CONSIDERACIONESESTETICASENELDISEODERETENEDORESDIRECTOSDEPROTESISPARCIALESREMOVIBLESRecibido:05/05/2000Aceptadoparapublicacin:18/09/2000

Od.AndrsEloySnchezY.ProfesorAgregadodelaCtedradeDentadurasParcialesRemoviblesdelaU.C.V.EspecialistaenProstodoncia.

Od.JorgeVieiraN.Odontlogo.EspecialistaenProstodoncia.

Br.DesireArenasR.EstudiantedelltimoperododeOdontologadelaU.C.V.

RESUMENLaP.P.R.retenidaconganchosconstituyeunproblemaesttico,quepuedeserminimizadoatravsdeunadecuadoanlisisydiseodelcaso.Lautilizacindeaditamentosofrecelaventajadeobtenerexcelentesresultadosestticosaleliminarelbrazoretentivovestibulardelosganchossinembargolautilizacindestosrepresentatrabajoadicionalparaelodontlogoymayorcostoparaelpacienteagregadoaesto,lautilizacindeestosaditamentosesuntemacontroversialyconfusoenlaespecialidaddebidoalamultituddealternativas,comosonaditamentosintracoronales,extracoronales,intrarradiculares,extrarradiculares,deprecisin,desemiprecisin,rgidosyelsticos.Entalsentido,enestarevisinsepresentanalgunasconsideracionesestticaseneldiseoderetenedoresdirectosascomolanomenclatura,clasificacineindicacionesdelosdiferentestiposdeaditamentosutilizadoscomoretenedoresdeP.P.R.yloscriteriosparasuseleccin.

PALABRASCLAVES:Esttica,retenedores,prtesisparcialremovible.

ABSTRACTThelackofestheticsproducedbytheclaspsintheremovablepartialdentureshouldbeminimizedthruadequateanalysisanddesign.Onewaytoachievemoreestheticsiseliminatingtheretentiveclasps,usingprecisionorsemiprecisionattachments.

Thispaperanalysestheestheticsintheclasps,clasificationandindicationsoftheattachmentsintheremovablepartialdenture.

I.INTRODUCCION.Lademandadesustitucindedientesausentesporunaprtesis,estestimuladaporeldeseodemejorarlaapariencia,lafuncinoreemplazarunaprtesisexistenteinsatisfactoria.Elgradodeexigenciadelpacienterespectoalafuncinbucaldependeengranmedidadefactoresgeogrficos,culturalesysocioeconmicosenlassociedadesnoindustrializadaslasdemandasdelpacientetiendenacentrarseenlamasticacinylaausenciadedolor,mientrasqueenpasesindustrializadoslaprincipalpreocupacineselaspectosocialdelacomunicacinenestospases,enlasltimasdcadashaadquiridounaimportanciacadavezmayorelaspectoylaapariencia(1).

Laodontologaestticahaevolucionadoenlapocadelosnoventahaciauncomponentemultidisciplinariodelaestticafacialtotal,loquerequiereunaintegracindelsistemaestomatogntico,porloqueademsdelosdientesconsuscaractersticasdeforma,coloryposicin,sedeberanincluirotrosaspectoscomolaencaytejidosblandoscircundantesparacrearunasonrisaarmnicacomopartede

laapariencia(2).

Laarmonaeselequilibrioenunacomposicinpticayenodontologa,unacomposicindeestetipoconsisteenlasinterrelacionesqueseestablecenentrelacara,loslabios,laenca,losdientesylairradiacinpersonal.Cuandoseinstalalaprtesisalpaciente,puedeserqueelcolorseaideal,perosilaformaylaestructuradelaprtesisnoseencuentranenarmonaconlacomposicinfacial,sepresentarunfracasoesttico(3).

Elglosariodetrminosprostodnticos(4),defineesttica,comolorelativoalestudiodelobelloyelsentidodelabelleza.DallorcayLafrate(3),agreganlabellezaesunasensacindearmonayequilibriocondicionadaporlapocaylaculturaenlaquesevive.

Eltratamientoprostodnticoincluyelarestitucindelaesttica,ademsdedevolverlafuncin,comodidadysaluddelpaciente(4).Ellogrodeestosobjetivosdependerdeunacombinacindehabilidadartsticaypoderdeobservacin(5).

Paraelpacientemuchasvecessonmsimportanteslosaspectosestticosyfonticosdelaprtesisparcialremovible(P.P.R.)quesufuncin,porloquebrindarresultadosestticosidealespuedeserunodelosaspectosesencialesdelplandetratamiento(6,7,8).

Eldiseodelaprtesisparcialremovibledebecumplirtresrequisitosbsicos:soporte,estabilidadyretencinsinembargo,elpacientetambinesperaquelarestauracinmejoresumasticacin,fonticayestticaadicionalmentelaprtesisdebemantenerlasaluddelostejidosbucalesremanentes(7).Enesteaspecto,Smith(9)refierequeunamanerasencillaparaanalizarlosaspectosdeldiseoyconstruccindeunaP.P.R.queinvolucralaesttica,esconsiderarlosdistintoselementosdelaprtesis.EntalsentidonosplanteamoscomoobjetivodeestarevisinanalizarlasconsideracionesestticaseneldiseodelosretenedoresdirectosdelaP.P.R.

II.REVISIONDELALITERATURAElfactorestticonosiempreesconsideradoalmomentodedisearunretenedordirecto,loquepuederesultarenunaprtesiscuestionabledesdeestepuntodevista(7).Fischer(6),refierequelosretenedoresdirectosnosolodebencumplirrequisitosfuncionales,sinoquetambindebenseraceptablesdesdeelpuntodevistaesttico,entalsentidolomsimportanteeseldiseodeloselementosvisiblesdelretenedordirecto.

SepuedenconseguirresultadosestticosconmtodosmscostososquelaP.P.Rretenidaconganchos,utilizandoaditamentosencoronas,conloquesepuedeevitarporcompletoqueseveanlosretenedores,sinembargo,elcostoparaelpacienteyeltrabajoparaelodontlogoesmuchomayor(5).

Otrasalternativasderetencindirectason:laP.P.R.conejerotacionaldeinsercindebidoalhechodequeciertosretenedoresextracoronalespuedensereliminadossinafectarlosrequerimientosmecnicosdelamisma(10)yeltratamientoconsobredentaduraseimplantes,atravsdeloscualessepuedeneliminarlosretenedoresvisiblesconelusodeaditamentosdebotn,barrasyotrasformasdeaditamentos(6,2).

l.RETENEDORESEXTRACORONALES(GANCHOS)Peseaquelaprtesisparcialretenidaporganchostienedesventajas,esposiblequeporrazonesdeeconomaydeltiempoempleado,contineutilizndosedebidoaquepuedeofreceruntratamientofisiolgicamentesanoparalamayoradelospacientesquenecesitanP.P.R.(11).Losretenedoresextracoronalesconvencionalessonlosmscomnmenteutilizadosdebidoasubajocostoyasuversatilidadenlaaplicacin,a

pesardesupobreaparienciaesttica(12).

Elhechodequelosbrazosdelganchosolosonobjetablessisonvisiblesduranteelusonormal,nohasidodebidamentevalorado.Elodontlogodebeexplicarasupacientequenoesunasituacin"normal"cuandoesteutilizaunespejoyretraeellabiobajolailuminacinintensadelconsultorioparaubicarprecisamentelosretenedoresextracoronalesdelaP.P.R.

Laobligacindelodontlogoesestablecerunaplanificacinyhacerundiseodelaestructurametlicaestoimplicaelremodeladodelosdientes,anlisisenelparalelgrafoylaseleccindelosretenedoresdirectosmenosvisibles(9).AdemsGoldstein(5)refierequesedebesuministraraltcnicoeldiseoespecificoqueincluyafactorestalescomolalnealabialylasonrisa.

Elusodeganchosenlareginanteriorpresentaunproblemaesttico,sinembargo,sepuedeminimizarconunadecuadoanlisisdelmodeloypreparacindelaboca,demaneradeubicarelpuntodeorigenlosuficientementealejadoydebajodelasuperficieoclusalparaevitarefectosestticospobres.(5).(Fig.#l)

fig#1elremodeladodentariopermiteubicarelbrazoretentivoenunaposicionmsgingival

Cuandoseindicanrestauracionesenlapreparacindelaboca,laconsideracinprincipaldebeserlograrcontornosquepermitanlamenorvisualizacindelosganchos.Tambinseestablecequeesposiblemostrarmenosmetaldelosganchossisecolocanenlaposicinmsdistogingivaldelasuperficiedentariaestoesposibleporlaseleccindelejedeinsercinoporelmodeladodelasrestauraciones(5).PequeoscambiosenlainclinacindelmodelodurantelaseleccindelejedeinsercinpuedenrealizarseparacolocarloscomponentesdelaP.P.Renlaszonasmenosexpuestas,demaneradenointerferirconlaestticanisacrificarelrestodelosfactoresdeterminantesdelejedeinsercin(11,13).

Enlaliteraturasehacereferenciaaalgunasconsideracionesestticasparaeldiseoderetenedoresextracoronales(ganchos),asporejemplo,encuantoaldiseoderetenedorestipocircunferencial,sehaestablecidoenlneageneral,quelosbrazosdelganchodebenmantenersetancortosyfinoscomoseafuncionalmenteposible(5)ydebenserubicadoscompletamenteenelterciocervicaldeldientepilar(9).

Dentrodelgrupoderetenedorescircunferenciales,Goldstein(5),hacereferenciaalretenedoraccinposterior,alenganchemesiodistalyalretenedorcombinadocoladoforjadoqueeselmscomnmenteindicadoenP.P.Raextensindistal.Esteltimotieneunbrazoretentivodealambreforjadoquepermiteutilizarloendimetrosmenoresqueunganchocoladosinpeligrodefracturaporsuformaredondeada

aumentalarefraccindelaluz,loquehacealmetalmenosvisible(11,5).

Encuantoalosretenedoresabarra,Goldstein(5)refierequeenlosganchosretentivosenformadeToY,solounodesusextremosestrealmenteenelrearetentiva,porlotanto,porrazonesorequerimientosestticoselextremorestantepuedesereliminadosiemprequeelcontornodelacoronalopermitaynosecomprometalacircunscripcin.ElganchoRPIcumpleconlosmayoresrequerimientosestticos,conunmnimorecubrimientodentario(5)(Fig.#2).

Fig.2.ConlautilizacindelretenedorR.P.I.encasosdelmaxilarinferior,selograunamejoresttica.

LabarraIconunalnealabialbajaesaceptabledesdeelpuntodevistaesttico,perotienelimitacionesmecnicasenrelacinconlacircunscripcinenloscaninos(9).Hansenycols.(12)reportanquelaconvenientecolocacindelbrazoretentivoenlareginmesiovestibular,frecuentementeresultaenunaestticadesfavorable,porloqueplanteanunamodificacindelrebordedstovestibulardeuncaninosuperiorutilizadocomopilar,paralacolocacinenesareadelbrazoretentivoI,mejorandolaesttica,elejedeinsercinybrindandounaresistenciaaldesplazamientodistaldelaP.P.R.(Fig.#3).

Fig.3.ModificacindelrebordedistovestibulardelcaninoparalaubicacinestticadelabarraI.

Dichamodificacinpuedelograrseconlaelaboracindeunaincrustacincoladaretenidaporpines,laconstruccindeunacoronametalporcelanaoatravsderesinascompuestas.

Enlospremolares,lacolocacindelbrazoretentivoenlazonadistovestibularmejoralaesttica,noobstanteesindispensabletomarunaprecaucindecisivaenlacaralingualdebeserprovistodelacircunscripcinyreciprocacinnecesaria(9).

Belles,(8)describeunaalternativaderetencinanteriorconunaestticaincreblequeconsisteenunalambreforjadosoldadodentrodeuncanalqueesconfeccionado

dentrodeconectormayordelaP.P.R.Esteganchodenominado"Twinflex"o"Springclasp",esflexibledemaneratalquedisminuyeeltorquecuandolabaseaextensindistalesdeprimida.Lahabilidadparaajustaresteganchoysuejedeinsercinconvencionaldaunaexcelentealternativadediseoparalaretencinadyacenteaunespacioedntuloanterior.

Elelementoretentivodel"Twinflex"consisteenunalambreforjadocalibre19queesadaptadoenunaretencinde0,010"enlasuperficiedentariaadyacentealespacioedntulo,deformasimilaraldiseodeP.P.Rdeejerotacionaldeinsercin.(Fig.#4).

Fig.#4.EsquemadelretenedorTwinFlex.Elalambreforjadoesincluidodentrodelconectormayorcolado.

Lasdesventajasdeestatcnicaincluyen:mayorespesordelconectormayorsobreelganchodealambre,pasosextrasdelaboratorio,conunincrementoenelcostoyladificultadderepararloencasodequeocurraunafractura(8).

SantanaPeninyMora(14)refierenunnuevoprocedimientoparalaconfeccindelsistema"Twnflex"queeliminalasdesventajasdescritasanteriormente,debidoaqueelganchonoseencuentrasoldadoalaestructurametlica,sinoqueseubicadentrodelespesordelaresinaacrlicadelabase.

Eldiseodelretenedor"Twnflex"reduceelriesgodemovimientoortodnticodeldientepilarqueocurreconotrosretenedoresqueutilizanretencinlingualcomoloeseldiseodescritoporPardoMindanyRuizVillandiego(15)queconsisteenunretenedorubicadoenlacaralingualdeunacoronacompletapreparadaconlassiguientescaractersticas:undescansoenformadecuademesialadistalyunsocavadoretentivoubicadogingivalaldescanso,sobreelcualseubicanloselementosqueproducenretencin,estabilidadysoporte(Fig.#5).

Fig.#5.1RetenedorDirectoA.Brazoretentivolingualflexible

B.TopeenformadecuaC.ConectormenorD.Conectormayor

Fig.#5.2PreparacindelacoronadeldientepilarA.Descanso

B.Socavadoretentivo

Goodman,referidoporReganyRold(16)desarrollaelsistemaEquipoiseparaserutilizadoenprimerospremolaressuperioresporsuestticaypreservacindelospilares.Eldiseodedichoretenedorincluyeundescansomesiooclusaldelcualseextiendeunbrazoquerodeaaldientehastaunaretencinubicadaenelreadistovestibular.Lareciprocacinylafaltaderetencinpuedeserunproblemaconesteretenedoraligualqueelsacrificiodeunaconsiderablecantidaddeestructuradentariadeldienteadyacente.(Fig.#6).

Fig.#6RetenedorEquipoise

OtrosmtodosderetencindirectaconloscualesseobtienenbeneficiosestticossonelTACHEZ(Whaledentlnt.)yelanclajeZA(MetrodentL.T.D.)descritoporWryht(17)yeladitamentoIC(APMSterngold)descritoporReganyRold(16)(Fig.#7).Eldiseodeestossistemasconsisteenunmboloqueseajustaaunaretencinenlasuperficieproximaldeldientepilaradyacentealespacioedntulo,conlaventajasobrelosaditamentosdeprecisinquenorequierenlapreparacindeunarestauracineneldientepilar.CuandolaP.P.R.esinsertada,elresortesedeprimedentrodelmbolomientraspasaporelmximocontornodeldiente,paraluegoajustarsealaretencinbajoelmximocontorno(18).Estosaditamentosdificultanlacolocacindelosdientesartificialesdebidoalespacioqueocupansielespacioverticalesmnimo,laestticadelosdientesartificialespudieraestarcomprometida(16).

Fig.#7.Ubicacindeladitamentodelresortecargadoenunmboloenrelacinconelrearetentivadeldiente(TomadodeWright1984)

LaP.P.R.conejerotacionaldeinsercin(E.R.I.),esunaprtesisdentosoportadaqueseasientaenlabocaconunpuntodeapoyoymedianteunmovimientoderotacinprovocaelasentamientodelrestodelaprtesis,permitiendoqueunelementorgidodelaestructurametlicaactecomounelementoretentivoubicadoenlacaraproximaldeldienteadyacentealabrechaedntulalaaplicacindeestediseoselimitaacasosdentosoportadosclaseIIIyIVdeKennedy.Elhechodeobtenersoporte,estabilidadyretencinenunreadelarcoparcialmenteedntulosinlanecesidaddeutilizarretenedoresextracoronalesproveebeneficiosbiolgicos,mecnicosyestticosconsiderables.(fig8,a,b,c,d)

Fig.8a Fig.8b

Fig.8c Fig.8d

Fig.#8.CasoClnico.Tratamientoconp.p.r.conEjerotacionaldeinsercin.

A. CasoClaseIIImodificacin1deKennedySuperior.

B. DiseodeestructurametlicadelaP.P.R.EnEL13Y23:Placapalatinayproximalparalograrretencinenlazonaanterior.17y27:Retenedorescircunferenciales.

C. Casoterminadovistaoclusal.

D. EnlosdientesanterioresnoseobservanretenedoresdirectosdelaP.P.R.

LaP.P.R.conE.R.I.esconsideradoundiseotcnicosensitivo,peroestefactorpuedesercontroladosiexisteunaadecuadaplanificacinybuenacomunicacinconeltcnicodental(10).

Krolen1981,propusodoscategorasdediseodeP.P.R.conE.R.I.quesebasaenlaubicacindelcentroderotacinysusaplicacionesclnicas.LosdiseosclnicosdelacategoraIsonutilizadosprincipalmentepararestauracionesdereasedntulasposterioresmientrasquelacategoraIIsonespecficasparaelreaedntulaanterioryreasedntulasunilaterales(10).

2.ADITAMENTOSLamayorventajadelusodeaditamentoscomoretenedoresdeP.P.R.eselexcelenteresultadoestticoaleliminarelbrazoretentivovestibular,sinembargo,elcostoparaelpacienteyeltrabajoparaelodontlogoesmuchomayor(5,19).

LautilizacindeaditamentosenP.P.R.esuntemaquenopuedeserdejadodeladoporserunodelosmsconfusosycontroversialesdelaespecialidad,debidoaqueexistenmultituddepareceresytendenciasyenmuchoscasossecolocananclajessinsaberporqunicomoreaccionarelorganismofrentealaaccindelosmismos(19).Entalsentido,enestarevisinsepresentanalgunasconsideracionesacercadelanomenclatura,clasificacin,indicaciones,diferentestiposdeaditamentosutilizadoscomoretenedoresdeP.P.R.ycriteriosparasuseleccin.

Aditamento:Esundispositivomecnicoutilizadoparalafijacin,retencinyestabilizacindelaprtesisdental.Constadeunaomspartes,hechasdeplsticoometal.

AditamentodePrecisin:Esundispositivoprefabricadoconuncomponentedetoleranciaespecficaparaaleacionesconocidas.Ladurezadelosdosomscomponentesescuidadosamentebalanceadaparacontrolareldesgaste.

AditamentodeSemiprecisin:Esundispositivoqueesfabricadoenellaboratoriooparcialmenteelaboradoapartirdeformasplsticas.Laexactituddependedeladestrezadeltcnico.

AditamentoExtracoronal:Esundispositivoubicadoenteramentefueradelcontornodelacorona.

Aditamentolntracoronal:Esundispositivoqueconectalaprtesisalacoronaconunpuntodentrodelcontornodediente.

AditamentosElsticos:Sonaditamentosconunresorteuotrodispositivomecnicoquepermiteelasentamientodelaprtesisbajomasticacin.Algunosaditamentoselsticosusanlaelasticidadnaturaldelostejidosparadevolverlaprtesisasuposicinpasivadespusdelamasticacin.

(TrminostomadosdelGlosariodelaAcademiadeProstodoncia,1994yStaubli,1991).

Deacuerdoaestasdefinicioneslosaditamentossepuedenclasificarsegnsufabricacinenprecisinysemiprecisinysegnsufuncinenelsticosynoelsticos.(Fig.#9).

Fig.#9.Clasificacindelosaditamentos

2.1.Aditamentosintracoronalesdeprecisin:

Serefierealdispositivointracoronarioprefabricadodetipocierre,construidoconmaterialescompatibles,quesepuedeutilizarcomoretenedordeunaP.P.R.ocomouncierreentredosomsseccionesdeunaprtesisparcialfija(20).(Anexo#l).

ANEXO#1ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONRIGIDOS

ANEXO#1ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONRIGIDOS(Continuacion)

ANEXO#1ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONRIGIDOS(Continuacion)

Indicaciones:A.Esttica:LaprincipalventajadeunaditamentodeprecisinintracoronalcomoretenedordeunaP.P.R.eslaesttica,aleliminarelbrazovestibulardelgancho(5,19,21).Losaditamentosdeprecisinproveendelonecesarioparalaconstruccindeundispositivoparcialestticoquebrindaretencinalaprtesissinlesionaralosdientesdesoporte(20).

CuandoexistenproblemasenlareginanteriordelabocaenelsentidodeunareabsorcindehuesoalveolardondeunaprtesisfijanodaralosnivelesestticosnecesarioslaP.P.R.coadyuvaalsostndelamusculaturadeloslabiosyrestaurasucontorno.EnestoscasoslaestticadelaP.P.R.sesumaalusodeunosaditamentosenlaparteanteriordelaboca(19).

B.EnP.P.R.dentosoportadas:Sonexcelentesanclajescuandoexistenbrechasedntulasampliasdondesecontraindicaelusodeunaprtesisfijayeladitamentodeprecisinporsmismosuministralasfuncionesbsicasdeunanclajeextracoronalogancho,esdecir,retencin,reciprocacin,soporteyplanoguaparalatrayectoriadeinsercin(19).

Losaditamentosdeprecisinintracoronalesrgidos,nodeberanindicarseenP.P.R.dentomucosoportadas,claseIyIIdeKennedy,amenosqueseempleenrompefuerzas,debidoaquesonrgidosytodoslosmovimientoshorizontalesdeinclinacinyrotacindeP.P.R.sontransmitidosdirectamentealdientepilar.Sinembargo,encasosdentomucosoportadoselusodeladitamentoenconjuntoconelconceptodebaseestable,totalmenteapoyadoenlostejidos,eliminalasfuerzasejercidassobrelosdientespilares(18).

EnlaliteraturasedescribenformasdeaditamentosintracoronalesdeprecisinelsticosquepuedenserutilizadosenP.P.R.dentomucosoportadas,taleselcasodeladitamentoCrossarchdeRoachyelCrismanielstico.(Anexo#2).

ANEXO#2ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONELASTICOS

Indicaciones:C.Enprtesisparcialfija(P.P.F.):Sepuedenutilizarcomoconectoressemirgidos(uninarticulada)deP.P.F.paraunirlasseccionesyfacilitarelparalelismodedientesdesoportesimplificarlacementacinyevitarlatorsinsobrerestauracionesmetalporcelanaqueabarcantodoelarco.TambinseindicacuandoexisteunsegmentodelaP.P.F.conunpronsticodudoso,yaquesisepierdedichaseccinesposiblereemplazarlaconunaP.P.R.retenidaconaditamentos(20).

Paratenerunaideamsclaradesusindicacionesesimportanteconsiderarsusventajasydesventajas.Unaventajaimportanteessugrosor,queesmenorqueeldeunretenedortipogancho,yaquealdisminuirlacoberturaextracoronaltienenmenorcompromisoperiodontalyunmejorcontroldelahigienenocausantraumasobrelospilaresdurantelainsercinyremocindelaP.P.R.,comosucedenconlosdiseosdeP.P.R.conganchosmalefectuadosademslasfuerzassonmejordistribuidasensentidodelejelargodeldiente,porloqueseconservamejorlaestructurayelsoporteperiodontal(19,20).

Suduracinesexcelentesiestnbienconstruidosyparalelizadosyexigeunmnimodemantenimientosisucolocacinescorrecta(19).Cuandosefracturalaporcinmachodeladitamento,esfcilderepararelaparato,seleccionandoeltamaoyformadeladitamentooriginalmenteutilizadoparaajustarloalapartehembraomatriz(20)

Entrelasdesventajasolimitacionessepuedenmencionar:eldesgastealargoplazoqueaparece,aunquepuedeiractivndoserequieremayortiempoparalaelaboracinyajusterepresentaunasobrecargaeconmicaparaelpacienterequierelapreparacindepilaresadyacentesencasosdedientesconpulpasgrandesrequieredeltratamientoendodnticoameritalaexistenciadeunacoronaclnicalargadeldientepilar,paraubicareladitamentoserequierende7mmdelongitud(5mmdelongitudmnimay2mmdeseparacindelmargengingival)(19,20).

Nosedebenutilizaraditamentosdeprecisinanteriorescombinadosconganchosenlospilaresposteriores,porquehaydiferenciaenlostiposdemovimientosdelosretenedoreslosaditamentosdeprecisinsolosemuevenendireccinvertical,mientrasquelosganchossedeformanlateralmenteparapasarporelmximocontorno(20).

2.2.Aditamentosintracoronalesdesemiprecisinnoelsticos(Bloqueantes):Blatherfein,referidoporZinner(22),estableciqueapesardequelosretenedoresdeprecisinsonmecanismosmssofisticadosqueelapoyodesemiprecisin,constituyenunadisciplinaestrictaynotienenlaversatilidadparacontrolareficazmentelasdistintasvariacionesclnicasconlaqueseenfrentaelodontlogo.

Laconexindesemiprecisinbloqueanteeseldiseoconstruidomsfrecuenteyel

msfcilderealizarenellaboratoriodental.Existencuatroformasbsicasdedescansosdesemiprecisin:1.colademilano,2.circular,3.muescasestostrespertenecenaltipobloqueantey4.formarectangularotiponobloqueanteparadescansosdeP.P.R.aextensindistal(22).(Fig.#10).

Fig.#10Cuatroformasoclusalesdedescansosdesemiprecisin.A.muecas,B.rectangular,C.circularyD.colademilano.(TomadodeZinner,1985)

LaP.P.R.desemiprecisinesparticularmentetilenloscasosdedientespilarescortospuedenserconstruidosconunagranvariedaddeformas,dandogradosvariablesderotacinyreciprocidad(5).Estetipodeaditamentotambinesutilizadocomoconexionesnorgidasdeprtesisfija.(Anexo#3).

ANEXO#3ADITAMENTOSINTRACORONALESDESEMIPRECISIONRIGIDOS

Elsistemadesemiprecisinnocedealajustarelaumentoderetencin,portanto,brindaunbuensoporteyestabilidadelsoporteseobtienedelarelacinentreelpisogingivaldeldescansoyelapoyodelasiento,ylaestabilidadseobtienedelarelacinentrelosladosparalelosdelasparedesdeldescanso.Laretencinsepuedeobteneratravsdeunbrazodesujecinlingualsemicircularterminadoenunsurcohorizontalunbrazoderetencincoladoterminadoenunsurcobrazosemicircularlabradocalibre14cierredebarraodispositivoentubo(22).

Lasconexionesdeprecisinydesemiprecisinbloqueantessoloaportanmovimientoverticalynopermitenrotacin,portanto,enunasituacindeP.P.R.aextensindistal,especialmenteuncasoinferiorenelqueocurrerotacindelaprtesisenlostresejesdelespacio,sedebeintentarconseguirunaaccinderompefuerzas.Lassituacionesquerequierenundiseorompefuerzasonaquellosenlasquehayunmalsoporteperiodontalymalascrestasresiduales,obuensoporteperiodontalymalascrestasresiduales,estassonsituacionesdondeseindicanconexionesdesemiprecisinnobloqueantes(22).

2.3.Aditamentosintracoronalesdesemiprecisinelsticos(Nobloqueantes):EsunsistemadeapoyointracoronalqueproporcionaunaaccindepalancaclaseIIyutilizaunabasedeapoyointracoronalnobloqueante.Estetipodeapoyointracoronaltieneformaoclusalrectangularysecolocaenlasuperficieproximaldistaldeldientepilar(23).

EstetipodeconexinfueintroducidoporelDr.FerdinandNeurohren1930ysedenomincierreresortedeNeurohr.Parasuelaboracinseutilizaelmandril#2Willian'sNeurohr,quetieneunsueloacanaladoquemantienereciprocidadconelsistemadeapoyonobloqueante,tieneunhuecode1mmdeprofundidady1mmdeanchoconundescansoconvergentede4mmdelongitudyunarepisade1mm.PosteriormenteelDr.BruceClarkutilizelmandrildeNeurohrconunbrazodesujecinlingualgruesoparamayorestabilidadFranklinSmithutilizunalambreforjadodeorocalibre20ubicadoenunadepresindistovestibular.En1949,elDr.MorrisThompsondeCaliforniatomestosdiseosyrealizelapoyodeclavijadesupropionombrevariandolasdimensionesdelmandrildeNeurohr.(23)(Anexo#4).

ANEXO#4ADITAMENTOSINTRACORONALESDESEMIPRECISINELSTICOS

WanddescribeunamodificacindeldiseodeThompsonlacualconsisteenlautilizacindeunbrazodesujecinforjadooalambredebola0,032"ubicadoenlaretencindistalyBlatterfeinproponelautilizacindeunconectormesial,conloqueelbrazoretentivosedirigedelladomesialadistalyterminaenlaretencindistal(23).

ElretenedorconpernodeThompsonesundispositivointracoronaldesemiprecisinquecombinalamayoradelasventajasdelosaditamentosprefabricadosytambinofreceretencinindirectayaccinderompefuerzademaneraquepuedeserusadoenP.P.R.aextensindistalomesial.Sepuedeusarencoronasrelativamentecortasporcuantoofreceretencinexterioraldienteestedispositivosepuedevariarparasatisfacerlosrequerimientosestticosparticularesdecadacaso(5).(Fig.#11)

Fig.#11.CasoClnicoClaseIIdeKennedydondeseutilizaretenedordeThompson.

A. CasotratadoconPrtesisParcialFijametalcermicadesdeel17hastael23(dondesecolocaalretenedordeThompson).

B. DiseodelaEstructuraMetlica:Conectormayortipogalpagooherradura.Retenedoresdirectos:Thompsonenel23,ganchocircunferencialenel17RetenedorIndirectoenel24Basecombinadametalacrlico.

C. DetalledeladitamentodeThompsondondeseobservaelelementoretentivodealambreforjadoenbola.

D. AspectoestticodeP.P.R.superior.LaprtesisinferioresunaD.P.R.convencionalconganchos.

Laferulizacindelosdientespilaresesaconsejablesiemprequeseaposibleentodaslasutilizacionesdesistemasdeapoyosintracoronales.SehademostradoenestudiosfotoelsticosqueelretenedordeThompsoninducepatronesdefuerzamsadecuadocuandolospilaresestnferulizadosencomparacinconotrosmediosdeconexinextracoronaleintracoronaldeprecisin(18).

2.4.Aditamentosextracoronales:Estosdispositivostienenlamayorpartedesumecanismofueradelcontornodentario.Comoreglageneral,requierenmenorespaciobucolingualyseusancuandolosaditamentosintracoronalesestncontraindicados.Seevitarealizarunapreparacinexcesivaenlasuperficieproximaldeldientepilar.Esnecesarioferulizarlosdientesremanentesparalograrsoporteadicionalcuandoseutilizanestetipodedispositivos(5).

LasconexionesextracoronalesseutilizanenlaconstruccindeP.P.Rparaconseguirunaaccinderompefuerza.EstetipodeaditamentopuedeserutilizadoencasosdeclaseIoclaseIIdeKennedycuyosdientesremanentesestndebilitadosperiodontalmente.Estasconexionesseutilizanparadisminuirlasfuerzassobrelosdientespilaresytransferirlasalasreasedntulas.Talesaditamentosproporcionanunafuncinderetencinprimaria,peronodansoporteniestabilidad(24,23).

Lasconexionesextracoronalesnopermitenelcontroldeladistribucindefuerzas.Ellassonelsticasypermitenmovimientosdebisagraverticalorotatorio,oalgunacombinacindelostres.Cuandoseutilizanestasconexionesenrebordesresidualesbiendefinidos,losflancosvestibularylingualdelasbasesestabilizarnlaprtesis.Sinembargo,enunrebordedeficiente,seproducerotacinytorsinsobrelosdientespilares,creandoproblemasperiodontalesyendodnticos(24).

Losaditamentosextracoronalestienenlassiguientesdesventajas:carenciadeestabilidad,controlinadecuadodeladistribucindelasfuerzasentrelasreasdentadasyedntulas,problemasderebasadoyproblemasdemantenimiento,conelconsiguienteaumentodelgastoparaelpaciente(18).

SegnBoitel,citadoporWolfe(24),lossistemasdeconexinextracoronalhansidoclasificadosdelsiguientemodo:A.Conexinrgidaconlapartemachosoldadaalpilar.B.Conexinelsticaconlapartemachosoldadaalpilar.C.Conexionesenbarra.

Lasconexionesrgidasextracoronariasnoproporcionanaccinrompefuerza,porlo

tanto,creanuntipoderestauracinenextensinquepuedeproducirtrastornoperiodontalenlosdientespilares,conlaconsiguientereduccindelpronsticogeneraldelaprtesisterminada.(Anexo#5).Lasconexionesextracoronariaselsticasfuerondesarrolladasparacontrarrestarelefectodetorsindelaprtesisenextensinsobrelosdientespilaresalpermitirunmovimientoenbisagraorotatorioentrelabasedeladentaduradeextensindistalyeldientepilar.

ANEXO#5ADITAMENTOSEXTRACORONALES

LasconexionesdebarraenP.P.Rtienenqueserconsideradascuandohaypocosdientesremanentesconperiodontoreducidoounpronsticoreservado.Estasconexionespuedenutilizarseparaunaferulizacinenarcadacruzadaentrelascoronaspilares.Lasconexionesenbarrasedividenendosgrupos:unionesenbarrayunidadesdebarrargida.Laprimerapermitepequeosmovimientosentrelosdoscomponentesylasegundaproporcionaferulizacindelosdientespilaresremanentes(24).(Anexo#6.)

ANEXO#6ADITAMENTOSABARRA

3.SOBREDENTADURALassobredentadurassonotraalternativaparatrabajarsinretenedoresvisibles(6).Lasobredentaduraparcialesdefinidacomolaprtesisqueessoportadayretenidapordientesremanentesytejido.Estospilaresoimplantespuedenonoestarconectadosalaprtesisatravsdeaditamentos(25).Otrosnombresqueseledanaestetipodeprtesisson:prtesishbridas,sobredentadura,prtesistelescpica,prtesistotaldentosoportada,prtesisbiolgicayprtesissobrepuesta(26).

Lasventajasconestetipodetratamientoprotsicopuedenclasificarseentresgrupos:tcnicos,emocionalesybiolgicos(26).Lasventajasdesdeelpuntodevistatcnicoson:mayorfacilidadparaenfilarlosdientesartificialesconfinesestticosymayorestabilidadyretencindelaparato.Entalsentido,Castleberry(27)refierequelosarcosparcialmenteedntulospuedenpresentardientesresidualesespaciados,rotadosodesplazadosquelimitanelenfiladonormaloestticodelosdientesartificiales.Estosdientesresidualespuedensertratadosendodnticamente,seccionadosensucoronaclnicayusadoscomosoporteparalasobredentadura.Desdeelpuntodevistaemocional,lospacientesaceptanmejorunaprtesisremoviblecuandosabenquetodavaconservanuno,variosdientesoracesnaturales.Biolgicamente,laretencindedientesoracesayudaapreservarlosrebordesedntulosremanentes,mantienelacapacidadneuromusculardelpacienteylacapacidadpropioceptivadelosdientesquesoportanelaparato.Entalsentido,Fenton(28)enunarevisinde10aosdesobredentadurasconcluyequelospacientespuedenmasticarmejor,susrebordesnoseresorberntanrpidamenteyquelaprtesisesmsestableyretentiva.

Lospilaresdelasobredentadurapuedensertanefectivosenelsoportedelasprtesisparcialescomoenlastotales.LosdientespilaresestratgicamenteubicadosminimizanelmovimientodeunaP.P.R,porlocualsereducelatensinaplicadasobrelosdientesremanentesylosrebordesresiduales(29).(Fig.#12)

Fig.#12.CasodeSobredentaduras

A. PacienteconDentinognesisimperfectaB. Preparacindelmaxilarsuperiorconcofiascoladasenlosdientesremanentesparasobredentadura

totalsuperior.C. Preparacindelmaxilarinferior:

Coronascoladasenel38y48.Coronasmetalcermicaenel33y43.Cofiascoladasenel34,35,44y45.Recubrimientoconvidrioionomricoenel31,32,41y42.Estructurametlicadesobredentaduraparcialremovibleinferiorconejerotacionaldeinsercinparaevitarlacolocacindeganchosencoronasdel33y43porrazonesestticas.

D. Vistafrontaldelcasoterminado.

Lacoronatelescpicaconstituyeunmtododefijacindelasobredentadura.Elconceptodecoronatelescpicapuedeutilizarseconunapreparacindelacoronaclnicaestemtodoesmseconmico,peroprecisaungranpulidodelasuperficiedentaria,mantenimientoconfluoruroyatencinasiduaalahigiene.Otromtodoconstituyelafabricacindeuncoladonicoqueseelaboraconlaconvergenciadeseadaparaqueactecomounelementodeapoyo(30).

Laventajadelacoronatelescpicaconrespectoalasobredentaduraconvencionaleslamayorestabilizacinyretencindeladentaduracuandoseusandientesvitalesonovitales,sinpernos,nitornillos(30).Lasindicacionesdeestetipodetratamientoson:conservacindeladenticinremanente,reposicindedientesausentesyestabilizacinoclusal(31).

Losaditamentosparasobredentadurasproporcionanorientacin,retencin,estabilidadycomodidadparaelpaciente.Enestetipodesobredentaduraseempleanaditamentosenbotn,enbarrayotrosaditamentosauxiliares.Elobjetivomsimportanteenlaseleccindelosaditamentoseslamaneracomosetransfierelafuerzadetalesdispositivosatravsdelospilaresyestructurasadyacentes(32).

Aditamentosenbotn:constituyenunaseriedebotonesdeprecisinqueconstandedosomselementosunoqueformapartedeunacofiaapoyadaenunaespigaylaotradelaprtesispuedenserrgidosoelsticos.Constituyenunaunidaddesoporteautnomo,independientedeotrassimilarespuedenutilizarseaisladosoengrupo,bilateralmente,porlogeneralsobreracesdeloscaninosopremolares.Deestaformaseobtienemximaestabilidad,aunquepuedenutilizarseencualquierotrolugardelaboca.Unaspectofundamentalparalaeleccindeladitamentoeslaconsideracindelespaciointeroclusal(30).(Anexo#7).

ANEXO#7ADITAMENTOSENBOTON

Aditamentosenbarra:constanporlogeneraldedospartelabarrayalgntipodeclipoelementoderetencin.Lasbarrasseclasificanademsenrgidasyelsticas.Labarraestunidaadosomscofiasapoyadasentornillosoespigasocoronasyeltipoclipformapartedelaprtesisremovible.Lossistemasdebarraofrecentambinferulizacin(32).(Anexo#6)

Aditamentosauxiliares:losaditamentosauxiliaresutilizadosparaelapoyodelasobredentaduraconstandediversostiposdeconectoresderetnconmuelle,tornillosyotrosaparatosderetencinhabituales.Lamayoradeestosseutilizanparaobtenerunaretencinadicionalsobreunacoronatelescpicamodificadaounimplanteenbotn.Dentrodeestegruposeincluyenotrasformasderetencincomosonlosretenedoresintrarradicularesyextrarradiculares(30).(Anexo#8)

ANEXO#8ADITAMENTOINTRARRADICULARYEXTRARRADICULAR

Entrelosaditamentosintrarradicularesestel"Zest"cuyoelementohembraescementadoenlarazresidualposterioraltratamientoendodnticoyelelementomachodenylonesincorporadoenlasobredentadurafijndosealacajahembradentrodelaraz(32).Esteaditamentoseindicacuandoexisteunmnimodenivelseode5mmyjamsdebeutilizarsecomoundispositivoparasoportarcargas(33).Delosaditamentosextrarradicularesel"Oso"eselsistemadebotonesdecargamssuaveusadoparalasobredentaduraestndar.Estemtodocuentaconempaques(Orings)desiliconaenclavadosenlasobredentaduraconelbotnmachocorrespondientecolocadoenlarazresidualyungradofijoderesiliencia(32).Estedispositivopuedeserutilizadoonocomosistemadecarga,dependiendodelaintegridadperiodontaldelarazretenidaydelacondicindelreborde(33).

Lossistemasdeimanesintrabucalessonutilizadoscomoelementosdesoporteyretencindelassobredentadurasparcialesremovibles.Elloslimitanlasfuerzastransmitidasalasraces,debidoaquenopuedenexcedersuvalorptimoderetencincontraeldesplazamientovertical.Losimanespuedendeslizarsesobresusarmaduras,conlimitacindelafuerzatransmitidadurantelaoscilacinylosmovimientosderotacinprottica(34).

Losaditamentosdeprecisin,semiprecisinyotrasformasderetencindeP.P.R.sonutilizadosconpocafrecuenciaenloscasostratadosenlaFacultaddeOdontologadelaU.C.V.yenloscasosdelaprcticaprivadadeCaracas,Venezuela(35)coincideconestaobservacinloevidenciadoporCurtisycol.(36)enlosEstadosUnidos.PorotraparteOwallycol.(37)refierenqueenAlemaniaexisteunclaropredominioenlautilizacindeaditamentosdeprecisin,barrasyprtesistelescpicascomomedioderetencindeP.P.R.comparadoconotrospasescomoEstadosUnidos,PoloniaySuecia.

Lapreferenciadelosodontlogoshacialautilizacindedeterminadasformasde

tratamientossindudaestampliamenteinfluenciadaporelentrenamientodelgraduadoylasposibilidadesfinancierasdelapoblacinenlaquesetrabaja.AsporejemploenAlemaniael90%delapoblacinestincluidoenunsistemadeseguridadsocialquecubreel60%delcostodeltratamiento,incluyendoformascomplejasdeelementosretentivosdeP.P.R.(37).

III.CONCLUSIONESLarestitucinestticaesunobjetivodeltratamientoprostodnticoquefrecuentementeseveafectadoporeldiseodelosretenedoresdirectosdelaP.P.R.,dichofactordebeserconsideradosinsacrificarotrosrequisitosfuncionalesdeltratamientoprotsico.

LaP.P.R.retenidaconganchosconstituyeunproblemaesttico,quepuedeserminimizadoatravsdeunadecuadoanlisisydiseodelcaso,alseleccionarretenedorescomoelcombinado(coladoforjado),elretenedorRPIyotrasalternativasderetencincomosonelganchoTwinflex,elanclajeZA,ylaP.P.R.conejerotacionaldeinsercin.

LautilizacindeaditamentoscomoretenedoresdeP.P.R.ofrecelaventajadeobtenerexcelentesresultadosestticosaleliminarelbrazoretentivovestibulardelosganchos.Lautilizacindeestosaditamentosesuntemacontroversialyconfusoenlaespecialidaddebidoalamultituddealternativas,comosonaditamentosintracoronales,extracoronales,intrarradiculares,extrarradiculares,deprecisin,desemiprecisin,rgidosyelsticos.

OtraopcinparalaelaboracindelaP.P.R.sinlautilizacinderetenedoresvisibleslaconstituyelasobredentaduraparcialremovibleconaditamentosenbotn,barrasyotrosmtodosauxiliaresqueproporcionanorientacin,retencin,estabilidadycomodidadparaelpaciente.

IV.REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS

1. Owall,B.,Kayser,A.,CarlssonG.(1997).Odontologaprotsica,principiosyestrategiasteraputicas.EditorialMosby.Madrid.

2. Goldstein,R.andetal.(1994).Thechangingestheticdentalpractice.JADA.125:26470

3. Dalloca,L.,Lafrate,R.(1998).Esttica:armonasinsimetra.Quintessencetcnica(ed.esp.)9:26470.

4. Glossaryofprosthdonticterms.(1994).J.Prosthet.Dent.71:41112.

5. Goldstein,R.(1980).Estticaodontolgica.Editorialinteramericana,BuenosAires.Argentina.

6. Fischer,J.(1991).Prtesisparcialremovibledesdeelpuntodevistadelaesttica,en:Scharer,P.,Rinn,L.,Kopp,F.Principiosestticosenodontologarestauradora.EditorialDoyma.Barcelona.Espaa.

7. Sykora,O.(1994).Estheticconsiderationsintheconstructionofaremovablepartialdenture.QuintessenceInt.25:75762.

8. Belles,D.(1997).TheTwinflexclasp:anestheticalternative.J.ProsthetDent.77:4502.

9. Smith,B.(1979).Factoresestticosenlasprtesisparcialesremovibles.Clin.Odont.Nort.1:5363.

10. Snchez,A.E.(1996).Prtesisparcialremovibleconejerotacionalde

insercin.ActaOdont.Venez.34:1827.

11. McGivney,G.,Castleberry,D.(1992).McCrackenprtesisparcialremovible.8ed.EditorialPanamericana.BuenosAires,Argentina.

12. Hansen,C.,Geoffrey,W.,YversonW.(1986).Anestheticremovablepartialdentureretainerforthemaxillarycanine.J.Prosthet.Dent.56:199203.

13. Bezzon,O.,Mattos,M.,Ribero,R.(1997).Surveyingremovablepartialdentures:Theimportanceofguidingplanesandpathofinsertionforstability.J.Prosthet.Dent.78:41218.

14. SantanaPenn,U.,Mora,M.(1998).AnestheticallyattractiveTwinflexclaspforremoviblepartialdentures.J.Prosthet.Dent.80:36770.

15. PardoMindan,S.,RuizVillandiego,J.(1993).Aflexiblelingualclaspasanestheticalternative:aclinicalreport.J.Prosthet.Dent.69:2456.

16. Regan,S.,Rold,T.(1996).Practical,estheticoptionsforretentionofremovablepartialdentures:Acasereport.QuintessenceInt.27:33340.

17. Wright,S.(1984).Useofspringloadedattachmentsforretentionofremovablepartialdentures.J.Prosthet.Dent.51:6059.

18. Snchez,A.E.(1997).ConsideracionesperiodontalesybiomecnicoseneldiseoderetenedoresdirectosdeP.P.R.aextensindistal.TesisdePostgrado.CaracasFacultaddeOdontologaUniversidadCentraldeVenezuela.

19. Mallat,E.(1986).Laprtesisparcialremovibleenlaprcticadiaria.EditorialLabor.Barcelona,Espaa.

20. Zinner,I.(1987).Aditamentosdeprecisin.Clin.Odont.Nort.3:52950.

21. Swepston,S.(1988).Prtesisparcialesconatachesdeprecisinen:Rudd,K.,Morrow,R.,Rhoad,J.Procedimientosenellaboratoriodental,prtesisparcialremovible.EditorialSalvat.Barcelona,Espaa.

22. Zinner,I.(1985).Conexionesdesemiprecisinbloqueantes.Clin.Odont.Nort.1:85101

23. Zinner,I.(1985).Tiposnobloqueantesdeconexionesdesemiprecisin.Clin.Odont.Nort.1:10322.

24. Wolfe,R.(1985).Conexionesextracoronarias.Clin.Odont.Nort.1:195209.

25. Staubli,P.(1991).Attachmentsandimplants.Referencemanual.U.S.A.AttachmentsInternationalInc.

26. Weintraub,G.(1987).Prtesishbridas.Clin.Odont.Nort.3:577608.

27. Castleberry,D.(1990).Filosofiasyprincipiosdelassobredentadurasparcialesremovibles.Clin.Odont.Nort.4:547550.

28. Fenton,A.(1998).Thedecadeofoverdentures:19701980.J.Prosthet.Dent.79:316.

29. Stewart,K.,Rudd,K.,Kuebker,W.(1993).Prostodonciaparcialremovible.2Ed.EditorialActualidadesMdicoOdontolgicasLatinoamericana.Caracas,Venezuela.

30. Mensor,M.(1988).Atachesparasobredentaduras,en:Rudd,K.,Morrow,R.,Rhoad,J.Procedimientosenellaboratoriodental,prtesisparcialremovible.EditorialSalvat.BarcelonaEspaa.

31. Engelhardt,P.,Willms,H.(1995).Elementostelescpicosdeuninenladenticinfuertementereducida.Quintessencetcnica(ed.esp.)6:295325.

32. Mensor,M.(1990).Sobredentadurasparcialesremoviblesconaditamentosmecnicos(deprecisin).Clin.Odont.Nort.4:629641.

33. Epstein,D.,EpsteinP.(1993/1994).Unacomparacinclnicadetrestiposdeanclajesparasobredentadura.Compendio.9:6975.

34. Gillins,B.,Samant,A.(1990).Sobredentaduraconimanes.Clin.Odont.Nort.4:643669.

35. SnchezA.,TroconisI.,MorellyE.(1999).ElejerciciodelaprtesisparcialremovibleenlaprcticaodontolgicadeCaracas,Venezuela.Acta.Odont.Venez.37

36. Curtis,D.,Curtis,T.,Wagnild,G.,Finzen,F.(1992).Incidenceofvariousclassesofremovablepartialdentures.J.Prosthet.Dent.67:6647.

37. Owall,B.,Spiekerman,H.(1995).RemovablepartialdentureproductioninWesternGermany.QuintessenceInt.26:6217.

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