Basada en “an engineer’s view of human error” de Trevor Kletz

1Preparada por Eduardo Vargas

Todo error es un error humano porque al final en toda tarea:Son las personas las que deciden que

hacerSon las personas las que deciden cómo

hacerloSon personas las que lo realizan

2Preparada por Eduardo Vargas

Decir error humano en general no es útil porquePone en la misma definición diferentes

tipos de error que necesitan diferentes tipos de solución.

Al definirlo como algo general, genera la sensación de que es algo inevitable y que siempre ocurrirá no importa lo que hagamos al respecto.

3Preparada por Eduardo Vargas

Muchos accidentes o problemas pueden resolverse medianteMejor managementMejores diseñosMejores métodos de trabajoMejores instrucciones o

procedimientosMejor refuerzo de las instrucciones

4Preparada por Eduardo Vargas

En definitiva:Mejorar o cambiar la situación del

trabajo Siempre hay un elemento de error

humano en los accidentes, pero ¿qué oportunidad tenemos, sin alguna acción de alguna clase de persuadir a las personas de no cometer estos errores?

5Preparada por Eduardo Vargas

Decir que los accidentes son debidos a un error humano:Es verdad, pero no es para nada útilPorque todo accidente es al final un

error humano, un manager que decide qué hacer, un diseñador que decide cómo hacerlo, un operador que lo hace

6Preparada por Eduardo Vargas

Decir que un accidente es culpa de alguien es tan útil como decir que una caída es culpa de la gravedad.

Es verdad pero no lleva a ninguna acción constructiva, sólo nos tienta a decir a alguien que sea cuidadoso.

PERO NADIE ES DELIBERADAMENTE DESCUIDADO!

Decir ¡Tené cuidado! no es ser responsable, es ser negligente

Debemos buscar cambiar diseños o métodos de trabajo de una manera sustentable para evitar que los accidentes vuelvan a ocurrir

7Preparada por Eduardo Vargas

Es mejor decir que un accidente puede prevenirse mediante un mejor diseño o mejores instrucciones que decir que fue causado por un mal diseño o por malas instrucciones. Decir “causado” implica culpa y TODOS nos volvemos defensivos.

A NADIE le gusta admitir que hicimos algo mal, pero TODOS estamos dispuestos a reconocer que pudo hacerse mejor.

8Preparada por Eduardo Vargas

Lo importante: aceptar a las personas como son Lo difícil para los ingenieros es cambiar la naturaleza

humana. En vez de persuadir a no cometer errores Aceptemos a las personas como son e intentemos

reducir o eliminar las oportunidades de que se cometan errores

¿cómo? Cambiando procedimientos, diseños, métodos de

trabajo y mitigando las consecuencias de que se cometan errores.

9Preparada por Eduardo Vargas

Clases de error humano Entender que hay diferentes tipos de errores, nos

permite dar a cada uno la solución más efectiva. Así tenemos,

Errores debidos a un momentánea falta de atención, la intención es la correcta pero la acción tomada es incorrecta o no se toma ninguna acción. Su solución es cambiar la situación de trabajo para reducir al mínimo la posibilidad de que ocurran estas distracciones.

10Preparada por Eduardo Vargas

Clases de error humano Errores debido a entrenamiento defectuoso o a

instrucciones pobres. Alguien no sabe qué hacer o, lo que es peor, piensa

que sabe qué hacer pero en realidad no lo sabe. La acción se lleva a cabo pero está equivocada. Tenemos que mejorar el entrenamiento o las

instrucciones o simplificar el trabajo.

11Preparada por Eduardo Vargas

Clases de error humano Errores que ocurren debido a que una tarea está más

allá de la habilidad física o mental de la persona a la que se le pide que la haga

La habilidad de la persona y lo que se le pide que haga no coinciden. Esto muchas veces es un error de management, debido a que el manager no nota que exista esta diferencia.

Hay que cambiar la situación de trabajo, ajustando la tarea a la persona.

12Preparada por Eduardo Vargas

Clases de error humano Errores que se cometen debido a la intención

deliberada de no seguir instrucciones o las prácticas aceptadas.

Ojo! Esto muchas veces se debe a que las personas creen que las reglas o instrucciones están mal o que las circunstancias justifican la excepción.

Realmente se entendieron las instrucciones? Los supervisores han hecho la vista gorda en otras

oportunidades? Hay una línea MUY delgada entre romper las reglas y

mostrar iniciativa. 13Preparada por Eduardo Vargas

Clases de error humano Errores cometidos por el management, especialmente

el senior Porque no se dan cuenta que se puede hacer más para

prevenir accidentes. Muchos managers no se dan cuenta de que ELLOS

necesitan entrenamiento y nadie se los dice

14Preparada por Eduardo Vargas