controversias en la estimación del riesgo cardiovascular
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Marta Comesaña López
R4 MFyC. C. S. Vistalegre-La Flota.
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OBJETIVOS:OBJETIVOS:
• Vamos a considerar la prevención del RCV en:
- PREVENCION PRIMARIA (Pacientes sanos, poco frecuentaadores en la consulta de AP).
- PREVENCION SECUNDARIA (no solo de enfermedad arterioesclerótica, sino de otros factores de riesgo/enfermedades.
-ENF. ATC: Cardiopatia Isquemica, Ictus, Claud. Interm
-LIPIDOS (COLESTEROL LDL)-HIPERTENSION ARTERIAL-DIABETES
• Indicaciones de la antiaf¡gregación.
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CASO CLINICO CASO CLINICO
Varón de 58 a.Viene a consulta porque le detectan en analítica de empresa:
-Colesterol Total 200 mg/dl-HDL 51, Trigliceridos 149, LDL 119-TA 138 / 80
…su mujer está muy preocupada porque tiene el colesterol malo
elevado…¿Cuál sería nuestra actitud?
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-Atorvastaina 80mg- Rosuvastatina 20mg.-Atorvastatina 10mg.- Rosuvastatina 10mg-Simvastatina 20-40mg.-Pravastatina 40mg-Fluvastatina 40mg.
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European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)
European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012
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CASO CLINICO CASO CLINICO
Varón de 59 años (mismo paciente, un año después).Viene a consulta porque tras hacer cambios en el estilo de vida (dieta entregada en consulta y ejercicio físico),
le detectan en analítica de empresa:- Colesterol Total 189 mg/dl-HDL 54, Trigliceridos 170, LDL 101
Sin embargo ahora…
-TA 146 / 94 (en consulta)
….¿Qué hacemos con la TA? Y ¿con los lípidos?
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European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)
European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012
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Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial
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1.-NO TODOS LOS DIABÉTICOS TIENEN EL MISMO
RIESGO
2.- INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS OBJETIVOS
3.- MUY IMPORTANTE: LOS OTROS FRCV
¿QUÉ ESTÁ CAMBIANDO EN LA DIABETES TIPO 2?¿QUÉ ESTÁ CAMBIANDO EN LA DIABETES TIPO 2?
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Rodriguez Poncelas a. et al. “Estatinas en la PP de le ECV en pacientes con Diabetes Tipo 2”. DIABETES PRACTICA 2012; 03:9-17. Articulo de Revision. RECOMENDACIONES DE GEDAPS
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http://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/
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OBJETIVOS CONTROL EN DIABETES M. TIPO2OBJETIVOS CONTROL EN DIABETES M. TIPO2
Via Area VI
Sociedad E.Diebet
ADA GEDAP GEDAP Anciano
ESH/ESC Europa
AACE EEUU
ACC/ACH Lipidos E.U.
Año 2011 2011 2013 2010 2012 2013 2013 2013Cambios EV SI SI SI SI SI SI SI SIHgA1c 7% 7% 7% Jov,sin compl 6,5% 6,5% 7-7,5% <6,5% May,compl, evol. 7,5% 8% 7,6-8,5% >6,5%TA 130 / 80 140 / 80 140 / 80 140 / 85 130 / 80TA pac RTP o NFP 130 /80Col LDL 100 100 100 100Trigliceridos 150 150 1.-ECV
Col LDL (Alto RCV) 70 70 2.-LDL 70-190
Col HDL hombres 40 40 40 40 3.-DM 40-75 a
Col HDL mujeres 50 50 50 50 4.-RCV 7,5%
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HgA1c: Mayores 70 a., larga evol. Compl. < 7,5% (S.E.D.)
Menores 70 a. Precoz, No complic. < 6,5%
OBJETIVOS DE CONTROL EN PACIENTES OBJETIVOS DE CONTROL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2CON DIABETES TIPO 2
TA: 140 / 90-80 (Soc. Europeas, GEDAP, Semergen)
Colesterol LDL: (GEDAP, ADA)
1.< 130 mg/ml -RCV < 10 % (Regicor)
2.< 100 mg/ml -DMT2 > 10 a.
-Nefropatia: FG < 60 mil/min ó MICA +
-RCV > 10 % (Regicor)
3. < 70 mg/dl -CON ECV
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En extensos metaanalisis y ensayos clinicos ha En extensos metaanalisis y ensayos clinicos ha quedado demostrado que:quedado demostrado que:
• LA UTILIZACIÓN DE BAJAS DOSIS DE A.A.S. REDUCE DE IAM LA UTILIZACIÓN DE BAJAS DOSIS DE A.A.S. REDUCE DE IAM (-30%) Y DE ICTUS (-20%) EN UN AMPLIO RANGO DE (-30%) Y DE ICTUS (-20%) EN UN AMPLIO RANGO DE PACIENTES AL MARGEN DE SU EDAD,SEXO O PRESENCIA DE PACIENTES AL MARGEN DE SU EDAD,SEXO O PRESENCIA DE ANTECEDENTES DE ECV O HTA.ANTECEDENTES DE ECV O HTA.
• LA COMBINACION DE DIFERENTES ANTIAGREGANTES NO HA LA COMBINACION DE DIFERENTES ANTIAGREGANTES NO HA MOSTRADO UNA EFICACIA SUPERIOR QUE LA ASPIRINA SOLA.MOSTRADO UNA EFICACIA SUPERIOR QUE LA ASPIRINA SOLA.
• EL CLOPIDROGREL TAMBIEN HA DEMOSTRADO REDUCIR EL CLOPIDROGREL TAMBIEN HA DEMOSTRADO REDUCIR TASA DE EVENTOS C-V.TASA DE EVENTOS C-V.
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Recomendación grado A:Recomendación grado A:
Aspirina en prevención secundaria. Aspirina en prevención secundaria. El tratamiento El tratamiento conconaspirina a dosis bajas se debe utilizar en todos los aspirina a dosis bajas se debe utilizar en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria o pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria o ictus o accidente isquémico transitorio de forma ictus o accidente isquémico transitorio de forma indefinida.indefinida.
Clopidogrel Clopidogrel como alternativa a la aspirina. El como alternativa a la aspirina. El tratamientotratamientocon clopidogrel está indicado en casos de alergia o con clopidogrel está indicado en casos de alergia o intolerancia a la aspirina.intolerancia a la aspirina.
Doble antiagregación Doble antiagregación en el síndrome coronario en el síndrome coronario agudo. Laagudo. Ladoble antiagregación (aspirina y clopidogrel) se debe doble antiagregación (aspirina y clopidogrel) se debe utilizar después de un síndrome coronario agudo sin utilizar después de un síndrome coronario agudo sin elevación segmento ST o revascularización coronaria e elevación segmento ST o revascularización coronaria e implantación de stent durante un año.implantación de stent durante un año.
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Recomendación grado C: Recomendación grado C:
Aspirina en prevención primaria. No se recomienda el uso de aspirina de forma sistemática en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, en diabéticos o en pacientes asintomáticos con un índice tobillo-brazo < 0,95. De forma individualizada y valorando la preferencia del paciente se podría valorar su utilización si el riesgo SCORE ≥ 10%.
Recomendación grado D:Recomendación grado D:
Doble antiagregación en la enfermedad CV crónica y estable. La doble antiagregación no es más eficaz que la aspirina sola y no está indicada en los pacientes con enfermedad cardiovascular crónica y estable, ya sea coronaria o de otra localización
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