ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO

Y PUERPERIO

DRA. ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

DISPOSICIONES GENERALES

DISPOSICIONES GENERALES

La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria

Proporcionarse en cualquier unidad de salud: Público, social y privado

Una vez resuelto el problema inmediato, sin poner en peligro la vida del binomio, referencia segura

En embarazo medicamentos: Riesgo beneficio

Con calidez y atenciónAtendidos con oportunidad en las unidades

referidasLa unidad de atención deberá disponer de

un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia (niveles de atención)

CONTROL PRENATALElaboración historia clínicaIdentificación signos y síntomas de alarma:

cefalea, edema, sangrado, signos de infección vaginal y urinaria

Medición y registro de peso, talla, presión arterial, interpretación y valoración

Valoración riesgo obstétrico

CONTROL PRENATALValoración crecimiento uterino y estado de

salud fetalDeterminación BH, Glu, VDRL: 1ª consulta,

en subsecuentes dependiendo el riesgoDeterminación grupo sanguíneo ABO Rh:

Rh- determinación Ag D y variante débil DEGO: primer control, sem 24, 28, 32 y 36

CONTROL PRENATAL

Detección VIH: transfundidas, drogadictas y prostitutas.

Bajo conocimiento y consentimiento informado, referir casos positivos a centros especializados, privacidad y confidencialidad

CONTROL PRENATALHierro y ácido fólicoMedicamentos: no menos 14SDGAplicar 2 dosis Td:

1ª: 1er contacto2ª: 4 a 8 semanas posterioresUna reactivación en cada embarazo o cada 5

años: en particular en áreas ruralesOrientación nutricional

CONTROL PRENATAL

Promover:AcompañamientoLactancia materna exclusivaPFautocuidado

CARNET PERINATAL Identificación APPEvolución del embarazo en cada consultaResultados exámenes de laboratorioEstado nutricionalEvolución y resultado del partoCondiciones del niño al nacimientoEvolución primera semana del puerperioFactores de riesgoMensajes que destaquen importancia lactancia

materna exclusivaPFSIGNOS DE ALARMAValidez como documento de referencia y

contrarreferencia

Toda unidad médica de segundo nivel con atención obstétrica debe integrar y operar un Comité de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal

Los dictámenes de este grupo deben incluir acciones de prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales

ATENCION DEL EMBARAZO

ATENCION DEL EMBARAZO

Para Dx de embarazo no emplear estudios radiológicos ni hormonales

CP dirigido a detección y control de factores de riesgo obstétrico, prevención, detección y tx:AnemiaPreeclampsiaCV e IVUHemorragiaRCIU

Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba mínimo 5 consultas, iniciando primeras 12 sem, atendiendo calendario:1ª: primeras 12 sem2ª: 22 a 24 sem3ª: 27 a 29 sem4ª: 33 a 35 sem5ª: 38 a 40 semMás allá 40 sem consulta semanal, no más

42 sem

PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO

PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO

Incluye 2 etapas:Durante el embarazoAl nacimiento

Preventivos: orientación a la embarazada para prevención, signos de alarma, búsqueda de atención médica oportuna

Detección bajo peso: fondo uterinoDx y Tx oportuno APP, aceleración

biosíntesis de factores tensioactivos del pulmón fetal y manejo adecuado RN pretérmino

ATENCION DEL PARTO

ATENCION DEL PARTO

Toda mujer que ingrese para atención obstétrica elaborar expediente clínico, HC, partograma

Durante TDP normal: deambulación alternada con reposo sentada y DLI

No empleo rutinario analgésicos, sedantes y anestesia

No de manera rutinaria inducción y conducción TDP, amniotomía

Criterios técnicos médicos uso racional USG y CTG

Lineamientos indicación cesarea: índice sugerido 15% segundo nivel y 20% tercer nivel

Tricotomía y enema evacuante: bajo indicación médica, consentimiento

Episiotomía: personal médico calificado y conocimiento reparación adecuada, por escrito

Control TDP: Verificación y registro AU, FCF cada 30 minRegistro FC, TA, temp cada 4 hrsAdecuada hidrataciónRegistro medicamentos usados

Periodo Expulsivo: aseo perineal y cara interna de muslos, NO PRESION SOBRE EL UTERO PARA ACELERAR EXPULSION

Alumbramiento: espontáneo, comprobar integridad.

Revisión canal de parto, signos vitales, contractilidad uterina, que el STV sea escaso

Puede aplicarse oxitocinay ergonovina a criterio médico

Los datos correspondientes al parto deben ser consignados en el expediente clínico y carnet perinatal:Tipo de partoFecha y hora nacimientoCondiciones RN: sexo, peso, longitud, PC,

Apgar 1 y 5, edad gestacional, Dx salud, administración vacunas

Inicio alimentación seno maternoMétodo PF elegido

ATENCION DEL PUERPERIO

ATENCION DEL PUERPERIO

Primeros 30 min lactancia materna exclusivaPrimeras 2 horas verificar

FC, TA y tempSTVTono y tamaño úteroMicción

Posteriormente cada 8hrPrimeras 6 horas favorecer

Deambulación Alimentación normalHidrataciónInformar signos y síntomas de complicación

Madres Rh neg: Aplicar IgAntiD RN Rh+ primeras 72hr evento obstétrico o dx invasivo

Sugerir mínimo 3 consultas puerperio

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION Se considera embarazo ectópico a toda

gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo implantación uterina no habitual como cervical, angular o cornual.

HISTORIADescrito en año 963 d.C. Por Abulcasis

(escritor árabe)

Primer Tx. Qx. Éxitoso , realizado en Inglaterra por Lawson Tait en 1883.

1887 reporte de 4 pacientes sin mortalidad con salpingectomia.

EMBARAZO ECTOPICO

FRECUENCIAEn aumento por cambios en la conducta

sexual (ETS)Mortalidad disminuida por Dx. Precoz.Incidencia del 2% del total de

embarazos.Frecuente en estratos socioeconómicos

bajos10-15% de mortalidad materna.

FISIOPATOLOGIA.FACTORES DE RIESGO:Alteraciones anatómicas (>50% daño a

mucosa y fimbria)Trastornos hormonales (> estradiol o

progesterona)Defectos del huevo fertilizadoNo suficiente irrigaciónNo distensión adecuada.

ETIOLOGIA INFECCIONES PELVICAS: Aumento de las ETS Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios. DIU: Riesgo de Inf. Pélvica al instalarlo Discontinuar uso ACO: 10 veces menor riesgo 2 a 4 veces menor de Inf. Pélvica. CIRUGIA TUBARIA PREVIA: Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%) Reanastomosis tubaria.

ETIOLOGIATRANSMIGRACION DEL OVULO: Captación del óvulo por trompa contralateral

retardando la migración.

REGURGITACION DEL OVULO: En transferencia del óvulo fertilizado a fondo uterino,

se puede ir hacia la otra trompa.

OTROS Anomalías de desarrollo tubario

SITIOS DE IMPLANTACION

TROMPA DE FALOPIO (95%) 55% Ampula tubaria 20-25% ístmico. 17% infundíbulo y fimbria 2-4% intersticial.OVARIO CUELLO UTERINOABDOMINAL

EMBARAZO ECTOPICO

ALTERACIONES ENDOMETRIALES Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e

hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Arias-Stella)

Ausencia de vellosidades coriales No patognomónico.

IMPLANTACION INTERSTICIAL: Ruptura cuerno uterino ISTMICO: Ruptura de trompa AMPULAR: nidación superficial, muerte precoz con

reabsorción o expulsión. FIMBRICO: Es raro, se desprende.

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIODIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA: Factores de riesgo

Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado , de intensidad variable, frecuente (80%)

15% retraso menstrual superior a 12 sem.

15% sin atraso , 5-8% sangrado anormalEXAMEN FISICO: Dolor abdominal en 50%

Examen ginecológico normal 10%, frec. sensibilidad anexial unilateral de intensidad variable, 25% embarazo de 7-8 sem.

15% tumor, dolor, sangrado vaginal.

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIOAPOYO DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad

B-HGC plasma: 5mUI/ml - 100% sensible

Determinación seriada: duplica c/48 hrs. (a lo menos aumenta 60%).

ECOGRAFIA:

Gestación intrauterina

Eco abdominal : Saco a las 5 - 6 sem. (6500 mUI/ml HGC)

Embrión a las 6 –7 sem.

LCF + a las 7-8 sem.

Eco transvaginal: Todo una semana antes.

Saco 1800 mUI/ml HGC.

Tumores extraovaricos (89 – 100% ) y liq. Libre intraperitoneal (25%), se ve saco extrauterino con LCF + (10 – 15%)

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

TRATAMIENTODOPPLER. Ver reflujos, se complementa con ecografía.RASPADO ENDOMETRIAL - Uso excepcional. - Cambios descritos sin tejido trofoblastico.CULDOCENTESIS - Ver si hay hemorragia intraperitonial - En 70-90% de los ectopicos es positivo - No da certeza doloroso y mal tolerado.LAPAROSCOPIA Observación directa, error muy bajo.

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO TRATAMIENTO

EXPECTANTE Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000

mUI/ml, controles con descensos cada 48 horas. MEDICO Evitar deterioro en fertilidad. 82%-95 de éxito: no complicado y menor de 3-5 cm. Ausencia de daño hepático o

renal Hemograma normal y B-

HGC<2000. Metrotexato, 1 mg Kg.IM por cuatro días, alterado

con leucovorina 0-1 mg/kg, días sucesivos Embarazo cervical puede evitar histerectomía. Indicado en persistencia

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIOTRATAMIENTO QUIRURGICO

RADICAL: 36% embarazo a futuro * SALPINGECTOMIA: Hemorragia severa Persistencia (10-20%) Trompa muy dañada No deseo de fertilidad

No ooforectomia Laparoscopia.

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

TRATAMIENTOCONSERVADOR: Fertilidad 60%

Nuevo ectòpico 8-15% SALPINGOSTOMIA LINEAL:

Paciente estable

Trompa no rota ampular, infundibular o istmico

Hemosalpinx < 4 cms

Laparotomía o laparoscopia

Buena hemostasia y cierre por 2a. Intención

EMBARAZO INTERSTICIALRaro 2 – 4 %Síntomas tardíosRuptura en etapas avanzadas y asocia con

hemorragia masivaEcografía error, útil laparoscopia.Resección del cuerno o histerectomía

EMBARAZO OVARICO< 1% uso DIU2 tipos: Primario 15% Secundario: Tubario con implantación a

ovarioDx. Precoz difícil simula aborto con

cuerpo lúteo hemorrágicoTx. Resecar lesión en cuñaRaro ooforectomia completa.

EMBARAZO CERVICAL1/9000 partosPenetra trofoblasto vasos uterinosSangrado uterino sin dolor cólicoCuello aumentado de tamañoSaco adherido a endocervixTx. Histerectomía abdominalMetotrexato si no hay sangrado.

EMBARAZO ABDOMINALRaro y graveSecundarios abortos tubariosDx. Precoz esencial, placenta causa

hemorragia severaEcografía sensible detecciónMortalidad fetal 75-95%Deformaciones 35-75%Tx. Qx. Remoción de feto y membranas por

laparotomía, placenta in situ.

EMBARAZO HETEROTOPICOEmbarazo intrauterino con uno extrauterinoMuy raroFecundación asistida 1/100 embarazosTx. Según embarazo tubario sin afectar el

normotópico

EMBARAZO ECTOPICOSINTOMAS DE EMBARAZO

ECTOPICO

(%)Pacientes

Dolor abdominal 90-100

Amenorrea 75-95 Hemorragia vaginal 50-80 Vértigo y mareo 20-35 Urgencia para defecar 5-15 Síntomas de embarazo 10-25 Eliminación de restos 5-10

tisulares

SIGNOS DE EMBARAZO ECTOPICO

(%) Pacientes

Hipersensibilidad anexial 75-90 Hipersensibilidad abdominal 80-95 Masa anexial * 50 Aumento de tamaño uterino 20-

60 Cambios ortostáticos 10-

15 Fiebre 5-

10

* En el 20% de los casos se presenta en el lado opuesto al embarazo ectopico.