UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES”UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN REGIÓN CENTRO

CONSENTIMIENTO INFORMADOPARA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE ELECTROMIOGRAFÍA

EL PRESENTE INSTRUMENTO TIENE POR OBJETO FORMALIZAR Y HACER CONSTAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA, ENTRE EL DERECHOHABIENTE O USUARIO, FAMILIAR O TUTOR, O REPRESENTANTE LEGAL, Y LA UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES”/ UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN REGIÓN CENTRO, POR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ENCOMENDADOS A ESTA INSTITUCIÓN, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍCULOS 22 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL; 6, 59 Y 64 DEL REGLAMENTO DE SERVICIOS MÉDICOS; 50, 51 Y 103 DE LA LEY GENERAL DE SALUD; 29, 80 Y 83 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA, A LOS PUNTOS 4.2 Y 10.1.1 DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998 SOBRE EL EXPEDIENTE CLÍNICO, PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN EL DÍA 30 DE SEPTIEMBRE DE 1999.

El suscrito (derechohabiente o usuario, o en su caso, familiar, tutor o representante legal), __________________________________________________, con número de afiliación o identificación oficial ___________________________________, en pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente:

1. Expreso mi libre voluntad para ingresar a la Unidad Médica de Alta Especialidad “Lomas Verdes”, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Centro para el efecto de realización de estudios de electromiografía sometiéndome con ese objeto al cumplimiento de la normatividad establecida en la Ley del Seguro Social y sus Reglamentos.

2. Que el médico Especialista en Medicina de Rehabilitación __________________________________________________ con número de matrícula _____________________ y cédula profesional _____________________ , me ha proporcionado la información completa sobre el estudio a realizar en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO y SENCILLO, informándome además sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas. (ver inciso C)

A. Diagnóstico de envío.

B. Estudios a realizar.

C. Posibles complicaciones, riesgos y secuelas específicos:-Lesiones vasculares, hematomas, procesos infecciosos, dolor muscular.Otros:

3. Que el objetivo fundamental es realizar estudio diagnostico de electromiografía, evitando al máximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones o procedimientos realizados.

4. En algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizar los procesos médico-diagnósticos, se pueden presentar complicaciones, haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo.

5. ACEPTO y AUTORIZO, se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas de la atención médica que pudieran presentarse; teniendo el suscrito en cualquier momento la libertad de REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y de rehusar el estudio y/o de solicitar alta voluntaria por así convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinación, de cualquier obligación médico-legal al personal de este hospital.

México Distrito Federal, a ______de_____________ de 20 ______.

Nombre y firma del Paciente, Usuario, Familiar, Tutor o Representante Legal.

Nombre, firma y cédula profesional del Médico Responsable

Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo

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SERVICIO DE ELECTRODIAGNÓSTICO Y ELECTROMIOGRAFÍA

La electromiografía es el estudio de la actividad eléctrica de los músculos y nervios, en base a la colocación de electrodos de superficie, electrodos de aguja desechables y estimulación eléctrica con el beneficio de que se podrá saber si existe compromiso en los nervios periféricos estudiados y que no hay riesgo de contagio y solo remota posibilidad de infección local.

Le solicitamos acuda recién bañado(a) y sin aplicarse cremas o cualquier producto cosmético, excepto desodorante. Debe de ingerir su alimento normal antes de acudir a su estudio, así como haber tomado sus medicamentos habituales. La duración del estudio generalmente es de 40 a 60 minutos.

Debe presentarse en el laboratorio de Electrodiagnóstico 1 ó 2, quince minutos antes de su cita con los siguientes documentos: 1. Hoja de envío:

a) Requisitada adecuadamente, firmada por médico tratante y por el directivo que autorizó el estudio;

b) Vigencia de derechos actualizada (registro patronal, tipo de movimiento y fecha).

2. Carnet IMSS donde debe indicar la cita otorgada por asistente médico; 3. Identificación oficial (credencial de elector, pasaporte, cartilla militar o credencial ADIMSS).

Este estudio puede ser molesto, pero es bien tolerado por la mayoría de los pacientes. La inserción de electrodo de aguja en ocasiones produce un sangrado local y hematoma (moretón) que se resolverá en pocos días. El riesgo de infección local es remoto.

En caso de que se presentara alguna urgencia médica durante mi estancia en la unidad, autorizo mi traslado al Hospital General de Zona de mi correspondencia.

NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________________________

NO DE SEGURIDAD SOCIAL_______________________ UMF DE ADSCRIPCIÓN____________

DOMICILIO: CALLE________________________________________ NÚMERO____________

COLONIA: _______________________________________________________________________

C.P.____________________

TELÉFONO_____________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON________________________________________

PARENTESCO_______________________

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