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ACTUALIZACIÓN

Concepto

El cor pulmonale se define como la hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pul-monar (hipertensión pulmonar [HTP]) que producen enfer-medades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar, sin relación con el lado izquierdo del corazón (fig. 1). Por tanto, la enfermedad del corazón derecho resultante de enferme-dad primaria del lado izquierdo del corazón o enfermedad cardiaca congénita no se considera dentro de este cuadro1.

A pesar de que las condiciones que causan cor pulmonale son crónicas y lentamente progresivas, los pacientes también pueden comenzar con síntomas agudos y potencialmente mor-tales. Esta descompensación brusca ocurre cuando el ven-trículo derecho es incapaz de compensar el aumento brusco de demanda, debido a la progresión de la enfermedad de base o a la superposición de un proceso agudo.

Epidemiología

La frecuencia del cor pulmonale es, en gran medida, descono-cida, pero sí hay datos más precisos acerca de las enfermeda-

PUNTOS CLAVE

Epidemología. El cor pulmonale se define como la hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pulmonar que producen enfermedades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es responsable del 80-90% de los casos.

Diagnóstico y evaluación del paciente. El diagnóstico del cor pulmonale es difícil debido a que sus síntomas y signos habitualmente son inespecíficos y se superponen con los de la enfermedad causante de la hipertensión pulmonar • La prueba no invasiva fundamental es el ecocardiograma que muestra signos de sobrecarga de presión crónica del ventrículo derecho y permite estimar habitualmente de forma fiable la presión arterial pulmonar • El gold standard es el cateterismo derecho que permite medir también las resistencias vasculares y hacer pruebas de reversibilidad con diferentes tratamientos.

Tratamiento. No existe tratamiento específico. Se emplean la oxigenoterapia, que mejora la supervivencia, los diuréticos, especialmente eficaces en caso de sobrecarga de volumen y diferentes vasodilatadores (hidralacina, nitratos, nifedipino, verapamilo e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina) que no tienen una eficacia clínica clara sostenida • Están en estudio nuevos fármacos que han mostrado ser eficaces en estudios y pueden incorporarse próximamente al tratamiento clínico como el óxido nítrico, las prostaciclinas o el sildenafilo.

Cor pulmonale. Concepto.

Epidemiología. Etiopatogenia.

Clasificación. Manifestaciones

clínicas. Criterios de sospecha.

Estrategias terapéuticas

E. Fernández Jarne y G. Sánchez-ElviraClínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

des que la desencadenan. La enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC), responsable del 80-90% de los casos de cor pulmonale2,3, es la causa de 100.000 muertes al año en los Estados Unidos, la sexta causa de muerte en el mundo, con 2.211.000 víctimas y llegará a ser la tercera en el año 2020. La prevalencia media estimada de HTP en pacientes con EPOC es del 35%.

Etiopatogenia

El cor pulmonale es un estado de disfunción cardiopulmonar que puede originarse en etiologías y mecanismos fisiopatoló-gicos distintos (tabla 1). Los posibles mecanismos incluyen:

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)

1. Vasoconstricción pulmonar (secundaria a hipoxia al-veolar, acidosis en sangre y HTP primaria).

2. Reducción anatómica del lecho vascular pulmonar (en-fisema, embolia pulmonar aguda y crónica, etc.).

3. Aumento de la viscosidad de la sangre (policitemia, anemia falciforme, etc.)4,5.

4. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar. La causa más frecuente de cor pulmonale (80-90% de los

casos) es la EPOC debida a bronquitis crónica o enfisema. El resto se debe a diversas formas de enfermedades pulmonares restrictivas y al síndrome de apneas e hipoapneas del sueño6. La HTP primaria también es una de las causas de cor pulmo-nale, y está tratada en otra actualización. En pacientes con EPOC, el aumento de incidencia de afectación del ventrícu-lo derecho se correlaciona con la severidad creciente de la disfunción pulmonar. Como ejemplo, la hipertrofia ventricu-lar derecha está presente en el 40% de los pacientes con un flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) < 1,0 l y en el 70% de aquellos con FEV1 < 0,6 l. La presencia de hipoxemia, hipercapnia y policitemia también predicen de forma independiente el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha en la EPOC.

El desarrollo de cor pulmonale asociado a HTP habitual-mente tiene importantes implicaciones pronósticas. En la EPOC el desarrollo de HTP y edema periférico conlleva un pobre pronóstico. Los pacientes que desarrollan edema peri-férico tienen una supervivencia a 5 años de sólo el 30%, aproximadamente, y aquellos cuya resistencia vascular pulmo-nar excede 550 dinas-s/cm raramente sobreviven más de 3 años.

Sin embargo, más que tener un efecto directo sustancial en la mortalidad, el desarrollo de cor pulmonale en la EPOC puede que tan sólo refleje la severidad de la enfermedad obs-tructiva subyacente y su efecto sobre la mortalidad. Incluso en la EPOC severa no es frecuente observar una presión ar-terial pulmonar (PAP) media mayor de 40 mmHg, niveles muy por debajo de los encontrados en pacientes con HTP o embolismo pulmonar crónico.

Clasificación

El cor pulmonale crónico tradicionalmente implica HTP que se relaciona con una neumopatía obstructiva o restrictiva, mientras que el cor pulmonale agudo habitualmente se refiere a la aparición de HTP aguda por embolia pulmonar masiva (B). El cor pulmonale se clasifica según su etiología como se resu-me en la tabla 1.

Manifestaciones clínicas

Anamnesis

La detección clínica y el estudio del cor pulmonale son difíci-les debido a que sus síntomas y signos habitualmente son sutiles e inespecíficos. Los pacientes presentan a menudo antecedentes de tabaquismo, tos crónica y producción de es-putos, disnea y sibilancias que remiten con los broncodilata-dores. También pueden tener antecedentes de embolia pul-monar, flebitis y disnea en reposo de aparición repentina, con palpitaciones, dolor torácico pleurítico y, en caso de infarto pulmonar masivo, síncope (B).

TABLA 1Causas de cor pulmonale

Vasoconstricción hipóxica

EPOC (bronquitis crónica y enfisema), fibrosis quística

Hipoventilación crónica

Obesidad

SAOS (síndrome de apnea del sueño)

Enfermedad neuromuscular

Disfunción de la pared torácica

Residencia a gran altitud

Oclusión del lecho vascular pulmonar

Tromboembolia pulmonar, embolia tumoral, huevos de parásitos

Hipertensión pulmonar primaria

Enfermedad veno-oclusiva pulmonar/hemangioma capilar pulmonar

Drepanocitosis/embolia grasa

Mediastinitis fibrosante, tumor mediastínico

Angeítis pulmonar secundaria a enfermedad sistémica

Enfermedad parenquimatosa con pérdida de superficie vascular

Enfisema bulloso, deficiencia de alfa1-antitripsina, hiperinsuflación

Bronquiectasias difusas, fibrosis quística

Enfermedad intersticial difusa

Neumoconiosis

Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis X

Tuberculosis, infección micótica crónica

Enfermedad del colágeno vascular

Neumonitis por hipersensibilidad

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Dilatación

Hipertrofia

Fig. 1. Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho en el cor pulmonale.

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COR PULMONALE. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGÍA. ETIOPATOGENIA. CLASIFICACIÓN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. CRITERIOS DE SOSPECHA. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Astenia y síncope de esfuerzoLa astenia y síncope de esfuerzo reflejan la incapacidad de aumentar el gasto cardiaco durante el estrés debido a la obs-trucción vascular en las arteriolas pulmonares.

Angina de esfuerzoLa angina de esfuerzo típica puede ocurrir en pacientes con HTP primaria o secundaria, incluso en la ausencia de enfer-medad coronaria epicárdica. El mecanismo de esta angina es variable. La isquemia subendocárdica del ventrículo derecho producida por hipoxemia y aumento de la tensión transmural desempeña un papel importante7. Sin embargo, la angina también puede estar causada por compresión dinámica del tronco principal izquierdo por una arteria pulmonar dilata-da, y este riesgo es mayor en pacientes con un diámetro del tronco pulmonar > 40 mm8,9.

Tos y hemoptisisSíntomas menos comunes son la tos y la hemoptisis. La ron-quera puede producirse por la compresión del nervio larín-geo izquierdo (nervio recurrente) por dilatación de la arteria pulmonar. El fallo severo del ventrículo derecho que produ-ce congestión hepática puede conducir a quejas como ano-rexia y molestias en hipocondrio derecho.

Exploración física

En la exploración física se detectan signos característicos de HTP e hipertrofia ventricular derecha:

1. El primer signo de hipertensión arterial pulmonar es el aumento de intensidad del componente pulmonar del se-gundo ruido cardiaco, que puede incluso llegar a notarse en el pulso. El segundo ruido puede también presentar un pe-queño desdoblamiento, un cambio que no se presentará en caso de retraso de la despolarización del ventrículo derecho por la presencia concomitante de bloqueo de rama derecha. La auscultación cardiaca también puede revelar un soplo sis-tólico eyectivo, y cuando la enfermedad es más severa, un soplo diastólico de regurgitación pulmonar.

2. La hipertrofia del ventrículo derecho se caracteriza por una onda A prominente en el pulso venoso yugular, aso-ciada al cuarto ruido del lado derecho y un impulso paraes-ternal izquierdo, que en ocasiones puede ser visible.

3. El fallo del ventrículo derecho conduce a una hiper-tensión venosa sistémica. Esto produce una serie de hallaz-gos, como la elevación de la presión venosa yugular con una onda V prominente, un tercer ruido cardiaco del lado dere-cho y un soplo de regurgitación tricúspide de tono alto.

Los soplos y galopes del lado derecho del corazón au-mentan con la inspiración, pero estos hallazgos pueden en-mascararse, dependiendo de la etiología de la hipertensión. En el enfisema severo, por ejemplo, el aumento del diámetro anteroposterior del tórax dificulta la auscultación cardiaca y cambia la posición de la punta del ventrículo derecho.

A pesar de que la ascitis es infrecuente, incluso en el cor pulmonale severo, los cambios extracardiacos que pueden en-contrarse incluyen la hepatomegalia, un hígado pulsátil (si la insuficiencia tricúspide es importante) y edema periférico,

que puede desarrollarse o exacerbarse durante un ciclo de tratamiento con corticoides.

Aunque algunos pacientes con EPOC severa desarrollan un edema asociado a una clara evidencia de insuficiencia car-diaca derecha, otros pacientes con edema no tienen signos hemodinámicos de fallo ventricular derecho, y la PAP y los gases en la sangre arterial son estables10. La patogenia del edema en esos pacientes no está bien determinada: el gasto cardiaco y el filtrado glomerular por lo general son normales o casi normales, tanto en reposo como con el ejercicio11,12. El edema parece ocurrir primariamente en pacientes con hi-percapnia, sugiriendo que la alta presión parcial de CO2 (pCO2), más que la disfunción cardiaca debe ser responsable de la retención de sodio en el cor pulmonale13,14. La hipercap-nia está asociada a un incremento apropiado de la reabsorción proximal de bicarbonato, lo cual minimiza el pH arterial, pero que también puede contribuir a la formación de edema, ya que promueve la reabsorción pasiva de NaCl y agua14.

Otro factor contribuyente para la retención de sodio pue-de ser la hipoxemia. La hipoxemia puede producir vasocons-tricción renal, conduciendo a una reducción en la excreción urinaria de sodio15.

En la exploración del fondo de ojo puede observarse un edema papilar en el cor pulmonale, como en los pacientes con hipertensión arterial maligna o hipoxia intensa (B).

Criterios de sospecha

Debido a lo inespecífico de los síntomas y signos, las explo-raciones complementarias pueden ser útiles (tabla 2). El mé-todo diagnóstico no invasivo principal es el ecocardiograma-doppler, y la toma de presiones en cavidades derechas y en la arteria pulmonar es el método invasivo que constituye el gold standard (patrón oro).

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax característica en la HTP muestra una dilatación de las arterias pulmonares centrales. En el 95% de los pacientes con EPOC y HTP, el diámetro de la rama des-cendente de la arteria pulmonar derecha es mayor de 20 mm de ancho. Además, los vasos periféricos están atenuados, lle-vando a unos campos pulmonares poco irrigados.

El fallo del ventrículo derecho produce dilatación de la aurícula y ventrículo derechos. El crecimiento auricular pro-

TABLA 2Exploraciones complementarias en el cor pulmonale

Radiografía torácica

Electrocardiograma

Ecocardiograma-doppler (medida indirecta de la hipertensión pulmonar en presencia de insuficiencia tricúspide)

Pruebas de función respiratoria

Cateterismo cardiaco derecho

Otras: resonancia magnética cardiaca, ventriculografía con radionúclidos y biopsia pulmonar

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duce un doble contorno en el borde derecho de la silueta car-diaca. La dilatación del ventrículo derecho se observa como una elevación de la punta cardiaca en la proyección poste-roanterior y una disminución del espacio retroesternal en la lateral. Sin embargo, estos hallazgos pueden quedar ocultos por cifoescoliosis, pulmones hiperinsuflados, dilatación del ventrículo izquierdo o enfermedad pulmonar intersticial.

Electrocardiograma

Puede mostrar signos de hipertrofia o sobrecarga del ven-trículo derecho. Los hallazgos que pueden verse en sobrecar-ga crónica del ventrículo derecho incluyen:

1. Desviación del eje a la derecha y cociente R/S mayor de 1 en V1.

2. Crecimiento de la onda P en la derivación I (P pulmo-nale) debido a la dilatación de la aurícula derecha.

3. Bloqueo incompleto o completo de rama derecha.En el cor pulmonale agudo, como ocurre en el embolismo

pulmonar agudo, puede verse el patrón clásico de onda S en I y onda Q y onda T invertida en III (Patrón S1Q3T3) (fig. 2). La sobrecarga cardiaca derecha, aguda o crónica, puede aso-ciarse también a un complejo QR en V1 y simular un infarto anteroseptal (B).

La mayoría de los hallazgos electrocardiográficos tienen una alta especificidad para la detección de hipertrofia del

ventrículo derecho. La sensibilidad en cambio es limitada, y es peor en pacientes con hipetrofia biventricular o EPOC, pero la presencia de cambios electrocardiográficos del cor pulmonale conlleva un pobre pronóstico16,17.

Ecocardiograma bidimensional

La mayoría de los pacientes con HTP presentan signos eco-cardiográficos de sobrecarga de presión crónica del ventrícu-lo derecho18. La elevación de la presión produce un aumento del grosor del ventrículo derecho con movimiento paradóji-co del septo hacia el ventrículo izquierdo durante la sístole. En una etapa más tardía, hay dilatación del ventrículo dere-cho, y el septo muestra un aplanamiento diastólico anormal (fig. 3).

El estrés en el ventrículo derecho inicialmente produce hipercinesis. Sin embargo, esto puede seguirse de hipoquine-sia ventricular derecha, asociada a dilatación de la aurícula derecha e insuficiencia tricúspide, que no se produce por anormalidad de la válvula, sino secundaria a la dilatación del anillo tricúspide y del ventrículo derecho19.

Ecocardiografía doppler

Nos da la estimación no invasiva más fiable de la PAP. Apro-vecha la insuficiencia funcional tricúspide habitualmente presente en la HTP (fig. 4). Se registra la velocidad máxima del jet de regurgitación tricuspídea, y la PAP se calcula con la ecuación modificada de Bernoulli:

PAP sistólica = (4 x velocidad del jet de regurgitación al cuadrado) + presión aurícula derecha

La presión de la aurícula derecha se estima a partir del tamaño y variación del flujo con la respiración en la vena cava inferior. Otros hallazgos asociados a la HTP son la in-suficiencia valvular pulmonar y el cierre mesosistólico de la válvula pulmonar20.

La eficacia del doppler está limitada por la posibilidad de detectar un jet de regurgitación tricuspídea. Pude también ser menos sensible por alteraciones debidas a la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la ventana acústica de los pacientes con EPOC puede estar limitada por un aumento del diáme-tro anteroposterior del tórax.

A pesar de estos posibles problemas, la estimación con doppler utilizando la regurgitación tricúspide es mucho más sensible que la exploración física, y puede afinar el diagnós-tico en la mayoría de los pacientes. Esto se ilustra con las siguientes observaciones:

1. En un estudio la ecocardiografía doppler fue capaz de identificar regurgitación tricúspide en el 80% de 69 pacien-tes con HTP documentada con cateterismo (PAP sistólica > 35 mmHg)21. La precisión fue incluso mayor en pacientes con enfermedad más severa (PAP sistólica > 50 mmHg). En éstos se detectó regurgitación tricuspídea en el 95% de los casos, y hubo una correlación del 97% con la presión medida por cateterismo.Fig. 2. Típico patrón de embolismo pulmonar agudo (S1Q3T3).

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2. Otro estudio de 33 pacientes con EPOC severa com-paró criterios clínicos y ecocardiográficos para establecer el diagnóstico de HTP22. Mediante ecocardiografía se diag-nosticó cor pulmonale cuando la pared libre del ventrículo

derecho era > 0,6 cm en el plano subxifoideo, la PAP sistó-lica era > 40 mmHg calculada con doppler del jet de regur-gitación con contraste salino, y un cociente VD/VI aumen-tado. Los criterios clínicos incluían hipertrofia ventricular derecha en el electrocardiograma, dilatación de la arteria pulmonar en la radiografía de tórax, y hallazgos en la explo-ración física como ruido cardiaco pulmonar aumentado, impulso paraesternal, ingurgitación yugular, edema y hepa-tomegalia. Se diagnosticó de cor pulmonale al 39% con los criterios clínicos frente a un 75% con los criterios ecocar-diográficos.

Otras pruebas de imagen que pueden ser útiles en caso de que la ecocardiografía no sea concluyente son la resonancia magnética cardiaca y la ventriculografía con isótopos.

Pruebas de función respiratoria

Deben realizarse en los pacientes con historia sugestiva de enfermedad pulmonar subyacente y en aquellos con función cardiaca normal. Es importante tener en cuenta que sólo la enfermedad pulmonar intersticial severa (con un volumen pulmonar < 50% del normal) produce HTP secundaria, y que un defecto moderado restrictivo puede ser causado por la HTP misma. Por tanto, esto último no es indicativo de enfermedad pulmonar intersticial causante de HTP secun-daria.

Cateterismo cardiaco derecho

Es el gold standard para el diagnóstico, cuantificación y ca-racterización de la hipertensión arterial pulmonar. Está in-dicado sólo cuando la información necesaria no puede obte-nerse con la ecocardiografía doppler. Estas indicaciones incluyen:

1. Cuando la ecocardiografía no consigue la medición del jet de regurgitación tricuspídea.

2. Cuando los síntomas son de esfuerzo y la medición simultánea de las presiones izquierdas durante el ejercicio también son necesarias.

3. Cuando el tratamiento va a estar determinado por la medición precisa de las resistencias vasculares pulmones y la respuesta a vasodilatadores.

5. Cuando también es preciso el cateterismo izquierdo, por ejemplo, en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo de enfermedad coronaria.

El cateterismo derecho también puede utilizarse para de-terminar la potencial reversibilidad de la HTP con vasodila-tadores, como los antagonistas de los canales de calcio de li-beración prolongada3.

Biopsia pulmonar

Históricamente se ha utilizado la anatomía patológica in-traoperatoria para encontrar evidencia de patología arterial pulmonar irreversible. Actualmente el estudio de las resis-tencias pulmonares y la respuesta vasodilatadora mediante

Fig. 3. Aplanamiento septal por sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. RV: ventrículo derecho; LV: ventrículo izquierdo.

Fig. 4. Jet de regurgitación tricuspídea (TR) a partir del cual estimamos la pre-sión arterial pulmonar. LA: aurícula izquierda; RL: aurícula derecha.

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cateterismo derecho habitualmente es suficiente para guiar las decisiones terapéuticas.

Estrategias terapéuticas

El tratamiento médico de los pacientes con cor pulmonale se ha centrado en los intentos de mejorar la oxigenación (en pacientes hipoxémicos) o mejorar la contractilidad del ven-trículo derecho, así como intentos de disminución de la re-sistencia vascular pulmonar y la vasoconstricción (con vaso-dilatadores), pero no existe tratamiento específico. Se basa en la oxigenoterapia, en los diuréticos y en los vasodilatadores tanto sistémicos (antagonistas del calcio) como pulmonares selectivos en fase de validación clínica: óxido nítrico inhala-do, prostaciclinas, sildenafilo.

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia de los pacientes con cor pulmonale y EPOC, sin embargo, los mecanismos por los que actúa no están del todo claros. Dos hipótesis (no excluyentes) pueden explicar el beneficio en la supervivencia con oxigenoterapia2:

1. La oxigenoterapia disminuye la vasoconstricción pulmo-nar, y por tanto disminuye las resistencias vasculares pulmona-res. Como resultado el volumen/latido y el gasto cardiaco aumentan. Podría disminuir la vasoconstricción renal, produ-ciendo un incremento de la excreción fraccional de sodio15.

2. La oxigenoterapia aumenta el contenido de oxígeno, proporcionando mejor oxigenación del corazón, el cerebro y otros órganos vitales.

Diuréticos

Si el retorno venoso al corazón derecho está marcadamente elevado, el tratamiento diurético puede mejorar la función de ambos ventrículos (mejora el llenado del ventrículo iz-quierdo al reducirse la dilatación del ventrículo derecho). Como resultado, los diuréticos pueden mejorar la situación cardiovascular en algunos pacientes con sobrecarga de volu-men del ventrículo derecho significativa.

Sin embargo, la depleción de volumen excesiva debe evi-tarse, puesto que puede producirse una caída del gasto cardia-co si se reduce mucho el retorno venoso y la presión del ven-trículo derecho en la HTP. Un método simple para valorar la situación de volumen es monitorizar el BUN y la creatinina en plasma. Mientras estos parámetros permanezcan estables, puede asumirse que la perfusión renal y por tanto el flujo a otros órganos se mantiene. No se debe quitar más volumen si existe una elevación inexplicada de estos parámetros.

Otra complicación potencial de los diuréticos en los pacien-tes con cor pulmonale es el desarrollo de alcalosis metabólica.

La alcalosis suprime la ventilación, lo cual puede tener implicaciones importantes en pacientes con enfermedad pul-monar severa, como por ejemplo dificultar la retirada del ventilador.

Digoxina

Excepto en casos de coexistencia de insuficiencia cardiaca izquierda, no hay estudios clínicos que apoyen el uso de di-gitálicos en pacientes con cor pulmonale. En concreto, el uso de digoxina en pacientes con EPOC con contractilidad nor-mal del ventrículo izquierdo no mejora la fracción de eyec-ción en reposo o durante el ejercicio, ni aumenta la capaci-dad máxima de ejercicio.

Vasodilatadores

Varios vasodilatadores (incluyendo hidralacina, nitratos, ni-fedipino, verapamilo e IECA) han sido utilizados en el inten-to de mejorar la HTP. En algunos estudios, se han documen-tado reducciones a corto plazo de la PAP, aunque modestas. Sin embargo, los vasodilatadores no producen una mejoría sostenida o significativa, y pueden asociarse a efectos secun-darios adversos:

1. Estudios a corto plazo no han conseguido demostrar una mejoría en la capacidad para el ejercicio o una mejoría funcional, probablemente debido a que estos pacientes están limitados más por la mecánica pulmonar que por el grado de HTP2,23,24.

2. Es infrecuente la eficacia sostenida (más de 3-6 me-ses)25,26.

3. El uso de vasodilatadores en pacientes con EPOC pue-de asociarse a un empeoramiento de la oxigenación arterial y/o a hipotensión sistémica, aunque estos efectos no sean se-veros.

Por tanto, el uso de medicación vasodilatadora para pa-cientes con EPOC ha decaído en la práctica clínica habi-tual.

Sin embargo, los pacientes con HTP severa y persistente, a pesar del tratamiento broncodilatador, pueden ser candida-tos a ensayos clínicos con medicación vasodilatadora. En este contexto, el cateterismo cardiaco derecho se recomienda du-rante la administración inicial vasodilatadora; el nifedipino (30-240 mg/d oral, liberación sostenida) o el diltiazem (120-720 mg/d oral, liberación sostenida) se recomienda para eva-luar de forma objetiva la eficacia y detectar posibles efectos hemodinámicos adversos. Una reducción en la resistencia vascular pulmonar mayor del 20% (siempre que el gasto car-diaco no disminuya o la presión arterial no aumente) es un criterio razonable que se ha sugerido como evidencia de efi-cacia3.

Teofilina y aminas simpaticomiméticas

Pueden tener efectos beneficiosos no relacionados con la broncodilatación. Estos agentes pueden2:

1. Mejorar la contractilidad cardiaca.2. Aportar cierto grado de vasodilatación.3. Aumentar la resistencia diafragmática.Estos efectos pueden explicar por qué algunos pacientes

tratados con teofilina, por ejemplo, experimentan una dismi-nución de la disnea (documentado en al menos un ensayo

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doble ciego) sin una reducción de la obstrucción al flujo aé-reo27. Como resultado, es razonable considerar el uso de la teofilina como tratamiento adyuvante en el tratamiento del cor pulmonale crónico o descompensado en pacientes con EPOC, por lo menos hasta que aparezca una nueva evidencia al respecto.

Almitrina

La capacidad bien documentada de la almitrina de mejorar la pO2 arterial en pacientes con EPOC llevó a un entusiasmo inicial sobre la potencial utilidad clínica de este agente28. Sin embargo, la almitrina parece mejorar el intercambio gaseoso, sobre todo por aumentar la vasoconstricción pulmonar hi-póxica, por tanto empeorando la HTP, especialmente duran-te el ejercicio2,29. Esto puede explicar la disnea experimenta-da por algunos pacientes que reciben este tratamiento, a pesar del aumento de la oxigenación arterial. Como resulta-do, el uso de la almitrina en la EPOC no está recomendado actualmente.

Flebotomía

En pacientes con policitemia severa (hematocrito > 55%), la flebotomía (para conseguir un hematocrito alrededor de 50%) se asocia con una disminución de la PAP media y de la resistencia vascular pulmonar, así como una mejoría de la to-lerancia al esfuerzo2. Sin embargo, la aplicación de oxigeno-terapia en los pacientes adecuados debería reducir el número de casos de EPOC que presentan poliglobulia severa. Por tanto, el uso de flebotomías debería reservarse como terapia adyuvante en el tratamiento agudo de los pacientes marcada-mente policitémicos que tengan una descompensación del cor pulmonale o para los raros pacientes que permanecen sig-nificativamente policitémicos a pesar de la oxigenoterapia adecuada por largo tiempo.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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