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CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS
POTESTATIVOS
Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERU S.A. Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Av. Rivera Navarrete N° 543, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, representada por la Sra. GARCES MIRANDA MARIA DEL ROCIO, identificada con DNI N° 10137714, según poder inscrito en la Partida Electrónica N° 12377418, a quien en adelante se le denominará "LA EPS" y de la otra parte a quien en adelante se le denominará "EL AFILIADO", en los términos y condiciones siguientes:
Nombres y Apellidos
Tipo de Documento DNI ( ) C.E. ( ) N° de Documento
Domicilio
Distrito Provincia
PRIMERA.-PRINCIPIOS GENERALES
1.1 El presente contrato se rige de acuerdo a las
normas vigentes en la Ley N° 26790 - Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud -
y su Reglamento aprobado mediante Decreto
Supremo N° 009-97-SA.
1.2 Se consideran Afiliados Potestativos a todas
aquellas personas que no reúnen los requisitos
para una afiliación regular.
1.3 Los avisos y comunicaciones que intercambian
las partes contratantes deberán ser formuladas
por escrito, con constancia de recepción, bajo
sanción de tenerse por no cursadas.
SEGUNDA.- COBERTURAS
2.1 “LA EPS”, otorga a “EL AFILIADO” y sus
dependientes debidamente inscritos en este
Plan de Salud, cobertura en salud que
comprende las siguientes prestaciones:
2.1.1 Prestaciones de recuperación de la salud
hasta la solución total de la dolencia,
respetando los límites de cobertura y la
vigencia del Plan de Salud.
Estas incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de
emergencia.
b) Medicinas e insumos médicos de acuerdo a
petitorio.
c) Servicios de rehabilitación.
2.1.2 Prestación de maternidad, que consiste en
el cuidado de la salud de la madre gestante
y la atención del parto, extendiéndose al
período de puerperio y al cuidado de la
salud del recién nacido.
2.1.3 Prestaciones de prevención y promoción de
la salud que se indican en el Plan Mínimo
de Atención a que se refiere el Anexo N° 2
del Decreto Supremo 009-97-SA, las
mismas que se describen en documento
anexo diferenciadas según edad y sexo y
detallándose la periodicidad del beneficio.
2.2 La cobertura comprende las prestaciones
referidas al Plan Mínimo de Atención detallado
en el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009-
97-SA. Adicionalmente, se podrán contratar
coberturas complementarias y adicionales, las
cuales se regirán por los límites y condiciones
establecidas en las Condiciones Particulares.
Las preexistencias podrán ser objeto de
cobertura complementaria.
TERCERA.-EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES
3.1 Este Seguro no cubre:
3.1.1 Curas de reposo o de sueño.
3.1.2 Cirugía plástica que no contribuya a la
recuperación o rehabilitación del paciente por
ser de naturaleza cosmética, estética o
suntuaria.
3.1.3 Cirugía estética para fines de embellecimiento.
3.1.4 Todo daño derivado de la autoeliminación o
lesiones autoinfligidas.
3.1.5 Odontología estética, periodoncia y ortodoncia.
3.1.6 Lentes de contacto.
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3.2 “LA EPS” podrá establecer otras exclusiones que
serán aplicables únicamente a las coberturas
complementarias y adicionales. Para la validez
de dichas exclusiones es requisito indispensable
que las mismas consten en las Condiciones
Particulares y en el Plan de Salud.
3.3 La atención del parto se sujeta a las
limitaciones establecidas en el numeral 4.1.
CUARTA.- INICIO DE LA COBERTURA Y
PERIODO DE CARENCIA
4.1 La fecha de inicio de cobertura constará en el
Plan de Salud. En caso de maternidad, es
condición para el goce de las prestaciones que
la gestante se encuentre afiliada a “LA EPS” al
tiempo de la concepción, dejándose potestad a
“LA EPS” de comprobar médicamente esta
condición.
Los recién nacidos quedarán cubiertos por el
Plan de Salud contratado hasta el trigésimo día
de vida post natal.
4.2 El período de carencia es de tres (3) meses,
salvo pacto en contrario que lo reduzca.
4.3 No existe período de carencia en caso de:
- Accidentes;
- Atención de Emergencia según la definición
establecida por el Decreto Supremo N° 061-
2002-SA;
- Renovación o rehabilitación inmediata de
este contrato; o traslado desde ESSALUD,
otra EPS o Compañía de Seguros, de haber
estado afiliado por lo menos doce (12)
meses consecutivos con algún tipo de
seguro por prestaciones de salud, cuya
vigencia hubiere expirado en no más de
treinta (30) días calendario antes del inicio
del presente contrato.
4.4 La incorporación de nuevos dependientes al
presente contrato constará en una cláusula
adicional, quedando sujetos al periodo de
carencia, salvo pacto en contrario que lo
reduzca. El incorporado al Plan de Salud dentro
de los treinta (30) días de nacido quedará
exceptuado del periodo de carencia.
QUINTA.- PERÍODO DE ESPERA
“LA EPS” podrá aplicar un periodo de espera
variable, dependiendo de la complejidad de la
dolencia, el cual se establecerá como acuerdo de
partes y constará en el Plan de Salud. Se computará
desde la incorporación de “EL AFILIADO” a “LA
EPS”.
SEXTA.- MODALIDAD DE PRESTACIÓN
DEL SERVICIO
6.1 Las prestaciones se otorgarán en los
establecimientos que forman parte de la
infraestructura propia de “LA EPS”, así como en
las entidades vinculadas indicadas en el Plan de
Salud.
6.2 Se podrán otorgar prestaciones de recuperación
de la salud en otros establecimientos de salud
no registrados en SUSALUD, con cargo a
rembolsar los gastos incurridos, de acuerdo a
los límites establecidos en el Plan de Salud y a
los parámetros de reembolso existentes,
previamente informados a “EL AFILIADO”.
6.3 “LA EPS” informará por escrito a “EL
AFILIADO”, con una anticipación no menor a
quince (15) días calendario, su decisión de
resolver el contrato de prestación de servicios de
salud que brinde en alguna de las Entidades
Vinculadas mencionadas en el Plan de Salud, en
cuyo caso “LA EPS” asegurará la continuidad
de los servicios de salud en otras Entidades
Vinculadas de su Red Asistencial.
6.4 Cuando la resolución de contrato o interrupción
de los servicios de salud haya sido decidida por
la Entidad Vinculada, “LA EPS” debe informar
por escrito a “EL AFILIADO” dentro de los tres
(3) días siguientes de ocurrido este hecho.
Igualmente, “LA EPS” asegurará la continuidad
de los servicios de salud en otras Entidades
Vinculadas de la red asistencial.
SÉTIMA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
7.1 De conformidad con el artículo 62° del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado
mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, “LA
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EPS” asume ante "EL AFILIADO" la
responsabilidad por los servicios prestados en
los establecimientos de salud que forman parte
de la infraestructura propia y en las Entidades
Vinculadas indicadas en el Plan de Salud.
7.2 Son aplicables las reglas de nulidad de
estipulaciones sobre exoneración y limitación de
responsabilidades establecidas en el artículo
1328° del Código Civil, comprendiendo a los
supuestos de culpa leve.
OCTAVA.- RETRIBUCIÓN
8.1 Como contraprestación por el otorgamiento de la
cobertura contratada, "EL AFILIADO" pagará
de acuerdo a la periodicidad y condiciones
pactadas, a “LA EPS”, la retribución indicada en
el Anexo 1, que incluye los tributos de ley y
gastos, el cual forma parte integrante del
presente contrato.
8.2 La falta de pago de una retribución dentro de los
plazos establecidos dará lugar a la mora
automática, sin necesidad de intimación previa a
"EL AFILIADO", quedando desde ese momento
suspendida la cobertura materia del presente
contrato.
8.3 Si "EL AFILIADO" que ha incurrido en mora
cumple con ponerse al día en las retribuciones
adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los
beneficios de este contrato a partir del día hábil
siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto
retroactivo, por lo que en ningún caso
responderá “LA EPS” por contingencias
ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia
de diagnósticos realizados durante el período en
que “EL AFILIADO” se encontrara en mora en
el pago de las retribuciones.
"EL AFILIADO" no recobrará el derecho si “LA
EPS” hubiere optado por la resolución del
contrato por cualquiera de las causales previstas
en la Cláusula Décimo Tercera.
NOVENA.- COPAGOS
9.1 Las prestaciones materia del presente contrato,
están sujetas a copagos a cargo de "EL
AFILIADO", los cuales se establecen en el Plan
de Salud.
9.2 No están sujetas a copago alguno, las
atenciones en servicios de emergencia, según la
definición establecida por el Decreto Supremo
N° 061-2002-SA. Las prestaciones de
maternidad y las prestaciones preventivas o
promocionales serán otorgadas sin copago por
lo menos en una Entidad Vinculada de la red
asistencial establecida por “LA EPS”.
DÉCIMA.- REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O
COPAGOS
10.1 “LA EPS” únicamente reajustará el monto de la
retribución o de los copagos pactados por las
causales que constan en el Anexo 1. En tal
sentido, en dicho Anexo, al momento de la
suscripción, se especificarán los plazos de
vigencia de la retribución y de los copagos, así
como las causales para proceder al reajuste.
10.2 El reajuste de la retribución o de los copagos
será producto del resultado final de una
evaluación técnica de la siniestralidad de toda la
cartera de afiliados; asimismo, si fuera por
causales distintas a las establecidas en el Anexo
1, en ambas situaciones, se cursará una
comunicación escrita a "EL AFILIADO"
informándole la intención de reajustar tales
montos. Luego de transcurridos cinco (5) días
hábiles de recibida dicha comunicación y no
haber "EL AFILIADO" formulado por escrito
observación alguna, se dará por consentido el
incremento en mención. Las observaciones que
no sean resueltas de común acuerdo por las
partes serán sometidas a lo estipulado en la
cláusula décimo quinta.
10.3 Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos
precedentes, queda establecido que el ajuste de
tarifa producido por el cambio de grupo etario,
se hará efectivo el primero (1º) de enero de cada
año, independientemente de la fecha de inicio
de vigencia del mismo.
DÉCIMO PRIMERA. - EXÁMENES MÉDICOS
Y DECLARACIONES DE SALUD
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11.1 Antes de la celebración del presente contrato o
durante su vigencia, “LA EPS” podrá disponer
que "EL AFILIADO" y sus dependientes se
sometan a exámenes médicos o suscriban
declaraciones de salud. “LA EPS” no podrá
impedir o restringir el derecho de "EL
AFILIADO" a continuar asegurado basado en
los resultados de los exámenes realizados o
declaraciones juradas de salud.
11.2 En ningún caso, "EL AFILIADO" pagará el costo
del citado examen médico.
11.3 “LA EPS” se obliga a mantener la
confidencialidad de los resultados de tales
exámenes médicos o declaraciones juradas de
salud, dentro de los límites de la ley.
DÉCIMO SEGUNDA.- PLAZO
12.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un
año, y quedará automática y sucesivamente
renovado por igual plazo, salvo que "EL
AFILIADO" comunique a “LA EPS”, con treinta
(30) días calendario de anticipación, su voluntad
de no renovarlo.
12.2 "EL AFILIADO" adquiere la calidad de tal desde
la fecha en que suscribió el contrato y se adhirió
al Plan de Salud y mantendrá todos sus
derechos en tanto el contrato esté vigente por
renovación o rehabilitación inmediata.
12.3 “LA EPS” no podrá negar la renovación del
contrato ante la aparición de alguna enfermedad
sobreviniente contraída por "EL AFILIADO"
durante el periodo de vigencia.
DÉCIMO TERCERA. - RESOLUCIÓN
13.1 Son causales de resolución del presente
contrato las siguientes:
13.1.1 El acuerdo de las partes.
13.1.2 Cuando "EL AFILIADO" en un año incurre
en mora en dos oportunidades.
13.1.3 Cuando "EL AFILIADO" incumple con
el pago de dos retribuciones
consecutivas.
13.1.4 La declaración de salud falsa o inexacta
y/o por actos dolosos debidamente
comprobados o demostrados por “LA
EPS”.
13.1.5 El cumplimiento parcial, tardío o
defectuoso de cualquiera de las
obligaciones de una de las partes, para
cuyo efecto la parte que se perjudica
con el incumplimiento requerirá
notarialmente a la otra para que
satisfaga su prestación en el plazo de
quince (15) días calendario, bajo pena
de resolución del contrato. Si la
prestación no se cumple dentro del
plazo señalado, el contrato quedará
automáticamente resuelto.
Tratándose de las causales 13.1.2,
13.1.3 y 13.1.4, la resolución del
contrato se producirá de pleno derecho
cuando “LA EPS” comunique por
escrito a "EL AFILIADO" que hace
valer la cláusula resolutoria.
13.2 Las partes están obligadas al cumplimiento de
las obligaciones contraídas hasta el momento en
que se hace efectiva la resolución del contrato.
DÉCIM A CUARTA. - DOMICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en
las Condiciones Particulares, a donde se dirigirán
válidamente todas las comunicaciones y/o
notificaciones vinculadas a este contrato, salvo que se
hubiera comunicado a la otra parte el cambio de
domicilio mediante documento de fecha cierta y con no
menos de treinta (30) días calendario de anticipación.
DÉCIMO QUINTA.- SOLUCIÓN DE
CONTROVERSIAS
15.1 Todas las desavenencias o controversias que
pudieran surgir entre “LA EPS” y "EL
AFILIADO", derivadas del presente contrato,
incluidas las de su nulidad o invalidez, serán
resueltas a través de una conciliación o de un
arbitraje en salud, de conformidad con los
respectivos Reglamentos del Centro de
Conciliación y Arbitraje de la SUSALUD, a
cuyas normas se someten las partes.
15.2 Si las partes optaran por un procedimiento de
conciliación en el cual se arribe sólo a un
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acuerdo parcial o no se llegue a ningún
acuerdo, entonces éstas resolverán la
controversia subsistente de forma definitiva, a
través de un procedimiento de arbitraje, de
conformidad con el respectivo Reglamento del
Centro de Conciliación y Arbitraje de la
SUSALUD.
DÉCIMO SEXTA. - DEFINICIONES
Para efectos de las presentes Condiciones Generales
y, en lo que resulte aplicable, a las Condiciones
Particulares, se entenderá por:
a) Accidente.- Toda lesión corporal producida por
acción imprevista, fortuita u ocasional de una
fuerza externa, repentina y violenta que obra
súbitamente sobre la persona,
independientemente de su voluntad y que puede
ser determinada por los médicos de una manera
cierta.
b) Afiliado.- Asegurado Titular que celebra el
presente contrato en su favor y sus dependientes.
c) Afiliado Potestativo.- Persona que no reúne los
requisitos de Afiliación Regular.
d) Asegurados.- Titular y dependientes amparados
por el plan de salud materia del presente contrato.
e) Copago.- Importe que debe pagar el asegurado
por las prestaciones recibidas. Puede expresarse
en una cantidad fija expresada en moneda, en un
porcentaje del costo de las prestaciones.
f) Carencia.- Período durante el cual los afiliados
potestativos no gozan de las coberturas y
prestaciones contenidas en el Plan de Salud
contratado, salvo los casos establecidos en las
Condiciones Generales.
g) Dependiente.- Toda aquella persona que
depende económicamente de "EL AFILIADO"
titular.
h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que
suscribe, cuyo único fin es el de prestar servicios
de atención para la salud, con infraestructura
propia y de terceros, sujetándose a los controles
de la Superintendencia Nacional de Salud
(SUSALUD).
i) Ley.- Ley N° 26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud;
j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las
coberturas que otorgará “LA EPS”, así como la
forma en que tales prestaciones se otorgarán.
Incluye las coberturas, las exclusiones y los
establecimientos vinculados al Plan. Asimismo,
dicho documento considera detalladamente, y no
de manera genérica, los plazos de vigencia de los
copagos y de las retribuciones, sus condiciones y
causales para proceder a su reajuste.
k) Plan Mínimo de Atención.- Conjunto de
intervenciones de salud que como mínimo deben
otorgarse a los afiliados potestativos y que
constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley
N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo
N° 009-97-SA.
l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud,
aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-
SA.
m) Preexistencia.- Es cualquier condición de
alteración del estado de salud diagnosticada por
un profesional médico colegiado, conocida por el
titular o dependiente y no resuelta en el momento
previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada
de Salud.
n) Emergencia.- Es toda condición repentina e
inesperada que requiere atención inmediata al
poner en peligro inminente la vida, la salud o que
puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.
La determinación de la condición de emergencia
es realizada por el profesional médico encargado
de la atención, bajo responsabilidad.
o) Periodo de Espera.- Es aquél donde se
postergan algunas atenciones. En tal sentido para
tener derecho a alguna de estas atenciones debe
transcurrir el plazo establecido en el Plan de
Salud, contado a partir de la incorporación a la
“LA EPS”, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de morosidad.
p) Cobertura Complementaria.- Comprende la
atención de contingencias correspondientes a la
capa compleja, no comprendidas en el Plan
Mínimo de Atención, que permiten dar integridad,
oportunidad y continuidad a las prestaciones de
salud. Se encuentra sujeta a los límites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente
por las partes.
De ser otorgados los servicios tales como:
médico a domicilio, programas de pacientes
crónicos, orientación médica telefónica, y otros
similares, deberán estar comprendidos en esta
cobertura.
q) Beneficios Adicionales.- Son servicios
distintos a los beneficios comprendidos en el
Plan Mínimo de Atención y cobertura
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complementaria, y están sujetos a los límites,
prestaciones y condiciones estipulados
libremente por las partes, se financiarán
necesariamente mediante aportes adicionales.
r) Red.- Conjunto de centros asistenciales de
todos los niveles de complejidad y capacidad
de resolución suficiente para atender las
prestaciones cubiertas por el Plan de Salud;
son articulados funcionalmente para asegurar
la atención a la salud y enfermedad de "EL
AFILIADO" y sus dependientes con
oportunidad y calidad, en proporción a la
complejidad y magnitud de la demanda en un
ámbito geográfico poblacional determinado.
LA EPS
EL AFILIADO
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CONDICIONES PARTICULARES ADICIONALES AL
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS
POTESTATIVOS
Complementariamente a la cobertura obligatoria
otorgada bajo las Condiciones Generales de este
contrato, las partes acuerdan incluir las siguientes
condiciones y coberturas, con las limitaciones que se
indican para cada caso:
Las siguientes condiciones son aplicables a los
Afiliados Potestativos y sus dependientes:
CLÁUSULA PRIMERA.- DEFINICIONES
Para la correcta interpretación y ejecución del presente
contrato, las partes adoptan las siguientes definiciones
adicionales a las establecidas en las Condiciones
Generales del Contrato de Prestación de Servicios
de Seguridad Social en Salud:
1. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico,
curativo, terapéutico, rehabilitador o paliativo que
ejecuta un médico u otro profesional de la salud,
personalmente en el ejercicio de sus actividades
profesionales con un usuario.
2. Afección Crónica: Enfermedad habitual,
permanente o recidivante, o aquella que
permanezca por más de seis (6) meses
consecutivos.
3. Cirugía Plástica Reparadora: Tratamiento
quirúrgico tendiente a reparar morfológica o
funcionalmente un órgano o tejido lesionado
durante el período de vigencia de este contrato.
4. Entidad Vinculada: Institución o Profesionales
de la Salud, dedicados a la prestación de
servicios de salud, tales como hospital, clínica,
centro de salud, centro radiológico, laboratorio
clínico, centro de diagnóstico, consultorios, que
se encuentren debidamente registrados ante la
SUSALUD y haya firmado contrato con LA EPS,
para que a través de aquella los usuarios reciban
la atención médica, quirúrgica o científica
requerida y amparada por el presente contrato.
5. Estado Comatoso Reversible: Condición en
que se encuentra un usuario, que como
consecuencia de alguna enfermedad o accidente
presenta pérdida de la conciencia, siempre que
exista la posibilidad de recuperación mediante los
procedimientos y cuidados ordinariamente
acostumbrados dentro del ejercicio de la
medicina en Perú.
De manera expresa se excluyen de esta
definición los casos en los cuales haya cesación
definitiva o irreversible de la actividad eléctrica
cerebral.
6. Medios Complementarios de Diagnóstico:
Procedimientos de apoyo para el diagnóstico
médico, que se emplean para el estudio de
funciones o estructuras de órganos específicos.
Para la realización de estos procedimientos se
requiere autorización previa de LA EPS.
7. Parto Pretérmino: Es el parto que se presenta
antes de la semana treinta y siete (37), no
cumplida, de gestación.
8. Período Neonatal: Es el lapso comprendido
durante los primeros treinta (30) días de vida
extrauterina del bebé con derecho a la atención
neonatal, según lo establecido en el presente
contrato.
9. Rehabilitación: Tratamiento destinado a restituir
total o parcialmente la actividad o función perdida
de uno o varios órganos del usuario, debido a un
traumatismo o enfermedad.
10. Usuario: Titular y dependientes amparados por el
plan de salud materia del presente contrato.
11. Titular No Usuario: Es la persona natural o
jurídica que suscribe un contrato de prestación de
servicios de salud en representación del o los
usuarios menores de edad y mayores con
discapacidad, y quien define al encargado del
pago del aporte mensual en dicho contrato.
12. Unidad Única de Pago: Corresponde al pago
moderador (Copago) que debe hacer el usuario
por cada acto médico o servicio recibido en virtud
del presente contrato. El pago se efectuará
directamente en el sitio de atención, al valor
vigente establecido por “LA EPS” para el
efecto.
CLÁUSULA SEGUNDA.- DISPOSICIONES
COMUNES:
1. Delimitación de Servicios: “LA EPS”, se obliga
a contratar y a cubrir el valor de los servicios que
se determinan en las presentes condiciones
adicionales particulares, cuando el usuario los
requiera de acuerdo con los términos y
condiciones aquí pactadas. Cualesquiera otros
servicios diferentes no generan obligación
alguna para “LA EPS”.
2. Autorización para solicitar Información: El
afiliado titular, en nombre y representación de
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los usuarios, autoriza expresamente a “LA
EPS”, para solicitar en cualquier momento y de
cualquier médico u otro profesional de la salud
y/o centro hospitalario o similar, y a dichos
profesionales y centros para suministrar a “LA
EPS” las historias clínicas y demás información
sobre la salud de los usuarios.
3. Inclusión de Usuarios: El Titular en nombre y
representación de las personas que pretende
incluir en el contrato en calidad de dependientes,
deberá completar y suscribir el respectivo
formulario de solicitud de afiliación, y lo remitirá a
“LA EPS” para su estudio, la cual impartirá su
aceptación y determinará las exclusiones a que
haya lugar, en caso de preexistencias, y los
correspondientes términos y condiciones de
cobertura, todo lo cual dará a conocer al usuario
al momento de la aceptación.
4. Integridad Contractual: La solicitud de afiliación,
el historial médico de cada usuario, el cuadro
médico vigente (Entidades vinculadas), la
relación de usuarios con sus correspondientes
preexistencias y demás exclusiones particulares,
así como las tarifas y precio de la Unidad Única
de Pago y Copagos, serán parte integral del
presente contrato.
5. Modificación del Cuadro Médico (Entidades
Vinculadas): "EL AFILIADO" acepta que “LA
EPS” podrá modificar unilateralmente y en
cualquier momento el cuadro médico, pudiendo
incluir o excluir entidades vinculadas.
6. Servicios Mediante Cuadro Médico (Entidades
Vinculadas): Los servicios convenidos deberán
ser prestados por entidades vinculadas al cuadro
médico (Red) vigente de “LA EPS”, previo el
cumplimiento de los requisitos establecidos.
La utilización, por parte del usuario, de profesional
y/o entidad no vinculada a LA EPS exonerará a
“LA EPS” de la responsabilidad por la totalidad
de los gastos en que se haya incurrido, así como
los tratamientos y consecuencias o secuelas
derivadas de la atención, salvo lo dispuesto en el
numeral 1.3 de la cláusula tercera del presente
contrato.
7. Autonomía en los Servicios Médicos: “LA
EPS” estará obligada a contratar y pagar la
prestación de los servicios de salud a que haya
lugar, según los términos establecidos en el
presente contrato; por lo tanto, tales servicios
serán prestados directamente por los
profesionales y/o por las entidades vinculadas
con total autonomía profesional, técnica, científica
y laboral.
"EL AFILIADO" acepta que, son los
profesionales y/o instituciones vinculadas las que
asumen la total responsabilidad derivada de un
tratamiento, examen, procedimiento o
intervención médica. Asimismo, acepta que los
profesionales o entidades no vinculadas, actúan
de manera autónoma en el ejercicio de la
profesión.
8. Clasificación de Usuarios:
8.1. Usuarios del grupo básico familiar:
8.1.1 Titular.
8.1.2 Cónyuge o concubino (a)
8.1.3 Hijos solteros del titular y/o de su cónyuge
o concubino (a), menores de dieciocho (18)
años.
8.2. Otros usuarios:
Personas no comprendidas en el grupo
anterior, que tengan con el Titular algún
parentesco por consanguinidad y que sean
dependientes económicos del Titular.
9. Autorización para Utilizar Servicios: Para la
utilización de los servicios contratados deberá
solicitarse previamente autorización a “LA EPS”
excepto para consulta médica, laboratorio
clínico, radiología simple, electrocardiograma, y
terapia física, respiratoria, ocupacional y del
lenguaje y electromiografías.
10. Muerte o Exclusión del Titular: En caso de
exclusión o de muerte, real o presunta, del titular,
el primer usuario por edad del respectivo grupo
familiar con capacidad para contratar, adquirirá
automáticamente la calidad de titular.
En caso de muerte real o presunta de un usuario,
se dará aviso a “LA EPS” de tal hecho, para lo
cual se debe presentar el respectivo certificado de
defunción.
11. Irretroactividad en la Prestación de Servicios:
Por ser este un contrato mediante el cual se
prestan servicios específicos a partir de
determinadas fechas, según el tiempo de
afiliación transcurrido, es entendido que de
mencionarse la prestación de alguno de tales
servicios a partir de un determinado lapso
transcurrido, no se prestará éste - ni sus
modalidades - en oportunidades anteriores, salvo
que así se disponga en forma expresa.
12. Período de carencia. En virtud a la Cláusula
Cuarta de las Condiciones Generales del
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Contrato de Prestación de Servicios, las partes
acuerdan establecer un período de carencia de
hasta treinta (30) días, contados desde el primer
día de inicio de la cobertura. Durante este plazo,
“EL AFILIADO” no podrá hacer uso los servicios
contenidos en el plan de salud. Esta condición es
aplicable para todos los titulares, dependientes e
inclusiones del titular posterior a la fecha de inicio
del presente contrato.
CLÁUSULA TERCERA.- OBLIGACIONES A CARGO
DE LA EPS:
“LA EPS” se obliga para con "EL AFILIADO" a
contratar con las entidades vinculadas, de acuerdo con
la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de
los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios en
favor de los usuarios que así lo requieran, para la
prevención y/o tratamiento de las enfermedades,
afecciones y/o lesiones amparadas por el presente
contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a
las entidades vinculadas el valor total de los servicios y
suministros, todo ello dentro de los términos y bajo las
condiciones estipuladas en este contrato.
Asimismo queda establecido que la cobertura a cargo de
“LA EPS” se limita a las condiciones establecidas en
el presente contrato. Si por error u omisión "EL
AFILIADO" se beneficia con alguna condición
expresamente excluida en el contrato; “LA EPS” queda
liberada de continuar otorgándola.
1. A partir de la fecha de afiliación de cada usuario en
particular, y durante su permanencia en el contrato en
calidad de tal, “LA EPS” se obliga para con "EL
AFILIADO" y sus dependientes, a contratar y pagar en
favor de cada uno de aquellos, la prestación de los
siguientes servicios:
1.1. Consulta:
1.1.1.Consulta de Medicina General y de las
especialidades incluidas en el cuadro
médico (Red) vigente: Este servicio se
prestará, mediante cita previa, en los
consultorios o lugares de atención de los
respectivos profesionales, cuyas direcciones
y números telefónicos figuran en la
mencionada Guía del Usuario y Cuadro
Médico.
1.1.2.Consulta Médica Domiciliaria: “LA
EPS” ofrece a sus usuarios el servicio de
consulta médica general y pediatría en su
residencia, cuando por su estado de salud
así se justifique, a solicitud del usuario y de
acuerdo con la disponibilidad de médico para
el efecto. Este servicio se prestará en
aquellas ciudades que así lo indique el
cuadro médico (Red) vigente. Los
medicamentos recetados por el médico
tratante están sujetos a los copagos
detallados en el Plan de Salud.
1.1.3. Odontología:
1.1.3.1. Odontología Preventiva: A los
siguientes servicios de prevención, el
usuario tiene derecho cada seis (6) meses,
dos (2) veces al año.
1.1.3.1.1 Examen Clínico: Comprende
diagnóstico, elaboración del plan de
tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2 Profilaxis: Control de la placa
bacteriana e higiene oral, eliminando
manchas y sarro localizado.
1.1.3.1.3 Fluorización: Aplicaciones
tópicas de flúor, en la población infantil.
1.1.3.2.Atención de Emergencias
Odontológicas:
1.1.3.2.1 Por dolor: Tiene como
finalidad disminuir o eliminar el dolor
causado por infecciones, abscesos,
caries, pulpitis o hemorragias.
Este servicio comprende drenajes,
pulpotomías, radiología y exodoncias no
quirúrgicas.
1.1.3.2.2 Por trauma: Tiene como
finalidad solucionar la situación de
emergencia ocasionada por un
accidente. Se excluyen los tratamientos
posteriores requeridos (implantes,
prótesis y cualquier otra intervención o
cirugía reconstructiva), con motivo de
accidente o emergencia de cualquier
índole.
1.1.3.3. Exámenes de Laboratorio Clínico.
10 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
1.2. Otros Servicios: “LA EPS” igualmente
contratará la prestación de los siguientes
servicios en forma exclusiva, los cuales se
prestarán previa prescripción de la entidad
vinculada:
1.2.1. Rayos X, Ecografías, Radioscopias,
Radiografías, Ortodiogramas y
Cistografías; si para la práctica del
respectivo procedimiento se requiere de
la aplicación de Medios de Contraste,
éstos serán a cargo de “LA EPS”.
1.2.2. Electrocardiogramas.
1.2.3. Análisis Clínicos y Biológicos
1.2.4. Análisis Anatomopatológicos
1.2.5. Oxigenoterapia
1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a
cargo de “LA EPS” el costo de las
pruebas de clasificación sanguínea
(plasma fresco congelado, concentrado
de eritrocitos, concentrado de plaquetas
y del respectivo acto médico), pero no
la consecución de los mismos ni otros
derivados o componentes de la sangre
y/o plasma.
1.2.7. Ambulancia terrestre: Para el traslado
del usuario, dentro de la ciudad, al
Centro Asistencial y viceversa, siempre
que por el estado de salud del usuario
se precise de este servicio, previa
certificación de un médico o entidad
vinculada de acuerdo con la
disponibilidad del respectivo vehículo.
Para reconocer los servicios de
Ambulancia en los casos de
emergencia vital inmediata, será la
Entidad Vinculada que reciba al usuario
enfermo o accidentado la que facilite la
certificación diciendo por qué causa se
precisó este servicio, la cual deberá ser
tramitada ante “LA EPS”.
1.2.8. Medicina de emergencia Vital
Inmediata y Cirugías en casos de
emergencia Vital Inmediata: “LA
EPS” contratará la prestación de los
servicios médicos y quirúrgicos en caso
de Emergencia Vital Inmediata, así
como en los abortos espontáneos, en
las entidades vinculadas para tal efecto
de acuerdo con lo especificado en la
Guía del Usuario – Red de IPRESS
Vinculadas, siempre que la causa que
origine tal emergencia no sea una de
aquellas definidas como Limitación
Contractual.
1.2.9. Cirugía Menor: Entendiéndose como
aquella intervención que se realiza con
anestesia local y en forma ambulatoria.
1.2.10 Asistencia en los Partos Pretérmino,
siempre y cuando se cumpla el
requisito de haber iniciado la gestación
después de fecha de cobertura.
1.2.11 Fisioterapia y Rehabilitación
directamente relacionada con dicha
fisioterapia: electroradioterapia
superficial y profunda, onda corta,
rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y
corrientes eléctricas. Estos servicios se
prestarán con carácter ambulatorio y
como tratamiento subsidiario de
enfermedades o dolencias reversibles.
1.2.12. Terapia del Lenguaje: Este servicio se
prestará en las ciudades en que haya
profesionales Fonoaudiólogos.
1.2.13 Terapia Respiratoria.
1.2.14 Medicamentos Ambulatorios
comercializados legalmente en Perú,
que se formulen por médico o entidad
vinculada, según el petitorio definido
por “LA EPS”.
1.2.15 Medios complementarios de
diagnóstico: Encefalogramas,
Electroencefalogramas, Monitoria
Fetal, Electromiografía, Audiometría y
otros definidos en el Plan de Salud.
1.2.16 Atenciones ocasionadas por la práctica
de deportes de alto riesgo.
1.3. Reembolsos:
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Solamente en casos de emergencia y si el
usuario se hallare en cualquier zona del país, que
no sea su domicilio y en donde “LA EPS” no
tenga sede, ni contratada la prestación de
servicios con médicos o instituciones de la
localidad, el usuario podrá tomar este servicio con
médicos o entidades no vinculadas a “LA EPS”
cancelando su valor y presentando a “LA EPS”
la solicitud de reembolso, el cual se hará si
cumple los siguientes requisitos:
1. Presentación de una carta explicativa
acompañada de las facturas originales
completas, número del RUC de la institución
que atendió la emergencia, nombre y
documento nacional de identidad del médico
que atendió el caso y colegiatura, e historia
clínica completa en la que se incluya: motivo
de consulta, diagnóstico, procedimientos
realizados, conducta a seguir y número de
DNI del usuario atendido.
2. “LA EPS” sólo aceptará reembolsos
presentados hasta quince (15) días
calendario después de ocurrida la
emergencia.
3. Sólo se reintegrarán gastos
correspondientes a la atención de
emergencias, las cuales serán previamente
evaluadas y catalogadas como tales por
parte del Comité Médico de “LA EPS”;
cumplidos estos requisitos, el reembolso se
realizará a los treinta (30) días de la
recepción de los documentos en “LA EPS”.
Lo anterior también aplicará para aquellos
casos en los que servicios con cobertura
contractual no pudieran ser prestados por
falta de disponibilidad total de profesionales
o instituciones vinculadas a “LA EPS”, no
obstante existir convenio con los mismos.
1.4. Asistencia en Accidentes de Tránsito
Terrestre:
Comprenderá la atención de las lesiones sufridas
por el usuario en accidentes de tránsito terrestre,
ya sea en vehículo propio, de alquiler o de
cualquier tipo, como conductor, pasajero o
peatón.
La asistencia al lesionado se prestará en régimen
ambulatorio o, si el caso lo requiere, con
internamiento hospitalario, siendo a cuenta de
“LA EPS” los gastos de Asistencia al usuario
lesionado, así como el tratamiento de
rehabilitación en régimen ambulatorio o no.
Todos estos servicios serán atendidos por los
médicos y/o Entidades vinculadas a “LA EPS” y
los internamientos hospitalarios se efectuarán en
entidades vinculadas a “LA EPS”.
Es entendido que “LA EPS” estará exonerada
de darle cumplimiento a lo establecido en la
presente Cláusula, de llegar a comprobarse la
comisión de una infracción de tránsito o culpa por
parte del usuario afectado, debiendo
reembolsarse en favor de la primera todos
aquellos gastos en que hubiese incurrido por
concepto del accidente, según el procedimiento
establecido en el numeral 1.3 de la Cláusula
Tercera (Condiciones Particulares) del presente
contrato
2. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL CUARTO (4)
MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto a la fecha de afiliación de
cada usuario en particular, “LA EPS” prestará los
siguientes servicios a los usuarios que así lo
requieran, previa prescripción de un profesional o
entidad vinculada a “LA EPS” y mediando
autorización de la misma, en las entidades
adscritas a la red de IPRESS Vinculadas para el
efecto.
2.1 Asistencia Quirúrgica: Este servicio
asistencial comprenderá los procedimientos e
intervenciones en las especialidades del
Cuadro Médico Vigente.
2.2 Isótopos Radioactivos: Para tratamientos o
exploraciones de las dolencias que lo precisen
en las entidades vinculadas que “LA EPS”
designe, y por indicación escrita de un
especialista.
2.3 Medios complementarios de diagnóstico:
Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo,
Holter, Doppler, Ventriculografías,
Arteriografías, Exploraciones Eléctricas,
Endoscopias y Pruebas Funcionales del Riñón
e Hígado, Artrografías, Mamografías,
12 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
Tomografías axiales computarizadas,
Urografías, Medicina Nuclear, Resonancia
Magnética Nuclear convencional,
Coronariografía y Mielografía, todo de acuerdo
con lo estipulado en el presente Contrato. Si
para la práctica del respectivo procedimiento
se requiere de la aplicación de Medios de
Contraste, éstos serán a cargo de “LA EPS”
siempre y cuando la entidad vinculada que
realice el procedimiento los suministre
directamente.
2.4 Asistencia hospitalaria: Este servicio
asistencial será contratado por “LA EPS”,
para ser prestado de acuerdo con la
disponibilidad de la entidad vinculada, a los
usuarios que así lo requieran, previa
prescripción de un médico o Entidad Vinculada
a la “LA EPS”, debidamente autorizada por
“LA EPS”, en entidad adscrita y bajo las
modalidades y términos establecidos a
continuación.
2.4.1 Hospitalización para tratamiento
médico, quirúrgico, o en unidad de
cuidados intensivos: Comprende la
contratación y pago de la
hospitalización, los productos
anestésicos y los medicamentos
formulados y suministrados
intrahospitalariamente y que sean
comercializados legalmente en Perú, el
quirófano, los equipos utilizados durante
la respectiva hospitalización, los
honorarios de los profesionales
autorizados por “LA EPS” para la
respectiva atención y los demás
servicios suministrados al usuario
intrahospitalariamente por la entidad
vinculada. El periodo máximo para cada
hospitalización será determinado por el
médico tratante o por los médicos de la
Entidad Vinculada, previa autorización
de “LA EPS” mediante la expedición de
la respectiva autorización de servicios
(Carta de Garantía).
2.4.2 Hospitalización para tratamiento
Psiquiátrico en Entidades Vinculadas
adscritas y autorizadas por
SUSALUD: La hospitalización para
tratamiento psiquiátrico, queda limitada
a un periodo máximo de cuarenta y
cinco (45) días durante cada año de
vigencia del presente contrato, no
acumulable año a año.
2.5 En forma complementaria, “LA EPS” prestará
a los usuarios que así lo requieran, previa
prescripción de un profesional o Entidad
Vinculada a la “LA EPS” y mediando
autorización de ésta, los servicios de
Procedimientos Auxiliares de Técnicas
Quirúrgicas.
3. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO (10)
MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto de la fecha de afiliación de
cada usuaria en particular, de acuerdo con lo
establecido en las condiciones generales de
contratación “LA EPS” se obliga, previa
autorización escrita de la misma, a contratar para
los usuarios del respectivo grupo familiar, los
servicios de atención médica obstétrica del parto o
cesárea, en entidad vinculada a “LA EPS”, siendo
a su cargo el pago del tratamiento, medicamentos
producidos en Perú y hospitalización requeridos.
Atención Neonatal:
El bebé nacido de usuaria de “LA EPS” con
derecho a los servicios de atención médica
obstétrica del parto, será beneficiario de los
servicios de salud intrahospitalarios requeridos
durante el periodo neonatal, incluyendo la atención
de las enfermedades congénitas o causadas por
deficiencias de maduración.
Dicha cobertura durante el periodo neonatal
produce continuidad en caso de ser incluido el
bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre
y cuando el bebé sea incluido como usuario en el
Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el
nacimiento. Por lo tanto, las enfermedades o
malformaciones congénitas o sus consecuencias,
conocidas en cualquier momento, no se
considerarán como preexistencias y por ello
tendrán cobertura de acuerdo a las estipulaciones y
condiciones del Plan de Salud.
4. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO
TERCER MES (13) MES DE VIGENCIA
13 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha
de cobertura de cada usuario en particular, “LA
EPS” se obliga a contratar la prestación de los
servicios de Oncología, Hemodiálisis y Diálisis
Peritoneal, para las enfermedades subsidiarias de
esta especialidad. Estos servicios comprenden:
4.1 Tratamiento quimioterapéutico: El servicio
médico especializado será prestado previa
orden escrita de profesional vinculado “LA
EPS” en todos los ciclos necesarios, tanto en
el régimen ambulatorio como hospitalario, si
éste se precisare.
Queda entendido que en dicho tratamiento los
medicamentos citostáticos y hormonales
requeridos serán de acuerdo al Petitorio de
Medicamentos Ambulatorios que establezca
“LA EPS”. Cuando para el tratamiento
oncológico adecuado se requiera el
internamiento hospitalario, el médico, que
atienda al usuario, lo deberá solicitar por
escrito a la misma, la que lo autorizará si
procede, en entidad vinculada, a cada usuario
que así lo precise.
4.2 Braquiterapia, Radioterapia y
Cobaltoterapia: Estos servicios serán
prestados a los usuarios en las entidades
adscritas designadas por “LA EPS” previa
prescripción del médico especialista vinculado
a LA EPS y la autorización de “LA EPS”.
4.3 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal: Este
servicio se prestará en régimen de internado o
ambulatorio, según el requerimiento, y la
previa prescripción de un médico vinculado
“LA EPS” y con autorización de la misma,
exclusivamente durante los días de su
ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias
renales de carácter reversible, siempre que
tales enfermedades hayan sido contraídas con
posterioridad a la fecha de afiliación del
usuario al presente Contrato, con exclusión
expresa de afecciones crónicas,
preexistentes o no a la celebración del
contrato.
5. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL VIGÉSIMO
QUINTO (25) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de
afiliación a “LA EPS” de cada usuario en particular,
independientemente de la antigüedad que se le
hubiere reconocido por la compañía, “LA EPS” se
obliga a contratar:
5.1 Diagnóstico y tratamiento para el SIDA
(Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y
sus complicaciones. Diagnóstico y tratamiento
para la Infección por VIH (Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana) y sus
complicaciones.
5.2 Cirugías y/o procedimientos para
Revascularización Coronaria (Angioplastías,
Bypass Aortocoronario y otros)
5.3 Cirugías Vertebro Medulares e Intracraneanas
de cualquier naturaleza.
5.4 Medicamentos, fármacos o agentes biológicos,
incluidos los medicamentos monoclonales,
para aquellos diagnósticos contemplados en el
PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud).
6. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL TRIGÉSIMO
SÉTIMO (37) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de
afiliación a “LA EPS” de cada usuario en particular,
independientemente de la antigüedad que se le
hubiere reconocido por la compañía, “LA EPS” se
obliga a contratar:
6.1. El suministro de stent coronario medicado y no
medicado.
6.2. El suministro de prótesis articulares de cadera,
rodilla y hombro, hasta los montos indicados
en el plan de salud vigente del usuario, por
cada año de vigencia del contrato, no
acumulables por año, siempre que no se
requiera como consecuencia de una patología
preexistente.
En caso de los planes PEAS, la EPS se limita a
brindar únicamente lo establecido en el Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS). Si por error u
omisión "EL AFILIADO" se beneficia con alguna
condición expresamente excluida en el contrato; “LA
14 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
EPS” queda liberada de continuar otorgándola, salvo los
casos en que el beneficio sea consignado en el Plan de
Salud de “EL AFILIADO”.
CLÁUSULA CUARTA.- EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES CONTRACTUALES:
1. Exclusiones
Se encuentran excluidas de la cobertura
obligatoria en las presentes Condiciones
Generales:
a. Las prestaciones económicas de cualquier
índole, salvo las que fueran materia de pacto
especial.
b. Los accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales cubiertos por el Seguro
Complementario de trabajo de Riesgo, aunque
no fueren amparadas por el asegurador.
c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye
a la recuperación o rehabilitación del paciente
de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
- Cirugías electivas (no recuperativas ni
rehabilitadoras).
- Cirugía Plástica y/o estética.
- Odontología de Estética.
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
- Curas de reposo y del sueño.
- Lentes de contacto.
d. Todo daño derivado de la autoeliminación o
lesiones autoinfligidas.
“LA EPS” podrá racionalizar el suministro de prótesis,
ortesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas
ortopédicas, corsés, etc.), así como los
procedimientos, terapias o intervenciones más
complejas de alto costo y con baja posibilidad de
recuperación. Para la determinación de tales
limitaciones serán de aplicación las normas que dicte
ESSALUD.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las
prestaciones no comprendidas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
2. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones
indicadas en el numeral precedente, se considerarán
excluidas de cobertura las siguientes:
2.1. Enfermedades que sean consecuencia de
malformaciones, imperfecciones,
deformaciones y/o anomalías congénitas o
genéticas y la corrección de las mismas;
salvo la de los bebés nacidos de la madre
usuaria de “LA EPS” cuyo nacimiento fue
cubierto por el Plan de Salud e inscrito al
mismo dentro del plazo establecido en la
Cláusula Cuarta de las Condiciones
Generales.
2.2. Enfermedades o malformaciones congénitas,
genéticas o hereditarias, conocidas o no por
el usuario, y las afecciones preexistentes a la
fecha de afiliación de un usuario al contrato,
en ambos casos declaradas o no, así como
aquellas que puedan derivarse de éstas, sin
perjuicio de que se puedan diagnosticar
durante la ejecución del contrato, sobre
bases científicas sólidas. Quedan
exceptuadas de exclusión las enfermedades
de este grupo comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), las que serán cubiertas según lo
indicado en dicho plan. También se
exceptúan de esta exclusión aquellos con
derecho a continuidad de cobertura de
acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que
establece la Continuidad en la Cobertura de
Preexistencias en el Plan de Salud de las
Entidades Prestadoras de Salud. “EL
AFILIADO” en nombre propio y en el de los
usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno
de estos o sus Representantes Legales, o el
titular de cada grupo familiar deben
manifestar al momento de suscribir la
Solicitud de Afiliación, si padecen o han
padecido afecciones, lesiones o
enfermedades recidivas o que requieran o
hubieran requerido estudios, investigaciones
o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de
rehabilitación a base de drogas u otros
agentes externos.
Expresándolo así, la afección se tendrá
como preexistente y, en consecuencia, ajena
a las prestaciones contractuales pactadas.
En anexo que forma parte integral del
contrato, se incluyen las preexistencias y
demás exclusiones de cada usuario en
particular, identificadas inicialmente, sin
perjuicio de su actualización con las que se
identifiquen sobre bases científicas sólidas
durante la ejecución del contrato.
15 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
2.3. Cirugía Estética para fines de
embellecimiento, o cirugía plástica
reparadora para tratar afecciones
preexistentes a la fecha de afiliación de un
usuario al contrato. Reconstrucción post
cirugía oncológica, con fines estéticos.
Liposucción, lipoescultura o cualquier
método liporeductor.
Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de
obesidad (cualquiera sea el grado) y de la
anorexia nerviosa, y las complicaciones de
ambas, así como programas de reducción de
peso. No se cubren las inyecciones
reductoras de grasa u otros métodos
liporeductores
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos
ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia
y/o gigantomastia. Mamoplastía reductora.
Asimismo cirugía por diastasis de músculos
rectos del abdomen.
Tratamientos quirúrgicos y procedimientos
para insuficiencia venosa superficial de
extremidades como várices y telangiectasias.
2.4. Gastos ambulatorios u hospitalarios cuyo
objeto principal sea el diagnóstico, screening,
despistaje de enfermedades y/o chequeo
médico, en usuario sano. Se exceptúan los
servicios de esta índole incluidos en el Plan
de Salud y el PEAS.
2.5. Tratamientos médicos relacionados con los
diagnósticos comprendidos en el capítulo V,
Trastornos Mentales y del Comportamiento,
del Código Internacional de Enfermedades
CIE 10, que incluye drogadicción y
alcoholismo. Consulta psiquiátrica para
psicoanálisis, evaluaciones y tratamientos
psicológicos. Tratamiento de Autismo, Curas
de reposo o de sueño, trastornos de déficit o
hiperactividad de atención. Enfermedades
y/o accidentes causados o provenientes del
consumo de estupefacientes o alcohol, en
forma aguda o crónica, y de la adicción a
drogas ilícitas; así como las lesiones por
accidentes que se produzcan en situación de
embriaguez o bajo influencia de drogas
registrados en la historia clínica y/o con el
dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel
sérico > 0.5 g/dl). Tratamientos psiquiátricos
o psicológicos por drogadicción, así como los
psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos,
antipsicóticos, anfetamínicos y derivados). El
listado de enfermedades que son materia de
esta exclusión corresponde a prestaciones
no incluidas en el PEAS. Asimismo, quedan
exceptuados de esta exclusión los
medicamentos que figuran en el petitorio
farmacológico de “LA EPS”.
2.6. Lesiones que se hubiere causado el usuario
voluntariamente o encontrándose en estado
de enajenación mental temporal o
permanente, incluyéndose dentro de estas
lesiones las originadas por la negligencia en
el cumplimiento de las prescripciones
médicas indicadas por el médico tratante
vinculado a “LA EPS”.
2.7. Intento de suicidio.
2.8. Lesiones provenientes de accidentes de
trabajo.
2.9. Enfermedades profesionales.
2.10. Maternidad en Capa Compleja – NO PEAS -
ya sea de la afiliada y/o de la cónyuge o
concubina del afiliado siempre que la fecha
de concepción sea anterior al ingreso de la
afiliada al plan de salud y no tuviera derecho
a continuidad de cobertura de acuerdo a la
Ley N° 29561 – Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de
Preexistencias en el Plan de Salud de las
Entidades Prestadoras de Salud.
2.11. Tratamientos, procedimientos, evaluación y
estudios de fertilidad o infertilidad, tanto
primaria como secundaria, y sus
consecuencias patológicas. En los casos de
fertilización asistida documentada en la
Historia Clínica de la madre o a través de
documentación médica confiable relacionada
a la gestación, no se cubrirá ninguna
atención de maternidad en capa compleja de
la madre ni tampoco las atenciones médicas
por prematuridad de los hijos nacidos de la
gestación asistida. No se cubrirán tampoco
las secuelas relacionadas a la prematuridad
en estos niños. Así mismo, tratamientos,
16 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
cirugías y procedimientos para
anticoncepción y/o esterilización y/o
fertilización (excepto Ligadura de Trompas y
Vasectomía), disfunción eréctil, trastorno de
la libido y cambio de sexo.
2.12. Tratamientos orientados al feto y estudios
para detección o confirmación de anomalías
congénitas o genéticas.
2.13. Ecografías 3D y 4D.
2.14. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico
Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome
complejo relativo al SIDA (SCRS), sus
consecuencias y complicaciones. Quedan
exceptuados de exclusión lo comprendido en
el PEAS.
2.15. Epidemias de Capa Compleja – NO PEAS -,
declaradas como tales por el Ministerio de
Salud o Pandemias declaradas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
2.16. Lesiones o enfermedades a consecuencia de
actos de guerra, revoluciones y de
fenómenos catastróficos de la naturaleza, así
como los que resulten de la participación
activa en motines, huelgas, conmoción civil,
terrorismo o actos delictivos.
2.17. Lesiones como consecuencia directa o
indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos
radioactivos así como radioterapia y rayos X
sin supervisión médica.
2.18. Medicamentos no comercializados en Perú,
así como los elaborados a base de derivados
o componentes de sangre o plasma (sangre
total, paquetes globulares, plaquetas,
plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina,
factores de coagulación, entre otros). No se
cubre la consecución de los mismos.
Únicamente dará cobertura económica al
costo de las pruebas de compatibilidad, los
insumos necesarios para la transfusión y las
pruebas a los donantes de las unidades
transfundidas a "EL AFILIADO", de
conformidad con lo establecido en el numeral
1.2.6. de la Cláusula Tercera del presente
contrato.
2.19. Ansiolíticos y otras medicinas (hipnóticos y
sedantes), a excepción de las comprendidas
en el petitorio farmacológico de “LA EPS”, y
cuando se usan como coadyuvantes de la
anestesia o como tratamiento de la Ansiedad
y/o Depresión, o cualquier otra patología
considerada en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud.
2.20 Medicina complementaria, alternativa y/o
tradicional. Tratamientos de acupuntura,
hierbas y sus derivados, tratamientos
quiroprácticos, cuidados podiátricos y
tratamientos de rehabilitación en gimnasios o
centros no reconocidos por el Colegio
Médico del Perú. No se cubre Homeopatía,
medicamentos homeopáticos, medicamentos
no tradicionales, productos de origen
biológico, extractos naturales, animales o
vegetales, ni sus derivados. No se cubre
Viscosuplementación para condromalacia
patelar y para patologías articulares.
2.21 Vitaminas, multivitamínicos, suplementos
alimenticios y/o nutricionales, probióticos,
levaduras, minerales, reconstituyentes,
energizantes, estimulantes del apetito,
anabólicos, antioxidantes, productos
geriátricos, medicamentos neurotónicos,
nootrópicos, psicofármacos, vacunas
(excepto las establecidas en el PEAS); solo
se cubrirán vitaminas, minerales y
antianémicos en los casos de enfermedades
anemias carenciales, gestación y puerperio.
No se cubre inmunoterapia, lisados
bacterianos ni medicamentos
inmunoestimulantes.
2.22 Medicamentos modificadores de la
respuesta biológica tales como interferones,
interleukinas, factores estimuladores de
colonias, anticuerpos monoclonales,
inhibidores de la tirosina quinasa,
antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma
y otros similares.
2.23 Tratamiento con inmunoglobulinas.
2.24 Tratamiento para el Acné.
17 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
2.25 Medicamentos para tratamiento por
insuficiencia o sustitución hormonal, tales
como hormona del crecimiento,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina,
inhibidores de las hormonas entre otras,
excepto los tratamientos de hipotiroidismo,
menopausia, osteoporosis y diabetes
mellitus. También se exceptúa de esta
exclusión cualquier suplementación
hormonal considerada en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
2.26 Medicamentos o tratamientos prescritos con
fines de prevención primaria o secundaria a
excepción de los siguientes medicamentos:
ácido acetilsalicílico, warfarina, clopidogrel,
heparinas, metformina, profilácticos para
migraña y antibioticoprofilaxis en cirugía.
2.27 Medicamentos o tratamientos utilizados con
fines placebo o que no hubieran demostrado
utilidad.
2.28 Dermatología estética, cosmética, cirugía
plástica. Tratamiento médico o quirúrgico del
melasma, alopecia u otros trastornos
dermatológicos con fines estéticos. Tampoco
colocación o retiro de Tatuajes ni piercing.
Cremas, cremas neutras, productos
exfoliativos, despigmentantes, jabones,
champús medicados o no medicados,
bloqueadores solares y cualquier otro
producto de línea cosmética.
2.29 Lágrimas naturales.
2.30 Los medicamentos considerados en la “Lista
de Medicamentos Excluidos” por “LA EPS”
que se encuentran vigentes a la fecha.
2.31 Cirugías odontológicas y cirugía bucal
(Periodontitis, Maloclusión, patologías de la
Articulación Temporo Mandibular, síndrome
craneomandibular y desórdenes u otras
alteraciones relacionadas con la unión entre
la mandíbula, el cráneo y los músculos,
nervios y otros tejidos en esa articulación.),
excepto en los casos de emergencia
accidental o médica. No se cubren prótesis
dentales. Tratamientos odontológicos de
periodoncia, ortodoncia y rehabilitación oral
(prótesis e implantes dentales).
2.32 “LA EPS” en desarrollo de este contrato, no
estará obligada en ningún caso al suministro
de medicamentos en el tratamiento
ambulatorio y medicamentos para
tratamiento quimioterapéutico del cáncer,
salvo lo dispuesto en el numeral 1.2.14 de la
cláusula tercera del presente contrato.
2.33 Tampoco estará obligada al suministro de
ningún tipo de ortesis, bragueros, plantillas,
anteojos, lentes, muletas, sillas de ruedas, u
otros aparatos o equipos ortopédicos,
prótesis de cualquier clase, excepto stent
coronario y prótesis articulares de hombro,
cadera o rodilla siempre que se cumpla con
los requisitos exigidos para el efecto, y hasta
los topes indicados en el plan de salud.
También están comprendidas en esta
exclusión las válvulas artificiales, piezas
anatómicas, marcapasos, aloinjertos, injertos
artificiales, implantes y dispositivos médicos
internos o externos de cualquier tipo, así
como los procedimientos, materiales e
insumos médicos necesarios para su
colocación y/o fijación; exceptuando los
materiales de osteosíntesis utilizados en la
reducción de fracturas óseas, que si tienen
cobertura.
2.34 Cuidados de los pies relacionados con callos,
pies planos, arcos débiles, pies débiles y
soportes de zapatos de cualquier tipo, así
como de zapatos y plantillas ortopédicas.
Tratamiento y operaciones derivadas de pie
plano, varo, valgo.
2.35 Trasplante de órganos y tejidos. Organos y
tejidos para trasplantes, al igual que implante
de Células madre, y la consecución de ellos.
Condiciones que provengan como resultado
de o tengan relación a un trasplante.
Trasplantes experimentales. Exámenes,
evaluaciones, estudios de
histocompatibilidad y pruebas de selección
de posibles donantes.
2.36 Monturas, lentes para monturas, lentes de
contacto, así como la cirugía correctiva de
18 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
defectos de la refracción visual
(queratoplastía, queratotomía, excimer láser,
wave front y otros).
2.37 Equipos, instrumental e insumos médicos en
general, como medidores de colesterol,
glucómetros, tiras reactivas para estos
equipos, Kits de pruebas rápidas para
diagnóstico de embarazo en orina,
termómetros, tensiómetros, equipos de
oxigenoterapia, nebulizadores, aspiradores,
respirador o ventilador mecánico,
pulsoxímetros, CPAP, BPAP, estimulador
cerebral, equipos ambulatorios de
rehabilitación, cama clínica, mantas térmicas,
o similares, medias para várices, audífonos y
demás ayudas o implantes auditivos, entre
otros. Esta exclusión aplica tanto para
compra como para alquiler. Equipos
artificiales o mecánicos, así como artefactos
diseñados para reemplazar órganos
humanos.
2.38 Pruebas de hipersensibilidad, generales o
específicas, pruebas de provocación,
procedimientos de inmunoterapia y
desensibilización, autovacunas.
2.39 Tratamientos realizados en el extranjero y
medicamentos no comercializados en el
territorio nacional.
2.40 No se cubre reembolso de ningún tipo de
gasto realizado por el "EL AFILIADO", tanto
en el Perú como en el extranjero, salvo lo
estipulado en la cláusula 1.3.
2.41 En hospitalización no se cubre entre otras:
implementos de uso personal, extras de
cafetería, alimentación y cama de
acompañante, servicio especial de
enfermería, todo tipo de servicios de confort
personal durante la hospitalización, como
radios, televisores, teléfonos, batas, etc.,
todo tipo de transporte o alojamiento no
especificado en el plan de salud, y elementos
tales como biberones, leche maternizada en
cualquier presentación para el recién nacido,
pañales, quitaesmalte y toallas higiénicas.
Tampoco estarán cubiertos el cuidado por
enfermeras, técnicas o auxiliares de
enfermería adicionales a las ofrecidas en la
clínica durante la estancia hospitalaria, ni en
el domicilio. Para otros servicios
paramédicos como Medicina Física y
rehabilitación se requiere de la indicación y
supervisión del Médico especialista
colegiado.
2.42 “LA EPS” no estará obligada a asumir gasto
alguno en que haya Incurrido el usuario al
solicitar la prestación de un servicio al
médico y / o centro asistencial no
perteneciente al Cuadro Médico vigente, o
sin el previo cumplimiento de los requisitos
establecidos para la utilización de los
servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3
de la Cláusula Tercera del presente contrato.
2.43 No se cubren tratamientos, procedimientos o
medicamentos otorgados o expedidos sin
indicación o receta médica ni cualquier
estudio, tratamiento, análisis o
procedimientos no relacionados directamente
a un diagnóstico determinado durante el
servicio médico recibido.
2.44 No se reconocerán honorarios por encima
de lo pactado con los Proveedores de Salud.
Tampoco se reconocerán sobrecostos de
medicamentos, insumos, material médico o
procedimientos diagnósticos o terapéuticos
por encima de los costos establecidos por
“LA EPS”.
2.45 Todos los gastos relacionados al
incumplimiento de las indicaciones médicas
por decisión del propio paciente, así como la
automedicación en perjuicio de su curación
y/o rehabilitación.
2.46 Todo equipo, insumo, medicamento,
implante, dispositivo o procedimiento
médico/quirúrgico de reciente introducción o
de nueva tecnología deberá contar con el
debido sustento científico que compruebe un
beneficio clínico relevante frente a los
equipos, insumos, medicamentos o
procedimientos médicos ya existentes
(Medicina basada en la evidencia, nivel de
Evidencia II A de la Agency for Healthcare
Reserch and Quality – AHRQ). Además,
19 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
deberá ser presentado por el proveedor de
salud y contractualmente aprobado por la
“LA EPS” para poder ser cubierto. No se
cubren productos o servicios en fase
experimental o en fase de investigación.
2.47 Todo equipo, insumo, medicamento,
implante, dispositivo, procedimiento
médico/quirúrgico o tratamiento que se
encuentre en fase experimental y/o período
de prueba, o cuya indicación no esté
aprobada por la FDA y/o la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para el
diagnóstico o procedimiento solicitado.
Tampoco serán cubiertos aunque aprobados
por la FDA pero prescritos para
enfermedades diferentes para los que fueron
aprobados.
2.48 No están cubiertos los servicios,
procedimientos o tratamientos considerados
médicamente no necesarios (no sustentados
en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de
Evidencia IIa de la Agency for Healthcare
Reserch and Quality – AHRQ).
2.49 Estudios, procedimientos y tratamientos
médicos o quirúrgicos oncológicos no
estándares, es decir, que no hayan sido
aceptados y aprobados como “estándares”
por entidades reconocidas
internacionalmente como NCI (National
Cancer Institute) y NCCN (National Cancer
Comprehensive Network).
2.50 Para patologías oncológicas, sólo se cubrirá
un (1) Pet Scan al año.
2.51 Atenciones, tratamientos o procedimientos
realizados por personas que no sean
médicos profesionales colegiados.
2.52 No se cubren gastos de sepelio.
2.53 Internamiento u hospitalización en
instituciones educativas, entidades de
asistencia o protección social tipo hogar
geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio,
guardería, entre otros.
2.54 Si un siniestro que debió ser rechazado por
encontrarse excluido de cobertura hubiese
sido cubierto por error, “LA EPS” no estará
obligada a continuar asumiendo el gasto por
atenciones relacionadas a dicho siniestro a
partir de la fecha de identificación del error.
CLÁUSULA QUINTA.- COBERTURA DE
PREEXISTENCIAS:
En el caso de Preexistencias, “LA EPS” solo cubrirá
el límite pre establecido por el PEAS (Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud); en ningún caso, ni bajo
ningún motivo se otorgará mayor cobertura que la
indicada en el PEAS, ni se otorgará reembolso alguno.
CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES A CARGO DE
LOS AFILIADOS (USUARIOS):
1.1. "EL AFILIADO" se obliga para con “LA EPS”,
al pago de las cuotas del contrato, dentro de los
diez (10) primeros días de cada uno de los
períodos pactados para el efecto. El pago de
una cuota determinada no hace presumir el
pago de cuotas anteriores.
La aceptación por parte de “LA EPS” de pagos
extemporáneos no implica una modificación
tácita de las condiciones pactadas mediante la
presente cláusula.
La vigencia de la tarifa inicial será hasta el
treinta y uno (31) de diciembre del año que
inicia el contrato, y será reajustada el primero
(1º) de enero de cada año, independientemente
de la fecha de inicio de vigencia del mismo.
“LA EPS” se reserva el derecho a revisar las
tarifas que rigen el presente contrato por lo
menos cada seis (6) meses y de acuerdo a lo
establecido en el Anexo 1 del contrato (Método
de Reajuste).
No obstante podrá modificarlas cuando las
circunstancias económicas así lo requieran, bien
por variaciones en el índice inflacionario,
devaluación significativa de la moneda nacional,
así como cualquier otro factor que incida en los
costos de los servicios que presta “LA EPS”
directa o indirectamente dentro del período de
reajuste antes mencionado. Asimismo, cuando
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“LA EPS” haga uso de ese derecho deberá
informar a los usuarios, en los términos
previstos en el presente contrato, debiendo
informar también, los cambios en el valor de las
cuotas y la fecha en que comenzarán a regir.
1.2. Siempre que el "EL AFILIADO" desee incorporar
uno o más usuarios nuevos al contrato lo
notificará por escrito en las oficinas de “LA EPS”,
debiendo ser llenada la solicitud de afiliación por
cada titular, antes del día quince (15) de cada
mes, cobrando validez al suscribirse por las
partes el correspondiente anexo al Contrato,
quedando afiliado cada nuevo usuario a partir del
día primero (1) del mes siguiente en que se
realizó la solicitud, día desde el cual se contarán
los términos establecidos para adquirir derecho a
la prestación de servicios, según lo establecido en
el presente Contrato.
Si la notificación se produce después del día
quince (15) el "EL AFILIADO" acepta que “LA
EPS”, si así lo determina, vincule al nuevo
usuario a partir del día primero (1) del mes sub
siguiente al que se reciba la notificación, fecha
desde la cual se contarán los términos
establecidos para adquirir derecho a la prestación
de servicios según lo estipulado en el presente
Contrato. El precio adicional causado por la
incorporación del nuevo usuario o de los nuevos
usuarios se agregará al global del Contrato,
acumulándose a las cuotas especificadas en el
mismo.
Para la incorporación de uno o más usuarios
nuevos, el "EL AFILIADO" deberá estar al día
con los pagos de las cuotas del Contrato.
1.3. Cuando el nuevo usuario sea un bebé nacido bajo
la cobertura del Plan de Salud a cargo de “LA
EPS”, la solicitud de ingreso, acompañada de la
valoración pediátrica, será tramitada en las
oficinas de “LA EPS”. Si la afiliación es solicitada
y aceptada dentro de los treinta (30) días
siguientes a la fecha de nacimiento, este nuevo
usuario gozará de los servicios, a partir del día de
su nacimiento, de acuerdo con las condiciones
contractuales.
Para la cobertura de las enfermedades
congénitas en recién nacidos, se deberá
contemplar lo siguiente: i) es condición
indispensable que el bebé haya nacido bajo la
cobertura del Plan de Salud contratado con “LA
EPS”, ii) es indispensable que el bebé haya sido
inscrito dentro de los treinta (30) días siguientes a
su nacimiento. Procede la cobertura solo si se
mantiene afiliado en la misma EPS de manera
continua y permanente.
El precio adicional generado por la incorporación
del nuevo o los nuevos usuarios, se agregará al
global del Contrato, acumulándose a las cuotas
especificadas en el mismo.
1.4. Cuando por cualquier causa el "EL TITULAR"
desee retirar del Contrato a un usuario, deberá
comunicarlo a “LA EPS” en sus oficinas por
medio de solicitud de exclusión de usuarios,
acompañada de los Carnés de los usuarios a
retirar. Si esta solicitud es presentada antes del
día quince (15) del mes, la exclusión del usuario
surtirá efecto a partir del día primero (1) del mes
siguiente en que se realizó la solicitud; si se
presenta después de esa fecha, la exclusión
surtirá efecto a partir del día primer (1°) día del
mes sub siguiente, ajustándose en ambos casos
el precio y las cuotas a la situación creada por
este retiro.
Cuando “LA EPS” termine el contrato por
incumplimiento o haya aceptado la solicitud de
terminación o el retiro de uno o varios usuarios y
"EL TITULAR" tuviere pagadas la totalidad de
las cuotas por un período mayor, “LA EPS” se
obliga a devolver en un plazo no mayor a siete (7)
días la parte proporcional de las cuotas
correspondientes no causadas.
Para el retiro de uno o más usuarios, "EL
TITULAR" deberá estar al día con los pagos de
las cuotas del Contrato.
1.5. Si dentro de los noventa (90) días siguientes a la
prestación de algún servicio, “LA EPS” verificare
que el respectivo usuario no tenía derecho a éste
según los términos pactados en el presente
Contrato, podrá solicitar a "EL TITULAR" y/o
usuario el reembolso del valor de tales servicios,
quienes en tal caso se obligan a la
correspondiente restitución dentro de los diez (10)
días siguientes a la fecha en que así lo solicite
“LA EPS” mediante escrito fundamentado.
21 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
En todo caso, “LA EPS” podrá reclamar los
reembolsos citados por las vías legales
correspondientes y sin necesidad de
requerimiento previo alguno diferente a los
establecidos en este contrato, por lo que "EL
AFILIADO" renuncia a todo tipo de requerimiento
judicial o extrajudicial, pudiendo “LA EPS” iniciar
las acciones legales correspondientes para el
recaudo de los dineros a reembolsar por servicios
prestados a los que no tenía derecho, o por el
pago de cuotas devengadas y no pagadas
cuando a ello haya lugar.
1.6. "EL AFILIADO" se obliga a pagar los impuestos
que graven o llegaren a gravar este contrato.
1.7. Al solicitar el usuario la prestación de cualquiera
de los servicios objeto del presente Contrato
deberá presentar al profesional o entidad
vinculada, o en las oficinas de “LA EPS”, según
el caso, su documento de identidad. Por otra
parte, deberá presentarse la autorización del
servicio expedida por “LA EPS”, tratándose de
servicios que así lo especifique el presente
Contrato.
1.8. Así mismo, "EL AFILIADO" deberá cancelar una
Unidad Única de Pago por cada acto médico o
servicio recibido, al respectivo profesional y/o
entidad vinculada que preste el servicio.
1.9 En caso de hospitalización derivada de una
atención de emergencia, se solicitará a la Entidad
Vinculada un informe escrito sobre la
sintomatología que presenta el usuario al ser
recibido en ella, las posibles causas que llevaron
a este estado y el procedimiento empleado para
su diagnóstico y posterior mejoramiento.
Este informe expedido por la Entidad vinculada,
junto con el documento de identidad del usuario
que lo identifique como usuario de “LA EPS”,
deberán ser presentados en las oficinas de ésta
dentro de los tres (3) días calendario siguientes al
ingreso del usuario.
La falta del informe citado, o presentado éste en
forma extemporánea, exonerará a “LA EPS” del
pago por concepto de los servicios prestados,
quedando éstos enteramente a cargo del usuario
que los requirió.
En caso de requerirse alguno de los suministros o
servicios no cubiertos por el presente Contrato, el
usuario deberá cancelar su valor directamente al
médico o entidad vinculada que prestó el servicio
o efectuó el respectivo suministro.
CLÁUSULA SÉTIMA.- DURACIÓN Y RENOVACIÓN,
TERMINACIÓN, NO RENOVACIÓN Y SUSPENSIÓN
DEL CONTRATO:
1. Duración y renovación: La vigencia inicial de
este Contrato es la indicada en el espacio
respectivo del presente documento y se entenderá
renovado en forma automática, por períodos
anuales, a menos que "EL AFILIADO" manifieste
por escrito, con treinta (30) días de anticipación al
vencimiento inicial del Contrato o de cualquiera de
sus prórrogas, su intención de no renovarlo.
2. Terminación: Además de las causales
establecidas en la ley y en otras cláusulas del
presente contrato, este se dará por terminado
ocurrido uno de los siguientes eventos:
2.1. "EL AFILIADO" podrá dar por terminado el
presente contrato en cualquier tiempo, con
una antelación de treinta (30) días a la fecha
de terminación deseada, mediante
comunicación escrita dirigida a “LA EPS”,
enviada por correo o entregada personalmente
en las oficinas de ésta. Los treinta (30) días
de antelación se contarán a partir de la fecha
en que “LA EPS” reciba la mencionada
comunicación.
A discreción de “LA EPS”, no operará la
terminación solicitada por "EL AFILIADO",
mientras exista mora en el pago de una o más
cuotas por parte de "EL AFILIADO",
debiendo éste cancelar el total
correspondiente al tiempo transcurrido hasta la
fecha en que ha de operar tal terminación. Así
mismo no operará tal terminación cuando
exista mora por el reembolso de servicios
prestados por “LA EPS” a los que no tenía
derecho el usuario. Igualmente, solo operará
la terminación solicitada previo cumplimiento
de los plazos y condiciones establecidas,
22 v.07.2018_Nuevo Contrato_Preimpreso
considerándose el contrato en plena vigencia
en caso contrario, y causándose las cuotas a
que haya lugar, sin perjuicio de la suspensión
de servicios de que pueda ser objeto.
2.2. “LA EPS”, dentro de los plazos establecidos,
podrá dar por terminado este Contrato, en los
eventos contemplados en las causales de
resolución establecidas en las condiciones
generales del presente contrato.
Es entendido que ante la presentación de
cualquiera de estas causales, respecto de uno
cualquiera de los usuarios, será facultativo de
“LA EPS”, el rescindir o no el Contrato
respecto de todos o algunos de los demás.
Cuando “LA EPS”, declare la resolución
unilateral de este Contrato de acuerdo con lo
aquí previsto, ésta podrá, en todo caso y en
cualquier tiempo, reclamar de los usuarios y/o
de "EL AFILIADO" el reembolso del valor
total de los servicios prestados, comprobada
la causal de terminación en forma sumaria.
En consecuencia, tratándose de terminación
por alguna de las causales citadas, si
estuviere pendiente o estando en curso una
hospitalización y/o un tratamiento específico
previamente autorizados, cesarán
inmediatamente las obligaciones de “LA
EPS”, respecto de dicho tratamiento u
hospitalización y del usuario o usuarios que
hubieren ocasionado la terminación del
presente contrato.
3. Suspensión temporal por viaje fuera del país:
Cuando el usuario se vaya a ausentar del país por
mínimo seis (6) meses y máximo dos (2) años,
previa solicitud por escrito de la suspensión, el
usuario mantendrá los derechos de antigüedad
adquiridos y podrá suspender el pago de las cuotas
a partir del primer (1°) día del mes siguiente a la
fecha de su salida del país si esta solicitud es
presentada antes del día quince (15) del mes; si se
presenta después de esa fecha, la suspensión
surtirá efecto a partir del día primero (1°) del mes
subsiguiente, ajustándose en ambos casos el
precio y las cuotas a la situación creada por este
retiro; y hasta el primer (1°) día del mes de la fecha
de la reactivación que haya especificado en su
solicitud de suspensión.
Para la reactivación del Contrato, el usuario deberá
pagar la cuota vigente correspondiente al momento
de ésta, y “LA EPS” podrá solicitarle que acredite
su ausencia del país.
Si la reactivación es anterior a la fecha especificada
en su solicitud, “LA EPS” se reserva el derecho de
aceptarlo y/o de solicitar examen médico de
ingreso.
CLÁUSULA OCTAVA.- MORA:
"EL AFILIADO" o el usuario, según sea el caso, se
constituirán en mora cuando hayan transcurrido los
plazos establecidos en este Contrato para el pago de las
sumas debidas, y éste no se haya realizado
efectivamente.
En el caso de mora por parte de "EL TITULAR", “LA
EPS” podrá suspender la prestación del servicio,
interrumpiéndose igualmente los términos establecidos
para adquirir derecho a las prestaciones respecto de
todos y cada uno de los usuarios, o podrá dar por
terminado este Contrato, pudiendo reclamar judicial o
extrajudicialmente la totalidad de los importes parciales
que adeude "EL TITULAR". Igualmente, “LA EPS” no
asumirá ningún costo originado por la atención que
requieran los usuarios o afiliados como consecuencia de
una enfermedad o accidente que se produzca durante el
tiempo de mora.
CLÁUSULA NOVENA.- TRASLADO A OTRO
CONTRATO:
Cuando "EL AFILIADO" solicite el traslado a otro
Contrato de Prestación de Servicios en Salud, la
nueva afiliación se regirá por las condiciones
establecidas en el nuevo contrato, plan de salud y
anexos.
La cobertura de diagnósticos tratados durante la
vigencia del contrato anterior, se regirá por los plazos
y condiciones establecidos en la Ley que establece la
continuidad de la cobertura de preexistencias en el
Plan de Salud (Ley N° 29561) y su Reglamento.
CLÁUSULA DÉCIMA.-. MODIFICACIONES:
Cualquier modificación al presente Contrato deberá
hacerse de común acuerdo entre las partes.
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CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA.- DOMICILIO
CONTRACTUAL:
Para todos los efectos legales, este Contrato tiene como
domicilio especial, exclusivo y excluyente de cualquier
otro, la ciudad de Lima, a la jurisdicción de cuyos
tribunales las partes declaran someterse.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA.- EXONERACIÓN DE
RESPONSABILIDAD:
El AFILIADO se obliga a completar la información
obligatoria para su afiliación a la EPS en el plazo
máximo de diez (10) días útiles de recibido el contrato
de prestación de servicios de seguridad social en salud,
caso contrario exonera y libera expresa y totalmente a la
EPS de toda responsabilidad por la inejecución del
contrato.
Las partes declaran conocer y aceptar las Cláusulas del presente Contrato y en constancia del mismo firman en
señal de conformidad a los _______ de _________________ de __________.
__________________________________ ______________________________
“LA EPS” “EL AFILIADO”
GARCES MIRANDA MARIA DEL ROCIO
Representante Legal
Fecha / /
Nombre:
DNI □ C.E. □ Nro.:___________________
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PAGINA EN BLANCO