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La anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo puede suponer ventajas significativas a la hora de proteger los pulmones de los pacientes humidificando y calentando el gas con el que se ventila al paciente. La depuracin mucociliar mejora en comparacin con la ventilacin con gas fro y seco; tambin se reducen los daos en el epitelio respiratorio y la liberacin de mediadores inflamatorios. En nuestra gua clnica se han resumido los beneficios clnicos de la humidificacin y el calentamiento intraoperatorio del gas de ventilacin mediante la anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo (enlace).

La anestesia con flujo bajo de gas fresco es un procedimiento muy seguro y beneficioso para el paciente, adems de ser una opcin inteligente a nivel financiero y ecolgico. Sin embargo, el usuario debe estar al tanto de la dinmica de un sistema de anestesia que funciona con flujo bajo de gas fresco y debe conocer los requisitos tcnicos que debe cumplir un sistema de anestesia para un funcionamiento seguro. Este documento tiene el objetivo de proporcionar informacin sobre estos requisitos tcnicos, as como poner de manifiesto cmo las tecnologas de Drger prestan apoyo a los hospitales al utilizar estas tcnicas de anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo para cumplir objetivos.

La tcnica de flujo alto que utiliza un flujo de gas fresco de 2-6 l/min garantiza que haya siempre una gran cantidad de gas fresco disponible en el sistema. Ya que el paciente solo utiliza una pequea fraccin de ese gas, una gran cantidad de gas se expulsa hacia el sistema de evacuacin de gases anestsicos. Por una parte, esto conlleva que los cambios en las concentraciones de gases (O2, agentes anestsicos voltiles) se consigan bastante rpido. Por otra parte, sin embargo, el gas del sistema se mantiene fro y seco porque el calor y la humedad que emiten los pulmones del paciente y la cal sodada se van eliminando. Adems, la cantidad de gas desperdiciado es inmensa.

La anestesia con un flujo de gas fresco de 1l/min o menos implica que una cantidad reducida de gas fresco fluye a travs de los vaporizadores en el sistema ventilatorio. Esto puede hacer que el sistema reaccione ms lentamente a los cambios en las concentraciones de gas, cosa que el usuario deber tener en cuenta. C. Hnemann y B. Mierke proporcionan unas directrices detalladas y sencillas en su folleto sobre el uso de los flujos bajos de gas fresco para la anestesia general (enlace).

Adems, el sistema de anestesia debe cumplir ciertos requisitos para permitir un funcionamiento seguro de la anestesia de flujo bajo. A continuacin se describen los requisitos ms importantes y se proporciona informacin sobre cmo los sistemas de anestesia de Drger ofrecen la posibilidad de utilizar esta importante tcnica.

Conocimientos tecnolgicos sobre la anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo

La anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo puede tener ventajas significativas a la hora de proteger los pulmones del paciente. En nuestra gua clnica sobre las ventajas de este procedimiento podr encontrar ms informacin sobre este tema desde una perspectiva mdica (enlace).Este documento le ofrece una visin sobre los requisitos tcnicos para la operacin segura y sobre las tecnologas de soporte de Drger.

Definicin de flujo bajo y flujo mnimoEn muchos hospitales, las mquinas de anestesia funcionan con un flujo de gas fresco de entre 2l/min y 6l/min. La reduccin de este flujo a 1 l/min se conoce como flujo bajo, y la reduccin adicional a 0,5 l/min se denomina flujo mnimo. Segn C. Hnemann y B. Mierke, la reduccin del flujo de gas fresco hasta los 0,35 l/min es factible y segura (enlace). Se refieren a este flujo como flujo metablico ya que este caudal es muy parecido al consumo de gases individuales del paciente.

Para obtener ms informacin, consulte el folleto de C. Hnemann y B. Mierke, Anestesia de flujo metablico, bajo y mnimo. Puede descargar este folleto en el siguiente enlace: (enlace).

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b. Debido al flujo entrante ms bajo de gas fresco, el gas del sistema ventilatorio se humidifica y se calienta ms rpidamente, que es el efecto clnico deseado. Sin embargo, la humedad alta implica riesgo de condensacin y, por tanto, de que el agua dentro del sistema ventilatorio afecte potencialmente al rendimiento y a la funcionalidad del sistema.

Para reducir al mnimo la condensacin, Drger ofrece calefaccin activa para los sistemas ventilatorios, lo que reduce la formacin de la condensacin. Existe disponible un calefactor para todos los sistemas ventilatorios de Drger.

La estacin de anestesia Perseus A500 incluye una opcin de software para lavar y secar el sistema ventilatorio, p.ej., despus de la emisin del parte de quirfano. Para contribuir a secar hasta la ms mnima cantidad de condensacin que contenga el sistema ventilatorio Perseus A500, el dispositivo puede lavar el sistema con un flujo alto durante un tiempo determinado.

c. Qudese con el gas de muestra, especialmente durante la anestesia de flujo bajo. En la mayora de los dispositivos, el gas de muestra que se extrae del dispositivo para analizarlo a una tasa de aproximadamente 200ml/min no se devuelve al sistema ventilatorio. Se trata de una fuga sistemtica de una magnitud considerable, y es el motivo por el que muchos dispositivos no pueden funcionar a caudales inferiores a 600 o 500ml/min. Los sistemas de anestesia de Drger siempre devuelven el gas de muestra al sistema ventilatorio. Las tecnologas de ventilacin que utiliza Drger pueden ventilar con cualquier flujo de gas fresco.

d. Para gestionar las fugas, el sistema de anestesia debe ser capaz de avisar al usuario de la existencia de fugas durante la preparacin del dispositivo para el funcionamiento, es decir, durante la autocomprobacin del sistema, para que el usuario est al tanto de la existencia de fugas y de su magnitud. Durante el procedimiento, el sistema de anestesia debe ser capaz de informar al usuario de si el flujo de gas fresco es suficiente. Para obtener ms informacin sobre las opciones de software inteligentes relacionadas con este tema, consulte el captulo 6 Herramientas inteligentes.

e. El volumen de gas dentro del sistema ventilatorio influye considerablemente en la constante de tiempo del dispositivo. Este concepto se refiere al tiempo que necesita el dispositivo de anestesia funcionando a un flujo bajo de gas fresco para aplicar una concentracin diferente de oxgeno o agente anestsico voltil al paciente. Cuanto ms bajo sea el flujo de gas fresco, ms elevada ser la constante de tiempo. El mismo principio es aplicable a volmenes ms altos del sistema ventilatorio.

Los dispositivos de anestesia de Drger estn diseados para volmenes bajos del sistema ventilatorio, lo que facilita las constantes de tiempo breves. Adems, nuestra tecnologa de ventilacin tambin influye en la constante de tiempo. La tecnologa de ventilador con turbina que se utiliza en las familias de dispositivos Zeus y Perseus proporciona un flujo circular que contribuye activamente a que la constante de tiempo sea ms breve. Esto es especialmente notable cuando se utilizan volmenes tidales pequeos, por ejemplo, en la anestesia peditrica.

Qu condiciones tcnicas debe cumplir un dispositivo de anestesia para proporcionar anestesia de flujo bajo?1. Sistema ventilatorio estanco y gestin de la humedad2. Medicin de flujo y tecnologa de ventilacin robustas y precisas3. Capacidad de aplicar dosis suficientes de agentes anestsicos voltiles4. Impacto de los cambios en los ajustes del gas fresco en el volumen tidal5. Medicin de gases fiable6. Herramientas inteligentes que prestan apoyo a la anestesia de flujo bajo

1. SISTEMA VENTILATORIO ESTANCO Y GESTIN DE LA HUMEDAD

La utilizacin de flujos bajos de gas fresco reduce la cantidad de gas fresco sobrante que fluye dentro del sistema ventilatorio adems del que consume el paciente, lo cual es especialmente importante en el caso del oxgeno y los agentes voltiles. Este es el motivo por el que se requiere un sistema ventilatorio estanco para aplicar una anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo (Flujo FG = 0,5 - 1 l/min), ya que la fuga no se compensa con un flujo alto de gas fresco. Por tanto, las fugas durante la anestesia de flujo bajo tienen un impacto mucho ms directo en la cantidad de gas y en la composicin dentro del sistema ventilatorio, lo que puede afectar a la ventilacin. En el peor de los casos, esto podra traducirse en un suministro insuficiente de oxgeno y de agentes anestsicos voltiles al paciente. Deben tenerse en cuenta diversos aspectos tcnicos para garantizar un funcionamiento seguro durante la anestesia de flujo bajo.

a. El sistema ventilatorio debe ser lo ms estanco posible para minimizar la cantidad de gas que se pierde a travs de las fugas. Cuanto menos componentes tenga un sistema ventilatorio, menos puntos de fuga posibles habr. Los sistemas ventilatorios de Drger estn formados por solo unos pocos componentes, lo que reduce el nmero de conexiones y por tanto, el de posibles puntos de fuga. Esto es ya aplicable a las familias de dispositivos Fabius, Primus y Zeus, pero es incluso ms destacable en la estacin de anestesia Perseus A500, donde el sistema ventilatorio solo cuenta con 11 componentes.

A diferencia de otros sistemas de anestesia, la bolsa reservorio de los dispositivos de Drger es una parte integral del sistema ventilatorio y funciona como reservorio de gas fresco, por lo que es un indicador adicional de un flujo de gas fresco insuficiente. Si la bolsa reservorio est vaca, significa que existe un dficit de gas fresco y que el flujo de este gas debe aumentarse.

Componentes de los sistemas ventilatorios Perseus A500

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4. IMPACTO DE LOS CAMBIOS EN LOS AJUSTES DEL GAS FRESCO EN EL VOLUMEN TIDAL

Si el usuario necesita captar una dosis ms alta de oxgeno o agentes anestsicos, o eliminar gas anestsico rpidamente al final de la ciruga, deber aumentar el caudal rpidamente. Dependiendo de la tecnologa que se emplee, un aumento rpido del caudal implica el riesgo de que se produzcan picos en la presin inspiratoria y el volumen tidal que se suministran directamente al paciente. Existen dos tecnologas en el mercado que mitigan este riesgo:

a. Compensacin de gas fresco La compensacin de gas fresco se basa en la monitorizacin medi-

ante software del volumen tidal suministrado al paciente usando la seal del sensor de flujo inspiratorio y ajustando el volumen sumini-strado desde el ventilador para compensar los cambios en el flujo de gas fresco. Esto puede tener como consecuencia que se suministre un volumen tidal ms alto o ms bajo que el que ha configurado el usuario. El volumen tidal ajustado se alcanza junto con el flujo de gas fresco. Sin embargo, si se llevan a cabo cambios en los ajustes del flujo de gas fresco, esta tecnologa necesita unos pocos segundos para adaptar el volumen tidal suministrado por el ventilador. Esta latencia puede traducirse en la aparicin de picos en la presin in-spiratoria y/o el volumen tidal.

b. Desacoplamiento de gas fresco El desacoplamiento del gas fresco hace referencia a la capacidad

del dispositivo de anestesia de separar el flujo de gas fresco de la inspiracin para evitar influencias no deseables en la ventilacin. Los dispositivos de anestesia Drger de las familias Fabius y Primus utilizan una vlvula que controla el flujo entrante de gas fresco en el sistema ventilatorio. Al estar cerrada durante la inspiracin, esta vlvula evita que el flujo de gas fresco influya en la presin inspiratoria o el volumen tidal. No se producen picos en la presin inspiratoria ni en el volumen tidal.

La estacin de anestesia Perseus A500 utiliza una tecnologa ligeramente diferente para alcanzar el mismo objetivo de evitar la influencia del flujo de gas fresco en la ventilacin. El ventilador con turbina de la estacin de anestesia Perseus A500 utiliza de forma activa el flujo de gas fresco durante la fase del flujo inspiratorio para reducir an ms la constante de tiempo del sistema ventilatorio, pero desacopla fsicamente el flujo de gas fresco durante el resto de la fase inspiratoria mediante una vlvula inspiratoria diseada especficamente para ello. De este modo se evita la influencia no deseable del flujo de gas fresco en la ventilacin.

2. MEDICIN DE FLUJO Y TECNOLOGA DE VENTILACIN FIABLES Y PRECISAS

Dependiendo de la tecnologa que se use, los sensores de flujo pueden detectar cundo la condensacin puede afectar negativamente a la medicin precisa. Las pequeas gotas de agua condensada pueden ocluir los sensores, lo que puede traducirse en problemas a la hora de realizar mediciones o en un fallo total. Los ventiladores que dependen de esta medicin no podrn continuar suministrando un volumen tidal preciso.

Los sensores de flujo de Drger utilizan la tecnologa de anemometra de hilo caliente. El hilo que se encuentra en el interior del sensor se calienta a una temperatura definida, lo que se traduce en una medicin de impedancia definida. El gas respiratorio que circula por el sistema reduce la temperatura del hilo, lo que implica un cambio en la medicin de la impedancia. El cambio en la impedancia es una medicin precisa del caudal de gas respiratorio. Gracias al hilo caliente, este sensor es muy resistente a la humedad y la condensacin. Por tanto, los sensores de Drger son muy robustos en comparacin con la mayora de sensores.

Si aun as un sensor de flujo falla, el ventilador de pistn de Drger utilizado en los dispositivos de las familias Primus y Fabius puede seguir suministrando un volumen tidal preciso a travs del motor de velocidad gradual que mueve el pistn hacia arriba y hacia abajo; gracias a esta tecnologa, el ventilador siempre conoce la posicin del pistn y por tanto es capaz de calcular el volumen movido hacia el sistema ventilatorio. Esta funcin de seguridad permite al ventilador de pistn ser independiente de la medicin de flujo.

3. CAPACIDAD DE APLICAR DOSIS SUFICIENTES DE AGENTES ANESTSICOS VOLTILES

Durante la anestesia con flujos bajos de gas fresco, el suministro de agentes anestsicos voltiles se reduce si no se ve compensado por ajustes ms altos del vaporizador. Para alcanzar o mantener las concentraciones objetivo, especialmente al reducir el flujo de gas fresco al principio del procedimiento, el vaporizador necesita suministrar una concentracin mucho ms elevada en comparacin con el nivel que los usuarios configuraran normalmente durante la anestesia de flujo alto. Por ejemplo, el vapor de sevoflurano debe tener una concentracin mxima de hasta un 7%, el isoflurano de hasta un 6% y el desflurano de hasta un 14%.Tambin podr encontrar informacin detallada en el folleto Anestesia de flujo metablico, bajo y mnimo de C. Hnemann y B. Mierke (puede descargarlo haciendo clic aqu: enlace).

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Drger Vapor 3000 / D-Vapor 3000

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Diagrama de flujo de gas de Primus

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5. MEDICIN DE GASES FIABLE

Medicin del gas anestsicoDurante la anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo, la medicin precisa de gas es de vital importancia porque los ajustes del vaporizador pueden diferir considerablemente de los valores medidos suministrados al paciente. El bajo flujo de gas fresco entrante se traduce, en consecuencia, en una cantidad ms baja de agentes anestsicos voltiles introducidos en el sistema. Para alcanzar los valores CAM objetivo, la configuracin del vaporizador debe ser significativamente ms alta que la utilizada en la anestesia de flujo alto. Es probable que la gran humedad que se alcanza durante la anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo d lugar a la formacin de condensacin, que podra daar el analizador de gas, lo que proporcionara mediciones poco fiables o incluso fallos en la medicin de los gases.

Para mitigar este riesgo, todos los analizadores de gas de Drger estn equipados con una trampa de agua para proteger el mdulo del gas respiratorio de la condensacin de la humedad y del agua. Tambin hay disponibles tubos respiratorios con trampas de agua para evitar la condensacin en el sistema ventilatorio.

Medicin del oxgenoDependiendo de la tecnologa utilizada, el sensor de oxgeno necesita un gas de referencia para una medicin precisa. Esta tecnologa implica que el gas de muestra que se extrae del sistema ventilatorio se mezcla con un gas de referencia que tiene una composicin diferente (aire ambiente, con un nivel de oxgeno ms bajo y sin contenido de gas anestsico). En el caso de los dispositivos que utilizan esta tecnologa y devuelven el gas de muestra al sistema ventilatorio, esto puede tener un impacto en la composicin del gas dentro del sistema ventilatorio. Especialmente en la anestesia de flujo bajo y de flujo mnimo, el gas de muestra devuelto con una composicin diferente puede disminuir el porcentaje de oxgeno y de agente anestsico y acumular nitrgeno (N2) en todo el sistema ventilatorio.

Los sensores de oxgeno de Drger no requieren un gas de referencia y, por ello, no existe impacto alguno en la composicin del gas en el sistema ventilatorio.

6. HERRAMIENTAS INTELIGENTES QUE PRESTAN APOYO A LA ANESTESIA DE FLUJO BAJO

Tal y como se ha descrito ms arriba, las fugas y las constantes de tiempo deben tenerse en cuenta cuando se utiliza la anestesia de flujo bajo o de flujo mnimo. El usuario debe comprender perfectamente la dinmica de un sistema de anestesia. Sin embargo, las herramientas basadas en software pueden ofrecer apoyo indicando una escasez de flujo de gas fresco, prediciendo los cambios de concentracin o incluso tomando el control de la aplicacin de las dosis y del proceso de suministro.

a. El Econmetro y el Asistente de flujo bajo de Drger son herramientas que monitorizan el flujo de gas fresco e indican visualmente si el flujo es insuficiente. Las herramientas tambin indican si el flujo

de gas fresco es ms elevado que el requerido, lo que ayuda al usuario a alcanzar flujos bajos de gas fresco seguros. Para ello, las herramientas analizan datos como el consumo del paciente, las fugas del sistema ventilatorio y el volumen de CO2 absorbido por la cal sodada, y compara la suma de estos valores con el flujo de gas fresco real. (Enlace al folleto del Econmetro y Asistente de flujo bajo Perseus)

b. Drger VaporView y O2 Prediction son herramientas de software avanzadas disponibles para el sistema de anestesia Perseus A500; permiten visualizar una prediccin del curso del gas anestsico y las concentraciones de oxgeno durante los siguientes 20 minutos, as como la tendencia de los ltimos 10 minutos. Estas herramientas proporcionan una visualizacin grfica fcil de entender sobre cmo se desarrollar la concentracin de los gases mencionados durante los siguientes 20 minutos, proporcionando al usuario tiempo suficiente para reaccionar ante cambios no deseados en la concentracin, as como una indicacin de qu efecto tendr un cambio recin realizado. Estas herramientas se apoyan en clculos basados en modelos fisiolgicos y tecnolgicos, y en la capacidad del dispositivo

de leer la concentracin de anestsicos voltiles configurada en el vaporizador (solo disponible en la estacin de anestesia Perseus funcionando en conjunto con Vapor 3000/D-Vapor 3000).

c. Clculo de xCAM: adems de las herramientas de prediccin mencionadas, los sistemas de anestesia de Drger proporcionan otro mtodo para controlar si el sistema de anestesia suministra una dosis suficiente de agente anestsico voltil. Adems de comprobar la concentracin espiratoria de anestsicos voltiles, se muestra una CAM adaptada a la edad (xCAM) para proporcionar informacin adicional para determinar las dosis de los frmacos. De este modo, el usuario est bien informado del valor de CAM suministrado actualmente al paciente. Sin embargo, es importante introducir la edad del paciente en el sistema para garantizar la precisin de los clculos.

d. La funcin autocontrol hace referencia a la capacidad de la estacin de anestesia Zeus IE de funcionar en modo de circuito completamente cerrado. Esto significa que no hay flujo de gas fresco constante, sino una inyeccin automtica de agentes anestsicos voltiles y oxgeno para compensar el consumo del paciente. El usuario establece los valores objetivo de los gases y la estacin de anestesia Zeus IE automatiza completamente las dosis. El resultado es que apenas se desperdicia el gas calentado y humidificado y se consigue un ahorro mximo de los agentes anestsicos voltiles y de oxgeno.

VaporView en la estacin de anestesia Perseus A500

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Qu pasos deben seguirse para proporcio-nar una anestesia de flujo bajo segura?C. Hnemann y B. Mierke han publicado su folleto sobre anestesia de flujo metablico, bajo y mnimo, y proporcionan conocimientos especficos e instrucciones detalladas para aplicar la anestesia de manera segura con flujos bajos de gas fresco desde una perspectiva clnica. Este folleto puede descargarse desde el sitio web de Drger (enlace). Los usuarios tambin pueden ponerse en contacto con su representante de Drger para obtener una versin impresa.

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PANAMDraeger Panam Comercial S. de R.L.Calle 59 Este, Nuevo Paitilla,Dplex 31, San FranciscoPanam, Repblica de PanamTel +507 377-9100 / Fax -9130

PERDraeger Per SAC Av. San Borja Sur 573-575Lima 41Tel +511 626 95-95 / Fax -73

PORTUGALDrger Portugal, Lda. Avenida do Forte, 66A 2790-072 Carnaxide Tel +351 21 155 45 86 Fax +351 21 155 45 87 clientesportugal@draeger.com

SEDE REGIONALPANAMDraeger Panam S. de R.L.Calle 59 Este, Nuevo Paitilla,Dplex 30, San FranciscoPanam, Repblica de PanamTel +507 377-9100 / Fax -9130

VENTAS INTERNACIONALESARGENTINADrager Argentina S.A.Colectora Panamericana Este 1717B, 1607BLF San Isidro, Buenos AiresTel +54 11 48 36 8300 / Fax 8321

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MXICODrger Medical Mxico, S.A. de C.V., German CentreAv. Santa Fe, 170 5-4-14Col. Lomas de Santa Fe01210 Mxico D.F.Tel +52 55 52 61 43 37Fax +52 55 52 61 41 32

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