Nursing. 2011, Octubre 23

EN JUNIO DE 2010, un hospital de Chicago tuvo que hacer frente a indemnizaciones económicas por un total de 50.000 dólares debido a la acusación de no haber realizado un examen clínico de cribado o la aplicación de un tratamiento dirigidos a la estabilización del estado clínico. El Sr. Pedro J. acudió al servicio de urgencias (SU) en una ambulancia y permaneció en la sala de espera, sin ser atendido, 3 h, un período de tiempo durante el que no se le realizó el examen clínico de cribado. Nunca llegó a entrar realmente en el sistema hospitalario. Después de que un familiar del Sr. Pedro J. pusiera comunicara a los profesionales del SU su preocupación por el hecho de que el paciente no hubiera sido atendido, el profesional de enfermería de triaje acudió a verle y observó que no presentaba respuesta. El Sr. Pedro J. fue trasladado a una sala de exploración, donde se certificó su fallecimiento. El profesional de enfermería tenía la obligación de haber valorado al paciente para establecer las prioridades correspondientes y controlar sus problemas, pero según la Ley de tratamiento médico de emergencia y de trabajo de parto (EMTALA, Emergency Medical Treatment and Active Labor Act), en el SU no se aplicaron estos servicios.

Cuando un paciente es trasladado al hospital en el que usted ejerce, ¿sabe realmente cuáles son sus obligaciones en función de la ley vigente?

Aprobada en 1986, la ley EMTALA es aplicable en los hospitales que reciben financiación por parte de Medicare1. El legislador consideró que era necesario proteger a los pacientes que carecen de póliza de seguro sanitario con objeto de que no se les impida el acceso a los SU o de que no se les remita a otro hospital en ambulancia, incluso cuando el hospital que decide el traslado del paciente posee los recursos necesarios para tratarle, circunstancia que en ocasiones se denomina “saturación de pacientes”. En este artículo se exponen las obligaciones que impone dicha ley y su aplicación a la práctica profesional de enfermería.

*Aunque el entorno de este artículo es el de Estados Unidos, hemos considerado de interés su publicación. (Nota de la Redacción.)

¿Conoce sus obligaciones en el SU?*

Sally Austin, JD, ADN, BGS>

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Definición de la EMTALALa ley EMTALA obliga a que cualquier paciente trasladado a un hospital que posea un SU a causa de un problema que el propio paciente considera es una emergencia médica, debe ser valorado mediante lo que se denomina examen clínico de cribado por parte de un profesional asistencial cualificado, con objeto de determinar si realmente se trata de una emergencia clínica. La ley define como problema sanitario de emergencia cualquier problema clínico que presente un paciente y que curse con sintomatología aguda (incluyendo el dolor) de gravedad suficiente como para que en ausencia de una atención sanitaria inmediata se pueda esperar razonablemente una amenaza grave para la salud del paciente o de sus funciones corporales, o bien cause una disfunción grave en cualquier órgano o sistema de su cuerpo. La ley también se aplica a las pacientes que son trasladadas al SU en situación de trabajo de parto1.

En muchos estados hay una normativa que define lo que es un problema sanitario de emergencia. La legislación federal y las distintas legislaciones estatales incorporan generalmente a la definición un estándar comprensible por las personas no especializadas en derecho. Usted debe comprobar la legislación vigente en el estado en el que ejerce, con objeto de determinar si es más o menos restrictiva que la legislación federal; en el primer caso, la legislación introduciría obligaciones adicionales en el hospital en el que ejerce.

Según el Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), la clasificación de los pacientes que llegan al SU no es realmente un examen clínico de cribado2. El CMS reconoce que el examen clínico de cribado puede ser efectuado por un médico o por cualquier otro profesional asistencial, como un profesional de enfermería. Si la evaluación la va a llevar a cabo un profesional que no es médico, el reglamento hospitalario debe recoger una clasificación del personal asistencial capaz de efectuar un examen clínico de cribado. Incluso si el reglamento permite al personal no médico, como los profesionales de enfermería, realizar el examen clínico de cribado, dicha evaluación se debe llevar a cabo en función del ámbito de práctica profesional contemplado en las leyes estatales. Debe existir un protocolo por escrito que defina cuáles son las funciones que pueden realizar los

profesionales asistenciales que no son médicos.

El examen clínico debe determinar de manera razonable si existe un problema sanitario de emergencia, y en él se debe llevar a cabo todo lo necesario –incluyendo el acceso a servicios hospitalarios de asistencia remota– para establecer un diagnóstico que excluya la presencia de un problema clínico de emergencia.

Después de la aprobación de la ley EMTALA, el CMS elaboró una “norma final” que entró en vigor el 10 de noviembre de 2003 y en la que se aclaraban diversos aspectos de dicha ley para eliminar la confusión en la interpretación de la propia ley3. Por ejemplo, el CMS señaló que el SU de un hospital es considerado “dedicado” si cumple uno de los tres criterios siguientes:

Está aprobado como SU por la legislación estatal.

El hospital lo tiene abierto y lo ofrece al público (a través de indicaciones como el cartel con su nombre, el logotipo del hospital o la publicidad) como un lugar al que puede acudir un paciente sin cita previa con objeto de recibir asistencia urgente frente a un problema sanitario de emergencia.

En función de las visitas realizadas el año anterior, al menos la tercera parte de todas las visitas ambulatorias al SU requieren un tratamiento urgente frente a problemas clínicos de emergencia1.

En la web www.cms.gov/manuals/downloads/som107ap_v_emerg.pdf hay directrices adicionales para determinar si un departamento hospitalario es un SU dedicado4.

En ocasiones la ley EMTALA es aplicable incluso si el paciente no llega a un SU dedicado. Por ejemplo, si un paciente llega al recinto de un hospital solicitando servicios sanitarios de

emergencia, se aplica la norma de los 230 m si una persona razonablemente prudente puede llegar la conclusión de que el paciente requiere un tratamiento de emergencia. Esta norma se aplica a una distancia de 230 m respecto al hospital, con algunas excepciones.

La regla de los 230 m excluye entidades no sanitarias como restaurantes y tiendas de regalos, así como los despachos de los médicos y otras unidades sanitarias distintas que puedan existir en el recinto hospitalario. Sin embargo, sí se aplica a los aparcamientos y a las aceras existentes en el recinto hospitalario. Esto quiere decir que el personal hospitalario debe atender a los pacientes que pueden ser incapaces de llegar físicamente al SU pero que están situados a una distancia inferior a 230 m del SU, en el recinto hospitalario. La ley EMTALA no se aplica a las instalaciones exteriores al recinto hospitalario, a menos que dichas instalaciones sean consideradas independientemente SU dedicados5.

Responsabilidad del hospitalCuando se identifica un problema sanitario de emergencia, el hospital tiene la obligación de tratar al paciente dentro de las “capacidades y posibilidades” de sus recursos hospitalarios, con independencia de las posibilidades que tenga el paciente de asumir el coste económico de dicho tratamiento. Por capacidades se entiende que el hospital posee los recursos apropiados para cubrir las necesidades específicas del tratamiento del paciente. Por posibilidades se entiende que un hospital que posee las capacidades también tiene disponibles sus recursos en el momento en el que el paciente lo necesita. Cuando un hospital carece de capacidades o de posibilidades para atender a un paciente, se le exige que estabilice su estado clínico y lo traslade a un centro adecuado con capacidades y posibilidades para solucionar sus necesidades asistenciales.

A los hospitales se les exige el mantenimiento de una lista de médicos de plantilla que están en situación de llamada y que pertenecen a las diferentes especialidades que ofrece el hospital a su población de pacientes. Puede haber ocasiones en las que sea necesaria una asistencia especializada, pero en las que no está presente el especialista adecuado debido a razones legítimas. Sin embargo, si un paciente debe ser trasladado a otro centro debido a que el médico no cumple

Bajo las directrices del CMS, cuando se autoriza el traslado de un paciente a otro hospital es necesario documentar sus signos vitales y elaborar un

informe resumido del estado clínico en el momento del alta.

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su obligación de atenderle cuando así se lo reclama el médico del SU, y en ese momento tampoco está presente ningún otro médico que posea la experiencia necesaria, es necesario documentar en la historia clínica el nombre y la dirección del médico que estaba en situación de llamada y que no respondió. La omisión de esta información podría hacer que el hospital, el médico del SU y el médico que estaba en situación de llamada sean citados y sancionados por el CMS6,7.

Cuando es necesario un traslado debido a que el paciente necesita un nivel asistencial mayor, se espera que los hospitales con una capacidad asistencial de mayor nivel que la del hospital que inicia el traslado acepten al paciente8,9. Un traslado apropiado bajo los conceptos de la ley EMTALA obedece a una necesidad clínica, no a la comodidad del médico. Para determinar si un traslado es adecuado, se deben tener en cuenta los factores siguientes: el paciente está clínicamente estabilizado en la mayor medida de lo posible, dentro de las capacidades y de las posibilidades del hospital que ordena el traslado; el hospital que recibe al paciente tiene capacidades y posibilidades para aplicar el tratamiento que requiere el paciente, y el riesgo inherente al traslado del paciente

al hospital receptor es inferior al beneficio que se persigue con el traslado.

Un paciente puede solicitar siempre su traslado a otro centro. Esta solicitud debe efectuarse por escrito después de que el paciente ha sido informado respecto al riesgo del traslado.

El hospital que va a recibir al paciente puede rechazar dicho traslado solamente en los casos en los que el paciente puede ser tratado adecuadamente en el centro original o bien si el hospital receptor carece de la capacidad y de las posibilidades necesarias para tratar al paciente. El hospital receptor no puede aceptar ni rechazar el traslado de un paciente en función de las posibilidades de éste para asumir el coste económico del tratamiento. Sin embargo, la administración hospitalaria puede solicitar información respecto a la cobertura del coste económico de la asistencia que va a prestar el hospital, después de que haya aceptado el traslado del paciente.

Tiempo de trasladoSegún las directrices del CMS, cuando se autoriza el traslado de un paciente a otro hospital es necesario documentar los signos vitales y realizar un informe resumido del estado clínico en el

momento del alta10. Usted tiene que comprobar que la historia clínica y el informe resumido del estado clínico en el momento del alta recogen la información que exige el CMS.

La documentación relativa al traslado también debe dejar constancia clara del momento del traslado y tiene que especificar que los riesgos del propio traslado son inferiores al beneficio que se espera obtener al trasladar al paciente11. El médico debe certificar que ello es así. Si no hay un médico físicamente presente, la certificación por escrito en apoyo de la idoneidad del traslado debe ser firmada por un profesional asistencial cualificado, en consulta con el médico. En esta situación, el médico tiene que estar de acuerdo con la certificación y debe firmarla más adelante12. El profesional de enfermería del SU tiene que comprobar que existe toda la documentación necesaria para el traslado: copias de la historia clínica, autorización del traslado, copias de los informes de los estudios de imagen y de los estudios analíticos, etc.

Después, el profesional asistencial que indica el traslado determina el método más adecuado para ello, teniendo en cuenta la opinión del resto del equipo y los elementos necesarios para que el traslado del paciente sea seguro. A este profesional se le puede pedir que informe directamente al hospital receptor y a los profesionales que van a recibir al paciente. Tiene que asegurarse de que al hospital receptor llegan copias de la historia clínica del paciente, incluyendo los resultados de las pruebas diagnósticas efectuadas en el hospital original, excepto en las situaciones en las que la espera de los informes diagnósticos puede amenazar el estado clínico del paciente. Una vez que está disponible toda la documentación, el hospital que traslada al paciente debe hacerla llegar al hospital receptor lo antes posible.

Si los profesionales asistenciales que realizan el traslado del paciente solicitan ayuda médica para efectuar dicho traslado, el hospital está obligado a facilitarla dentro de sus capacidades.

Bajo los preceptos de la ley EMTALA, es obligación del hospital receptor notificar las posibles violaciones del protocolo antes de transcurridas 72 h13. (En el cuadro anexo Cuando las cosas no van bien se presentan algunos ejemplos relativos a las violaciones de la ley EMTALA.) La falta de notificación en este sentido conlleva sanciones significativas,

Cuando las cosas no van bien

He aquí varios ejemplos de violaciones de la ley EMTALA extraídos de situaciones clínicas reales.

En 2010, un hospital de California fue citado a declarar bajo la acusación de no haber realizado una examen clínico de cribado y de no haber aplicado un tratamiento estabilizador en un paciente que acudió al SU. El Sr. S. llegó al SU con un cuadro de dolor torácico y abandonó el hospital tras haber permanecido sentado en la sala de espera durante más de 3 h. Al salir del hospital, presentó un paro cardíaco en el exterior del edificio. Los profesionales del SU no pudieron reanimarle y el paciente falleció. La familia del Sr. S. recibió una indemnización económica superior a 25.000 dólares14.

En junio de 2009, un hospital de Florida tuvo que hacer frente a una indemnización económica de 40.000 dólares por la acusación de que no había realizado la examen clínico de cribado y el tratamiento de estabilización adecuados, además de que tampoco había adoptado las medidas necesarias para un traslado apropiado. La Sra. L. estaba en una situación de trabajo de parto, y en vez de ser trasladada en una ambulancia adecuada o haber sido atendida para la inducción del parto, tuvo que ser trasladada en el coche de un amigo a otro centro, en donde dio a luz a su hijo minutos después de llegar. El hospital tuvo que pagar la indemnización económica a pesar de que ni la madre ni el niño sufrieron lesiones graves15.

Un médico que estaba en situación de llamada no respondió a una solicitud para acudir al SU. El paciente fue trasladado más tarde a otro centro, donde fue intervenido quirúrgicamente de urgencia. Tras un acuerdo judicial civil, el médico aceptó pagar 35.000 dólares como indemnización económica15.

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incluyendo indemnizaciones económicas e incluso una posible exclusión de Medicare. El CMS recibe noticia de las posibles violaciones de la ley a través de las notificaciones obligatorias, las quejas expresadas directamente por los pacientes, los comentarios de los profesionales asistenciales que realizan el traslado, los médicos, los profesionales de enfermería, etc. El lector debe comprobar que conoce el proceso existente en su hospital respecto a la notificación de posibles violaciones de la ley EMTALA.

Situaciones no emergentesLa ley EMTALA no se aplica a todos los pacientes que acuden a un SU. No es necesario proceder al examen clínico de cribado bajo los preceptos de la ley EMTALA en las situaciones siguientes:

Pacientes ingresados directamente en una unidad hospitalaria, sin pasar por el SU.

Pacientes que presentan problemas después de que se ha iniciado un procedimiento ambulatorio programado (no obstante, si el paciente es trasladado a un SU para recibir asistencia, se debería aplicar la ley EMTALA).

Pacientes que acuden al SU para intervenciones como la eliminación

de puntos de sutura o la vacunación rutinaria, como la correspondiente a la vacuna anual frente a la gripe que en determinados estados se realiza en el SU; tampoco se aplica a los pacientes que presentan problemas de salud banales.

Pacientes que acuden a una consulta programada de antemano.

Pacientes que son trasladados en ambulancia y que permanecen en el recinto hospitalario únicamente para ser trasladados a otro hospital mediante un helicóptero o una avioneta1.

Usted debe conocer sus obligacionesCon objeto de evitar responsabilidades económicas, los hospitales deben comprobar que los pacientes son evaluados, monitorizados y preparados adecuadamente para su traslado, si fuera apropiado, y también que se establecen las prioridades necesarias en lo relativo a su estado clínico. Las posibles violaciones de la ley EMTALA pueden dar lugar a responsabilidades económicas y a demandas por responsabilidad profesional. Usted debe conocer los detalles de la ley EMTALA para estar seguro y para conseguir que su paciente también lo esté. N

BIBLIOGRAFÍA

1. 42 USC § 1935dd.

2. Interpretive guidelines for enforcement for 42 CFR §489.24. http://www.emtala.com/law/index.html.

3. Federal Register, Vol. 68, No. 174 (768 FR 53222-53264) September 9, 2003.

4. Centers for Medicare and Medicaid Services. State Operations Manual: Appendix V–Interpretive Guidelines–Responsibilities of Medicare Participating Hospitals in Emergency Cases. https://www.cms.gov/manuals/downloads/som107ap_v_emerg.pdf.

5. 42 CFR § 413.65(b).

6. Frew SA. 20 common practices that will get on-call physicians cited. http://www.medlaw.com/healthlaw/EMTALA/education/20-commonpractices-that-.shtml

7. 42 USC § 1395dd(d)(1)(C).

8. 42 USC § 1395dd(g).

9. 42 CFR § 489.24(f).

10. Centers for Medicare and Medicaid Services. Interpretive guidelines–responsibilities of Medicare participating hospitals in emergency cases, transmittal 46. https://www.cms.gov/transmittals/downloads/R46SOMA.pdf.

11. 42 CFR § 489.24(e)(1)(ii)(C).

12. 42 USC § 1395dd(c)(1)(iii).

13. 42 CFR 489.20 (m).

14. St. Joseph’s Medical Center v. OIG, Departmental Appeals Bd., Civil Remedies Div., Dec. No. CR1895, 1/30/09.

15. U.S. Department of Health and Human Services. Patient dumping. http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/patient_dumping.asp.

Sally Austin es consejera general adjunta en Children’s Healthcare of Atlanta, en Atlanta (Georgia).

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