, el cateterismo cardiaco derecho se reco-mienda durante la administración inicial vasodilatadora para evaluar de forma objetiva la eficacia y detectar posibles efec-tos hemodinámicos adversos. Una reducción en la resistencia vascular pulmonar mayor del 20% (siempre que el gasto car-diaco no disminuya o la presión arterial no aumente) es un criterio que se ha sugerido como evidencia de eficacia7.

Teofilina y aminas simpaticomiméticas

Pueden tener efectos saludables no relacionados con la bron-codilatación. Estos agentes pueden1:

1. Mejorar la contractilidad cardiaca.2. Aportar cierto grado de vasodilatación.3. Aumentar la resistencia diafragmática.Estos efectos pueden explicar por qué algunos pacientes

tratados con teofilina, por ejemplo, experimentan una dismi-nución de la disnea sin una reducción de la obstrucción al flujo aéreo8. Como resultado, es razonable considerar el uso de la teofilina como tratamiento adyuvante en el tratamiento del cor pulmonale crónico o descompensado en pacientes con EPOC, por lo menos hasta que aparezca una nueva evidencia al respecto.

AlmitrinaLa capacidad bien documentada de la almitrina de mejorar la pO2 arterial en pacientes con EPOC llevó a un entusiasmo inicial sobre la potencial utilidad clínica de este agente9. Sin embargo, la almitrina parece mejorar el intercambio gaseoso, sobre todo por aumentar la vasoconstricción pulmonar hi-póxica, por tanto empeorando la hipertensión pulmonar, es-pecialmente durante el ejercicio1,10. Esto puede explicar la

TABLA 1Tratamiento y efectos secundarios en el cor pulmonale

Indicación Efectos secundarios

Oxigenoterapia Indicado Hipoventilación en pacientes que retienen CO2

Diuréticos Indicado Disminución del gasto cardiaco y alcalosis metabólica

Flebotomías Adyuvante Depleción de reserva férrica sin disminuir hematocrito

Teofilina Adyuvante No descritos

Vasodilatadores En estudio Empeoramiento de la oxigenación arterial. Hipotensión

Digoxina No recomendado No beneficio demostrado

Almitrina No recomendado Aumenta la vasoconstricción pulmonar hipóxica

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