consecuencias a medio y largo plazo apoyo … · conclusiones • en los últimos años ha habido...
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CONSECUENCIAS A MEDIO Y LARGO PLAZO DEL APOYO RESPIRATORIO NEONATAL.
CAFEÍNA EN EL PREMATURO.
Alejandro Ávila ÁlvarezC.H.U. A Coruña
29/1/19 Hot Topics 19 1
@AlexAvila81
Ventilación mecánica a los 7 días
Hunt KA et al. Prediction of bronchopulmonary dysplasia development. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018
454 neonatos < 32 semanas
De los 127 que a la semana estaban intubados: 126 desarrollaron BPD
Sensibilidad 99% Especificidad 67%
AUC para DBP grave 0.83
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Doyle LVictoria Collaboration Group
29/1/19 Hot Topics 19 5Stoll B et al. JAMA 2015
29/1/19 Hot Topics 19 6
29/1/19 Hot Topics 19 7
Buscando la evidencia para evitar la VMI…
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Año 2008
Ensayo clínico610 prematuros 25-28 semanas
CPAP vs IOT a los 5 minutos de vida
No diferencias en DBP (O2 36 semanas)Más neumotórax en grupo CPAP
Menos días de soporte respiratorio invasivo3 vs 4 días p<0.001
Menos dependencia de O2 a los 28 díasOR 0.63 (0.46 – 0.88)
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Avoiding endrotracheal intubation to preventBPD: a meta-analysis
Fischer Pediatrics 2013
Non-invasive vs invasive respiratory support inpreterm infants at birth: a systematic reviewand a meta-analyisis
Sschmolzer BMC Pediatrics 2013
El manejo no invasivo no es solo una cuestión de estilo
NNT 35
NNT 25
Prophylactic nasal continuous positive airwaypressure for preventing morbidity and mortalityin very preterm infants
Subramanian Cochrane Systematic Review 2016
Muerte/DBP
NNT 20
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¿HEMOS CONSEGUIDO CAMBIAR EL PRONÓSTICO RESPIRATORIO?
VICTORIA COLLABORATIVE GROUP (AUSTRALIA)
Población <28 semanas en 4 unidades neonatales 1991-1992 / 1997 / 2005
Objetivo Comparar cambios en la asistencia respiratoria con la función pulmonar a los 8 años tras la introducción de la terapia con surfactante
Hipótesis Los resultados respiratorios han mejorado con el tiempo
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Resultados
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Resultados
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Días
Resultados
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1991-1992 1997 200546% 43% 56%
DBP (O2 36 sem)
Resultados
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Resultados
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Conclusiones de los autores
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Despite substantial increases in the use of less invasive ventilation
after birth, there was no significant decline in oxygen dependence at
36 weeks and no significant improvement in lung function in
childhood over time.
¿ES QUE ESTAMOS ABUSANDO DE LA VMNI?
• ¿Hemos asumido que la CPAP es menos dañina que la VMI sin evidencia?
• ¿Estamos administrando CPAP a pacientes que irían bien sin ella?
• ¿Usamos CPAP durante demasiado tiempo (apneas…)?
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¿TODO SE DEBE AL SOPORTE RESPIRATORIO?
1. Corticoides postnatales
2. Surfactante
3. Oxígeno suplementario
4. Monitorización SatO2
5. Cafeína
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1991-1992 1997 200540% 46% 23%
1991-1992 1997 200543% 84% 87%
1991-1992 1997 200542.5 45 53.5
¿?
¿SON COMPARABLES LAS COHORTES?
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1991-1992 1997 200553% 70% 63%
¿SON EXTRAPOLABLES SUS RESULTADOS?
29/1/19 Hot Topics 19 22Stoll B et al. JAMA 2015
¿SON EXTRAPOLABLES SUS RESULTADOS?
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iNEO Network(not published)
¿SON EXTRAPOLABLES SUS RESULTADOS?
29/1/19 Hot Topics 19 24
SEN 1500 vs VICTORIA COLLABORATIVE GROUP
29/1/19 Hot Topics 19 25
SEN1500 2009-2017n=7478
VICTORIA 2005N=170
EG MEDIA 25.7 25.8
PESO AL NACER 820 867SURFACTANTE 76.7% 87%DÍAS VM (mediana) 9 10CORTICOIDES POSTNATALES
16.3% 23%DÍAS O2 SUPLEMENTARIO(mediana)
28 53.5
DBP (O2 36 SEM) 36% 56%
¿ES TODA LA VMNI IGUAL DESDE 2005?
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üNIPPV
üHFNC
üNI HFV
üNAVA
¿SON LOS OUTCOMES ADECUADOS?
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ü Limitaciones de la medición de función respiratoria
ü Pacientes más graves no evaluados
ü ¿Correlación con la clínica?
ü Influencia de la prematuridad en sí misma
FEV1
Caskey S et al. Structural and functional lung impairment in adult survivors of BPD. Annals ATS 2016.
¿SON LOS OUTCOMES ADECUADOS?
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DBP
ü Problemas en la definición de DBP
ü Patogénesis de la DBP
¿Y QUÉ HAY DEL NEURODESARROLLO?
29/1/19 Hot Topics 19 30
Cheong et al. Changing Neurodevelopment at 8 years in children born extremely preterm since 1990s. Pediatrics 2017
Burnett et al. Trends in Executive Functioning in Extremely Preterm Children Across 3 Birth Eras. Pediatrics. 2018
Spittle et al. Motor impairment trends in extremely preterm children: 1991-2005. Pediatrics 2018
29/1/19 Hot Topics 19 31
Cheong et al. Changing Neurodevelopment at 8 years in children born extremely preterm since 1990s. Pediatrics 2017
Burnett et al. Trends in Executive Functioning in Extremely Preterm Children Across 3 Birth Eras. Pediatrics. 2018
Spittle et al. Motor impairment trends in extremely preterm children: 1991-2005. Pediatrics 2018
¿Y QUÉ HAY DEL NEURODESARROLLO?
29/1/19 Hot Topics 19 32
ü Tasas de discapacidad moderada o grave sin cambios
ü Parálisis cerebral grave en descenso
ü Parálisis cerebral leve en aumento
Pediatrics 2018
¿Y QUÉ HAY DEL NEURODESARROLLO?
CONCLUSIONES• En los últimos años ha habido un aumento en el uso de VMNI y una reducción en el uso de
corticoides postnatales
• Estos cambios no se han acompañado de una clara y consistente mejoría en el pronóstico
respiratorio ni a corto ni a largo plazo
• Tampoco se ha observado una mejoría clara en el pronóstico neurológico
• Existen dudas razonables para trasladar directamente los resultados de una población al resto
• Los datos presentados merecen un análisis profundo y constituyen una alerta para la evaluación
de las estrategias ventilatorias actuales en recién nacidos extremadamente prematuros
29/1/19 Hot Topics 19 33
• Ser rigurosos en la indicación de VMNI
•Protocolizar nuestras estrategias
•Necesidad de más ensayos clínicos
randomizados controlados
29/1/19 Hot Topics 19 34
29/1/19 Hot Topics 19 35
ü Menos días de asistencia respiratoriaü Menos días de O2 suplementarioü Menor uso de corticoides postnatalesü Menos DAP que requiere tratamiento médicoü Menos DAP que requiere tratamiento quirúrgico
Menos DBP36.3% vs 46.9%
OR 0.65
No efecto sobre NEC, HIV, o muerte
Follow-up of our study cohort to the corrected ages of 18 to
21 months and 5 years, currently in progress, is needed
before one can confidently recommend the standard use of
methylxanthine therapy for apnea of prematurity.
CAP TRIAL: SEGUIMIENTO
29/1/19 Hot Topics 19 36
Schmidt B et al. Survival without disability to age 5 years after caffeinetherapy for apnea of prematurity. JAMA. 2012
Schmidt B, et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2007
Schmidt B et al. Academic Performance, Motor Function, and Behavior11 Years After Neonatal Caffeine Citrate Therapy forApnea of Prematurity: An 11-Year Follow-up of the CAP RandomizedClinical Trial. JAMA Pediatr. 2017
Mürner-Lavanchy IM, et al. Neurobehavioral Outcomes 11 Years AfterNeonatal Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2018
CAP TRIAL: SEGUIMIENTO
29/1/19 Hot Topics 19 37
A los 18-21 meses - mayor supervivencia sin afectación del neurodesarrollo- menores tasas de parálisis cerebral y retraso cognitivo
A los 5 años- mejor función motora- menos tasas de parálisis cerebral (pero menos efecto)
A los 11 años- no afecta al rendimiento académico ni a problemas de comportamiento, - reduce el riesgo de afectación motora
CAP TRIAL: FUNCIÓN RESPIRATORIA
Hot Topics 19 38
Doyle LW. Neonatal Caffeine Treatment and Respiratory Function at 11 Years in Childrenunder 1,251 g at Birth. Am J Respir Crit Care Med. 2017
Si añadimos DBP al modelo multivariantese elimina la significación estadística
CONCLUSIONES
• La cafeína en prematuros es un tratamiento seguro y eficaz
• Mejora el pronóstico respiratorio a corto y a largo plazo
• Mejora el pronóstico neurológico
• No están justificados más ensayos de cafeína vs placebo
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Alejandro Ávila Álvarez
@AlexAvila81
Gracias por vuestra atención