Congreso del Centenario de la SAP

Buenos Aires 16 de septiembre 2011

Chagas congénito

Héctor FreilijServicio Parasitología-Chagas HNRGPrograma Nacional de Chagas MSN

Los niños infectados con el T. cruzi tienen excelente respuesta al

tratamiento parasiticida.

La posibilidad de curarse es mayor, cuanto menor es la edad en la que

se realiza el diagnóstico.

Los pediatras tenemos la obligación de realizar la

búsqueda activa y el tratamiento de neonatos, niños y

adolescentes con esta enfermedad, para evitar la alta morbimortalidad que produce

esta infección.

Líneas de trabajo para la enfermedad de Chagas

Evitar nuevos casos:-rociado de los domicilios y peridomicilios-vigilancia entomológica-modificación de la vivienda-control de los bancos de sangre

Diagnóstico y tratamiento de los infectados.

Máxima expansión de T infestansDistribución actual aproximada

de T infestans

La distribución de Triatoma infestans

Fuente: Dr. D. Gorla

Interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria

• Uruguay• Chile• Brasil (excepto la Amazonia)• Guatemala• La mitad de Paraguay• Guatemala, Honduras• Perú, dos Provincias• Bolivia, el Departamento de La Paz• Argentina, cinco provincias

Personas infectadas que migran desde área

endémica urbanizan la enfermedad de

Chagas, generando casos autóctonos.

Parasitología

Enfernedad de CHAGAS. Argentina 2005

PRESUPUESTO E INSUMOS

ADQUIRIDOS 1990 - 2007

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

PRESUPUESTO INSECTICIDA RVOS. HAI RVOS. ELISA

Dólar/Peso=1/1 Dólar/Peso=1/3 variable

U$S

Unidades

¿Cómo pesa la enfermedad de Chagas en la salud públ ica de las Américas?

Cambios en los parámetros epidemiológicos por la in terrupción de la transmisión y descenso de la incidencia de la enfer medad de Chagas.

1999-2000 Fuente. TDR/WHO, PAHO, WHO

18 países19 países21 paísesDistribución

28 millones40 millones100 millonesPoblación en riesgo

41,200200,000700,000Nuevos casos anuales

15 millones18 millones30 millonesCasos humanos de infección

12,50021,000>45,000Muertes anuales

200620001990Parámetros

epidemiológicos

• En la Argentina viven entre 1.500.000 y 2.000.000 de individuos infectados.

• Fallecen entre 15 y 20 personas por semana por esta enfermedad.

• Nacen alrededor de 1.500 niños con Chagas congénito por año.

Vías de adquisición

• Vectorial• Transplacentaria• Transfusión• Transplante de órganos• Oral• Accidental

Aguda: generalmente asintomática.

Crónica sin patología evidenciable:

serología reactiva sin compromiso clínico.

Crónica con patología: cardíaca, digestiva o

neurológica.

Reactivación: en pacientes inmunodeficientes.

Fases de la Enfermedad de Chagas

Parasitología

Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas.

Prevalencia de Chagas en Donantes Prevalencia de Chagas en Donantes de sangre según provincias. de sangre según provincias.

Argentina 2008Argentina 2008

Total muestras: 393.688

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

Sgo

.Estero

Cha

co

Formos

a

La Rioja

Salta

San

Luis

Catam

arca

Men

doza

San

Jua

n

Tuc

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Córdo

ba

Sta Fe

La Pam

pa

Jujuy

C. B

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Sta Cruz

Corrie

ntes

Neu

quén

Misione

s

Bue

nosA

ire

Chu

but

Río Neg

ro

T del Fue

go

Entre Rios

PAIS: 3,20%

Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas.

Prevalencia de Chagas en Prevalencia de Chagas en Embarazadas según provincias. Embarazadas según provincias.

Argentina 2008Argentina 2008Total muestras: 140.102

14,2%

12,7%11,7%

7,2% 7,0%5,8%

5,0%3,9% 3,6% 3,5% 3,3% 3,0% 2,4%

1,4% 1,4% 1,2% 0,9% 0,7%

0,0%2,0%

4,0%6,0%8,0%

10,0%12,0%

14,0%16,0%

Chaco

Corrie

ntes

Sgo de

l este

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Rioj

aSalt

aM

endo

zaSan

Juan

Chubut

Cordo

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man

Catamar

caSan

ta Fe

La P

ampa

Ushua

ia

Bueno

s Aire

sEnt

re R

iosNeu

quen

Rio Negr

o

PAIS: 4.7%

Chagas Agudo Congénito: Casos Estimados y

Notificados.

Infecciones Congénitas

estimadas anuales: 1300

(Gurtler et al 2003).

Tratamientos Notificados al

Programa 2008: 690.

Casos notificados: ~ 300.

77

00

2 111

147

SD

12

0 7

413

2

1

00

1

SD

0Datos por Provincia Años 2009. Fuente SNVS

Diagnóstico Infectológico

Datos

Laboratorio

Datos

Epidemiológicos

Datos

Clínicos

Métodos de laboratorio-Métodos

Parasitológicos- Directos

• Gota fresca• Gota gruesa• Strout• Microhematocrito

- Indirectos• Xenodiagnóstico• Hemocultivo• IRL• PCR

- Métodos Serológicos• Machado Guerreiro• HAI• Elisa• IFI• AP

Parasitología

Técnica de Microhematocrito para detección del Trypanosoma cruzi en pacientes de edad pediátrica

a

Sangre con

heparina 0,5 ml

6 capilares

Centrifugar a 5000 rpm

durante 45 seg

a

b

Corte por debajo de

la capa de leucocitos

La capa de blancos se

coloca sobre porta y

cubreobjeto

Observación microscópica

400X por 20 minutos

Freilij H, et al. J Clin Microb 1983;18(2):327-30 Parasitología

Esquema diagnóstico y terapéutico del Chagas congénito

Serologíaa partir de los 8 meses

Parasitemianegativa

Infectado.Tratamiento

ParasitemiaPositiva

Estudio del Recién Nacidopor Microhematocrito

SerologíaPositiva

No infectado.

SerologíaNegativa

Niño mayor 8 mesesserología por 2 técnicas

Madre con serología positiva

Criterios de laboratorio

Menores de 9 mesesMenores de 9 meses: Prueba parasitológica positiva. Técnica: Microhematocrito.

Mayores de 10 mesesMayores de 10 meses:Dos técnicas serológicas reactivas. Hemaglutinación Indirecta, ELISA y Aglutinación de Partículas.

Parasitología

Una madre con

enfermedad de

Chagas puede

transmitir el

T. cruzi en uno o

más embarazos.

Hallazgos clínicos en 176 niños con Chagas congénito

Clinical N (%)

Asymptomatic 114 (64.98)

Hepatoesplenomegaly 49 (27.93)

Hepatitis 20 (11.40)

Sepsis 9 (5.13)

Meningoencefalitis 5 (2.85)

Myocarditis 4 (2.28)

Hemolitic anemia 2 (1.14)

Freilij H, Altcheh J, et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:41-5.

• Embarazadas 16.842; infectadas el 5,5%. • Se estudiaron y controlaron hasta el año de vida,

315 niños nacidos de madres seropositivas.

• Se diagnosticaron 32 casos congénitos, incidencia 8.8%; 73% por MH.

• Todos recibieron tratamientos, 30/32 negativizaronla serología antes del año.

Sonia Blanco y col, Medicina 2000

Chagas congénito en TucumánMaternidad Nuestra Señora de la Merced (1992-1995)

Indicación de Tratamiento Etiológico

• Etapa Aguda• Vectorial• Transplacentaria• Transfusional• Transplante de Organos

• Estadio Crónico• Norma de Salud Pública actual, hasta 15 años• Puede recibirlo un individuo de cualquier edad

• Reactivación

Parasitología

Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de ChagasChagas

Conclusiones de una consulta técnica. Conclusiones de una consulta técnica. Río de Janeiro 23Río de Janeiro 23--25 abril 1998 (OPS/OMS)25 abril 1998 (OPS/OMS)

� Nifurtimox : 60-90 días. En 3 dosis diarias.10-12 mg/kg/día en pacientes de hasta 40 Kg. 8 mg/kg/día en pacientes cuyo sobrepeso sobrepase los 40 Kg.

� Benznidazol : 60 días. En 2 dosis diarias.7.5 mg/kg/día en pacientes de hasta 40 Kg. 5 mg/kg/día en pacientes de más de 40 Kg.

En niños de bajo peso, ambos medicamentos pueden darse en una dosis diaria

No existe límite de edad para indicar el tratamient o.

Criterio de curación: serología convencional negativa postratamiento.

Puede producirse varios años después de su finalización.

Fracaso terapéutico: demostración de la presencia del parásito en sangre o en los tejidos.

Parasitología

Pacientes del Grupo B(mayores de 9 meses al diagnóstico)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160

23

30

32

47

50

66

75

81

105

110

111

124

130

SC

anti F2/3

Meses post-tratamiento con reactividad de SC y de a nticuerpos anti F2/3

- Se curó el 87.2% de los 86 pacientes.

- Se curó el 98% de los menores de 3 años.

- Se curó el 100% de los menores de 3 mes.

Indice de curación

Parasitología

Serología Chagas - ELISA (R) en 81 pacientestratados con Benznidazol

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.50.0

2.5

5.0

7.5

10.0

12.5

Menores 5 años

Menores 2 años

Todos 7.8a (IC95 6.5-9.1)

Tiempo (meses)

Títu

lo

Leves50/62 (80.6 %)

Moderados10/62 (16 %)

Severos2/62 (3.2 %)

22.7 % en < 7 a

77.3 % en ≥≥≥≥ 7 a

EVENTOS ADVERSOS

(107 pacientes)

� 41% presentaron EA

� 21% en piel

� 9% SNC

� 8.5% GI

� 28% Alt. Bioquímicas

� Edad media 9.9 años

� 73% en los 1ros 10 días

NO Serios

Gráfico 1. Aparición de eventos adversos en relació n al tiempo de tratamiento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tiempo (días)

Nº

Pac

ient

es

Neurológicos

Gastrointestinales

Piel

Servicio de Parasitología y ChagasHospital de Niños Ricardo Gutiérrez

EA Dermatológicos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17 20 28 600

2

4

6

8

10EV PIEL

Tiempo (días)

Nº

Pac

ient

es

Farmacocinetica poblacional de benznidazol (dispersable) en niños con enfermedad de Chagas en fase aguda ó etapa

indeterminada temprana.

Lo que viene……

Sgo del Estero SaltaJujuy

INP-Fatala

Chaben

Chagas congénito y HIV

- En el año 1995 comunicamos los 2 primeros casos de confección HIV -Chagas congénito. (Ped Inf Dis 14;161, 1995).

- Actualmente hemos diagnosticado 7 pacientes.

Parasitología

Parásito

InflamaciónAutoinmunidad

Patología

Enfermedad de Chagas: mecanismo de daño tisular

Enfermedad de Chagas:causas de muerte en 1564 pacientes

• Muerte súbita (37 %)

• Insuficiencia Cardiaca (20 %)• Insuficiencia Cardiaca más patologías

coadyuvantes (16 %)

• Tromboembolismo de pulmón (4 %)• Accidente cerebrovascular (4 %)

• Causa no determinada (18 %).Hospital Evita Servicio de Cardiología

Para conseguir mayores acciones con los pacientes infectados debemos:

Incrementar la capacitación de profesionales sobre esta enfermedad para mejorar los diagnósticos de laboratorio y la actitud de los médicos en el abordaje de los pacientes.

Medicalizar la Enfermedad de Chagas

¿Porque los médicos no quieren tratar a los pacientes con Chagas?

• Desconocen la enfermedad, su historia natural, el beneficio del tratamiento parasiticida.

• Temen a los efectos adversos.

• Están acostumbrados a tener respuestas rápidas de sus acciones, es difícil y lleva mucho tiempo demostrar la curación parasitológica.

• No hay presión de la industria farmacéutica.

• No esta instalada el pensamiento de su detección.

Recordar que

La curación:• Evita la morbimortalidad producida por patologías

cardíacas y/o digestivas.• Aumenta el número de donantes de sangre y órganos.• Evita el Chagas congénito en los hijos de mujeres

tratadas.• Mejora la calidad de vida de los infectados y su núcleo

familiar, disminuyendo los costos de atención en los Programas de Salud Pública.

No estalla como las bombas, ni suena como los tiros. Como el hambre, mata callando. Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido.

Eduardo Galeano

Muchas Gracias

¡Ellos merecen nuestro esfuerzo!