Gastos Mdicos Mayores

Condiciones Generales

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es ndice PginaI. Definiciones 7

1. Accidente 72. Aparatos Ortopdicos 73. Asegurado(a) 74. Asegurado(a) Titular 75. Cambio de Plan o Cambio de Producto 76. Coaseguro 87. Compaa 88. Complicaciones del Embarazo 89. Consulta 810. Contratante 811. Contrato de Seguro o Pliza 812. Deducible 913. Endoso 914. Enfermedad o Padecimiento 915. Evento Mdico 916. Fecha de Alta 917. Fecha de Antigedad 918. Fecha de Antigedad en AXA Individual 919. Gama Hospitalaria 1020. Hospital, Clnica o Sanatorio 1021. Hospitalizacin 1022. Madre Asegurada 1023. Madre Biolgica 1024. Maternidad Subrogada 1025. Medicamento 1026. Medicina Alternativa y Complementaria 1127. Mdico 1128. Mujer Gestante 1129. Padecimiento Congnito 1130. Padecimiento Gentico 1231. Padecimientos Preexistentes 1232. Pago Directo 1233. Pago por Reembolso 1234. Periodo de Espera 12

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es 35. Plan 1236. Politraumatismo 1237. Prestadores en Convenio 1338. Programacin de Servicios 1339. Prtesis 1340. Recin Nacido 1341. Reduccin de Periodos de Espera 1342. Reproduccin Asistida 1343. Signo 1344. Siniestro 1445. Sntoma 1446. Solicitud de Seguro 1447. Suma Asegurada 1448. Tabulador Mdico 1449. Tratamiento o Terapia 1450. Tratamientos Experimentales 1451. Urgencia Mdica o Emergencia Mdica 1452. Vigencia 14

II. Objeto del seguro 15

III. Cobertura Bsica 15

a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos 151. Honorarios Mdicos 152. Gastos Hospitalarios 163. Cuidados en casa 174. Terapias de rehabilitacin 185. Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia 196. Ciruga Reconstructiva 197. Trasplante de rganos 198. Estudios de Laboratorio y Gabinete 199. Medicamentos 2010. Prtesis, Aparatos Ortopdicos y Equipo Mdico 2011. Auxiliares Mdicos Mecnicos 2112. Tratamiento Dental por Accidente 2213. Prctica Amateur de Deportes 2214. Ambulancia 2215. Ambulancia Area por Urgencia Mdica 22

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es 16. Apoyo psicolgico 2317. Medicina Alternativa 2318. Urgencia Mdica en el Extranjero 2419. Urgencia Mdica por complicaciones de

Gastos Mdicos no cubiertos 24b. Gastos cubiertos con Periodo de Espera 25

1. Queda amparado a partir de 4 (cuatro) meses 252. Queda amparado a partir de 10 (diez) meses 263. Queda amparado a partir de 12 (doce) meses 294. Queda amparado a partir de 24 (veinte cuatro) meses 295. Queda amparado a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses 31

c. Servicios de Asistencia incluidos 321. Proteccin Dental 322. Tu mdico 24 horas 33

IV. Coberturas adicionales con costo 34

1. Tradicional (Trad) 342. Elite (Eli) 353. Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental (D0xA) 394. Programa Cliente Especial (PCE) 405. Cobertura de Atencin Mdica en el Extranjero (CAME) 466. PaquetedeBeneficiosAdicionales(BAd) 487. Cobertura de Dinero en Efectivo (DEf) 588. Extensin de Cobertura (ExtC) 589. Incremento en Tabla de Procedimientos Teraputicos (ITPT) 6010. Cobertura de Vida en Vida (VeV) 60a. Servicios de Asistencia adicionales con costo 62

V. Exclusiones (Gastos no cubiertos) 63

VI. Clusulas generales 69

1. Cobertura del Contrato de Seguro 692. Contrato de Seguro o Pliza 693. Reduccin de Periodos de Espera 704. PeriododeBeneficio 705. Periodo de Gracia 716. Periodo al descubierto 717. CorreccindelContratodeSeguroyNotificaciones 71

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es 8. Vigencia 729. Primas 7210. Cancelacin del Contrato 7311. Extincin de Obligaciones 7312. Revelacin de Comisiones 7413. Altas 7414. Bajas 7415. Cambio de Plan o Cambio de Producto 7416. Examen Mdico 7517. Separacin de Pliza 7518. Renovacin 7519. Rehabilitacin 7620. Prescripcin 7621. Zona de Cobertura (Territorialidad) 7622. Moneda 7723. Omisiones o Inexactas Declaraciones 7724. Agravacin del Riesgo 7725. Competencia 7826. Edad 7927. Siniestros 7928. Pago de Indemnizaciones de Siniestros 80 28.1 Aplicacin de Deducible y Coaseguro 8029. Inters Moratorio 8330.BeneficiosFiscales 8331. Arbitraje Mdico 8332. Entrega de la Documentacin Contractual 8433. Clusula especial de Servicios de Asistencia AXA Assistance 84 33.1.ObligacionesdelBeneficiario 85 33.2. Normas generales 86 33.3. Exclusiones particulares de los Servicios de Asistencia en viajes 87

VII. Artculos citados en las Condiciones Generales 89

VIII. Significado de Abreviaturas 96

IX. Registro 96

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I. DefinicionesParaefectosdeesteContratodeSeguroseconsiderarnlassiguientesdefiniciones:

1. AccidenteAcontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, sbita y violenta, que produce lesiones que requieran atencin mdica o causen la muerte en la persona del Asegurado.

Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un Accidente, su tratamiento mdico o quirrgico, as como sus recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas se considerarn un mismo Siniestro.

Se considerarn Accidentes las lesiones de nariz siempre y cuando el Asegurado de aviso a la Compaa con al menos 30 (treinta) das despus de haber ocurrido el Accidente y se cubrir, slo si presenta una radiografaendondeseverifiquequeexistefracturadehuesospropiosdelanariz.Paraelcasodecolumnavertebral y rodilla se considerar Accidente slo cuando sea un Politraumatismo.

No se considerarn Accidentes las lesiones corporales o la muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado, ni aquellos casos donde la primera atencin mdica y/o el primer gasto mdico se realice despus de los primeros 90 (noventa) das naturales siguientes a la fecha en que ocurri el Accidente que le dio origen.

2. Aparatos OrtopdicosCualquier aparato o aditamento mecnico que ayuda al correcto funcionamiento del sistema musculo esqueltico.

3. Asegurado(a)PersonaincluidaenlaPliza,conderechoalosbeneficiosdelpresenteContratodeSeguro.

4. Asegurado(a) TitularAseguradoquefirmacomoresponsabledelaveracidaddelasrespuestascontenidasenlaSolicituddelSeguroyqueenadicinalContratantepuedesolicitarmodificacionesy/oajustesalaPliza.

5. Cambio de Plan o Cambio de ProductoOpcinquelaCompaaotorgaalContratanteoAseguradoTitularparafinalizarsuContratodeSeguroantes de la Vigencia establecida en la cartula de la Pliza y celebrar un Contrato de Seguro nuevo.

Para el caso de Cambio de Plan el Contratante o Asegurado Titular deber requisitar la Solicitud de Seguro correspondienteypodrmodificaralgunosdelossiguienteselegibles:

AXA Seguros, S.A. de C.V.

Gastos Mdicos Mayores Plus

Individual / Familiar

Condiciones Generales

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SumaAsegurada. Deducible. Coaseguro. GamaHospitalaria. Coberturasadicionales.

Para el caso de Cambio de Producto, el Contratante o Asegurado Titular deber requisitar la Solicitud de SeguroyCuestionarioanexoconlafinalidaddequelaCompaarealiceelprocesodeseleccinmdica.

6. CoaseguroPorcentaje a cargo del Asegurado despus de aplicar el Deducible. El Coaseguro se aplicar en toda reclamacin presentada a la Compaa, relacionada con el Siniestro que le dio origen y respecto de cada gasto cubierto. Dicho porcentaje, as como el monto mximo a cargo del Asegurado por este concepto (Coaseguro mximo), estn indicados en la cartula de la Pliza.

Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

7. CompaaAXA Seguros, S.A. de C.V.

8. Complicaciones del EmbarazoSon aquellas que provocan enfermedad o descompensacin en el estado de salud de la Madre Asegurada como consecuencia del embarazo.

9. ConsultaEs la atencin que brinda el Mdico tratante en su consultorio o en el domicilio del Asegurado y tiene la finalidaddeevaluarloclnicamenteafindeestablecerundiagnsticoy/oTratamiento.

El Mdico tratante debe guardar los datos y hora de la Consulta en un expediente mdico de acuerdo a la NormaOficialMexicana.

10. ContratantePersona fsica o moral que ha solicitado la celebracin del Contrato de Seguro para s o para terceras personas y que se obliga a efectuar el pago de la prima del seguro.

11. Contrato de Seguro o PlizaEsteContratodeSeguroestconformadopor:

a) Las declaraciones de los solicitantes proporcionadas en la Solicitud del Seguro.b) La cartula de la Pliza.c) Condiciones Generales.d) Endosos.e) Tabulador Mdico.f) Cualquier otra informacin proporcionada por el Contratante y/o Asegurado para la contratacin de esta Pliza, incluyendo cuestionario y formatos de la Compaa que, ste o un tercero, haya requisitado a

solicitud de la Compaa.

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12. DeducibleMontofijoacargodelAseguradoqueseencuentraestipuladoenlacartuladelaPlizaelcualaplicarparacada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto en trminos de las Condiciones Generales vigentes delContrato de Seguro. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto, comienza la obligacin de pago a cargo de la Compaa, hasta por la Suma Asegurada contratada.

Para los Siniestros que estuvieron amparados en la Pliza anterior al Cambio de Plan o Cambio de Producto y que fueron reconocidos por la Compaa en la nueva Pliza, se aplicar el Deducible contratado en la nuevaPliza.

La Compaa podr reconocer a cuenta de Deducible, el Deducible pagado en la Pliza anterior y, en este caso, aplicar la diferencia que exista entre el Deducible pactado en la Pliza anterior y el Deducible elegido por el Contratante o Asegurado Titular en la Pliza nueva, como consecuencia de solicitar el Cambio de Plan o Cambio de Producto.

Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

13. EndosoConvenioescritoque,poracuerdoentreelContratanteoAseguradoTitularylaCompaa,modificalasCondiciones Generales del Contrato de Seguro y forma parte de ste. Lo sealado por este convenio prevalecer sobre las Condiciones Generales y especiales aplicables en todo aquello en que se contraponga.

14. Enfermedad o PadecimientoToda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes de origen interno o externo en el estado fisiolgicodelorganismoyameriteTratamientomdicooquirrgico.

Las alteraciones que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las sealadas en el prrafo anterior o derivadas del propio Tratamiento mdico o quirrgico, as como sus recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas que se puedan presentar, se considerarn una misma Enfermedad o Padecimiento.

15. Evento MdicoMomento en que se utiliza algn servicio mdico y/o teraputico como consecuencia de un mismo Accidente,Enfermedad o Padecimiento cubierto.

16. Fecha de AltaFecha a partir de la cual el Asegurado comienza a formar parte de este Contrato de Seguro.

17. Fecha de AntigedadEs la fecha a partir de la cual el Asegurado ha estado cubierto de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos con sta u otra Compaa, siempre y cuando esta situacin sea reconocida por la Compaa expresamente al momento de la contratacin del seguro. Dicha fecha se encuentra estipulada en la cartula de Pliza.

Esta fecha nicamente sirve para eliminar o reducir los Periodos de Espera de alguno de los Padecimientos descritos en el apartado III. Cobertura Bsica inciso b. Gastos cubiertos con Periodos de Espera.

Si la Pliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perder su Fecha de Antigedad.

18. Fecha de Antigedad en AXA IndividualPeriodo que la Compaa puede reconocer al Asegurado, de acuerdo con las polticas de aceptacin vigentes, al haber estado cubierto de forma continua en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar en esta Compaa con caractersticas similares a este producto.

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19. Gama HospitalariaGrupo de Hospitales, Clnicas o Sanatorios con caractersticas comunes en cuanto a tecnologa y costo de equipos disponibles que el Contratante o Asegurado Titular selecciona libremente al momento de la contratacinypuedeaccederaellosparasuatencinoTratamientomdico.Existen5GamasHospitalarias:360, 270, 180, 90 y 45.

LaGamaHospitalariacontratadaseencuentraespecificadaenlacartuladelaPliza.

LaCompaapodrcambiaromodificarsinprevioavisoelHospital,ClnicaoSanatoriodeGamaHospitalaria.Dicho listado no limita, ni excluye el derecho y la voluntad del Asegurado para que ste elija o seleccione libremente, el Hospital, Clnica o Sanatorio en que decida ser atendido.

Se puede consultar la Gama Hospitalaria de cada uno de Hospitales, Clnicas o Sanatorios en el documentoPrestadores en Convenio que se encuentra publicado y actualizado en la pgina de internet axa.mx

20. Hospital, Clnica o SanatorioCualquier institucin legalmente autorizada para la prestacin de los servicios mdicos, hospitalarios o quirrgicos de pacientes.

Para efectos de esta Pliza, no se considera Hospital, Clnica o Sanatorio a casas para ancianos, casas de descanso, Clnicas para Tratamientos naturales, termales, masajes, estticos u otros Tratamientos similares.

21. HospitalizacinEstanciacontinuaenunHospital,ClnicaoSanatorio,siempreycuandoseamdicamente justificadaycomprobable para la atencin de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto; dicha estancia inicia en el momento en que el Asegurado ingresa al Hospital, Clnica o Sanatorio y concluye con el alta del servicio queotorgueelMdicotratante,oconlacartaresponsivaquefirmel,losfamiliaresoelMdicoque,entalcaso, sern responsables del paciente Asegurado.

22. Madre AseguradaPersona incluida en la Pliza, en quien se lleva a cabo el proceso de gestacin y da a luz al producto.

23. Madre BiolgicaMujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicacin mdica para llevar a cabo la gestacin ensutero,aportandosusvulosparalafecundacin,conlafinalidaddequestosseanimplantadosenel tero de la Mujer Gestante.

24. Maternidad SubrogadaPrctica mdica de Reproduccin Asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unin de un vulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminacin del embarazo.

25. MedicamentoProducto farmacutico empleado para el Tratamiento de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, el cual se encuentra registrado bajo este rubro en la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) o en la farmacopea del pas donde sea dispensado, entendiendo como farmacopea el documento expedido por la Secretara de Salud (en el caso de Mxico) que consigna los mtodos generales de anlisis y los requisitos sobre identidad, pureza y calidad de los frmacos, aditivos, medicamentos, productos biolgicos y dems insumos para la salud y que adems debe cumplir con cada uno de los siguientes puntos segn corresponda:

http://

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Enterritorionacional: DebeestarregistradocomotalantelaCOFEPRIS(ComisinFederaldeProteccinContraRiesgos

Sanitarios). DebedeestarrelacionadoconunAccidente,EnfermedadoPadecimientocubierto. PresentarfacturadelproveedornacionalautorizadoquesurteelMedicamento. Estar aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de Amrica

http://www.fda.gov/AboutFDA/EnEspanol/ SetratedeMedicamentosdisponiblesparasuventaalpblicoengeneralenterritorionacionaldeacuerdo

conlapginaoficial:http://economia.gob.mx/transparencia/transparencia-focalizadaestablecidoseneldocumentodenominado:PreciosMximosdeMedicamentosdePatente,loscualesdebencontarconprecio mximo al pblico.

Enterritorioextranjero: Presentar receta emitida por elMdico tratante con licencia profesional del lugar donde sebrinda

atencin. DebedeestarrelacionadoconunAccidente,EnfermedadoPadecimientocubierto. PresentarfacturadelproveedorenelextranjeroquesurteelMedicamento. Estar aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de Amrica

http://www.fda.gov/AboutFDA/EnEspanol/

26. Medicina Alternativa y ComplementariaAquellosenfoquesdiferentesalamedicinaconvencionalocientficaparatratarelAccidente,EnfermedadoPadecimiento y/o conservar la salud.

27. MdicoProfesional de la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesin, que puede serMdicogeneral,Mdicoespecialista,AlpatauHomepatacertificadoporlaSecretaradeEducacinPblicao autoridad competente para realizar los procedimientos mdicos correspondientes al grado de especialidad con que cuente. El Mdico especialista, adicionalmente, deber contar con la autorizacin para ejercer la especialidad de que se trate, mediante el comprobante de posgrado y cdula profesional de especialidad correspondiente,ademsdeestarcertificadoporelConsejodelaEspecialidaddequesetrate.

La prescripcin que haga el Mdico deber contener lo descrito en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Capitulo III, Artculo 64 y 65.

Es requisito indispensable que el (los) Mdico(s) tratante(s) haya(n) participado activa y directamente en la curacin o recuperacin del Asegurado en la atencin del Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto mediantelanotayfirmarespectivaenelexpedienteclnico.

El Mdico ser elegido libremente por el Asegurado y/o sus familiares, para el Tratamiento, atencin o intervencin quirrgica.

28. Mujer GestanteMujerqueseobliga,sinfinesdelucro,allevaracabolagestacindelembrinyposteriormentedelfeto,ycuya obligacin concluye con la terminacin del embarazo.

29. Padecimiento CongnitoEnfermedad o Padecimiento con la que se nace y que se origina en el periodo que va desde la fecundacin, durante el desarrollo del producto en el tero materno y hasta el momento de nacer.

http://http://

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30. Padecimiento GenticoEnfermedad o Padecimiento que resulta de una anormalidad en el nmero o la estructura de los cromosomas humanos.

31. Padecimientos PreexistentesSe entender por Enfermedad o Padecimientos Preexistentes aquellos que presenten una o varias de las caractersticassiguientes:

a) Que haya sido declarado antes de la celebracin del Contrato de Seguro, y/o;b) Que en un expediente mdico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de celebracin

del Contrato de Seguro, a travs del diagnstico de un Mdico legalmente autorizado, y/o;c) Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebracin del Contrato de Seguro, mediante pruebas

de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnstico, y/o;d) Por el que previamente a la fecha de celebracin del Contrato de Seguro, el Asegurado haya realizado

gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnstico o Tratamiento mdico de la Enfermedad y/o Padecimiento de que se trate.

No se reconocer para efectos de este Contrato de Seguro documentado en esta Pliza, ningn tipo de Preexistencia.

32. Pago DirectoProceso mediante el cual la Compaa realiza el pago al prestador, por la atencin mdica brindada al Asegurado, siempre que se trate de un Prestador en Convenio.

33. Pago por ReembolsoRestitucin por parte de la Compaa de los gastos procedentes y erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, de acuerdo con lo estipulado en el Contrato de Seguro.

34. Periodo de EsperaTiempo necesario que debe trascurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de Vigencia de la cobertura o alta del Asegurado en esta Pliza hasta la fecha de la realizacin del Siniestro, a finquedeterminadosgastospuedansercubiertosporlaCompaa,talcomosedescribenenlosapartadoscorrespondientes al apartado III. Cobertura Bsica inciso b. Gastos cubiertos con Periodos de Espera.

Los periodos de espera slo pueden ser reducidos de acuerdo con la clusula 3. Reduccin de Periodos de Espera, del apartado VI. Clusulas generales.

35. PlanConjunto de coberturas y/o condiciones seleccionadas por el Asegurado y/o Contratante, que integran un Contrato de Seguro, tales como Gama Hospitalaria, Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, coberturas adicionales,incluyendosusEndosos,queindicanalAseguradolosbeneficiosalosquetienederecho.

Cuando el Contratante o Asegurado Titular solicita algn cambio a cualquiera de las coberturas y/o condiciones de su Pliza dentro de las opciones que la Compaa ofrece, se considerar como un Cambio de Plan o Cambio de Producto.

36. PolitraumatismoConjunto de lesiones producidas en forma simultnea a causa de un Accidente.

LossiguientesPolitraumatismospuedenpresentarsesolosoencombinacin:

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a. Traumatismo craneoenceflico II/III.b. Hemorragias internas y dao en rganos del trax y/o abdomen, por trauma contuso o penetrante.c. Fractura en tres huesos distintos de diferente regin anatmica.

Tales Politraumatismos debern ser descritos en el mismo Accidente y se consideran como un mismo Siniestro.

37. Prestadores en ConvenioHospitales, Clnicas o Sanatorios, Mdicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de equipo mdico independientes, con los que la Compaa ha celebrado Convenios de Pago Directo. Dicho conjunto podrsufrirmodificacionesporpartedelaCompaaencualquiermomentoysinprevioaviso.Estalistanolimita, ni restringe de manera alguna al Asegurado para que ste seleccione libremente al Hospital, Clnica o Sanatorio, Mdico, laboratorio, gabinete, farmacias y proveedores diversos.

Al ser el Asegurado quien elige el Mdico, Hospital, Clnica o Sanatorio, laboratorio, gabinete o farmacia con quien desea atenderse, la Compaa no se hace responsable por las deficiencias o fallas en la prctica mdica, ni por los servicios prestados por los proveedores.

La Compaa nicamente es responsable del pago a los Prestadores en Convenio o por el Reembolso al Asegurado de los gastos mdicos y hospitalarios procedentes y cubiertos por este Contrato de Seguro.

38. Programacin de ServiciosProceso previo a la realizacin de cualquier intervencin quirrgica con Hospitalizacin, ciruga ambulatoria o Tratamiento mdico, mediante el cual se valora la procedencia de los servicios mdicos, de acuerdo a las Condiciones Generales.

39. PrtesisSustitucin de una parte del esqueleto o de un rgano, por una pieza, injerto, tejido o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir.

40. Recin NacidoEs el producto del embarazo, desde el momento de nacimiento y hasta los primeros 30 (treinta) das de vida.

41. Reduccin de Periodos de EsperaEselbeneficioporelcuallaCompaareconocereltiempoqueelAseguradohayaestadocubiertoensta u otra Compaa, nicamente para efectos de la eliminacin o reduccin de los Periodos de Espera descritos en el apartado III. Cobertura Bsica inciso b. Gastos cubiertos con Periodo de Espera.

Este beneficio no es aplicable para obtener el pago de los gastos mdicos u hospitalarios derivados de Padecimientos Preexistentes.

42. Reproduccin AsistidaProceso que permite la fertilizacin mediante cualquier tcnica que incluya la manipulacin de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la Maternidad Subrogada.

43. SignoCorresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad o Padecimiento que se detecta objetivamente mediante una exploracin mdica y/o resultado de estudios de laboratorio y/o gabinete.

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44. SiniestroSuma de los gastos mdicos y hospitalarios erogados durante la Vigencia de esta Pliza derivados por un mismo Accidente, Enfermedad o Padecimiento, as como la cobertura de Maternidad.

45. SntomaFenmenooanormalidadfisiolgicaysubjetivaquemanifiestaelAsegurado,elcualrevelaunaEnfermedado Padecimiento y sirve para determinar su naturaleza.

46. Solicitud de SeguroDocumento que comprende la voluntad de una persona para adquirir este seguro que con la aceptacin de la Compaa se convierte en Contratante y expresa la proteccin solicitada e informacin para la debida evaluacin del riesgo. Este documento forma parte del Contrato de Seguro.

47. Suma AseguradaLmite mximo de responsabilidad de la Compaa por cada Asegurado y para cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto y considerado como un mismo Siniestro, de acuerdo con las estipulaciones consignadas en el Contrato de Seguro. Esta Suma Asegurada es elegida por el Contratante o Asegurado Titular al momento de la contratacin y se encuentra estipulada en la cartula de la Pliza.

En ningn caso la Suma Asegurada ser reinstalable.

48. Tabulador MdicoListado de los montos de honorarios mdicos por tipo de procedimiento, que la Compaa cubrir por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto. Este monto presentado por procedimiento incluye los honorarios de cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesilogos que intervienen en el Evento Mdico.

El Tabulador Mdico establece el monto mximo a pagar por la Compaa para cada uno de estos conceptos.

El listado correspondiente puede consultarse en el documento Tabulador Mdico, que se encuentra publicado en la pgina de internet axa.mx

49. Tratamiento o TerapiaEs el conjunto de medios de cualquier clase (higinicos, farmacolgicos, quirrgico, radioteraputicos o fsicos)cuyafinalidadeslacuracinoelalivio(paliacin)delasEnfermedadesoSntomas.

50. Tratamientos ExperimentalesSon aquellos que se encuentran en pruebas o ensayos clnicos y que an no se consideran Tratamientos estndarparasuusodemanerageneralizadaportodoslosMdicos.DichosTratamientosestnclasificadosen4fasesyalfinalizartodaslasfasesdeberntenerpermisosdelassiguientesautoridades:COFEPRIS(Comisin Federal de Proteccin Contra Riesgos Sanitarios), la FDA (Food Drug Administration) de los Estados Unidos de Amrica, y en caso de Tratamientos oncolgicos, la National Comprehensive Cancer Network la cual incluye protocolos mdicos experimentales.

51. Urgencia Mdica o Emergencia MdicaAlteracinimprevista,sbitayfortuitaenlasaluddelAsegurado,quesemanifiestaatravsdeSignosySntomas agudos que ponen en peligro su vida, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus rganos y, por lo tanto, propician que el Asegurado requiera de atencin mdica inmediata.

Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del paciente, cesar la Urgencia Mdica.

52. VigenciaPeriodo de validez del Contrato de Seguro previsto en la cartula de la Pliza.

https://axa.mx/home

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II. Objeto del seguroEl objeto del presente Contrato de Seguro es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra con motivo de la atencin mdica procedente que reciba por un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, de acuerdoconundiagnsticomdicodefinitivo,hastaporlaSumaAseguradacontratadayestipuladaenlacartula de esta Pliza, mientras sta se encuentre vigente al momento de ocurrir el Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

Estos gastos quedarn cubiertos de acuerdo a los lmites y condiciones estipulados en esta Pliza.

Lo anterior tendr lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro del territorio nacional y la Pliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el Accidente, Enfermedad o Padecimiento.

Este producto consta de una cobertura bsica y coberturas adicionales con el costo que el Contratante o Asegurado Titular puede contratar a su eleccin, las cuales se especifican en la cartula de la Pliza y estarn sujetas a las condiciones y limitaciones estipuladas en este Contrato de Seguro.

III. Cobertura BsicaQuedan cubiertos los gastos erogados en territorio nacional, por Tratamientos y/o procedimientos que sean mdicamente necesarios, prescritos por un Mdico y proporcionados por instituciones o personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad.

Se cubren los gastos correspondientes por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento hasta agotar la Suma Asegurada contratada, aplicando Deducible y Coaseguro estipulados en la cartula de la Pliza.

Se excepta lo dispuesto en el numeral 18. Urgencia Mdica en el Extranjero de este apartado.

a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos

1. Honorarios MdicosLo Honorarios Mdicos se pagarn de acuerdo a los montos establecidos en el Tabulador Mdico. Lo anterior es aplicable a los Prestadores en Convenio como aquellos prestadores que no tengan convenio con la Compaa.

El exceso no ser reembolsable y correr a cargo del Asegurado.

SecubrirnloshonorariosderivadosdelasatencionesprestadasporunMdicoalAseguradopor:

a) Honorarios Mdicos sin intervencin quirrgica Los honorarios mdicos sern cubiertos con base al Tabulador Mdico.

b) Honorarios Mdicos con intervencin quirrgica En caso de intervencin quirrgica, los honorarios mdicos sern cubiertos de acuerdo al Tabulador

Mdicoconbaseenlasiguientetabla:

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Mdico Porcentaje sobre Tabulador Mdico

Cirujano 100%

Anestesilogo 30%

Primer ayudante 20%

Segundo Ayudante 10%

Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o ms procedimientos teraputicos, la Compaa pagar nicamente el importe del mayor que resulte del Tabulador Mdico, o uno de ellos si los montos son iguales.

Sin embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervencin independiente a la efectuada en otra parte del cuerpo del Asegurado, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesin, los honorarios sern cubiertos al 100% (cien por ciento) para la intervencin que tenga el valor ms alto, 50% (cincuenta por ciento) de la siguiente y 25% (veinticinco por ciento) si existiera una tercera.

En el caso de Pago por Reembolso, la cantidad que se liquide por este concepto incluir las atenciones prestadas al Asegurado por los cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesilogos, consultas postoperatorias, as como visitas que eligi libremente el Asegurado para su atencin, de acuerdo al lmite establecido por el Tabulador Mdico.

En el caso de la atencin mdica brindada a un Asegurado con Politraumatismos, para el pago de los Honorarios Mdicos se seguir el procedimiento anterior; sin embargo, si se requiere la intervencin de otro especialista, los honorarios de ste sern cubiertos al 100%(cien por ciento) segn el Tabulador Mdico.

Si hubiere necesidad de una nueva intervencin quirrgica y se practicare dentro de las 24 (veinticuatro) horas siguientes a la conclusin de la primera, ambas se considerarn como una misma; si la nueva intervencin se efecta despus del lapso sealado, se entender como una intervencin distinta e independiente de la primera.

Los procedimientos teraputicos realizados que no se encuentren en el Tabulador Mdico se valuarn por similitud a los comprendidos en ella.

2. Gastos HospitalariosQuedancubiertoslossiguientesgastosgeneradosporunaHospitalizacin:

a) Habitacin privada estndar con bao.b) Alimentos: Sern cubiertos los gastos por alimentos suministrados al Asegurado por prescripcin del

Mdico tratante.c) Estudios de laboratorio y gabinete prescritos por el Mdico tratante y relacionados al Accidente,

Enfermedad o Padecimiento que se trate.d) Saladeoperaciones,decuraciones,Terapiaintensivaosalasespecializadasparaatencionesespecficas.e) Transfusiones de Sangre: Quedan cubiertos los gastos por transfusiones de sangre, aplicaciones de

plasma, suero y otras sustancias semejantes, as como las pruebas de compatibilidad que correspondan al nmero de donaciones que reciba el Asegurado.

17 ndice

f) Medicamentos dentro del Hospital: Quedan cubiertos los Medicamentos administrados al Asegurado enelHospital,ClnicaoSanatoriosiempreycuandocumplaconladefinicindeMedicamentosdeestas Condiciones Generales, sea prescrito por los Mdicos tratantes, que estn relacionados con el Accidente, Enfermedad o Padecimiento y cuya comercializacin en territorio nacional est autorizada.

Para el caso de cncer, los Tratamientos estndar cubiertos sern aquellos que hayan sido autorizados por la Secretara de Salud y que se encuentren indicados en las Guas Teraputicas de la National Comprehensive Cancer Network. En este supuesto el Asegurado podr solicitar las referidas Guas llamando a la Compaa al nmero telefnico 01 800 292 2273.

Por ningn motivo se cubrirn Medicamentos o insumos con permiso de importacin a nombre del Asegurado o Asegurado Titular, sin que estos cumplan la regla de existir a la venta en pblico en farmacias y establecimientos para este fin.

g) Equipo de Anestesia y Material Mdico necesarios para la atencin del Asegurado.h) Gastos del Acompaante: Se cubre nicamente el costo de la cama extra para el acompaante del

Asegurado afectado.i) Atencin general de Enfermera.

3. Cuidados en casaQuedancubiertoslosgastosderivadosdelossiguientescuidadosencasa:

a) Enfermera: Quedan cubiertos los honorarios de enfermera, que bajo prescripcin del Mdico tratante y justificacinmdica,seannecesariaspara laconvalecenciay/oadministracindeMedicamentosde alta especialidad, rehabilitacin pulmonar, alimentacin parenteral domiciliaria; lo antes descrito se pagar por un periodo mximo de 30 (treinta) das continuos o 720 (setecientas veinte) horas en periodos discontinuos, lo que ocurra primero.

A juicio de la Compaa este periodo se podr extender por 30 (treinta) das ms, siempre y cuando se encuentremdicamentejustificado,seaprogramadoycoordinadoporestaCompaa.

Quedan excluidos los servicios de enfermera para la administracin de Medicamentos por va oral e intramuscular, as como cuidados generales, tales como aseo personal, alimentacin oral, movilizacin y servicios de acompaamiento y los enfermeros(as) que no estn legalmente autorizados(as) para ejercer su profesin.

b) Consumo de oxgeno medicinal: Quedan cubiertos los gastos por consumo de oxgeno, siempre que sean prescritos por el Mdico tratante mediante una receta mdica vigente, dicha receta se deber de entregar a la Compaa por periodos de cada 30 (treinta) das.

c) Equipo tipo Hospital: Cualquier mobiliario, material, maquinaria o herramienta que resulte indispensable paracontinuarlaatencindelAseguradoensudomicilio,siempreycuandoseencuentrejustificadopor el Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto y el servicio sea autorizado, programado y coordinado por la Compaa, cumpliendo con las caractersticas funcionales solicitadas por el Mdico tratante,tomandoencuentaque:

18 ndice

ElAsegurado se har cargo del mantenimiento y deber cumplir con las instrucciones de uso yreparacindelequipo.Sistefallaantesdequefinalicesuvidatil,seenviaraunperitoasignadoporelproveedorpararealizareldictamen,paraverificarqueelAseguradocumpliconlasinstruccionesde uso.

SielequiposeencontraradaadoalmomentodelarecepcinporpartedelAsegurado,stedebernotificarinmediatamentealproveedorparahacervlidalagarantadelequipoyrecibirunoenbuenestado.

LaCompaapodrdecidirsielequiposecompraorenta. LaCompaaproporcionaraelequipomdicohospitalarioalAsegurado,sinqueestosignifiqueque

dicho equipo ser propiedad del Asegurado.

Para esta cobertura siempre aplica un Coaseguro de 20% (veinte por ciento). En esta cobertura no aplica el tope de Coaseguro (Coaseguro mximo) contratado.

4. Terapias de rehabilitacinQuedan cubiertos los gastos por las siguientes Terapias de rehabilitacin: fsica, neurorehabilitacin,hidroterapia, inhaloterapia y fisioterapia a consecuencia de unAccidente, Enfermedad o Padecimientocubierto,siempreycuandosecumplalosiguiente:

SeanindicadasporelMdicotratanteenviandoalAseguradoconunMdicoEspecialistaenMedicinaFsica y Rehabilitacin.

EltipodeTratamientoynmerodesesionesquerequieraelAseguradoserdeterminadoporelMdicoEspecialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

ParaelcasodeinhaloterapiaselMdicotratanteesquienprescribeeltipodeTratamientoysesionesque requiera el Asegurado.

LasTerapiassedebenrealizarencentrosespecializadoscertificadosyqueseanproporcionadosporpersonal que cuente con cdula de especialidad para ejercer la medicina fsica y de rehabilitacin, expedida por la Direccin General de Profesiones de la Secretara de Educacin Pblica.

nicamente se pagar una sesin por da, independientemente del tipo de Terapia y nmero deespecialistas que lo proporcionen.

Para el pago de las Terapias, el Asegurado deber presentar a la Compaa la(s) factura(s) que corroboren dicho Tratamiento teniendo como lmite el monto mximo establecido en el Tabulador Mdico.

Se cubren 30 (treinta) sesiones de Terapia de rehabilitacin. Este periodo se podr extender por 30 (treinta) sesionesms,siempreycuandoseencuentremdicamentejustificado,seaautorizadoyprogramadoporlaCompaa.

En caso de que la Compaa requiera informacin adicional y lo considere necesario podr solicitar una segunda opinin mdica.

En el caso de Terapias de rehabilitacin fsica, cuando la Compaa lo estime conveniente podr solicitar la documentacin que considere necesaria para comprobar que dichas Terapias sean mdicamente indispensables.

Quedan excluidas las siguientes Terapias y sus complicaciones sin importar que deriven de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento amparado en el Contrato de Seguro, tales como: Terapias ocupacionales, de lenguaje, recreativas, cognoscitivas y/o psicolgicas, vocacionales, as como todas aquellas consideradas como Tratamientos basados en Medicina Alternativa y Complementaria con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

19 ndice

5. Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapiaQuedan cubiertos los gastos por Tratamientos de radioterapia y quimioterapia, siempre y cuando sean prescritos por el Mdico tratante y la dosis teraputica se apegue a las guas autorizadas por la, COFEPRIS (Comisin Federal de Proteccin Contra Riesgos Sanitarios), FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de Amrica y el Tratamiento se encuentre indicado por la National Comprehensive Cancer Network.

Para cualquier tipo de cncer cubierto por esa Pliza, se cubren los Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia.

No quedan cubiertos los Tratamientos Experimentales ni el gorro DigniCap.

6. Ciruga ReconstructivaSe cubren los gastos por ciruga reconstructiva a consecuencia de un Accidente cubierto o en caso de tumores malignos primarios sobre la pirmide nasal, siempre y cuando sea mdicamente necesario.

7. Trasplante de rganosSecubrenlosgastosdelAseguradoreceptordeltrasplanteydeldonantedefinitivo,siempreycuandosetrate de un donador vivo.

Enelcasodeldonadordefinitivoslosecubrirnlosgastosdeciruga,estudiosdecompatibilidad,estudiosde imagenologa y Hospitalizacin, nicamente durante el Evento Mdico de donacin o extraccin del rgano. Quedan expresamente excluidos los gastos de los candidatos a donacin.

En caso de donadores cadavricos, se cubrirn nicamente los gastos del receptor, as como los gastos por el resguardo y traslado del rgano.

Los trasplantes de rganos deben de estar apegados al protocolo de Trasplante del Centro Nacional deTrasplantes de la Secretara de Salud (CENATRA).

Quedan cubiertos, de acuerdo a la las Guas Teraputicas de la National Comprehensive Cancer Network, los trasplantes de clula madre para Tratamientos de leucemia, linfomas y Enfermedades hematopoyticas, siempre y cuando no sean consideradas Experimentales (no aprobadas por el Consejo de Salubridad General del Gobierno Federal Mexicano). De acuerdo a la Ley Mexicana, la donacin de rganos, tejidos y clulas son altruistas por lo que la Compaa no compra rganos, tejidos ni clulas. No se pagarn los gastos por obtencin, refrigeracin o preparacin de las clulas madre para ser trasplantadas.

El trasplante de crnea quedar cubierto exclusivamente por Accidente y en caso de Enfermedad o Padecimiento Congnito y/o Gentico ser cubierto siempre y cuando el Asegurado haya nacido dentro de la Vigencia de la Pliza.

No obstante lo sealado en el prrafo anterior, en ningn caso la Compaa cubrir los gastos por el trasplante de crnea en Enfermedades o Padecimientos Preexistentes.

8. Estudios de Laboratorio y GabineteQuedan cubiertos los gastos por anlisis de laboratorio o estudios de rayos X, istopos radioactivos, de electrocardiografa, encefalografao de otros que sean indispensables para el diagnstico o Tratamiento de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

20 ndice

Los laboratorios y gabinetes dentro de los Hospitales, Clnicas o Sanatorios pertenecientes a los Prestadores en Convenio, tendrn la misma Gama Hospitalaria que el Hospital, Clnica o Sanatorio en que se encuentren.

Los laboratorios y gabinetes fuera de los Hospitales, Clnicas o Sanatorios pertenecientes a los Prestadores en Convenio, tendrn una Gama Hospitalaria 45.

9. MedicamentosQuedan cubiertos los Medicamentos adquiridos fuera de un Hospital, Clnica o Sanatorio, siempre y cuando cumplanconladefinicindeMedicamentosdeestasCondicionesGenerales,seanprescritosporlosMdicostratantes, que estn relacionados con el Accidente, Enfermedad o Padecimiento y cuya comercializacin en territorio nacional est autorizada y se presente la factura de la farmacia acompaada de la receta correspondiente.

Para el caso de cncer, los Tratamientos estndar cubiertos sern aquellos que hayan sido autorizados por la Secretara de Salud y que se encuentren indicados en las Guas Teraputicas de la National Comprehensive Cancer Network. En este supuesto el Asegurado podr solicitar las referidas Guas llamando a la Compaa al nmero telefnico 01 800 292 2273.

Por ningn motivo se cubrirn Medicamentos o insumos con permiso de importacin a nombre del Asegurado o Asegurado Titular, sin que estos cumplan la regla de existir a la venta en pblico en farmacias y establecimientos para este fin.

Cabe sealar que para el pago de Medicamentos en el extranjero, la Compaa no se encuentra facultada para comprar e importar los Medicamentos.

10. Prtesis, Aparatos Ortopdicos y Equipo MdicoQuedan cubiertos los gastos originados por la renta o colocacin de Prtesis, Aparatos Ortopdicos y Equipo Mdico que se requieran a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, siempre que sean prescritos por el Mdico tratante, no sean considerados Experimentales y cuenten con aprobacin previadelgastoporlaCompaa,tomandoencuenta:

ElAsegurado se har cargo del mantenimiento y deber cumplir con las instrucciones de uso yreparacindelaPrtesis,AparatosOrtopdicosyEquipoMdico.Sistefallaantesdequefinalicesuvidatil,seenviaraunperitoasignadoporelproveedorpararealizareldictamenparaverificarque el Asegurado cumpli con las instrucciones de uso.

Si la Prtesis,AparatosOrtopdicos yEquipoMdico se encontraran daados almomento de larecepcinporpartedelAsegurado,stedebernotificarinmediatamentealproveedorparahacervlidala garanta del equipo y recibir uno en buen estado.

LaCompaapodrdecidirsilaPrtesis,AparatosOrtopdicosyequipomdicosecompraorenta.

Se cubren slo una vez las Prtesis, Aparatos Ortopdicos y Equipo Mdico por un mismo Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto. No se cubrirn los reemplazos o reposiciones por cualquier causa de los mismos.

Para el caso de marcapasos y bombas de infusin de insulina, se cubrirn los reemplazos, siempre y cuando cumplalassiguientescaractersticas:

QuelaprimeracolocacinhayasidocubiertaporlaCompaay, Cuandosehayaconcluido la vidatil del aparato, entendiendopor vidatil laespecificadaporel

fabricante y las marcas se encuentren dentro de los Prestadores en convenio, siempre y cuando no sean consideradas experimentales.

21 ndice

Para el pago de Prtesis, Aparatos Ortopdicos y Equipo Mdico, el Asegurado deber presentar a la Compaa la(s) factura(s) que corroboren dicho gasto teniendo como lmite el monto mximo establecido en el Tabulador Mdico.

Para efectos de esta cobertura se entender como equipo mdico nicamente lo que a continuacin se menciona:

a) Equipo Mdico Electrnico de Alta Especialidad Son aquellos que tienen un generador (elctrico/batera) que auxilian, suplen o ayudan al rgano o

sistemasyestosseencuentrandivididosen:

Internos Sistemanerviosocentralyrganodelossentidos:Estimuladorescerebralesprofundosyestimulacin

profunda. Sistemacardiovascular:Marcapasos,marcapasodesfibriladoryauxiliaresventricularesinternos.

Externos Sistemaendcrinoymetablico:Bombasdeinsulina,narcticos. Sistemacardiovascular:Auxiliaresventricularesexternos.

b) Material quirrgico para Osteosntesis y ciruga articular Eselmaterialquirrgicoqueseutilizaparaprocedimientosseosyarticularescomoson:clavos,placas,

tornillos, prtesis totales articulares, prtesis parciales articulares, espaciadores intervertebrales que seutilizanenlosTratamientosortopdicos-traumticos.

c) Material cardiovascular Son aquellos materiales que sustituyen la funcin de rganos, aparatos o sistema cardiaco y vascular

comoson:vlvulascardiacas,todotipodeinjertosvasculares,injertosendovasculares,stents,stentscoronarios y materiales utilizado para reparar lesiones cardiacas.

d) Otros: mallas quirrgicas y grapas quirrgicas.

No se cubren implantes cosmticos como pueden ser implantes de glteos y bombas de disfuncin erctil.

En ningn caso la Compaa cubrir los gastos por Enfermedad o PadecimientoPreexistente.

11. Auxiliares Mdicos MecnicosSe cubre los auxiliares mdicos mecnicos de acuerdo al Tabulador Mdico, siempre y cuando sean prescritos por el Mdico tratante y que estn relacionados con el Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, entendiendo como auxiliares mdicos mecnicos aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de los Asegurados que cursan una Enfermedad o Padecimiento, o se encuentran en el periodo de recuperacin de la salud.

Losauxiliaresmdicosmecnicoscubiertosson:muletas,bastones,andaderas,camasortopdicas,trapecio,barras, barandales, gra ortopdica, silla de ruedas, collarines y frulas.

22 ndice

ElAseguradoseharcargodelmantenimientoydebercumplirconlasinstruccionesdeusoyreparacinlosauxiliaresmdicosmecnicos.Sistosfallanantesdequefinalicesuvidatil,seenviaraunperitoasignadoporelproveedorpararealizareldictamenparaverificarqueelAseguradocumpliconlasinstrucciones de uso.

SilosauxiliaresmdicosmecnicosseencontrarandaadosalmomentodelarecepcinporpartedelAsegurado,stedebernotificarinmediatamentealproveedorparahacervlidalagarantadelequipoy recibir uno en buen estado.

LaCompaapodrdecidirsilosauxiliaresmdicosmecnicossecompranorentan.

Para el pago de los auxiliares mdicos mecnicos, el Asegurado deber presentar a la Compaa la(s) factura(s) que corroboren dicho gasto, teniendo como lmite el monto mximo establecido en el Tabulador Mdico.

No se cubrirn los reemplazos o reposiciones por cualquier causa.

Para esta cobertura no aplica el tope de Coaseguro (Coaseguro mximo) contratado.

12. Tratamiento Dental por AccidenteSe cubren los gastos por Tratamientos necesarios para restaurar o reemplazar los dientes naturales daados o perdidos a consecuencia de un Accidente cubierto. La cobertura incluye colocacin de prtesis dentales, siempre que el Tratamiento dental de emergencia y el primer gasto o atencin mdica se lleve a cabo dentro de los primeros 90 (noventa) das naturales siguientes a dicho Accidente.

13. Prctica Amateur de DeportesSe cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la prctica de deportesdeformaocasionalynoprofesional,esdecircuandonorecibaremuneracinobeneficiosmaterialesa cambio de dicha prctica. Se incluyen deportes peligrosos, excepto lo estipulado en el aparatado V. Exclusiones (Gastos no cubiertos) inciso 31.

14. AmbulanciaQueda cubierto el gasto por servicio de ambulancia terrestre, hacia o desde el Hospital, dentro del territorio nacional que sea necesario medicamente, a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

En caso de Urgencia Mdica originada por una Enfermedad o Padecimiento cubierto queda amparada la ambulancia terrestre, totalmente equipada o con servicios de Terapia intensiva, cuando se requiera.

15. Ambulancia Area por Urgencia MdicaQueda cubierto el gasto por servicio de ambulancia area, hacia o desde el Hospital, dentro del territorio nacional si, a consecuencia de una Urgencia Mdica cubierta, el Asegurado requiere atencin hospitalaria y en la localidad en donde se encuentra no se cuenta con los recursos mdicos hospitalarios necesarios para su atencin.

Esta cobertura no aplica cuando:

a) El motivo del traslado no sea por indicacin mdica.b) El traslado del Asegurado, por cualquier circunstancia, sea impedido por una

autoridad competente, con motivo de sus facultades legalmente y hasta que tal circunstancia se solucione.

23 ndice

c) El Asegurado no est autorizado por un Mdico para el traslado hacia el destino elegido.

d) El Asegurado no tenga confirmada su reservacin de Hospital y de ambulancia terrestre en el destino.

e) Los horarios o las condiciones meteorolgicas no permitan la operacin segura en el helipuerto.

A toda reclamacin que se origine por este concepto se le aplicar un Coaseguro de 20% (veinte por ciento) sobre el monto total de la factura de vuelo. No aplica para tope de Coaseguro (Coaseguro mximo).

16. Apoyo psicolgicoSe cubren como mximo 10 (diez) Consultas para apoyo psicolgico cuando a juicio del Mdico tratante seannecesarias,nicamenteparalossiguientesconceptos:

a) Vctima de robo con violencia.b) Vctima de secuestro.c) Vctima de violacin.d) Politraumatismo con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del Asegurado.e) Amputacin de una extremidad completa.f) LassiguientesEnfermedades,Padecimientos,Tratamientosoprocedimientos:

Cncerenfaseterminal. Insuficienciarenalcrnica. Cirugadelascoronarias:operacinquirrgicacontraxabierto,paralacolocacindehemoductos

(bypass) ya sea de las venas o arterias para la revascularizacin del miocardio. Infartoalmiocardioquerequieraderevascularizacincoronariaobypass,oexistadaoneurolgico

irreversible. VIHySIDA. Accidente vascular cerebral con dao permanente o cuando se diagnostique invalidez total y

permanente a causa de estas Enfermedades o Padecimientos. Trasplantederganosmayores Accidentedecolumnacuandosedetermineseccinmedulartotaloparcial.

Las Consultas se cubrirn de acuerdo al Tabulador Mdico.

Para el pago de las Consultas, el Asegurado deber presentar a la Compaa la(s) factura(s) que corroboren dicho Tratamiento, teniendo como lmite el monto mximo establecido en el Tabulador Mdico.

En ningn caso se cubrirn las Consultas derivadas de una causa distinta a las mencionadas anteriormente.

17. Medicina AlternativaBajo este concepto se cubren nicamente los gastos por Tratamientos de acupuntura para Clnica del dolor, as como los honorarios de homepatas y quiroprcticos que cuenten con cdula profesional y que sean recomendados por el Mdico tratante.

24 ndice

18. Urgencia Mdica en el ExtranjeroQuedan cubiertos los gastos mdicos erogados por el Asegurado en caso de presentar una Urgencia Mdica por algn Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, mientras se encuentre en viaje de placer o negocios, fuera de la Repblica Mexicana.

Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado, cesar la Urgencia Mdica y, por lo tanto, los efectos de esta cobertura.

La Compaa pagar la reclamacin en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en el lugar y fecha en que deba hacerse el pago de los gastos cubiertos.

Gastos cubiertos:Quedancubiertoslosgastosporconceptode:

a) Cuarto semiprivado y alimentos del Asegurado.b) Honorarios por intervencin quirrgica, consultas mdicas y servicios mdicos profesionales como

anestesilogos y enfermeras.c) SuministrosenelHospital:Medicamentos,materialmdico,equiposanestsicosysaladeoperaciones.d) Serviciodediagnstico:Exmenesdelaboratorioygabinete.e) Serviciodeambulancia terrestre:En la localidadhaciaodesdeelHospital, siempreycuandosea

mdicamente necesario.f) Prtesis y Aparatos Ortopdicos necesarios para el Tratamiento mdico, a excepcin de reemplazos.

Lmite de responsabilidadParaestacoberturaaplicanlossiguienteslmitesycondiciones:

a) Suma Asegurada de 50,000 USD (cincuenta mil dlares americanos).b) Deducible de 50 USD (cincuenta dlares americanos).c) No aplica Coaseguro.d) Esta cobertura es aplicable nicamente bajo la modalidad de Pago por Reembolso.e) La Suma Asegurada y Deducible que corresponden a la presente cobertura son independientes y no

son acumulables.

Esta cobertura no aplica:a) Para las Complicaciones del Embarazo y del (los) Recin Nacido (s), el parto y

la cesrea, posteriores a la semana 28 (veintiocho) de gestacin.b) Cualquier tipo de rehabilitacin y/o servicio de enfermera a domicilio.c) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipuladas en

la seccin V. Exclusiones (Gastos no cubiertos) de estas Condiciones Generales.

19. Urgencia Mdica por complicaciones de Gastos Mdicos no cubiertosA travs de esta cobertura, la Compaa cubrir en territorio nacional los gastos erogados a partir de cualquier UrgenciaMdicaporlascomplicacionesdelosTratamientosdelossiguientesconceptos:

a) Tratamientos o procedimientos teraputicos de carcter esttico o plstico.b) Tratamientos de calvicie, obesidad, reduccin de peso, anorexia, bulimia o esterilidad.c) Procedimientos teraputicos o Tratamientos para control de fertilidad, natalidad, infertilidad e impotencia

sexual.

25 ndice

d) Procedimientos teraputicos de nariz o senos paranasales.e) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales.

Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado cesar la Urgencia Mdica;yporlotanto,losefectosdelbeneficiodeestacobertura.

En caso de no existir Urgencia Mdica prevalecern las condiciones de la cobertura bsica, misma que excluye los conceptos citados con anterioridad.

b. Gastos cubiertos con Periodo de Espera

Se cubren los gastos resultantes de los Eventos Mdicos que a continuacin se mencionan, hasta agotar la Suma Asegurada contratada, aplicando Deducible y Coaseguro estipulados en la cartula de la Pliza, una vez que se hayan cumplido los Periodos de Espera que en cada caso se determinan, de acuerdo con ladefinicindePeriodosdeEsperadeestasCondicionesGenerales.

El Periodo de Espera se cuenta a partir de la Fecha de Alta.

1. Queda amparado a partir de 4 (cuatro) meses

1.1. Complicaciones del Embarazo nicamentequedarncubiertoslosgastosmdicosyhospitalariosquesegenerenaconsecuencia

de las siguientes Complicaciones del Embarazo, siempre y cuando la Asegurada tenga por lo menos 4(cuatro)mesesdecoberturacontinuaenlapresentePliza:

1. Embarazo extrauterino.2. Embarazo molar.

Para esta cobertura no aplica Reduccin de Periodos de Espera.

No quedan cubiertos los siguientes Eventos Mdicos, sin importar cul sea su origen o complicacin y su forma de Tratamiento:

a) Aborto.b) Complicaciones del Embarazo, parto, cesrea o puerperio que no se encuentren

explcitamente mencionadas en esta cobertura.c) Complicaciones y/o gastos del embarazo, parto o puerperio as como los

gastos relacionados con el Recin Nacido, ni tampoco los que presente la Madre Asegurada.

d) No se cubren Enfermedades y procedimientos en el feto.e) Tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, cuando se haya realizado un

Tratamiento para la Reproduccin Asistida, excepto lo especificado en el apartado III. Cobertura Bsica inciso a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos nmero 19. Urgencia Mdica por complicaciones de Gastos Mdicos no cubiertos.

f) Maternidad Subrogada, sea la Madre Biolgica o Mujer Gestante.

26 ndice

2. Queda amparado a partir de 10 (diez) meses

2.1. Complicaciones del Embarazo nicamentequedarncubiertoslosgastosmdicosyhospitalariosquesegenerenaconsecuencia

de las siguientes Complicaciones del Embarazo, siempre y cuando la Madre Asegurada tenga por lo menos10(diez)mesesdecoberturacontinuaenlapresentePliza:

1. Losestadosdefiebrepuerperal.2. Los estados de eclampsia y Enfermedad hipertensiva del embarazo.3. Placenta accreta.4. Placenta previa.5. Atona uterina.6. bito o muerte fetal o huevo muerto retenido.7. Diabetes gestacional.8. Cerclaje.9. Cualquier otra complicacin del embarazo, parto o puerperio, siempre y cuando puedan ser

consideradas como una Urgencia Mdica. Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica otraumticadelpaciente,cesarlaUrgenciaMdicay,porlotanto,losefectosdelbeneficiodeesta cobertura.

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando la Madre Asegurada tenga cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar con caractersticas similares, en sta Compaa, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

No quedan cubiertos los siguientes Eventos Mdicos, sin importar cul sea su origen o complicacin y su forma de Tratamiento:

a) Aborto.b) Complicaciones del Embarazo, parto, cesrea o puerperio que no se encuentren

explcitamente mencionadas en esta cobertura.c) Complicaciones y/o gastos del embarazo, parto o puerperio as como los

gastos relacionados con el Recin Nacido, ni tampoco a los que presente la Madre Asegurada.

d) No se cubren Enfermedades y procedimientos en el feto.e) Tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, cuando se haya realizado un

Tratamiento para la Reproduccin Asistida excepto lo especificado en el apartado III. Cobertura Bsica inciso a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos nmero 19. Urgencia Mdica por complicaciones de Gastos Mdicos no cubiertos.

f) Maternidad Subrogada, sea la Madre Biolgica o Mujer Gestante.

27 ndice

2.2. Maternidad Se cubre la maternidad por parto normal o cesrea, sin aplicar Deducible ni Coaseguro, siempre y

cuando la Madre Asegurada al momento del parto o cesrea tenga por lo menos 10 (diez) meses de coberturacontinuaenlapresentePliza,tomandoencuentalassiguientescaractersticas:

La Suma Asegurada para esta cobertura se basar en la Gama Hospitalaria contratada y el plan como sigue:

Gama Hospitalaria Suma Asegurada

380 $14,000

270 $14,000

180 $12,000

90 $12,000

45 $10,000

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando la Madre Asegurada tenga cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar con caractersticas similares, en sta Compaa, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

No quedan cubiertos los siguientes Eventos Mdicos, sin importar cul sea su origen o complicacin y su forma de Tratamiento:

a) Tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, cuando se haya realizado un Tratamiento para la Reproduccin Asistida, excepto lo especificado en el apartado III. Cobertura Bsica inciso a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos nmero 19. Urgencia Mdica por complicaciones de Gastos Mdicos no cubiertos.

b) Maternidad Subrogada, sea la Madre Biolgica o Mujer Gestante.

2.3. Cobertura del Recin Nacido Se cubren desde el primer da de nacido, los gastos por los Tratamientos mdicos y quirrgicos del Recin

Nacido inmaduro y/o prematuro, Padecimientos Genticos, Padecimientos Congnitos y circuncisin nicamenteporfimosis,ascomoEnfermedadesoPadecimientosocurridosalnacer,siempreycuando:

AlnacimientodelmenorlaMadreAseguradatengaporlomenos10(diez)mesesdecoberturacontinua en la presente Pliza.

SehayanotificadoalaCompaadentrodelos30(treinta)dasnaturalessiguientesalnacimiento,mediante la obligacin del pago del Alta del (de los) nuevo(s) Asegurado(s).

Si la Madre Asegurada cumple con los 2 (dos) puntos anteriores, el Recin Nacido podr ser dado de Alta en la Pliza de la Madre Asegurada sin pasar por el proceso de seleccin mdica.

28 ndice

Para Padecimientos Congnitos se cubre implante coclear nicamente para los Asegurados que cumplan las caractersticas enunciadas en los prrafos anteriores.

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando la Madre Asegurada tenga cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar con caractersticas similares, en sta Compaa, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales, numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

ElRecinNacidodeberpasarporelprocesodeseleccinmdicaenlossiguientescasos:

SialnacimientodelmenorlaMadreAseguradanocumpleporlomenoscon10(diez)mesesdecobertura continua en la presente Pliza.

NosehayanotificadoalaCompaaelnacimientodelRecinNacidodentrodelos30(treinta)das naturales siguientes a su nacimiento.

Quedan excluidos los gastos del cunero fisiolgico por Recin Nacido sano.

Padecimientos Congnitos y Padecimientos Genticos:

a) Para el caso de los Asegurados cuya alta en esta Pliza sea posterior a los 30 (treinta) primeros das naturales siguientes de su nacimiento, se cubren los Padecimientos Congnitos a partir de la alta del Asegurado, siempre y cuando sus Signos o Sntomas hayan pasado desapercibidos, no sean aparentes a la vista o no hayan sido diagnosticados, ni realizado Tratamiento mdico previo a la fecha de alta del Asegurado en esta Pliza.

b) b) Para el caso de los Asegurados nacidos fuera de una Pliza de Gastos Mdicos Mayores con la Compaa, se cubren los Padecimientos Genticos, a partir de 5 (cinco) aos de edad, siempre y cuando sus Signos o Sntomas hayan pasado desapercibidos, no sean aparentes a la vista o no hayan sido diagnosticados, ni realizado Tratamiento mdico previo a la fecha de alta del Asegurado en esta Pliza.

No quedan cubiertos los siguientes Eventos Mdicos, sin importar cul sea su origen o complicacin y su forma de Tratamiento:

a) Padecimientos Congnitos, Enfermedades y/o complicaciones de Recin Nacido prematuro, originados por alcoholismo, drogadiccin.

b) Padecimientos Congnitos, Enfermedades y/o complicaciones de Recin Nacido prematuro, originados cuando alguno de sus padres se haya sometido a un Tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, excepto lo especificado en el apartado III. Cobertura Bsica inciso a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos nmero 19. Urgencia Mdica por complicaciones de Gastos Mdicos no cubiertos.

c) Gastos y/o enfermedades de Recin Nacidos relacionados y/o derivados de un Tratamiento de Reproduccin Asistida, incluyendo la Maternidad Subrogada.

29 ndice

3. Queda amparado a partir de 12 (doce) mesesSe cubren, a partir de 12 (doce) meses de cobertura continua en la presente Pliza, los gastos derivados delassiguientesEnfermedadesoPadecimientosde:

3.1 Padecimientos de columna vertebral, excepto hernias de disco.3.2 Padecimientos en vas urinarias, incluyendo clculos en vas urinarias.3.3 Cualquier Padecimiento de la vescula y vas biliares, incluyendo clculos, disquinesia, tumores y

colangitis.3.4 Padecimientos ginecolgicos.3.5 Padecimientos del piso plvico.3.6 Endometriosis que no est relacionada con la esterilidad.3.7Insuficienciavenosademiembrosinferiores,varicoceleyvricesenlavulva.3.8 Padecimientos de rodilla.3.9Enfermedadescidoppticasodereflujogastroesofgico.

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando el Asegurado afectado tenga cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos con caractersticas similares, en sta u otra Compaa legalmente autorizada, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales, numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

Los Padecimientos o Enfermedades anteriormente mencionados no quedarn cubiertos si son Preexistentes a la contratacin de la Pliza.

4. Queda amparado a partir de 24 (veinte cuatro) meses

4.1 Se cubren, a partir de 24 meses de cobertura continua en la presente Pliza, los gastos derivados de lassiguientesEnfermedadesoPadecimientos:

4.1.1 Desviacin septal y senos paranasales, excluyendo los procedimientos en la pirmide nasal.

4.1.2 Hemorroides y Enfermedades ano rectales.4.1.3 Amgdalas y adenoides4.1.4 Hernias de pared abdominal, o eventraciones postquirrgicas.4.1.5 Hernias de disco o protusiones discales.4.1.6 Circuncisin para Asegurados no nacidos dentro de la Vigencia de la Pliza se cubre nicamente

porfimosis.4.1.7 Padecimientos de prstata incluyendo cncer.4.1.8 Ciruga para correccin de cataratas (incluyendo lente intraocular).4.1.9 Padecimientos de glndulas mamarias incluyendo cncer, derivado del cncer de glndulas mamarias

se cubre la reconstruccin de sta.

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando el Asegurado afectado tenga cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos con caractersticas similares, en sta u otra Compaa legalmente autorizada, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

Estas Enfermedades o Padecimientos no quedarn cubiertos si son Preexistentes a la contratacin de la Pliza.

30 ndice

4.2 Cobertura de Preexistencia La Compaa cubrir los gastos por Padecimientos Preexistentes en los trminos de estas Condiciones

Generalesaplicandolossiguienteslmitesytrminosestablecidos:

a) Preexistencia declarada: Despus de 2 (dos) aos de cobertura continua en la presente Pliza.

Quedan cubiertos los gastos por los Padecimientos Preexistentes amparables en esta cobertura que hayan sido declarados por el Asegurado en la Solicitud de Seguro de este Contrato, siempre ycuandodurantedichoperiodo:

NorecibaTratamiento. NopresenteSntomasy/oSignos. Nohayaerogadogastosparalaatencindelmismo.

Lmite de responsabilidad En caso de Preexistencia declarada aplicar la Suma Asegurada para la cobertura bsica, estipulada

en la cartula de Pliza. Los gastos contabilizan para el agotamiento de la Suma Asegurada bsica.

b) Preexistencia no declarada: Despus de 5 (cinco) aos de cobertura continua en la presente Pliza.

Quedan cubiertos los gastos por los Padecimientos Preexistentes amparables en esta cobertura que no hayan sido declarados por el Asegurado en la Solicitud de Seguro de este Contrato. Estos gastossecubrirn,siempreycuandodurantedichoperiodo:

NorecibaTratamiento. NopresenteSntomasy/oSignos. Nohayaerogadogastosparalaatencindelmismo.

Lmite de responsabilidadLa Suma Asegurada para Preexistencia no declarada ser:

Aos de cobertura continua

en la presenta Pliza Suma Asegurada

5-9aos $400,000

10 aos en adelante $800,000

Una vez transcurridos los Periodos de Espera sealado en los prrafos anteriores, el Asegurado podr solicitar la aplicacin de esta cobertura.

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando el Asegurado afectado haya estado de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar con caractersticas similares, en sta Compaa, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales, numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

31 ndice

Exclusionesa) Queda excluido todo tipo de gasto erogado como consecuencia de un

Padecimiento Preexistente antes de cumplirse el Periodo de Espera.b) Padecimientos Preexistentes estipulados en los Endosos de exclusin de

esta Pliza en caso de existir.c) Los gastos que sean complementarios de un Siniestro reclamado en otra

Pliza de otras compaas dentro del Periodo de Espera.d) Durante el Periodo de Espera haya tenido Sntomas y/o Signos, reciba

Tratamiento o haya erogado gastos para la atencin de la Enfermedad o Padecimiento.

e) Los siguientes Padecimientos Preexistentes:I. Enfermedades crnicas y degenerativas, como: diabetes mellitus,

esclerosis mltiple, artritis reumtide, lupus eritematoso, hipertensin, espondilitis anquilosante, Enfermedades reumticas o autoinmunes. Estas Enfermedades son enunciativas ms no limitativas.

II. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

III. Padecimientos oncolgicos.IV. Padecimientos neurolgicos.V. Padecimientos cardiacos, Accidentes vasculares cerebrales.VI. Padecimientos reumatolgicos y/o autoinmunes.VII. Cualquier Padecimiento o Tratamiento que requiera de un trasplante de

rgano y las consecuencias del mismo.f) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados

en la seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas Condiciones Generales.

5. Queda amparado a partir de 48 (cuarenta y ocho) mesesSe cubren, a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses de cobertura continua en la presente Pliza, los gastos resultantesporEnfermedadde:

5.1 VIH y SIDA SecubrenlosgastosporelVirusdeInmunodeficienciaHumana(VIH)ySndromedeInmunodeficiencia Adquirida (SIDA), siempre y cuando se haya detectado despus del Periodo de Espera de 48 (cuarenta

yocho)meses;esdecir,deberserdiagnosticadopositivoalosestudiosserolgicosyconfirmadounavez que se ha cubierto el Periodo de Espera ya mencionado.

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodo de Espera, siempre y cuando el Asegurado afectado haya estado de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual / Familiar con caractersticas similares, en sta Compaa, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales, numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

No sern cubiertos durante el mismo lapso, los estudios de diagnstico para la deteccin de VIH o SIDA.

32 ndice

5.2. Ciruga baritrica Se cubre los gastos una vez que se ha cubierto el Periodo de Espera de 48 (cuarenta y ocho) meses,

pornicaocasinysolounodelossiguientesprocedimientosdecirugabaritrica:

Gastrectomaenmanga(Sleeveomangagstrica). Colocacindebandagstricaajustable(LAB-BAND). Bypass(puente)gstrico. Switchduodenal.

Lo anterior, siempre y cuando, el Asegurado cumpla con los cuatro siguientes requisitos:

Tenga ms de 40% (cuarenta por ciento) de ndice de masa corporal (IMC) y, Sea menor de 40 (cuarenta) aos y, Sea diagnosticado con obesidad mrbida y/o Diabetes Mellitus tipo 2 y/o

hipertensin arterial y/o discapacidad grave y minusvala a causa del exceso de peso y,

Sea la primera ciruga baritrica en la vida del Asegurado.

Esta cobertura aplica nicamente con los Prestadores en Convenio.

No se cubren Consultas pre y post operatorias.

Para esta cobertura no aplica el beneficio de Reduccin de Periodos de Espera.

c. Servicios de Asistencia incluidos

1. Proteccin DentalMediante este servicio los Asegurados sern referidos por la Compaa con los prestadores de servicios dentales que sta designe. Aplica nicamente en territorio nacional.

Losserviciosdentalesotorgadosporestebeneficioson:

Sin costo:

Evaluacin completa

Una radiografa panormica al ao

33 ndice

Con costo preferencial son:Pagando 30% de su precio

Limpiezas dentales adicionales

Consulta periodontal completa

Raspado y alisado periodontal por cuadrante

Radiografasperiapicalesyseriesradiogrficas

Amalgamas

Resinas

Extraccin simple

Endodoncia

Proteccin Dentalpara nios incluye tratamientos

Sin costo Pagando 30% de su precio

Evaluacin completa Extraccin simple

Una radiografa panormica al ao

Radiografas periapicales y seriesradiogrficas

Unalimpiezadentalconfloral ao Resinas, entre otros

2. Tu mdico 24 horas

a. Asistencia Mdica TelefnicaApeticindelBeneficiario,elEquipodeMdicosdeAXAAssistanceleasistirorientndolotelefnicamentesobreproblemasmenoresodudasconrelacina:

UtilizacindeMedicamentos. Sntomasomolestiasqueleaquejen.

Este servicio ser proporcionado las 24 (veinticuatro) horas de los 365 (trescientos sesenta y cinco) das del ao.

ElEquipodeMdicosdeAXAAssistancenoemitirningndiagnstico,peroasolicituddelBeneficiarioseledireccionarpara:

ProgramarlavisitadeunMdicoadomicilioconuncostopreferencialparaelBeneficiario. Programarelenvodeunaambulanciaterrestre.

34 ndice

AXA Assistance y la Compaa sern responsables por la gestin de los servicios de acuerdo con lo estipulado en este Contrato de Seguro.

b. Envo de Mdico a Domicilio (Consulta Domiciliaria)AsolicituddelBeneficiario,AXAAssistancegestionarelenvodeunMdicogeneralhastasuResidenciaPermanente o al lugar donde se encuentre en el momento de solicitarlo.

ElBeneficiariopagarnicamenteuncostopreferencialde$250(doscientoscincuenta)pesosencadavisitadomiciliariadirectamentealMdicoqueproporcioneelservicio,almomentoquefinalicelaConsultadomiciliaria.

AXAAssistanceproporcionaresteservicioenlasprincipalesciudadesdelaRepblicaMexicana,especificadasen la clusula especial de Servicios de Asistencia. En los dems lugares, AXA Assistance har lo posible porayudaralBeneficiarioacontactarconunMdicouHospitalconlamayorceleridad.

c. Envo de ambulancia terrestre (Traslado Mdico Terrestre)AXAAssistance,conelconsentimientodelAsegurado,gestionarsu trasladodelBeneficiarioalcentrohospitalario ms cercano, si ste sufre lesiones o traumatismos a causa de Enfermedad o Accidente y a juicio del equipo mdico de AXA Assistance, sea necesaria su Hospitalizacin. Si fuera necesario por razones mdicas, se realizar el traslado bajo supervisin mdica, por los medios ms adecuados; ambulancia terrestre, de Terapia intensiva, intermedia o estndar, al centro hospitalario ms cercano y apropiado, de acuerdoalasheridasolesionesqueelBeneficiariopresente.

Sern vlidos tambin los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital a la Residencia Permanente del Beneficiario,cuandostosseanrecomendadosporelequipodemdicosdeAXAAssistance.

Este servicio est limitado a 2 (dos) eventos gratuitos durante la Vigencia de la Pliza y est sujeta su disponibilidad en la localidad que corresponda.

Aplicaloespecificadoenelapartado33.ClusulaespecialdeServiciosdeAsistenciaAXAAssistancedelapartado VI. Clusulas generales.

Este servicio no incluye la utilizacin de transporte areo de ningn tipo.

IV. Coberturas adicionales con costo Para las siguientes coberturas adicionales con costo quedan cubiertos los gastos erogados por Tratamientos y/o procedimientos que sean mdicamente necesarios, prescritos por un Mdico y proporcionados por instituciones o personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad; siempre y cuando sean contratadas a peticin del Contratante o Asegurado Titular. Se cubren los gastos correspondientes, hasta agotar la Suma Asegurada, aplicando Deducible y Coaseguro estipulados en la cartula de la Pliza de cadaunadelascoberturas:

1. Tradicional (Trad)Mediantelacontratacinyelpagodelaprimadeestacobertura,seconsideranlassiguientesmodificacionesalasCondicionesGeneralesdelContratodeSeguro:

35 ndice

a) Reinstalacin de Deducible Adicional a lo citado en la clusula 28. Pago de Indemnizaciones de Siniestros de la seccin VI. Clusulas

generales de estas Condiciones Generales, se considera la siguiente condicin para determinar la cuantadelpago:

ElDeduciblesereinstalarporcadaaotranscurridodesdelafechaenquesegenerelprimergasto del Siniestro; es decir, cada ao Siniestro se reinstalar el Deducible en 3 (tres) salarios mnimos generales mensuales.

b) Suma Asegurada de $3,000,000 (tres millones de pesos).

c) Aplica Coaseguro contratado y su respectivo tope de Coaseguro (Coaseguro mximo).

Exclusiones adicionales a las citadas en las Condiciones Generales.

Adicionalmente a lo estipulado en la seccin V. Exclusiones (Gastos no cubiertos), esta cobertura excluye:

Las coberturas citadas en el apartado de Maternidad, de la seccin III. Cobertura bsica inciso b. Gastos cubiertos con Periodo de Espera de 10 meses de las presentes Condiciones Generales.

Nota: Esta cobertura no podr ser contratada de manera simultnea con la de cobertura Elite.

2. Elite (Eli) Mediantelacontratacinyelpagodelaprimadeestacobertura,seobtendrnlassiguientescoberturas: a) Cobertura en territorio extranjero. SemodificalaseccinII.Objetodelseguroaquedarcomosigue:

Si como consecuencia de un Accidente o Enfermedad que haya tenido tratamiento mdico o quirrgico cubierto por la Pliza el Asegurado incurriera en cualquiera de los gastos cubiertos, dentro de territorio nacional o extranjero, la Compaa pagar o rembolsar el costo de los mismos hasta por la Suma Asegurada, ajustndolos previamente a las limitaciones consignadas en el Contrato de Seguro, siempre y cuando la Pliza se encuentre en vigor para ese Asegurado al momento del Accidente o Enfermedad.

A los Asegurados que residan ms de 3 (tres) meses fuera del territorio nacional, con un mximo de 12 (doce) meses, se les aplicar la tarifa correspondiente a la zona 4; despus de transcurrido este periodo quedarn excluidos del Contrato.

b) Caractersticas de la cobertura. LaSumaAseguradayDeducibleaplicablesaestacoberturaenterritorioextranjeroseespecificanen

la cartula de la Pliza.

ParaestacoberturaaplicaelCoasegurofijode10%(diezporciento)enterritorioextranjero.

Para esta cobertura en el extranjero, el Deducible se reinstalar por cada ao transcurrido desde la fecha en que se gener el primer gasto del Siniestro; es decir, en cada ao Siniestro se reinstalar el Deducible.

36 ndice

En territorio extranjero en caso de que en un mismo ao se presenten varias reclamaciones sobre la familia asegurada en la misma Pliza, el Deducible que se aplicar ser uno por Asegurado y como mximo dos Deducibles por familia asegurada.

Las Enfermedades o Accidentes subsecuentes generadas en el mismo ao Pliza sern cubiertos siempre y cuando rebasen el Deducible contratado y en stos ya no se aplicar nuevamente el Deducible.

c) Prestadores de servicios mdicos en territorio extranjero. En caso de que el Asegurado vaya a ser sometido a Tratamiento mdico, quirrgico o procedimiento

teraputico en territorio extranjero deber dar aviso por escrito a la Compaa por lo menos 5 (cinco) das previos a la Hospitalizacin; y deber presentar todos los documentos mdicos y estudios relacionados con el evento, que determinen el tratamiento diagnosticado.

Una vez dado el aviso, la Compaa recomendar los Prestadores de Servicios Mdicos que atendern el tratamiento. Si el Asegurado no hiciera uso de dichos Prestadores de Servicios Mdicos para el tratamiento diagnosticado, se aplicar el Deducible contratado estipulado en la cartula de la Pliza as como un Coaseguro de 30% (treinta por ciento) al momento de la indemnizacin sobre los gastos mdicos cubiertos.

En caso de que se presente una indemnizacin sobre un tratamiento cubierto sobre el cual no se haya dado el aviso o no se haya presentado la documentacin relacionada al tratamiento, se aplicar el Deducible contratado as como un Coaseguro de 30% (treinta por ciento) sobre los gastos mdicos cubiertos.

Se cubrirn los gastos originados en caso de sufrir algn Accidente o Enfermedad que pueda ser considerada como Urgencia Mdica fuera del territorio nacional aplicando las condiciones de la cobertura de Urgencia Mdica en el Extranjero.

d) Casos de Alta Prioridad e Internamiento Programado en territorio extranjero. Por Caso de Alta Prioridad se entender como aquel en el que se presenta una aparicin repentina de

una alteracin de la salud del Asegurado la cual por su naturaleza mdica deba atenderse en un lapso no mayor a 48 (cuarenta y ocho) horas.

El Internamiento Programado aplica para aquellos eventos que, por su naturaleza mdica, el Asegurado disponga de un tiempo mayor a 48 (cuarenta y ocho) horas para programar y coordinar su atencin mdica.

Para estos dos casos, el Asegurado deber dar aviso a la Compaa y entregar los documentos mdicos y estudios relacionados con el evento que determinen el tratamiento diagnosticado y, si as lo desea, la referencia del Hospital donde desea atenderse.

37 ndice

Para los casos de alta prioridad, la Compaa se compromete a dar respuesta de la solicitud cumpliendo conloshorarioscitadosacontinuacin:

Reporte de costo Pagando 30% de su precio

Lunes a viernes de 8:00am.a12:00pm.

Mismo da antes de las6:00pm

Lunesaviernesde12:00pma6:00pm

Da siguiente antes de las12:00pm

Viernes despus de las6:00pm Sbadoantesdelas6:00pm

Sbado y domingo Lunesantesdelas6:00pm

Para el caso de Internamiento Programado, la Compaa se compromete a dar respuesta de la solicitud en un plazo no mayor a 3 (tres) das hbiles.

En caso de que el Asegurado haya manifestado alguna referencia del Hospital donde desea atenderse, la Compaa buscar mantener dicha referencia. Si por alguna circunstancia no se pudiera respetar la referencia presentada por el Asegurado, la Compaa se compromete a referir la atencin del caso a Hospitales de reconocido prestigio en funcin al tratamiento correspondiente.

Para los casos en donde se haya respetado la referencia hospitalaria del Asegurado, as como para los casos donde la atencin mdica se haya realizado en los Hospitales referidos por la Compaa, se aplicarnlossiguienteslmites:

DeduciblecontratadoreinstalndosecadaaoSiniestro. Coasegurode10%(diezporciento)conuntopede3,000USDyreinstalacincadaaoSiniestro. SumaAseguradade1(un)millndeUSDconreinstalacinporaoPliza.

Para los casos en donde la atencin mdica se haya recibido en Hospitales distintos a los referidos por laCompaaseaplicarnlossiguienteslmites:

DeduciblecontratadoreinstalndosecadaaoSiniestro. Coasegurode30%(treintaporciento)conuntopede9,000USDparaPagoDirectoyPagopor

Reembolso, as como reinstalacin cada ao Siniestro. SumaAseguradade1(un)millndeUSDconreinstalacinporaoPliza.

El tope de Coaseguro ser de acuerdo a las condiciones en que se abri el Siniestro original. En la reinstalacinpodrmodificarseestacondicin,deacuerdoacomosegestioneelnuevoSiniestro.

Para el caso de Medicamentos fuera del Hospital, Clnica o Sanatorio se aplicar un Coaseguro de 10% (independiente del caso de haber respetado o no la referencia hospitalaria) tanto para el Pago Directo como para Pago por Reembolso e inclusive para casos donde se haya alcanzado el tope por concepto de Coaseguro.

En caso de que la Compaa, habiendo recibido toda la informacin necesaria para realizar la programacin, no responda en el tiempo establecido, el caso se entender como programado y operarn las condiciones de Deducible y Coaseguro establecidas para los casos donde se haya respetado la referencia hospitalaria del Asegurado.

38 ndice

Para los Accidentes o Enfermedades que sean considerados como Urgencia Mdica en el territorio extranjero se aplicarn las condiciones estipuladas para la cobertura de Urgencia Mdica en el Extranjero. El Deducible de esta cobertura es independiente del correspondiente a la cobertura Elite.

e) Honorarios Mdicos por atencin hospitalaria sin intervencin quirrgica en territorio extranjero. Quedan cubiertos los Honorarios Mdicos por atencin hospitalaria sin intervencin quirrgica hasta el

lmitequeseestableceacontinuacinporda:

i. Atencinhospitalaria:ElequivalenteenMonedaNacionala90USD.ii. Losprimeros5(cinco)dasenterapiaintensiva:ElequivalenteenMonedaNacionala150USD.iii. Delda6(seis)alda30(treinta)enterapiaintensiva:ElequivalenteenMonedaNacionala120

USD.

f) Coberturas adicionales aplicables a la cobertura. i. Trasplante de rganos. Se cubren los gastos del donante por Trasplante de rganos. En caso de un donante vivo, se

consideran gastos cubiertos los gastos mdicos en que incurra el donante durante el acto quirrgico de donacin, excluyendo gastos pre y postquirrgicos de donacin, as como cualquier gratificacin o remuneracin que el mismo reciba.

Esta cobertura aplica tanto en territorio nacional como extranjero.

ii. Maternidad por Parto Normal o Cesrea. Se cubre la maternidad por parto normal o cesrea, siempre y cuando la Madre Asegurada tenga 10

(diez) meses de cobertura continua en la presente Pliza y que haya tenido contratada la cobertura Eliteenelperiodomencionadoanteriormente,conlassiguientescaractersticas:

Para esta cobertura podr aplicar Reduccin de Periodos de Espera, siempre y cuando la Madre Asegurada tenga cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar con caractersticas similares, en sta Compaa, de acuerdo a lo estipulado en la Seccin VI. Clusulas generales, numeral 3. Reduccin de Periodos de Espera.

Antigedad de la Aseguradora en cobertura Elite 10 a 36 meses Ms de 36 meses

Suma Asegurada 1,300 USD 5,000 USD

LoanteriormodificaelapartadodeMaternidaddelaseccinIII.Coberturabsicaincisob.Gastos cubiertos con Periodo de Espera.

Para esta cobertura no aplica Deducible ni Coaseguro.

39 ndice

g) Exclusiones adicionales a las citadas en las Condiciones Generales. Adicionalmente a lo estipulado en la seccin V. Exclusiones (Gastos no cubiertos),

esta cobertura excluye los gastos de los siguientes Padecimientos en el territorio extranjero:

Cobertura de Tratamiento mdico o quirrgico de nariz o senos paranasales. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Sndrome de Imunodeficiencia

Adquirida (SIDA). Apoyo Psicolgico.

Nota: Al contratar esta cobertura no podr ser contratada de manera simultnea la cobertura Tradicional y CAME.

3. Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental (D0xA)MediantelacontratacinyelpagodelaprimadeestacoberturaydeacuerdoaladefinicindeAccidentedeestasCondicionesGenerales,seobtendrnlossiguientesbeneficios:

a) Deducible 0 x Accidente Cubierto. La Compaa exenta al Asegurado del pago del Deducible en caso de un Accidente, siempre y cuando

el monto total de los gastos cubiertos sea superior a $1,000 (mil pesos).

EncasodeAccidentecubiertosemodificalaclusula28.PagodeIndemnizacionesdeSiniestrosdelaseccinVI.ClusulasgeneralesdeestasCondicionesGenerales,aquedarcomosigue:

1. A los gastos cubiertos se descontar, nicamente la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al porcentaje y al tope de Coaseguro (Coaseguro mximo) establecido en la cartula de la Pliza.

2. El Coaseguro y los lmites citados en el Contrato de Seguro se aplicarn para cada Accidente cubierto.

Estebeneficioaplicasolamenteenterritorionacional.

Este beneficio no aplica para Tratamientos de nariz, an derivado de un Accidente.

b) Muerte Accidental. Si el Asegurado fallece a consecuencia de un Accidente cubierto, la Compaa pagar la Suma

Asegurada estipulada para esta cobertura en la cartula de la Pliza.

Lmite mximo de responsabilidad El lmite mximo de responsabilidad por parte de la Compaa para esta cobertura, ser la Suma

Asegurada estipulada en la cartula de la Pliza para esta cobertura.

La edad mnima para la cobertura de muerte accidental es de 12 (doce) aos.

La Compaa aceptar el ingreso a esta cobertura a Asegurados desde el primer da de nacidas y hasta los 64 (sesenta y cuatro) aos. Para el caso de Renovaciones, la edad mxima es hasta los 69 (sesenta y nueve) aos; la cobertura contratada quedar sin efectos en el aniversario posterior de la Pliza de seguro en que el Asegurado haya cumplido la edad mxima establecida en la cartula de Pliza.

40 ndice

Exclusionesa) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados

en la seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas Condiciones Generales.

4. Programa Cliente Especial (PCE) Mediantelacontratacinyelpagodelaprimadeestacobertura,seobtendrnlossiguientesbeneficios:

a) Enfermedades cubiertas en el Extranjero SecubrelaatencinmdicadelAseguradoenelextranjeroaconsecuenciadeEnfermedadescatastrficas

cubiertas, descritas ms adelante, cuyos padecimientos y primeros gastos se originen a partir de la contratacin de esta cobertura adicional.

LasEnfermedadesqueaplicanparaestacoberturaybajoesteconceptoson:

Cncer Se cubre el cncer con metstasis, cncer de pncreas, cncer de hgado, cncer en el sistema

nervioso o localizado en los aparatos linfticos, circulatorios, leucemia y melanoma maligno.

Queda excluido cualquier tipo de cncer que no se establezca en el prrafo anterior.

Enfermedades Cerebrovasculares y Cerebrales Se cubren los Tratamientos mdicos y quirrgicos derivados de tumores benignos y malignos del

sistema nervioso central, as como tumores o malformaciones del aparato circulatorio, localizado en el sistema nervioso central, isquemia, trombosis y hemorragia cerebral.

Quedan excluidos los tumores en presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); ataque isqumico transitorio, lesiones por traumatismo craneoenceflico, as como las Enfermedades o Padecimientos no citadas en el prrafo inmediato anterior.

Enfermedades de las coronarias que requieren ciruga Se cubre la intervencin quirrgica de trax abierto para la colocacin de hemoductos p