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COOOC profesional

Visión y aprendizaje (I) Optometría neurocognitiva

en la etapa escolar

Marta Fransoy Bel

Montse Augé Serra

Cuadernos científicos del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 4 · Mayo 2013

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Marta Fransoy Bel - Col. 4965

Formación académica- Diplomada en óptica. UPC, 1988.- Diplomada en óptica y optometría . UA, 1995.- Terapeuta auditiva E-083605. ALTOM, 2005.- Máster de especialización en optometría comportamental y terapia visual. UPC-

Pacific University, 2010. Professor Robert Sanet.

Experiencia profesional- Óptica-optometrista col. 4965 desde 1988.- Profesora titular de ÓPTICA OFTÁLMICA en la Facultad de Óptica y Optometría de

Terrassa de la UPC desde septiembre de 1990.- Subdirectora del EUOOT de 1993 a 1996. Impulsora del programa interuniversitario Erasmus y de los convenios de cooperación educativa y las relaciones universidad-empresa.

- Editora del libro “Tecnología óptica: lentes oftálmicas, diseño y adaptación”. J Salvadó, M Fransoy et al. Edicions UPC. Politecnos, abril 2001.

- Terapeuta auditiva E-083605, desde 2005. Colaboradora en equipos interdisciplinarios de visión y aprendizaje.

Montse Augé Serra - Col. 3714

Formación académica- Diplomada en òptica i optometría. UPC, 1985.- Master of science in clinical optometry. Pennsylvania College of Optometry, 1995.- Bachelor of science in optometry. Pennsylvania College of Optometry, 2000.- Licenciada en psicología. Especialidad en clínica. UNED, 2002.- Máster de investigación en psicología de la infancia y la adolescencia UAB, 2005.- Máster de especialización en optometría comportamental y terapia visual. UPC-

Pacific University, 2010. Professor Robert Sanet.

Experiencia profesional- Óptica-optometrista col. 3714 desde 1985.- Profesora titular de la UPC. Profesora de contactología, estrabismos y terapias

visuales desde septiembre 1987 en la Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa.- Coordinadora de la unidad de visión y aprendizaje del Centre Universitari de la Visió

(UPC) desde 2006.- Presidenta de la vocalia de prevención visual, visión infantil y terapia visual del

Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya desde febrero 2011.

Desde el curso 2007-2008, estamos trabajando en equipo:- Impulsando acciones de prevención y cribas visuales en las escuelas.- Incorporando actividades de innovación docente en las asignaturas que impartimos.- Trabajando para dar a conocer la optometría desde la vocalia de prevención

visual, visión infantil y terapia visual del Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya desde febrero 2011.

- La fotografía que aparece en este monográfico la hemos hecho en el patio del olivo de la FOOT, ante la placa-homenaje a nuestro compañero Joan Salvadó y Arqués, a quien debemos mucha parte de lo que sabemos y que sigue entre nosotros dando nombre al nuevo auditorio del Centro Universitario de la Visión.

Ilustraciones de Monse Fransoy Bel

Índice

Presentación.

Introducción.

¡La vista no es la visión! Habilidades visuales.

Ver para aprender. Modelo de aprendizaje.

Modelos de visión:

Evolución de los modelos de la optometría.

Modelo de visión comportamental.

Neurofisiología del proceso visual.

Lectoescritura: La sinergia de tres sistemas: motor, auditivo y visual.

Etapas del aprendizaje escolar.

Modelo neurocognitivo de la lectoescri-tura.

Evaluación de las habilidades visuales. Prevención de la salud visual en el aula.

Tratamiento de dificultades de aprendizaje de origen visual.

El mejor tratamiento es una buena prevención.

Cribajes visuales.

Terapia visual neurocognitiva: Cualidades del optometrista.

Fundamentos teóricos.

Esquema de trabajo.

Campos de aplicación de la terapia visual.

Proyección profesional en visión y apren-dizaje.

Conclusión.

Agradecimientos.

Referencias bibliográficas.

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Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra

Visión y aprendizaje (I) Optometría neurocognitiva

en la etapa escolar.

PresentaciónEn primer lugar queremos dar las gracias a la Junta del Col·legi Oficial d’Òptics Optome-tristes de Catalunya por habernos propuesto escribir este monográfico con el cual nos gus-taría sintetizar la actuación del optometrista en las dificultades de aprendizaje dentro de un contexto global que considera todos los ámbitos en el entorno del niño y las interrelaciones con posibles intervenciones terapéuticas simultáneas en la optometría.

Hace mucho tiempo que trabajamos juntas en este campo: desde el curso 2006-2007, a través de nuestra tarea docente en la Facultad de Óptica y Optometría de la UPC. También desde el año 2011, a través de la Vocalía de Prevención, Visión Infantil y Terapia Visual del Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya, con nuestras compañeras Cate Pove-da Martínez y Dolors Muñoz Arca.

En todo este tiempo de trabajo nos ha impulsado el afán, no solo de aportar soluciones a los niños que están etiquetados de difíciles, incluso de TDAH y dislexia cuando en realidad solo tienen una insuficiencia de convergencia, sino también hacer llegar el mensaje a los optometristas que quieren, pero todavía no saben cómo hacerlo, empezar a tratar aquellos casos de “fracaso escolar” en los cuales la visión es el desencadenante y el punto clave para la recuperación. La prevención de la salud visual es una de las áreas en que el optometrista tiene una tarea muy importante por hacer y es uno de los pilares de nuestro trabajo en las escuelas y también en nuestras consultas.

Trabajar en el mundo de las dificultades de aprendizaje nos ha permitido darnos cuenta de lo importante que es colaborar estrechamente y coordinadamente con otros especialistas de diferentes campos; cómo es de importante saber determinar, en el caso de un niño concreto, cuál es el cronograma y la jerarquía para programar las intervenciones que lo pueden ayu-dar más, por dónde empezar a abordar el caso y cómo continuar.

El estudio que aquí os presentamos no pretende ser una publicación de alta especialización sino, más bien, una herramienta divulgativa que el optometrista puede tener en su consulta, que nos gustaría también, encontrara su lugar entre los maestros de los niños y que llegara a interesar a los padres. De forma que leer estas páginas puede ser útil no solo a los op-tometristas que la recibiréis, sino también a todos aquellos adultos que interactúan con el niño que pasa por dificultades de aprendizaje: los padres en casa, los maestros, monitores y pedagogos en la escuela, y todos los profesionales de la salud que entran en interacción. Nuestro deseo es aportar conocimiento sobre el ámbito de intervención del optometrista en cuanto al desarrollo y a la salud visual de los niños en edad escolar, de forma que se pueda ayudar a establecer las áreas de cooperación interprofesional para acercarnos al deseado modelo de intervención interdisciplinaria, donde el niño es el centro del acto terapéutico global, que a veces puede estar orquestado por diferentes profesionales en continuo diálogo e intercambio.

Para llegar a este modelo de funcionamiento hace falta que nos demos a conocer, que ex-pliquemos de forma sencilla lo que hagamos cada cual y así, cuando un terapeuta llega al límite de su intervención, sabe a quien puede derivar al niño, siempre respetando el código deontológico, para continuar ayudándolo en su camino hacia el éxito escolar..., que sólo es un reflejo de la restauración del equilibrio físico-mental-emocional y social que le permita encontrar su identidad y sentirse bien. Desde esta perspectiva (el modelo bio-psico-social de la salud (1)), aprender es un proceso emergente. Cuando todo está en su lugar en todos los niveles, el individuo interacciona correctamente con el entorno y, en el procesamiento de esta información, se produce el aprendizaje.

Deseamos, pues, que esta lectura os resulte interesante.

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Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.

Introducción¿Por qué un monográfico sobre visión y aprendizaje? Se nos ocurren unas cuantas razones. En la sociedad actual, la Sociedad del Conocimiento, donde la emergencia de las tecnologías de la información y la comunicación están transformando las vías tradicionales de comuni-cación y aprendizaje, es el momento histórico en que el fracaso escolar está logrando uno de los niveles más altos. Niños que no llegan a acabar la enseñanza obligatoria o adolescentes que abandonan antes de poder llegar a la Universidad (2). No pretendemos entrar en ha-cer un análisis de la contribución o adecuación del sistema educativo a las necesidades de nuestros niños y adolescentes (¡esto sería tema suficiente por otro monográfico!) (3)(4)(5).

Lo que sí podemos hacer, desde nuestra profesión, es profundizar en las dificultades esco-lares que están causadas directamente por la visión o en estrecha relación con el sistema visual, mostrar cómo se pueden detectar y diagnosticar los déficits en las habilidades visua-les necesarias para la lectoescritura y proponer los tratamientos óptimos para restablecer la correcta funcionalidad.

Nos centramos en la etapa escolar, pero el aprendizaje es una capacidad necesaria a lo largo de toda la vida. Desde que nacemos empezamos a interactuar con el entorno. La informa-ción nos llega a través de los canales sensoriales, se procesa en el sistema nervioso central y la respuesta se materializa en una acción en la cual el sistema motor suele ser el efector. Si el resultado de nuestra acción es beneficioso para la supervivencia y nos ayuda a adaptarnos al medio, queda almacenado en los diferentes compartimentos de memoria de nuestro cerebro y podemos recuperar esta información (transformada en experiencia) para hacer frente a situaciones parecidas en el futuro.

Conservar la capacidad de aprender será fundamental para consolidar una trayectoria aca-démica que nos permita acceder a una profesión. Y para el desarrollo y la evolución profe-sional será imprescindible la formación continuada a lo largo de la vida para mantener las habilidades profesionales y mejorarlas con el tiempo. La sociedad actual pide profesionales flexibles capaces de adaptarse a las exigencias del mundo laboral y cambiar de orientación si conviene (¡incluso se está extendiendo el concepto de “reinventarse”!).

En este monográfico nos centramos en la importancia de la visión en el proceso de apren-dizaje en la etapa escolar, a pesar de que muchos de los aspectos que trataremos se pueden hacer extensivos al aprendizaje en otras etapas de la vida.

Presentamos en primer lugar el paradigma del que partimos: ¡La visión es mucho más que la vista! ¡La visión implica entender para aprender! Proponemos un modelo de aprendizaje que nos será muy útil para exponer la naturaleza de las habilidades visuales necesarias para la lectoescritura.

Trabajar con un modelo de visión holístico conlleva adoptar los procedimientos de la op-tometría comportamental o neurocognitiva que nos permite evaluar, diagnosticar y tratar las dificultades visuales presentes en los problemas de aprendizaje según su etiología y en el contexto global del individuo, teniendo presente cómo estas dificultades visuales están limitando su vida cotidiana y con el objetivo de devolver al individuo a su pleno potencial.

Para continuar, entramos de lleno en exponer las habilidades motrices, auditivas y visuales necesarias para la lectoescritura en la etapa escolar que, conceptualmente y para facilitar la presentación, hemos dividido en “aprender a leer” (de 5 a 7 años) y “leer para aprender” (de 7 años en adelante).

Una vez expuestas las habilidades motrices, auditivas y visuales, propondremos y profun-dizaremos en los procedimientos de la evaluación optométrica de las habilidades visuales específicas para la lectoescritura en función de los signos y síntomas que presenta el niño. Finalmente explicamos las líneas directrices de los posibles tratamientos con programas de terapia visual o con sistemas compensadores como lentes y prismas.

Y acabamos haciendo una reflexión en presente sobre el papel activo del optometrista como profesional especialista en prevención, diagnóstico y tratamiento en el campo de la visión y el aprendizaje, presentando nuestra profesión como una herramienta fundamental y pieza clave para el futuro, haciendo énfasis en la importancia del diálogo interdisciplinario y mos-trando una propuesta de itinerarios de derivaciones.

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¡La vista no es la visión!Habilidades visuales

Mientras que el concepto “vista” se utiliza para definir la agudeza visual de lejos, la “visión” es un conjunto de habilidades interrelacionadas (figura 1) que nos permiten extraer el sig-nificado del entorno que nos rodea e interactuar de manera adaptada. Cuando el cambio conductual que se produce es beneficioso para la adaptación (aumentando las posibilidades de supervivencia o mejorando el rendimiento), se puede localizar en el cerebro (se crea una nueva vía o red neuronal) y es duradero en el tiempo. Esta es la base del aprendizaje.

Podemos decir, pues, que la visión es un proceso neurológico complejo que integra todas estas habilidades visuales que nos permiten identificar, interpretar y comprender todos los estímulos aferentes que llegan a la retina.

Podemos hablar de diferentes niveles de habilidades visuales y proponemos explicarlas de manera entendedora para aquellos que no están familiarizados:

Relacionadas con la función visual

Agudeza visual:

Hace referencia al valor cuantitativo de la visión, es decir, la capacidad de distinguir detalles pequeños a una determinada distancia. La medida se hace monocularmente para saber si los dos ojos ven de manera suficiente y parecida. Especificamos su valor en anotación decimal. La agudeza visual óptima es la unidad.

Refracción ocular:

La condición refractiva es la capacidad del ojo de enfocar la imagen en la retina. El emé-trope es aquella persona que enfoca en su retina, nítidamente y sin esfuerzo, las imágenes

Fig. 1. Habilidades visuales.

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lejanas, mientras que la ametropía es la condición donde no existe la proporción correcta entre la longitud del ojo y su potencia dióptrica y, como resultado, la imagen en la retina es borrosa. En este contexto podemos clasificar las ametropías en miopía (que se compensa con lentes negativas), hipermetropía (que se compensa con lentes positivas) y astigmatismo (que se compensa con lentes astigmáticas).

Visión del color:

Cuando existen dificultades en distinguir los colores y sus matices, el aprendizaje con libros de texto de colores puede quedar comprometido (6).

Relacionadas con la eficacia visual:

Motilidad ocular:

Es la habilidad para seguir un objeto en movimiento dentro de nuestro campo visual (mo-vimientos de seguimiento) y la capacidad para saber dirigir los ojos de forma rápida y eficaz de un estímulo a otro (movimientos sacádicos). Son imprescindibles en la lectura, la escritura y en la actividad deportiva. Además están íntimamente ligados con otras funciones de nuestro organismo como el lenguaje, la audición, la coordinación motora y el equilibrio.

Acomodación:

Es la habilidad que nos permite mantener el enfoque en diferentes actividades en visión cer-cana como la lectura y la escritura. La flexibilidad acomodativa es la que nos permite enfo-car rápidamente al cambiar la mirada de un estímulo a otro situados a diferentes distancias.

Binocularidad: Es la habilidad que permite utilizar los dos ojos de manera coordinada y simultánea y que, en perfectas condiciones, da paso la estereopsia o visión en 3D.

Relacionadas con la percepción visual:

En este apartado se incluyen las habilidades que implican el reconocimiento y el recuerdo de la información que se presenta a través del sistema visual durante el proceso de lectoescritura:

Atención visual y atención visual mantenida:

Es la capacidad de hacer una actividad de forma continua sin interferencias externas.

Procesamiento de la información visual:

Es un conjunto de habilidades que permiten discriminar, visualizar y archivar en memoria las imágenes que percibe nuestro sistema visual. En ausencia de discriminación y memoria visual, por ejemplo, se pueden confundir letras o palabras similares y dificultar la comprensión lectora.

Visión periférica:

Es la capacidad que nos permite ser conscientes de lo que pasa a nuestro alrededor mientras estamos realizando una actividad específica.

Habilidades de integración sensorial:

Además de las habilidades puramente visuales, para la lectoescritura son especialmente im-portantes las habilidades de integración sensorial como la integración viso-espacial, la viso-motora y la viso-auditiva:

Integración viso-espacial:

Permite entender el espacio, situarse en él y así localizar objetos y calcular distancias. Tres son las habilidades relacionadas con este concepto:

• Lateralidad: Permite tener conciencia interna de los dos lados de nuestro cuerpo y saber diferenciarlos (gracias a las informaciones que llegan del sistema vestibular, propioceptivo y visual, como veremos más adelante).

• Direccionalidad: Tener conciencia y diferenciar derecha-izquierda en el espacio exterior tridimensional.

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• Integración bilateral: Es la habilidad que nos permite ser conscientes de las dos partes de nuestro cuerpo separada y simultáneamente. En esta habilidad es relevante la función del cuerpo calloso del cerebro.

Integración viso-motora:

Permite integrar las habilidades visuales y perceptivas con el control postural y conseguir control del movimiento motor, propiciando la base para el control manual fino.

Integración viso-auditiva:

Permite relacionar lo que escuchamos con lo que vemos. Es la capacidad para igualar la distribución temporal de un estímulo auditivo a la distribución espacial de un estímulo visual. Es también la capacidad de integrar la información aferente visual y auditiva y la correspondiente respuesta eferente oral y escrita.

Ver para aprender Ver implica entender para poder aprender

Podemos decir que aprendemos cuando, como resultado de la experiencia, se produce un cambio relativamente permanente en las conductas (que son la forma propia de una especie de actuar o reaccionar ante el entorno) y que no se puede atribuir a un cambio madurativo (que sería el cambio natural del organismo a través del tiempo, inducido por el programa genético de esta especie).

Por lo tanto, en un esquema simplificado, el aprendizaje es posible gracias al intercambio de información del individuo con su entorno. Y para que esto sea posible hay que tener unas vías de entrada de la información (los sentidos) hasta el sistema nervioso central y unas vías de salida (motoras) de la información, convertida en acción, según muestra la figura 2.

El proceso de aprendizaje, pues, se concreta en la interacción e integración de la informa-ción que, a través de las diferentes vías sensoriales llega al cerebro, donde se procesa, para salir del individuo en forma de acción. En el caso de la lectoescritura, la entrada de infor-mación se produce a través de la vía visual, la vía auditiva, la vía del equilibrio (a través del sistema vestibular) y la vía de la propiocepción (que me informa de dónde estoy) y la salida de la información se produce a través del lenguaje (expresión oral) y de la función manual (expresión escrita). Así, pues, vemos que las habilidades visuales también se pueden clasificar atendiendo a si facilitan la información aferente (la entrada), el procesamiento o la información eferente (salida) cómo se resume a la tabla 1.

Fig. 2. Esquema del proceso de

aprendizaje.

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INFORMACIÓN DE ENTRADA PROCESAMIENTO INFORMACIÓN DE SALIDA motilidad ocular

binocularidad acomodación

discriminación visualrelaciones espacialesconstancia de forma

figura-fondocierre visual

memoria visual y memoria visual secuencial

coordinación ojo-mano: escrituracoordinación visión-lenguaje: habla

Entender el papel de la visión dentro de este esquema general hace necesario un enfoque dinámico: la visión es un proceso tanto de entrada como de salida y necesita de dos meca-nismos de control que van en las dos direcciones: top-down (del córtex al ojo) y bottom-up (del ojo al córtex). En un primer estadio del proceso visual, el individuo selecciona una área del espacio donde dirigir la atención (ventana atencional) y extraer el significado. El cerebro informa al ojo sobre lo que quiere mirar (proceso top-down) y se produce un movimiento sacádico que sitúa la retina en el lugar correcto para recibir la información del exterior (proceso bottom-up). De forma que un movimiento sacádico es una decisión para actuar, pues es gracias a este movimiento que podemos cambiar de lugar la ventana atencional. En el apartado del modelo neurocognitivo de la lectoescritura (según Lanyon y Denham) se amplían estos conceptos (vean la referencia (17)).

Modelo de visiónEn esta introducción nuestro objetivo ha sido poner de manifiesto la contribución indiscutible de la visión en el aprendizaje, partiendo de la idea de que la visión es mucho más que la vista.

La optometría que, actualmente y según el Centro de Terminología de la Generalitat de Cataluña (7), se considera la “rama del estudio de la visión que se basa en la valoración, el tratamiento y el seguimiento de las alteraciones del sistema visual desde las perspectivas óptica, funcional y ergonómica”, ha evolucionado de manera evidente siguiendo el ritmo de los tiempos y las exigencias visuales de la sociedad del conocimiento, en la que el uso de las TIC se ha impuesto de manera manifiesta.

Si en un principio las atribuciones profesionales empezaron siendo las que definía el Dic-cionario de la Real Academia de la Lengua (8): “Optometría es el término que se utiliza para designar la medida de la agudeza visual para corregir los defectos de la visión mediante lentes”, actualmente la Optometría da respuesta a un amplio abanico de dificultades visua-les que comprometen la eficacia visual, el rendimiento y el aprendizaje de las personas de cualquier edad.

Se hace necesario, pues, antes de continuar, presentar cómo ha ido evolucionando la tarea del optometrista desde las primeras manifestaciones de la optometría estructural hasta lle-gar al modelo de optometría neurocognitiva, que es el paradigma más adecuado para tratar las dificultades de aprendizaje de origen visual. Este recorrido histórico y conceptual permi-tirá a cada profesional identificarse con su metodología de trabajo.

Evolución de los modelos de optometría

La evolución de los modelos de optometría en el tiempo ha sido paralela a las exigencias culturales de la sociedad, que conllevan la utilización de habilidades visuales cada vez más elaboradas y complejas, y también ha seguido la evolución de las diferentes corrientes de la Psicología: desde el estructuralismo (“qué es” la mente), al funcionalismo (“para qué es” la mente), siguiendo con la psicología conductista (que estudia la relación entre el estímulo como acontecimiento en el entorno y la respuesta como comportamiento del individuo), para llegar a la Gestalt, que surge como reacción de las anteriores corrientes, y que no acep-ta la relación mecánica estímulo-respuesta sino que da importancia a los procesos internos de percepción individual. Por lo tanto, podemos decir que la parte de la optometría que evalúa las habilidades visuales de percepción está basada en la corriente psicológica de la Gestalt (sinónimo de forma, patrón, estructura, configuración) (9).

La optometría estructural vela por la integridad física del sistema visual: los ojos y las vías ocu-lares. La optometría estructural habla de VISTA, de forma que tener buena vista es sinónimo de tener una agudeza visual unidad y los órganos visuales en perfectas condiciones de salud.

Tabla 1. Clasificación de las habildades

visuales según el modelo de

aprendizaje.

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La optometría funcional tiene en cuenta que los dos ojos tienen que funcionar coordinada-mente para obtener una imagen única, y nítida de la escena exterior. Velando por la calidad funcional del sistema binocular. Tiene en consideración que el sistema nervioso es el inte-grador de las dos imágenes monoculares para obtener una zona de VISIÓN BINOCULAR NÍTIDA SIMPLE Y CÓMODA.

La optometría comportamental estudia el sistema visual partiendo de que la visión es una función en la interrelación entre la persona y el medio ambiente. Vela por el rendimiento del sistema visual, teniendo en cuenta que por las exigencias culturales de la sociedad, cada vez es más importante tener un buen nivel de funcionamiento a distancias cortas, que es donde se produce el estrés del punto cercano. Tiene muy presente la INFLUENCIA DEL ESTRÉS EN EL RENDIMIENTO del individuo. El origen de la optometría comportamental lo en-contramos en los conceptos de la psicología cognitiva-conductual de principios del siglo XX. El modelo de optometría comportamental va más allá de la optometría funcional. Es una especialidad dentro de la optometría que se ocupa de estudiar la función del sistema vi-sual desde un punto de vista holístico, considerando el sistema visual como parte integrante del organismo, que se ve afectado en gran parte por su desarrollo neurológico, sensorial, motor y cognitivo. Por lo tanto, también se ocupa del desarrollo del sistema visual y del análisis de la percepción y el aprendizaje con el objetivo de adquirir unas habilidades visua-les adecuadas para que el sistema visual trabaje de forma eficaz. Fue desarrollada por M. Skeffington a principios del siglo XX, con la fundación de la organización de la Optometric Extension Program, en 1927. Formuló el análisis visual psicométrico, con el que se evalúa el estado de deterioro del sistema visual en el presente, detecta los signos de deterioro del sistema visual y evita que se desarrollen los cambios negativos por el sistema.

Según la optometría comportamental, las disfunciones visuales pueden ser provocadas, en su mayoría, por dos causas: la adaptación del sistema visual a factores estresantes (demanda excesiva de visión cercana) o la exposición a factores de riesgo. Los principales factores de riesgo son: una nutrición inadecuada, actividades visuales demasiado prolongadas en visión cercana, niveles de iluminación insuficientes, posturas inadecuadas, distancia de lectura re-ducida, taparse un ojo durante las actividades en visión cercana, un número excesivo de horas ante la televisión, ordenador, videojuegos y otras pantallas, la permanencia exagerada en espacios cerrados, y utilizar la compensación óptica de lejos para actividades visuales de cerca en el caso de los miopes.

El optometrista comportamental trata de desarrollar en el paciente habilidades y capacidades visuales con el uso de técnicas de terapia visual relacionadas con la función sensorial y motora especialmente en visión cercana para hacer el sistema visual más eficiente. Sobre todo trabaja el desarrollo de la capacidad acomodativa, binocular y oculomotora del sistema visual.

Los postulados de la optometría comportamental son:

- La visión es un sistema integrador que no tiene una localización específica en el cuerpo, sino que está interrelacionada con el funcionamiento de todo el organismo.

- La visión es un proceso que se aprende y, por lo tanto, se puede entrenar.

- El optometrista comportamental realiza evaluaciones y tratamientos específicos especializados en el desarrollo de la función visual con lentes de visión cercana, prismas, filtros, terapia visual y ergonomía con técnicas de modificación de la con-ducta y el medio ambiente en el cual se desarrolla la persona.

- Los optometristas comportamentales se dedican a la prevención de los problemas visuales, así como a la mejora del funcionamiento del sistema visual, cuando este actúa a un nivel inferior al esperado.

La optometría neurocognitiva, en el siglo XXI, coincidiendo con la era de las neurociencias, va un paso más allá, y relaciona el proceso visual con los procesos neurobiológicos y neuro-fisiológicos subyacentes, ayudándose de sistemas de diagnóstico por la imagen cómo son los PEV (potenciales evocados visuales), los TAC (tomografía axial computerizada), las RMN (resonancia magnética nuclear) y ayuda a entender las sinergias entre el sistema visual y los otros sistemas sensoriales. Estudia las interacciones entre visión-escucha-psicomotricidad en el proceso de la lectoescritura.

Por lo tanto, entendiendo el individuo como un TODO integrado en un entorno con el cual interacciona, que ha de integrarse en la sociedad con un buen nivel de competencia cultural y profesional, los procesos de la optometría neurocognitiva están enfocados a RESTAURAR El ÓPTIMO POTENCIAL de la persona que, a causa de la visión, se encuentra en dificul-tades de aprendizaje.

A veces el término optometría comportamental se utiliza como término amplio para desig-nar también los intereses de la optometría neurocognitiva. En la tabla 2 presentamos un resumen de esta evolución.

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Modelo de visión comportamental

En el paradigma de la optometría comportamental-neurocognitiva, la visión es quien da significado y dirección a la acción (Robert Kraskin, OD) (10). Es una función compleja que no tiene una localización específica en el cuerpo, sino que está integrada en el funcio-namiento de todo el ser humano: el 80% de las fibras nerviosas que llegan al cerebro están relacionadas con la visión.

Cuando decimos que la visión es una función compleja, queremos decir que emerge de la perfecta relación y equilibrio entre todas las habilidades visuales y el organismo entendién-dolo como un todo. El profesor A.M. Skeffington propone el modelo holístico de visión, clasificando las habilidades visuales en cuatro áreas o subfunciones, que representa median-te cuatro círculos entrelazados: antigravedad, centrar, identificación y habla-audición. La intersección de los cuatro círculos es la visión, tal como muestra la figura 3.

EL CÍRCULO ANTIGRAVEDAD:

Representa todos los procesos que ayudan a entender el espacio y nuestra ubicación en él, gracias a la contribución de los datos vestibulares, posturales y propioceptivos para la estructuración de la percepción visual.

Son los procesos que aportan la información necesaria para responder la pregunta ¿Dónde estoy yo?

EL CÍRCULO CENTRAJE:

Representa todos los procesos que nos permiten responder la pregunta: ¿Dónde está el ob-jeto? Este proceso perceptivo tiene como base la motilidad ocular y la coordinación de los ojos, esto es, el mecanismo de dirigir los dos ojos al mismo punto del espacio para estimu-lar las dos fóveas o las áreas retinales correspondientes que proyectan la imagen en zonas correspondientes del cerebro. Es el mismo concepto que la ventana atencional: el hecho de seleccionar una área del espacio donde focalizar la atención para localizar al objeto que queremos ver.

EL CÍRCULO IDENTIFICACIÓN:

Cuando hemos localizado en el espacio al objeto de nuestra atención, se trata de verlo ní-tido para poder identificarlo. El proceso subyacente a esta función es la acomodación. Da respuesta a la pregunta ¿Qué es?

Tabla 2. Evolución de la optometría, de

la estructural a la neurocognitiva.

Fig. 3. Modelo holístico de visión,

los cuatro círculos de Skeffington.

OPTOMETRÍA ESTRUCTURAL

OPTOMETRÍA FUNCIONAL

OPTOMETRÍA COMPORTAMENTAL

OPTOMETRÍA NEUROCOGNITIVA

Estructura: ojo. Función: visión.Visión en relación:

individuo-medio ambiente.Integración.

Salud ocular.Agudeza visual.

Visión binocular. Estrés visión cercana. Visión para la acción.

VISTA VISIÓN RENDIMIENTO POTENCIAL

HARDWARE SOFTWARE APRENDIZAJE APRENDIZAJE

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EL CÍRCULO HABLA-AUDICIÓN:

Se incorporó el círculo al modelo al constatar que el lenguaje juega un papel importante en el desarrollo visual. Resume el papel de la experiencia previa a la visión, y permite respon-der la pregunta: ¿Qué puedo decir del objeto?

Esta estrecha relación entre las cuatro funciones se puede explicar gracias a las bases neu-rofisiológicas del proceso visual.

Neurofisiología del proceso visual

La vía neurológica que conduce la imagen desde la retina, en forma de impulso nervioso, hasta la zona occipital del cerebro (vía geniculoestriada), al llegar allí se divide en dos ra-mas: la ventral y la dorsal (figura 4). La vía ventral se dirige al lóbulo temporal inferior a través de las neuronas del sistema parvocelular (también llamado sistema analítico o siste-ma objeto), y se encarga de la visión central y del procesamiento de los detalles del objeto (representado en el círculo “identificación” de Skeffington). La vía dorsal se dirige al lóbulo parietal posterior mediante las neuronas del sistema magnocelular, enviando información de la visión periférica, es decir sobre la localización del objeto (representado en el círculo “centraje” de Skeffington).

De las fibras que salen desde la retina, el 80% corresponden al sistema parvocelular y el 20% restante al magnocelular. El sistema parvo está localizado físicamente en la zona de la fóvea, mácula y paramácula, el diseño es perfecto para conseguir una buena resolución: muchos receptores en una área muy pequeña. En cambio, las fibras correspondientes al sistema magno salen desde la zona periférica de la retina, y tienen campos receptores gran-des. Mientras el sistema parvo trae información de la visión del color, el sistema magno no, puesto que sus receptores son los bastones.

Los sistemas magno y parvocelular funcionan sinergicamente entre ellos y con el resto del cuerpo, con apoyo de los sistemas auditivo y cinestésico. Las características más relevantes de las vías magno y parvocelulares quedan resumidas en la tabla 3.

Pero, contrariamente a lo que se ha creído durante mucho tiempo, la vía geniculoestriada no es la única que trae información visual al cerebro. Del nervio óptico parten once ramas que llegan a diferentes áreas cerebrales. Una de estas ramas es la tectopulvinar (figura 4) (tabla 4), que hace sinapsis a los colículos superiores, una estructura donde llegan también aferencias del sistema auditivo. La función principal de los colículos superiores es la cohe-rencia sensorial, es decir, el funcionamiento sincrónico y sinérgico de las dos modalidades sensoriales. La coherencia sensorial es la base del efecto Mc Gurk (11) (12). Gracias a su existencia vemos que los labios se mueven al mismo tiempo que escuchamos la voz, a pesar de que la sensación visual llega antes que la auditiva: ¡el movimiento de los labios llega

Tabla 3. Funciones de los sistemas

magno y parvocelular.

SINERGIA

SISTEMA MAGNOCELULAR SISTEMA PARVOCELULAR

Retina periférica. Retina central: macular y paramacular.

Sistema inconsciente preparado para la acción.

Sistema consciente preparado para la memoria de símbolos.

Vía rápida de transmisión del impulso nervioso.

Vía más lenta de transmisión del impulso nervioso.

Se desarrolla antes que el parvo. Se desarrolla después del magno.

Receptores: bastones. Receptores: conos para la visión del color.

Función visual: orientación espacial, ubicación y desplazamientos.

Función visual: discriminación del detalle.

Integra con el sistema vestibular y propio-ceptivo.

Relacionado con la agudeza visual.

MOVIMIENTOS OCULARES Y VERGENCIAS

ACOMODACIÓN

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al córtex auditivo temporal antes de que la palabra misma! Podemos escuchar sin mirar pero, normalmente, miramos los labios de la persona que habla, de forma que utilizamos la visión como un método de anticipación para ayudar en el procesamiento del lenguaje. Para disfrutar de una buena integración viso-auditiva (círculo “habla-audición” de Skeffington), fundamental para la lectoescritura, es necesario que estas estructuras cerebrales funcionen correctamente.

Estructura FunciónCgL: cuerpo geniculado lateral Sinapsis

CS: colículos superiores Coherencia sensorial

COF: campos oculares frontales Corticalización de la Información visual

Para ilustrar la importancia de su interrelación sinérgica, podemos analizar cuáles son las habilidades visuales implicadas en la sencilla tarea de beber cuando tenemos sed...

La sensación de sed es enviada al cerebro desde los receptores de la boca (proceso bottom-up) y al llegar la información al hipotálamo, envía la orden de beber (proceso top-down).

Las primeras habilidades de eficacia visual que se activan son:

- si alguien me trae una botella, haré un movimiento de seguimiento (círculo centraje de Skeffington).

- si percibo que en la periferia visual hay una botella (por ejemplo en un extremo de la mesa) haré un movimiento sacádico (círculo “centraje” de Skeffington).

- si quiero coger la botella que he localizado previamente, tengo que estimar por cálculo a qué distancia está para obtener la información de cómo tengo que alar-gar el brazo. Por lo tanto, lo primero que necesito saber es donde estoy yo (círculo “antigravedad” de Skeffington).

- si quiero leer la etiqueta, mantendré la fijación en la botella.

- para ver nítidas las letras, hay que tener una buena agudeza visual y enfocarlas para leerlas, hay que activar el mecanismo de la acomodación (círculo “identifica-ción” de Skeffington).

- si, además, quiero servir el agua en un vaso, lo buscaré haciendo movimientos sacádicos para encontrar el más cercano a la botella.

Las habilidades de percepción visual que se utilizan son:

Fig. 4. Vías neurológicas implicadas en

la lectoescritura.

Tabla 4. Estructuras neurológicas

relacionadas con la lectoescritura.

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- la discriminación visual: puedo identificar si el agua está fría o natural según las gotas condensadas en el vidrio y puedo identificar si el agua tiene gas o no. Puedo saber si la botella es de plástico o vidrio y hacer una estimación de su peso, para ejercer más o menos presión al cogerla.

- orientación espacial: para coger el agua, el movimiento será diferente según si el envase es una botella o una jarra, y según donde esté situada el asa.

- memoria: hay que recordar donde lo he dejado la última vez que he bebido. Y puedo hacer relaciones con experiencias anteriores en cuanto a la marca, el gusto, la temperatura...

- constancia de forma: entre otros objetos de la mesa puedo diferenciar cuáles son las botellas de agua, aunque tengan diferentes medidas y formas.

- figura-fondo: tengo que distinguir mi botella de agua entre los otros objetos de la mesa, o entre otras botellas de agua.

Las habilidades de integración viso-auditiva que se necesitan:

- al vaciar la botella sin mirar, por el ruido que hace, puedo estimar qué cantidad de agua puede quedar.

La lectoescritura La sinergia de tres sistemas: motor, auditivo y visual..

Hemos puesto el ejemplo de cómo se activan y relacionan las habilidades visuales para actuar cuando queremos beber agua, pero no podemos olvidar que el proceso de leer y escribir en si mismo es una habilidad de complejidad superior, que depende básicamente de la integridad anatómica y funcional, no sólo del sistema visual, sino también del auditivo y del motor (figura 5).

Entre los tres sistemas ha de haber una perfecta integración a nivel cerebral, para que la información sensorial que llega desde cada uno de ellos sea analizada a tiempo, contrastada con las otras y de esta coordinación surja una información de orden superior: (en rojo en la figura 5) el lenguaje oral, la orientación espacial (que depende básicamente de la integración de las aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas) y la descodificación de los símbolos escritos (grafemas), sílabas, palabras y los símbolos auditivos (fonemas)... Cuando la función

Fig. 5. Sinergia de los sistemas motor,

auditivo y visual.

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es óptima en estos dos niveles, se puede lograr la habilidad lectoescritora, en un tercer nivel de complejidad (13).

Leer es básicamente asociar un grafema a un fonema, y tener el aparato motor a punto para pronunciar la palabra, si leemos en voz alta. Escribir es lo mismo, pero una vez asociados grafema y fonema, ha de existir una buena coordinación ojo-mano y una buena psicomo-tricidad fina.

Por este motivo cuando hay una dificultad en la lectoescritura es fundamental hacer el diagnóstico diferencial sobre el origen del problema: ¿es visual?, ¿es auditivo?, ¿es motriz? Y el tratamiento a menudo es una combinación de terapia visual neurocognitiva, de entre-namiento neurofuncional auditivo (Tomatis, Bérard, Sena...), y de terapia de movimientos rítmicos para integrar los reflejos primarios retenidos, o un entrenamiento de naturaleza psicomotriz individualizado.

Por lo tanto, a menudo la solución no está en manos de un único especialista. En algunos casos hace falta más de una intervención, y es en este punto que la cooperación ordenada de los diferentes profesionales será la clave del éxito. Para poder colaborar es imprescindible compartir la misma filosofía, trabajando a partir del mismo modelo, que es el que os hemos presentado hasta ahora.

Etapas de aprendizaje escolar.

En nuestro país, la enseñanza obligatoria empieza a los 6 años con el primer curso de prima-ria. Pero antes de esto, la mayoría de niños, por razones laborales de los padres, desde muy pequeños han pasado por la etapa de guardería (hasta los 3 años) y de educación infantil (de 3 a 5 años). El objetivo principal de primer curso de primaria es que, al acabar, el niño haya aprendido a leer y escribir, y aun así, la mayoría de niños al llegar a este curso ya han tenido relación con la lectoescritura, han utilizado el material didáctico, han cogido lápiz y colores, han ensayado con la pintura, escribir su nombre...

Al llegar a primero, se da por supuesto que el niño ha logrado una plena maduración en su desarrollo y que tiene todas las habilidades motrices, auditivas y visuales a punto. Si esto fuera así no existirían las dificultades de aprendizaje, o se darían en un porcentaje inferior al actual.

Tenemos el ejemplo en el sistema educativo de Finlandia, donde los niños no llegan a una institución educativa hasta los 7 años y, dos años después ya obtienen los mejores resultados en los informes PISA. (14)

Si nos centramos en lo que pasa en nuestra casa, el niño de 5 o 6 años ha de ingresar en el sistema educativo obligatorio habiendo logrado ciertas habilidades cómo son: tener noción de su esquema corporal, con un buen nivel de lateralización (saber cuál es su mano domi-nante), con una buena coordinación ojo-mano y una buena visión binocular.

Las exigencias visuales del niño vienen determinadas por el programa del curso escolar en que se encuentra y, así es como se han asociado las tareas específicas que un niño ha de ser capaz de realizar a una edad determinada. Pero en este punto habría que reflexionar: una cosa es la edad del niño y la otra muy diferente el estado madurativo y de desarrollo del sistema visual, que no siempre correlacionan como exponen los libros, habiendo una gran variabilidad individual. Tratar este tema con la profundidad que se merece (la maduración y el desarrollo de los sistemas implicados en la lectoescritura, con su correspondiente evalua-ción y tratamiento) será objeto de otro monográfico.

Pero, siguiendo con el que se da en el sistema educativo vigente, nos encontramos que a partir de los 6 años, cuando el aprendizaje de la lectoescritura se hace fundamental, las exigencias visuales van aumentando con el paso del tiempo y que no basta con tener una agudeza visual unidad. Es más, muchos de los niños que tienen “buena vista” (AV = 1) están en situación de fracaso escolar, debido al hecho que no tienen una buena visión, sobre todo de cerca. Por lo tanto, se hacen más necesarias las habilidades correspondientes al procesa-miento y la interpretación de la información visual (percepción visual). Por ejemplo, poder diferenciar una letra de otra (discriminación visual), identificar un mismo símbolo escrito aunque cambie la medida (constancia de la forma visual) o recordar lo que se ha aprendido (memoria visual).

Y con el paso de los cursos escolares, en los niños más grandes de 6 años, la motilidad ocu-lar, la percepción y los sistemas acomodativos y binoculares juegan un papel fundamental, puesto que gracias a ellos el niño puede conseguir una buena eficacia durante las actividades prolongadas en visión cercana, como la lectura y la escritura.

En el aprendizaje de la lectoescritura, por lo tanto, vemos que hay dos etapas muy diferen-ciadas (15):

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En un primer momento, se aprende a leer y, cuando la lectura ya está automatizada empieza la fase en la cual leer sirve para continuar a aprender. Las habilidades visuales que entran en juego en una y otra etapa son muy diferentes y las hemos resumido a la tabla 5.

En esta tabla 5 podemos apreciar como en la etapa “de aprender a leer” es el hemisferio izquierdo del cerebro quien trabaja más, a través de la vía fonológica, pues para discriminar las letras hay que hacer un análisis secuencial de descodificación. A la etapa de “leer para aprender” va adquiriendo importancia la capacidad del hemisferio derecho en interpretar e integrar el contexto para extraer el significado de lo que se lee, que se denomina vía léxica (ver la figura 6). En ambos casos es fundamental la integración viso-auditiva para poder asociar los grafemas escritos con el sonido de los fonemas.

Para que se produzca el diálogo entre los dos hemisferios, es necesario que una estructura cerebral esté plenamente desarrollada y a pleno rendimiento: el cuerpo calloso (figura 7), el espacio por donde pasan las fibras nerviosas que viajan de un hemisferio al otro (16). Podemos suponer que cuando el cuerpo calloso no está bastante maduro, neurologicamente hablando, habrá dificultades en evolucionar desde la etapa de aprender a leer a la de leer para aprender: puede ocurrir que el niño reconozca las letras y las articule juntas, pero no consiga entender el significado de una frase.

Tabla 5. Etapas de la lectoescritura.

SGEUN UN ETSDUIO DE UNA UIVENRSDIAD IGNLSEA, NO IPMOTRA EL ODREN EN EL qUE LAS LTEARS ESTáN ERSCIATS,

LA UICNA CSOA IPORMTNATE ES qUE LA PMRIREA Y LA UTLIMA LTERA ESTEN ECSRITAS EN LA PSIOCION COCRRTEA.

EL RSTEO PEUDEN ESTAR TTAOLMNTEE MAL Y AUN PORDAS LERELO SIN PBROLEAMS.

ESTO ES PqUORE NO LEMEOS CADA LTERA POR SI MSIMA PERO LA PAALBRA ES UN TDOO.

Fig. 6. Un ejemplo del funcionamiento

de la vía léxica.

Fig. 7. Cuerpo calloso visto desde

abajo.

APRENDER A LEER(HASTA LOS 7 AÑOS)

LEER PARA APRENDER(A PARTIR DE LOS 7 AÑOS)

¿CÓMO? Letra por letra Reconocimiento de palabras enteras. Mapa mental: memoria visual “fotogràfica”

OBJETIVO Reconocimiento de la palabra :c-a-s-a

Extracción del significado:La casa de Pau está en la calle mayor del pueblo.

HABILIDADES NECESARIAS Habilidades visuales de tipo perceptivo, como por ejemplo la orientación viso-espacial, la discriminación y la memoria visual, además de una motilidad ocular precisa.

Se hace pequeña la medida de la letra y aumenta el número de palabras por hoja. Se vuelven más importantes las habilidades acomodativas y de vergencias. Además, aumentan las exigencias lectoras tanto en velocidad como en comprensión.

INTEGRACIÓN VISO-AUDITIVA

Discriminación y refuerzo auditivo: Primero se refuerza la lectura en voz alta, después sólo moviendo los labios, y después sólo mentalmente (escucha interna).

Los lectores más eficaces son los que ya no se escuchan mientras leen.

VÍA NEUROLÓGICA VIA FONOLÒGICA (HEMISFERI ESqUERRE) VIA LÈXICA (HEMISFERI DRET)

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Para ilustrar las funciones de cada hemisferio cerebral en la lectoescritura (y en general), presentamos la tabla 6.

Modelo neurocognitivo de la lectoescritura

¿Cuál es el proceso neurológico que nos permite extraer información de un conjunto de letras impresas?

En primer lugar, hace falta una motivación, una necesidad, deseo o intención de leer, en forma de mensaje que la corteza cerebral elabora y envía a los ojos, e inmediatamente se predisponen a hacer un movimiento sacádico para llegar al principio de la frase. Según el modelo de Lanyon y Denham (2009) (17), este es un proceso TOP-DOWN, pues se inicia en la corteza cerebral y la orden es enviada a los centros inferiores. Una vez localizado el inicio de la frase, hay que activar la convergencia para conducir los dos ejes visuales al mis-mo punto. Sacádicos y convergencia son procesos controlados por el sistema magnocelular (que permite responder a la pregunta: ¿DÓNDE SE LOCALIZA El ESTÍMULO?). Cuando los dos ojos ya han convergido, si queremos ver el detalle hay que hacer una fijación para mantener los ojos en el mismo punto el tiempo suficiente y acomodar para enfocarlo. La visión del detalle (o visión objeto) es responsabilidad del sistema parvocelular (que permite responder a la pregunta: ¿QUÉ ES EL ESTÍMULO?). Y este proceso se repite sílaba a sílaba, palabra a palabra (figura 8).

Basándonos en este proceso, nos damos cuenta que el acto de leer una frase (figura 9) resulta de la coordinación perfecta entre los sistemas magno para localizar y parvo para identificar, de forma que su sincronía es absolutamente necesaria.

Tabla 6. Funciones de los hemisferios

cerebrales y el cuerpo calloso.

MOVIMENTO SACáDICO CONVERGENCIA FIJACIÓN ACOMODACIÓN

VISIÓN ESPACIAL. GLOBAL. VÍA MAGNOCELULAR

VISIÓN OBJETO. ANALÍTICA. VÍA PARVOCELULAR

Fig. 8. Secuencia de procesos al leer y

vías neurológicas implicadas.

HEMISFERIO IZqUIERDOAprender a leer C

UERPO

CALLOSO

HEMISFERIO DERECHOLeer para aprender

Lineal. Deductivo.

Racional. Emocional.

Memoria inmediata. Memoria a largo plazo.

Controlador temporal. Controlador espacial.

Secuencial. Perceptual.

Verbal. Musical

Integra el detalle. Integra el contexto.

Descodifica (letras-números). Interpreta el contexto.

Interpreta la realidad. Creativo.

Actividad de vigilia. Actividad del sueño.

INTEGRACIÓN

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Evaluación de las habilidades visualesEl papel del optometrista es realizar una evaluación completa de todas las habilidades vi-suales y su vinculación con otras áreas relacionadas, especialmente con los problemas de aprendizaje. Por lo tanto, el optometrista trabaja en la prevención, diagnóstico y tratamien-to de las disfunciones visuales con la aplicación de sistemas ópticos (lentes, prismas, ayudas visuales...) y también con métodos de reeducación con terapia visual para potenciar el ren-dimiento del sistema visual. La exploración optométrica comportamental y neurocognitiva es la que conviene hacer a todos los estudiantes que presentan problemas de aprendizaje.

Para asegurar un diagnóstico diferencial hay que contrastar la mayor cantidad posible de resultados, empleando diferentes pruebas capaces de asegurar este contraste (posturologia, auditiva, psicomotricidad) y la complementariedad de estos mismos resultados.

Los cinco ámbitos de exploración visual propios de la optometría neurocognitiva, coinci-diendo con las diferentes categorías de habilidades visuales, son los siguientes:

- Anamnesis.

- Función visual.

- Eficacia visual.

- Procesamiento de la información visual.

- Integración sensorial y motora.

Así mismo es importante tomar conciencia, tanto los padres, como los educadores, como también los mismos profesionales de la salud, en la necesidad de una detección precoz de las disfunciones visuales en beneficio de la disminución de las estadísticas que señalan cifras de bajo rendimiento o incluso fracaso escolar.

A continuación presentamos un resumen de las pruebas del examen optométrico que reali-zaremos a un niño con problemas de aprendizaje:

ANAMNESIS

La anamnesis es una parte fundamental de la evaluación. Sirve para establecer el primer contacto con el niño y sus padres y permite extraer una gran cantidad de información valio-sa a partir de la cual podemos centrar el caso para llegar al diagnóstico de manera más fir-me. Es conveniente disponer de un formulario de anamnesis que recoja toda la información significativa para cada uno de los tipos de pacientes que podemos recibir en la consulta. Una anamnesis pediátrica tiene unas características particulares muy diferentes de una geriátrica

Fig. 9. Sincronización de los sistemas

magno y parvocelulares en el acto de

leer una frase.

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o de un caso de traumatismo craneal, o de un estrabismo o una ambliopía. Incluso es muy útil hacer llegar a los padres el formulario-cuestionario de la anamnesis para que lo rellenen con antelación a la primera visita del niño, y que lo devuelvan por correo electrónico, de forma que cuando vemos al niño por primera vez ya sabemos muchas cosas de él y no hay que invertir más tiempo del que un niño puede soportar colaborando en las pruebas. De esta forma podemos concluir que resulta muy interesante que cada profesional diseñe sus propios formularios especializados para cada tipología de paciente.

Una buena anamnesis para un niño con problemas de aprenedizaje, puede ser la que incluya la información que os proponemos a continuación:

• Datos personales.

• Motivo de consulta.

- Razón de la visita.

- Cuando, cómo y dónde siente sus molestias.

- Las necesidades del niño.

- Entorno habitual del niño.

- Última visita al pediatra, motivo.

- Última exploración visual, motivo.

• Expectativas de los padres sobre el resultado de la evaluación y posible tratamiento.

• Signos y síntomas:

- Confunde derecha-izquierda.

- Confusiones temporales.

- Problemas de atención.

- Niño desmotivado en la escuela.(figura 10).

- Velocidad lectora lenta.

- Pobre comprensión lectora.

- Inclina mucho la cabeza el leer o escribir.

- Posturas inadecuadas. (figura 11).

- Gira el papel al leer o escribir (figura 12).

- Puede leer y escribir en todas direcciones.

- Responde más fácilmente oralmente que por escrito.

- Inversiones de letras y números. (figura 13).

- Cambia las letras y palabras al escribir o copiar. (figura 14).

- Escribe desordenadamente.

- Borra y tacha al escribir constantemente.

- Alinea mal los símbolos alfanuméricos en vertical y horizontal (figura 15).

- Escritura ascendente y descendente. (figura 16).

- Problemas importantes en las actividades aritméticas.

- Problemas en la práctica deportiva.

- Es torpe en las actividades cotidianas.

• Antecedentes personales:

- Embarazo (diabetes gestacional, embarazo de alto riesgo, pérdidas...).

- Parto (cesárea, parto programado, prematuro...).

- Desarrollo psicomotriz.

- Control de esfínteres.

- Otitis de repetición.

- Guardería.

- Vacunas.

Fig. 10.

Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

Fig. 14.

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- Cómo come, cómo duerme.

- Intervenciones quirúrgicas.

- Alergias.

- Salud (patologías: otitis, varicela, resfriados todo el invierno…).

- Medicamentos.

• Historia visual (tiempo que hace que lleva Rx...).

• Antecedentes familiares:

- Diabetes tipo I o II, enfermedades relacionadas con los ojos (retinosis pigmenta-rias, glaucoma, cataratas, estrabismos…).

- Antecedentes de zurdos en la familia.

• Observación externa:

- Cómo camina.

- Posición cabeza, asimetrías faciales...

- Comportamiento (si se está quieto, si se mueve mucho...).

- Valorar la altura palpebral, conjuntiva y anexos...

FUNCIÓN VISUAL

Los SÍNTOMAS, SIGNOS o CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula cuando tiene problemas en la función visual son, entre otros:

- Hacer muecas con los ojos.- Parpadear de forma continuada a pesar de no estar realizando tareas de visión cercana.- Frotarse los ojos con frecuencia.- Ver borroso de lejos y/o de cerca.- Abrir a menudo los ojos de manera excesiva.- Presentar problemas de atención visual sostenida o de concentración.- Querer sentarse siempre cerca de la pizarra.- Sentir molestias con los cambios de intensidad de luz.- Tener dificultades para distinguir los colores.- Acercarse excesivamente al texto al leer.

La EVALUACIÓN de la función visual consta de cuatro pruebas que valoran el funciona-miento del sistema visual para obtener una visión óptima de lejos y de cerca con la prescrip-ción óptica más adecuada si es necesario.

Una buena evaluación de la función visual incluye las siguientes pruebas visuales:

1. AGUDEZA VISUAL

Se empieza tomando la agudeza visual de lejos, con corrección (Rx) y sin corrección, mono-cular y binocular. Se repite el procedimiento para la distancia de cerca. Es muy importante observar bien el paciente, si se acerca, si cierra un ojo, si arruga el frente...

Agudeza visual con estenopeico:

Si nos encontramos ante una disminución de la AV con su corrección, utilizamos el agujero estenopeico para saber si es de origen refractivo y para determinar la agudeza visual poten-cial del paciente. En caso de que no haya alteraciones orgánicas en las vías ópticas ni en la retina, si la agudeza visual aumenta al mirar a través del estenopeico nos encontramos ante un error refractivo no corregido y, si no mejora es probable que nos encontremos ante una ambliopía o un problema patológico.

2. VALORACIÓN DEL COLOR

Si no sospechamos de patología ocular, se realiza binocularmente. Con la Rx habitual y buena iluminación. Los tests más utilizados son el de Ishihara y el Farnsworth Munsell (D-28 HUE).

El test de Ishihara consta de 28 láminas. Las láminas de la 21 a la 28 sirven para valorar la normalidad o la anomalía. Cuando el paciente responde bien a más de 17 láminas el resul-tado se considera normal. Si responde a menos de 13, indica deficiencia cromática.

Fig. 15.

Fig. 16.

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3. RETINOSCOPIA

Es el método objetivo por excelencia a la hora de medir la refracción del ojo observando la luz reflejada por la retina. Evaluando el reflejo podemos averiguar si el reflejo es nítido, si presenta movimiento en tijera, aberraciones de la córnea, del cristalino...

Se puede realizar de diferentes maneras:

a. Punto de fijación:

Se realiza con los dos ojos abiertos. El optotipo es una luz puntual. Primero se coloca la lente retinoscópica en el foróptero en el ojo derecho y se miopíza el ojo derecho. A través del es-pejo cóncavo del retinoscopio se observan los reflejos: la franja más fina es el eje del cilindro y lo posicionamos. Neutralizamos la esfera, y después neutralizamos el cilindro. Cambia-mos a espejo plano y observamos el movimiento que tiene, por si hemos hipercorregido. Y, finalmente, dejando ya la corrección al ojo derecho, repetimos el mismo procedimiento con el ojo izquierdo.

b. Miopización:

Dependiendo de la distancia a la cual evaluamos, el resultado varía. Es por ello que, si eva-luamos a 66 cm tendremos que restar 1.5 D al resultado que obtengamos y, si lo hacemos a 50 cm hay que restar 2 D. Se puede realizar también con la lente retinoscópica del foróptero (2D). Es mejor realizar este procedimiento con los dos ojos abiertos, miopizando el ojo que no se está evaluando al principio (sobre todo en niños para controlar la acomodación). El optotipo es el de 0.15 (letra grande). Utilizando el espejo plano observamos movimiento di-recto cuando el reflejo retinoscópico se mueve en la misma dirección que el movimiento ex-ploratorio, y tendremos que añadir lentes positivas. Si se produce el movimiento del reflejo en dirección contraria al exploratorio habrá que añadir lentes negativas. Y una vez neutra-lizado el movimiento en el meridiano explorado, hay que comprobar si en el perpendicular hay astigmatismo, y si es así, se compensa del mismo modo, utilizando lentes cilíndricas.

Hay que observar detenidamente tres características del reflejo:

- La velocidad: para errores refractivos grandes el movimiento es lento.

- El brillo: el reflejo se hace más brillante cuanto más cerca nos encontramos del punto neutro.

- La amplitud: Con el espejo, la franja se hace más estrecha para los errores refrac-tivos grandes y se hace más ancha a medida que nos acercamos al punto de neu-tralización. En potencias muy elevadas se observa una franja muy ancha como si fuera una pseudoneutralidad (podemos acercarnos más para ver mejor la sombra).

c. Retinoscopia Mohindra:

Conviene hacerla cuando el paciente no puede colaborar. Las condiciones de realización son las siguientes: La habitación tiene que estar totalmente a oscuras, a distancia de 50 cm, con los dos ojos abiertos, primero se valora el ojo derecho y después el izquierdo y, una vez obtenido el valor bruto de la refracción, hay que restar -1,25 D.

4. SUBJETIVO

Al hacer el subjetivo hay que tener presente que, después del examen monocular, es impor-tante realizar las pruebas de equilibrio biocular y seguidamente las de equilibrio binocular, mediante la miopización, utilizando el test bicromático o el test con filtros polarizados

EFICACIA VISUAL

Los SÍNTOMAS, SIGNOS o CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula cuando tiene problemas de eficacia visual son, entre otros:

- Se niega a leer, o manifiesta que no le gusta.

- Cuando lee, se cansa más fácilmente que el resto de compañeros de clase.

- Resigue con el dedo para leer.

- Repite sílabas o palabras leídas.

- Cuando lee se salta palabras o pierde la línea.

- Para leer necesita girar la cabeza.

- Al leer habitualmente omite palabras o monosílabos.

- Tiene problemas de comprensión lectora.

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- Tiene una velocidad lectora por debajo los compañeros de clase.

- Necesita releer algunas palabras.

- Se salta líneas, letras o palabras.

- No entiende lo que lee.

- Confunde “el” por “le”.

- Es significativamente más buena la comprensión oral que la escrita.

- Se acerca excesivamente al leer y escribir.

- Al leer o escribir suele cerrar o taparse un ojo.

- Tiene dificultades para escribir en linea recta y en mantener el espacio entre letras y palabras.

- Raya o borra a menudo el texto que escribe.

- Cuando copia de la pizarra y/o del libro a menudo tarda más que sus compañeros. y/o hace errores.

- Tiene poca memoria visual.

La EVALUACIÓN de la eficacia del sistema visual consiste en valorar que el sistema visual pre-sente unos movimientos oculares adecuados y un sistema acomodativo y binocular eficaz para obtener una visión cómoda y nítida en todas las distancias, especialmente en visión cercana.

Las habilidades visuales que se evalúan en este apartado son las siguientes:

1. OCULOMOTRICIDAD

Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS que nos pueden hacer sospechar que el niño presenta dificultades en la motilidad ocular son, entre otros:

- Releer palabras.

- Lectura lenta.

- Reseguir con el dedo para leer.

- Mover la cabeza para leer.

- Confunde “el” por “le”.

- Saltarse líneas, letras o palabras.

- No entender lo que se lee.

- Poca memoria visual.

- Espaciamiento inadecuado entre las letras

Una buena evaluación de la motilidad ocular incluye, como mínimo, tres pruebas:

- Fijación: Habilidad para mantener la atención en el objeto.

- Movimientos de seguimiento: Habilidad para seguir un objeto en movimiento sin mover la cabeza.

- Movimientos sacádicos: Habilidad para mover los ojos en dirección al objeto a observar.

FIJACIÓN

Lo evaluamos pidiendo al paciente que mantenga la mirada en un objeto durante 10 segundos. La condición de fijación se puede evaluar mientras hacemos la prueba de oclusión (cover test).

MOVIMIENTOS DE SEGUIMIENTO

Para seguir un objeto en movimiento sin mover la cabeza, ha de haber una buena relación entre los músculos extraoculares. Los movimientos tienen que ser suaves, precisos, extensos y completos (SPEC) en todas las posiciones de mirada. Se empieza en posición primaria de mirada, y generalmente se hace binocularmente. Si se detecta alguna anomalía, se realiza de forma monocular. Algunos de los tests utilizados para evaluar los seguimientos se muestran a la figura 17.

MOVIMIENTOS SACÁDICOS

Los saltos que hacen los ojos entre fijación y fijación son los movimientos sacádicos. En la lectoescritura se activan los sacádicos de pequeña amplitud, que permite el paso de un punto a otro, de una sílaba a otra, de una palabra a la otra... Por lo tanto, cuántas menos fijaciones haya que hacer, mejor será la velocidad lectora.

Fig. 17. Tests para la evaluación de los

movimientos de seguimiento.

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Los sacádicos de gran amplitud permiten dar el paso de mirar de lejos a mirar de cerca, cambiar de fijación de un objeto al otro, separados una cierta distancia. Se evalúan con las varillas de Wolff (figura 18), que representan dos puntos de fijación separados entre sí.

Los sacádicos de pequeña amplitud (los necesarios para la lectoescritura) se evalúan con el test DEM (Developmental Eye Movements) de J.E. Richman (18), que es una prueba de detección y no de diagnóstico y sirve para diferenciar entre un problema de motilidad y uno de atención y automaticidad durante la lectura. Es un test viso-verbal, diseñado para edades comprendidas entre 6 y 13 años, que evalúa la función oculomotora en función de la velocidad, verbalización y precisión de los movimientos. El DEM mide por un lado la atención y automaticidad en el momento de nombrar los números (test A, B) y por otra los movimientos sacádicos cortos que se utilizan durante la lectura (test C). Se realiza binocu-larmente, cronometrando el tiempo que el paciente invierte en leer tres láminas. Las láminas A y B constan de una serie de números dispuestos en 2 columnas (se tienen que leer verti-calmente) y la lámina C consta de números dispuestos en líneas horizontales con diferentes espacios entre ellos. Para grabar los resultados, mientras el paciente está leyendo, se tienen que apuntar las omisiones, repeticiones, sustituciones y traslaciones de números... (figura 19). El tiempo obtenido se compara con los valores normalizados de la tabla 7, y según estos, se establecen cuatro tipologías fundamentadas en la causa de la dificultad lectora:

- Tipo I: No hay trastorno.

- Tipo II: Trastorno motor.

- Tipo III: Capacidad de verbalización disminuida.

- Tipo IV: Trastorno motor y capacidad de verbalización disminuida.

¿Por qué es importante realizar el DEM?

Porque cuando se miden los movimientos oculares sacádicos de pequeña amplitud mediante ejercicios viso-verbales, obtener un resultado deficiente puede ser debido a un déficit en el automatismo y no a una disfunción propiamente oculomotora. El DEM es un test rápido de detección del comportamiento oculomotor, que intenta descartar el papel del automatismo, pues sólo un 20-25% de los niños con problemas de lectura tienen un problema oculomotor (tipo II), el resto acostumbra a presentar una carencia de atención sostenida o de automatis-mo en la respuesta viso-verbal (19). El procesamiento automático viso-verbal es la habilidad

Fig. 18. Varetes de Wolff.

Fig. 19. Ejemplo de corrección del

DEM.

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para llevar a cabo ciertas operaciones, por ejemplo, denominar números, letras o palabras sin tener presente el significado consciente o sin cesar atención, a comparación de los proce-sos controlados y con esfuerzo de las actividades que requieren una atención consciente. A medida que la realización de las actividades se hace de manera más automática se utilizará menos tiempo para completarla. Hay unos factores que pueden influir en el automatismo de la respuesta en el DEM cómo son:

- Atención visual sostenida.

- Reconocimiento de números y recuperación de los mismos.

- Tiempo de integración viso-verbal.

- Tiempo de duda (pausa) entre tiempo y vocalización.

La eficacia de la verbalización se hace más automática con la edad y se desarrolla rápida-mente durante los primeros cursos de primaria. Se ha encontrado que los lectores normales son generalmente más rápidos, es decir, más automáticos que los malos lectores en la ver-balización de los dígitos.

¿Cómo se puntúa el test?

Con los resultados obtenidos se determina la ratio, que es el factor crítico para determinar si el problema es oculomotor, y que se calcula como el cociente entre el tiempo horizontal ajustado (en el numerador) y el tiempo vertical (en el denominador). Ajustar el tiempo hori-zontal significa aplicar un factor de corrección teniendo en cuenta las omisiones, sustitucio-nes, traslaciones y adiciones de números. Hay que anotar la ratio en la hoja de respuestas.

Tiempo vertical: 45 segundos.

Tiempo horizontal ajustado: 54 segundos.

Ratio = (Tiempo horizontal Ajustado/ Tiempo vertical)

Ratio = 54/45=1.20

Si la prueba vertical da un tiempo muy elevado, se repite dos veces más. Si se mantiene ele-vado, es que hay un problema de falta de atención sostenida o automatismo. Y si mejora el resultado de la puntuación vertical, hay que proceder a realizar prueba horizontal.

Si el resultado de la prueba horizontal no es bueno (el tiempo invertido es excesivo), se repi-te dos veces más la prueba horizontal. En caso de que el tiempo continúe siendo elevado, es que hay un problema oculomotor y en este caso se repite el test horizontal permitiendo que el paciente resiga los números con el dedo y se valora si el resultado mejora.

Si la ratio calculada no corresponde a un valor considerado normal por la edad, hay que repetir dos veces las pruebas horizontal y vertical. Si el resultado horizontal no mejora, se trata de un problema oculomotor y, si el resultado vertical tampoco mejora, se trata de un problema de automatismo o carencia de atención sostenida.

3. ACOMODACIÓN

Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS que nos pueden hacer sospechar de dificultades en la acomodación son, entre otros:

- Fatiga general.

- Tensión en el cuello.

- Irritabilidad.

- Fotofobia ocasional.

- Lagrimeo.

Tabla 7. Interpretación de los resultados

del DEM.EDAD TIEMPO

VERTICAL

(A+B)

TIEMPO

HORIZONTAL

(C)

ERRORES

PERMITIDOS

RATIO

(A+B/C)

6 años a 6 años 11 meses 63.11 – 79.70 98.26 - 130.27 15 1.58 – 2.03

7 años a 7 años 11 meses 54.83 - 64.03 87.94 - 116.12 12 1.60 – 2.01

8 años a 8 años 11 meses 46 - 53.89 57.73 - 70.05 5 1.24 – 1.42

9 años a 9 años 11 meses 42.33 - 50.53 51.13 - 64.43 2 1.21 – 1.40

10 años a 10 años 11 meses 40.28 - 47.71 47.64 - 57.75 2 1.19 – 1.36

11 años a 11 años 11 meses 37.14 - 42’56 42.62 - 50.23 1 1.15 – 1.28

12 años a 12 años 11 meses 35.14 - 41.01 39.35 - 47.46 1 1.12 - 1.22

13 años a 13 años 11 meses 33.35 - 40.28 37.56 - 44.79 1 1.12 -1.24

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- Cefaleas (dolores de cabeza).

- Incomodidad y fatiga ocular asociadas con las tareas que requieren la visión cercana.

- Visión de cerca borrosa.

- Dificultad al prestar atención y concentrarse al leer.

- Sensación de ardor después de haber realizado alguna tarea en visión cercana.

La EVALUACIÓN de la acomodación (figura 20) tiene como finalidad valorar la consis-tencia y dinámica de la respuesta de la misma. En el momento de realizar las pruebas es importante tener en cuenta la edad del paciente, si la prueba se realiza monocular o bino-cularmente o si se hace por la distancia de lejos o de cerca. Las principales anomalías de la acomodación que podemos encontrar son: insuficiencia de acomodación, exceso de acomo-dación, inflexibilidad acomodativa y acomodación mal sostenida.

Un buen examen de la acomodación incluye, como mínimo, cuatro pruebas que son las siguientes:

AMPLITUD ACOMODATIVA: Se realiza monocular y binocularmente, a una distancia de 40 cm, con buena iluminación y con el test de agudeza visual una línea menos respecto a la máxima AVV del ojo con menor AV. Al valor bruto de amplitud acomodativa que obtene-mos, hay que añadir -2.50 D, debido a la distancia de examen. Por ejemplo: si el valor bruto que obtenemos es -5.50 D, el valor neto que le corresponde es de -8.00 D.

Valores normales: Am mínima = 15 – (0.25 x edad)

ACOMODACIÓN RELATIVA NEGATIVA (ARN): Se realiza la prueba binocularmente. Empezamos el test aumentando progresivamente la cantidad de lentes positivas sobre su Rx habitual hasta que el paciente no sea capaz de leer la línea de AVV (que tiene que ser una línea menos que la máxima AVV del ojo con menor AVV). La distancia de realización del test tiene que ser 40 cm. Obtener un valor bajo de ARN da indicios de una acomodación espasmódica.

Valor normal: +2.50 D.

ACOMODACIÓN RELATIVA POSTIVA (ARP): La prueba se realiza binocularmente. Em-pezamos el test aumentando progresivamente la cantidad de lentes negativas sobre su Rx habitual hasta que el paciente no sea capaz de leer la línea de AVV (que tiene que ser una línea menos que la máxima AVV del ojo con menor AVV). La distancia de realización del test tiene que ser 40 cm.

Valor normal: -2.50 D.

FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA: Esta prueba sirve para medir la velocidad máxima en que se pueden realizar cambios acomodativos en el enfoque. Se realiza mono y binocular-mente. En el examen binocular hay que controlar la supresión, para ello se utiliza el test de barras de lectura rojo-verde con gafas anáglifas (figura 21). El AVV del test que se presenta tiene que ser una línea menos que la máxima AVV del ojo con menor AV. Se registran los ciclos por minuto y hay que valorar si mantiene el mismo ritmo a lo largo del minuto, si tiene más dificultad al aclarar el test con las lentes positivas o las negativas, etc...

Valores normales en personas jóvenes:

monocular: 12 ciclos por minuto (cpm)

binocular: 9 ciclos por minuto (cpm)

4.BINOCULARIDAD

Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula y que nos pueden hacer sospechar de dificultades en la binocularidad son, entre otros:

- Problemas de rendimiento cercano.

- Cierra un ojo al leer.

- Diplopía ocasional.

- Puede dar la sensación que gira el ojo (sobre todo si el niño está cansado o enfermo...).

- Se pierde en la lectura, omite palabras, necesita releer el texto.

- Sensación que se mueven las letras.

- Pérdida de concentración.

Fig. 20. Acción del cristalino en la

acomodación.

Fig. 21. Test de barras

rojo-verde (A) para evaluar la

flexibilidad acomodativa (B).

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- Distancia de lectura muy reducida.

- El trabajo de cerca se ve borroso al rato y, algunas veces, después de haber trabajado mucho tiempo en visión cercana, también aparece dificultad de ver de lejos (inflexibi-lidad acomodativa).

- Dolor de cabeza después de realizar tareas de cerca.

- Fatiga visual, peor a última hora del día.

La EVALUACIÓN de la binocularidad tiene como finalidad la integración neurofisiológica de las imágenes de los dos ojos gracias una adecuada coordinación y alineamiento de los ojos sobre el objeto fijado. Al hacer la evaluación hay que realizar pruebas tanto del estado motor como del estado sensorial de la visión binocular. Las principales anomalías de bino-cularidad que podemos encontrar son:

Latentes:

- A cualquier distancia: endoforia básica, exoforia básica, y fusión inestable.

- En visión cercana: insuficiencia y exceso de convergencia.

- En visión lejana: insuficiencia y exceso de divergencia.

Manifiestas:

- Estrabismos comitantes e incomitantes.

Un buen examen de la binocularitat incluye, como mínimo, dos tipos de pruebas: las del estado motor y las del estado sensorial:

1.- ESTADO MOTOR:

- Prueba de oclusión.

- Punto próximo de convergencia.

- Medida de forias.

- Medida de las vergencias fusionales.

2.- ESTADO SENSORIAL:

- Los tres niveles de fusión:

- Percepción simultánea.

- Fusión plana.

- Estereopsis.

- Varillas de Maddox.

- Luces de Worth.

A continuación describiremos los procedimientos de examen, clasificándolos según evalúen el estado motor o el estado sensorial:

1.- EVALUACIÓN DEL ESTADO MOTOR:

PRUEBA DE OCLUSIÓN:

Permite evaluar la presencia y magnitud de una foria o de una tropia. Se realiza tanto con corrección como sin corrección. Tradicionalmente también se denomina cover test. Se ha de hacer con un estímulo acomodativo, para poder discriminar los estrabismos de origen acomodativo y es muy importante utilizar un oclusor translúcido (figura 22), para así poder ver la trayectoria del ojo que estamos ocluyendo. Hay dos tipos de prueba de oclusión: unilateral y alternante (figura 23).

Prueba de oclusión unilateral:

Sirve para diferenciar entre foria y tropia y, en caso de que exista, nos da información sobre la naturaleza de la tropia: unilateral o alternante.

Se empieza tapando el ojo derecho y se observa si hay movimiento del ojo izquierdo. Si el ojo izquierdo se mueve, indica que hay una tropia. Para saber si esta tropia es unilateral o alternante lo que hacemos seguidamente es destapar el ojo derecho mientras nos fijamos atentamente en el ojo derecho. Si se mueve (por lo tanto hay un movimiento de refijación), el estrabismo es unilateral del OI, pero si no se mueve (la OD no realiza ningún movimiento de refijación), el estrabismo es alternante OD/OI.

Fig. 22. Oclusor translúcido.

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Volvemos a empezar: observamos atentamente qué hace el OI cuando tapamos el OD. Si no se mueve, nos indica que no hay tropia. Para asegurarnos, repetimos la operación tapando el OI y observando qué hace el OD mientras lo tapamos. Si tampoco se mueve, se confirma que no hay tropia, pero puede existir una foria.

Y una vez hemos descartado que exista una tropia y sabemos que el paciente tiene una foria llega el momento de hacer la prueba de oclusión alternante.

Prueba de oclusión alternante:

Sirve para determinar la magnitud y dirección de la desviación, pero no discrimina entre foria o tropia. El objetivo de la alternancia en la oclusión es romper la fusión. Siempre ob-servamos el comportamiento del ojo que no hemos tapado. Por ejemplo: tapamos el OD y vemos qué hace el OI: no se mueve, pero en el proceso de destapar el OD, el OI gira hacia adentro, esto quiere decir que su condición natural cuando no se activa la fusión es EXO. Si el OI girara hacia fuera, querría decir que en ausencia de fusión, su estado fórico es ENDO. Todas las situaciones que se pueden dar al realizar la prueba de oclusión alternante son las siguientes:

- Que no haya movimiento: estado orto.

- Que haya un movimiento de fuera para adentro: estado exo.

- Que haya un movimiento de dentro hacia fuera: estado endo.

- Si hay un movimiento de bajo arriba en el ojo derecho nos indicará una foria verti-cal en el ojo derecho, que se denomina hipo. Si es a la inversa es una híper.

Para conocer la magnitud de la tropia o la fòria, en caso de endo se añaden prismas de base externa (temporal) hasta que se neutraliza el movimiento. Y en caso de exo, se añaden pris-mas de base interna (nasal) hasta la neutralización del movimiento (figura 23).

Dependiente de la edad y sobre todo en caso de estrabismo es importante hacerlo no tan sólo en posición primaria, sino en el resto de posiciones de la mirada.

(A) (B)

PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA:

Es la habilidad para converger los ojos mientras se mantiene la fusión. Da la medida de la amplitud de triangulación. Hay que repetir la prueba tres veces (figura 24) para valorar el efecto de la fatiga visual.

Valores normales: rotura 7 cm, recuperación 15 cm.

Fig. 23. Prueba de oclusión unilateral

(A) y alternante (B).

http://www.umsl.edu/~garziar/strab_

intro.htm

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EVALUACIÓN DE LAS FORIAS DE LEJOS Y DE CERCA

Evaluando las forias horizontales estamos midiendo la habilidad del paciente en utilizar la vergencia horizontal para mantener la visión binocular.

Se realiza tanto de lejos (entre 5 y 6 m) cómo de cerca (a 40 cm) con su corrección habitual.

Valores normales:

- Foria horizontal de lejos: orto o 0,5 de exo.

- Foria horizontal de cerca: 4-6 exo.

- Foria vertical de lejos y de cerca: orto.

EVALUACIÓN DE LAS VERGENCIAS FUSIONALES DE LEJOS Y DE CERCA

Al realizar el test de vergencias horizontales estamos midiendo la tonicidad de la convergen-cia. Los valores que tomamos son:

- Punto de borrosidad: representa el punto donde el paciente no puede compensar más el prisma inducido mientras mantiene la acomodación estable.

- Punto de rotura: la acomodación ya ha entrado en juego. Representa el punto donde el paciente no puede mantener la visión simple utilizando sus fuentes de vergencia.

- Punto de recuperación: el paciente puede acceder al sistema de vergencias y obte-ner una imagen única.

Para medir las vergencias fusionales empezamos por proyectar un optotipo de AVV 0,4 o 0,5 con una sola letra aislada. Se le pide al paciente que mire la letra y, mientras nosotros añadimos los prismas de manera progresiva, que nos diga cuando la vea borrosa, cuando la vea doble porque seguimos añadiendo prisma, y a partir del momento en que la imagen se desdobla, vamos reduciendo la cantidad de prisma hasta que vuelva a ver una única imagen. Primero empezamos añadiendo prismas de base nasal y después de base temporal. Si durante este proceso el paciente ve que la imagen se desplaza hacia la derecha o hacia la izquierda es que está suprimiendo un ojo y, dependiendo de la dirección en que vea que se desplaza, podremos saber qué ojo suprime, puesto que la imagen siempre se desplazará en dirección al vértice del prisma que hemos introducido.

Es muy conveniente utilizar una barra de prismas. Al aumentar la potencia del prisma base interna (base nasal) de una manera gradual, estamos forzando al paciente a utilizar su sistema de vergencias para compensar la disparidad. Es la convergencia fusional negativa (CFN).

Valores normales:

Lejos: X/9/5 Δ

Cerca: 15/21/15 Δ

Cuando repetimos el procedimiento con prismas base externa (base temporal), estamos midiendo la convergencia fusional positiva (CFP).

Valores normales:

Lejos: 7-9/19/10 Δ

Cerca: 14/22/18 Δ

Fig. 24. Medida del punto próximo de

convergencia.

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2.- EVALUACIÓN DEL ESTADO SENSORIAL

VARILLA DE MADDOX y CARTA DE THORINGTON

La prueba con las varillas de Maddox sirve para examinar la percepción simultánea. Valora las forias horizontales y verticales. Se realiza con corrección y sin corrección, en un entorno poco luminoso, a distancias de 5 a 6 m y a 40 cm.

Para medir el componente horizontal:

El paciente lleva la corrección habitual y le colocamos la varilla de Maddox (con las rayas horizontales) ante el ojo director. Suponiendo que tenemos la varilla en el ojo derecho po-demos obtener los siguientes resultados:

- El punto a la izquierda y la línea vertical a la derecha: endo.

- El punto a la derecha y la línea vertical a la izquierda: exo.

- El punto y la raya se superponen: orto.

Para medir el componente vertical:

Realizamos el mismo procedimiento pero en este caso la varilla de Maddox se sitúa con las rayas verticales, obteniendo como imagen una línea horizontal cuando miramos la luz puntual a través suyo. Suponiendo que tenemos la varilla al ojo derecho nos podemos en-contrar:

- Que la luz y la línea horizontal se superpongan: orto.

- Que la luz se vea por encima la línea horizontal: híper del ojo derecho.

- Que la luz esté debajo de la línea horizontal: híper del ojo izquierdo.

La carta de Thorington nos mide no sólo la dirección de la desviación, sino también su valor (figura 25). Es un test principalmente para cerca, a pesar de que existe la versión para lejos. Consiste en una cruz con una escalera de dioptrías prismáticas en cada brazo, y un agujero central a través del que se proyecta una luz puntual (puede ser una linterna o un led incorpo-rado). El paciente observa la luz a través de las varillas de Maddox y donde se forma la línea (horizontal o vertical) podemos leer directamente el valor de la foria. Hay dos modelos de test: para adultos y pediátrico, y la diferencia está en la resolución: para los adultos la míni-ma distancia entre las marcas es 0,5 Δ mientras que para los niños es de 2 y las marcas son dibujos, con una tarjeta de confirmación para que el niño no tenga que denominar la figura.

FILTRO ROJO

El filtro rojo se utiliza para valorar el segundo grado de fusión o fusión plana. La prueba se realiza con la corrección habitual del paciente y sin corrección, con poca iluminación. Para empezar, se coloca el filtro rojo alternativamente sobre un ojo y sobre el otro con la luz pun-tual en visión de lejos (de 5 a 6 m) y en visión cercana (a 40 cm) (figura 26) y seguidamente se pregunta al paciente qué ve:

- Si ve una luz: Puede ser que la vea roja o blanca y tenemos que seguir investigando:

- Si la ve roja: tapamos el ojo que no lleva el filtro y le volvemos a preguntar de qué color ve la luz: Podemos obtener dos respuestas:

• más roja: no hay supresión.

• si dice que no la ve más roja: suprime el ojo que hemos tapado.

- Si la ve blanca: le tapamos el ojo que lleva el filtro rojo y le preguntamos si la ve todavía más blanca.

• más blanca: no hay supresión.

• si dice que la ve igual que antes: está suprimiendo el ojo que hemos tapado.

- Si ve dos luces, podemos encontrarnos con las siguientes situaciones:

- Ve dos luces y rápidamente una: la fusión es ligeramente débil.

- Ve dos luces y lentamente una: la fusión plana es muy frágil.

- Ve permanentmente dos luces: no tiene segundo grado de fusión a nivel sen-sorial. Para conseguir que fusione tendremos que utilizar la barra de prismas.

Si empezamos colocando el filtro rojo en el ojo derecho y el paciente ve la luz roja a su iz-quierda hay diplopia heterónima y por lo tanto la condición forica es exo. Si la diplopia es homónima, nos indica que la foria es endo.

Fig. 25. Varillas de Maddox

y carta de Thorington.

Fig. 26. Filtro rojo con luz puntual.

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LUCES DE WORTH

Utilizamos las luces de Worth para valorar la fusión plana tanto de lejos como de cerca. La prueba se realiza con la corrección habitual y en condiciones de baja iluminación. Para empezar, colocamos al paciente las gafas anáglifas, con el filtro rojo en la derecha. El ojo que lleva el filtro rojo ve las luces de color rojo y cancela las de color verde. La prueba de lejos se realiza con la imagen del proyector de optotipos, mientras que para la de cerca se utiliza la linterna de Worth (figura 27).

Teniendo en cuenta que lleva el filtro rojo ante su ojo derecho, preguntamos al paciente qué ve. Las respuestas pueden ser las siguientes:

- Dos luces rojas: hay supresión del ojo izquierdo.

- Tres luces verdes: hay supresión del ojo derecho.

- Cuatro luces: puede pasar que:

• vea dos rojas y dos verdes: el ojo sensorial es el ojo que lleva el filtro rojo.

• vea una roja y tres verdes: el ojo sensorial es el que lleva el filtro verde.

- Cinco luces:

• si ve los verdes a la derecha de los rojos es una exo.

• si ve los verdes a la izquierda de los rojos es una endo.

• si ve los puntos verdes más arriba que los rojos: es una hiperforia OD/OI.

• si ve los puntos verdes debajo de los rojos es una hipoforia OD/OI o, lo que es lo mismo, una hiperfòria OI/OD.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN VISUAL

Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS o CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula cuando tiene dificultades en el procesamiento de la información visual son, entre otros:

- Tiene dificultades de memoria visual.

- Son frecuentes los problemas de comprensión lectora.

- Confunde palabras que empiezan o acaban igual.

- Comete errores de pronunciación y no presenta dislexia fonológica.

- Se niega a leer/escribir o manifiesta que no le gusta.

- Habitualmente necesita vocalizar en la lectura silenciosa.

- La comprensión oral es significativamente más buena que la comprensión lectora y/o escrita.

- Confunde letras de grafía parecida (b/d, p/q, un/uno...).

- Presenta disortografía.

- Hace inversiones de grafías.

- No puede reconocer una misma palabra repetida en una página.

- Es incapaz de distinguir la idea principal de los detalles insignificantes en un texto.

- Generaliza en exceso al clasificar objetos.

Fig. 27. Luces de Worth en optotipo

de lejos y linterna para evaluación de

cerca.

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Una disfunción en la percepción y/o el análisis visual implica que el niño no ha desarrollado las habilidades necesarias para discriminar, recordar o interpretar la información visual. El niño es incapaz de apreciar pequeñas diferencias o similitudes entre formas, como pueden ser algunas letras o palabras. Por lo tanto es importante, en estos niños, hacer un buen diag-nóstico diferencial entre una dislexia fonológica y un problema viso-perceptivo.

Las pruebas psicológicas de evaluación cognitiva o que valoran el rendimiento intelectual del niño, como por ejemplo el WiSC-IV (escalera de inteligencia de Weschler para niños) (20) (21), pueden dar una información importante y permitir hacer un diagnóstico diferen-cial en un historial clínico con problemas de aprendizaje. Generalmente, el niño con proble-mas de percepción visual obtiene puntuaciones significativamente más bajas en las escalas que evalúan las aptitudes no verbales o de realización que en las que valoran las aptitudes verbales. Los niños con problemas de aprendizaje no relacionados con la visión tienen difi-cultades principalmente en la fonética y la descodificación.

La EVALUACIÓN de las habilidades de procesamiento de la información visual se realiza mediante el TVPS (Test of visual-perceptual skills) del Dr. Morrison F. Gardner (22). El TVPS determina las habilidades viso-perceptivas no motoras más débiles en niños de edades comprendidas entre 4 y 18 años. Es una prueba diagnóstica que contiene 112 ítems dividi-dos en 7 subpruebas diferentes.

El TVPS se ha de realizar individualmente en un lugar tranquilo, muy iluminado y ventilado, sin distracciones visuales ni auditivas. El niño debe estar sentado cómodamente en una mesa con los pies muy apoyados en tierra, sin cruzarlos. No es recomendable pasar la prueba al niño si se encuentra cansado, demasiado ansioso o excitado. Quedan excluidos de realizar la prueba los niños que presentan una pérdida auditiva severa, con problemas en el lenguaje expresivo y receptivo, y niños con retraso mental.

El tiempo de ejecución de la prueba depende de la edad del niño. Para los niños preescolares se pondera su selección sin tener en cuenta el tiempo, mientras que los niños en edad esco-lar deben completar rápidamente la prueba para evaluar su habilidad en el procesamiento de la información visual. La variación del tiempo total al realizar la prueba oscila entre 7 minutos para los los niños preescolares a unos 15 minutos para los niños en edad escolar. A pesar de que no se valora el tiempo que tarda el niño en dar la respuesta, el examinador tiene que animar al niño a decidir rápidamente la respuesta apropiada en cada ítem, incluso si la respuesta que da el niño es al azar. El tiempo aproximado en dar una respuesta tiene que ser de unos 10 segundos.

El examinador anotará en la ficha una descripción detallada de la conducta del niño cuando realiza la prueba. Las pautas de conducta del niño ayudan al examinador a determinar la validez de los resultados de la prueba. Algunas pautas conductuales que pueden influir en los resultados de la prueba son las siguientes:

- Distraído.

- Capacidad de atención reducida.

- Dificultades para concentrarse.

- Miedo a fallar en las respuestas.

- Hiperactivo.

- Hipoactivo.

- Impulsivo.

- Dificultades para entender las instrucciones y directrices de la prueba.

- Reproche.

Si estas conductas persisten e interfieren en la buena marcha de la prueba, ésta se debe inte-rrumpir hasta que el niño esté más tranquilo y no presente de forma habitual estas pautas conductuales.

Es imprescindible que el niño entienda las instrucciones antes de empezar la prueba. Se anima al niño a que en todos los ítems indique una respuesta incluso si no sabe la misma. Se indica al niño que sólo hay que dar una respuesta para cada ítem.

Cada una de las 7 subpruebas que contiene el TVPS presenta al principio un ejemplo (A) que no puntúa, seguido de los 16 ítems que componen cada subprueba en orden de dificultad. Es importante que el ejemplo (A) que aparece al inicio de cada subprueba sea administrado, aunque no puntúe, para que el niño entienda en que consiste cada una de las subpruebas que se dispone a realizar. Cada ítem contiene 4 o 5 respuestas posibles y sólo una de ellas es correcta. El niño puede responder de dos maneras diferentes: señalando o apuntando con el dedo cual es la respuesta correcta, o bien indicando el número de la respuesta correcta.

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Una buena evaluación del procesamiento de la información tiene que incluir la realización de las 7 subpruebas correspondientes en las siguientes habilidades visuales que, según su grado de complejidad, podemos clasificar en tres categorías:

- Procesos básicos: Discriminación, relaciones espaciales y constancia de forma.

- Procesos complejos (o de integración): Figura-fondo y cierre visual.

- Procesos de memoria: Memoria visual y memoria visual secuencial.

Procedemos a describir cada una de las habilidades que se evalúan con las pruebas:

- Discriminación visual: Es la habilidad del niño para encontrar o determinar exac-tamente las características distintivas entre figuras con formas similares (figura 28).

- Relaciones espaciales. Es la habilidad del niño para determinar, entre cinco figuras de idéntica configuración, la única que se encuentra en una dirección u orientación diferente a las otras figuras (figura 29).

- Constancia de forma: Es la habilidad de ver y encontrar una figura determinada aunque esta sea de diferente medida, girada, invertida y/o escondida entre otras formas (figura 30).

- Figura-fondo. La habilidad del niño para percibir una figura visualmente y encon-trar esta figura escondida en un fondo determinado (figura 31).

- Cierre visual o figura incompleta. La habilidad del niño para determinar entre cua-tro figuras incompletas la única que es idéntica a la figura completa del estímulo presentado (figura 32).

Fig. 28. Test de discriminación visual.

Fig. 29. Evaluación de las relaciones

espaciales.

Fig. 30. Test de constancia de forma.

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- Memoria visual. La capacidad del niño para recordar de forma inmediata (después de 4-5 segundos) todas las características de una figura con un formato determina-do y encontrarla entre una serie de figuras con formas similares (figura 33).

- Memoria visual secuencial: La capacidad del niño para recordar de forma inmedia-ta (después de 4-5 segundos) una serie de figuras entre 4 series de figuras separadas (figura 34).

La tabla 8 es un resumen de las habilidades viso-perceptivas necesarias para la lectoescritu-ra, que valoramos con el TVPS, clasificadas en las tres categorías por orden de complejidad y los problemas que un niño puede manifestar en el aula cuando sus habilidades no están plenamente desarrolladas.

Fig. 31. Test figura-fondo.

Fig. 32. Test de cierre visual.

Fig. 33. Evaluación de la memoria

visual.

Fig. 34. Evaluación de la memoria visual secuencial.

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TVPS

HABILIDADES VISO-PERCEPTIVAS

FUNCIÓN EN LA LECTOESCRITURA

PROBLEMAS EN EL AULA CUANDO FALTA LA HABILIDAD

DISCRIMINACIÓN VISUAL

Permite reconocer la grafía. Confusión de palabras que empiezan o acaban igual o que se asemejan: casa-cosa.Cuesta encontrar la misma imagen repetida en un mismo espacio.

RELACIONES ESPACIALES

Es la capacidad de comprender los conceptos direccionales.

Confusión de letras que se diferencian sólo por su orientación: bd, pq, un, inversiones al escribir.

CONSTANCIA DE FORMA

Permite reconocer una forma vista desde diferentes perspectivas.Los libros de gerónimo Stilton sirven para entrenar la habilidad.

Problema para identificar las letras de diferente estilo tipográfico: arial-times, mayúscula-minúscula, letra ligada-imprenta…).Dificultad en la copia de dibujos y letras.

FIGURA-FONDO Permite reconocer una forma entre muchos distractores.Los Libros ¿Dónde está Wally? son muy buenos para entrenar la habilidad.

Es un problema central-periférico que implica la dificultad de diferenciar lo que es esencial de lo que es accesorio. Al leer un texto se manifiesta por el hecho de perder el hilo del argumento entre los detalles de las descripciones.

CIERRE VISUAL Habilidad para llegar a una conclusión lógica. Forma en que se completa una tarea.Permite ser consciente de estímulos que ayudan a determinar la percepción final sin la necesidad de tener todos los detalles. Pregunta diagnóstica: ¿le gustan los puzzles?

Dificultad en reconocer palabras viendo sólo una parte. Por lo tanto, implica menos velocidad y comprensión lectora.Dificultad para hacer predicciones lectoras.Lectores lentos, dificultad para llegar a una conclusión lógica de lo qué leen. Analogía con el cierre auditivo.

MEMORIA VISUAL Capacidad para recordar una cosa en la totalidad de sus atributos: la forma, el color, la medida...

Dificultad en pasar de la lectura silábica (vía fonológica) a la global (vía léxica). Dificultad para copiar de la pizarra.Dificultad para hacer una representación mental de las cosas que leemos y, por lo tanto, dificultad de comprensión lectora.

MEMORIA VISUAL SECUENCIAL

Capacidad para aprender series de elementos en orden. Habilidad relacionada con el pensamiento lógico y secuencial (planificación) y el lenguaje (deletreo).

Problemas de planificación espacial, de deletreo.Dificultad para copiar de la pizarra.

INTEGRACIÓN SENSORIAL Y MOTORA

Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula y que nos pueden hacer sospechar de dificultades de integración sensorial en general son, entre otros:

- Dificultades para diferenciar la derecha y la izquierda.

- Tendencia a trabajar con un lado del cuerpo mientras que el otro no participa.

- Capacidad para leer en todas direcciones.

- Hacer inversiones al leer y al escribir.

- Incapacitado para mantener los espacios o la línea al leer.

- Problemas de orientación espacial en el papel al escribir.

- Escribir de forma ascendente o descendente.

- Hipertonía en la actividad gráfica.

- Tachar o borrar a menudo el texto al escribir.

La EVALUACIÓN de la integración sensorial tiene como finalidad descubrir el origen de la dificultad de aprendizaje. Hay que tener siempre presente que en el proceso de lectoescritura, además del sistema visual, intervienen el sistema auditivo con la función de es-cucha, y el sistema motor, dado que leer requiere de la integración visual-auditiva-oral: se asocia un grafema a un fonema y se pronuncia. Así, la escritura, ya sea por copia o por creación, se produce por la integración de los sistemas visual-auditivo y motor: además de asociar el grafema al fonema (porque lo vemos o visualizamos) hay que coordinar el movi-miento de la mano para reproducirlo en papel o en un teclado (23), (15).

Con el Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas-ITPA (24) se pueden valorar las habili-dades automáticas y las cognitivas que intervienen en la lectoescritura. En la tabla 9 pre-sentamos un resumen de estas dos categorías de habilidades cognitivas que se derivan de la correcta integración del sistema visual con el motor por un lado (canal viso-motor) y del auditivo con el motor, en este caso el sistema fonador (canal auditivo-verbal). En el nivel automático se encuentran las funciones más básicas en las que no está implicada la cogni-ción, y en el nivel representativo están clasificadas las habilidades cognitivas superiores en las que participa la conciencia.

Tabla 8. Habilidades viso-perceptivas

necesarias para la lectoescritura

que se evalúan con el TVPS.

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Un buen examen de la integración sensorial incluye el diagnóstico diferencial del origen de la dificultad, para poder empezar el tratamiento por la entrada sensorial adecuada (visión o escucha), o para iniciar el entrenamiento por el sistema motor, cuando el problema no es de entrada sino de salida de la información. Para ello hay que realizar tres tipos de pruebas: de integración viso-auditiva, de integración viso-motora y de integración viso-espacial, para evaluar el grado de integración de los tres subsistemas. La tabla 10 es un resumen de las habilidades de integración visual con el resto de modalidades sensoriales que son necesarias para la lectoescritura, y los problemas que un niño puede manifestar en el aula cuando sus habilidades no están plenamente desarrolladas.

INTEGRACIÓN VISO-AUDITIVA

El VADS (visual aural digit span test o test de memoria auditiva y visual de dígitos) (25), consta de cuatro partes, en las cuales se utilizan como estímulos secuencias numéricas de dígitos del 1 al 9. El niño repite oralmente o escribe las secuencias de memoria.

Permite valorar diferentes vías de entrada y de salida de la información: visual-oral (repeti-ción de dígitos presentados visualmente), visual-escrita (escribir los números que ha visto), auditiva-oral (repetición de los dígitos presentados oralmente), auditiva-escrita (escribir los números que ha escuchado), determinando la capacidad de integrar la información visual y auditiva recibida y su correspondiente respuesta oral y escrita (figura 35).

El test AVIT (auditive visual integration test) (26) evalúa la capacidad del niño para igualar la distribución temporal de un estímulo auditivo a la distribución espacial de un estímulo visual (figura 36). En esta prueba, el niño tiene que relacionar un patrón de distribución de estímulos visuales (una serie de puntos imprimidos separados una cierta distancia entre ellos) a una distribución de estímulos auditivos que presenta el examinador (pueden ser golpes de percusión con diferente intervalo entre ellos).

INTEGRACIÓN VISO-MOTORA

El test VMI (visual-motor integration) (27) consta de 24 dibujos de formas geométricas en orden de complejidad creciente. La tarea del niño es copiar estas formas. Valora la Integra-ción de la capacidad de procesamiento de la información visual con movimientos motores finos (figura 37).

Tabla 9. Funciones lingüísticas:

integración visual-auditiva-motora.

Tabla 10. Resumen de las habilidades

de integración sensorial necesarias por

la lectoescritura.

CANAL AUDITIVO-VERBAL CANAL VISO-MOTOR

NIVEL REPRESENTATIVO Comprensión auditivaAsociación auditiva

Expresión verbal

Comprensión visualAsociación visualExpresión motora

NIVEL AUTOMÁTICo Integración gramaticalIntegración auditiva

Memoria auditiva

Integración visualMemoria viso-motora

Fig. 35. Dígitos del test VADS

utilizados en la prueba auditiva-oral o

auditiva-escrita.

Fig. 36. Respuesta visual del test AVIT.

TESTS

HABILIDADES DE INTEGRACIÓN

VISUALFUNCIÓN

PROBLEMAS EN EL AULA CUANDO FALTA LA HABILIDAD

INTEGRACIÓNVISO-AUDITIVA

VADSAVIT

Permite relacionar lo que escuchamos con lo que vemos.Es la capacidad de igualar la distribución temporal de un estímulo auditivo a la distribución espacial de un estímulo visual.

Errores al hacer dictados.Dificultades en las actividades rítmicas.

INTEGRACIÓN VISO-MOTORA

VMI

Permite integrar las habilidades visuales perceptivas con el control postural y conseguir control del movimiento motor y propiciar la base por el control manual fin.Un buen desarrollo motor y sensorial propicia la coordinación del cuerpo al espacio.

Problemas en conceptos como derecha-izquierda, arriba-bajo, ante-detrás, en el propio cuerpo y obviamente en el espacio.Carencia de coordinación y equilibrio.Dificultades para seguir un ritmo.Dificultades para trabajar sólo con una parte del cuerpo y controlarla.Dificultades en la copia.Dificultades para escribir en linea recta y mantener una estructura.

INTEGRACIÓN VISO-ESPACIAL

Permite entender el espacio, situarse en él y así localizar objetos, calcular distancias...Los componentes son:- integración bilateral.- lateralidad (tener conciencia e identificar derecha-

izquierda).- direccionalidad (interpretación de la lateralidad espacio

exterior tridimensional).

No saber donde es la derecha y la izquierda.Razonamientos lógicos erróneos.Inversiones de letras y números.Cambio de orden en letras o palabras.Mala comprensión lectora.Dificultades para orientarse

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INTEGRACIÓN VISO-ESPACIAL

El niño ha de organizar una buena simetría funcional corporal y neuronal de las dos partes de su cuerpo para llegar a una buena integración bilateral. Un correcto desarrollo en las eta-pas prelaterales facilita que el niño llegue a los 4 - 5 años de edad con una buena lateralidad.

La especialización lateral hacia un lado del cuerpo a partir de los 5 años de edad se deno-mina dominancia lateral (28).

Entre los factores que predisponen a desarrollar problemas en el establecimiento de la late-ralidad (durante las etapas prelaterales) podemos citar los siguientes:

- Partos traumáticos.

- Asimetrías faciales o craneales.

- Problemas sensoriales visuales o auditivos.

- Alteraciones de la psicomotricidad de base.

- Niños que han corregido el uso de la mano.

- Los niños que han empezado a escribir prematuramente.

- Accidentes físicos (fracturas o quemaduras) y alteraciones o disfunciones cerebrales.

- Impactos emocionales negativos:

• Separaciones familiares traumáticas.

• Maltratos físicos y psíquicos (abuso sexual).

• Problemas de celos (nacimiento de un hermano).

• Problemas de adaptación (cambio de escuela).

Mientras que los factores más habituales que pueden contribuir a la aparición de una domi-nancia ocular cruzada son, entre otros:

- Problema de desarrollo.

- Anisometropía.

- Ambliopía.

- Problema de binocularidad.

- Problemas orgánicos/patológicos.

- Problemas de estrés.

Realizar la evaluación de las dominancias nos permitirá valorar el desarrollo de la late-ralidad del niño y el grado de integración de las habilidades viso-espaciales. Estas son las pruebas de evaluación que proponemos:

VALORACIÓN DE LAS DOMINANCIAS VISUALES:

Dominancia visual motora: Se le propone al niño mirar a través de un tubo, y el ojo con que espontáneamente escoge mirar acostumbra a ser el dominante motor. Se repite la prueba

Tabla 11. Criterios de evaluación y

diagnóstico postural, sensorial y motriz

en las etapas prelaterales.

Fig. 37. Dibujos de diferente

complejidad utilizados en el test VMI.

ORGANIZACIÓN POSTURAL

ORGANIZACIÓN SENSORIAL

ORGANIZACIÓN MOTORA

0 a 8 meses. Monolateral alternante.

Percepción fondo-forma. Siluetas.

Reflejo tónico cervical.Volteo en tierra.Reptado circular.

8 a 12 meses. Bilateral. Percepción duocular. Reptado lineal homomonolateral

1 a 5 años. Contralateral. Binocularidad.Identificación de objectos y símbolos.Distingue códigos alfanuméricos.

más de 5 años. Unilateral. Dominancia visual, auditiva y manual.

Lateralidad.Direcionalidad.Coordinación ojo-mano.

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por si el niño estaba distraído. Lo mismo se puede evaluar haciendo mirar un punto en un espejo, con los dos ojos abiertos. Cuando se cierra alternativamente uno y otro ojo, el que mantiene la fijación en el punto es el dominante motor. Y otra forma de descubrir cuál es el ojo dominante motor es haciendo un agujero en una hoja de papel y pedir al niño que em-piece con el papel ante su cara a la distancia máxima que pueda y que, poco a poco lo vaya acercando a los ojos. En un momento dado verá que sólo está viendo la imagen a través del agujero con uno de los dos ojos, que, está claro que será el ojo dominante motor.

Dominancia visual sensorial: Se evalúa con el filtro rojo y las luces de Worth, tal como hemos explicado en el apartado de la evaluación del estado sensorial de la visión binocular.

VALORACIÓN DE LA LATERALIDAD:

Una lateralidad muy definida es el mecanismo que permite asentar las bases del aprendi-zaje. La lateralización se establece en el niño a partir de los 5-6 años, después de pasar con éxito por las etapas prelaterales, desde la monolateral alternando a la contralateral, y es un proceso que se fundamenta en la asimilación de las bases contralaterales, directamente pro-porcional al grado de conexión interhemisférica a través del cuerpo calloso. Esta conexión interhemisférica tiene como función desarrollar la respuesta global del sistema nervioso a partir de la activación de las funciones de la visión y de la audición, relacionándolas con la activación de los sistemas motrices de respuesta (senso-psicomotricidad).

En la valoración de la lateralidad se hacen las siguientes pruebas:

GRADO DE SIMETRÍA FUNCIONAL:

Dominio, integración y automatización en los niveles de organización lateral:

• Volteo de pie y tumbado en los dos sentidos.

• Arrastre o reptado circular y lineal.

• Gateo adelante y atrás.

• Que se ponga de pie desde el suelo.

• Deambulación decusada.

• Saltar con los pies juntos en vertical.

• Andar sobre un tablón estrecho.

• Equilibrio monopodal alternando sin moverse.

• Desplazamientos en posición monopodal alternando (figura 38).

AUTOMATIZACIÓN:

Para valorar el grado de automatización de todos los movimientos se introduce que:

• El niño realice los movimientos siguiendo el ritmo.

• El niño adapte los movimientos a los cambios de ritmo.

• El niño haga los movimientos con los ojos cerrados.

• El niño explique algo o que conteste preguntas mientras hace los movimientos.

MOVIMIENTOS BILATERALES Y CONTRALATERALES:

Estos movimientos se evalúan mediante la PRUEBA DE PIAGET (diseñada para edades comprendidas entre 5 y 10 años).

SECCIÓN A. (Las partes del cuerpo del niño).

• Enséñame tu mano derecha

• Enséñame tu pierna izquierda

• Toca tu oreja izquierda

• Enséñame tu mano izquierda

• Enséñame tu pierna derecha

• Señala tu ojo derecho.

SECCIÓN B. (Las partes del cuerpo del examinador).

• Enséñame mi mano izquierda

• Señala mi oreja derecha

Fig. 38. Patrón contralateral

Delacato 1986 (50).

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• Enséñame mi pierna izquierda

• Enséñame mi mano derecha

• Señala mi oreja izquierda

• Enséñame mi pierna derecha

SECCIÓN C.

Poner una moneda sobre la mesa a la izquierda de un lápiz en relación con el niño.

• ¿Está el lápiz a la derecha o a la izquierda de la moneda?

• ¿Está la moneda a la derecha o a la izquierda del lápiz?

A continuación, el niño pasa al otro lado de la mesa:

• ¿Está el lápiz a la derecha o a la izquierda de la moneda?

• ¿Está la moneda a la derecha o a la izquierda del lápiz?

SECCIÓN D.

El examinador Se sienta ante el niño con una moneda en su mano derecha y un reloj o brazalete a su brazo izquierda:

• Ves esta moneda. ¿Dónde la tengo, en mi mano derecha o en mi mano izquierda?

• ¿Dónde está el reloj en mi brazo derecho o en mi brazo izquierdo?

PUEBA DE PIAGET

CRITERIOS DE EVALUACIÓN NIVEL COSRREPONDIENTE A LA EDAD

A 5 años.

A 6 años.

AC 7 años.

ABCD 8-10 años.

FIGURA UNIVERSAL:

Hacer dibujar al niño la figura universal sirve para evaluar el desarrollo de las habilidades de análisis de la información visual y valorar como el niño percibe las partes del dibujo y la capacidad de integración global. En la figura 39 se representan cuatro figuras universales dibujadas por cuatro niños de diferentes edades (A,B,C y D). Podemos observar que:

A: Corresponde al dibujo de un niño de 3 años que percibe el contorno pero no integra las líneas interiores del dibujo como una unidad.

B y C: Son los dibujos de dos niños de 4 años que integran bien la línea media corporal pero todavía son incapaces de realizar movimientos basados en la coordinación contralateral.

D: Dibujo de un niño de 5 años que integra bien las diagonales al tener buen nivel de organización contralateral y una visión binocular completamente desarrollada.

Tabla 12. Criterios de evaluación de la

prueba de Piaget para los movimientos

bilaterales y contralaterales.

Fig. 39. La figura universal dibujada por

cuatro niños de diferentes edades (16)

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Tratamiento de dificultades de aprendizaje de origen visualEL MEJOR TRATAMIENTO ES UNA BUENA PREVENCIÓN...

...Y por eso los optometristas tenemos que dedicar una parte de nuestra tarea profesional a concienciar y educar para la salud visual a la población (veáis referencia (1)).

Educar para la salud visual implica promover programas educativos dirigidos a la población escolar y su entorno, por medio de campañas informativas sobre la etiología y desarrollo de los trastornos visuales y sobre los tratamientos preventivos mediante prácticas saluda-bles concretas. El diseño y aplicación de todo programa de intervención ha de implicar el contexto y las condiciones que disponen y fortalecen el comportamiento a instaurar (29).

La aplicación de programas preventivos en las escuelas durante el periodo académico obli-gatorio tiene la ventaja de permitir alcanzar casi la totalidad de la población en edad es-colar. En cambio, sus efectos a largo plazo no serían duraderos si no se complementaran con programas de intervención ambiental y conductual. Los objetivos de estos programas son instaurar rutinas saludables incompatibles con los hábitos perjudiciales mediante una planificación ambiental adecuada tanto en el contexto familiar como el escolar, y el reforza-miento de conductas saludables (30).

En nuestro sistema sanitario se consideran tres grados de prevención visual, dependiendo del momento en que se realiza la intervención (figura 40):

PREVENCIÓN PRIMARIA: La prevención visual primaria incluye las estrategias compor-tamentales para fortalecer la salud y prevenir la aparición de disfunciones todavía no pre-sentes. Los tratamientos se basan en la incorporación a la vida cotidiana de buenos hábitos de prevención visual, potenciar actividades en la naturaleza, realizar un control anual del estado de la visión (cribas visuales en las escuelas como detección y evaluación optométrica en consulta para el diagnóstico...).

PREVENCIÓN SECUNDARIA: Se trata de las estrategias que se adoptan para eliminar o controlar problemas visuales ya manifiestos, aunque leves, antes de que se agraven (utilización de gafas, prismas, terapia visual, adquirir conductas de cumplimiento del tratamiento ...).

PREVENCIÓN TERCIARIA: Son los procedimientos necesarios para reducir la probabi-lidad de recaídas en alteraciones ya superadas y aliviar los efectos perjudiciales derivados de los trastornos crónicos (mantenimiento de los beneficios de la terapia visual, ayudas de baja visión...).

Consejos de prevención visual

El tratamiento de las disfunciones visuales desde un enfoque preventivo primario se basa en la promoción de consejos de prevención visual y postural tanto a nivel escolar como

Fig. 40. Protocolo de prevención visual

que proponemos.

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familiar (31). Estos hábitos o conductas saludables no son, generalmente, una práctica ha-bitual en las rutinas familiares y escolares, en las que la implicación de padres y maestros es fundamental.

Como prevención primaria en el ámbito de la educación por la salud visual, es importante que los estudiantes sigan los consejos de prevención visual y postural para evitar algunas conductas inadecuadas cuando realizan actividades visuales en visión cercana.

Las recomendaciones preventivas más importantes en prevención visual y postural son las siguientes: (32) (33).

1) Mantener una distancia adecuada al realizar actividades en visión próxima. Se recomien-da una distancia mínima de 35 a 40 cm al leer o escribir (figura 41), y de 40 a 45 cm. ante el ordenador, dependiendo en ambos casos de la edad del paciente. La distancia de lectura adecuada para cada persona tiene que ser, como mínimo, igual a la longitud del antebrazo desde el dedo índice hasta el codo (distancia de Harmon).

2) Al realizar un trabajo continuado y concentrado en visión próxima, al leer o mirar fi-jamente la pantalla del ordenador, es conveniente cambiar la mirada a un punto lejano para relajar el sistema visual durante unos 5 minutos. Es aconsejable realizar esta activi-dad cada 30-40 minutos en trabajo de cerca.

3) Utilizar niveles de iluminación adecuados al realizar trabajos en visión próxima. Es reco-mendable aprovechar la luz solar, y utilizar una buena iluminación directa por la noche, que tiene que ser tres veces más intensa que la luz ambiental. Hay que evitar que haya reflejos o sombras en el papel o en la pantalla del ordenador.

4) Mirar la televisión desde una distancia mínima de 3 metros con una adecuada ilumina-ción ambiental, evitando los reflejos en la pantalla. Se recomienda no mirar la televisión más de dos horas seguidas.

5) Evitar las posturas inadecuadas, como por ejemplo una inclinación excesiva de la cabeza, o el tronco al leer, mirar la televisión o ante la pantalla del ordenador. Se recomienda sentarse con la espalda recta y no estirarse en el sofá o a la cama. Los dispositivos er-gonómicos como por ejemplo los atriles ayudan a mantener una posición de la cabeza adecuada en tareas de sobremesa (estudiar, escribir, copiar...).

Los hábitos visuales deberían tener un carácter de práctica cultural implantada tanto en la familia como en la escuela y determinada tanto por la disponibilidad de recursos económi-cos y sanitarios, como por el conocimiento y competencia en las acciones implicadas. El ob-jetivo de cualquier programa preventivo de salud visual debe ser la consecución del máximo rendimiento visual, prestando especial atención a las actividades de cerca y minimizando los costes requeridos en su puesta en marcha (34). La figura 42 es una reproducción del cartel de consejos de prevención visual que pro-ponemos utilizar para difundir las buenas prácticas de prevención visual.

CRIBADOS VISUALES

La mejor forma para identificar un problema visual es examinando la visión de cada niño. Pero en el entorno escolar, realizar un examen visual a cada niño no es posible debido al elevado coste que esto supone. En este sentido, la criba visual es un procedimiento que consiste en una observación más su-perficial para detectar presencia o ausencia de categorías generales de pro-blemas visuales. Los programas preventivos en las escuelas durante el pe-riodo académico obligatorio tienen la ventaja que permiten alcanzar casi la totalidad de la población en edad escolar a un coste económico sostenible.

No se debe confundir un cribado visual con un examen visual. Una evalua-ción optométrica se realiza en condiciones controladas (control de la ilumi-nación, corrección habitual, distancias etc...), es realizado por parte de un optometrista y es un procedimiento diagnóstico, mientras que la criba visual es un procedimiento de detección de disfunciones visuales, realizado tam-bién por el optometrista, pero en este caso en condiciones no controladas (en la misma escuela), con lo cual se consigue llegar a un número elevado de población escolarizada (35) (36).

El objetivo principal de la criba es que sea un instrumento de exploración visual objetivo y sistemático que permita detectar, catalogándolas, las posi-bles disfunciones visuales en la población escolar. La duración de la batería de pruebas no debe ser superior de 20 a 30 minutos por cada alumno.

Fig. 41. (B) Distancia de lectura óptima:

Harmon. (A) Distancia de lectura

reducida.

Fig. 42. Cartel de consejos de

prevención visual.

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Teniendo presente esta función de la criba, hemos elaborado un protocolo de detección de problemas visuales en la escuela. Se trata de un conjunto de pruebas que no requieren de grandes aparatos y que tiene como finalidad la detección preventiva de posibles problemas visuales en los alumnos, con el objetivo final de poder derivar los alumnos con problemas de visión a un optometrista comportamental especializado en problemas de visión y aprendiza-je para que haga un diagnóstico preciso y pueda informar las familias sobre el tratamiento más adecuado.

Las revisiones visuales que forman parte de estos protocolos preventivos, tendrían que in-cluir los siguientes exámenes (37):

En primer lugar la realización de un cuestionario de detección de problemas visuales. A continuación presentamos dos ejemplos, el primer cuestionario dirigido a los niños en eta-pa preescolar (tabla 13), y el segundo diseñado para estudiantes de primaria y secundaria (tabla 14).

Tabla 13. Cuestionario de detección

de problemas visuales a la etapa

preescolar.

Tabla 14. Cuestionario de detección de

problemas visuales para estudiantes de

primaria y secundaria.

SÍNTOMAS FIRMAS Y CONDUCTAS (EDUCACIÓN PREESCOLAR)

SI NO

8 meses a 2 años:

No muestra atención por los objetos que observa.

No se acerca a los ojos los objetos que toca para inspeccionarlos.

No le interesan los dibujos que le enseñamos.

No acostumbra a señalar los objetos o personas que ve.

2 a 4 años:

Para inspeccionar visualmente los objetos tiene que tocarlos simultáneamente.

Normalmente no se interesa ni rie cuando le mostramos objetos que le gustan o personas que conoce.

No le gusta explorar espacios u objetos que no conoce.

No le gusta mirar ni imitar otros niños.

No le gusta dibujar ni colorear los dibujos impresos.

No le gusta mirar los dibujos de los libros.

4 a 8 años:

Al colorear, sale fácilmente de la línea.

Le cuesta leer o copiar algunas letras o palabras sencillas.

Le cuesta hacer actividades manuales como recortar o modelar.

Le cuesta ordenar objetos según la forma, el color y tamaño.

Le cuesta colocar objetos en aperturas pequeñas.

No le gusta explorar ni inspeccionar objetos ni lugares desconocidos.

Normalmente no explica nada sobre las personas que ha encontrado o los lugares que ha visto.

SÍNTOMAS SEÑALES Y CONDUCTAS(EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA)

1.- Nunca o casi nunca

2.- Algunas veces

3.- Casi siempre

1 ¿Ves borroso o doble al leer o estudiar?

2 ¿Tienes dolor de cabeza y/o de ojos al leer o estudiar?

3 ¿Necesitas taparte un ojo al leer o estudiar?

4 ¿Necesitas inclinar la cabeza o acercarte demasiado al papel cuando lees?

5 ¿Necesitas mover la cabeza para seguir la línea?

6 ¿ Te pican los ojos o tienes que parpadear a menudo cuando lees?

7 ¿Te distraes fácilmente cuando lees?

8 ¿Necesitas mucho rato para hacer los deberes?

9 ¿Te distraes al hacer los deberes?

10 ¿Te cuesta entender las preguntas de los exámenes?

11 ¿Te pierdes al leer o copiar del libro?

12 ¿Confundes palabras parecidas o cambias el orden de las letras al leer o escribir?

13 ¿Te equivocas cuando copias de la pizarra?

14 ¿Chocas con los objetos ? ¿Confundes derecha e izquierda?

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El cuestionario de preescolar (38) se clasifica en tres etapas: de 8 meses a dos años, de dos a cuatro años y de cuatro a ocho años. Sólo permite contestar SÍ, cuando el niño presenta la condición que se expone, y NO cuando el niño no presenta la condición planteada. Obtener la mayoría de SÍ es indicio de que el niño presenta un problema visual que puede interferir en su desarrollo.

En cambio, el cuestionario de detección de síntomas visuales a la etapa escolar (39), se pue-de realizar tanto a los alumnos de educación primaria como a los de la ESO. Contempla tres posibles respuestas ordenadas según la frecuencia con que el niño presenta el signo, síntoma o conducta. Se otorga una puntuación de 1 cuando el síntoma no aparece casi nunca, de 2 cuando aparece algunas veces y de 3 cuando está presente casi siempre. Y la interpretación de este cuestionario se hace según la suma de puntos obtenida al acabar el test, según se muestra a la figura 43.

En una criba visual en una escuela, una vez los estudiantes (o los padres) han llenado el cuestionario de problemas visuales, es el momento de realizar las pruebas de detección. A continuación presentamos una lista de las pruebas básicas e indispensables que debe incluir toda buena criba visual. También estableceremos la diferencia entre la etapa preescolar y la etapa escolar de primaria y secundaria, pues las necesidades visuales son muy diferentes así como también las habilidades que podemos evaluar (tablas 15 y 16).

CRIBA VISUAL EN LA ETAPA PREESCOLAR

HABILIDAD QUE SE EVALÚA EXAMEN CORRESPONDIENTE

Percepción de la forma AV sc mono y binocular.AV cc mono y binocular.

Motilidad ocular Seguimientos.Sacádicos.

Binocularidad Pruebas de oclusión.PPC.

Estereopsia.

Salud Ocular Visión del color

La figura 44 es el cartel de indicadores de problemas visuales, nuestra propuesta de material educativo para entregar en las escuelas donde realizamos las cribas visuales, puesto que ilus-tra muy gráficamente y sintéticamente todos los síntomas, signos y conductas de los niños que manifiestan dificultades visuales en el aula.

TERAPIA VISUAL

La terapia visual neurocognitiva es el arte de conseguir las condiciones necesarias para que el paciente se haga consciente de las nuevas relaciones en su mundo visual, y a través de estas nuevas relaciones pueda aprender a utilizar procesos que le permitan extraer una gran cantidad del entorno de forma más eficiente. (Ralph Schrock, OD, FCOVD (40) (41), siguiendo los postulados de Skeffington, fue uno de los promotores de este concepto a partir de su práctica clínica en la década de los 70).

Tabla 15. Pruebas de una criba visual

para preescolar.

Fig. 43. Interpretación del resultado

del cuestionario de detección de

problemas visuales para estudiantes de

primaria y secundaria.

CUESTIONARIO14 preguntas

ENTRE 14 Y 18 PUNTOS:Probablemente no tienes ningún pro-

blema visual que dificulte tu rendimien-to escolar. Pero te recomendamos que visites al optometrista una vez al año

Podrías tener un problema visual que te dificulta el aprendizaje.

Recomendamos que te hagas un examen visual completo en un gabinete

optométrico lo antes posible

Tienes un problema visual que está interfiriendo en tu rendimiento escolar.

Es necesario que el optometrista te haga una evaluación visual completa

de forma inmediata

ENTRE 19 Y 29 PUNTOS:

ENTRE 27 Y 42 PUNTOS:

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Desde este punto de vista, el optometrista, pues, es el profesional que consigue crear las con-diciones necesarias para que el paciente pueda llegar a aprender mediante la visión, pues la recuperación de una función visual tiene las mismas bases neurobiológicas y neuropsicoló-gicass que un proceso de aprendizaje. En esto se basa la teoría de la terapia visual neurocog-nitiva. De forma que, más que plantearnos conseguir mejorar los valores de funcionalidad normal de ciertas habilidades como la acomodación, la convergencia o los movimientos oculares, el cambio de paradigma radica en que nuestro propósito es conseguir ciertos ob-jetivos a partir de los cuales, y como un efecto inducido, la acomodación, la convergencia y los movimientos oculares mejoran.

Es muy importante, pues, que los objetivos específicos del procedimiento de terapia visual queden fijados después de escuchar activamente al paciente durante la anamnesis, sobre todo el motivo de consulta y sus expectativas de mejora en su vida cotidiana. Y esto tiene que quedar sellado como un contrato entre optometrista y paciente.

Una de las premisas más importantes en incorporar la cognición a la terapia visual tradi-cional es que la mejora que se consigue a nivel de habilidades visuales se transfiere a las actuaciones del paciente en la vida cotidiana, dado que una de las repercusiones más inme-diatas de los resultados de la terapia es que la persona, consciente de la ganancia manifiesta en precisión y eficacia, experimenta un aumento radical en la autoconfianza, que repercute en otras áreas de su vida. Muy a menudo el cambio se produce a todos los niveles, incluso en el físico (mejora el tono muscular, la postura es más equilibrada) y en el emocional (los

CRIBA VISUAL EN LA ETAPA ESCOLAR

HABILIDAD EXAMEN CORRESPONDIENTE

Percepción de la forma AV sc mono y binocular.AV cc mono y binocular.

Motilidad ocular Seguimientos.Sacádicos.Fijaciones.

Acomodación PPA.Flexibilidad acomodativa.

Binocularidad Pruebas de oclusión.PPC.

3 grados de fusión.

Procesamiento de la información visual Discriminación.Memoria visual.

Inversión de símbolos alfanuméricos.

Postura Posición en que sitúa el papel.Postura del cuerpo.Distancia de trabajo.

Medida, posición y espacios entre letras.Habilidad para escribir en linea recta.

Tabla 16 Pruebas de una criba visual

para primaria y secundaria.

Fig. 44. Cartel de indicadores de

problemas visuales.

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pacientes se sienten más activos y más implicados con su entorno, puesto que finalmente lo pueden “comprender”, y muchos de ellos “vuelven a sonreír”). Por lo tanto, no es nada osado afirmar que con la terapia visual neurocognitiva (o comportamental) podemos llegar a cambiar vidas..., ¡así de importante es nuestra tarea!

En este monográfico, más que profundizar en los procedimientos específicos de terapia visual que podemos utilizar para mejorar una habilidad concreta, nos centraremos en pre-sentar los puntos fuertes de la terapia visual neurocognitiva como herramienta fundamental en las dificultades de aprendizaje de origen visual, y en una publicación posterior haremos una presentación explícita de los procedimientos más adecuados en cada uno de los casos. (Visión y Aprendizaje (III) Procedimientos de terapia visual neurocognitiva.)

Hay tres conceptos básicos que queremos presentar de entrada, que son:

1. Las cualidades y condiciones de contorno que ha de tener un optometrista para desarrollar la terapia visual cognitiva con éxito.

2. Los fundamentos teóricos de los procedimientos de terapia visual como decálogo de buenas prácticas.

3. Un esquema de trabajo válido y aplicable para optimizar los resultados de la terapia.

1. Cualidades del optometrista:

¿Qué necesita un optometrista para realizar una buena terapia visual? En primer lugar, competencia clínica: es fundamental que todo su equipo de trabajo comparta la misma visión, que se entienda la figura del optometrista de la misma forma.

En segundo lugar, la motivación, que tiene que estar presente tanto en el optometrista cómo en el paciente. Si el paciente se llega a desmotivar o aburrir (en el caso de los niños es habitual, sobre todo en procedimientos repetitivos), es responsabilidad del optometrista devolver al paciente a un estado interno de activación y expectación para el próximo pro-cedimiento, porque está claro que recordamos mejor lo que hacemos con interés, y todavía mejor lo que hacemos con entusiasmo y diversión.

En tercer lugar, las habilidades comunicativas, puesto que es fundamental mantener una co-municación fluida y de confianza, no sólo con el paciente, sino con todo el equipo de trabajo del centro, y con otros profesionales que simultáneamente están tratando al niño, que lo han derivado o a quien se derivará después de concluir el periodo de terapia visual. Es fun-damental tener presente no sólo lo qué comunicamos, sino cómo lo comunicamos, hay que tener nociones de inteligencia emocional para saber qué conviene decir en cada momento, para que el acto comunicativo sea eficaz y constructivo, edificativo en todo momento (42). Incluso es importante la comunicación con la comunidad y los agentes sociales de la zona, para poder establecer vínculos como pueden ser las actuaciones de prevención visual en las escuelas, de las cuales ya hemos hablado. Y, en cuarto y último lugar, las habilidades de gestión, hay que saber organizar y disponer de los espacios y tiempos necesarios para hacer las evaluaciones con rigurosidad, es muy importante tener nociones de marketing y haber visitado muchos centros de terapia visual para acabar integrando la propia idea sobre la excelencia en un centro de terapia.

2. Fundamentos teóricos de los procedimientos de terapia visual neurocognitiva:

Lo más importante al empezar la relación con el paciente es conocer bien el motivo princi-pal de su consulta (en qué áreas su visión está limitando su vida cotidiana) y las expectativas que deposita en el optometrista como profesional y en el mismo programa de terapia visual. De esta información surgirá el objetivo principal del tratamiento, que será acordado entre el optometrista y el paciente (los padres del niño en edad escolar).

1. Antes de empezar el procedimiento propiamente dicho, hay que explicar al paciente qué implicaciones y repercusiones tendrá en su vida cotidiana el hecho de mejorar sus habi-lidades visuales, en qué áreas mejorará de manera evidente. Relacionar el procedimiento que estamos a punto de empezar con el objetivo y las expectativas que nos ha manifes-tado en la anamnesis. Esto sirve para mantener la motivación alta a pesar de que los procedimientos puedan llegar a resultar repetitivos y duros de ejecutar. Periódicamente hay que ir comentando con el paciente cómo la mejora visual lo ayudará a conseguir sus objetivos, para mantenerlo siempre presente.

2. Para que el paciente se dé cuenta que necesita la terapia visual, es necesario, al empezar, crear situaciones que hagan evidente de que, de forma habitual, el paciente solo no puede hacer frente a la tarea.

3. Es importante conocer bien al paciente y marcar objetivos realistas para el procedimien-to. Es contraproducente fijar de entrada objetivos demasiado elevados porque, en caso de no poder lograrlos, el paciente o se aburre o siente frustración y abandona.

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4. Garantizar que el paciente se involucra y participa activamente. Si el paciente se aburre y el optometrista se cansa, es que no estamos haciendo el procedimiento adecuado en el momento adecuado. Es importante prestar más atención al paciente que al procedimiento en sí. El cambio cognitivo en el optometrista es aplicar su atención en lo que está hacien-do y cómo está el paciente en cada momento, preguntarse: ¿pone suficiente atención? ¿Sigue motivado?

5. El procedimiento tiene que mantener la atención visual en todo momento, puesto que así lo estamos entrenando. Hay que recordar siempre que la habilidad para mantener la atención de forma continuada es muy importante para el aprendizaje.

6. El procedimiento que escogemos tiene que ser válido por sí mismo. Hay que poder res-ponder en cada momento qué estamos haciendo y por qué. No es motivo suficiente hacer un procedimiento porque es el siguiente de la lista.

7. Existe una secuencia de procedimientos idónea: es aquella en la cual un procedimiento prepara las habilidades para el siguiente, de forma que el orden de dificultad es creciente.

8. Es muy bueno empezar siempre por el área donde el paciente demuestra tener más habilidad, porque no se trata de proponerle hacer lo que no puede, sino que haga lo que pueda hacer. Aprovechar los recursos que él tiene para llevale a realizar aquello que necesita mejorar.

9. El procedimiento debe proporcionar retroalimentación, ha de tener sentido tanto para el paciente cómo para el optometrista: hay que explicar, hasta que el paciente llegue a comprender y se dé cuenta fácilmente, cuando sus ojos están trabajando armónicamente, cuando un sacádico es preciso, cuando la acomodación o la convergencia son insuficien-tes y como activarlas...

10. Hay que ayudar el paciente a autoevaluarse. Preguntar estimulando la respuesta: ¿qué estás haciendo?, ¿cómo lo has conseguido? A pesar de que a muchas personas no les gus-tan estas cuestiones, porque no resultan cómodas de responder, es importante educarlas para llegar al nivel de metacognición, es decir, a pensar sobre lo que están pensando. Sólo si una habilidad llega a un nivel elevado de conciencia puede llegar a ser integrada (hace falta que participe el córtex).

11. Hay que trabajar en condiciones de eustrés (estrés positivo). El procedimiento tiene que ser un reto constante para el paciente. Cuando llega a un nivel de ejecución óptimo en una tarea determinada, hay que aumentar inmediatamente el nivel de dificultad para que no decaiga su interés y se aburra. Una tarea demasiado difícil puede llegar a aburrir porque el paciente ya no intenta ni realizarla..., por eso la atención del optometrista al observar la actitud del paciente es fundamental. Desarrollaremos este concepto de reto cognitivo cuando hablamos del esquema de trabajo para optimizar los resultados de la terapia visual.

12. ¡Reforzar el éxito siempre! Pero dando información concreta sobre cuál ha sido el logro del día: “hoy has estado muy atento”, “hoy el procedimiento no ha salido del todo bien, pero tu esfuerzo se merece un reconocimiento...”. Tender a felicitar más por el esfuerzo realizado que por los resultados conseguidos “es lo mejor que hemos podido hacer hoy” y sobre todo, evitar elogiar de manera genérica. Estas pautas ayudan a crecer a los niños para llegar a ser adultos saludables. Incluso se pueden dar premios para motivar, a cada cual en su nivel.

13. Antes de acabar el programa de terapia visual hay que garantizar que las habilidades adquiridas tienen que ser rápidas, sostenidas y en un nivel automático, y es necesario perseverar durante un tiempo para integrar la habilidad de manera permanente. Es im-portante explicar al paciente que el motivo de que el programa de terapia visual acos-tumbra a ser largo es porque hay que crear una nueva vía neuronal y entrenarla para asegurar su mantenimiento en el tiempo y que, cuanto más largo es el tratamiento, hay más probabilidades de automatizar los procedimientos para evitar regresiones.

14. También hace falta estimular al paciente para que sea constante y proactivo en los ejer-cicios prescritos para hacer en casa, reforzando así las habilidades visuales adquiridas.

15. Es necesario recordar siempre que no todos los procedimientos son adecuados para todos los pacientes y que, si un paciente no puede realizar un procedimiento puede ser debido a que se ha introducido en el programa de terapia en un momento inoportuno.

Resumiendo, la terapia visual neurocognitiva es como cualquier aprendizaje: se trata de proporcionar la información adecuada en el momento oportuno, de forma que el niño (o el paciente en general) pueda asimilar nuevos conceptos que, repetidos de manera sistemática

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aplicando la metacognición y practicando el tiempo suficiente, permiten llegar a la zona de confort de realización de la tarea, cuando el niño ya la encuentra fácil de realizar. Este es el momento oportuno para plantear la nueva tarea de un orden superior de dificultad para volver a captar la atención y motivación del niño (en la figura 45 presentamos un esquema de este proceso que denominamos ciclo de la terapia visual).

Conviene remarcar que cuando hablamos de pacientes (porque es la manera habitual de re-ferirnos a ellos), tendríamos que estar hablando de los actores o agentes de la terapia visual, puesto que su participación activa en los procedimientos los convierte en los protagonistas del programa de entrenamiento. Y en nuestro caso, hay que recordar en todo momento que los pacientes son niños en edad escolar, de forma que es fundamental concienciar a los pa-dres de todo lo que hemos expuesto y de la importancia del cumplimiento de los ejercicios en casa. Si conseguimos transmitir estos mensajes a los padres de manera eficaz, contamos con los mejores aliados para conseguir el éxito.

3. Esquema de trabajo de la terapia visual neurocognitiva:

Ya hemos hablado de la importancia de poder transferir a la vida cotidiana las mejoras de-rivadas de la integración de las habilidades visuales adquiridas con el programa de terapia visual. Para que esto suceda, es muy importante escoger bien el nivel de dificultad de la tarea que tiene que realizar el niño, puesto que si le resulta demasiado fácil o demasiado difícil puede perder la motivación. Si no le representa un pequeño esfuerzo respecto a sus activida-des habituales, no se producirá ningún tipo de aprendizaje. El nivel de dificultad de la tarea debe estar ajustada y que permita crear nuevas asociaciones en el cerebro, y por lo tanto generar nuevas vías neuronales, que con la práctica continuada se acabarán estableciendo y se producirá el cambio profundo. El niño deja de aplicar “estrategias” para resolver pro-blemas, e incorpora un nuevo “esquema” de respuesta sólido y consistente en el tiempo.

A continuación (figura 46) presentamos un esquema de trabajo válido y aplicable para optimizar los resultados de la terapia visual, fundamentado en la elección del nivel idóneo de dificultad de la tarea.

Como otros sistemas del cuerpo humano, muscular, respiratorio, cardiovascular, el sistema visual también puede mejorar su rendimiento si es sometido a entrenamiento, es decir, la práctica reglada y programada de estimulación visual.

La terapia visual se puede considerar un conjunto de técnicas activas que tienen como fina-lidad obtener una mejor calidad de visión que permita al individuo realizar, con un máxi-mo grado de confort y mínimo de esfuerzo, todas aquellas actividades que implícitamente necesitan la contribución del proceso visual (43). Una de las opciones de tratamiento para mejorar la calidad y la eficacia de las habilidades del sistema visual es cuando la corrección con gafas o prismas no es suficiente. El optometrista realiza una valoración cuidadosa de todas aquellas habilidades que integran el sistema visual y elabora un diagnóstico. Prepara los programas de terapia individualizados para cada paciente de unos 50 minutos de dura-ción cada sesión semanal. Se entrega material para trabajar en casa y se sigue un programa de visitas semanales o quincenales en la consulta en función de la naturaleza del problema.

Fig. 45. Ciclo de la terapia visual.

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CAMPOS DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA VISUAL

Cómo cualquier otro entrenamiento, la terapia visual puede ser aplicada, no sólo a los ni-ños, sino a todas aquellas personas que deseen optimizar el funcionamiento y el rendimiento de su sistema visual para conseguir una visión más eficiente, en su máximo potencial. Du-rante la terapia, los pacientes van adquiriendo un mayor conocimiento y control sobre las habilidades visuales que después podrán aplicar en sus actividades diarias.

Cuando una persona (niño o adulto) realiza un programa de terapia visual, aprende a con-trolar sus habilidades visuales con unos ejercicios determinados. Durante la evolución de la terapia se varía el nivel de dificultad y el optometrista va añadiendo varias demandas según el problema de cada paciente. Con las modificaciones de cada ejercicio el paciente será capaz de transferir las nuevas habilidades que ha aprendido o mejorado en la terapia a otros aspectos de la vida (lectura, deporte, ordenador, juegos...). De este modo, finalmente consigue desarrollar un sistema visual eficaz y resistente que rinde con el mínimo esfuerzo.

La terapia visual se utiliza para ayudar a completar el proceso normal de desarrollo del sistema visual, en especial aquellas personas, niños y adultos jóvenes, que utilizan sobre todo la visión cercana y que no lo han conseguido de una forma completa o en un tiempo adecuado, y el efecto es evitar y/o mejorar el retraso en el aprendizaje (44). La terapia visual también es útil en adultos que presentan problemas visuales causados por el uso frecuente del ordenador, o que quieren mejorar el rendimiento deportivo, o para rehabilitar los efectos de un daño cerebral. En general se pretende conseguir lo siguiente:

1. Conservar el sistema visual en condiciones óptimas de funcionamiento para evitar la aparición de problemas visuales. Frenar la aparición o evolución de las miopías funcionales, y/o síntomas de fatiga visual y ocular.

2. Reducir problemas de funcionamiento visual cómo (45):

- Disfunciones oculomotoras.

- Alteraciones acomodativas. Mejoran el proceso de la acomodación que in-terviene en el enfoque adecuado de los ojos cuando se cambia de distancia de trabajo de visión lejana a cercana y viceversa.

- Trastornos de coordinación binocular.

- Disfunciones visuales de los usuarios de monitores de ordenador.

- Alteraciones en el procesamiento de la información visual que inducen proble-mas de aprendizaje.

Fig. 46. El reto cognitivo como motor

de la terapia visual.

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3. Tratamientos para rehabilitar:

- Ambliopías.

- Estrabismos acomodativos o funcionales.

4. Obtener los mejores niveles de ejecución visual en aquellos individuos que deseen conseguir mejores rendimientos en:

- Actividades con grandes demandas visuales como deportistas de alta competición.

- Realizar técnicas de lectura rápida (potenciando la visión periférica, habilida-des de atención visual sostenida o visión binocular). (44)

- La vida cotidiana, por el hecho de tener una mejor calidad de visión.

Actualmente, la terapia visual neurocognitiva amplía su campo de acción a:

- Prevención de trastornos del desarrollo visual.

- El desarrollo de las habilidades visuales.

- Rehabilitación de los trastornos específicos ya diagnosticados.

- Mejora de las capacidades visuales en situaciones específicas.

La terapia visual cuenta con bases científicas sólidas y contrastadas y sigue evolucionando para adecuarse a las necesidades sociales como en el caso de poblaciones tan diversas como los afectados de Parkinson, traumatismos craneoencefálicos, autismo o mejora de las habi-lidades visuales en la escuela.

Proyección profesional en visión y aprendizajePartiendo de la premisa de que una dificultad de aprendizaje es de origen multifactorial, el optometrista que se quiera especializar en visión y aprendizaje debe formar parte de un equipo interdisciplinario donde intervengan otros profesionales que, compartiendo el mis-mo paradigma, también se dediquen al diagnóstico y tratamiento de problemas de apren-dizaje, desde sus disciplinas respectivas, como neuropsicólogos, psicólogos clínicos, psico-motricistas, terapeutas de escucha(47), logopedas, pedagogos, terapeutas ocupacionales, pediatras, médicos especialistas, etc. En este equipo es fundamental establecer las bases de la dinámica de derivaciones, teniendo muy presente en todo momento el código deontológico que regula las relaciones interprofesionales en el campo de la salud (48). La propuesta que hacemos sobre el diagnóstico diferencial de la etiología de la dificultad de aprendizaje, que nos ayudará a saber qué profesional tiene que actuar, la hemos esquematizado en la figura 47 y la detallamos a continuación:

Ante una dificultad de aprendizaje manifiesta, sea en forma de retraso en las adquisiciones en los cursos tempranos, o suspensos en las evaluaciones en cursos más avanzados, nos tenemos que hacer dos preguntas en primer lugar:

1.- ¿En la historia del niño ha habido problemas durante la gestación y/o en el de-sarrollo y la maduración del sistema nervioso?

2.- ¿El niño tiene, además de la dificultad de aprendizaje, problemas de coordina-ción y/o equilibrio?

Si la respuesta es afirmativa a las preguntas 1 y/o 2, el origen puede ser motor, auditivo o visual. En la figura 47, aparecen los síntomas más significativos que nos pueden hacer sos-pechar sobre el origen del problema.

Si hay algún trastorno al sistema motor, el niño puede presentar, principalmente, los siguien-tes síntomas:

- Postura hipotónica.

- Inquietud motora.

- Sentarse sobre una pierna.

- Columpiarse continuamente.

- Andar de puntillas.

- Sentir necesidad de correr.

-Mala motricidad fina asociada a movimiento de boca.

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Si el trastorno está en el sistema auditivo, los síntomas característicos son:

- Otitis de repetición antes de los 3 años.

- Retraso en el habla.

- Hipersensibilidad a algunos sonidos.

- Comprensión pobre.

- Dificultad para seguir órdenes secuenciales.

- Poca retención de memoria.

- Voz poco modulada.

- Dificultad al leer en voz alta.

- Muchos errores ortográficos.

Y si el trastorno principal está en el sistema visual, como ya hemos expuesto anteriormente, podremos clasificar los síntomas según correspondan a:

Fig. 47. Diagnóstico diferencial de las

dificultades de aprendizaje. Itinerario

de derivaciones.

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- Función visual.

- Eficacia visual.

- Procesamiento de la información visual.

- Integración viso-espacial, viso-auditiva y viso-motora.

Una vez hayamos hecho esta primera aproximación a la posible etiología del trastorno a partir de la valoración de los síntomas, hay que empezar con las evaluaciones exhaustivas en cada una de las tres áreas. Proponemos que el orden de las actuaciones se corresponda con el proceso de desarrollo y maduración del niño, así pues:

1.- Evaluación de los reflejos primarios, para descartar que no se hayan integrado adecuadamente, y evaluación posturológica que nos dará información sobre la propiocepción del niño.

2.- Evaluación neurofuncional de la audición para descartar que haya un bloqueo que dificulte el procesamiento de la información auditiva.

3.- Evaluación optométrica comportamental o neurocognitiva, para descartar que sea una disfunción visual lo que está desencadenando el problema de aprendizaje.

En este orden, puesto que los estímulos en el universo uterino son de origen propioceptivo, motriz y auditivo (que está plenamente desarrollada al cuarto mes y medio de gestación (49)) y, finalmente, al nacer, empieza a desarrollarse la visión.

Si suponemos que, llegado este punto, todavía no hemos descubierto donde radica el pro-blema, entonces es muy importante analizar la adecuación de la dieta del niño, puesto que puede haber alguna intolerancia que interfiera en su rendimiento intelectual cómo es el caso de los azúcares y las harinas de trigo refinadas, el gluten, la lactosa y los frutos secos, entre otros, como sustancias más características. En este caso es un nutricionista quién debe dar las pautas.

Y si tampoco la dieta parece ser el problema, entonces la evaluación neurológica puede ser la clave que dé la respuesta. El neurólogo o el neuropsicólogo pueden ser los profesionales que tomen la palabra y, como una brújula, marquen la dirección del camino que debe se-guirse hacia la recuperación.

ConclusiónComo conclusión, lo que proponemos es crear las condiciones óptimas para que el niño pueda caminar hacia el éxito escolar sin interferencias y conquistando los objetivos que son propios para su edad (salvando y respetando siempre las diferencias interindividuales). Por este motivo consideramos que, con este monográfico, sólo hemos cubierto una pequeña etapa del desarrollo del niño. Para dar una visión global y al mismo tiempo sintética, que nos ayude a entender para poder categorizar y tratar los posibles trastornos característicos de cada etapa, estamos preparando la segunda parte (Visión y Aprendizaje (II). Desarrollo de las habilidades visuales) en la que abordaremos qué puede haber pasado en las primeras etapas de desarrollo del niño para que llegue a la escuela sin haber adquirido las habilida-des visuales, de escucha, posturales y psicomotrices que le han de permitir, en primer lugar, aprender a leer... y posteriormente, leer para aprender.

AgradecimientosAntes de concebir la posibilidad de escribir sobre un tema hay que amarlo. Para llegar a amarlo hay que conocerlo no sólo en teoría, sino haberlo vivido en primera persona y en-tusiasmarse con él. En nuestro caso, el entusiasmo nace de comprobar cómo, en el ejercicio diario de la optometría neurocognitiva se puede llegar a ayudar a tantos niños y familias a recuperar el equilibrio y a evolucionar hacia su potencial. Queremos expresar nuestro profundo agradecimiento hacia los que han sido nuestros profesores, en la Universidad: Carlos Saona y Joan Salvadó, y después, durante nuestra formación post-universitaria: Ro-bert Sanet y Pilar Vergara, ejemplos vivientes de entrega, entusiasmo y amor por la profe-sión, virtuosos de la terapia visual neurocognitiva y mentores de muchas promociones de optometristas motivados, a través de su impulso, a mejorar el aprendizaje y la calidad de vida de las personas. El trayecto desde sentir fascinación por la Visión hasta escribir este monográfico lo hemos realizado gracias a todos aquellos que, día tras día, nos habéis alen-

Muchas gracias a todos los que ha-béis hecho posible este monográfico

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tado. Agradecemos de todo corazón vuestra fe en nosotras, pues esta fuerza es la que nos ha empujado a ampliar el horizonte de esta publicación con dos más. La lista de nombres es muy larga, y no nos gustaría dejar a nadie sin mencionar. Empezando por los de casa, nuestros padres, seres excepcionales y seguidores incondicionales. Los hijos Biel y Genís que han sobrevivido a las “crisis creativas” de su madre. La hermana Monse, que es la ilustra-dora de los carteles de salud visual y que nos ha ayudado mucho. A Jesús, que además de un excelente compañero es un gran editor y nos ha corregido todo el texto. A las que habéis seguido la gestación, dándonos siempre apoyo y buenas ideas: nuestras incondicionales amigas y compañeras de Vocalia, Cati y Dolors. La familia del COOOC, Carles, Lluís y Alfons los primeros lectores, Gloria de la editorial... y Elisenda, dirigiendo el proyecto con la planificación y el cronograma, que nos ha ayudado a encontrar el tiempo donde parecía que no quedaba. ¡Para todos vosotros!

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