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CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid.

Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

N.I.F. A-28037042

3 - 56 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro....................................................................................12

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................12

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................12

1. Asistencia primaria.....................................................................................................................................12

1.1. Medicina Familiar.......................................................................................................................................12

1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................12

1.3. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................12

2. Urgencias.....................................................................................................................................................12

Sanitas 24 horas................................................................................................................................................13

3. Especialidades médicas............................................................................................................................13

3.1. Alergología................................................................................................................................................. 13

3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................13

3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................13

3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................13

3.4. Anestesiología............................................................................................................................................13

3.5. Angiología y Cirugía Vascular....................................................................................................................13

3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................13

3.7. Cardiología.................................................................................................................................................14

3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................14

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................14

3.10. Cirugía Maxilofacial..................................................................................................................................14

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.......................................................................................................14

3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................14

3.13. Cirugía Reparadora..................................................................................................................................14

3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................14

3.15. Dermatología............................................................................................................................................14

3.16. Endocrinología..........................................................................................................................................14

4 - 56 Índice

3.17. Geriatría....................................................................................................................................................14

3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................14

3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................14

3.20. Medicina Nuclear......................................................................................................................................14

3.21. Nefrología.................................................................................................................................................15

3.22. Neumología..............................................................................................................................................15

3.23. Neurocirugía.............................................................................................................................................15

3.24. Neurofisiología Clínica..............................................................................................................................15

3.25. Neurología................................................................................................................................................15

3.26. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................15

3.26.1. Cirugía de la Mama.............................................................................................................................16

3.26.2. Asistencia de Neonatología................................................................................................................16

3.26.3. Asistencia al recién nacido................................................................................................................. 16

3.27. Oftalmología.............................................................................................................................................16

3.28. Oncología Médica.....................................................................................................................................16

3.29. Otorrinolaringología..................................................................................................................................17

3.30. Psiquiatría.................................................................................................................................................17

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................17

3.32. Radioterapia.............................................................................................................................................17

3.33. Rehabilitación...........................................................................................................................................18

3.34. Reumatología...........................................................................................................................................18

3.35. Urología....................................................................................................................................................18

4. Otros servicios asistenciales.....................................................................................................................18

4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................18

4.2. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................18

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)........................................................................................18

4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................19

4.5. Logofoniatría...............................................................................................................................................19

4.6. Nutrición.....................................................................................................................................................19

4.7. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................19

4.8. Prótesis.......................................................................................................................................................19

4.9. Programa Materno Infantil..........................................................................................................................20

4.10. Psicología.................................................................................................................................................20

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias..........................................................................................................20

5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................21

6. Medicina preventiva......................................................................................................................................21

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................22

Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero.................................................................................23

5 - 56 Índice

Cobertura de asistencia familiar......................................................................................................................25

Programas de asesoramiento y urgencias por videoconsulta.....................................................................27

Cobertura segunda opinión médica................................................................................................................36

Sanitas Dental 21...............................................................................................................................................36

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................38

Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................42

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................43

Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................46

1. Bases y pérdida de derechos del contrato..............................................................................................46

2. Duración del seguro....................................................................................................................................47

3. Primas del seguro.......................................................................................................................................47

4. Altas de recién nacidos...............................................................................................................................48

5. Aportación de informes..............................................................................................................................49

6. Reclamaciones............................................................................................................................................49

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................50

8. Cláusula de protección de datos...............................................................................................................50

9. Otros.............................................................................................................................................................56

10. Jurisdicción............................................................................................................................................... 56

6 - 56 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Más Salud Familias se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten elmismo, y que se abonará directamente aSANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración que debe realizar de forma verazy completa y firmar el Tomador o Aseguradoantes de la formalización de la póliza quesirve a SANITAS para la valoración del riesgoque es objeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un daño

u obtener un beneficio afectando losintereses de un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias o


Apéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de la firma delcuestionario de salud.

PRESTACIÓNAceptación del pago del servicio asistencialpor SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

SOBREPRIMAEs una prima complementaria que seestablece, mediante pacto expreso reflejadoen las condiciones particulares de la póliza,con el fin de asumir un riesgo adicional queno sería objeto de cobertura asegurada si noexistiera dicho pacto.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓN EN REGIMEN DEINGRESOEs la asistencia prestada en un centromédico u hospitalario en régimen deinternamiento, con registro de entrada ypermanencia del Asegurado como paciente,con una pernocta al menos, para eltratamiento médico, diagnostico, quirúrgico oterapéutico del mismo.

ASISTENCIA SANITARIA ENHOSPITAL DE DIA / EN REGIMEN DEINGRESO EN HOSPITAL DE DIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada en un centromédico u hospitalario que requiere cuidadospocos intensivos y de corta duración por loque no precisa que el paciente pernocte en elcentro.

En caso de un tratamiento quirúrgico enrégimen de hospital de dia, este tratamientose realiza en quirófano, con anestesiageneral,local,regional o sedación, querequiere de cuidados postoperatorios pocointensivos y de corta duración por lo que noprecisa la pernocta del paciente en el centro.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEN REGIMEN AMBULANTEEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada en elhospital que no suponga hospitalización enrégimen de ingreso u hospital de día. En casode un tratamiento quirúrgico en régimenambulante, éste se realiza en consulta, sobretejidos superficiales y precisa generalmenteanestesia local.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALEl ingreso medico se convierte en ingresosocial cuando un paciente con deteriorofuncional o afectado por procesos crónicosy/o patologías asociadas al envejecimiento hasuperado la fase aguda de su enfermedad, yprecisa cuidados sanitarios pero no enrégimen de ingreso hospitalario.


CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

ENFERMERO.Diplomado Universitario en Enfermería,legalmente capacitado y autorizado paradesarrollar la actividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa yactualizada de los facultativos y entidadesque conforman el cuadro médico de estapóliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas externas de cualquiernaturaleza utilizadas para prevenir o corregirlas deformidades del cuerpo, como porejemplo corsés, arneses o muletas.

MEDICAMENTOS


Toda sustancia o combinación de sustanciasque se presente como poseedora depropiedades para el tratamiento o prevenciónde enfermedades en seres humanos, o quepueda usarse, o administrarse a sereshumanos con el fin de restaurar, corregir omodificar las funciones fisiológicas ejerciendouna acción farmacológica, inmunológica ometabólica, o de establecer un diagnósticomédico.

La cobertura por parte de la aseguradoraestará supeditada a la prescripción de laterapia más eficiente disponible en elmomento, por principio activo y utilizandosiempre el fármaco genérico o biosimilar sieste estuviera autorizado por la AgenciaEspañola del Medicamento y comercializadoen España.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades olesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico complejotodo aquel que precisa para su realización unmedio sanitario u hospitalario conequipamiento tecnológico, sala y profesionalsanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria dondees llevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

Indicar a título de ejemplo que estaríancomprendidos todos los procedimientos delitotricia, radioterapia, quimioterapia,radiología intervencionista, hemodinamia,endoscopia, aquellos procedimientoscubiertos que precisen láser.

RECIÉN NACIDOPersona en la etapa de la vida que seextiende durante las cuatro primerassemanas desde su nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Lospartos ocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PRUEBA DIAGNÓSTICA COMPLEJASe define como prueba diagnóstica complejatodo aquella prueba que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico y profesionalsanitario especializado. Asimismo lainfraestructura sanitaria donde es llevado acabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta de la realización de dicha prueba.Indicar a título de ejemplo que estaríanincluidas todas las pruebas de TAC,resonancia, neurofisiología, medicina nuclear,genética y biología molecular, endoscopia.hemodinamia, etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,


especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio del Asegurado y asolicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor o enfermero,en aquellos casos en que el Asegurado seencuentre, por razón de su enfermedad,incapacitado para trasladarse al consultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o enfermero.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente que puedasuponer la pérdida o deterioro significativo deuna función, miembro, órgano del cuerpo dela misma.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

Cláusula II: CoberturasLas prestaciones que son objeto de estapóliza están condicionadas alcumplimiento de los periodos de carenciaindicados más adelante y siempre ycuando sean patologías posteriores a lacontratación de la póliza y no conocidaspor el Asegurado o, siendo anteriores yconocidas por el Asegurado, hayan sidodeclaradas por éste a la Aseguradora sinque la Aseguradora haya excluido lasmismas en el momento de la contrataciónde la póliza.

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, las

prestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades :

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad , en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones en


las que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende laatención informativa facilitada por un equipomédico, que asesorará al Asegurado sobresus preguntas de carácter médico,tratamientos, medicación, lectura de análisis,etc., las 24 horas del día, los 365 días delaño.

3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

Incluye la determinación de IgE específicafrente a alérgenos completos (extractosnaturales) pero quedan excluidas decobertura las determinaciones de IgEespecífica frente a alérgenosrecombinantes e IgG4.

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellos estudiosgenéticos imprescindibles para el diagnósticoy/o pautar un tratamiento en paciente afecto ysintomático, y que además tengan una altarentabilidad diagnóstica.

Incluye el estudio de los genes BRCA 1 yBRCA 2 en las siguientes indicaciones:

A) paciente sin antecedente personal decáncer de mama u ovario que cumpla lossiguientes requisitos:• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

B) paciente mayor de 50 años conantecedente de cáncer de mama• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

C) paciente varón con cáncer de mama

D) paciente menor de 50 años con cáncer demama

E) paciente con cáncer de ovario (+/-) cáncerde mama

Queda excluido el estudio molecular dePCA3 y el tipaje DNA HLA clase I y II.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de las siguientes dianasterapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit, ROS-1 yPDL-1 previa a la administración dedeterminados fármacos, siempre que en laficha técnica de dicho fármaco establecidapor la Agencia Española de Medicamentos yProductos Sanitarios, se exija sudeterminación. Estos criterios se aplicanigualmente en la especialidad de estudiosgenéticos.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el tratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La elastografía hepática está cubierta, unavez al año por Asegurado, solo paraevaluar la evolución del grado de fibrosishepática en hepatopatías crónicas, con


exclusión de las que tienen algunarelación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico. Requiereautorización previa de SANITAS trasvaloración de informe médico.

Incluye la realización de Entero-resonancia.

3.7. Cardiología

Incluye la realización de Resonancia cardiacay resonancia cardiaca de estrés así como elmedicamento necesario para la realización deesta prueba.

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

El estudio del inmunofenotipo leucocitariosólo queda cubierto en estudio deleucemias y linfomas.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC exclusivamente con el18-fludesoxiglucosa (18 FDG) son objeto decobertura:

A) para el diagnóstico, estadificación,monitorización de la respuesta altratamiento y detección en caso razonablede recidiva en procesos oncológicos y

B) para las siguientes indicaciones nooncológicas (autorizadas por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios en la ficha técnica de18-fludesoxiglucosa (18 FDG)):

b.1- Cardiología


• Evaluación de la viabilidad miocárdica enpacientes con disfunción grave delventrículo izquierdo y que son candidatos arevascularización, sólo cuando las técnicasde imagen convencionales no sonconcluyentes.

b.2- Neurología .• Localización de focos epileptógenos en la

valoración prequirúrgica de la epilepsiatemporal parcial.

b.3- Enfermedades infecciosas oinflamatorias• Localización de focos anómalos para

orientar el diagnóstico etiológico en casode fiebre idiopática.

Diagnóstico de infección en caso de:• Presunta infección crónica de huesos o de

las estructuras adyacentes: osteomielitis,espondilitis, discitis u osteítis, inclusocuando existen implantes metálicos

• Pacientes diabéticos con un pie indicativode neuroartropatía de Charcot,osteomielitis o una infección de tejidosblandos

• Prótesis de cadera dolorosa• Prótesis vascular• Detección de focos metastásicos sépticos

en caso de bacteriemia o endocarditis (vertambién sección 4.4)

Detección de la extensión de la inflamaciónen caso de:• Sarcoidosis• Enfermedad intestinal inflamatoria• Vasculitis que afecta a los grandes vasos

Seguimiento del tratamiento:Equinococosis alveolar irresecable, en ladetección de focos activos del parásitodurante el tratamiento médico y tras lasuspensión del tratamiento.

Incluye la realización de PET RMexclusivamente para procesosoncológicos.

Requiere autorización previa de SANITAStras valoración de informe médico.

Queda excluido cualquier radiotrazadorque no sea 18FDG.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

Incluye la ecobroncoscopia en las siguientesindicaciones:• TBNA (aspiración con aguja transbronquial

guiada por ultrasonido endobronquial)negativa

• la estadificación de un mediastinoradiológicamente normal en cáncer depulmón sospechado o confirmado

• la re-estadificación tras quimioterapia deinducción

• el diagnóstico de masas mediastinales,hiliares peribronquiales, paratraqueales ointrapulmonares


3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Incluye las siguientes pruebas genéticas:• Cariotipo


• factor V Leiden y mutación 20210 del gende la protrombina, precisando estas dosdeterminaciones autorización previa deSANITAS tras valoración de informemédico, siendo objeto de cobertura cuandohay antecedentes personales de abortosde repetición y/o de procesostromboembólicos.

Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.

Incluye la realización de tomosíntesis demama así como el uso de plataformasgenómicas para el pronóstico del cáncer demama (ONCOTYPE, MAMMAPRINT,PROSIGNA) prescritas por un especialistadel cuadro médico y siempre que sea precisopara el tratamiento de conformidad con lasr e c o m e n d a c i o n e s e s t a b l e c i d a srespectivamente por cada una de lasplataformas genómicas ya indicadas.Requiere autorización previa de SANITAStras valoración de informe médico.

Incluye el estudio de DNA circulante enplasma materno (test de cribado prenatal noinvasivo) para el cribado de trisomías fetalescuando el cribado combinado del primertrimestre es mayor o igual a 1 en 250.


3.26.1. Cirugía de la Mama

La cirugía de mama está en cobertura en lassiguientes situaciones:• Procesos tumorales benignos. Excluye la

reconstrucción mamaria.• Procesos tumorales malignos: incluye la

cirugía en la mama afecta y la cirugíaprofiláctica de la mama contralateral si seconsidera una opción terapéutica tras elresultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

• Personas no afectas de cáncer de mamaen las que la cirugía profiláctica de mamase considera una opción terapéutica tras elresultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.


3.26.2. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.3. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láserexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros); el cross linking corneal para eltratamiento del queratocono; y la cirugíapara el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta de SANITAS.

Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los medicamentos


específicamente citostáticos, cuyacomercialización se encuentre autorizadaen el mercado nacional y siempre que seempleen de conformidad con lasindicaciones que figuran en la fichatécnica del producto y cuyaadministración sea por vía parenteral, entantos ciclos como sea necesario ymediante instilación vesical en el caso deMITOMICINA Y BCG.

Incluye también los medicamentos sin efectoantitumoral que se administren de formasimultánea junto a los citostáticos durante lasesión de quimioterapia, para evitar susefectos adversos o secundarios.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser CO2 yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo se cubre enrégimen de hospitalización y sólocomprende el tratamiento de brotesagudos. Queda limitado a un periodomáximo de 50 días por asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.


B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativao no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.


Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

Incluye radioterapia exclusivamente paraprocesos oncológicos.

Incluye también la radiocirugía estereotáxicapara el tratamiento de procesos tumorales,principalmente malignos, malformacionesarteriovenosas cerebrales y como últimoescalón terapéutico en la neuralgia detrigémino.

Previa autorización de SANITAS trasvaloración de informe médico.


3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la Resonancia MagnéticaMultiparamétrica de próstata en las siguientesindicaciones:

• Estadificación local, regional o a distancia• Detección o guía para biopsia diagnóstica

ante sospecha de riesgo clínico en lossiguientes casos:

• PSA 4-10 (zona gris) con un ratio(libre/total) inferior a 0,13generalmente es indicativo deausencia de carcinoma prostático eimplica seguimiento activo ytratamiento farmacológico. Procederíasi persiste la elevación tras 3 mesesde seguimiento/tratamiento.

• PSA>10 y/o ratio superior a 0,13.• Monitorización terapéutica


Incluye la Biopsia por fusión de próstata antesospecha de riesgo clínico (persistencia de laelevación de PSA) con resultado negativo debiopsia previa.


Incluye la fotovaporización y enucleación depróstata con láser.

Incluye la litotricia endoureteral y vesical conláser.

Queda excluida la crioterapia prostática.

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Serán objeto de cobertura los trasladosrealizados en ambulancia, desde el lugardonde se encuentre el asegurado hasta aquélhospital donde va a ingresar en régimen dehospitalización o acuda por urgencia y bajo lacobertura de SANITAS. Quedan igualmentecubiertos los traslados de retorno delasegurado desde el Hospital hasta sudomicilio, así como los producidos entrecentros hospitalarios del cuadro médico deSANITAS debido a que los recursosasistenciales en el hospital donde seencuentre el Asegurado no son los que suatención medica requiere. Igualmente quedancubiertos los traslados para tratamientos dequimioterapia y radioterapia en Hospital deDía. En todos estos supuestos el servicio seprestará por vía terrestre, dentro de territorionacional, a través de los medios concertadospor SANITAS y siempre que el estado físicodel asegurado impida su traslado por otromedio ordinario (taxi, vehículo particular, etc.)y sea autorizado a través del serviciotelefónico 24 horas de SANITAS.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para la realización detratamientos de fisioterapia, pruebasdiagnósticas, ni para asistencia aconsultas, ni en general cualquier otro nocontemplado en el párrafo anterior. Estánpor tanto excluidos de cobertura losservicios prestados por proveedores noconcertados o por el Servicio público desalud dependiente de la ComunidadAutónoma o de la Administración Central.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario ni equipamiento especializado,siempre previa prescripción del médico.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.


4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor , considerando como talesexclusivamente aquellas estructuras delcuerpo humano que realizan la función delocomoción o desplazamiento, no aquellaspor tanto como la articulacióntemporo-mandibular que no realizan dichafunción, y siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador.

Incluye terapia con ondas de choque paralesiones osteotendinosas crónicas (másde 6 meses de evolución) del aparatolocomotor.


En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca inmediata tras uninfarto agudo de miocardio y tras lacirugía con circulación extracorpórea .También incluye el drenaje linfático trascirugía por proceso oncológico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca enrégimen ambulatorio, rehabilitaciónrespiratoria, rehabilitación de laarticulación temporomandibular oaquellas que usen equipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida en relación con procesosorgánicos referidos al aparato fonador(laringe y cuerdas vocales) y con defectos delhabla, hasta un máximo de 20 sesiones alaño por Asegurado.

Son las disfonías producidas por una lesiónen el aparato fonador (congénitas o

adquiridas) no relacionada con el uso de lavoz. Se considera procesos orgánicos a:1. Inflamación: edemas2. Tumores:

a) Benignos: nódulos, pólipos.b) Malignos: cáncer de laringe (conafectación parcial o total)

3. Alteraciones de las propias cuerdasvocales:

a) Parexias (disminuición del movimientode la(s) cuerda(s) porque o el músculo o elnervio están lesionados)b) Parálisis de cuerda (ausencia demovimiento de la(s) cuerda(s) porque o elmúsculo o el nervio están lesionados)

4. Malformaciones congénitas

4.6. Nutrición

El acceso a esta especialidad tendrá que serprescrito por especialistas enendocrinología, oncología, medicinainterna, geriatría o pediatría autorizadospor SANITAS. Se cubre cuando existe unapatología médica (pacientes oncológicos,diabetes, problemas de obesidad conIMC>30 o trastorno alimentario severo).

4.7. Podología (exclusivamenteQuiropodia)

Limitado a 12 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.8. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantablesinternos expresamente indicados acontinuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocal,excluida la tórica, utilizada para la cirugíade cataratas. Incluye también el tejidocorneal procedente exclusivamente debanco de tejido nacional para el trasplantede cornea.


2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent; by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizado;la endoprótesis de aorta en situaciones deurgencia vital, que requerirá autorizaciónexpresa de SANITAS tras valoración deinforme médico; válvulas cardiacas, conexclusión de las implantadas por víapercutánea o transapical ; y los conductosvalvulados aórticos siempre que esténasociados a una cirugía valvular aórtica;marcapasos con exclusión de cualquiertipo de desfibrilador y de corazón artificial ;coils y/o material de embolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las mallasbiológicas ; stent biliar; endoprótesisesofágica, duodenal y colónica; sistemas desuspensión urológica; sistemas de derivaciónde líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia);prótesis de mama y expansores, tanto en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia como en los casos en los que lamastectomía profiláctica se considere unaopción terapéutica tras el resultado delBRCA1 y BRCA2.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.9. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico por

profesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.10. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prestada por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos y cuyafinalidad sea el tratamiento de patologíassusceptibles de intervención psicológica.

Asimismo comprende el diagnósticopsicológico simple y los test psicométricos,cuyos formularios serán por cuenta delAsegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 20sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

No será necesaria la prescripción ni laautorización de dichas sesiones.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, tratamiento dela narcolepsia y los servicios derehabi l i tac ión psicosocial oneuropsiquiatría.

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

Excluye el concentrador de oxígenosportátil.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea con CPAP para tratamiento delSindrome de Apnea-Hipopnea del Sueño.Queda excluido el autoCPAP para estetratamiento.


c) Ventiloterapia parcial con BIPAP yAerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

La hospitalización se realizará en clínica uhospital.

En caso de pernocta, el enfermo ocuparáhabitación individual convencional y cama deacompañante excepto en lashospitalizaciones psiquiátricas, en U.V.I. eincubadora y serán por cuenta de SANITASlos gastos derivados de la realización de losmétodos diagnósticos y terapéuticos,tratamientos quirúrgicos (incluidos gastos dequirófano y medicamentos exceptomedicación que no cuente conautorización para su comercialización enEspaña) y estancias con la manutención delenfermo.

Excluye la asistencia por motivos de tiposocial.

6. Medicina preventiva

Incluye programas aplicados a poblacionessanas que contemplan diferentes actividadescomo consulta médica, exploración física ypruebas diagnósticas básicas prescritas porel especialista correspondiente, para eldiagnóstico precoz de enfermedades:

6.1. Pediatría: Comprende consulta conespecialista, exámenes de salud del reciénnacido (incluyendo detección demetabolopatías así como detección precoz dela hipoacusia mediante otoemisionesacústicas o potenciales evocados auditivosen caso necesario) y exámenes periódicos desalud para el control del desarrollo infantil(desde el nacimiento hasta los 11 años deedad).

6.2. Aparato Digestivo: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo,test de sangre oculta en heces ocolonoscopia).

6.3. Cardiología: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así como

pruebas diagnósticas básicas (por ejemplo:ECG, analítica básica de sangre y orina) y,prueba de esfuerzo, para establecer el riesgocoronario.

6.4. Neumología: Incluye consulta conespecialista y exploración física, así comopruebas diagnósticas básicas (por ejemplo:radiografia de tórax).

6.5. Ginecología: Comprende revisiónginecológica anual para la prevención delcáncer de cérvix, endometrio y mama. Incluyeconsulta con el especialista y exploración asícomo las pruebas diagnósticas básicas(ecografía, mamografía, citología o ecografíaginecológica, por ejemplo).

6.6. Urología : Comprende consulta médicacon el especialista así como análisis desangre básico (incluyendo determinación deAntígeno Específico Prostático –PSA–) yorina, y otras pruebas diagnósticas básicas(como ecografía y/o biopsia de próstata).

La periodicidad recomendada de estosexámenes varía según las características decada caso, por lo que corresponde alespecialista establecer las recomendacionesen función del riesgo.

COBERTURASADICIONALES DE LAPÓLIZA


Cobertura de asistencia deurgencias en el extranjero

¿Qué es? Utilización de los serviciosy límite temporal

Se trata de un complemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente, siempre que laasistencia requerida se produzca dentrode los 90 días consecutivos desde elinicio del viaje.

En todo lo que no se oponga expresamentea lo establecido en este complementoresultará de aplicación a la garantía deasistencia sanitaria urgente en el extranjerolo previsto en el condicionado de la póliza,incluidas sus cláusulas limitativas yexclusiones.

Es imprescindible para poder cubrir estaasistencia, que el Asegurado esté alcorriente de pago y que, antes de que se lerealice ninguna prestación médica (salvourgencia vital), contacte con Sanitas ysolicite autorización previa a través delteléfono que consta al dorso de la tarjeta. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendocomunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha del ingresofacilitando a SANITAS copia del informe deurgencias. En todo caso, la llamadaSANITAS se ha de efectuar antes del iniciodel viaje de regreso a España.

Para que SANITAS acepte la prestaciónasistencial, será necesario que se aportentodos los documentos requeridos(justificantes de viaje, informe médico quejustifique la urgencia y todos aquellos quesean requeridos, facturas y justificantes depago )

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de un

estado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevisible; los tratamientosordenados en España;

• los gastos del embarazo producidos apartir de los 150 primeros días.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS, garantiza al Asegurado durante elperíodo de vigencia de la póliza, la asistenciasanitaria urgente en el extranjero para:

• los gastos médicos (de médicos, cirujanosy hospitales/clínicas)

• medicamentos recetados por un médico• gastos odontológicos considerados de

urgencia hasta un máximos de 300€ porasegurado, quedando excluido losgastos correspondientes a:endodoncias, reconstruccionesestéticas de tratamientos anteriores,limpieza bucal, prótesis, fundas eimplantes

• Gastos de hospitalización• Gastos de ambulancia ordenada por un

médico para un trayecto local

Todos estos gastos deben ser originadosfuera del territorio español y prestados através de los centros designados porSANITAS.

Límites

12.000€ por persona y año.

2. Traslado de enfermos o heridos al lugarde asistencia

¿Qué incluye?

SANITAS tomará a su cargo dicho trasladobajo observación médica hasta el punto deasistencia en el que sea posible efectuar eltratamiento


El servicio médico de SANITAS será el quedecida y elija el medio de transporte y elcentro médico/hospital al que debe acudir elasegurado, conforme a las exigencias deorden médico que apliquen al caso.

3. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hoteldel acompañante si es también aseguradode SANITAS hasta un máximo de 60€ pordía y hasta un máximo de 10 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. En su caso,y tras la petición de los Beneficiarios,SANITAS asumirá los costes de laincineración en el lugar del óbito, y deltransporte de las cenizas hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual. SANITAS no tomará a su cargolos gastos de funeral e inhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dospersonas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, lessurge durante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida oaccidente,cubierto por la Póliza, SANITASorganizará y tomará a su cargo eldesplazamiento, ida y vuelta, de una personaresidente en España designada por elAsegurado o su familia, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda ylocalización,asesorándole en la gestión parainterponer la correspondiente denuncia. Si elequipaje es localizado, SANITAS lo expediráhasta el domicilio habitual del Asegurado enEspaña,siempre que no sea necesaria lapresencia del propietario para surecuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio del


mismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste deéste para paquetes de un peso máximo de10kilogramos.

10. Adelanto de fondos

SANITAS adelantará fondos al Asegurado,encaso de necesidad, hasta el límite de 1.500euros . SANITAS solicitará al Aseguradoalgún tipo de aval o garantía que le asegureel cobro del anticipo. En cualquier caso, lascantidades adelantadas deberán serdevueltas a SANITAS en el plazo máximo de30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS sereservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianzapenal exigida en el extranjero

Si el Asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importede la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del Asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán ser

reintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el Asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio másrápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El Aseguradotendrá que reembolsar a SANITAS a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los Asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

Cobertura de asistenciafamiliar

1.OBJETO DE LA COBERTURA

Asistencia Familiar es una coberturacomplementaria a la póliza de asistenciasanitaria cuyas garantías se encontraráncubiertas cuando el Asegurado requiera deuna hospitalización de más de 48 horas , ose encuentre inmovilizado en su domiciliodurante más de 5 días por convalecenciacon baja médica o documento equivalentecertificado, o por fallecimiento del mismo


como consecuencia de accidente oenfermedad.

2.TERRITORIALIDAD

Las garantías de Asistencia Familiar seránde aplicación en el territorio español paraAsegurados con domicilio en el mismo,aunque el accidente o enfermedad sehubiese producido fuera de España.

3.UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Para la utilización de los servicios, elAsegurado debe estar al corriente de susobligaciones en lo referente al pago de laprima. Los servicios serán prestados a travésde la entidad prestadora que SANITASdesigne. El Asegurado deberá contactar condicha entidad en el teléfono 91 353 63 48 enel menor plazo posible desde elconocimiento de la situación dehospitalización, inmovilización ofallecimiento.

4.GARANTIAS INCLUIDAS

SANITAS a través de la entidad prestadoraque designe, proporcionará las siguientesgarantías:

1. Auxiliar a domicilio

Envío de un auxiliar de ayuda a domiciliopara ayudar al Asegurado con las tareasbásicas del domicilio (limpieza, lavado yplanchado, preparación de comidas, etc)hasta un máximo de 20 horas a razón deun mínimo de 2 horas continuas por díacontando desde el primer día. Estas horasserán distribuidas durante un periodomáximo de un mes .

2. Desplazamiento de un familiar parael cuidado de los hijos menores de16 años o incapacitados

Traslado de un familiar del Asegurado o dela persona designada por el mismo hasta eldomicilio de éste para el cuidado de sushijos. El traslado se realizará en avión delínea regular (clase turista), tren (1ª clase), otaxi. Incluye billete de ida y vuelta.

Esta garantía es excluyente en relación a lasgarantías 3 y 4.

3. Auxiliar a domicilio para el cuidadode los hijos menores de 16 años odiscapacitados

Envío de un auxiliar de ayuda a domiciliopara el cuidado de los hijos menores de 16años o discapacitados, estableciéndose elnúmero de horas en base al tiempo efectivode inmovilización y la gravedad de laslesiones del Asegurado, siendo el mínimodiario de 2 horas continuadas al día desde elprimer día, y hasta un máximo total de 30horas distribuidas durante el periodo máximode 1 mes.


4. Traslado de los hijos menores de16 años o discapacitados

Traslado de los hijos menores de 16 años enavión de línea regular (clase turista), tren (1ªclase) o taxi hasta el domicilio del familiardesignado por el Asegurado en España.


5. Acompañante para el cuidado dehijos menores de 16 años odiscapacitados

Envío de la persona designada paraacompañar a los hijos menores de edad odiscapacitados hasta el domicilio en Españadel familiar designado por el Asegurado. Elacompañante será designado por elprestador siempre y cuando no hayaposibilidad de designar un adulto por partedel Asegurado.

6. Acompañamiento desde eldomicilio al colegio y viceversa delos hijos menores de 16 años odiscapacitados

Envío de un acompañante designado por elprestador con un máximo de 2 veces por día


durante un máximo de 5 días, siempre queno haya un familiar disponible, y dentro delperiodo máximo de 1 mes.

7. Envío de medicamentos

Envío de medicamentos hasta el lugar en elque se hallara el Asegurado en España,siempre que se encuentre autorizada lacomercialización de dichos medicamentosen territorio Español, en un plazo máximode 24 horas desde la solicitud delservicio, con un máximo de 3 envíosdistribuidos durante 1 año. Quedaexcluido el coste del medicamento, quetendrá que ser abonado por el Aseguradoa la entrega del mismo. El prestador no seresponsabiliza de la demora en la entregani el estado del medicamento por causasno imputables al mismo.

5.EXCLUSIONES GENERALES

Quedan excluidos de las garantíasaseguradas los daños, situaciones,gastos y consecuencias derivadas de:

5.1. La conducta dolosa del Asegurado.

5.2. La reacción o radiación nuclear ocontaminación radiactiva, química obiológica, directa o indirectamente.

5.3. Los hechos que por su magnitud ogravedad sean calificados decatastróficos.

5.4. El conflicto armado, aunque nohubiera estado precedido por unadeclaración oficial de guerra.

5.5. Los riesgos extraordinarios, auncuando el siniestro hubiere finalizado, asícomo situaciones de carácterextraordinario tales como fenómenos dela naturaleza (inundación, terremoto,erupción volcánica, tempestad ciclónicaatípica, caída de cuerpos siderales oaerolitos).

6.PERIODOS DE CARENCIA

Todas las garantías descritas anteriormenteserán facilitadas al Asegurado por SANITASdesde la fecha de efecto de la presentecobertura complementaria en relación con elAsegurado que solicite un servicio cubiertopor la misma.

P r o g r a m a s d easesoramiento y urgenciaspor videoconsulta

Programas de asesoramientopor videconsulta


Facilitar al asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada, exclusivamente mediantetécnicas de comunicación a distancia (víatelefónica, mensajería online yvideoconsulta) para facilitar informaciónorientativa sobre dudas médicas generales.

Alcance de la cobertura:

• Servicio ofrecido por médicosespecializados en facilitar asesoramientogeneral a distancia, sin que en ningúncaso permita el diagnostico deenfermedades o prescripción demedicamentos. En caso de urgencia debede acudir a cualquier centro concertado atal fin por SANITAS.

• Asesoramiento médico general, yorientación al paciente en referencia a susconsultas de salud (recomendaciones dederivaciones al especialista adecuado,posibles alternativas,..).

• Esta cobertura corresponde al Aseguradoy es personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 9h a 21h.

• Los servicios serán prestados del modoque establezca SANITAS. Para el serviciode videoconsulta en aquellos casos enque esté disponible, deberá de conectarsecita previa.


• Los servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L., empresa del GrupoSanitas.

• Si el Asegurado es menor de 18 años lainterlocución se efectuará con elrepresentante legal del menor.

Procedimiento:

• El Asegurado podrá solicitar este servicioa través de Mi Sanitas en www.sanitas.eso a través de la App móvil para establecercontacto mediante mensajería online ocitación para videoconsulta, dentro delhorario establecido.

• El Asegurado también podrá contactartelefónicamente con el asesor médico,siempre que lo necesite en horario de 9:00a 21:00.

• Los servicios objeto de cobertura seránprestados siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma partese encuentren en vigor y al corriente depago de la prima.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS

Sin perjuicio de las exclusiones establecidasen las condiciones generales de la pólizaserán específicamente aplicables a estacobertura las siguientes exclusiones:

• Consultas o atenciones que requieranla presencia física del facultativo.

• Las coberturas excluidas en lascondiciones generales y particulares dela póliza.

Entrenador Personal


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de actividad física,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta) con elobjetivo de mejorar la condición física delAsegurado.


• Servicio ofrecido por fisioterapeutasespecializados y entrenadores personalesespecíficamente designados por SANITASen cada caso, que trabajan con protocolosmédicos y planes de atención específicosen función del perfil y la situación de saluddel Asegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con la actividad física,ofreciendo recomendaciones en materiadeportiva, así como resolución de dudaspor parte del asesor y seguimientopersonalizado de cada Asegurado.

• Los objetivos y planes de acción con cadaAsegurado serán individualizados y seconsensuarán conjuntamente con elmismo.

• Servicio prestado a través de técnicas decomunicación a distancia, principalmentevía telefónica, mensajería online yvideoconsulta.

• Esta cobertura corresponde en exclusivaal Asegurado y es personal eintransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 22h. Excepto festivosNacionales y locales en Madrid.

• El servicio de videoconsulta se prestara enaquellos casos que SANITAS loestablezca y siempre con cita previa.

• Los servicios objeto de esta cobertura conprestados por Sanitas Emisión S.L.,empresa del Grupo Sanitas.


Procedimiento:


• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil.

• Un entrenador personal (fisioterapeuta)elaborará un plan de actividad físicapersonalizado.

• Se planificará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta).

• El Asegurado también podrá contactar conel entrenador personal, siempre que lonecesite, telefónicamente, mediantemensajería online o citación paravideoconsulta, durante el periodo devigencia del producto siempre que lapresente cobertura y la póliza de la cualforma parte se encuentren en vigor y alcorriente de pago de la prima y dentro delhorario establecido.

2.DURACIÓN


3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Consultas o atenciones efectuadas concarácter presencial.

• El objeto de esta cobertura nocomprende el diagnóstico deenfermedades ni la prescripción depruebas diagnósticas ni tratamientosmédicos.

• La atención a cualquier patología,congénita o adquirida que a juicio delespecialista sea un impedimento parala realización del plan.

• Las coberturas excluidas con caráctergeneral en las condiciones generales yparticulares de la póliza.

Nutrición


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de nutrición,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta) paraservir de apoyo a la consecución de hábitosalimentarios saludables.


• Servicio ofrecido por especialistastitulados en nutrición y dietética quetrabajan con protocolos médicos y planesde atención específicos en función delperfil y la situación de salud delAsegurado.

• Asesoramiento en todos los aspectosrelacionados con nutrición, ofreciendorecomendaciones, así como resolución dedudas por parte del asesor y seguimientopersonalizado de cada Asegurado.



• Esta cobertura corresponde en exclusivaal Asegurado y es por tanto personal eintransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 22h excepto festivosnacionales y locales de Madrid.

• El servicio de videoconsulta se producirásiempre que esté disponible y con citaprevia.

• Los servicios que son objeto de estacobertura asegurada son prestados porSanitas Emisión S.L.



Procedimiento:

• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil. Un nutricionistaelaborará un plan de nutriciónpersonalizado.

• Se programará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta).

• El Asegurado también podrá contactar conel nutricionista, siempre que lo necesite,telefónicamente, mediante mensajeríaonline o citación para videoconsulta,durante el periodo de vigencia delproducto y dentro del horario establecido.

2.DURACIÓN


3.RIESGOS EXCLUIDOS



• Diagnóstico de enfermedades,prescripción de pruebas diagnósticas ytratamientos médicos.

• La atención por los siguientestrastornos: bajo peso (Índice de MasaCorporal menor a 17), trastornos de laalimentación (anorexia, bulimia, etc.) oc u a l q u i e r p a t o l o g í amédica/pluripatología seria que elprofesional sanitario considere quedebe ser seguida en consultas de modopresencial.

• El seguimiento de la obesidad mórbida(Índice de Masa Corporal mayor a 40 o

mayor de 35 con comorbilidadesasociadas (DBT,HTA, cardiopatía,SAOS,..) queda excluido porque sedeberá efectuar según el protocoloestablecido por la compañía, una vez seconfirme que el Asegurado cumple losrequisitos establecidos por SANITAS).

• Las coberturas excluidas con caráctergeneral en las condiciones generales yparticulares de la póliza.

Psicología


Facilitar al Asegurado información,orientación y atención profesional ypersonalizada en materia de psicología,mediante técnicas de comunicación adistancia (principalmente vía telefónica,mensajería online y videoconsulta), paraservir de apoyo a la consecución delbienestar psicológico.


• Servicio ofrecido por psicólogos quetrabajan con protocolos médicos y planesde atención específicos en función delperfil y la situación de salud del cliente.



• Esta cobertura corresponde al Aseguradoy es personal e intransferible.

• El horario de atención es de lunes aviernes de 10h a 22h. excepto festivosnacionales, y locales de Madrid.

• Los servicios serán prestados del modoque establezca SANITAS. Para el serviciode videoconsulta éste se prestará enaquellos casos en que esté disponible y,deberá de concertarse mediante citaprevia Los servicios que son objeto deesta cobertura asegurada son prestadospor Sanitas Emisión S.L.

Procedimiento:


• El Asegurado solicitará este servicio através de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil.

• Un psicólogo elaborará un planpersonalizado sobre el Asegurado yprogramará el plan de acción.

• Se programará con el Asegurado laperiodicidad y tipo de contactos deseguimiento del programa (vía telefónica,mensajería online y videoconsulta), queefectuará el asesor siguiendo el plan deacción establecido.

• El Asegurado también podrá contactar conel asesor, siempre que lo necesite, enhorario de 10:00 a 18:00 o bien , mediantemensajería online o citación paravideoconsulta.

• Los servicios objeto de cobertura seránprestados siempre que la presentecobertura y la póliza de la cual forma partese encuentren en vigor y al corriente depago de la prima.

2.DURACIÓN

Esta cobertura complementaria entrará envigor en la fecha expresamente indicada enlas condiciones particulares de la póliza y suextinción coincidirá con la fecha devencimiento de la misma prorrogándose poranualidades sucesivas en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.Esta cobertura estará en vigor hasta la fechade vencimiento de la póliza de la cual formaparte y se prorrogará en los mismostérminos y condiciones establecidos para lagarantía principal en las condicionesgenerales de esta póliza.

3.RIESGOS EXCLUIDOS


• Los Asegurados menores de 18 años yaquellos que no figuren comoAsegurados del seguro principal que esobjeto de esta póliza.


• Diagnóstico de enfermedades,prescripción de pruebas diagnósticas ytratamientos médicos.

• La atención por los siguientestrastornos: psicóticos, depresión grave,trastornos de la alimentación (anorexia,bulimia, etc) trastornos de lapersonalida

condiciones generales€¦ · ingreso del paciente. a los efectos de la póliza, no se consideran...

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