www.gnp.com.mx

No. de CertificadoNo. de Póliza

Sección I. Datos del Contratante

Consentimiento de Seguro de Vida

Código Cliente Razón social

Domicilio (calle, No. y colonia)

C.P Delegación o municipio Estado y/o población Domicilio principal

LadaTeléfono (2)

LadaFax

Sí No

Sección II. Datos del AseguradoCódigo Cliente

LadaTeléfono (1) Ext. Ext. Ext.

Sexo

M F

Estado Civil

S

CURP

C VD UL

Fecha de Ingreso a la Colectividad AseguradaAñoMesDía

Fecha de nacimientoAñoMesDía

AñoMesDía AñoMesDíaInicio de vigencia de lapóliza a las 12:00hrs.

Inicio - Término

Puesto u ocupacion (detallar)

Sección III. BeneficiarioNombre completo Parentesco

FPC010168_0611VD.aiFPC010168

R.F.C Letras Año Mes Día Homoclave

Lugar y Fecha

Firma del Asegurado(En caso de ser menor de edad,tambien

deberá de firmar el Padre o Tutor)

Firma o sello del Contratante

1/2

R.F.C Letras Año Mes Día Homoclave

Suma Asegurada o regla para determinar la Suma Asegurada

Elija sólo una de las siguientes formas de pago de la Suma Asegurada

Administración en Fideicomiso. Beneficiario: Fideicomiso GNP No. FI01S-023-00(100%)Pago Único. Beneficiarios:

No ¿Cuál?Sí

% de Suma Asegurada

Llene con letra de molde

Grupo

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Advertencia: En el caso de que se desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que en su representación, cobre la indemnización.Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.

¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes, leucemia, SIDA, insuficiencia renal, enfermedades del cerebro y/o mentales, hipertensión arterial, tumores malignos, enfermedades o cirugías cardiovasculares, problemas del hígado, cáncer, alcoholismo o drogadicción o algún padecimiento invalidante?

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Doy mi consentimiento para formar parte del Seguro de Vida solicitado a GNP por el Grupo al que pertenezco y expresamente declaro que todo lo anterior-mente expuesto es verídico y que gozo de buena salud y en este acto autorizo a los médicos y hospitales que me hayan asistido para que proporcionen a GNP todos los informes que se refieren a mi salud. Asímismo, manifiesto que conozco las Condiciones Generales y Particulares del Contrato de Seguro, las cuales me han sido proporcionadas en la fecha de firma de este Consentimiento. Manifiesto mi consentimiento para recibir de Grupo Nacional Provincial S.A.B., en mi correo electrónico, domicilio particular y teléfonos, información sobre sus productos; consistente en publicidad y/o promociones. Dicha información puede ser enviada de forma directa por la Compañía o a través de terceros. De conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., a tratar y, en su caso, transferir mis datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, proporcionados en esta Solicitud para todos los fines de este Contrato de Seguro, así como para los indicados en el Aviso de Privacidad de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., cuyo contenido conozco ya que previamente se ha puesto a mi disposición, al formar parte de esta Solicitud. Asimismo, en caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a hacer del conocimiento de éstos que he proporcionado tales datos a la Compañía, y a hacer de su conocimiento el referido Aviso de Privacidad.

Aviso de Privacidad Grupo Nacional Provincial, S.A.B. con domicilio en Av. Cerro de las Torres #395, Col. Campestre Churubusco, C.P. 04200, hace de su conocimiento que sus datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, proporcionados en esta Solicitud, así como en cualquier otro documento requisitado por usted se tratarán para todos los fines del Contrato de Seguro que ha celebrado con Grupo Nacional Provincial, S.A.B., pudiéndose transferir a las empresas integran-tes del Grupo BAL y a Terceros, Nacionales o Extranjeros. Grupo Nacional Provincial, S.A.B., mantendrá la privacidad y la confidencialidad de los datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, mediante la aplicación de políticas y procedimientos de seguridad para proteger los mismos de su divulgación ilícita, así como mediante la implementación de medidas de protección contra el acceso no autorizado. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, o la revocación del consentimiento, se deberá presentar por escrito en la dirección citada, así como en cualquier oficina de la Compañía o a través de la página www.gnp.com.mx a partir del 6 de enero de 2012. El cambio del presente Aviso podrá efectuarse por Grupo Nacional Provincial, S.A.B. en cualquier momento y se hará de su conocimiento a través de la página www.gnp.com.mx Si desea conocer el Aviso de Privacidad detallado lo podrá consultar en la página www.gnp.com.mx

En caso de haber llenado esta parte, se tomarán estas personas como los Beneficiarios del Seguro, por lo que el Fideicomiso quedará nulo aún cuando se haya requisitado.

www.gnp.com.mx

Deseo que Mensualmentese pague la cantidad de:

Nombre y apellido de los Beneficiarios

FPC010168

Lugar y Fecha

2/2

Fideicomiso

Carta de adhesión al Fideicomiso GNP número FI01S-023-00

El Asegurado (Fideicomitente por adhesión) instruye a GNP (Fiduciario) para que las cantidades que sean pagadas por la Póliza de Seguro de este consentimiento ingresen a este Fideicomiso y sean entregadas a los Beneficiarios (Fideicomisarios) que designa de acuerdo a la cobertura y condiciones que la

póliza establece, mientras exista saldo en su fondo. En caso de incapacidad temporal o permanente de algún Beneficiario para recibir el pago, el Representante Legal lo recibirá mientras dure la incapacidad.

Designación de Beneficiario Distribución del Fondo a cada Beneficiario

Parentesco con el Asegurado

% de la Suma

Asegurada

Para pago de rentas mensuales

Durante los años que indico a continuación:

Entregar pago únicoen la fecha indicada

a continuación:

Beneficiarios para la Cobertura por Fallecimiento

%

%

%

%

%

La suma de los porcentajes debe ser:

Beneficiario para la Cobertura por Invalidez

Si algún Beneficiario fallece, su parte se distribuirá proporcionalmente entre los sobrevivientes, con base a los % señalados por el Asegurado.Si al concluir el plazo de pago de rentas mensuales existe remanente en el fondo

fondo del Beneficiario, éste se le entregará en una sola exhibición.Las cantidades expresadas anteriormente se actualizan en enero de cada año con la inflación registrada para el año anterior.

El asegurado nombra al siguiente Representante Legal y a sus suplentes, para recibir los pagos que correspondan a los Beneficiarios mientras

sean menores de edad o se encuentren en estado de incapacidad para recibir el pago.

Nombre y apellidos Teléfono Domicilio

Observaciones

El Asegurado podrá actualizar estas instrucciones en cualquier momento, por conducto del Contratante; a su fallecimiento serán irrevocables.

“La Suma Asegurada será aportada al Fideicomiso FI01S-023-00, constituído en Grupo Nacional Provincial, S.A. y se pagará a mis Beneficiarios de acuerdo a las condiciones de ese Contrato de Fideicomiso y a mi Carta de Adhesión correspondiente”.

Nombre y firma del asegurado(Fideicomitente por adhesión)

100%

Representante Legal

Suplente 1

Suplente 2

100%MismoEl propio Asegurado

o,

o,

En caso de contar con otras Pólizas de Seguro de Vida vigentes, aún cuando éstas sean de otras aseguradoras y desee que las Sumas Aseguradas sean aportadas al presente Fideicomiso, le solicitamos anexar para cada una de ellas lo siguiente:

a) Copia fotostática de la Carátula o Certificado. b) Endoso que modifique la designación original de Beneficiarios, con la siguiente declaración: