controversias en ginecología. jornada de...

Controversias en Ginecología.

Jornada de Actualización.

Dr. Roberto Adamow

Jefe de Servicio

Cátedra de Ginecología. U.N.L.P.

Factores de Riesgo

Nuliparidad

Menarca temprana

Menopausia tardía

Caucásica

Edad avanzada

Norteamericanas y Norte de Europa

Antecedente familiar

Cáncer de Ovario. Factores de riesgo

“La estimulación repetida del epitelio ovárico superficial conduce a transformación maligna”

Nuliparidad: Se relaciona con periodos largos de ovulación. Las mujeres nulíparas tienen un riesgo 2 veces mayor de desarrollar Ca. Ovario.

“El embarazo tiene un efecto protector. Induce al desprendimiento de células ováricas premaglinas”


1. Purdie DM, CJ, Siskind V, et al: Ovulatiion and risk of epithelial ovarian cancer. Int J Cancer 104:228, 2003.

2. Rostagaard K. Wohlfabrt J, Andresen PK, et al: Does pregnancy induce the shedding of premalignant ovarian cells.

Epidemiology 14:168, 2003

Menarca temprana y menopausia tardía:

Se relaciona con un periodo más largo de

ovulación.

En cambio la lactancia tiene un efecto

protector porque prolonga la amenorrea.

El uso de ACO disminuye un 50% el riesgo y

su efecto protector perdura hasta 25 años

después de su uso.


Yen MI, Yen BL, Bai CH, et al: Risk factors for ovarian cancer in Taiwan: A case control study in a low-incidence

population. Gynecol Oncol 89:318, 2003

Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al: Risk factors for invasive epithelial ovarian cancer. 2002.

“Por lo tanto en tratamiento de sustitución

estrogénica después de la menopausia

conlleva un riesgo mayor”

Edad: el envejecimiento aporta un

tiempo más prolongado para acumular

alteraciones genéticas aleatorias en el

epitelio superficial del ovario.


Lacey JV Jr, Brinton LA, Leitzmann MF, et al: Menopausal hormone therapy and ovarian cancer risk in the National

Institutes of health-AARP Diet and Health study. cohort J Natl Cancer Inst 98: 1397, 2006

Residentes de países industrializados

tienen mayor riesgo por hábitos dietéticos.

Antecedente familiar de Ca. Ovario en

un familiar de primer grado o sea madre,

hija o hermana triplica el riesgo, y aún más

con 2 o más familiares.


Kiani F, Knursen S, Singh P, : Dietary risk factors for ovarian cancer: the adventist Health Study. Cancer causes control 17:

137, 2006

National Cancer Institute 2007

Mutacion del gen BRCA 1 y BRCA 2


BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores

Genes Productores de proteínas encargadas de

reparación del ADN dañado

Mutacion/ Alteracion proteína dañada o no

producida o que no funciona correctamente El

daño en el ADN no se repara alteraciones

genéticas Cáncer

20-25% de los canceres de seno

15% de los canceres de ovario

Edad mas joven de presentación con respecto a

los no hereditarios


Puede heredarse de la madre o del padre

Los hijos tienen 50% de probabilidades de

presentar la mutacion

Cancer de seno: 55-65% con mutación

BRCA1 y 45% con mutación BRCA2 padecerán

cáncer para los 70 años de edad vs 12% de

la poblacion en general

Cancer de ovario: 39% con mutación BRCA1 y

11-17% con mutación BRCA2 padecerán cáncer

para los 70 años de edad vs 1.3% de la

poblacion en general BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas National Cancer Institute 2016



Frecuencia mayor de mutaciones según

etnias

Judios azkenazís (se cree que el

origen de la mutacion fue en esta

población)

Noruegos

Holandeses

Islandeses

BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas National Cancer Institute 2016



Prueba de detección de mutaciones: indicaciones

Cáncer de seno diagnosticado antes de los 50

años de edad

Cáncer en ambos senos en la misma mujer

Cánceres de seno como de ovario en la misma

mujer o en la misma familia

Múltiples cánceres de seno



Prueba de detección de mutaciones: indicaciones

Dos o más tipos primarios de cánceres

relacionados con BRCA1 o BRCA2 en un solo

miembro de la familia

Casos de cancer de seno en hombres

Etnicidad judía Azkenazí



Pruebas de detección de mutaciones: Objetivos y

beneficios

Conocer el riesgo futuro de cáncer, suyo y el de

sus familiares

Permite que la persona decida sobre su futuro

laboral, social y la maternidad.



Ayuda a tomar decisiones acerca de:

Examenes de detección a edades tempranas

no hay métodos eficaces de detección temprana

no se encontraron beneficios sobre la

mortalidad por CA de ovario

Salpingo-ooforectomia radical profilactica

reducción de riesgo de muerte por CA de ovario

80%

Pruebas de detección de mutaciones: Objetivos y

beneficios



Resultados

Positivo

Negativo: Verdadero

Dudoso

Ambiguo o indeterminado

Pruebas de detección de mutaciones



Resultado positivo

Significa riesgo mayor de presentar ciertos

cánceres

Sin embargo, no se puede afirmar si un

individuo padecerá el cáncer en realidad o

cuándo



http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=CDR0000045333&version=Patient&language=Spanish

Resultado positivo

Tanto los hombres como las mujeres que

heredan una mutación del BRCA1 o

del BRCA2, pueden pasar la mutación a sus

hijos/as (50%)

Y cada uno de sus hermanos o hermanas tiene

un 50% de probabilidades de haber heredado

también la mutación.



Resultado negativo verdadero

Antecedente familiar conocido de mutacion del

BRCA 1 o BRCA 2 y confirmacion por prueba

genética de ausencia de mutacion en el individuo

Significa que no heredo la mutacion y que no

la heredara a generaciones futuras

Pasa a tener el mismo riesgo de presentar

cáncer que la poblacion en general



Resultado negativo dudoso

Antecedentes familiares que sugieren la posibilidad

de tener una mutación del BRCA1 o del BRCA2, pero

la prueba no identifica esa mutación en la familia



Resultado negativo dudoso

La probabilidad de que la prueba no detectará una

mutación es muy baja, pero puede suceder

Se siguen descubriendo nuevas mutaciones

del BRCA1 y 2 no se han identificado todavía

todas las que pueden ser dañinas

Mutación en un gen que no sea el gen BRCA1 o

el BRCA2 que aumenta su riesgo de cáncer pero

que no es detectable por la prueba que se usó



Resultado ambiguo

Una prueba genética que encuentra un cambio en el

BRCA1 o en el BRCA2 que anteriormente no había

sido asociado con cáncer variante genética de

significado indeterminado



No se sabe si este cambio génico afecta el riesgo

de una persona de presentar cáncer

Con más investigación y más gente que se realice

las pruebas para las mutaciones se aprenderá

más de estos cambios y del riesgo de cáncer

Asesoría genética puede ayudar a una persona

a que entienda lo que significa un cambio ambiguo

del BRCA1 o del BRCA2 en términos del riesgo de

cáncer

Resultado ambiguo



La trompa y el origen del cáncer de ovario

El subtipo histológico más frecuente y letal es el

carcinoma seroso de alto grado (CSAG) (70% de todos los

carcinomas ováricos, responsable del 90% de las muertes por cáncer ovárico)

De alto grado indica su alta atipia nuclear alto índice

mitótico, es agresivo y con alteraciones genéticas

Únicas

El cáncer ovárico epitelial (CEO) se divide en las

Categorías Tipo I y Tipo II

Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista

chilena de obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420.



Tipo I:

Tumores de bajo grado, confinados al ovario por

períodos prolongados, clínicamente indolentes y

genéticamente estables.

Surgen de lesiones precursoras reconocibles

(endometriosis o tumores borderline), y albergan

las mutaciones KRAS, BRAF, CTNNB1, PTEN o

ARID1A

Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular

Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica .2009; 16 (5): 267-282.

Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de

obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420



Tipo I:

Incluye:

carcinomas endometrioides, de células claras,

mucinosos, serosos de bajo grado, y tumores

borderline

Corresponde al 25% de todos los cánceres

ováricos




obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420



Tipo II:

Neoplasias de crecimiento rápido, altamente

agresivas. La mayoría son carcinomas serosos de

alto grado (CSAG)

Tienen alto nivel de inestabilidad genética, mutación

del gen P53 y de BRCA




obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420.



Tipo II:

Son biológicamente agresivos desde su inicio,

propensos a metastatizar desde lesiones primarias de

pequeño volumen

Característicamente al momento del diagnóstico ya

existe diseminación peritoneal extra anexial




obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420.



Existe una alta frecuencia de lesiones histológicas

precursoras de CEO en trompas de pacientes

sanas sometidas a anexectomía profiláctica por

mutaciones BRCA

Posteriormente, estas lesiones precursoras fueron

demostradas en el epitelio tubario de pacientes con

CSAG (Tipo II)

•Piek JM, van Diest PJ, Zweemer RP, Jansen JW, Poort-Keesom RJ, Menko FH, et al. Cambios displásicos en las trompas de Falopio de manera

profiláctica retirados de las mujeres con predisposición a desarrollar cáncer de ovario. J Pathol. 2001; 195 : 451-456

•Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular


•Carlson JW, Miron A, Jarboe EA, et al. Serosa tubárica intraepitelial Carcinoma: su papel potencial en la Primaria peritoneal seroso carcinoma seroso y

Prevención del Cáncer. Journal of Clinical Oncology . 2008; 26 (25): 4160-4165. doi: 10.1200 / JCO.2008.16.4814



Se describieron una serie de alteraciones histológicas

que progresivamente van de un epitelio tubario normal

a un carcinoma invasor pasando por el Carcinoma

Seroso Intrapetielial o STIC (acrónimo de la

denominación en inglés Serous Tubal Intraepithelial

Carcinoma)

La mayor cantidad de alteraciones celulares se

describen en la unión fimbria - ovario

Crum CP, McKeon FD, Xian W. The oviduct and ovarian cancer: causality, clinical implications, and “targeted prevention”. Clin Obstet Gynecol. 2012

Mar;55(1):24-35

Medeiros F, Muto MG, Lee Y, Elvin JA, Callahan MJ, Feltmate C, Garber JE, Cramer DW, Crum CP. The tubal fimbria is a preferred site for early

adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006;30:230–236



En noviembre de 2013 la Sociedad Ginecológica

Oncológica Americana (SGO) recomendó la

salpingectomía bilateral de manera sistemática en

histerectomía benigna y en lugar de ligadura tubaria

Además introdujo el concepto de salpingectomía

“oportunista” es decir considerarla al momento de otra

cirugía pelviana en pacientes mayores de 35 años con

paridad cumplida

Society of Gynecologic Oncology. SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Chicago: SGO; 2013. [https://www.sgo.

org/clinical- practice/guidelines/sgo-clinical-practicestatement- salpingectomy-for-ovarian-cancer- prevention].



Sobre la base de los conocimientos actuales

sobre la carcinogénesis ovárica y la seguridad

de salpingectomía, el Colegio Americano de

Obstetricia y Ginecología aporta las siguientes

recomendaciones y conclusiones:

ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan 2015. Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention



El cirujano y el paciente deben hablar

sobre los beneficios potenciales de la

salpingectomia durante una histerectomía

en mujeres con riesgo de cáncer de ovario

que no se le realizara una ooforectomía



Al asesorar a las mujeres acerca de los métodos de

esterilización laparoscópica, los médicos pueden

comunicar que salpingectomía bilateral puede ser

considerado como un método que proporciona un

método anticonceptivo eficaz


En conclusión


La salpingectomía profiláctica puede ofrecer a los

médicos la oportunidad de prevenir el cáncer de

ovario en sus pacientes

Se necesitan ensayos controlados aleatorizados

para apoyar la validez de este enfoque para reducir

la incidencia de cáncer de ovario


En conclusión


Muchas Gracias !!!


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