consentimiento y acuerdo - universityclinicalhealth.com · dejar de estar protegida por las reglas...

MRN

Name

DOB

Patient stamp or label above Consentimiento y acuerdo

Parte I. Consentimiento de tratamiento médico: Yo (el suscrito, y/o el padre o tutor legal) consiento la administración de los servicios que sean necesarios y razonables en relación con el tratamiento del paciente mencionado más arriba en University Clinical Health (UCH). Este consentimiento incluye, entre otros, procedimientos de laboratorio, administración de medica-mentos, infusiones, procedimientos y/o servicios proporcionados a un paciente por miembros del personal médico, sus representantes y/o asociados y empleados bajo las órdenes del médico. Reconozco que no me dieron garantía alguna en lo que se refiere a los resultados de los tratamientos o exámenes en la clínica.

Parte II. Divulgación de información, cesión de beneficios del seguro y acuerdo financiero:Divulgación de información: Por el presente autorizo a UCH, y a cualquier médico que haya prestado sus servicios, a divulgar toda y cualquier información relativa a mi tratamiento (o el del paciente) para permitir el cobro de beneficios por los servicios prestados. La autorización incluye la divulgación de información a compañías de seguros o proveedores de atención médica, de manera integral o parcial, para el pago a cambio de los servicios prestados, sea que dicho pago es a cambio de los servicios prestados por UCH o por los médicos. La divulgación de información también se autoriza para cual-quier proveedor de atención médica de seguimiento. Debe presentarse por escrito una copia del For-mulario de solicitud de restricciones de UCH para rescindir este acuerdo. Cesión de beneficios: Por el presente autorizo y cedo el pago directamente a UCH de los beneficios, incluidos los beneficios secundarios, que se me adeuden por servicios médicos. Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos no cubiertos por ningún seguro o pagador de beneficios médicos. Además reconozco que todo beneficio, cuando sea recibido y pagado a UCH, será acred-itado a mi cuenta de acuerdo con esta cesión. Acuerdo financiero: Entiendo y acepto que soy responsable financieramente frente a UCH y/o el médico por cualquier cargo no cubierto por la autorización que aparece más abajo o por los cargos no cubiertos por el seguro.

Además, con respecto a tratamientos futuros en UCH, este documento es de naturaleza permanente y con-tinuará vigente hasta que yo lo revoque por escrito. Por el presente otorgo mi permiso para recibir servicios y tratamientos por parte de mi médico (y/o sus aso-ciados) en UCH. Autorizo la divulgación de información incluyendo información de salud protegida según sea necesario para solicitar el pago por los servicios prestados. Entiendo completamente mi responsabilidad financiera por los servicios prestados en UCH.

080460 - 1/16 - Scan to Consent White copy - Clinic, Yellow copy - Patient - Escanear para consentimiento Copia blanca – Clínica, Copia amarilla - Paciente

* Si es representante personal, el paciente no puede firmar porque es (marque una): ❑ Menor ❑ Incapaz ❑ Otro (especifique): _______________________________________________________________________________________

Firma del paciente o representante personal*

Fecha

Nombre en imprenta del paciente o representante personal*

*Relación con el paciente (si es representante personal)

Sólo para uso de la oficina: (For Office Use Only:) Fecha de recepción (Date received) ______________ Recibido por (Received by): ________________________ Marque si corresponde: ❑ El paciente se negó a firmar el consentimiento y acuerdo (especifique) (Check if applicable: ❑ Patient refused to sign Consent and Agreement (explain):_________________________

** Si es representante personal, el paciente no puede firmar porque es (marque una):

❑ Menor ❑ Incapaz ❑ Otro (especifique): ______________________________________________________________________

Date received ____________________ ❑ All complete ❑ Proof of I.D. ❑ Signed copy to patientReceived by (employee name): ______________________________________

Clinic Name: ________________________________

Completed by (employee name): _____________________________________ Clinic Name: ________________________________

For Office Use Only


Fecha



Autorización para obtener, usar y/o divulgar información de salud

Patient MRN

Name

DOBPatient stamp above

110493 - 1/16 White COPy - MeDiCal ReCORD, yellOW COPy - PatieNt

IMPRIMA o complete A MÁQUINA y envíe el formulario completado a la dirección que aparece anteriormente.Nombre del paciente: _________________________________________________________________________________________

Dirección: __________________________________________________________________________________________________

Ciudad:___________________________________________________ Estado: __________ Código postal: ___________________

Fecha de nacimiento: __________ / _________ / _____________ Número de teléfono: _____________________________________1. Autorizo a UCH a obtener y/o divulgar una copia de la información de salud que se describe a continuación (Marque la casilla • Se obtendrá de o • Se divulgará a):

Dirección postal __________________________________________________________________________________________

Ciudad:___________________________________________________ Estado: __________ Código postal: _______________ 1(a). Información a ser divulgada: ❑ Historia clínica completa ❑ Resultados de laboratorio ❑ Informes de progreso ❑ Registro de vacunación ❑ Otro (especifique) ________________________________________________________________ 1(b). El objetivo o la necesidad de la información es (opcional) _____________________________________________________

2. Entiendo que la información que aparece en mi historia clínica puede incluir información referente a enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información acerca de servicios de salud del comportamiento o servicios de salud mental y tratamiento para el abuso de alcohol y drogas.

3. ________________ Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a: UCH Health Information Managment Department (Departamento de Servicios de Información de Salud de UCH) en 1407 Union Avenue, Suite 640, Memphis, TN 38104-3600. Dicha revocación escrita entrará en vigencia sólo después de que UCH la reciba y la procese. Si revoco esta autorización, la información descrita anteriormente ya no podrá usarse o divulgarse para los fines descritos en esta autorización. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se obtuvo, usó y/o divulgó de acuerdo a esta autorización. Entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía aseguradora cuando la ley le da a mi aseguradora el derecho de impugnar un reclamo de acuerdo con mi póliza.

4. ____________________________________A menos que sea revocada, esta autorización vencerá en la siguiente fecha, evento o condición: Si no especifico una fecha, evento o condición de vencimiento, esta autorización vencerá automáticamente a los (6) meses de la fecha de mi solicitud.

5. _________________________________________________________________ Entiendo que la divulgación de información como consecuencia de esta autorización conlleva la posibilidad de una nueva divulgación por parte del destinatario y que la información puede dejar de estar protegida por las reglas de confidencialidad federales. Si tengo preguntas acerca del uso y divulgación de mi información de salud en UCH, puedo comunicarme con: UCH Privacy Officer (funcionario de privacidad de UCH) en 1407 Union Avenue, Suite 680, Memphis, TN 38104-3673; (901) 866-8992, Fax: (901) 302-2350.

6. Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta autorización. No es necesario que firme esta autorización para recibir tratamiento, pagos o la inscripción o elegibilidad para un plan de salud.

health information Management - Medical Records1407 Union avenue, Suite 700

Memphis, tennessee 38104-3600901-866-8400 • Fax: 901-302-2400

* Si es representante personal, el paciente no puede firmar debido a que es (marque una):

❑ Menor ❑ No está en capacidad ❑ Otro (explique): _________________________________________

Fecha de recepción ____________________ ❑ Todo completo ❑ Documento de identidad ❑ Copia fir-

mada para el paciente

Recibida por (nombre del empleado): ______________________________________ Título: ____________

Completado por (nombre del empleado): ____________________________________ Título: ___________

Sólo para uso oficial


Fecha



Acuerdo de divulgación a familiares y amigos

(Friends and Family Release)

UTMG 130970 - 5/16

ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA o A MÁQUINA y devuelva el formulario completo a la dirección mostrada en la parte superior.

Estimado(a) paciente:Utilice este formulario para proporcionarnos su autorización escrita para divulgar información confidencial (como por ejemplo, resultados de laboratorio, resultados de exámenes, información de recetas) a una persona específica (como por ejemplo, cónyuge, familiar o amigo personal cercano).

Nombre del paciente: ______________________________________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________________________________________

Ciudad:___________________________________________________ Estado: __________ Código postal: _________

Fecha de nacimiento: _______ / ________ / ____________ Número de teléfono: ______________________________

1. Autorizo a UTMG para que divulgue información confidencial respecto a mi atención tal como se especifica en la Sección 2 que se muestra a continuación:2. Autorizo la divulgación de mi información a (marque todo lo que corresponda):

❑ Cónyuge ❑ Familiar (especifique relación) ❑ Otro (especifique relación)

Nombre: __________________________________________________________________________________

Relación: _________________________________________________________________________________

Dirección __________________________________________________________________________________

Ciudad:_________________________________________________Estado: ________Código postal: ________

Teléfono: __________________________________________________________________________________ 3. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito al: Funcionario de privacidad de UTMG, en 1407 Union Avenue, Suite 680, Memphis, TN 38104-3673; (901) 866-8992. Dicha revocación escrita entrará en vigencia sólo después de que UTMG la reciba y la procese. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya haya sido utilizada o divulgada bajo este acuerdo. 4. Entiendo que puedo rehusarme a firmar este acuerdo. Si tengo preguntas acerca de este acuerdo o usos o divulgaciones de mi infor-mación médica en UTMG puedo comunicarme con el Funcionario de privacidad de UTMG, en 1407 Union Avenue, Suite 680, Memphis, TN 38104-3673, Teléfono: (901) 866-8992, Fax: (901) 302-2400.

Departamento de administración de información de la salud. - Registros médicos1407 Union Avenue, Suite 700, Memphis, Tennessee 38104-3600901-866-8400 • Fax: 901-302-2400

Fecha de vencimiento (seis meses después de la fecha de la firma)

Estimado paciente:

Gracias por elegir UT Medical Group, Inc. (UTMG). Se creará un registro de su visita cada vez que visite a uno de nuestros proveedores de servicios de salud. Generalmente, este registro contiene sus síntomas, exámenes y resultados de los mismos, diagnósticos, tratamiento, además de una planificación para una futura atención o trata-miento. Los médicos y el personal de UTMG usan y mantienen ésta y otra información de salud relacionada con la atención que recibe de nosotros.

La versión adjunta de nuestro aviso de prácticas de privacidad completo contiene información para ayudarlo a comprender lo que se encuentra en su historia clínica y cómo se usa su información de salud. Esto le permite comprender mejor quién, qué, cuándo, dónde y por qué otras personas pueden tener acceso a su información de salud. También lo ayuda a garantizar la precisión de dicha información.

Conserve el aviso completo y lléveselo a su hogar. Puede leerlo ahora o después. Cualquiera sea el caso, infórme-nos si tiene alguna pregunta después de leerlo. Si no recibió el aviso completo, pídale una copia a la persona que se encuentra en el mesón de la recepción.

Firme a continuación para demostrar que recibió el aviso completo de UTMG:(Please sign below to show that you received UTMG’s full Notice)

Firma del paciente o de su representante personal* Nombre del paciente o de su representante personal en letra de imprenta*(Signature of Patient or Personal Representative) (Printed Name of Patient or Personal Representative)

Fecha (Date) *Relación con el paciente (si es el representante personal)

(Relationship to Patient (if Personal Representative))

*Si es el representante personal, el paciente no puede firmar porque (marque una): (If Personal Representative, the patient is unable to sign because (check one))

❑ Es un menor ❑ Es incompetente ❑ Otro (explique): ___________________________________________ (Minor) (Incompetent) (Other (explain)

Resumen del Aviso de prácticas de privacidad

(Summary of Notice of Privacy Practices)

070969 - 5/16

Date received: _____________________________ Patient MRN: _________________________________Fecha de recepción: Nº de historia clínica del paciente

Received by (employee name): _______________________________________________________________Recibido por (nombre del empleado):

❑ (Check if applicable) Patient refused to sign acknowledging receipt of the full Notice (explain): (Marque si corresponde) El paciente rechazó firmar el acuse de recibo del aviso completo (explique):

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For Office Use Only - Sólo para uso interno


EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA, Y CÓMO PUEDE OBTENER

ACCESO A ELLA. LÉALO ATENTAMENTE.

COMPRENSIÓN DE SU HISTORIA CLÍNICA E INFORMACIÓN DE SALUD

Cada vez que usted visita UT Medical Group, Inc. (UTMG) se crea un registro de su visita. Por lo general, incluye información sobre sus síntomas, sus exámenes y los resultados de dichos exámenes, sus diagnósticos, su tratamiento y un plan de atención y tratamiento futuros. Esta información comúnmente recibe el nombre de “historia clínica”. En este aviso, esta y otra información relacionada con su atención se denomina “información de salud”.

La información de salud que contiene su historia clínica es útil por muchos motivos. Por ejemplo, esta información: • sirvecomobaseparaplanificarsuatenciónytratamiento; • proporcionaunmediodecomunicaciónentrelosmuchosprofesionalesdelasaludquesonpartedesu

atención; • describelaatenciónquerecibe; • lepermiteausted,asucompañíadesegurosoaotroterceropagadorasegurarsedequeaustedle

prestaronlosserviciosfacturados; • lespermitealosprofesionalesyorganizacionesdeatencióndesaludqueparticipanensuatenciónrealizar

tratamiento,pagoyoperacionesdeatencióndesalud; • contieneinformaciónquenecesitaremosparacomunicarlerecordatoriosdesuscitas,alternativasde

tratamientouotrosbeneficiosrelacionadosconlasalud.Comprender la información de sus registros y la forma en que se usa lo ayuda a entender mejor quién, qué, cuándo,

dónde y por qué otras personas pueden tener acceso a su información de salud y a asegurarse de que está correcta. Esto a su vez, le permite tomar mejores decisiones sobre su uso y divulgación.

SU INFORMACIÓN DE SALUD

Auncuandosu informacióndesaludseencuentraennuestrasoficinasyperteneceaUTMG,usted tieneciertos derechos con respecto a ella. En su calidad de paciente, usted por lo general tiene derecho a lo siguiente: •Asolicitarunacopiaoresumendesuinformacióndesaludoarevisarla. •Asolicitarquesecorrijasuinformacióndesaludsiconsideraquehayunerror. •Asolicitarrestriccionessobreelusoyladivulgacióndesuinformacióndesaludparatratamiento,pagoy

operaciones de atención médica. También tiene derecho a solicitar que se limite la información de salud que podamos revelar a alguien que participe en su atención o que esté a cargo del pago de su tratamiento, como un familiar o amigo. Le informaremos sobre nuestra decisión con respecto a su solicitud. Las solicitudes se debenentregarporescritoanuestrofuncionariodeprivacidad,cuyadirecciónseencuentraalfinaldeestedocumento. A menos que la ley lo exija, debemos acceder a su solicitud de no divulgar su información de salud a un plan de salud, si el propósito de dicha divulgación no guarda relación con el tratamiento y en caso de que los artículos o servicios de atención médica relacionados con dicha información (como las pruebas genéticas)hayansidopagadosenformaadicionalyensutotalidad;deotraforma,noestamosobligadosaaceptar su solicitud. Si aceptamos, accederemos a su solicitud, a menos que la información se necesite para brindarle tratamiento de urgencia. A excepción de restricciones que debemos cumplir en relación con los planes de salud, es posible que demos término a nuestro acuerdo de restricción en cualquier momento mediante unavisoporescrito;sinembargo,nuestrotérminosolamenteseaplicaráalainformacióncreadauobtenidaluego de haberle enviado el aviso de término, a menos que usted acepte que tenga un efecto retroactivo.

Aviso de prácticas de privacidad(Notice of Privacy Practices)

130504 - 5/16


•Aobteneruninformedecuándoyconquiéncompartimosodivulgamossuinformacióndesaludparaalgunostipos de divulgaciones (se le cobrará una tarifa para cumplir con las solicitudes reiteradas de dichos informes).

•Asolicitarquenoscomuniquemosconustedcuandosetratedesuinformacióndesaluddeunmodoenparticularoenunlugarespecífico.

•Aobtenerunacopiaimpresadenuestroavisodeprácticasdeprivacidad. •Arevocarunaautorizaciónpreviaparaciertosusosydivulgacionesquerealicemosdesuinformacióndesalud,

excepto cuando ya hayamos tomado medidas en relación con esa autorización o cuando la autorización haya sido obtenida como condición para tener acceso a cobertura de seguro y otra leyes otorgan a la aseguradora el derecho a objetar un siniestro establecido en la póliza o la póliza misma.

•Apresentarunaquejasicreequeseinfringieronsusderechosdeprivacidad.Cualquier solicitud o pregunta sobre los derechos indicados antes se deben dirigir a: Funcionario de

privacidad, UT Medical Group, Inc., Funcionario de privacidad de UTMG, 1407 de Union Avenue, Suite 680, Memphis, TN 38104-3673, (901) 866-8992, Fax: (901) 302-2350.

NUESTROS DEBERES

UTMG tiene las siguientes obligaciones: • Protegerlaprivacidaddesuinformacióndesalud. • Proporcionarleunacopiadeesteavisoquedescribenuestraspolíticasdeprivacidadydebereslegales. • Cumplirlostérminosdelavisoactual. •Darleavisoencasodequenopodamosaccederaonopodamoscumplirconsusolicitud:paraaccedero

modificarsuinformacióndesalud,tenerunseguimientodelasdivulgacionesdesuinformacióndesaludodelasrestriccionesdesudivulgación,delascomunicacionesconfidencialesquehayamostenidoconustedcon respecto a su información de salud o sobre la revocación de su autorización.

•Acoger las solicitudes razonablesparacomunicarnosconusteddeunmodoenparticularoenun lugarespecífico,cuandosetratedesuinformacióndesalud.

•Darleavisoluegodepresentarseunincumplimientosobresuinformacióndesaludnoprotegida. •Obtenersuautorizaciónporescritoparacualquierusoodivulgaciónquenosemencioneenesteaviso.Puede

revocar cualquier autorización que nos haya concedido en cualquier momento mediante una carta que debe enviar al siguiente remitente: Funcionario de privacidad de UTMG, 1407 de Union Avenue, Suite 680, Memphis, TN 38104-3673. Las revocaciones no tendrán validez en el alcance que usamos y divulgamos su información de salud dependiendo de la autorización previa a recibir su revocación o cuando se obtuvo la autorización como una condición para tener cobertura de seguro. Asimismo, otras leyes otorgan a la aseguradora el derecho a objetar un siniestro establecido en la póliza o la póliza misma.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestro aviso y nuestras prácticas de privacidad y de aplicar las nuevas disposiciones a toda la información de salud que mantenemos. En caso de que nuestras prácticas de privacidad se modifiquen,publicaremoselnuevoavisoentodasnuestrasclínicasyennuestrositiowebwww.utmedicalgroup.com. También podrá solicitar una versión revisada en una nueva visita a UTMG o podrá pedírsela al funcionario de privacidad.

No usaremos ni divulgaremos su información de salud sin obtener su autorización, excepto según lo descrito en este aviso o como lo exija o permita la ley (por ejemplo, en situaciones de tratamientos de emergencia).

Aunque otros proveedores de atención de salud pueden proporcionarle tratamiento (por ejemplo, hospitales u otros grupos de médicos), tales proveedores no nos coadministran ni somos parte de su propiedad. Ellos tienen sus propias políticas y procedimientos para manejar su información de salud.

FORMAS EN QUE PODEMOS USAR O DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD

EnvirtuddelaleydeTennessee,nopodremosrevelarsunombre,direcciónuotrodetalleidentificatorioanoserque(a)seexijaporleyinformarlasautoridadesdesaludodegobierno;(b)sehagaenrespuestaaunacitaciónjudicialoaunmandatojudicial;(c)sehagaenrespuestaaunasolicituddeinformaciónautorizadaporleyestatalofederal;y(d)seautoriceelaccesoporpartedecompañíasdesegurosyotrospagadoresparautilizaciónenrevisiones,gestióndecasos,revisióndeparesuotrasfuncionesadministrativas.Dentrodeestosparámetros,lassiguientes categorías describen algunas de las formas en las que podemos usar y divulgar su información de salud:

1. Tratamiento Usaremos su información de salud para su tratamiento. Por ejemplo, la información que obtenga una enfermera, un médico u otro miembro de su equipo de atención médica de UTMG se registrará en su historia clínica y se usará para determinar su tratamiento.

Es posible que algunas de nuestras clínicas mantengan su información de salud en una historia clínica electrónica (EMR,porsussiglaseninglés),ytambiénesposiblequenuestrasclínicascompartanestainformaciónparafinesde tratamiento. Algunas EMR podrían estar equipadas con portales de pacientes, los que permiten a algunos pacientes o a aquellas personas autorizadas acceder a ciertas partes de los registros, pagar estados de cuenta en línea y visualizar cuentas abiertas. Los portales de pacientes se regirán por documentos separados y podrán ser desactivados a discreción de UTMG.

UTGM también puede proporcionar copias de su información de salud a otros proveedores de servicios de salud que lo atienden, excepto cuando esté restringido por las leyes pertinentes o si UTMG aprobó su solicitud por escrito para no hacerlo.

Es posible que compartamos su información de salud con MidSouth eHealth Alliance en un sistema de información de salud de toda la comunidad, en el que algunos proveedores de servicios de salud pueden acceder a su información de salud cuando se le realiza un tratamiento. Como paciente, tiene el derecho a no compartir su información de salud en Alliance. Esto recibe el nombre de “opción de exclusión”. Sin embargo, si elige la opción de exclusión los proveedores de atención médica no podrán tener acceso a información de salud que sería importante y útil a la hora de tomar decisiones sobre su atención médica.

Cualquier pregunta sobre las EMR, los portales para pacientes o Alliance debe dirigirla a nuestro funcionario de privacidad al (901) 866-8992.

2. Pagos Usaremos y divulgaremos su información de salud para facturar y cobrar el pago por los servicios queleprestamos.Porejemplo,podemoscomunicarnosconsucompañíadesegurosdesaludparacertificarquecumplelosrequisitospararecibirbeneficios,incluidalavariedaddebeneficiosdisponibles.Tambiénpodemosproporcionardetallesrespectodesutratamientoasucompañíadesegurosoparaobtenerpagodetercerosquepueden ser responsables de tales costos, como los familiares. Además, podemos usar su información de salud para facturarle directamente a usted.

3. Actividades de la atención médica Usaremos su información de salud en nuestras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos usar su información de salud para evaluar la calidad de la atención que le brindamos, para capacitar a residentes, estudiantes u otros profesionales de la salud y para realizar planes comerciales para nuestra práctica. No obstante, limitaremos el uso y la divulgación de su historia clínica, imágenes, videos o fotografías cuya utilización tenga que ver con propósitos educacionales de medicina adecuados, aun cuando a suinformaciónselehayaretiradoloscomponentesidentificatorios.

4. Proveedores: Algunos de nuestros servicios son proporcionados por proveedores externos. Por ejemplo, podríamos usar un servicio de fotocopias para hacer copias de los registros de los pacientes para nosotros. Podemos divulgar información de salud a nuestros proveedores para que puedan realizar el trabajo que les hemos solicitado.Afindeprotegersuinformacióndesalud,lesexigimosaestosproveedoressuaceptaciónporescritode proteger su información de salud con varios de los mismos estándares que a nosotros nos exigen respetar.

5. Convenios de atención de salud organizada: Podemos participar en convenios con otras entidades de atención de salud para realizar actividades en conjunto relacionadas con la atención de salud (por ejemplo, control de calidad, revisión de utilización). En estos convenios, se puede compartir su información de salud entre los participantes para propósitos de tratamiento, pago y ciertas operaciones. Los participantes en estos convenios siguen siendo entidades separadas unas de otras y tendrán sus propias políticas y procedimientos para manejar su información de salud.

6. Recordatorios de citas y alternativas de tratamiento: Usaremos su información de salud para recordarle una citaoparainformarlesobrealternativasdetratamientoyotrosbeneficiososerviciosrelacionadosconlasalud.

7. Notificación y comunicación con la familia y otras personas. Podemos divulgar a un familiar u otro pariente,

aunamigopersonalcercanooaotrapersonaqueustedidentifique,informacióndesaludqueesrelevanteparala participación de esa persona en su atención o para el pago de su atención. Asimismo, podemos divulgar su informacióndesaludalasautoridadesencargadasdeentregarayudaadamnificadosafindequesufamiliapueda ser informada sobre su ubicación y estado. Si desea solicitar una restricción para tales divulgaciones, comuníquese con nuestro funcionario de privacidad al (901) 866-8992.

8.Personasmenoresde18años:Labuenaprácticamédica,losrequisitosdepagoolasleyesestatalespuedenhacer necesario informar a sus padres o a su tutor sobre su visita o proporcionarles una parte o la totalidad de su información de salud. Lo anterior no aplica si usted está o alguna vez estuvo casado o si por mandato judicial ha sido liberado del cuidado, la custodia o el control de sus padres.

9.Conjuntodedatoslimitadoeinformaciónsinidentificación:Enalgunasocasionesenqueusamosodivulgamosinformación para propósitos de investigación, salud pública, operaciones de atención de salud u otras actividades, se eliminará cierta información (nombre, número del Seguro Social, etcétera) para ayudar a proteger su identidad.

10. Investigación. En ciertas circunstancias, podemos usar o divulgar su información de salud para propósitos de investigación. Por ejemplo, cuando usted ha otorgado una autorización por escrito para actividades preparatorias para una investigación o cuando el Consejo de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) o el Comité de Privacidad (por ejemplo, el IRB de University of Tennessee Health Science Center o un IRB en la fundación MethodistHealthcareFoundation)hadiseñadoyaprobadounprotocolodeinvestigación.

11. Pacientes fallecidos: Podemos divulgar información de salud a médicos forenses, examinadores o directores de funerarias para que puedan llevar a cabo su trabajo o de otro modo con la aprobación de un representante autorizado del paciente fallecido.

12.Donacióndeórganosytejidos:Podemosdivulgarsuinformacióndesaludaorganizacionesquegestionanla obtención o el trasplante de órganos, córneas o tejidos, lo que incluye a los bancos de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de órganos, tejidos o córneas. 13. Actividades de recopilación de noticias: Un miembro de su equipo de atención médica se puede comunicar con usted o con uno de sus familiares para analizar si desea o no participar en un reportaje para un noticiero o los medios de comunicación. Por ejemplo, un periodista que trabaja en un reportaje sobre una nueva terapia puede preguntar si alguno de nuestros pacientes que se realizan esa terapia desearía ser entrevistado. En tal caso, es posible que nos pongamos en contacto para preguntar si estaría dispuesto a dar una entrevista y para solicitar su autorización escrita antes de darle su nombre al periodista.

14. RECAUDACIÓN DE FONDOS. Alguien de University of Tennessee Health Science Center u otro socio comercial de UTMG podría querer contactarlo en nuestro nombre en un esfuerzo para recaudar fondos. Podemos usar o divulgar a un socio comercial de University of Tennessee Health Science Center la siguiente información para que se ponga en contacto con usted como parte de las actividades de recaudación de fondos: nombre, dirección, otra información de contacto, edad, sexo y fecha de nacimiento, departamento(s) en el(los) que recibe servicios, médico tratante, información de desenlace, estado de cobertura de seguro y fechas en las que recibió los servicios. Tiene el derecho de optar por ser excluido de que se le envíe correspondencia sobre la recaudación de fondos. Si elige la opción de exclusión para la correspondencia sobre la recaudación de fondos, también puede optarporserincluidodevueltaconrespectoacampañasespecíficasosolicitarqueselecontacteparanuestrosesfuerzos de recaudación de fondos llamando al (901) 866-8992. La elección con respecto a este último punto no condiciona el tipo de tratamiento que le entreguemos.

15. Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA): Por razones de salud pública, podemos divulgar a una persona sujeta a la jurisdicción de la Administración de MedicamentosyAlimentos(FDA,porsussiglaseninglés)suinformacióndesaludrelacionadaconlacalidad,seguridadyeficaciadelosproductosyactividadesregulados por dicha entidad (por ejemplo, información relacionada con reacciones adversas con respecto a alimentos, suplementos, productos o defectos en productos, o información de vigilancia post marketing para permitir el retiro, la reparación o el reemplazo de productos regulados).

16. Seguro de indemnización por accidentes y enfermedades laborales: Podemos divulgar información de salud para cumplir las leyes relacionadas con el seguro de indemnización por accidentes y enfermedades laborales o con otros programas similares establecidos por la ley.

17. Salud pública: Podemos divulgar su información de salud, según lo indique la ley, a las autoridades legales o de salud pública, encargadas de mejorar, evitar o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.

18. Servicio militar. Podemos usar o divulgar su información de salud si usted pertenece a las Fuerzas Armadas en cuanto a actividades consideradas necesarias para asegurar la ejecución adecuada de misiones militares, siempre y cuando se dé cumplimiento a ciertas condiciones. Si usted es miembro de una fuerza militar extranjera, es posible que utilicemos su información de salud o la divulguemos a la autoridad militar extranjera pertinente para actividades consideradas necesarias para asegurar la ejecución adecuada de misiones militares, siempre y cuando se dé cumplimiento a ciertas condiciones.

19. Actividadesdeseguridadnacionale inteligencia.Podemosdivulgar su informacióndesaludaoficialesfederales autorizados para llevar a cabo actividades de contrainteligencia e inteligencia legal y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la Ley de Seguridad Nacional y la autoridad a cargo. También es posible quedivulguemossuinformacióndesaludaoficialesfederalesautorizadosenposdelaproteccióndelpresidenteu otras personas, o para ciertas investigaciones federales.

20. Instituciones correccionales y guardianes del orden público. Si usted es recluso en una institución correccional oseencuentrabajocustodialegaldeunoficialdelordenpúblico,podemosdivulgarsuinformacióndesaludalainstituciónoaloficialencasodesernecesarioparasusalud,lasaludyseguridaddelosotrosreclusosodelorden público, y la seguridad de la institución en la que se encuentre.

21. Mandato por ley. Podemos divulgar su información de salud en la medida que la ley exija su uso o divulgación. El uso o divulgación se hará en conformidad con la ley y se limitará a los requisitos pertinentes de ella. Se le notificará,silaleyasíloexige,decualquieradetalesusosodivulgaciones.

22. Abandono y abuso infantil. Podemos divulgar su información de salud para propósitos y actividades de salud pública a una autoridad del rubro o a una autoridad de gobierno que esté autorizada por ley a recibir informes de abandono o abuso infantil.

23.Otrostiposdeabandonoyabuso.Asimismo,podemosdivulgarsuinformacióndesaludsicreemosqueha sido víctima de abuso, abandono o violencia doméstica a entidades de gobierno u organismos autorizados para recibir dicha información. En este caso, si usted no está de acuerdo con la divulgación, se llevará a cabo en virtud de los requerimientos de la legislación vigente de carácter estatal o federal, y solo en caso en que la ley así lo exija o autorice.

24. Enfermedades transmisibles. Podemos divulgar su información de salud para propósitos y actividades de salud pública a una persona que esté en riesgo de contraer o contagiar una enfermedad, en caso que dicha divulgación esté autorizada por ley.

25. Vigilancia de salud en el lugar de trabajo. Podemos divulgar su información de salud para propósitos y actividadesdesaludpúblicaasuempleadorafindellevaracabounaevaluacióndevigilanciamédicaenellugarde trabajo o para poder establecer si sufre o padece una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo.

26. Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar su información de salud a un organismo de supervisión médica para actividades autorizadas por ley, tales como auditorías, investigaciones e inspecciones. Entre los organismos de supervisión que solicitan esta información se encuentran los organismos gubernamentales quesupervisanelsistemadeatenciónmédica,losprogramasgubernamentalesdebeneficios,otrosprogramasgubernamentales de regulación y entidades sujetas a las leyes de derechos civiles.

27. Procedimientos judiciales y administrativos. Podemos usar o divulgar su información de salud en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden judicial o un tribunal administrativo, o en ciertas condiciones en respuesta a citación judicial, exhibición de pruebas u otro proceso legal que no esté acompañadoporunaordenjudicialodeuntribunaladministrativo,sujetoacualquierprivilegioaplicable.

28.Ordenpúblico.Podemosdivulgarsuinformacióndesaludparaunpropósitodeordenpúblicoaunoficialde policía, en caso que se cumplan ciertas condiciones.

29. Bloqueo de amenaza. En virtud de la ley vigente y los estándares de conducta ética, podemos usar o divulgar

su información de salud si consideramos que su uso o divulgación son vitales para bloquear o aminorar el impactodeunaamenazagraveparalasaludoseguridaddeunapersonaodelapoblación;siempreycuando,deconcretarse la divulgación, se haga a persona(s) con capacidad razonable de bloquear o aminorar dicha amenaza. Asimismo, podemos usar o divulgar su información de salud si consideramos que su uso o divulgación son fundamentalesparaque lasautoridadesdelordenpúblicopuedanidentificaroapresarunapersonaque: (i)admitasuparticipaciónenuncrimenviolentoquenoshagacreerrazonablementequecausódañofísicogravealavíctima;o(ii)aparentementehayaescapadodeunainstitucióncorreccionalodecustodialegal.

30. Ciertos usos y divulgaciones para los que es necesario contar con una autorización. Ciertos usos y divulgaciones de su información de salud por nuestra parte exigen que contemos con una autorización escrita para poder hacerlo. Entre estas se encuentran las siguientes: a. Notas de psicoterapia. En caso de que se creen notas de psicoterapia para su tratamiento, debemos obtener antes una autorización escrita para poder usar o divulgar su información, excepto (1) si el creador de dichas notas necesita usarlas o divulgarlas para el tratamiento, (2) si el uso o la divulgación se enmarcan en nuestros propios programas de capacitación supervisados en salud mental, o (3) si el uso o la divulgación guardan relación con nuestra defensa de un procedimiento traído por usted. Las notas de psicoterapia corresponden a aquellas notas grabadas (en cualquier formato) por parte de un proveedor de servicios de atención médica que es un profesional de salud mental que documenta o analiza los contenidos de una conversación durante una sesión de psicoterapia individual o durante una sesión de psicoterapia grupal, conjunta o familiar y que se encuentren separadas del resto de la historia clínica del individuo. Las notas de psicoterapia no incluyen receta y control de medicamentos, sesiones de terapia de inicio y término, modalidades y frecuencias del tratamiento administrado, resultados de los exámenes clínicos ni ningún resumen de lo siguiente: diagnóstico, estado funcional, plan de tratamiento, síntomas, prognosis y avance a la fecha. b.Marketing.Encasodeusarodivulgarsuinformacióndesaludparafinesdemarketing,debemosen primer lugar obtener su autorización escrita para hacerlo, excepto si nuestra comunicación con usted es en persona o se trata de un obsequio promocional o de valor nominal. c. Venta de su información médica. Si la divulgación de su información de salud constituiría una venta de la misma, debemos en primer lugar obtener su autorización escrita para hacerlo.

PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN O PARA INFORMAR UN PROBLEMA

Si tiene preguntas o desea información adicional, puede comunicarse con nuestro funcionario de privacidad al (901) 866-8992. También se pueden enviar comunicaciones por correo a: Funcionario de privacidad de UTMG, 1407 Union Avenue, Suite 680, Memphis, TN 38104-3673. Si considera que se han infringido sus derechos de privacidad, presente una queja al funcionario de privacidad, según lo indica anteriormente o a la Secretaría del DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidos(DHHS,porsussiglaseninglés).Nosetomarán represalias por presentar una queja.

LAS POLÍTICAS DE ESTE AVISO ENTRARON EN VIGENCIA EL: 23 de septiembre de 2013Versiones anteriores:___________________14 de abril de 2003

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