consenso uruguayo de manejo del infarto agudo de miocardio

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Consenso uruguayo de manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento STSociedad Uruguaya de Cardiología, Departamento Clínico de Medicina. Hospital de Clínicas

Consenso uruguayo de manejodel infarto agudo de miocardiocon elevación del segmento STSOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA, DEPARTAMENTO CLÍNICO DE MEDICINA. HOSPITAL DE CLÍNICAS

GRUPOS DE TRABAJO

GRUPO 1. MANEJO

PREHOSPITALARIO

Mario Lado (coordinador)Pablo AsadurianJorge BuccinoJaime GarcíaGabriela PascalAntonio MombelliPablo PardoAndrea SimeoneAlejandro Vázquez

GRUPO 2. EVALUACIÓN

INICIAL PREHOSPITALARIA

Norberto Liñares(coordinador)Marta Rago (coordinadora)Pablo Álvarez RochaPedro AmonteRaúl CenturiónNichan KundadjianEdgardo NúñezHéctor PírizEduardo PoloniOsiris Rocha

GRUPO 3. MANEJO MÉDICO

INICIAL Y EN LA EVOLUCIÓN

INTRAHOSPITALARIA

Omar Montes de Oca(coordinador)J. CastelliMiriam Díaz DíazGastón GarcésDaniel LosaJosé Martínez RamosHugo OlaizolaSonia RossiMauricio Sáez

GRUPO 4. MEDIDAS

ANTITROMBÓTICASGustavo Vignolo(coordinador)Pablo Díaz (coordinador)Cecilia CarrizoInés SevriniIrene TaubMarcelo Viana

GRUPO 5. TRATAMIENTO DE

REPERFUSIÓNCésar Pardiñas (coordinador)Ariel BangoFernando CanosaPablo DíazTomás DiesteAriel DuránJuan GasparGustavo JunkerLuis LandoniAdemar LópezDaniel MalloEdgardo SandoyaRosario SóñoraFrank TorresAndrés TuzmanPablo VázquezNéstor ZefferinoMa. Fernanda Xalambrí

GRUPO 6. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Walter Olivera (coordinador)Pedro AlzugaraySergio CáceresÁlvaro LorenzoGloria RieppiÁlvaro RodríguezJordan TenziJosé Gabriel Terra

GRUPO 7. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.

TRASTORNOS DEL RITMO

Walter Reyes (coordinador)Alejandro CuestaMarcos MouliáJ. PontetEnrique SperaGonzalo Varela

GRUPO 8. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Fernando Kuster (coordinador)Carolina ArtucioRaúl CenturiónVirginia CollazziDaniela KorytnikiMariela LujambioGabriel Vanerio

GRUPO 9. MANEJO AL ALTA HOSPITALARIA

Filomena Pignataro (coordinadora)Alfredo Álvarez RochaIvanna DuroElba EstévezBeatriz GojaMarcela GonzálezMa. del Carmen LizuaínEdgardo SandoyaJosé Urroz

CONSENSO

REV URUG CARDIOL 2006; 21: -

COMISIÓN COORDINADORAAdriana BellosoRicardo LluberasWalter OliveraPablo DíazAriel DuránAndrés Tuzman

COMITÉ DE REDACCIÓNAdriana BellosoMario LadoRicardo LluberasJorge MayolOmar Montes de OcaWalter OliveraFilomena PignataroWalter Reyes

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1. INTRODUCCIÓN

Lacardiopatía isquémicaengeneralyel infar-to agudo de miocardio (IAM) en particular sonuna de las causas más importantes de muerteennuestropaís.

La cardiología ha mostrado enormes avan-ces en lo referente a recursos diagnósticos, te-rapéuticos y de prevención de la enfermedadcoronaria. La multiplicidad y complejidad delas posibilidades de manejo de los pacientescon síndromes coronarios agudos hacen nece-saria la elaboración de pautas de Consenso,quedenunmarconormativorazonableparaeldesempeñodeloscolegasdenuestromedio.

En los últimos años la Sociedad Uruguayade Cardiología (SUC) definió, en consensosrespectivos, pautas de manejo en los síndro-mes coronarios agudos sin elevación del seg-mentoSTyeneldolortorácico.

En el año 2004, el Comité de Hemodinamiay Cardiología Intervencionista de la SUC rea-lizó un taller sobre el manejo del IAM con ele-vacióndel segmentoST.Enese taller sevalorópertinente llamar a un Consenso nacional pa-ra el manejo de esta entidad, dada su impor-tancia y la necesidad de elaborar pautas uni-formesyadaptadasanuestrarealidad.

Enesemismoaño laSUCyelDepartamen-toClínicodeMedicinadelHospitaldeClínicastomaron este planteo y trazaron un programade actividades para la elaboración de un Con-senso uruguayo de manejo del IAM con eleva-cióndelsegmentoST.

Numerosos colegas provenientes de múlti-ples especialidades convergieron en variasreuniones de elaboración y discusión. Se con-formaron grupos de trabajo para los diferentestópicos que elaboraron sus pautas respectivas,que fueronresumidasenungrupoderedacciónconformadoporcoordinadoresdegrupos.

Posteriormente, el proyecto final elabora-do por el grupo de redacción fue sometido a ladiscusión general de los participantes delConsenso para su posterior aprobación, resul-tandoenestedocumentofinal.

Este documento final tiene la forma de unaguía sencilla y práctica para el desempeño delmédicoquedebemanejarun(IAM)conelevacióndel segmento ST, por lo que las recomendacionessehacenconunamínimafundamentación.

Quienes deseen profundizar en los conceptosque fueronvertidosenelprocesodelConsenso,degran riqueza por cierto, pueden solicitar el mate-rialcorrespondienteenlasecretaríadelaSUC.

El desarrollo de este documento está basa-

do en capítulos que abarcan todas las fases delIAM, desde la prehospitalaria hasta las reco-mendaciones al alta y las medidas de preven-ciónsecundaria.

Nuestra experiencia muestra que estasmedidas preventivas se realizan en forma pordemás incompleta, motivo por el cual se haceespecialénfasisenestetópico.

Este Consenso pretende integrar el conoci-miento actual en el manejo del IAM con eleva-ción del segmento ST a nuestra realidad. Nopretendeserunanormarígidasinounaguíapa-ra la acción. Una de las funciones más relevan-tes del médico es poder adaptar a su entornoasistencial particular la evidencia disponible,de tal manera de ofrecer al paciente la mejor op-ciónposible.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones fueron clasificadas se-gún una adaptación de los criterios propues-tos por el Colegio Norteamericano de Cardio-logía (ACC), la Asociación Norteamericana deCardiología (AHA) (1) y la Sociedad Europea deCardiología (ESC) (2), y que ya ha sido asumidaenotrosconsensosdelaSUC.

Fueronestablecidastresclasesderecomen-daciones en base al nivel de acuerdo existenteentrelosparticipantesdelConsenso:

� Clase I: hay acuerdo general sobre la reco-mendación (la pauta debería ser cumplida).

� Clase II: hay opiniones divergentes sobrela recomendación. Esta clase de recomen-dación se divide en:– Clase IIa: el peso de la evidencia u opi-

nión es favorable a la recomendación(la pauta es razonable).

– Clase IIb: el peso de la evidencia u opi-nión es menos favorable a la recomen-dación (la pauta puede considerarse).

� Clase III: no se hace la recomendaciónpues esta no beneficia al paciente y en al-gunos casos puede ser perjudicial (no se re-comienda).

Estas clases de recomendaciones se basanendiferentesnivelesdeevidencia:

� Nivel A: evidencia derivada de múltiplesestudios randomizados o meta-análisis.

� Nivel B: evidencia derivada de un único es-tudio randomizado o de estudios no randomi-zados.

� Nivel C: opinión de expertos.

CONSENSO URUGUAYO DE MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STSOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA, DEPARTAMENTO CLÍNICO DE MEDICINA. HOSPITAL DE CLÍNICAS

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3. CONSIDERACIONES PREVIAS

La magnitud del problema de la enfermedadcoronaria en general y del IAM en particularen cuanto a su mortalidad y morbilidad los ha-ce sumamente relevantes en materia de saluddenuestrapoblación.

Los integrantes de este Consenso jerarqui-zan, entonces, que es fundamental establecertodas las medidas preventivas necesarias enestamateria.

En este sentido destacan como de primeraimportanciaque:

1. Nuestra Sociedad debería intensificar almáximo las medidas de prevención prima-ria en salud cardiovascular, promoviendohábitos saludables en nuestra población(abandono de la adicción al tabaco, ejerci-cios periódicos, dieta sana baja en grasas,evitando el exceso de sobrepeso) (recomen-daciónI,C).

2. Es función del médico recomendar y efec-tuar al paciente controles periódicos de losfactores de riesgo de enfermedad coronariamayores (abandono del tabaquismo, con-trol de presión arterial, diabetes mellitus,dislipidemia y sobrepeso) (recomendaciónI,C).

3. El médico debería calcular el riesgo cardio-vascular absoluto para determinar las es-trategias preventivas necesarias (reco-mendaciónI,B).

4. A los pacientes con enfermedad coronariaconocida o con riesgo equivalente (diabetesmellitus, insuficiencia renal crónica o ries-go cardiovascular elevado), se les debe ma-nejar rigurosamente con las medidas co-rrespondientes de prevención secundaria(recomendaciónI,A).

5. La población debería ser instruida en laconsultaprecozantelasospechadeIAM:a) la población en general y los pacientes

con enfermedad coronaria conocida enparticular deberían ser educados en elreconocimiento de los síntomas del IAM,de tal manera que puedan efectuar laconsulta lo más precozmente posible (re-comendación I, C).

b) la población debería, de acuerdo a cadarealidad particular, conocer cuál es elmecanismo más apto para la consultamás precoz ante la sospecha de un IAM(emergencia móvil, puerta de emergen-cia, etc.) (recomendación I, C), aunquedebería promoverse que el traslado se

realice en ambulancia con equipo demonitorización y reanimación (reco-mendación I, C).

c) Si el paciente recibe nitratos previa-mente, debería recomendársele que seadministre una dosis sublingual antela presencia de dolor torácico sugestivode isquemia en curso. Si no hay res-puesta adecuada a los cinco minutos desu administración, debería consultar asu sistema asistencial lo más rápida-mente posible (recomendación I, C).

4. FASE PREHOSPITALARIA

En la fase prehospitalaria las medidas debe-rán estar orientadas especialmente a evitar lamuerte precoz. En este sentido la medidamás eficaz es el traslado a un centro hos-pitalario lo más rápidamente posible (enlo factible monitorizado y con equipo dereanimaciónavanzada).

1. Los pacientes con dolor torácico sugestivode IAM deberían recibir una dosis de ácidoacetilsalicílico vía oral masticable de 250-500 mg lo más rápidamente posible (reco-mendaciónI,C).

2. En los pacientes con dolor torácico sugesti-vo de IAM debería colocarse una vía venosapor punción de vena periférica lo antes po-sible(recomendaciónI,C).

3. A los pacientes con dolor torácico sugestivode IAM se les debería realizar un electro-cardiograma de 12 derivaciones, en el pri-mer contacto con el sistema asistencial alque consultó, en un plazo de diez minutospor sus implicancias diagnósticas y tera-péuticas(recomendaciónI,C).

4. Debería administrarse oxígeno suplemen-tario cuando hay elementos clínicos de ede-ma pulmonar y/o saturación de O2 arterialmenor de 90% en la oximetría del pulso (re-comendaciónI,B).

5. Es razonable administrar oxígeno suple-mentario en todos los pacientes en las pri-meras seis horas del IAM (recomendaciónIIa,C).

6. Los nitratos son el primer fármaco a admi-nistrar en presencia de angor en el curso deun IAM con elevación del segmento ST. A lospacientes con dolor anginoso en curso debe-ría administrarse un preparado de nitratossublingual (nitroglicerina 0,35 mg o dinitra-to de isosorbide 2,5 a 5 mg), que puede repe-

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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍAVOLUMEN 21 | Nº 1 | ABRIL 2006

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tirse a los cinco minutos hasta tres dosis sifueranecesario(recomendaciónI,C).

7. Cuando el dolor no cede inicialmente connitratos, debería calmarse con opiáceos(recomendación I,C). El fármaco de elec-ción es la morfina, que tiene un alto poderanalgésico, además de ansiolítico, sedantey venodilatador. La dosis será 3-4 mg porvía intravenosa en 30 segundos, que pue-den repetirse cada 5-10 minutos hasta cal-mareldolor.

8. La vía de traslado más adecuada del pa-ciente con sospecha de IAM es la ambulan-cia especializada, dotada de personal en-trenado y del equipamiento para el manejodel paciente crítico y especialmente para lareanimación cardiovascular avanzada (re-comendaciónI,C).

9. Los participantes del Consenso ven alta-mente positiva la propuesta de constitu-ción de una coordinación centralizada delos diferentes servicios para el manejo delIAM. Mediante esta coordinación habríaun uso más efectivo de los recursos disponi-bles(recomendaciónI,C).

El fundamento de estas primeras medidasse remite a las próximas secciones, donde seconsidera cada una de estas en la fase hospita-laria.

En las sesiones del Consenso se planteó lainiciativa de una coordinación centralizadapara el manejo del IAM en nuestro país. Secoincidió en que esta propuesta redundaría enuna mejor utilización de los recursos, aunquese reconoció la dificultad para concretarla en-tre todos los actores. El plenario del Consensohace un llamado a las autoridades y a los dife-rentes actores participantes en el manejo delIAM para constituir una coordinación centra-lizadadeestanaturaleza.

4A. TROMBOLÍTICOS PREHOSPITALARIOS

Hay evidencia de que los trombolíticos son efi-caces en el tratamiento del IAM en una rela-ción tiempo-dependencia (3). Con el fin de obte-ner mínimos tiempos de demora en el trata-miento, se han efectuado varios ensayos detrombolíticos prehospitalarios que han demos-trado en su conjunto una reducción de mortali-dad global en relación con la administración detrombolíticosintrahospitalarios(4-12).

También hay evidencia de que la utiliza-ción de trombolíticos prehospitalarios sería

superior a la angioplastia primaria en pacien-tesconIAMdepocotiempodeevolución(13).

Los estudios realizados son esencialmentede trombolíticos fibrino-específicos. Hay pocaevidencia en cuanto a la utilización de estrep-toquinasaprehospitalaria.

Por otra parte, la estreptoquinasa tiene elinconveniente de necesitar refrigeración parasu almacenamiento y requiere tiempos de in-fusión prolongados, difíciles de instrumentarenunaambulancia.

Para el Consenso, la utilización de trombo-líticos intrahospitalarios debe plantearse so-bre todo en los pacientes de poco tiempo deevolución, donde los trombolíticos son más efi-caces y donde, por otra parte, juega en formadesfavorable para el tratamiento por angio-plastia primaria la demora intrínseca que tie-nesuinstrumentación.

Se resalta, además, que sería más adecua-da para la administración de trombolíticosprehospitalarios la utilización de trombolíti-cos fibrino-específicos, y especialmente aque-llos que pueden administrarse en bolo, como eltenecteplase.

1. Es razonable la administración de trombo-líticos prehospitalarios (serían preferibleslos fibrino-específicos) en aquellos pacien-tes con IAM con elevación del segmento STmuy tempranos (tiempo de evolución me-nor de 3 horas), en especial cuando la reali-zación de una angioplastia primaria nopuede instrumentarse rápidamente (tiem-po primer contacto médico-balón mayor de90minutos)(recomendaciónIIa,B).

5. FASE HOSPITALARIA

5A. LUGAR DE INTERNACIÓN

ElpacienteconIAMconelevacióndel segmen-to ST tiene riesgo de muerte especialmentepor arritmias en las primeras horas. Esto obli-ga a la monitorización electrocardiográficainicial y la necesidad de disponer de rápidotratamiento de las arritmias ventricularesgraves.

El paciente podrá ser manejado inicial-mente en el departamento de emergencia o rá-pidamente transferido a la unidad correspon-diente de internación. La condición insoslaya-ble es que ningún traslado dentro del ambien-te hospitalario retrase la instauración de lasmedidasdemanejoytratamientoiniciales.


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De acuerdo a su evolución, el paciente po-drá ser trasladado a otros niveles de interna-ción con menos exigencia de control y de recur-sos.

La movilización precoz es otro objetivoprincipal del manejo para prevenir la trombo-sis venosa y sus complicaciones y posibilitar elalta lo más rápidamente posible. Consiguien-temente el plan de manejo y por tanto su lugarde internación deberá contemplar esta necesi-daddemovilizaciónprecoz.

1. Los pacientes con IAM con elevación delsegmento ST deberían estar en un ambien-te hospitalario inicial que sea confortable,provisto de monitorización electrocardio-gráfica, oximetría del pulso y rápido accesoa la desfibrilación y monitoreo hemodiná-mico(recomendaciónI,C).

2. El tipo de unidad de internación deberíaser una unidad cardiológica o, en su defec-to, una unidad polivalente (recomendaciónI,C).

3. El paciente con inestabilidad eléctrica ohemodinámica grave debería ser maneja-do en un nivel asistencial de cuidados in-tensivos(recomendaciónI,C).

4. El paciente que evoluciona sin complica-ciones podrá ser manejado inicialmente enun nivel asistencial de cuidados interme-dios(recomendaciónI,C).

5. El paciente que evoluciona sin complica-ciones podrá ser transferido a un ámbito decuidados convencionales al tercer o cuartodía de evolución y ser dado de alta hospita-laria posteriormente a su estratificaciónde riesgo, luego de los cinco a siete días deevolución(recomendaciónI,C).

5B. EVALUACIÓN INICIAL

La prioridad en el manejo del IAM con eleva-cióndel segmentoSTdebeser lareperfusión lomás rápido posible. Ninguna de las medidasiniciales puede demorar la puesta en prácticadeltratamientodereperfusión.

1. Se deberá hacer una historia clínica orien-tada a la caracterización del dolor y sus sín-tomas asociados, los antecedentes y los fac-tores de riesgo coronario, riesgo de sangra-do y síntomas de enfermedad cerebrovas-cular(recomendaciónI,C).

2. Se deberá hacer un examen orientado a lapesquisadecomplicacionesdel IAM,así co-mo a la presencia de signos de déficit neu-rológico(recomendaciónI,C).

3. Se debería hacer un electrocardiograma de12 derivaciones en los primeros 10 minutosdel arribo del paciente. El electrocardio-grama podrá repetirse a los 5-10 minutos siel primero no es concluyente para el diag-nóstico de IAM con elevación del segmentoST(recomendaciónI,C).

4. En pacientes con IAM con elevación delsegmento ST inferior se deberían registrarlas derivaciones precordiales derechas(V3R, V4R) para el diagnóstico de IAM deventrículo derecho. En pacientes en que sesospeche un IAM posterior se deberían re-gistrar las derivaciones posteriores (V7,V8,V9)(recomendaciónI,C).

5. Se deberían realizar exámenes de labora-torio que no podrán diferir la estrategia dereperfusión (recomendación I, C). Los exá-menesdelaboratorioserán:a. marcadores séricos de necrosis miocárdi-

ca (CK-MB o troponinas ToI, o ambos),preferentemente en forma cuantitativa;

b. hemograma;c. INR;d. KPTT;e. ionograma en sangre con magnesemia;f. azoemia;g. creatininemia;h. glicemia;i. perfil lipídico.

El diagnóstico de IAM con elevación delsegmento ST tiene como eje central el electro-cardiograma. Como este diagnóstico puedeimplicar una estrategia de reperfusión donde“el tiempo es miocardio”, la realización del re-gistro electrocardiográfico no puede demorar-semásde10minutos.

Como se verá más adelante, bastará con te-ner una elevación del segmento ST mayor de0,1 mV en dos derivaciones contiguas o la pre-sencia de un nuevo o presumiblemente nuevobloqueo de rama izquierda para definir unaestrategiadereperfusión.

Sin embargo, la especificidad diagnósticadel electrocardiograma para el IAM está dis-minuida en algunas circunstancias. En el casode la elevación del segmento ST en región an-terior, se observa que se incrementa la preci-sión diagnóstica considerando una elevacióndel mismo de 0,2 mV en lugar de 0,1 en deriva-cionesV1aV4 (14).Otroejemploes lapresenciade un bloqueo de rama izquierda. En este caso,la especificidad en el diagnóstico de IAM se in-crementa si se encuentra una elevación del

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segmento ST mayor de 0,1 mV en derivacionescon QRS positivo, una depresión del segmentoST mayor de 0,1 mV en V1 a V3, o una eleva-ción del segmento ST mayor de 0,5 mV en deri-vacionesconQRSnegativo(15).

Dentro de los marcadores de necrosis, lastroponinas son las preferidas por su alta sen-sibilidad y especificidad. La determinación re-comendable es la cuantitativa, aunque pue-den utilizarse métodos cualitativos que sonmenosprecisosysensibles(16,17).

Dado que la CK-MB y las troponinas demo-ran de tres a seis horas en elevarse, si la deter-minación ha sido realizada muy temprana-mente, puede no detectar la necrosis. En estecaso, especialmente ante una duda diagnósti-ca, se recomienda repetir la determinación alas6-9horassiguientes.

Los marcadores de necrosis pueden ser uti-lizados para estimar una reperfusión contrombolíticos. En este caso no son adecuadoslos métodos cualitativos. Por otra parte, losmarcadores de necrosis, en función del cursotemporal que tienen, no pueden ser utilizadospara el diagnóstico de recurrencia del infartoen las primeras 18 horas del inicio de los sínto-mas(1).

Es recomendable evaluar el perfil lipídicoantes de las 24 horas del ingreso, dado que enlos días siguientes a un infarto puede habermodificaciones sustanciales del mismo (des-censodelcolesteroltotalydelLDLcolesterol).

6. Debería realizarse una placa de tórax conequipo portátil en las primeras horas delingreso(recomendaciónI,C).

7. Puede ser útil un ecocardiograma al pie dela cama en las primeras horas, especial-mente en los pacientes que presentan du-das diagnósticas (bloqueo de rama izquier-da, marcapaso, infarto posterior con depre-sión de ST anterior) (recomendación IIa,B), o para el diagnóstico diferencial de di-secciónaórtica(recomendaciónI,B).

5C. TRATAMIENTO

5c1. Oxígeno

1. Debería administrarse oxígeno suplemen-tario cuando hay elementos clínicos de ede-ma pulmonar o saturación de O2 arterialmenor de 90% en la oximetría del pulso, oambas (recomendaciónI,B).

2. Es razonable administrar oxígeno suple-mentario en todos los pacientes en las pri-

meras horas de su admisión (recomenda-ciónIIa,C).

Es indiscutible la indicación de oxígenocuando hay insuficiencia cardíaca congestivao cuando hay desaturación de oxígeno arte-rial.

Dado que los pacientes con IAM no compli-cado pueden tener una cierta desaturacióninicialdeoxígeno, es razonablesuadministra-ción rutinaria, que no se justifica más allá delasseishorasiniciales(18-21).

La recomendación del Consenso es que seadministre oxígeno con máscara de flujo libreo catéter nasal a 2 l por minuto. Si hay desatu-ración de oxígeno a pesar de ello se puede in-crementar a 4 l por minuto. Los casos más se-veros de desaturación requerirán de intuba-ción endotraqueal y asistencia respiratoriamecánica.

5c2. Analgesia y sedación

Uno de los objetivos iniciales debe ser calmarel dolor y la ansiedad, dado que estos contribu-yen a incrementar la actividad simpática, es-timulandoelconsumodeoxígenomiocárdico.

1. Cuando el dolor no cede inicialmente connitratos, debería calmarse con opiáceos(recomendaciónI,C).

El fármaco de elección es la morfina, quetiene un alto poder analgésico, además de an-siolítico, sedante y venodilatador (1,2). La dosisserá 3-4 mg por vía intravenosa en 30 segun-dos, que pueden repetirse cada 5-10 minutoshastacalmareldolor.

En caso de que el paciente presente bradi-cardia o hipotensión, o ambas (especialmenteen los IAM inferiores), se puede optar por lameperidina, que es un potente analgésico yademás tiene efecto vagolítico. La dosis es 25mg por vía intravenosa cada 5-10 minutoshastaelcontroldeldolor(22-24).

2. Es razonable administrar ansiolíticos deltipo benzodiazepinas (recomendaciónIIa,C).

Los factores psicológicos pueden favorecerla aparición de arritmias cardíacas y recu-rrencia de la isquemia. Los fármacos reco-mendados son: diazepam (5 mg cada 12 horasvía oral) y alprazolam (0,5 mg cada 12 horasvíaoral).


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5c3. Dieta

1. La dieta debería ser reducida en contenidograso y colesterol, con menos de 7% del to-tal de calorías como grasas no saturadas ymenos de 200 mg de colesterol diarios, conincremento del consumo de ácidos grasosomega-3, adecuado aporte calórico para losrequerimientos básicos y rica en fibras (re-comendaciónI,C).

2. La ingesta de sodio debería restringirse enlos pacientes con hipertensión o insuficien-ciacardíaca,oambos (recomendaciónI,B).

5c4. Nivel de actividad

1. En el paciente no complicado debería indi-carse reposo en cama absoluto en las pri-meras 12 horas. Luego podrá iniciar es-fuerzos progresivos durante su período deinternación(recomendaciónI,C).

Es aconsejable el reposo absoluto en camadurantelasprimeras12horas.

Si el paciente está estable y lo tolera, luegodeestelapsosepuedesentarenunsillón.

Al segundo día se le puede permitir deam-bulación breve en la habitación, aseo personalybañoasistido.

A partir del tercer día puede permanecersentado más tiempo y comenzar a caminar, sepuede duchar. La instrucción de esfuerzosprogresivos debe tener en cuenta que el pa-ciente no complicado y de bajo riesgo puede serdadodealtahospitalariaentre los cincoasietedíasdesuingreso(1,2).

Los nitratos son el primer fármaco a admi-nistrar en presencia de angor en el curso de unIAMconelevacióndelsegmentoST.

5c5. Nitratos

1. A los pacientes con dolor anginoso en cursodebería administrarse un preparado de ni-tratossublinguales (nitroglicerina0,35mgo dinitrato de isosorbide 2,5 a 5 mg), quepuede repetirse a los cinco minutos, hastatres dosis si fuera necesario. De mantener-se el dolor luego de estas tres dosis, deberíaindicarse nitroglicerina intravenosa (reco-mendaciónI,C).

2. Los nitratos por vía intravenosa, por víaoral o tópicos están indicados en pacientescon isquemia persistente, hipertensión ar-terial o congestión pulmonar (recomenda-ciónI,B).

3. Los nitratos por vía intravenosa, por víaoral o tópicos pueden indicarse en pacien-

tes sin isquemia persistente, hipertensiónarterial o congestión pulmonar (recomen-daciónIIb,B).

4. Los nitratos no deberían administrarse enpacientes con hipotensión sistólica menorde 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lati-dos por minuto y en sospecha de infarto deventrículoderecho(recomendaciónIII,C).

5. Los nitratos no deberían administrarse enpacientes que hayan recibido inhibidoresde la fosfodiesterasa por disfunción eréctilen las últimas 24 horas (recomendaciónIII,B).

El efecto beneficioso de los nitratos se ex-plica porque producen reducción de las de-mandas de oxígeno y mejoría del flujo sanguí-neocoronario(25).

Su efecto en la mortalidad del IAM con ele-vación del segmento ST cuando se usan enforma sistemática es una reducción pequeñade la misma (de tres a cuatro vidas salvadasporcada1.000pacientestratados) (26-28).

Su escaso efecto en la reducción de la mor-talidad hace que los nitratos deban usarsesiempre y cuando permitan la administra-ción de otros fármacos, como los betablo-queantes y los inhibidores de la enzima con-versora de angiotensina (IECA), que deter-minan una reducción de la mortalidad máscontundente (1,2).

Cuando los nitratos están indicados porisquemia persistente, hipertensión arte-rial o congestión pulmonar, habitualmentese inicia nitroglicerina intravenosa, quepuede continuarse por 24-48 horas. Másallá de este período, dado que hay rápida to-lerancia a la acción de la nitroglicerina in-travenosa, si hay necesidad de mantenerlos nitratos se recomienda pasar a prepara-dos por vía oral o tópicos a la dosis efectivamás baja posible y con un intervalo libre dedrogade8-12horas (1).

Si no se presentan estas condiciones, la ad-ministración de nitratos, aunque permitidapues se ha constatado un beneficio marginal(recomendación IIb, B), no tiene mayor justifi-cación al haber otros fármacos de mayor efica-cia,comolosbetabloqueantesylosIECA.

Deben evitarse los nitratos en pacientesque han recibido recientemente inhibidoresde la fosfodiesterasa, como el sildenafil, o ensituaciones en que pueda producirse repercu-siónhemodinámica(29-31).

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5c6. Betabloqueantes

1. Los betabloqueantes orales deberían ad-ministrarse lo más precozmente posible entodos los pacientes que no tengan contrain-dicaciones(recomendaciónI,A).

2. Es razonable administrar betabloquean-tes intravenosos en pacientes que presen-tan hipertensión arterial o taquiarritmias(recomendaciónIIa,B).

3. Los betabloqueantes intravenosos puedenadministrarse precozmente en todos lospacientes que no tengan contraindicacio-nes(recomendaciónIIb,A).

4. Los betabloqueantes orales deberían ad-ministrarse en todos los pacientes que notengan contraindicaciones en forma inde-finida luego del alta hospitalaria (reco-mendaciónI,A).

Los betabloqueantes intravenosos hanmostrado una reducción significativa de lamortalidad en la era pretrombolítica (32-34).Estudios realizados en la era de la reperfu-sión muestran resultados controvertidos enrelación con la mortalidad (35-37), por lo que elConsenso ha definido como una recomenda-ción de tipo IIb la indicación del uso sistemá-tico precoz en el IAM con elevación del seg-mentoST.

Hay acuerdo general en cuanto al uso se-lectivo de betabloqueantes intravenosos enpresencia de hipertensión arterial o taquia-rritmias(1,2).

La evidencia sostiene, por otra parte, el usode betabloqueantes en forma sistemática porvía oral lo más precozmente posible y luegomantenerlos a largo plazo, en tanto no existancontraindicaciones(38-45).

El Consenso deIAM con elevación del seg-mento ST concuerda en que las contraindica-ciones absolutas para el uso de betabloquean-tes son: asma o enfermedad reactiva de la víaaérea en actividad, hipotensión sintomáticao shock, bloqueo auriculoventricular de se-gundo o tercer grado, falla cardíaca con seve-ra descompensación, IAM secundario a usodecocaína.

Es de destacar que no constituyen con-traindicaciones para el uso de betabloquean-tes: la edad, la diabetes, la arteriopatía obs-tructiva periférica, la enfermedad pulmonarobstructiva crónica sin reactividad bronquialenactividad,lainsuficienciarenalcrónica(1,2).

5c7. Inhibidores de la enzima cardioversora de la

angiotensina

1. Los IECA por vía oral deberían adminis-trarse precozmente (en las primeras 24 ho-ras) en los pacientes que cursan un IAMcon elevación del segmento ST de pared an-terior, que presentan congestión pulmonaro una fracción de eyección de ventrículo iz-quierdo (FEVI) menor de 40% (recomenda-ciónI,A).

2. Es razonable administrar IECA vía oralprecozmente (en las primeras 24 horas) entodos los pacientes que no presentan con-traindicaciones(recomendaciónIIa,B).

3. Los IECA por vía oral deberían adminis-trarse antes del alta en todos los pacientesconIAMconelevacióndel segmentoSTqueno tengan contraindicaciones y mantener-los en forma indefinida (recomendaciónI,A).

Una revisión sistemática de la evidenciasobre los IECA en el IAM con elevación delsegmento ST muestra que estos fármacos pro-ducen una reducción pequeña pero significati-vadelamortalidada30días(27,28,46-50).

A la luz de que este efecto es modesto y antela posibilidad de efectos colaterales indesea-bles, el Consenso hace una recomendación delusodeIECAsistemáticodetipoIIa.

En el paciente de alto riesgo [IAM anterior,congestión pulmonar, FEVI menor de 40%, laindicaciónprecoznoofrecediscusión(tipoI)].

De comenzarse la administración de IECAen las primeras horas del IAM, se recomiendasu indicación luegodecumplida la terapéuticade reperfusión, iniciando el tratamiento condosis bajas con incrementos progresivos hastallegar a la dosis máxima a las 24-48 horas. Lapresión arterial sistólica para iniciar los IECAdebesermayorde100mmHg.

Deben evitarse los IECA intravenosos es-pecialmente en las primeras 24 horas por elriesgodehipotensiónysuefectodeletéreo(51).

El beneficio de los IECA a largo plazo ha si-do demostrado, por lo que se plantea su indica-ción sistemática antes del alta si no existencontraindicaciones(46,52-59).

Las contraindicaciones son: presión arte-rial sistólica menor de 100 mmHg, insuficien-cia renal significativa (creatinina mayor de 3mg/dl), hiperpotasemia (potasio en sangremayor de 5,5 mEq/l), estenosis bilateral de lasarterias renales, antecedentes de alergia a losIECA(angiodedema)(1).


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5c8. Bloqueadores de los receptores de

angiotensina II

En pacientes que cursan IAM con elevacióndel segmento ST, los bloqueadores de los re-ceptores de angiotensina II (ARA) tienen suuso cuando se trata de infartos extensos, consignos clínicos o radiológicos de falla ventricu-larizquierdaoFEVImenorde40%.

1. Los ARA deberían administrarse en pa-cientes cursando un IAM con elevación delsegmento ST que no toleren el uso de IECAy que tengan signos clínicos o radiológicosdefallacardiacaoFEVImenorde40%.Valsartan y Candesartan han demostradoeficacia en esta recomendación (recomen-daciónI,B).

2. Los ARA pueden ser una alternativa tera-péutica a los IECA en pacientes cursandoun IAM con elevación del segmento ST quetoleren el uso de IECA y que tengan signosclínicos o radiológicos de falla cardíaca oFEVImenorde40%.Valsartan y Candesartan han demostradoeficacia en esta recomendación (recomen-daciónIIa,B).

Los ARA están indicados en caso de intole-rancia a los IECA y la función ventricular iz-quierda esté comprometida o haya insuficien-ciacardíacaclínica

Por otra parte, si bien pueden ser una al-ternativa a los IECA, la evidencia contunden-te a favor de estos últimos fármacos hace queel grupo de Consenso los prefiera en caso de in-dicacionescompartidas(60,61).

5c9. Reperfusión

El tratamiento de reperfusión ha sido uno delos más importantes avances en el tratamien-todelIAMconelevacióndelsegmentoST.

Los métodos de reperfusión pueden serquímicos (fibrinolíticos) (3) o mecánicos (angio-plastiaprimaria) (62).

Ambos métodos son eficaces. Debe elegirseel mejor método de reperfusión de acuerdo a larealidad de cada servicio, donde el aspectomás importante a definir es la demora en lainstauracióndelareperfusión(3,63-71).

La estrategia de reperfusión se justificaplenamente en el IAM con elevación del seg-mento ST o con bloqueo de rama izquierdanuevoopresuntamentenuevo.

El tiempo que se acepta como máximo paraplantear una estrategia de reperfusión a pun-to de partida de la evidencia disponible es de

hasta 12 horas del comienzo de los síntomas,aunque en casos particulares pueda justifi-carse extender este período a las horas si-guientes (1,2). La excepción más notoria a esteplazo es en el shock cardiogénico, donde lostiempos de beneficio demostrado, como vere-mos,sonmásprolongados.

Si bien se puede afirmar una superioridadglobal de la angioplastia primaria sobre lostrombolíticos en cuanto a reducción de morta-lidad, esta supremacía es más notoria en lospacientes tardíos (luego de las primeras treshoras) (71,73). En los pacientes muy precoces,los trombolíticos han demostrado un beneficioque se equipara con la angioplastia primaria yhasta podría superarla (en especial con trom-bolíticosfibrinoespecíficos) (13,72,73).

Por otra parte, cualquiera sea la opción dereperfusión que adoptemos, esta debe iniciar-seenelmenortiempoposible.

Debemos recordar que el tiempo es mús-culo y que la masa de músculo cardíaco quepreservemos en la etapa aguda va a condicio-nar el pronóstico hospitalario y tardío del pa-ciente.

– La elección del método de reperfusión

Cuando nos enfrentamos a un paciente conIAM con elevación del segmento ST o nuevo opresuntamente nuevo bloqueo de rama iz-quierda debemos plantearnos la opción entrelostrombolíticosylaangioplastiaprimaria.

En esta decisión debemos considerar va-riosaspectos:

� el nivel de riesgo del IAM;� el riesgo de la trombolisis;� tiempo de transporte a una sala de cardio-

logía intervencionista experimentada.

¿Cuándopreferirlatrombólisis?

� cuando la estrategia invasiva tiene demo-ras:– tiempo puerta-balón mayor de 90 mi-

nutos;� cuando la estrategia invasiva no es una op-

ción:– acceso vascular imposible;– no se dispone de sala de hemodinamia

experimentada;

¿Cuándo preferir la angioplastia prima-ria?

� IAM de alto riesgo (Killip 3 o 4);� contraindicación para los trombolíticos;

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� cuando la estrategia invasiva no tiene de-moras:– tiempo puerta-balón menor de 90 mi-

nutos;� duda diagnóstica de IAM con elevación del

segmento ST (en este caso es preferiblerealizar una angiografía que someter alpaciente a los riesgos de los trombolíticosque no estarían justificados).La trombólisis debe preferirse cuando se

tiene un tiempo excesivo de demora para larealización de la angioplastia primaria (74), ocuando no es posible su realización por ausen-cia de acceso vascular o de sala de hemodina-miaconexperienciaenestatécnica(1).

La angioplastia primaria, por otra parte,se prefiere en especial en aquellos pacientesde alto riesgo, como los portadores de insufi-cienciacardíacaoshock(75-77).

– Trombolíticos

Por razones obvias de disponibilidad de recur-sos, lamayoríade lospacientespodránser tra-tados con trombolíticos y en menor proporciónconangioplastiaprimaria.

El grupo de Consenso considera, a la luz delos datos vertidos en las sesiones realizadas,que hay una indicación de trombolíticos signi-ficativamentebajaennuestropaís.

Es necesario que los médicos actuantes ylos administradores de salud establezcan ycoordinen planes de tratamiento del IAM conelevación del segmento ST que permitan lle-gar a la mayor proporción de la población conlos recursos adecuados, incluyendo la posibili-daddetrombolíticos.

1. En ausencia de contraindicaciones, lostrombolíticos deberían administrarse enpacientes con IAM con elevación del seg-mento ST con inicio de los síntomas de has-ta 12 horas de evolución y que presentenuna elevación del segmento ST mayor de0,1 mV en por lo menos dos derivacionescontiguas(recomendaciónI,A).

2. En ausencia de contraindicaciones, lostrombolíticos deberían administrarse enpacientes con IAM con nuevo o presunta-mente nuevo bloqueo de rama izquierda,con inicio de los síntomas de hasta 12 horasdeevolución(recomendaciónI,A).

3. En ausencia de contraindicaciones, lostrombolíticos deberían administrarse enpacientes con IAM con imagen electrocar-diográfica de infarto posterior verdadero

con inicio de los síntomas de hasta 12 horasdeevolución(recomendaciónIIa,C).

4. En ausencia de contraindicaciones, es razo-nable administrar trombolíticos en pacien-tes con IAM con elevación del segmento STcon 12 a 24 horas de evolución, que presen-ten síntomas de isquemia en curso y quepresenten una elevación del segmento STmayorde0,1mVenpor lomenosdosderiva-cionescontiguas(recomendaciónIIa,B).

5. Los trombolíticos no deberían adminis-trarse en pacientes con IAM con elevacióndel segmento ST de más de 24 horas de evo-lución(recomendaciónIII,C).

6. Los trombolíticos no deberían adminis-trarse en pacientes que presentan sola-mente depresión del segmento ST comosigno isquémico, con excepción de un infar-toposterior(recomendaciónIII,A).

No hay duda de que los trombolíticos redu-cen la mortalidad en el IAM con elevación delsegmento ST cuando son administrados en lasprimeras 12 horas de evolución. Lo mismopuede afirmarse cuando el paciente se presen-ta con bloqueo de rama izquierda nuevo o pre-suntamentenuevo(3).

El infarto posterior se manifiesta en elelectrocardiograma con una onda R en deriva-ciones precordiales derechas y depresión delsegmento ST de V1 a V4. En este caso se reco-mienda realizar registro de derivaciones V7,V8yV9.

Una situación relativamente común es lapresentación tardía, entre 12 y 24 horas deevolución desde el inicio de los síntomas. Eneste caso, el Consenso estima razonable el tra-tamiento con trombolíticos cuando hay sínto-masdeisquemiaencurso(1).

Por otra parte, el Consenso considera norecomendable administrar trombolíticos másallá de las 24 horas de evolución o cuando elelectrocardiograma muestra sólo una depre-sión del segmento ST (con excepción del infar-to posterior), pues no hay evidencias de su be-neficio (3).

En relación con las contraindicaciones pa-ra los trombolíticos, su presencia debe consi-derarse a la hora de elegir el método de reper-fusión (1). Es obvio que en todo paciente dondehay peligro de sangrado, la balanza deberíainclinarse a la indicación de angioplastia siellaesposibleenlosplazosrazonables.

Se consideran contraindicaciones absolu-tas:


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� Antecedentes de accidente vascular ence-fálico hemorrágico.

� Conocimiento de una malformación vascu-lar cerebral (por ejemplo, malformaciónarteriovenosa).

� Proceso maligno intracraneano.� Accidente vascular encefálico isquémico

en los últimos tres meses (excepción: cuan-do el evento es de menos de tres horas deevolución).

� Sospecha de disección aórtica.� Sangrado activo (se excluye menstrua-

ción).� Diátesis hemorrágica.� Traumatismo significativo encefálico o fa-

cial en los últimos tres meses.

Soncontraindicacionesrelativas:

� Hipertensión severa incontrolable en laadmisión (presión sistólica mayor de 180mmHg, presión diastólica mayor de 110mmHg).

� Accidente vascular encefálico isquémicomás allá de los tres meses, demencia u otraenfermedad intracraneana (excluyendo lascitadas en contraindicaciones absolutas).

� Reanimación cardiorrespiratoria prolon-gada (más de diez minutos) o traumática.

� Sangrado interno en las últimas cuatro se-manas.

� Punción de vaso no compresible.� Embarazo.� Úlcera péptica activa.� Uso de anticoagulantes orales. Cuanto

mayor es el INR, mayor es la posibilidadde complicación hemorrágica.

� Para la esteptoquinasa: exposición previaentre cinco días a seis meses (por la even-tualidad de alergia), o alergia conocida aestreptoquinasa.

� No es contraindicación la retinopatía dia-bética

En relación con el tipo de trombolítico a uti-lizar, hay evidencia que la estreptoquinasatiene un beneficio algo menor en reducción demortalidad que otros trombolíticos fibrinoes-pecíficos (78). Sin embargo, el alto costo de estosagentes en nuestro país los hace prohibitivos.De hecho, no existen disponibles para su uso,salvo excepción en algunas instituciones. Elgrupo de Consenso considera que es pertinen-te el uso de la estreptoquinasa como trombolí-tico, dada su eficacia demostrada desde losiniciosdelaeratrombolítica.

Sin embargo, debe hacer dos puntualiza-cionesmuyrelevantes:

1. Debe tenerse especial cuidado en qué tipode estreptoquinasa se utiliza, dado que enel mercado existen marcas cuya actividadpuede ser menor que la declarada y que de-beríaconocerse.

2. Hace un llamado a la posibilidad de que elsistema de salud pudiera implementaruna cobertura de trombolíticos fibrinoes-pecíficos, que han demostrado eficacia yque podrían utilizarse con más seguridaden una eventual trombolisis prehospitala-ria.

– Angioplastia primaria

1. La angioplastia primaria debería realizar-se en pacientes con IAM con elevación delsegmento ST, bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo, o infartoposterior verdadero con inicio de los sínto-mas de hasta 12 horas de evolución (reco-mendaciónI,A).

La angioplastia primaria es de eleccióncuando el paciente presenta una insuficienciacardíaca severa o shock (75-77). En estos pacien-tes el beneficio de la angioplastia es significa-tivamente mayor en relación con los trombolí-ticos.

2. La angioplastia primaria debería indicar-se en pacientes con IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda de hasta36 horas de evolución que se presentan conshock cardiogénico de menos de 18 horasde evolución que tengan menos de 75 años(recomendación I, A), o 75 años o más (reco-mendaciónI,B).

3. La angioplastia primaria debería indicarseen pacientes con IAM con elevación del seg-mento ST o nuevo o presuntamente nuevobloqueo de rama izquierda de hasta 12 ho-ras de evolución que se presentan con insu-ficiencia cardíaca severa (Killip 3) (reco-mendaciónI,B).

Como dijimos, la eficacia de la angioplastiaprimaria está demostrada en las primeras 12horas de evolución del infarto. Se puede exten-der este período en determinadas situaciones,una de las cuales –tal como lo señalamos– es elshock cardiogénico. Hay otras situaciones quemerecenconsideración:

4. Es razonable realizar angioplastia prima-

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ria en el IAM con elevación del segmentoST o bloqueo de rama izquierda nuevo opresuntamentenuevoenpacientesquetie-nen entre 12 y 24 horas de evolución y quepresenten:a. insuficiencia cardíaca severa (recomen-

dación IIa, C);b. inestabilidad eléctrica severa (recomen-

dación IIa, C);c. persistencia de síntomas isquémicos (re-

comendación IIa, C).

La angioplastia primaria debe hacerse so-lamente en el vaso culpable a no ser que el pa-ciente se presente en shock, en cuyo caso sejustifica la revascularización de todos los va-sosposibles(1).

El cardiólogo intervencionista que hace laangioplastia primaria debería tener buen ni-vel de entrenamiento (realizar personalmen-te más de 75 angioplastias anuales), y traba-jar en un laboratorio que tenga volumen apro-piado de procedimientos (más de 200 angio-plastias con al menos 36 angioplastias prima-riasanuales) (1).

Se han realizado varios estudios randomi-zados para comparar la realización de trom-bolíticos in situ contra la transferencia delpaciente a un centro terciario para realizarangioplastia primaria. Globalmente estos es-tudios indican que el traslado para angio-plastia primaria es eficaz y seguro (con unmuy bajo índice de complicaciones durante eltransporte) (73,79-83).

– Angioplastia de rescate

La angioplastia de rescate es aquella que serealiza cuando hay una falla de los trombolíti-cos en reperfundir la arteria, realizándose ladesobstrucción mecánica posterior a los mis-mos(84).

Uno de los mayores inconvenientes que tie-ne esta opción terapéutica es que no existeningún criterio no invasivo certero de que hafallado la reperfusión (renivelación del seg-mento ST, arritmias de reperfusión, pico enzi-máticoprecoz) (85).

La indicación de angioplastia de rescatedebe ser con criterio clínico. Ante una malaevolución clínica inicial posterior a la admi-nistración de trombolíticos, se debe realizaruna angiografía y practicar angioplastia si laarteria culpable está ocluida o tiene un flujodistalcomprometido.

El plazo razonable para plantearse la an-gioplastiaderescateson las12horas iniciales,

con excepción del shock, donde se justifica unplazomásprolongado(1,2).

1. La angioplastia de rescate debería indicar-se en pacientes con IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda de hasta12 horas de evolución que luego del trata-miento trombolítico se presentan con insu-ficiencia cardíaca severa (Killip 3) (reco-mendaciónI,B).

2. La angioplastia de rescate debería indicar-se en pacientes con IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda de hasta36 horas de evolución que luego del trata-miento trombolítico se presentan conshock cardiogénico de menos de 18 horasde evolución que tengan menos de 75 años(recomendación I,B), o 75 años o más (reco-mendaciónIIa,B).

3. Es razonable indicar una angioplastia derescate en el IAM con elevación del seg-mento ST o con nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda en pa-cientes que luego del tratamiento trombo-líticosepresentancon:a. persistencia de síntomas de isquemia

(recomendación IIa, C);b. inestabilidad eléctrica severa (reco-

mendación IIa, C).

– Angioplastia facilitada

La angioplastia facilitada es la angioplastiaque es precedida en forma planificada de untratamiento farmacológico que ayude a la re-perfusión tal como una dosis plena de trombo-líticos, media dosis de trombolíticos, inhibido-res de la glicoproteína IIb-IIIa, o combinacióndeambostiposdefármacos.

Como veremos más adelante, la combina-ción de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIacon angioplastia en el IAM ha sido testada yha demostrado beneficio, especialmente conabciximab y en los pacientes de mayor riesgo(86-88).

En relación con la asociación con trombolí-ticos o en forma combinada con ambos fár-macos,el estadodel conocimientosobreel temano nos permite en el momento actual hacer unarecomendación definitiva y se debe aguardarmás información sobre el tema (89-92). El excesodesangradoesunapreocupación.

1. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierda


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nuevo o presuntamente nuevo, es razona-ble administrar abciximab lo más rápidoposible antes de la angioplastia primaria(recomendaciónIIa,A).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda puedeplantearse una angioplastia facilitada conasociación con trombolíticos o trombolíti-cos e inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, especialmente en pacientes de altoriesgo, sin riesgo alto de sangrado y dondela angioplastia primaria puede demorarse(recomendaciónIIb,B).

5c10. Medidas antitrombóticas

– Acido acetilsalicílico

El ácido acetilsalicílico (AAS) ha demostradoreducción de mortalidad del IAM con eleva-ción del segmento ST, independientementedel método de reperfusión utilizado. Por estehecho está indicado sistemáticamente en estecuadro clínico, salvo contraindicación para elmismo (hipersensibilidad o eventualidad decomplicacioneshemorrágicas).

Su administración debe hacerse inmedia-tamente de planteado el diagnóstico probabledeIAM conelevacióndelsegmentoST.

El beneficio del AAS es evidente a largoplazo, por lo que está indicado indefinidamen-te luego de un IAM con elevación del segmentoST(93-96).

1. Se debería administrar AAS a todos los pa-cientes con sospecha clínica de IAM (reco-mendaciónI,A).

2. La dosis inicial debería ser de 160 mg (reco-mendación I, A) hasta 325 mg (recomenda-ción I, C). La dosis inicial más práctica es250mg(recomendaciónI,C).

3. La administración de AAS es independien-te del tratamiento de reperfusión utilizado(recomendaciónI,A).

4. Esrecomendable inicialmenteutilizarcom-primidos sin cobertura entérica para lo-grar una absorción oral más rápida (reco-mendaciónI,B).

5. Se debería administrar una dosis diaria deAAS (75 a 160 mg) en forma indefinida lue-godelIAM(recomendaciónI,A).

– Heparina no fraccionada

En relación con la heparina no fraccionada de-bemosconsiderarvariosaspectos.

El primero es su uso adjunto al tratamien-totrombolítico.

Hay un acuerdo indiscutido en que la hepa-rina debe utilizarse asociada a la administra-ción de trombolíticos fibrinoespecíficos (esca-samenteutilizadosennuestromedio) (1,2).

Considerando trombolíticos como la es-treptoquinasa, varios ensayos (97-99) mostra-ron que la heparina no era necesaria comocoadyuvante, por lo que se planteó como unarecomendación de tipo III. Sin embargo, evi-dencia más reciente (100-101) plantea la posibili-dad del beneficio de su asociación, por que seplanteacomounarecomendacióndetipoIIb.

1. En pacientes con IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda tratadoscontrombolíticos fibrinoespecíficossedebeasociar heparina no fraccionada intrave-nosa(recomendaciónI,C).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda tratadoscon estreptoquinasa se puede asociar he-parina no fraccionada intravenosa (reco-mendaciónIIb,B).

El segundo aspecto es su uso adjunto a laangioplastiaprimaria.

En este sentido es habitual su indicacióncuando se realiza el procedimiento, buscandoconseguir un tiempo de coagulación activadaentre 250 y 350 segundos y de 200 segundoscuando se asocia a inhibidores de la glicopro-teínaIIb-IIIa.

No hay uniformidad de criterios referidos acuánto tiempo se mantiene esta indicacióndespués de la angioplastia. En general, seacepta que una vez terminado el procedimien-to no hay motivo para mantener el tratamien-to con heparina a no ser que existan indicacio-nes precisas para ello (riesgo de reoclusión porresultado final de angioplastia insatisfactorioo un notorio componente trombótico intraar-terial,riesgoclínicodeemboliasistémica) (1,2).

1. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamente nue-vo bloqueo de rama izquierda tratados conangioplastia, se debería administrar hepa-rina no fraccionada intravenosa durante elprocedimiento(recomendaciónI,C).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda tratados

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con angioplastia que tengan alto riesgo dereoclusión o de embolia sistémica, es razo-nable administrar heparina no fracciona-da intravenosa luego del procedimiento(recomendaciónIIa,C).

3. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo tratadoscon angioplastia sin riesgo de reoclusión oembolia sistémica, puede administrarseheparina no fraccionada intravenosa luegodelprocedimiento(recomendaciónIIb,C).

El tercer aspecto es el uso de heparina nofraccionada en situaciones en que habría indi-cacionesprecisasparalamisma(1,2).

Una indicación precisa es el riesgo de em-bolia sistémica que se observa en pacientescon infarto extenso o anterior, fibrilación auri-cular, embolia previa, trombos intracavita-riososhockcardiogénico.

Los pacientes que no han tenido trata-miento de reperfusión pueden estar expuestosal riesgo de embolismo sistémico y pulmonar,en especial en los días en que la deambulaciónes limitada y en que las otras medidas anti-trombóticas que la heparina pueden no haberlogrado su efecto pleno. Por este motivo, se re-comienda la administración de heparina poralmenos48horas.

Por otra parte, la profilaxis de la trombosisvenosa profunda y el consiguiente embolismopulmonar deben basarse en la deambulaciónprecoz. Es dudoso el beneficio de la profilaxiscon heparina de esta complicación si el pacien-teestádeambulando.

Dado que estas indicaciones son comparti-das con la heparina de bajo peso molecular, seexponenenconjunto.

1. La heparina no fraccionada intravenosa(bolo de 60 U/kg, máximo 4.000 U por víaintravenosa; infusión inicial de 12 U/kg/h,máximo 1.000 U/h) o heparina de bajo pesomolecular, deberían ser administradas apacientes con IAM con elevación del seg-mento ST con alto riesgo de embolia sisté-mica (infarto extenso o anterior, fibrilaciónauricular, embolia previa, trombo de ven-trículo izquierdo conocido o shock cardio-génico)(recomendaciónI,C).

2. Esrazonableque lospacientesconIAMconelevación del segmento ST que no recibie-ron tratamiento de reperfusión, que no tie-nen contraindicación para anticoagula-ción, sean tratados con heparina no frac-

cionada intravenosa o subcutánea, o conheparina de bajo peso molecular subcutá-nea por lo menos durante 48 horas (reco-mendaciónIIa,C).

3. Puede indicarse heparina no fraccionada oheparina de bajo peso molecular subcutá-nea para la profilaxis sistemática de latrombosis venosa profunda, aunque es du-doso su beneficio con el uso rutinario deAAS y la deambulación precoz (recomen-daciónIIb,C).

4. En pacientes cuya condición clínica requie-re reposo prolongado o actividad mínima, oambos, es razonable el tratamiento con he-parina no fraccionada intravenosa o sub-cutánea, o con heparina de bajo peso mole-cular subcutánea hasta que el pacientedeambule(recomendaciónIIa,C).

– Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular se hangeneralizado en nuestra práctica clínica. Sueficacia demostrada en los síndromes corona-rios agudos sin elevación del segmento ST,asociada a la comodidad de administraciónsubcutánea y la ausencia de necesidad de con-troles,lashanpopularizado.

En pacientes con IAM con elevación delsegmento ST la acumulación de evidencia esbastante menor. La investigación se ha rea-lizado especialmente con enoxaparina aso-ciada a administración de trombolíticos. Enrelación con el uso adjunto al tratamientotrombolítico se deben realizar varias consi-deraciones.

La enoxaparina asociada a agentes trom-bolíticos fibrinoespecíficos mostró, en gene-ral, menor tasa de reoclusión y mayor tasa depermeabilidad tardía, menor ocurrencia dereinfarto o isquemia recurrente en compara-ción con placebo o heparina no fraccionada(102,103). Debe observarse que puede haber ma-yor riesgo de sangrado, especialmente enañosos.

En relación con la estreptoquinasa asocia-da a enoxaparina, un estudio (104) mostró, enrelación con el placebo, mejor resolución delsegmento ST y mayor permeabilidad angio-gráfica. Esto se asoció a una reducción signifi-cativa de eventos clínicos, indicando menorreoclusión.

Un estudio recientemente publicado com-paró la administración de reviparina (una he-parina de bajo peso molecular) durante sietedías contra placebo en pacientes con IAM con


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elevación del segmento ST (105). Es de destacarque en este estudio de más de 15.000 pacien-tes, 73% fueron tratados con trombolíticos ensu enorme mayoría no fibrino-específicos (es-treptoquinasa y uroquinasa). En este estudioel end point principal (muerte, reinfarto y ac-cidente vascular encefálico a 7 y 30 días) fuesignificativamente menor en el grupo de pa-cientes tratados con reviparina. Hubo excesode sangrado menor aunque el sangrado mayorconpeligrovitalfuemuypocofrecuente.

En virtud de estas consideraciones enten-demos que hasta el momento la asociación detrombolíticos con heparina de bajo peso mole-cular puede recomendarse. En relación con losagentes fibrinoespecíficos, si bien los resulta-dos angiográficos y clínicos fueron favorables,fue un llamado de alerta la incidencia de san-grado, especialmente en añosos. En relacióncon la estreptoquinasa y su asociación con he-parinadebajopesomolecularelrecientetraba-jocomentadosostienesurecomendación.

1. En pacientes con IAM con elevación del seg-mento ST o bloqueo de rama izquierda nue-vo o presuntamente nuevo tratados con es-treptoquinasaesrazonableadministrarhe-parina de bajo peso molecular (recomenda-ciónIIa,B).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo tratados contrombolíticos fibrinoespecíficos, se puedeasociar heparina de bajo peso molecular(recomendaciónIIb,B).

El segundo aspecto es su uso adjunto a laangioplastiaprimaria.

La heparina de bajo peso molecular ha ga-nado terreno también en el campo de la car-diología intervencionista, habiendo demos-trado ser útil como alternativa a la heparinanofraccionadaenlaintervenciónpercutánea.

De la misma manera que para la heparinano fraccionada se acepta que no hay mayorjustificación (aunque no haya contraindica-ción) para continuar, luego de un procedi-miento exitoso, con heparina de bajo peso mo-lecular en los pacientes sin riesgo de reoclu-siónoemboliasistémica.

1. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda tratadoscon angioplastia, es razonable administrarheparina de bajo peso molecular como al-

ternativa a la heparina no fraccionada in-travenosa durante el procedimiento (reco-mendaciónIIa,C).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda tratadoscon angioplastia, que tengan alto riesgo dereoclusión o de embolia sistémica, es razo-nable administrar heparina de bajo pesomolecular como alternativa a la heparinano fraccionada intravenosa luego del pro-cedimiento(recomendaciónIIa,C).

3. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo tratadoscon angioplastia sin riesgo de reoclusión oembolia sistémica puede administrarseheparina de bajo peso molecular luego delprocedimiento(recomendaciónIIb,C).

En relación con las indicaciones precisaspara la heparina de bajo peso molecular yafueron referidas en la sesión de heparina nofraccionada.

– Tienopiridinas

Estos fármacos antiplaquetarios han sido in-corporadas en la práctica clínica, dado que enuna angioplastia convencional han reducidosignificativamente la oclusión trombóticacuandosecolocaunstent.

La ticlopidina ha sido desplazada por elclopidogrel pues este tiene menos efectos cola-terales y, además, se administra en una soladosisdiariade75mg(106,107).

El clopidogrel se administra usualmenteasociadoaAAS.

El tiempo de indicación depende del tipo destentutilizado.

Cuando se trata de un stent convencionalse recomienda por lo menos un mes, aunque laevidencia actual sugiere extender la indica-ciónalañosinohayriesgodesangrado (108).Enlos pacientes en que se haya colocado un stentliberador de fármacos, se plantea indicar clo-pidogrel por lo menos por seis meses si elfármaco liberado es paclitaxel y tres meses sisetratadesirolimus(1).

El clopidogrel puede ser, además, una al-ternativaaAASencasodehipersensibilidadograve intolerancia gastrointestinal a este últi-mofármaco.

El clopidogrel demora aproximadamentesiete días en lograr su efecto antiagreganteplaquetario máximo cuando se comienza amedicar con la dosis diaria de 75 mg. Este he-

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cho ha determinado que se haya generalizadoel uso de la dosis carga, que abrevia este tiem-po. Con la dosis carga de 300 mg se logra el má-ximo efecto antiagregante a las diez horas. Encaso de una dosis carga de 600 mg, este tiempose reduce a dos horas. A punto de partida deeste conocimiento, la dosis carga de 600 mg seha difundido para la indicación en los pacien-tescríticos.

Cuando se administra clopidogrel, el pa-ciente tiene una tendencia al sangrado quepuede constituir un serio problema en caso deindicación de una cirugía mayor como es la ci-rugía de revascularización miocárdica. En es-te caso se recomienda suspender el clopido-grel, de ser posible, cinco a siete días previos asurealización.

Recientemente se han conocido los resulta-dos de estudios clínicos en pacientes con IAMqueno fueronsometidosaangioplastiaprima-ria, donde se comparó la administración declopidogrel o placebo (109). Los resultados fue-ron favorables para los pacientes tratados conclopidogrel con un nivel adecuado de seguri-dad (no hubo un exceso de sangrado en estospacientes). Por este motivo el Consenso adop-ta larecomendacióndequeesrazonableadmi-nistrar clopidogrel asociado a AAS en aquellospacientes que no hayan sido sometidos a an-gioplastia primaria. Es opinable en este casosi se debe administrar dosis carga de clopido-grel.

1. El clopidogrel debería ser administradoasociado a AAS en todos los pacientes por-tadores de IAM con elevación del segmentoST o nuevo o presuntamente nuevo blo-queo de rama izquierda que fueron trata-dos con angioplastia coronaria con coloca-cióndestent(recomendaciónI,B).

2. Es razonable asociar clopidogrel a AAS enlos pacientes que sufrieron un IAM con ele-vación del segmento ST o nuevo o presun-tamente nuevo bloqueo de rama izquierdaque fueron tratados con trombolíticos o nofueron sometidos a reperfusión (recomen-daciónIIa,B).

3. Es razonable que el clopidogrel sea una al-ternativa de sustitución en caso de intole-rancia gastrointestinal severa o hipersen-sibilidadaAAS(recomendaciónIIa,C).

– Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIason fármacos antiplaquetarios que en nuestro

medio se utilizan escasamente, especialmen-temotivadoporsualtocosto.

Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIaasociados a la angioplastia primaria han sidotestados (especialmente el abciximab) en va-rios ensayos clínicos. Estos ensayos eviden-cian el beneficio del abciximab en los endpoints combinados muerte y reinfarto o muer-te, reinfarto o nueva revascularización de ur-gencia. El beneficio podría ser especialmenteenlospacientesdealtoriesgo(86-88).

No hay mayor evidencia respecto al uso deotros inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa,como el tirofiban y el eptifibatide, aunque el be-neficio demostrado de estos fármacos en los sín-dromes coronarios agudos sin elevación del seg-mentoSThaceposible,porextensión,suuso.

1. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamente nue-vo bloqueo de rama izquierda es razonableadministrar abciximab lo más rápido posi-ble, antes de la angioplastia primaria (re-comendaciónIIa,A).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o nuevo o presuntamentenuevo bloqueo de rama izquierda puedeadministrarse tirofiban o eptifibatide an-tes de la angioplastia primaria (recomen-daciónIIb,C).

En relación con los inhibidores de la glico-proteína IIb-IIIa asociados a trombolíticos sehan realizado ensayos con abciximab y agen-tes fibrinoespecíficos que mostraron reduc-ción de la tasa de reinfarto. Sin embargo, hapreocupado el exceso de sangrado, especial-menteenpacientesañosos(102,110,111).

3. En pacientes menores de 75 años con unIAM con elevación del segmento ST o blo-queo de rama izquierda nuevo o presunta-mente nuevo tratados con trombolíticos fi-brinoespecíficos (mitad de dosis), puede aso-ciarseabciximab(recomendaciónIIb,B).

– Anticoagulantes orales

Estudios clínicos han analizado el efecto de es-tos fármacos postinfarto, solos o combinadoscon AAS. Los regímenes que han mostrado sermáseficacessonlosdedosismediasdewarfari-nacondosisbajasdeAAS.Elbeneficiosehaob-servado particularmente en la reducción de latasa de reinfarto no fatal y de accidente vascu-larencefálico,aunqueauncostode incrementosignificativodesangradonofatal(112-115).

Para el grupo de Consenso el uso de anti-


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coagulantes orales solos o asociados a AAS enforma sistemática postinfarto no se sustentaporestosestudios.

La warfarina puede plantearse como unaalternativa cuando hay intolerancia o alergiaa AAS. Sin embargo, en estas circunstanciasel grupo de Consenso prefiere el uso de clopi-dogrel por su buena tolerancia y ausencia derequerimientodecontroles.

Los anticoagulantes orales tienen su lugarcuando hay una indicación precisa para ellos,como fibrilación auricular o presencia detrombointracavitario.

Hay además evidencia de que la warfarinaa largo plazo podría ser útil para la prevenciónde eventos embólicos en pacientes con disfun-ción severa del ventrículo izquierdo con o sininsuficiencia cardíaca (116). Sin embargo, el ex-ceso de sangrado y las dificultades de la anti-coagulaciónlimitanestaindicación.

Dado el beneficio conocido de AAS en pa-cientes con infarto, los anticoagulantes oralescuando están indicados deberían adminis-trarse habitualmente asociados con el prime-ro. La dosis de anticoagulantes orales en aso-ciación con AAS debe ajustarse para lograr unINRde2.0-3.0(1).

1. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo con fibrila-ción auricular paroxística o persistentedeberían indicarse anticoagulantes ora-les(recomendaciónI,A).

2. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo con tromboen estudios de imagen deberían indicarseanticoagulantes orales por lo menos du-rante tres meses (recomendación I, B) o in-definidamente en caso de ausencia de ries-godesangrado(recomendaciónI,C).

3. En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo con disfun-ción severa y extensas anomalías de la con-tracción regional del ventrículo izquierdoes razonable administrar anticoagulantesorales(recomendaciónIIa,A).

4 En pacientes con un IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevoopresuntamentenuevoconalergiaointolerancia a AAS, pueden administrarseanticoagulantes orales como alternativa(recomendaciónIIb,B).

5c11. Calcioantagonistas

Los calcioantagonistas no son utilizados habi-tualmente en el IAM con elevación del seg-mento ST. Su indicación queda reducida a lasituación de síntomas de isquemia que no pue-den controlarse con betabloqueantes y nitra-tos (ya sea porque están contraindicados o noson efectivos), o ante taquiarritmias que nopuedencontrolarseconbetabloqueantes(1,2).

Los calcioantagonistas deben utilizarse enausencia de insuficiencia cardíaca o bloqueoauriculoventricularavanzado.

Debería proscribirse el uso de nifedipinapues ha mostrado tener mayor incidencia deefectos adversos en síndromes coronarios agu-dos.

1. Es razonable indicar calcioantagonistas,como el diltiazem o verapamil, en pacien-tes con un IAM con elevación del segmentoST o bloqueo de rama izquierda nuevo opresuntamente nuevo que presenten sín-tomas de isquemia que no puedan contro-larse con betabloqueantes y nitratos (reco-mendaciónIIa,C).

2. Es razonable indicar calcioantagonistas,como el diltiazem o verapamil, en pacien-tes con un IAM con elevación del segmentoST o bloqueo de rama izquierda nuevo opresuntamente nuevo que presenten ta-quiarritmias no controlables con betablo-queantes(recomendaciónIIa,C).

3. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST los anticál-cicos dihidropiridinicos de acción corta (ni-fedipina) no deberían ser usados (recomen-daciónIII,B).

4. En los pacientes que han sufrido un IAMconelevacióndel segmentoST,eldiltiazemy verapamil no deberían usarse si hay con-gestión pulmonar o FEVI menor de 40%(recomendaciónIII,A).

5c12. Control de la glicemia

1. Se debería indicar infusión de insulina atodo IAM con elevación del segmento STcomplicado y con hiperglicemia con el findenormalizarlamisma(I,B).

2. Es razonable indicar infusión de insulinadurante las primeras 48 horas de todo IAMcon elevación del segmento ST con hiper-glicemia con el fin de normalizar la misma(IIa,B).

3. En el paciente con IAM con elevación delsegmento ST e hiperglicemia más allá de

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las primeras 48 horas se individualizará eltratamiento con dieta, insulina o hipoglu-cemiantesorales(recomendaciónIIa,C).

Sehademostradoque lospacientes críticosque tienen un inadecuado control de sus nive-les de glicemia presentan una peor evolución(117,118). Por este motivo se recomienda un es-tricto control de sus niveles de glicemia. No es-tán definidos totalmente los niveles que debenmanejarse como aceptables, pues hay diferen-tes criterios entre los autores (80-110 mg/dl o100-139mg/dl).

Luego del período inicial se individualiza-rá para cada paciente el esquema de trata-mientoadecuado.

5D. COMPLICACIONES

5d1. Congestión pulmonar

La insuficiencia cardíaca incrementa notoria-mente la mortalidad en el IAM. La presenciade edema pulmonar incrementa a más de 20%lamortalidadhospitalaria(119-121).

El mecanismo básico de la congestión pul-monar es el incremento de la presión de llena-do del ventrículo izquierdo, que puede ocurrirpordisfuncióndiastólicaosistólica, oambas,ala que puede asociarse una insuficiencia mi-tral. El incremento de la presión capilar llevaa la redistribución de fluidos desde el espaciointravascular al extravascular (intersticiopulmonar y alvéolos), produciendo edema pul-monar.

La congestión pulmonar puede presentar-se al inicio del infarto o en la evolución. El ede-ma pulmonar en pacientes con insuficienciacardíaca o disfunción ventricular previas, oque aparece en los días siguientes a la instala-ción del IAM, se asocia habitualmente con hi-pervolemia. En cambio, los pacientes que tie-nen edema pulmonar precoz y no tenían dis-función ventricular izquierda previa, tienennormovolemia. Este aspecto es muy impor-tante a la hora de indicar medidas de reduc-ción de la precarga, pues en estas condicionespuede haber hipotensión seria con evoluciónalshock(1).

Las medidas inmediatas ante la conges-tión pulmonar deben ser elevar la oxigenaciónarterial y reducir la precarga para aliviar lacongestión.

El oxígeno debe administrarse con másca-ra de flujo libre o catéter nasal. No se reco-mienda ventilación no invasiva pues puede te-

nerefectosdeletéreosenel cursodeunIAM.Silas medidas de suplemento de oxígeno y de de-pleción de precarga no son efectivas, debe va-lorarse intubación y asistencia respiratoriamecánica. Esta indicación está planteadacuando la saturación de oxígeno arterial nopuedemantenerseporencimade90%.

El manejo inicial de la precarga incluye in-dicar morfina, nitratos, diuréticos y evitar losagentes inotrópicos negativos (betabloquean-tesyanticálcicos) (1,2,122).

En relación con los nitratos, se recomiendasu uso inicial sublingual para luego conti-nuar, si es necesario, con la vía intravenosa.La nitroglicerina debe administrarse inicial-mente en dosis de 10-20 µg/minuto con incre-mento gradual, si es preciso, de 5-10 µg/minu-to cada 5-10 minutos hasta lograr el cese de ladisnea o el descenso de la presión arterial sis-tólica más de 10% del valor inicial en normo-tensos o más de 30% en hipertensos, o cuandola frecuencia cardíaca aumentó un 10% el va-lorbasal.

Como dijimos previamente, debe prestarseespecial atención al estado de la volemia antesde la realización de medidas deplectivas condiuréticos.

Se recomienda como diurético a la furose-mide,adosis inicialde20-40mg,quepuedere-petirse si es necesario cada una a cuatro ho-ras. Dosis moderadas de furosemide (80 mg),pueden indicarse si el paciente recibía previa-mente diuréticos, presenta insuficiencia car-díacaorenalprevia.

En la evolución deberá considerarse la in-dicación de inhibidores de la enzima converso-ra de angiotensina. Es preferible una forma deefecto corto como el captopril, en dosis bajas(1 mg a 6,25 mg), incrementando la dosis se-gún la evolución hasta lograr un efecto máxi-mo a las 24-48 horas. La presión arterial sistó-lica debe ser superior a 100 mmHg y no menorde 30 mmHg del valor inicial para comenzarIECA. Posteriormente se podrá pasar a fár-macos de mayor tiempo de efecto, como el ena-lapriloelramipril.

En la etapa evolutiva hospitalaria se de-berá valorar, además, la indicación de agen-tes bloqueantes de aldosterona. Uno de ellos(epleronona) (123), mostró reducción de muer-te y necesidad de nuevas internaciones cuan-do se administró postIAM en pacientes coninsuficiencia cardíaca y fracción de eyecciónde ventrículo izquierdo menor de 40%. Ade-más, es conocido que la espirolactona es bene-


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ficiosa en pacientes con insuficiencia cardía-cacrónica (124).

Por otra parte, los betabloqueantes estánclaramente indicados en la insuficiencia car-díaca crónica, tal como ha sido acordado en elConsenso uruguayo de insuficiencia cardíacade la SUC. Estos fármacos deben incorporar-se en el paciente que evoluciona con eviden-cias de insuficiencia cardíaca en la fase evolu-tiva hospitalaria, una vez superada la faseaguda(125).

Es muy importante realizar un ecocardio-grama ante la instalación de una insuficienciacardíaca en el curso de IAM, pues permite eva-luar la función ventricular izquierda y dere-cha y descartar eventuales complicacionesmecánicas.

Finalmente, debemos recordar que la an-gioplastia primaria es la opción preferible dereperfusión en paciente con IAM y falla car-díaca. También debe considerarse realizaruna coronariografía antes del alta hospitala-ria en los pacientes que cursaron con fallacardíaca hospitalaria, para conocer la anato-mía y evaluar una eventual revasculariza-ciónmiocárdica.

Por lo anteriormente señalado se formulanlas siguientes recomendaciones en pacientescon un IAM con elevación del segmento ST obloqueo de rama izquierda nuevo o presunta-mente nuevo que presentan congestión pul-monar:

1. Oxígeno suplementario para lograr unasaturación arterial mayor de 90% (reco-mendaciónI,C).

2. Morfinaendovenosa(recomendaciónI,C).3. Nitratos (por vía sublingual y luego intra-

venosa si es necesario) (recomendación I,C).

4. Furosemide si hay congestión pulmonarcon signos de hipervolemia (recomenda-ciónI,C).

5. IECA vía oral en dosis inicialmente bajas,de preferencia de acción corta (recomenda-ciónI,A).

6. Betabloqueantes una vez estabilizado elpaciente(recomendaciónI,A)

7. Espirolactona en la fase hospitalaria enpacientes que ya están recibiendo IECA,tienen fracción de eyección del ventrículoizquierdo menor o igual a 40% y tienen sín-tomas de insuficiencia cardíaca o diabetes(recomendaciónI,A).

8. Debería realizarse un ecocardiograma ur-

gente para evaluar función ventricular iz-quierda y derecha y descartar complicacio-nesmecánicas(recomendaciónI,C).

9. Ante una congestión pulmonar refractariaes razonable colocar un catéter en arteriapulmonar que puede aportar informaciónútil para su manejo (recomendación IIa,C).

10. Ante una congestión pulmonar refractariapuede colocarse un balón de contrapulsa-ción intraórtica para su mejor manejo (re-comendaciónIIb,C).

11. En pacientes con congestión pulmonar conIAM de menos de 12 horas de evolución es-tá indicada la angioplastia primaria (reco-mendaciónI,A).

12. En pacientes con congestión pulmonar re-fractaria que presenten un IAM entre 12 a24 horas de evolución es razonable realizaruna angioplastia primaria (recomenda-ciónIIa,C).

13. Betabloqueantes y anticálcicos no debenser administrados en la fase aguda si haysignos de congestión pulmonar severos obajogasto(recomendaciónIII,B).

5d2. Shock cardiogénico

El shock cardiogénico se caracteriza general-mente por una presión sistólica menor de 90mmHg, presión capilar pulmonar mayor de 20mmHg, e índice cardíaco menor de 1,8 latidospor minuto con evidencias clínicas de hipoper-fusiónperiférica(1,2).

El diagnóstico positivo de shock cardiogé-nico debe ser realizado luego de que otras cau-sas de hipotensión se hayan descartado (hipo-volemia, reacción vagal, efecto farmacológicoo arritmias). Además, debe considerarse comocausa de la situación clínica un infarto de ven-trículo derecho en presencia de un infarto in-ferior y la posibilidad de una complicación me-cánica (rotura del séptum interventricular,rotura de músculo papilar). Por este motivo sehace tan importante la realización de un eco-cardiogramaenunshockcardiogénico.

El shock cardiogénico implica una altamortalidad, pues está comprometida unagran masa ventricular (se estima en más de40%delventrículo izquierdo).Dadoquepuedehaber una gran extensión de miocardio aton-tado, es que en el shock cardiogénico la manio-bra terapéutica más importante es la reperfu-sión (1,2). Esta medida es la que ha mejoradosustancialmente el pronóstico de una entidad

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clínica que previamente tenía una elevadísi-mamortalidad.

En presencia de un shock cardiogénico laactitud terapéutica debe ser enviar lo antesposible al paciente a realización de coronario-grafía. Se colocará balón de contrapulsaciónintraórtica y se decidirá si corresponde indi-car al paciente angioplastia primaria o cirugíade emergencia. En el caso de un shock cardio-génicode instalaciónprecoz (menosdetresho-ras del inicio del IAM), hay consenso en que se-ría beneficioso administrar trombolíticos pre-vios si el tiempo de demora para la realizaciónde angiografía fuera mayor a 90 minutos (126).Esta recomendación puede ser muy importan-te para centros que no disponen, con esa rapi-dez,desaladehemodinamia.

Para el caso de que el paciente tenga mástiempo de evolución, se debería priorizar eltrasladoaunasaladehemodinamia.

En caso de que no haya ninguna posibili-dad de realizar tratamiento invasivo, lostrombolíticosestánindicados.

El manejo del shock cardiogénico implicahabitualmente intubación y asistencia respi-ratoria mecánica, asegurando una saturaciónde oxígeno arterial mayor de 90% con ventila-ciónespontáneaconoxígeno100%.

La monitorización invasiva de la presiónarterial está indicada, para lo cual debe con-siderarse la colocación de un catéter arterialpara control de la presión arterial periférica.La colocación de un catéter en arteria pulmo-nar para control de la presión capilar pulmo-nar y gasto cardíaco puede aportar informa-ción valiosa para el diagnóstico y manejo delshock cardiogénico cuando no sea posible rea-lizar un ecocardiograma o no se pueda trasla-dar a hemodinamia, o no responda al aportede volumen o el aporte de volumen está con-traindicado.

Está indicado el soporte hemodinámico confármacos simpáticomiméticos y su elección de-pendedelasituaciónclínicadelpaciente(1,2,122).

La dobutamina en dosis de 2 a 20 µg/kg/mi-nuto está indicada cuando la presión arterialsistólica es mayor de 90 mmHg, y hay elemen-tospredominantesdecongestiónpulmonar.

La dopamina en dosis de 5 a 15 µg/kg/mi-nuto está indicada cuando la presión arte-rial sistólica es menor de 90 mmHg, y hayelementos predominantes de hipoperfusiónperiférica.

Estos dos fármacos pueden administrarseenformacombinada.

La norepinefrina está indicada en dosis de0,5 a 30 µg/minuto cuando la presión arterialsistólicaesmenorde70mmHg.

Por último, el balón de contrapulsación in-traórtica es muy eficaz en el mantenimientode la condición hemodinámica del paciente,pues mantiene la perfusión periférica y, porotra parte, favorece la perfusión coronaria. Esespecialmente efectivo como mecanismopuente a la realización de revascularizaciónmiocárdica, que, como dijimos, es la medidaterapéutica que mejor resultado ha dado en lasobrevidadeestospacientes.

1. En pacientes con shock cardiogénico debe-ría indicarse asistencia respiratoria mecá-nica cuando la hipotensión se mantiene apesar de las medidas iniciales de reanima-ción farmacológicao lasaturacióndeoxíge-no arterial no es mayor de 90% con ventila-ción espontánea con oxígeno 100%.(reco-mendaciónI,C).

2. En pacientes con shock cardiogénico debe-ría colocarse un balón de contrapulsaciónintraórtica cuando no hay reversión rápidacon tratamiento farmacológico (recomen-daciónI,B).

3. En pacientes con shock cardiogénico debe-ría colocarse un catéter intraarterial paramonitorizar la presión arterial por métodoinvasivo(recomendaciónI,C).

4. En pacientes con shock cardiogénico es ra-zonable colocar un catéter en arteria pul-monar para el control de la presión capilarpulmonar y medida del gasto cardíaco (re-comendaciónIIa,C).

5. En pacientes con shock cardiogénico debe-rían administrarse fármacos simpaticomi-méticos(recomendaciónI,B):a. dobutamina cuando la presión arterial

sistólica es mayor de 90 mmHg y predo-minan elementos de congestión pulmo-nar;

b. dopamina cuando la presión arterialsistólica es menor de 90 mmHg y predo-minan elementos de hipoperfusión pe-riférica;

c. norepinefrina cuando la presión sistóli-ca es menor de 70 mmHg.

6. La angioplastia primaria debería indicar-se en pacientes con IAM con elevación delsegmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presuntamente nuevo de hasta 36horas de evolución que se presentan conshock cardiogénico de menos de 18 horas


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de evolución que tengan menos de 75 años(recomendación I, A), o 75 años o más (reco-mendaciónI,B).

7. En pacientes con shock cardiogénico conenfermedad coronaria grave que no puedaresolverse con angioplastia, debería indi-carse cirugía de revascularización miocár-dica(recomendaciónI,B).

8. En pacientes con shock cardiogénico debe-rían administrarse trombolíticos cuandono hay posibilidad de tratamiento invasivo(recomendaciónI,B).

9. En pacientes con shock cardiogénico decorta evolución (hasta tres horas del iniciodel IAM), si se prevé una demora significa-tiva para realizar tratamiento invasivo(más de 90 minutos), es razonable indicartrombolíticos previos al mismo (recomen-daciónIIa,C).

10. En pacientes con shock cardiogénico debe-ría realizarse un ecocardiograma para eva-luar la función de ambos ventrículos y posi-bles complicaciones mecánicas (recomen-daciónI,C).

5d3. Infarto de ventrículo derecho

El IAM de ventrículo derecho se produce poroclusión de la coronaria derecha proximal asus ramos marginales (127,128). El hecho de queel ventrículo derecho tenga una menor masamuscular, con la consiguiente menor deman-da de oxígeno, explica que buena parte de estemiocardio esté más atontado que necrótico enun IAM de ventrículo derecho. Consiguiente-mente, la recuperación es mucho más proba-bleluegodevariassemanas(1).

Desde el punto de vista fisiopatológico hayun incremento de la presión de llenado ventri-cular derecha y caída de su presión sistólica ygasto sistólico. Como consecuencia hay unareducción de la precarga del ventrículo iz-quierdoyreduccióndesugastosistólico.

Concomitantemente hay protusión delséptum interventricular hacia el ventrículoizquierdo, lo que compromete aun más el gas-todeesteventrículo.

En esta circunstancia cualquier situaciónque disminuya la precarga del ventrículo de-recho (hipovolemia, nitroglicerina, diuréti-cos), la sincronía auriculoventricular (bloqueoauriculoventricular) o aumente la postcargadel ventrículo izquierdo (insuficiencia ventri-cular izquierda),puedentenerefectosmuyde-letéreos(1).

Desde el punto de vista clínico se presenta

una tríada clásica de hipotensión, pulmoneslimpios (sin estertores) y presión venosa cen-tralelevada(yugularesingurgitadas) (129).

El electrocardiograma es muy importanteen el diagnóstico de infarto de ventrículo dere-cho, por lo que debería hacerse un registro dederivaciones precordiales derechas en todo in-fartoinferior(130,131).

El ecocardiograma es de gran utilidad.Puede mostrar dilatación y disfunción delventrículo derecho, movimiento anormal delséptum interventricular e interauricular yaun haber cortocircuito oximétrico derecha aizquierda a través de un foramen ovalpermeable (que puede ser causa de hipoxemianocorregibleconoxigenoterapia).

La medida más relevante en el manejo de-be ser la reperfusión lo más precoz posible pa-ra lograr la recuperación de la masa del ven-trículo derecho viable (132,133). Los tiempos po-sibles para la reperfusión son los consideradosenelcapítulorespectivo.

La precarga del ventrículo derecho debeser mantenida. Medidas como administrardiuréticos o nitroglicerina pueden ser profun-damente deletéreas si no se ha corregido laprecargaadecuadamente.

La administración de volumen es el primerpaso en el manejo de la hipotensión en el IAMdeventrículoderecho.

Si luego de administrar 0,5 a 1 litro de sue-ro fisiológico se mantiene la hipotensión, debeiniciarseladministracióndedobutamina.

Escomúnlaasociacióndealtogradodeblo-queo auriculoventricular que debe manejarsecon estimulación endocavitaria. Si la estimu-lación ventricular aislada no corrige la situa-ción hemodinámica, se recomienda estimula-ciónbicameralsecuencial.

La instalación de fibrilación auricular esfrecuenteydebeserrápidamentecorregida.

Cuandoladisfuncióndelventrículo izquier-do acompaña la del ventrículo derecho, el pa-ciente puede presentarse con severo deteriorohemodinámico por incremento de la postcargadel ventrículo derecho. En este caso, la admi-nistración de agentes vasodilatadores arte-riales luego de una adecuada reposición de laprecarga y aun del balón de contrapulsaciónintraórtica luego de la corrección de la sístoleauricular, el sincronismo auriculoventricularyelinotropismo,puedenserefectivos.

Por último, hay que considerar que el ven-trículoderechoenbuenaproporciónestáaton-tado y que debe haber tiempo para su recupe-

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ración. La cirugía en ese período de atonta-miento puede ser deletérea y debe posponersesiesposible(1).

1. En pacientes con IAM con elevación delsegmento ST inferior se deberían registrarderivaciones precordiales derechas (V3R,V4R) para el diagnóstico de IAM de ven-trículoderecho(recomendaciónI,C).

2. En pacientes con sospecha de IAM de ven-trículo derecho debería realizarse un eco-cardiograma(recomendaciónI,C).

3. En pacientes con IAM de ventrículo dere-cho se plantean las siguientes medidas te-rapéuticas:a. reperfusión lo más temprana posible

(recomendación I, C);b. corregir la bradicardia: atropina y esti-

mulación endocavitaria si es necesario(recomendación I, C);

c. mantener la sincronía auriculo-ventricular (recomendación I, C);

d. optimizar la precarga del ventrículo de-recho con volumen si la presión venosacentral es normal o baja (recomenda-ción I, C);

e. optimizar la postcarga del ventrículoderecho corrigiendo la insuficienciaventricular izquierda concomitante(recomendación I, C);

f. administrar inotrópicos si no hay res-puesta adecuada a la corrección de laprecarga (recomendación I, C);

g. luego de IAM con significativa disfun-ción del ventrículo derecho es razona-ble diferir una indicación de cirugía derevascularización miocárdica por cua-tro semanas para permitir la recupera-ción contráctil del ventrículo derecho(recomendación IIa, C).

5d4. Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas se presentancon una distribución temporal bimodal: la pri-mera en las 24 horas iniciales y la otra a los 3-5días(134).

Se analizan seguidamente cada una deellas(134-139).

– Rotura de pared libre ventricular

Se caracteriza en la mayoría de los casos porun súbito colapso con disociación electromecá-nica,habitualmentemortal.

En 25% de los casos se presenta en formasubaguda, con pequeñas cantidades de sangreen el pericardio. En este caso el cuadro clínico

puede simular un reinfarto pues se presentacon dolor y nueva elevación del segmento ST.Los hallazgos físicos son típicos de tapona-mientocardíaco.

El ecocardiograma es diagnóstico. La pre-sencia de derrame pericárdico no es suficien-te, pues es común en el IAM. Debe verse unamasa ecodensa que corresponde a coágulos(hemopericardio).

La pericardiocentesis puede ser salvadorade vida al aliviar el taponamiento, aunque lasolucióndefinitivaeslacirugíadeurgencia.

Cuando el paciente se presenta con severodeterioro hemodinámico, la demora para rea-lizarcoronariografíanoesrecomendable.

1. En pacientes con rotura de pared libreventricular debería realizarse un ecocar-diograma de emergencia (recomendaciónI,C).

2. En pacientes con rotura de pared libre ven-tricular debería indicarse la cirugía de ur-gencia(recomendaciónI,B).

3. En pacientes con rotura de pared libre ven-tricular es razonable practicar pericardio-centesis para aliviar el taponamiento car-díaco con severo deterioro hemodinámicocomo puente a la cirugía (recomendaciónIIa,C).

4. En pacientes con rotura de pared libre ven-tricular con severo deterioro hemodinámi-co, no debería realizarse coronariografía(recomendaciónIII,C).

– Rotura del séptum interventricular

Se caracteriza clínicamente por un deteriorohemodinámico de rápida instalación asociadaa soplo holosistólico. Este soplo puede ser dedifícil auscultación en pacientes graves. Pue-dehaberfrémitosistólico.

El ecocardiograma es el paso diagnósticofundamental. Habitualmente es suficienteconlatécnicatranstorácica.

El cateterismo derecho en el estudio he-modinámico puede aportar en el diagnósticomostrando un salto oximétrico a nivel ventri-cular y una onda V gigante post QRS. Este ca-teterismo además permite –cuando no sepuede realizar seguimiento ecocardiográficodurante la reanimación– evaluar la respues-taterapéutica.

También está indicada la realización demonitoreo de la presión arterial invasivo paraelmanejoterapéutico.

El balón de contrapulsación intraaórtica


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está indicado en el manejo del paciente paraestabilizarloprevioalacirugía.

Están indicados los vasodilatadores arte-riales, como el nitroprusiato de sodio, si lascondiciones hemodinámicas lo permiten paradisminuir la postcarga y así disminuir el gra-dodecortocircuitoizquierda-derecha.

La cirugía de urgencia está indicada aúncuando no haya gran compromiso hemodiná-mico dado que la rotura puede crecer rápida-mente.

La angiografía coronaria está indicada y sedebe complementar en el acto quirúrgico la re-paración del séptum con revascularización co-ronariasiesnecesario.

1. En pacientes con sospecha de rotura delséptum interventricular debería realizar-se un ecocardiograma de urgencia (reco-mendaciónI,C).

2. En pacientes con rotura del séptum inter-ventricular debería realizarse un monito-reo invasivo de la presión arterial (reco-mendaciónI,C).

3. En pacientes con sospecha de rotura delséptum interventricular es razonable colo-car un catéter en arteria pulmonar con ob-jetivos diagnósticos (salto oximétrico) ymonitoreo de la presión capilar pulmonar(recomendaciónIIa,C).

4. En pacientes con rotura del séptum inter-ventricular debería colocarse un balón decontrapulsación intraaórtica (recomenda-ciónI,B).

5. En pacientes con rotura del séptum inter-ventricular deberían administrarse vaso-dilatadores arteriales si las condicioneshemodinámicas lo permiten (recomenda-ciónI,B).

6. En pacientes con rotura del séptum inter-ventricular debería, si es posible, realizar-se coronariografía antes de la cirugía (reco-mendaciónI,C).

7. En pacientes con rotura del séptum inter-ventricular debería realizarse la cirugía dereparación de urgencia asociada, si es ne-cesario, a cirugía de revascularizaciónmiocárdica(recomendaciónI,B).

– Insuficiencia mitral aguda

Puede deberse a dilatación del anillo valvularpor dilatación del ventrículo izquierdo con in-suficiencia severa, disfunción de músculo pa-pilar o por rotura del mismo producida habi-tualmenteporinfartoinferior.

La rotura de músculo papilar típicamente

se presenta con un súbito deterioro hemodiná-micoconedemapulmonaryshock.

El soplo sistólico es habitualmente pocoaudible.Elfrémitosistóliconoeshabitual.

El ecocardiograma es el paso diagnósticofundamental. Habitualmente es suficienteconlatécnicatranstorácica.

El cateterismo derecho puede aportar en eldiagnóstico mostrando una onda V gigantecoincidiendo con el QRS. Este cateterismopermite, además, cuando no se puede realizarseguimiento ecocardiográfico, evaluar la res-puestaterapéutica.

También está indicada la realización demonitoreo invasivo de la presión arterial paraelmanejoterapéutico.

En caso de una rotura de músculo papilar,debeconsiderarselacirugíadeurgencia.

El balón de contrapulsación intraaórticaestá indicado en el manejo del paciente paraestabilizarloprevioalacirugía.

Están indicados los vasodilatadores arte-riales, como el nitroprusiato de sodio, si lascondiciones hemodinámicas lo permiten, paradisminuir la postcarga y así disminuir el gra-doderegurgitaciónmitral.

La angiografía coronaria está indicada pa-ra conocer la anatomía coronaria y definir eltipoderevascularizacióncomplementariaa lacirugíasobrelaválvulamitral.

El tipo de cirugía es habitualmente reem-plazovalvularmitralyrevascularizaciónmio-cárdica.

1. En pacientes con sospecha de insuficienciamitral aguda debería realizarse un ecocar-diograma de urgencia (recomendación I,C).

2. En pacientes con insuficiencia mitral agu-da con severo deterioro clínico debería rea-lizarse un monitoreo invasivo de la presiónarterial(recomendaciónI,C).

3. En pacientes con sospecha de insuficienciamitral aguda es razonable colocar un caté-ter en arteria pulmonar con objetivos diag-nósticos (onda V gigante) y monitoreo de lapresión capilar pulmonar (recomendaciónIIa,C).

4. En pacientes con insuficiencia mitral agu-da con severo deterioro clínico debería colo-carse un balón de contrapulsación intra-aórtica(recomendaciónI,B).

5. En pacientes con insuficiencia mitral agu-da deberían administrarse vasodilatado-

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res arteriales si las condiciones hemodiná-micaslopermiten(recomendaciónI,B).

6. En pacientes con rotura de músculo papi-lar debería, si es posible, realizarse corona-riografía antes de la cirugía (recomenda-ciónI,C).

7. En pacientes con rotura de músculo papi-lar debería realizarse la cirugía sobre vál-vula mitral de urgencia asociada, si es ne-cesario, a cirugía de revascularizaciónmiocárdica(recomendaciónI,B).

En caso de que no exista rotura de músculopapilar debe realizarse tratamiento agresivo dereducción de la postcarga, que incluya, si es ne-cesario,balóndecontrapulsaciónintraaórtica.

La reperfusión miocárdica en los tiemposestipulados puede ser una medida fundamen-tal en estos casos sin rotura de músculo papi-lar. Este tratamiento de reperfusión y las me-didas médicas agresivas pueden permitir unamejoríade la insuficienciamitralyde lacondi-ción clínica en los días siguientes en muchoscasos, evitando la cirugía sobre la válvula mi-tral.

5d5. Trastornos del ritmo

Los trastornos del ritmo son frecuentes en elIAM. Se presentan habitualmente en formaprecoz y tienen implicancia pronóstica tem-pranayalejada.

– Mecanismos

Los mecanismos electrofisiológicos involucra-dossonvarios.

Las arritmias ventriculares están condi-cionadas por la necrosis e isquemia que pro-mueven alteraciones electrofisiológicas quefavorecen mecanismos de reentrada y de auto-matismoanormal.

Las arritmias auriculares están vincula-das a falla ventricular, estimulación simpáti-ca, infarto auricular, insuficiencia valvular,pericarditis, que también promueven reen-tradayautomatismoanormal.

Las bradiarritmias pueden producirse por:alteraciones del sistema nervioso autónomo,hipertonía vagal, o isquemia-injuria del siste-madeconducción.

– Arritmias ventriculares

- Fibrilación ventricular1. La fibrilación ventricular o taquicardia

ventricular sin pulso deberían recibir cho-que eléctrico no sincronizado con energíainicial de 200 J (monofásico) o 150 J (bifási-

co); si no es exitoso, segundo choque de 200-300 J (monofásico) o 200 J (bifásico), y si esnecesario un tercero de 360 J (monofásico)o200J(bifásico)(recomendaciónI,B).

2. En la fibrilación ventricular o taquicardiaventricular sin pulso refractarias a la desfi-brilación, es razonable administrar amio-darona 300 mg o 5 mg/kg intravenosa enbolo, seguido de nuevo choque eléctrico nosincronizado(recomendaciónIIa,B).

3. En pacientes con fibrilación ventricular otaquicardia ventricular sin pulso refracta-rias a la desfibrilación se puede adminis-trar lidocaína 1 mg/kg hasta un máximo de100 mg por vía intravenosa en bolo, quepuede repetirse 0,5 mg/kg hasta 50 mg porvía intravenosa a los cinco minutos si es ne-cesario, seguido de nuevo choque eléctrico(recomendaciónIIb,B).

4. En pacientes postreversión de fibrilaciónventricular o taquicardia ventricular sinpulsopuedeindicarse:a. Infusión de amiodarona 1 mg/min por

seis horas y luego 0,5 mg/min por 18 ho-ras (recomendación IIb, B).

b. Infusión de lidocaína 1-4 mg/min por24-48 horas (recomendación IIb, B).

5. En pacientes con extrasistolía ventricularcompleja en las primeras 24-48 horas (fre-cuente, polimorfa, duplas, taquicardiaventricularnosostenida)esrazonable:a. Optimizar tratamiento betabloqueante

(recomendación IIa, B).b. Administrar lidocaína profiláctica 1

mg/kg hasta un máximo de 100 mg porvía intravenosa en bolo, seguida de go-teo 1-4 mg/min (recomendación IIa, B).

6. Puede considerarse lidocaína profilácticaen las primeras 24 horas para prevenir unafibrilación ventricular o taquicardia ven-tricular:a. en pacientes que no reciben tratamien-

to de reperfusión (recomendación IIb,B);

b. en pacientes con monitorización elec-trocardiográfica no confiable (recomen-dación IIb, C);

c. cuando no hay un desfibrilador dispo-nible (recomendación IIb, C).

7. No debería realizarse administración pro-filáctica de fármacos antiarrítmicos en pa-cientes que reciben tratamiento de reper-fusión(recomendaciónIII,B).

La incidencia de fibrilación ventricular


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primaria en el IAM sigue siendo significativa;implica, además, una mayor morbimortali-dad, y su aparición es impredecible. Requiereuna rápida reversión con choque eléctrico. Sumanejo está pautado en diversas guías (140-143).Actualmente se prefiere la cardioversión bifá-sica(144).

La lidocaína, cuando es administrada enforma apropiada, ha demostrado disminuirsignificativamente la incidencia de fibrilaciónventricular primaria. Sin embargo, su usoprofiláctico fue desaconsejado en las guías deIAM ACC/AHA de 1996 y cayó en desuso des-de ese momento. La información consideradapara incluir a la lidocaína como indicación cla-se III, fue fundamentalmente el metaanálisisde MacMahon y colaboradores, a pesar de quelos propios autores concluyen que el númerode eventos reportados es muy bajo, el segui-miento corto, no disponen de datos completossobre las causas de muerte, y que no es posibledefinir si el uso de lidocaína es beneficioso opeligroso. Se consideró también un metaaná-lisis de Hine y colaboradores que examinaronseis estudios publicados entre 1970 y 1973 conel uso de diferentes protocolos de lidocaínaprofiláctica; ninguno de estos estudios indivi-dualmente mostró un efecto perjudicial deluso de lidocaína, pero el análisis en conjunto sílo mostró; sin embargo, es de notar que la mor-talidad al alta hospitalaria no fue diferente yque las causas de muerte no fueron analiza-das. Finalmente, se consideraron otros dos es-tudios, de Teo y colaboradores y DeSilva y co-laboradores, que no mostraron aumento de lamortalidad con el uso de lidocaína profilácti-ca, por el contrario, este último ensayo mostróunbeneficio (145-149).

En suma, podemos afirmar que la eviden-cia actual en relación con el uso profiláctico delidocaína muestra: 1) previene la fibrilaciónventricular primaria; 2) cuando es adminis-trada apropiadamente no aumenta la inciden-cia de bradiarritmias; 3) no existe evidenciaconcluyente de que aumente la mortalidad. Esen este sentido, entonces, que parece razona-bleadmitirsuusoensituacionesparticulares.

– Taquicardia ventricular

1. La taquicardia ventricular polimórficasostenida (mayor de 30 segundos o colapsohemodinámico) se tratará igual que la fi-brilación ventricular o taquicardia ventri-cular sin pulso: choque eléctrico no sincro-nizado con energía inicial de 200 J (mono-

fásico) o 150 J (bifásico); si no es exitoso, se-gundo choque de 200-300 J (monofásico) o200 J (bifásico), y si es necesario un tercerode 360 J (monofásico) o 200 J (bifásico) (re-comendaciónI,B).

2. La taquicardia ventricular monomorfasostenida asociada con angor, edema pul-monar o hipotensión (presión arterial sis-tólica menor 90 mmHg) debería tratarsecon choque eléctrico sincronizado inicial de100 J (monofásico, bifásico). Si no es exito-so, aumentar la energía de los choques sub-siguientes. Utilizar anestesia breve siem-pre que lo permita la situación hemodiná-mica(recomendaciónI,B).

3. La taquicardia ventricular monomorfasostenida no asociada con angor, edemapulmonar o hipotensión (presión arterialsistólica menor de 90 mmHg) debería tra-tarsecon:a. Cardioversión sincronizada de inicio 50

J (monofásico, bifásico), previa aneste-sia (recomendación I, B).

b. Amiodarona 150 mg por vía intraveno-sa o 5 mg/kg por vía intravenosa en 10min, que se puede repetir a los 10-15min si es necesario (seguido de cardio-versión eléctrica si no revierte) (reco-mendación I,B).

4. En la taquicardia ventricular monomorfasostenida sin repercusión hemodinámicase puede administrar lidocaína 1 mg/kg,hasta un máximo de 100 mg por vía intra-venosa en bolo, que se puede repetir 0,5mg/kg hasta un máximo de 50 mg por víaintravenosa si es necesario (seguido de car-dioversión eléctrica si no revierte) (reco-mendaciónIIb,B).

5. En la taquicardia ventricular polimorfa re-fractariaesrazonable:a. Corregir disionías y alteraciones ácido

base (recomendación IIa, C).b. Betabloqueantes por vía intravenosa si

no existen contraindicaciones (reco-mendación IIa, B).

c. Amiodarona 1 mg/min por seis horas yluego 0,5 mg/min por 18 horas (reco-mendación IIa, B).

d. Considerar balón de contrapulsación orevascularización de urgencia o ambos(recomendación IIa, B).

e. Si existe bradicardia menor a 60 latidospor minuto o QT largo: suspenderfármacos que prolongan el QT (amioda-

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rona), y valorar colocación de marcapa-so transitorio (recomendación IIa, C).

6. Postreversión de taquicardia ventricularsinpulsosepuedeindicar:a. Infusión de amiodarona 1 mg/min por

vía intravenosa por seis horas y 0,5mg/min por vía intravenosa por 18 ho-ras, por 24-48 horas (recomendaciónIIb, B).

b. Infusión de lidocaína 1-4 mg/min porvía intravenosa por 24-48 horas (reco-mendación IIb, B).

– Extrasistolía ventricular

1. No está indicado tratar las extrasístolesventriculares no complejas (recomenda-ciónIII,A).

– Ritmo idioventricular acelerado y ritmos de la

unión acelerados

1. No está indicado tratarlos (recomendaciónIII,C).

– Arritmias supraventriculares

1. En la fibrilación auricular/flutter auricu-larconrepercusiónhemodinámica:a. Cardioversión eléctrica sincronizada

200 J monofásico, 100 J bifásico para fi-brilación, 100 J monofásico y 50 J bifá-sico para flutter (recomendación I,C).

b. Pacientes que no revierten con cardio-versión o recurrencia precoz: amioda-rona intravenosa, 5 mg/kg en 30-60’, se-guido de 1,2-1,8 g/día en infusión o víaoral hasta 10 g y luego mantenimiento200-400 mg/día (recomendación I,C).

2. En la fibrilación auricular/flutter auricu-lar sostenido con isquemia persistente, pe-rosincompromisohemodinámico:a. Betabloqueantes vía oral o intravenosa

(salvo contraindicación) (recomenda-ción I, C).

b. Diltiazem o verapamil vía oral o intra-venosa (si están contraindicados los be-tabloqueantes) (recomendación I,C).

c. Cardioversión eléctrica sincronizada200 J monofásico, 100 J bifásico para fi-brilación, 100 J monofásico y 50 J bifá-sico para flutter (recomendación I, C).

3. En fibrilación auricular/flutter auricularsostenido o crónico sin compromiso hemo-dinámico o isquemia, está indicado el con-trol de la frecuencia, preferentemente conbetabloqueantes. Debe considerarse la an-ticoagulación y la reversión a ritmo sinusal(recomendaciónI,C).

4. En la fibrilación auricular/flutter auricu-lar persistente o recurrente, consideraranticoagulación(recomendaciónI,A).

5. En la fibrilación auricular paroxística másfactores de riesgo embólico, considerar an-ticoagulación(recomendaciónI,C).

6. La taquicardia paroxística supraventricu-lar reentrante debería ser tratada con la si-guientesecuencia:a. masaje del seno carotídeo (recomenda-

ción I, C);b. adenosina intravenosa 6 mg en bolo, si

no hay respuesta en 1-2 minutos admi-nistrar 12 mg que pueden repetirse deser necesario (recomendación I, C);

c. betabloqueantes intravenosos: meto-prolol 2,5-5 mg, que puede repetirsehasta un total de 15 mg en 15 minutos;atenolol 2,5-5 mg que puede repetirsehasta un total de 10 mg en 15 minutos(recomendación I,C);

d. diltiazem intravenoso 20 mg en dos mi-nutos, continuando con una infusión de10 mg/hora (recomendación I, C).

7. Las extrasístoles supraventriculares norequieren tratamiento específico (reco-mendaciónIII,C).

– Bradiarritmias

Las bradiarritmias en el curso de un IAM noson manejadas en forma profiláctica, sino quesetratancuandosepresentan.

En los trastornos de conducción auriculo-ventricular es fundamental determinar clíni-camente el nivel de bloqueo. Si este es a niveldel nodo AV (vinculado en general a IAM infe-rior, por isquemia del nodo o hipervagotonía,casi siempre reversible, de buen pronóstico),la conducta es en general expectante; puedeadministrarse atropina en casos de hipoten-sión asociada a la bradicardia o incluso tenerque estimular transitoriamente. Si el nivel debloqueo es infranodal (vinculado en general aIAM anterior y asociado a bloqueo de rama,por compromiso distal del sistema His-Pur-kinje, de mal pronóstico), es altamente proba-ble que sea necesario el implante de un marca-paso, transitorio o definitivo. No estaría indi-cado en este último caso el uso de atropina yaque puede agravar el trastorno de conducciónen el sistema His-Purkinje al mejorar la con-ducciónenelnodoAV.


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– Indicaciones de marcapaso transitorio

Las indicaciones de marcapaso transitorio enpacientesconIAMson:

1. Bloqueo auriculoventricular completo, conescape de QRS ancho o mal tolerado (reco-mendaciónI,C).

2. Bloqueo de rama alternante (recomenda-ciónI,C).

3. Bloqueo de rama nuevo y bloqueo auriculo-ventricular de segundo grado tipo II (reco-mendaciónI,C).

4. Bloqueo de rama derecha más bloqueo fas-cicular y bloqueo auriculoventricular desegundogradotipoII(recomendaciónI,C).

5. Bloqueo auriculoventricular de segundogrado tipo II con QRS normal, bloqueo derama previo, o bloqueo fascicular nuevo oprevio en IAM anterior (recomendaciónIIa,C).

6. Bloqueo de rama nuevo y bloqueo auriculo-ventricular de primer grado o de segundogradotipoI(recomendaciónIIa,C).

7. Bloqueo de rama derecha más bloqueo fas-cicular y bloqueo auriculoventricular deprimer o segundo grado tipo I (recomenda-ciónIIa,C).

8. Bloqueo fascicular más bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo II enIAMnoanterior(recomendaciónIIb,C).

9. Bloqueo de rama previo más bloqueo auri-culoventricular de primer grado o segundogradotipoI(recomendaciónIIb,C).

10. Bloqueo de rama nuevo (recomendaciónIIb,C).

11. Bloqueo de rama derecho más bloqueo fas-cicular(recomendaciónIIb,C).

– Indicaciones de marcapaso definitivo

Las indicaciones de marcapaso definitivo enpacientesconIAMsonlassiguientes:

1. Bloqueo auriculoventricular de segundo otercer grado persistente (en IAM inferiormásde14días)(recomendaciónI,C).

2. Bloqueo auriculoventricular de segundo otercer grado transitorio infra His. Si el ni-vel de bloqueo no es claro (ausencia de blo-queos de rama), considerar estudio electro-fisiológico(recomendaciónI,B).

3. Bloqueo de rama alternante (recomenda-ciónI,C).

4. Disfunción sinusal sintomática y persis-tente, intrínseca o extrínseca (recomenda-ciónI,C).

5. Pacientes en ritmo sinusal deberían reci-

bir un sistema secuencial AV (recomenda-ciónI,C).

6. Todos los pacientes con indicación de mar-capaso post IAM deben ser evaluados paraimplante de cardiodesfibrilador implanta-ble o resincronización, o ambos (recomen-daciónI,C).

7. No tienen indicación de marcapaso defini-tivolospacientescon:a. Bloqueo auriculoventricular transito-

rio a nivel nodal (recomendación III, C).b. Bloqueo auriculoventricular transito-

rio más hemibloqueo anterior izquier-do (HBAI) aislado (recomendación III,C).

c. HBAI nuevo sin bloqueo auriculoven-tricular (recomendación III, C).

d. Bloqueo auriculoventricular de primergrado con bloqueo de rama previo o in-determinado (recomendación III, C).

– Indicaciones de marcapaso transcutáneo

profiláctico

1. En todas las indicaciones de implante demarcapaso transitorio: previo al mismo ocuando esto no es posible (recomendaciónI,C).

2. Para el traslado de pacientes con cualquiertrastorno de conducción (recomendación I,C).

3. Bloqueo auriculoventricular de segundogrado tipo I, en pacientes con QRS normal,o cualquier tipo de bloqueo de rama (reco-mendaciónI,C).

6. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

6A. ESTRATEGIA PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

El uso de los métodos no invasivos e invasivos

Una vez superada la etapa aguda del IAM yantes del alta debe establecerse una estrate-gia para estratificar el riesgo de nuevos even-tosmayores,comomuerteoreinfarto.

El riesgo de un paciente posterior a un IAMestá determinado por múltiples variables, pe-ro podemos resumirlas en tres: función ventri-cular, isquemia y arritmias. Esto quiere decir,en otras palabras, que el paciente luego de unIAM puede morir por insuficiencia cardíaca,nuevos eventos isquémicos o arritmia ventri-cularmaligna.

Los esfuerzos para estratificar el riesgo de-

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ben orientarse, por tanto, a evaluar estas trescondiciones.

Riesgo global

1. Todo paciente que cursó un IAM con eleva-ción del segmento ST debería tener estrati-ficado su riesgo antes del alta hospitalaria(recomendaciónI,C).

Uno de los predictores de mortalidad glo-baldemayorpesoeslaFEVI(1,2).

Si el paciente no fue sometido precozmentea ventriculografía (por ejemplo en el curso deuna angioplastia primaria), se debe hacer unaestimación no invasiva de la función ventricu-lar en la etapa hospitalaria. El método mássencillo es el ecocardiograma, pero puede uti-lizarse otro, por ejemplo la ventriculografíaisotópica.

2. Todo paciente que ha cursado un IAM conelevación del segmento ST debería tenerevaluada su función ventricular (recomen-daciónI,C).

Una vez considerada la función ventricu-lar y a los efectos de un ordenamiento, anali-zaremos el riesgo del paciente en sus dos com-ponentes esenciales: el riesgo isquémico y elriesgodemuertesúbita.

6a1. Riesgo isquémico

La pauta para el análisis de este riesgo se es-quematizaenlafigura1.

Primeramente será necesario evaluar si elpaciente tiene indicadores clínicos de altoriesgo. Se consideran indicadores de alto ries-go clínico: la presencia de angina de reposo oante esfuerzo leve en la fase de recuperacióndel infarto, insuficiencia cardíaca en el perío-do intrahospitalario, inestabilidad hemodiná-mica y arritmias ventriculares malignas (ta-quicardia ventricular sostenida, fibrilaciónventricular) luego de las 48 horas iniciales delinfarto(150-152).

1. Todo paciente que ha cursado un IAM conelevación del segmento ST debería ser eva-luado con coronariografía antes del alta sies portador de elementos clínicos de altoriesgo (angina postinfarto, insuficienciacardíaca intrahospitalaria, inestabilidadhemodinámica, arritmias ventricularesmalignas)(recomendaciónI,C).

Si el paciente tiene indicadores de alto ries-go clínico o su FEVI por debajo de 40%, se loconsidera de riesgo elevado y, por lo tanto, sederivadirectamenteacoronariografía.

2. En los pacientes que tienen los siguientescriterios de riesgo luego de un IAM con ele-vación del segmento ST, está indicada unacoronariografíaenformadirecta:a. FEVI menor a 40% (recomendación

IIa, C).b. Angina postinfarto (recomendación I, A).


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IAM con elevación del segmento ST

FEVI<40%o

conelementosdealto riesgoclínico

FEVI 40%y

sinelementosdealto riesgoclínico

�

Coronariografía Evaluación funcional

ECG interpretable ECGno interpretable

Ejercicio imposibleEjercicioposible Ejercicioposible

PEGbajonivel

deesfuerzo(3-5días)

PEGlimitada

porsíntomas(>7días)

MedicinaNuclear

AdenosinaoDipiridamol

Ecodobutamina

Ecoejercicio

MedicinaNuclearejercicio

Riesgoaltoomoderado

Bajoriesgo

Coronariografía TratamientoMédico

FIGURA 1

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c. Insuficiencia cardíaca intrahospitala-ria (recomendación I, B).

d. Inestabilidad hemodinámica persisten-te (recomendación I, B).

e. Arritmias ventriculares malignas (re-comendación IIa, C).

Si el paciente no tiene ninguno de estos cri-terios debe considerarse la realización de untest funcional para la detección de isquemia(1,2,153,154).

En la elección del tipo de test funcional de-berá considerarse si tiene un electrocardio-grama interpretable de las alteraciones que laisquemia pueda producir y si es capaz de reali-zarunejercicio.

En el caso de que tenga ambas condicionesel método de elección es la prueba ergométricagraduada. Este es el método más accesible y,por otra parte, nos otorga muy valiosa infor-maciónpronóstica.

3. En aquellos pacientes con IAM con eleva-ción del segmento ST no seleccionados pa-ra cateterismo y sin criterios de alto riesgoclínico, si tienen un electrocardiograma in-terpretable y pueden realizar un ejercicio,el testdeelecciónparaevaluar lapresenciade isquemia inducible es la prueba ergomé-tricagraduada(recomendaciónI,B).

Esta prueba ergométrica graduada puedehacerse a los tres a cinco días del IAM en pa-cientes estables, con bajo nivel del esfuerzo. Ellímite de la realización de este estudio es ha-ber alcanzado 70% de la frecuencia máximacalculada para la edad o 5 mets de erogaciónmetabólica, la aparición de síntomas o signosde isquemia, como angor o disnea, la apariciónde una depresión significativa del segmentoST, de hipotensión intraesfuerzo o aparicióndearritmiasseveras.

En el caso que se prefiera una prueba ergo-métrica graduada limitada por síntomas, de-be aguardarse hasta el séptimo día del postin-farto.

Si el paciente tiene un electrocardiogramano interpretable y puede hacer ejercicio, debeadoptarse una técnica de detección de imagenpara isquemia, asociada a ejercicio. La técnicapuede ser ecocardiográfica o de medicina nu-clear(estudiodeperfusión).

4. En aquellos pacientes con IAM con eleva-ción del segmento ST no seleccionados pa-ra cateterismo y sin criterios de alto riesgoclínico, si tienen un electrocardiograma no

interpretable y pueden realizar un ejerci-cio, el test de elección para evaluar la pre-sencia de isquemia inducible es una técni-ca por imágenes (ecocardiograma o medici-na nuclear) asociada a ejercicio (recomen-daciónI,B).

Si el paciente no es capaz de realizar unejercicio debe hacerse un test de inducción deisquemia por método farmacológico. En casode utilizar el ecocardiograma se administradobutamina y en caso de utilizarse medicinanuclear se administra adenosina o dipirida-mol.

5. En aquellos pacientes con IAM con eleva-ción del segmento ST no seleccionados pa-ra cateterismo y sin criterios de alto riesgoclínico, sinopuedenrealizarunejercicio, eltest de elección para evaluar la presenciade isquemia inducible es una técnica porimágenes (ecocardiograma o medicina nu-clear) asociada a estímulo farmacológico(recomendaciónI,B).

De acuerdo con el resultado de estos estu-dios se optará por una estrategia invasiva o noinvasiva para el estudio del paciente. En lospacientes que tienen indicadores de riesgoalto o moderado se justifica el estudio invasi-vo, mientras que a los pacientes que no tienenninguno de estos criterios se los considera debajo riesgo y son derivados a tratamiento mé-dico(1,2,154).

6. En los pacientes con IAM con elevación delsegmento ST que hayan sido sometidos atest funcional y que tengan indicadores enestos tests de riesgo alto o moderado, se de-bería indicar una coronariografía, mien-tras que en los que muestran bajo riesgo sedebería indicar, sin otra estratificación deriesgo isquémico, el tratamiento médico(recomendaciónI,B).

Los criterios de riesgo de estos estudios noinvasivos se desarrollan en la tabla 1, modifi-cadadelasdefinicionesdeACC/AHA(155).

– Indicación de coronariografía

La coronariografía deberá plantearse cuandoel paciente presente criterios de riesgo clíni-cos, cuando presente disfunción ventricularizquierda significativa o cuando los estudiosfuncionales muestren un riesgo alto o inter-medio.

Si bien puede plantearse la indicación decoronariografía en forma sistemática luego de

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un infarto de miocardio, el Consenso conside-ra más adecuado la estratificación de riesgopor método no invasivo en los pacientes que notengan indicadores de riesgo. Esta estrategiaayuda a reducir costos y a evitar procedimien-tos invasivos que puedan resultar innecesa-rios.

1. Debería indicarse la realización de corona-riografía en pacientes con isquemia mio-cárdica espontánea o inducida por el ejerci-cio leve durante la recuperación de IAMcon elevación del segmento ST (recomen-daciónI,A).

2. Debería indicarse la realización de corona-riografía en pacientes con resultados de es-tudio funcional de riesgo intermedio o altoriesgo luego del IAM con sobreelevacióndelsegmentoST(recomendaciónI,B).

3. Debería indicarse la realización de corona-riografía antes de la cirugía de una compli-cación del IAM si el paciente se encuentrasuficientemente estable: insuficiencia mi-tral aguda, CIV, seudoaneurisma, aneu-risma de ventrículo izquierdo (recomenda-ciónI,B).

4. Debería indicarse la realización de corona-riografía en pacientes con inestabilidadhemodinámica persistente (recomenda-ciónI,B).

5. Debería indicarse la realización de corona-riografía en pacientes con un IAM con so-breelevación del segmento ST que pre-senten insuficiencia cardaca clínica du-rante el episodio agudo, pero posterior-mente se demostró función ventricular iz-quierdaconservada(recomendaciónI,C).

6. Es razonable plantear la realización de co-ronariografía cuando el IAM se sospechade causa diferente a la trombosis de placade ateroma. Esto incluye embolia corona-ria, ciertas enfermedades metabólicas yhematológicas, espasmo coronario (reco-mendaciónIIa,C).

7. Es razonable plantear la realización de co-ronariografía en pacientes con alguna delas siguientes condiciones: diabetes melli-tus, FEVI menor de 40%, insuficiencia car-diaca congestiva, arritmias ventricularesmalignas, revascularización previa (reco-mendaciónIIa,C).

8. La coronariografía puede ser consideradacomo estrategia de rutina para evaluaciónde riesgo luego del IAM con sobreelevacióndelsegmentoST(recomendaciónIIb,B).

Como se observa en el punto 7, se incluyecomo recomendación IIa de coronariografía apacientes diabéticos; pacientes con revascula-rización previa. Esta indicación es recogida deotras guías reconocidas internacionalmente(1), y se fundamenta en que en estos pacientesla probabilidad de estar ante una enfermedadcoronariagraveesalta.

La coronariografía aporta datos anató-micos que permiten una valoración pronós-tica y un tratamiento adecuado. La angio-plastia coronaria y la cirugía de revasculari-zación miocárdica deben ser consideradasen los pacientes que presenten lesiones coro-narias obstructivas significativas revascu-larizables. No es cometido de este Consensoanalizar las condiciones en que están indica-das cada una de estas técnicas de revascula-rización.

Cuando el paciente ha sido sometido a unaangiografía en la fase inicial del infarto y fuetratado con angioplastia de la lesión culpable(ya sea primaria o de rescate), puede presen-tar además otras lesiones coronarias que nofuerontratadasenesainstancia.


77

TABLA 1. CRITERIOS DE RIESGO EN ESTUDIOS NO INVASIVOS.

Alto riesgo: (tasa de mortalidad anual mayor a 3%)

� Score de Duke de alto riesgo (score de Duke -11).� Defecto extenso de perfusión inducido por el estrés

(especialmente si es anterior).� Defectos múltiples de perfusión de moderado tama-

ño inducidos por el estrés.� Defecto extenso de perfusión fijo con dilatación de

ventrículo izquierdo o incremento de la captaciónpulmonar.

� Defecto moderado de perfusión inducido por el es-trés con dilatación de ventrículo izquierdo o incre-mento de la captación pulmonar.

� Alteración de la contractilidad parietal detectadapor ecocardiograma estrés que comprometa más dedos segmentos que aparece a bajas dosis de dobuta-mina (< 10 µg/kg/min) o a frecuencia cardíaca baja(< 120 por minuto).

� Ecocardiograma de estrés con evidencia de isque-mia severa.

Riesgo intermedio: (tasa de mortalidad anual

de 1% a 3%)

� Score de Duke de riesgo intermedio (score de Duke> -11 y < 5).

� Defecto moderado de perfusión inducido por el es-trés sin dilatación de ventrículo izquierdo o incre-mento de la captación pulmonar.

� Isquemia limitada con el ecocardiograma estrés.Alteración de la contractilidad parietal que com-prometa uno o dos segmentos a altas dosis de dobu-tamina.

77

En relación con las otras lesiones no trata-das, el Consenso plantea que debe valorarse laimportancia que cada una de estas lesionestiene en cuanto a severidad y extensión delmúsculocardíacoqueponenenriesgo.

En el caso que se observe una lesión severaproximalconuncompromiso isquémicoexten-so, se considerarazonable coordinaralpacien-te en diferido ya sea con angioplastia o cirugía,para completar la revascularización, sin me-diarotraestratificación.

Si seestimaque la lesiónnoessignificativao que la extensión de la isquemia no es de je-rarquía, se recomienda evaluar el riesgo is-quémico con un test funcional para detectarisquemia (de preferencia por imágenes de me-dicina nuclear o ecocardiograma), en caso deduda sobre la severidad de la lesión o la exten-sión de la isquemia que esta determina, oambas.

6a2. Riesgo de muerte súbita

– Arritmias ventriculares luego de las 48 horas.

Indicaciones de estudio electrofisiológico y

cardiodesfibrilador implantable

La otra vertiente en la evaluación del riesgodel paciente es la vinculada a la muerte súbitaporarritmiasventriculares.

Aunque la FEVI es predictora de mortali-dad global y no solo de muerte por arritmiaventricular, es el parámetro más sencillo y demás peso disponible para tratar de identificaraquellos pacientes con mayor riesgo de muer-tesúbita.

Estudios recientesapoyanelusoprofilácti-co de desfibrilador implantable en pacientesal menos 40 días post IAM, con FEVI menor de30%, que no hayan tenido una angioplastia ocirugía de revascularización en los tres mesesanteriores, ni sean candidatos actuales pararevascularización, estén en clase funcional IVo tengan una expectativa de vida comprometi-daporenfermedadextracardíaca.

Es admitido utilizar, siempre en asocia-ción a la FEVI, otros parámetros clínicos o pa-raclínicos no invasivos de estratificación deriesgo: edad, ancho del QRS, clase funcionalIII, FEVI menor de 25%, taquicardia ventri-cular no sostenida, alternancia de onda T,electrocardiograma(ECG)deseñalpromedia-da, variabilidad de la frecuencia cardíaca,sensibilidaddebarorreceptores.

En pacientes con FEVI entre 30% y 40%en los cuales se asocia además alguno de loscriterios clínicos o paraclínicos menciona-

dos previamente, por ejemplo taquicardiaventricular no sostenida, es válido realizarun estudio electrofisiológico para estratifi-carelriesgo.

Aquellos pacientes con FEVI mayor de40% no requieren tratamiento antiarrítmicoespecíficoalguno.

En los pacientes postinfarto de alto riesgo,el cardiodesfibrilador ha demostrado ser el re-curso terapéutico más eficaz para la preven-ción de muerte súbita. Esto ha sido demostra-do tanto en prevención secundaria (ensayosAVID, CIDS, CASH) como en prevención pri-maria (ensayos MADIT I, MADIT II yMUSTT).

El tratamiento antiarrítmico empírico oguiado por estudio electrofisiológico no ha de-mostrado eficacia en pacientes de alto riesgo(156-183).

La figura 2 esquematiza el manejo preven-tivo de la muerte súbita en los pacientespostIAM.

Sielpaciente tiene fibrilaciónventricularotaquicardia ventricular sostenida más allá delas 48 horas del IAM que no sean debidas acausa isquémica, se debe colocar un cardio-desfibrilador implantable sin necesidad demásestudiosparalaarritmia.

Másalláde lasituaciónanterior, laevalua-ción del riesgo de muerte súbita postIAM tie-ne como eje la determinación de la funciónventricular, que debe hacerse luego del mesdelinfarto.

Cuando el paciente tiene 30% de FEVI omenos, hay evidencia de que la colocación deun cardiodesfibrilador implantable disminu-ye la posibilidad de muerte. En este caso no sejustifica otra cosa que su implantación, sin ne-cesidaddeotrosestudiosdelaarritmia.

A pesar de la fuerte evidencia a favor de co-locar un cardiodesfibrilador en estas circuns-tancias, se recomienda, dado el costo de estaterapia, tratar de seleccionar en esta pobla-ción el subgrupo con mayor riesgo de muertesúbita, considerando, por ejemplo, edad, lapresencia de fibrilación auricular, FEVI me-nor de 25%, pacientes en clase III, con creati-nina >1,4 mg %, QRS > 130 seg, bloqueo de ra-ma izquierda, taquicardia ventricular no sos-tenida,etcétera.

El estudio electrofisiológico se justificacuando el paciente tiene una FEVI entre 31%y 40% y tiene inestabilidad eléctrica (porejemplo,unataquicardiaventricularnososte-nida). Si en el estudio electrofisiológico se in-

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78

duce una fibrilación o una taquicardia ventri-cular se indica un cardiodesfibrilador implan-table. Si no hay inestabilidad eléctrica conFEVI entre 31% y 40% o si hay inestabilidadeléctrica sin arritmia inducible en el estudioelectrofisiológico, no se justifica su indicación(recomendaciónIIb,B).

Cuando el paciente tiene una FEVI mayorde 40% no se justifica el estudio electrofisioló-giconielimplantedecardiodesfibrilador.

1. Debería indicarse el implante de cardio-desfibrilador en todo paciente con fibrila-ción ventricular o taquicardia ventricularsostenida luego de las 48 horas de IAM nodebidas a nuevos eventos isquémicos (reco-mendaciónI,A).

2. Debería indicarse el implante de cardio-desfibrilador como prevención primaria demuerte súbita en pacientes con FEVI 30%-40% al mes de IAM, que presentan inesta-bilidad eléctrica (por ejemplo taquicardiaventricular no sostenida) y tienen fibrila-ción ventricular o taquicardia ventricularinducible en estudio electrofisiológico (re-comendaciónI,B).

3. Es razonable el implante de cardiodesfibri-lador como prevención primaria de muertesúbita en pacientes con FEVI menor de30%almesdeIAMotresmesespostcirugíade revascularización miocárdica, aunque

no tengan arritmia ventricular grave (re-comendaciónIIa,B).

4. Es razonable seleccionar a las poblacionesde mayor riesgo de muerte súbita para elimplante de cardiodesfibrilador como pre-vención primaria de muerte súbita en pa-cientes con FEVI < 30% al mes de IAM otres meses postcirugía de revasculariza-ciónmiocárdica(recomendaciónIIa,C).

5. Puede indicarse el implante de cardiodesfi-brilador implantable como prevención pri-maria de muerte súbita en pacientes conFEVI 30%-40% al mes de IAM e inestabili-dad eléctrica (por ejemplo taquicardia ven-tricular no sostenida), no inducible en estu-dioelectrofisiológico(recomendaciónIIb,B).

6. En todos los pacientes con indicación decardiodesfibrilador post IAM debe ser eva-luado el modo de estimulación: VVI de res-paldo, auriculoventricular, biventricular(recomendaciónI,C).

7. El implante de cardiodesfibrilador implan-table no está indicado en pacientes sin fi-brilación ventricular o taquicardia ventri-cular sostenida luego de las 48 horas y quelaFEVIalmesdeIAMesmayorde40%(re-comendaciónIII,C).

En relación con los estudios no invasivos delas arritmias ventriculares (promediación deseñales, monitoreo de 24 horas, etcétera), su


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IAM con elevación del segmento ST

Fibrilaciónventricularo taquicardiaventricularsostenida luego

de las48horas

Ausenciade fibrilaciónventricularotaquicardiaventricularsostenida

luegode las48horas

FEVI luegodelmes

FEVI 30%�

Positivo NegativoCardiodesfibriladorimplantable

FEVI 31 - 40% FEVI>40%

Inestabilidadeléctrica?

(porej.: taquicardiaventricularnosostenida)

SI NO

Considerarpoblacionesdemayor riesgo

Estudioelectrofisiológico

No Cardiodesfibriladorimplantable

FIGURA 2

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valor predictivo positivo extremadamentebajo hace que no tengan indicación habitualsistemática, aunque pueden ser de utilidadcuando se seleccionan poblaciones de mayorriesgo.

7. RECOMENDACIONES AL ALTA.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Una vez que el paciente ha superado la etapaaguda y se considera que está fuera de riesgosignificativo,puedeserdadodealta.

El Consenso considera razonable que unIAM con elevación del segmento ST que evolu-ciona sin complicaciones esté internado unamedia de cinco a siete días. En este período elpaciente debe haber tenido su evaluación deriesgo.

El riesgo de isquemia recurrente luego deun infarto de miocardio es muy alto, lo que jus-tifica la aplicación de medidas de prevenciónsecundaria.

Se entiende por prevención secundaria unconjunto de medidas encaminadas a dismi-nuir la posibilidad de nuevos eventos cardía-cos y mejorar la calidad de vida. Las medidasbásicas de prevención secundaria están resu-midasenlatabla2.

7A. DIETA

1. Los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST deberían reali-zar un control de su peso (índice de masacorporal 18,5-24,9 kg/m2; cintura menor de102 cm en hombres, menor de 88 cm en mu-jeres)(recomendaciónI,B).

En el manejo del sobrepeso la meta es con-seguir un índice de masa corporal (IMC) entre18,5 y 24,9 kg/m2 (1,184). En todo paciente sedebecalcularelIMCymedirlacintura.

Se debe indicar una dieta con ingesta degrasas inferior a 30% del aporte calórico total,de las que las saturadas deben ser menos de5%, las poliinsaturadas 10% y las monoinsa-turadas el 15% restante. Esto se debe a que losácidos grasos saturados elevan el LDL/coles-terol, los ácidos grasos poliinsaturados dismi-nuyen el LDL/colesterol, y los monoinsatura-dos disminuyen el LDL y aumentan el HDL.La ingesta de colesterol debe ser menor a 300mgdiarios.

Los hidratos de carbono pueden aumentarlos triglicéridosyelVLDLydisminuirelHDL,por ello se recomienda limitar el consumo de

alimentos con hidratos de carbono de absor-ción rápida, sin disminuir los hidratos de car-bono complejos. Su consumo debe representar55%-60%delaportecalóricodeladieta.

La fibraalimentaria tiene importanteapli-cación en pacientes diabéticos y cada vez se co-noce mejor su papel beneficioso en la reduc-ción del LDL de 4% a 10%. Se deben aconsejarlas comidas ricas en fibras y de absorción máslenta para evitar los picos hiperglicémicospostprandiales.

Las proteínas deben ofrecer entre 10% y15% del valor calórico diario y debe preferirselas proteínas de origen vegetal del tipo de laproteína de soja. El consumo de 25-50 g/día deproteínadesojareduceelLDLentre4%y8%.

Las recomendaciones de tratar el sobrepe-so y la obesidad no solamente surgen de la evi-dencia que relaciona a esta condición con au-mento de morbimortalidad de causa cardio-

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TABLA 2. RECOMENDACIONES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Recomendación

Dieta Índice de masa corporal: 18.5-24.9 kg/m2

Cintura: Hombres <102 cm,Mujeres < 88cm

Ejercicio físico Mínimo: 30 minutos tres-cuatro veces por semana

Supresión deltabaquismo

Abandono completo

Control de presiónarterial

<140/90 mmHg<130/80 mmHg en diabéticoso con enfermedad renalcrónica

Manejo de ladiabetes

HbA1C: <7%

Manejo de los lípidos LDL <100 mg/dlSería de mayor beneficioLDL <70 mg/dlTriglicéridos <150 mg/dlHDL =40 mg/dl

Estatinas En todos los pacientesindefinidamente*

Antiagregantesplaquetarios

En todos los pacientesindefinidamente*

IECA En todos los pacientesindefinidamente*

Betabloqueantes En todos los pacientesindefinidamente*

* Salvo contraindicación absoluta

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vascular, sino que hay estudios randomizadosque evidencian que el descenso del peso redu-ce factores de riesgo mayores y emergentes deenfermedad cardiovascular con descenso decifras de presión arterial, mejora el perfil lipí-dicoycorrigelahiperglicemia.

No es solo el porcentaje de grasa corporal,sino también su distribución lo que determinael riesgo asociado a la obesidad. La obesidadcentroabdominal se asocia a resistencia a lainsulina, hipertrigliceridemia e hipertensiónarterial. De gran importancia se considera lamedida de la cintura, considerándose de ries-go cuando es mayor o igual de 102 cm en elhombre y mayor o igual de 88 cm en la mujer.Los objetivos son prevenir la ganancia de pe-so, reducir en 10% el peso corporal y mantenereldescensoalcanzadoalargoplazo.

Como recomendaciones generales en ladietasepropone:

� Dieta variada con proporciones en la in-gesta calórica adecuada para el manteni-miento del peso ideal.

� Se fomente el consumo de frutas y verdu-ras, cereales integrales y pan, productoslácteos bajos en grasas, pescado y carnemagra.

� Aceite de pescado y ácidos grasos omega 3que poseen propiedades protectoras espe-cíficas.

� La ingesta total de grasa no debe sobrepa-sar 30% de la ingesta calórica total y la deácidos grasos saturados no debe excederun tercio de la ingesta de grasa total.

� La grasa saturada debe reemplazarse porhidratos de carbono complejos y ácidosgrasos monoinsaturados y poliinsatura-dos procedentes de alimentos de origen ve-getal y del pescado.

� La ingesta de colesterol debe ser menor de300 mg/día.

� La limitación de la ingesta de sal es un ele-mento primordial en el control de la pre-sión arterial.

� El consumo de bebidas alcohólicas se debeabordar en forma individual en cada pa-ciente. En ningún caso el médico promove-rá el consumo de bebidas alcohólicas comoun instrumento para la prevención cardio-vascular.

En suma, se recomienda el consumo de fru-tas, vegetales, granos, lácteos descremados,pescado, pollo, carnes magras, aceites vegeta-lesyabundanteagua.

La dieta mediterránea que se basa en lasrecomendaciones ya enunciadas demostró, através del Lyon Diet Study (185), una reducciónde la tasa de recurrencias en pacientes que su-frieron un primer infarto de miocardio duran-teloscuatroañossiguientes.

7B. EJERCICIO FÍSICO

1. Basados en su nivel de riesgo y en lo posiblecon una prueba ergométrica graduada pa-ra guiar la prescripción, los pacientes quehan sufrido un IAM con elevación del seg-mento ST deberían realizar ejercicio físicopor lo menos tres a cuatro veces semanalesdurante 30 minutos, suplementado con unaumento en la actividad física diaria (ca-minatas al trabajo, durante el trabajo, jar-dinería, mantenimiento y limpieza del ho-gar,etcétera)(recomendaciónI,B).

Estudios prospectivos de cohortes han de-mostrado que el riesgo relativo de enfermedadcoronaria es dos veces mayor en personas se-dentarias que en aquellas que no lo son. Hay,además, evidencia del beneficio de los progra-mas de ejercicio luego de eventos coronariosagudos(186,187).

Los beneficios de la actividad física son: 1)a nivel del músculo esquelético mejora el con-tenido de mioglobina, aumenta los depósitosde glucógeno y su capacidad de oxidación, au-menta la oxidación de ácidos grasos, incre-menta la masa magra muscular y disminuyela masa grasa; 2) a nivel miocárdico aumentael tono parasimpático, disminuye el tono sim-pático, con lo que aumenta el umbral de fibri-lación ventricular, tiene efecto antitrombóti-co, mejora la función endotelial aumentandola liberación de óxido nítrico, disminuye elconsumo de oxígeno miocárdico; 3) a nivel me-tabólico mejora el perfil lipídico, disminuyen-do el LDL y los triglicéridos y aumentando elHDL, y mejora la tolerancia a la glucosa; 4)disminuye la presión arterial; 5) aumenta lacapacidad aeróbica máxima. Por todo esto serecomienda, como mínimo, treinta minutos deactividad tres a cuatro días por semana, sien-do óptimo en forma diaria. El ejercicio físicopuede ser caminar, hacer bicicleta u otros ae-róbicos. También se debe incrementar la acti-vidaddelavidadiaria.

Se deberá concordar con el paciente qué ti-po de actividades le serán posibles efectuaren su vida diaria a los efectos de lograr unplan realizable de incremento diario de la ac-


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tividad física que pueda mantener en formaindefinida.

En pacientes de alto riesgo y en aquelloscon múltiples factores de riesgo coronario sedeben realizar programas de actividad gra-duada y vigilada. Estos programas habitual-mente incluyen acciones preventivas más alládel entrenamiento físico, que son muy reco-mendables.

2. La rehabilitación cardíaca, así como pro-gramas de prevención secundaria cuandose encuentran disponibles, están recomen-dados para pacientes postIAM con eleva-ción del segmento ST, especialmente aque-llos de alto riesgo o con múltiples factoresde riesgo mayores a controlar, o ambos (re-comendaciónI,C).

7C. SUPRESIÓN DEL TABAQUISMO

1. Los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST deben suprimirel tabaquismo y ser educados en estrate-gias para evitar la recaída. El consejo dedejar de fumar se debe brindar siempre alpaciente y familiares y se puede asociar atratamiento farmacológico y programasespecíficos de abandono del tabaquismo sison necesarios. Si bien el consejo debe serfirme, debe haber una actitud de empatíacon el paciente, de comprensión de las difi-cultades que se le presentan en el procesode cesación o frente a una recaída (reco-mendaciónI,B).

El tabaquismo está reconocido como unfactor mayor independiente de riesgo cardio-vascular y aumenta el riesgo de IAM, muertesúbita, stroke isquémico y hemorrágico, aneu-risma aórtico y arteriopatía obstructiva demiembros inferiores. Según la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), 25% de las muer-tes por cardiopatía isquémica coronaria sonatribuibles al consumo de tabaco. En nuestropaísseríalacausade724muertes.

A pesar de que el riesgo aumenta de acuer-do a la intensidad del tabaquismo, no hay ni-vel seguro de consumo y fumar uno a cuatro ci-garrillosduplicaelriesgodeIAMenlamujer.

El mantenimiento del tabaquismo luego deun IAM aumenta sustancialmente el riesgo dereoclusión de las arterias coronarias luego deun infarto y de los by pass y los stents luego decirugía o angioplastia, comprobándose a losocho años el doble de mortalidad con respectoalosquedejarondefumar(188-193).

Múltiples estudios demuestran una dismi-nución de la mortalidad por enfermedad coro-naria atribuible a la reducción en los factoresmayores de riesgo, particularmente el taba-quismo. Se considera que 25% de la disminu-ción de la cardiopatía isquémica en EstadosUnidos en los últimos 20 años se debe a la dis-minucióndelconsumodetabaco.

El abandono del consumo de tabaco luegode un IAM tiene mayor efecto en la reduccióndel riesgo de eventos que cualquier otra inter-vención(188).

La cesación del tabaquismo reduce rápida-mente el riesgo de eventos cardiovasculares,con una disminución de 50% de riesgo de IAM ymuerte súbita al año de dejar de fumar y riesgosimilaraldelosnofumadoresaloscinco años.

El objetivo terapéutico es siempre la cesa-ción completa. El médico debe tener la capaci-dad de transmitir claramente al paciente quesufrió un infarto, la necesidad absoluta de de-jar de fumar, ya que no existe ningún nivel se-gurodeconsumo.

Hay que tener presente que son muy fre-cuentes las recaídas, sobre todo en las prime-rassemanasdecesacióndeltabaquismo.

LasGuíasparael tratamientodel consumoy dependencia del tabaco (CDC) (190,191) esta-blecen: 1) El tabaquismo es una enfermedadcrónica, por lo que frecuentemente requiereintervenciones reiteradas. 2) Los tratamien-tos actuales pueden lograr la abstinencia pro-longada o permanente y son costo-efectivos. 3)A todo fumador se le debe ofrecer: a) en cadaconsulta, información sobre el daño ocasiona-do por el tabaco; b) uno de los tratamientoscomprobadamente efectivos: i) consejo y tera-pias comportamentales siempre. La efectivi-dad del consejo médico tiene relación con suintensidad; ii) fármacos: se deberían emplearsiempresalvoquehayacontraindicaciones.

Los tratamientos comportamentales y lasterapias farmacológicas duplican o triplicanlos índices de cesación a largo plazo y se debenbrindar combinados a todos los pacientes quepresentancardiopatíaisquémica.

Los tratamientos comportamentales tie-nen como objetivo tratar la dependencia psico-lógicayconsistenenbrindardirectivasparaelmanejodeautomatismosycondicionamientosque dificultan el abandono del tabaquismo,apelando a la creatividad del fumador y delmédico. En el paciente con cardiopatía isqué-mica se deben instrumentar intervencionesmás intensivas y sostenidas. Es útil la entrega

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simultánea de material de autoayuda. El apo-yo familiar, laboral, etcétera, permitirá con-trolar el componente social de la adicción (ta-bla3).

El tratamiento farmacológico incluye tra-tamientos de sustitución nicotínica y no nico-tínicos. Está destinado fundamentalmente atratarlaadicciónfísicaalanicotina.

Los tratamientos de sustitución nicotínicahan demostrado ser eficaces y seguros en lacardiopatía isquémica estable, no estando es-tablecida su seguridad en los síndromes coro-narios agudos. Por este motivo se recomiendasu utilización luego de lograr la estabilidadclínica del paciente. Las opciones son chicles oparchesdenicotina.

El tratamiento no nicotínico consiste bási-camenteenlaadministracióndebupropion.

Los tratamientos de sustitución nicotínicay el bupropion han demostrado ser tratamien-tos efectivos, con mayor eficacia cuando seasocianaestrategiascomportamentales.

La seguridad de la farmacoterapia en lossíndromes coronarios agudos no está aún es-tablecida. En este grupo, las intervencionescomportamentales han demostrado ser muyefectivas y se deberían brindar a todos los fu-madoresdesdelaetapadehospitalización.

Para mayor profundización sobre el temase recomienda acceder al documento elabora-do por el grupo correspondiente del Consenso(doctoresGoja,PignataroyEstévez).

7D. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

1. Los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST deberían tenersu presión arterial por debajo de 140/90mmHg (130/80 mmHg si son diabéticos oportadores de enfermedad renal crónica)(recomendaciónI,B).

El JNC 7 (Seventh Report of the Joint Na-cional Comité of Prevention, Detection, Eva-luation and Treatment of High Blood Pressu-re) hace esta recomendación para todos los pa-cientespostIAM(194).

La mayoría de los pacientes deberán reci-bir por lo menos dos fármacos para manejarestas cifras. Los medicamentos de primera lí-nea para esta pauta son los betabloqueantes ylos IECA, dada su acción complementaria enmateriadeprevenciónsecundaria.

2. Los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST que presentancifras de presión arterial de 120/80 mmHg

o mayor deberían realizar cambios en suestilo de vida tendientes a controlar estascifrastensionales(recomendaciónI,B).

El JNC-7 también enfatiza la importanciade los cambios de estilo de vida en todos aque-llos pacientes con presión de 120/80 mmHg omayor. Debe estimularse en estos pacientes elcontrol de peso, la reducción de la ingesta desodioylarealizacióndeejerciciofísico.

3. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST los anticál-cicos dihidropiridinicos de acción corta (ni-fedipina) no deberían ser usados para eltratamientode lahipertensiónarterial (re-comendaciónIII,B).

Es conocido el efecto deletéreo de estosmedicamentos en el tratamiento de la hiper-tensión arterial en pacientes con síndromescoronarios agudos, por lo que no deben indi-carse (195).

7E. CONTROL DE LA DIABETES

1. Los pacientes diabéticos que han sufridoun IAM con elevación del segmento ST de-berían tener su HbA1C por debajo de 7%(recomendaciónI,B).

Se ha demostrado que existe una reduccióndemortalidadagudayalañoendiabéticosquetienen un estricto control de sus niveles de gli-cemia(196,197).

7F. MANEJO DE LOS LÍPIDOS

1. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST debería rea-lizarse un perfil lipídico preferentementeen ayunas y en las primeras 24 horas del


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TABLA 3. EJEMPLOS

Objetivos Acciones propuestas

a) Fumarconscientemente

Llevar un registro diariode cigarrillos.Mantener alejada y condifícil acceso la cajilla.

b) Modificar reflejoscondicionados

Identificar y eliminardesencadenantes (mate,café, auto, computadora).

c) Conductasalternativas

Ejercicio, ingerir líquido,técnicas de relajación,masticar chicles.

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IAM (un examen reciente previo es otra al-ternativa)(recomendaciónI,C).

2. Los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST deberían tenerniveles de LDL colesterol menor de 100mg/dl(recomendaciónI,A).

3. Es razonable que los pacientes que han su-frido un IAM con elevación del segmentoST tengan niveles de LDL colesterol menorde70mg/dl(recomendaciónIIa,B).

4. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST deberían in-dicarse estatinas, independientemente delos niveles de LDL colesterol (recomenda-ciónI,A).

5. En los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST el nivel de trigli-céridos debería ser menor de 50 mg/dl y el deHDL colesterol mayor o igual a 40 mg/dl (re-comendaciónI,B).

6. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST los fárma-cos de elección para el descenso del LDL co-lesterol deberían ser las estatinas (reco-mendaciónI,A).

7. En los pacientes que han sufrido un IAM conelevación del segmento ST con triglicéridosmayor o igual de 150 mg/dl o HDL colesterolmenor de 40 mg/dl, o ambos, debería enfati-zarseenlapérdidadepesoylarealizacióndeejercicio(recomendaciónI,B).

8. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST con triglicé-ridos entre 200 y 499 mg/dl es razonable in-dicar fibratos luego de descender el LDLcolesterol(recomendaciónIIa,B).

9. En los pacientes con triglicéridos mayor oigual de 500 mg/dl es razonable indicar fi-bratos antes de descender el LDL coleste-rol(recomendaciónIIa,B).

Es actualmente conocido que en la preven-ción secundaria el manejo de los lípidos es fun-damental. Las pautas tanto nacionales –Pri-mer Consenso Uruguayo de Aterosclerosis;SUC-Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis–como internacionales enfatizan el valor de losniveles de LDL como el eje de esta prevención(1,2,198). Hay acuerdo general en que los nivelesde LDL deben estar por debajo de 100 mg/dl,aunque hay evidencia reciente que en pacien-tes de muy alto riesgo, entre los que se inclu-yen los que han sufrido un síndrome coronarioagudo, sería más beneficioso tener niveles pordebajode70mg/dl (199).

Múltiples ensayos han demostrado que lasestatinas, tanto en prevención primaria comosecundaria, disminuyen la morbilidad y mor-talidad cardiovascular así como también re-ducenla mortalidadtotal (198-211).

Actualmente se sabe que esto se debe nosolo a la significativa reducción sobre el LDL,sino a efectos probablemente independientesde la reducción del colesterol, como son co-rrección de la función endotelial, reducciónde factores trombogénicos, reducción de pa-rámetros inflamatorios y protección de la oxi-daciónlipídica.

En este aspecto los nuevos estudios de in-tervención con estatinas apoyan esta afirma-ción. En estos estudios se ha verificado que losefectos beneficiosos de las estatinas se verifi-can aun en poblaciones en que puede catalo-garseelvalordeLDLcomobajo(206,207,211).

Por todo lo expresado se deben indicar es-tatinasenelperíodopostIAM.

Se recomienda iniciar las mismas en el pe-ríodo hospitalario, dado que de esta maneraademás se logra una mayor adherencia al tra-tamientoalargoplazo(209-212).

En relación con los otros parámetros delperfil lipídico, en presencia de HDL bajo o tri-glicéridos altos, o ambos, la primera medidadebe ser recomendar la dieta y el ejercicio físi-co. Cuando nos encontramos con niveles ele-vados de triglicéridos debe considerarse la ad-ministración de fibratos asociados a estati-nas. El orden de inicio en la administración deestos medicamentos depende de las cifras detriglicéridos. Cuando son extremadamenteelevadasserecomiendainiciarconfibratos(1).

7G. BETABLOQUEANTES

1. Los betabloqueantes orales deberían ad-ministrarse en todos los pacientes que hansufrido un IAM con elevación del segmentoST, que no tengan contraindicaciones, enforma indefinida luego del alta hospitala-ria(recomendaciónI,A).

2. En los pacientes que han sufrido un IAMcon elevación del segmento ST que cursencon insuficiencia cardíaca moderada a se-vera deberán recibir los betabloqueantescon un esquema de titulación gradual ycontrolado(recomendaciónI,B).

Hay fuerte evidencia de que los betablo-queantes en prevención secundaria luego deun IAM son beneficiosos. Hay duda respecto acuánto tiempo mantenerlos. Los datos de

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grandes ensayos sostienen su uso por dos otres años, aunque parece razonable mante-nerlos a largo plazo si no hay efectos secunda-riosocontraindicaciones(1,2,38-45).

Los pacientes que presenten disfunciónventricular izquierda postinfarto se benefi-cian de la administración de betabloqueantes(41,45). Suadministracióneneste casosedeberárealizarenformacontroladayprogresiva.

7H. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1. Se debería administrar una dosis diaria deAAS (75 a 160 mg) en forma indefinida lue-go del infarto agudo de miocardio (reco-mendaciónI,A).

La evidencia a favor de AAS en prevenciónsecundaria es indiscutible y este fármacodebe mantenerse a largo plazo luego de unIAM(93-95).

Al igual que los betabloqueantes se ha pro-puesto administrarlo en forma crónica si nohaycontraindicaciones.

2. En casos de alergia o intolerancia al AAS,puede utilizarse como sustituto clopido-grel (75 mg vía oral diarios) (recomenda-ciónI,C).

El clopidogrel es una buena alternativacuandoelpacientenotoleralaaspirina.

7I. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORADE ANGIOTENSINA

1. Los IECA deberían administrarse antesdel alta en todos los pacientes con IAM conelevación del segmento ST que no tengancontraindicaciones y mantenerlos en for-maindefinida(recomendaciónI,A).

También estos fármacos en prevención se-cundaria han demostrado su beneficio, por loque debería continuarse con su administra-ción vez indicados en la fase aguda del IAM yluegodelaltaenformaindefinida(46,48-50,52-59).

En relación con otros fármacos bloqueado-res del sistema renina-angiotensina-aldos-terona tales como los bloqueadores de los re-ceptores de angiotensina II o antialdosteróni-cos como la espirolactona, nos remitimos a lasindicacionesrealizadaspara la fasehospitala-ria y que pueden mantenerse en el períodoposterioralalta.

7J. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

1. La terapéutica de sustitución hormonalcon estrógenos más progestágenos no de-

bería ser indicada de inicio a las mujerespostmenopáusicas luego de un IAM conelevación del segmento ST para la preven-ción de eventos coronarios (recomenda-ciónIII,A).

2. Las mujeres postmenopáusicas que estánbajo terapéutica de estrógenos y progestá-genos deberían suspenderla al momentode presentar un IAM con elevación del seg-mento ST. En aquellas pacientes que, pa-sada la etapa aguda, deseen mantener unaterapéutica crónica previa con estos fár-macos, deberán hacerlo con conocimientode un incremento del riesgo de eventos car-diovasculares, entre otros (recomendaciónIII,B).

Estas recomendaciones están basadas enlos estudios HERS, HERS-2 y Women HealthInitiative (213-215). La evidencia de estos estu-dios muestra que la terapéutica de sustituciónhormonal no tiene beneficios en materia deprevención primaria o secundaria cardiovas-cular y que además puede incrementar el ries-go de progresión de enfermedad coronaria,cáncerdemama,strokeyemboliapulmonar.

7K. ANTIOXIDANTES

1. Las vitaminas antioxidantes, tales comovitamina E o C, no deben indicarse a los pa-cientes postIAM con elevación del segmen-to ST para prevenir eventos coronarios (re-comendaciónIII,A).

Estas recomendaciones están basadas enlos resultados de estudios recientes que nohan demostrado beneficio de estos agentes(216,217).

7L. ANALGÉSICOS

1. Los inhibidoresCOX2nodeberíanser indi-cados en los pacientes que han sufrido unIAM(recomendaciónIII,B).

Es conocido en el momento actual el efectodeletéreo que producen los inhibidores COX2enpacientesderiesgocardiovascular,pues in-crementan las posibilidades de infarto y acci-dente vascular encefálico isquémico (218). Espor este motivo que el Consenso aconseja noadministrarlos en pacientes que sufrieron unIAM.

7M. SEGUIMIENTO MÉDICO DEL PACIENTE.

Luego del alta hospitalaria el médico deberáser un permanente controlador de la situación


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clínica del paciente, así como consejero para laprevención secundaria. Entre las funcionesque debería cumplir el médico con un pacienteque ha sufrido un IAM con elevación del seg-mentoST,sedestacan:

1. Evaluar en la evolución la presencia de sin-tomatología cardiovascular y la clase fun-cional(recomendaciónI,C).

2. Controlar la lista de medicamentos utiliza-dos, su dosis y posología (recomendación I,C).

3. Chequear la función ventricular y la pre-sencia de arritmias graves (valorar utili-dad de un Holter) en aquellos con FEVI de31%a40%(recomendaciónI,C).

4. Enfatizar las ventajas de una buena pre-vención secundaria para el paciente con sufamilia(recomendaciónI,C).

5. Evaluar el estado psicosocial del paciente,buscando indicadores de ansiedad o depre-sión o trastornos del sueño y el apoyo socialyfamiliar(recomendaciónI,C).

6. Discutir en detalle temas como el reiniciodel trabajo, actividad sexual, viajes, con-ducirautomóviles,ynivelesdeactividad fí-sica(recomendaciónI,C).

7. Discutir con el paciente y su familia (reco-mendaciónI,C):– Nivel de riesgo de nuevos eventos car-

diovasculares.– Necesidad de conocimiento de normas

de resucitación básica.– Síntomas a reconocer tempranamente

para solicitar asistencia precoz.– Posibilidades de integración a grupos

de rehabilitación cardiovascular.

Entre las consultas más frecuentes está ladel reinicio de la actividad laboral y la activi-dad sexual. La primera depende en mucho deltipo de actividad, de sus exigencias físicas y lasobrecarga psíquica. En general es razonableconsiderar el reinicio del trabajo luego de lasdos semanas del alta, aunque debe conside-rarsecadacasoenparticular.

En referencia con la actividad sexual, estapuede ser iniciada en el paciente estable luegode la semana del alta, en tanto no tenga indica-dores de alto riesgo clínico o funcional. Por otraparte, el paciente estable puede ser aconsejadoa conducir automóviles luego de la semana yrealizar viajes en avión o terrestres prolonga-dosluegodelasdossemanasdelalta(1,2).

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