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CONCEPTOS GENERALES DEL MANEJO POST CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA

AUTOR: Gabriel Cassalett B

INDICE

1- Introducción

2-Disfuncion miocárdica

3- Hipertensión pulmonar

4-Neuroprotección

5- Sangrado postoperatorio

6-Fisiología de corazón univentricular

7- Monitorización

8- Falla renal

9- Puntos clave

10-Referencias

1- INTRODUCCION

El cuidado intensivo cardiovascular pediátrico continúa evolucionando hacia una reducción

importante en la morbimortalidad en el pre y postoperatorio de cardiopatías congénitas y

hacia una disminución de las secuelas a largo plazo después de las correcciones, especialmente

de las cardiopatías complejas (1,2).

La mejoría en los resultados es debido en gran parte al trabajo en equipo de anestesia

cardiovascular, cirugía cardiovascular, cardiología clínica e intervencionista, enfermería

cardiovascular, cuidado intensivo y otras subespecialidades. Como resultado de esto se hacen

cada vez intervenciones más complejas en pacientes más pequeños.

El cambio en el manejo y reducción en la mortalidad pre y postquirúrgica de varias

cardiopatías, ha dependido en gran parte a un mejor entendimiento de la fisiología y

fisiopatología de las lesiones más complejas. Las mejores ayudas diagnósticas en imágenes

también han colaborado para tener más y mejor información de las diferentes anomalías,

especialmente en lesiones del cayado aórtico, venas y arterias pulmonares.

La mejor monitorización e interpretación de los resultados ha redundado en la disminución en

la morbi-mortalidad, especialmente una disminución progresiva en las lesiones neurológicas

en neonatos (3).

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”

2

En este capítulo, solo se mencionarán algunos aspectos del manejo postoperatorio en los

cuales se ha obtenido un avance importante en los últimos años y algunas terapias nuevas

disponibles para el manejo de niños críticamente enfermos.

2- DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA

A medida que las tasas de mortalidad tienden a disminuir en lactantes y recién nacidos que

son sometidos a corrección de cardiopatías congénitas con circulación extracorpórea, los

investigadores enfocan sus esfuerzos en entender el síndrome de bajo gasto perioperatorio

que es responsable de la morbilidad hasta el 50% de las operaciones (4,5).

El empleo de scores de severidad de bajo gasto cardíaco y el score inotrópico han mostrado

una buena correlación con morbilidad (6). Esto ha permitido tomar decisiones de manejo más

temprano.

A continuación, se muestra el score inotrópico y el Score de Vasoactivos Inotrópicos(VIS) (7).

IS = 1 x dosis dopamina (mcg/kg/min) + [1 x dosis dobutamina (mcg/kg/min)] + [100 x dosis epinefrina

(mcg/kg/min)]

VIS= IS +10*dosis milrinona (mcg/kg/min)+ 10000*dosis vasopresina (U/kg/min)+ 100*dosis norepinefrina

(mcg/kg/min)

Uno de los mayores cambios es la edad de los pacientes que son sometidos a correcciones

completas de cardiopatías congénitas. Un gran grupo de nuestros pacientes son neonatos, y su

corazón tiene un comportamiento diferente al corazón maduro.

El corazón neonatal tiene una menor inervación simpática comparada con el corazón maduro,

esto tiene implicaciones disminuyendo la respuesta a las catecolaminas y aumentando el

riesgo de toxicidad de las mismas al haber una menor recaptación postsináptica.

Además, hay una diferencia en el comportamiento del corazón neonatal cuando está sometido

a estrés o no. El corazón neonatal estresado es aquel que ha tenido algún grado de hipoxia,

esto lo vemos básicamente en niños con cardiopatías congénitas cianosantes o eventos

adversos perioperatorios que llevan a hipoxia. Ese tipo de corazón tiene pobre tolerancia a

eventos isquémicos, y está en alto riesgo de desarrollar disfunción miocárdica aguda en el

postoperatorio. En cambio, el corazón neonatal no estresado tiene mejor tolerancia a la

isquemia que el corazón de adulto.

Sumado a lo anterior hay varios factores que pueden desencadenar la disfunción miocárdica

postquirúrgica: defectos residuales, tiempo de pinza aortica prolongado, lesión por

isquemia/reperfusión, hipotermia profunda, miocardio aturdido, arritmias.



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Todos los pacientes que son sometidos a circulación extracorpórea para corregir cardiopatías

congénitas tienen riesgo de presentar bajo gasto postoperatorio pero los neonatos tienen un

riesgo mayor. El bajo gasto se presenta hasta en el 25% de los neonatos que son llevados a

reparos quirúrgicos de sus cardiopatías. Aunque en la mayoría de estos casos la disfunción

miocárdica es reversible y transitoria, aumenta la estancia en cuidado intensivo y pueden

potencialmente producir morbilidad a largo plazo (8).

La disfunción miocárdica severa, asociada a cianosis, conlleva a una reducción en el número de

receptores adrenérgicos, aumento en la concentración de norepinefrina endógena y desacople

parcial de los receptores ligados a la adenil-ciclasa. Esto lleva a una disminución en la

respuesta del miocardio a las catecolaminas exógenas.

Una de las causantes de la disfunción postquirúrgica es la lesión por reperfusión, que es un

fenómeno paradójico y complejo, caracterizado por exacerbación de la disfunción celular y

apoptosis después de restaurar el flujo a una zona previamente isquémica. Parte de este

mecanismo es mediado por cambios rápidos en el pH intracelular después del período de

isquemia (generando cambios rápidos en los flujos de iones), que lleva a cardiotoxicidad y a la

activación del sistema de radicales libres que puede producir daños en la membrana celular de

los cardiomiocitos. Hay publicaciones con pocos pacientes en los cuales el empleo de

esteroides en el preoperatorio e intraoperatorio disminuye la producción de mediadores de la

inflamación cardíaca y mejoró la entrega de oxígeno durante las primeras 24 horas, pero la

importancia clínica de estos hallazgos debe ser confirmada con estudios con mayor número de

pacientes (9).

Hay pocos trabajos prospectivos en neonatos, solo hay escasos reportes de estudios no

controlados que han demostrado beneficio con el empleo de hidrocortisona en dosis de 25 a

100 mg/m2/día, en bajo gasto que no mejora con catecolaminas.

Hay un trabajo que demostró disminución en el bajo gasto post operatorio con el empleo de

milrinona en neonatos. Eran pacientes que fueron sometidos a corrección de transposición de

grandes arterias. Pero en este trabajo la comparación fue con placebo y no con otro inotrópico

(10).

El pre-condicionamiento isquémico remoto provee un efecto protector de la lesión miocárdica

y repuesta inflamatoria sistémica en niños llevados a bypass cardiopulmonar para reparar

defectos cardiacos congénito (11).

2.1-Inotrópicos y vasopresores

El desarrollo de nuevos inotrópicos ha sido lento y muy pocas moléculas se encuentran

actualmente en ensayos clínicos. La mayoría de inotrópicos que empleamos en la actualidad



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incrementan los niveles de calcio dentro del citosol, aumentando los niveles de calcio

disponibles para la contracción, pero incrementar los niveles de calcio tiene riesgo de

favorecer la presencia de arritmias y aumentan el consumo de oxígeno miocárdico en un

miocardio que tiene alteración en la relación entrega/consumo de oxígeno (12).

Istaroxime

Produce inhibición de la Na-K-ATPasa y activación del SERCA++, (Sarco/endoplasmic Reticulum

Calcium ATPase, isotype 2ª), incrementando los niveles de calcio intracelular

Omencativ mecarbil

Su mecanismo de acción no está mediado por calcio. Activa la formación de puentes actina-

miosina, mejorando la contracción miocárdica

Levosimendan

Pertenece al grupo de los sensibilizadores de calcio. Actúan sobre la Troponina C, aumentando

el tiempo de permanencia de calcio, reduciendo su tasa de inactividad (disminuyendo el ratio

de separación del calcio de la Troponina C), lo que conduce a una contracción prolongada. Su

metabolito activo es el OR1896, que tiene una vida media larga, hasta 8 días.

La vasodilatación sistémica se produce por hiperpolarización de la membrana celular, que abre

los canales de potasio sensibles a ATP.

Las indicaciones actuales del Levosimendanse centran en la falla cardíaca crónica agudizada,

pero se ha empleado para protección miocárdica post-perfusión, miocardio aturdido

postperfusión, falla cardíaca aguda y hay algunos reportes de su empleo en shock séptico (13).

Una reciente revisión de Cochrane su empleo no mostró beneficio en la prevención del bajo

gasto en postoperatorio de cirugía cardiovascular en niños (14).

Vasopresina

La arginina Vasopresina juega un papel fundamental en la defensa de la presión arterial, se

requieren valores fisiológicos para mantener el tono vascular en vasos de capacitancia venosa

y vasos arteriales. Se ha encontrado en que algunos pacientes tienen depleción de los

depósitos neurohipofisiarios (15). Actualmente se emplea en postoperatorio de cirugía

compleja en recién nacidos incluyendo cirugía de Norwood para disminuir la utilización de

grandes volúmenes de líquidos, y puede disminuir la resistencia vascular pulmonar (16).



5

Las metas del manejo del bajo gasto en postoperatorio de cirugía cardiovascular son las

siguientes:

- Optimizar la analgesia y sedación (de ser necesaria)

- Optimizar la ventilación mecánica según la patología de base y la corrección quirúrgica.

- Optimizar la frecuencia cardíaca

o Marcapasos para la bradiarritmias (anexo guía de manejo de marcapasos)

o Control de taquicardia

- Optimizar la contractilidad

- Optimizar la precarga al mejor valor para ese paciente

- Optimizar el estado metabólico

o Mantener calcio ionizado > 1,2 mmol/L

Como último recurso para los pacientes que no han mejorado a pesar del manejo médico

adecuado y ponen en riesgo su vida, es el empleo de soporte cardiopulmonar extracorpóreo

con sistemas como el ECMO (Oxigenación por membrana Extracorpórea) o VAD (Dispositivos

de asistencia ventricular)

2.2-ECMO (Oxigenación por membrana extracorpórea)

Desde el año 1976 se comenzó a emplear ECMO para soporte de pacientes críticos con

disfunción cardiopulmonar severa.

Las indicaciones del ECMO o asistencia de ventricular son muy parecidas en el postquirúrgico

de cirugía cardiovascular, la única diferencia es si el paciente requiere soporte ventilatorio por

disfunción respiratoria severa, para lo cual se prefiere emplear ECMO (17).

Las indicaciones actuales para ECMO cardíacoson:Imposibilidad de separar de la circulación

extracorpórea, falla biventricular, falla cardíaca izquierda, otras formas de bajo gasto

Los criterios de exclusión son: cualquier enfermedad cardíaca irreversible en un paciente que

no sea candidato para trasplante cardíaco o cualquier patología que contraindique la

anticoagulación sistémica.

El ECMO es un sistema extracorpóreo en el cual la sangre es sacada del cuerpo através de

cánulas que pueden ser de localización central o periférica. La canulación central utiliza

cánulas colocadas en aurícula derecha y raíz de la aorta. Los pacientes en postquirúrgico son

canulados usualmente por vía central. La canulación periférica se puede hacer utilizando la

vena yugular derecha o vena femoral y regresando la sangre al paciente por carótida derecha

(neonatos y lactantes menores) o arteria femoral.



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La sangre pasa por una centrífuga (Centrimag ®, Cardiohelp®, Rotaflow®,biopump®, etc.) y es

impulsada a un oxigenador usualmente de fibra hueca, donde la sangre es oxigenada y el CO2

es removido. Hay un sistema de intercambio de calor usualmente incorporado al oxigenador

para mantener la temperatura de sangre en los rangos deseados. La sangre regresa al cuerpo

por una arteria grande (carótida, femoral u aorta) cuando se hace ECMO veno-arterial.

Los pacientes tienen que permanecer anticoagulados en forma plena, para evitar la formación

de coágulos dentro del circuito, y requieren transfusión de elementos sanguíneos en forma

frecuente. Los parámetros del flujo del sistema dependerán de la edad del paciente y de los

parámetros de perfusión sistémica (gases venosos y lactato sérico) (18). Los detalles del

manejo del paciente en ECMO se encuentran publicados en las guías de ELSO (Extracorpórea

Life Support Organization).

En la tabla 1 se muestran los resultados acumulados a enero del 2017 reportados a ELSO del

soporte para ECMO cardíaco.

Tabla 1 Resultado para ECMO cardíaco.

TIPO Nº ECMOS

SOBREVIDA SOPORTE

PORCENTAJE SOBREVIDA SALIDA

PORCENTAJE

NEONATAL

PULMONAR 29942 25205 84% 21948 73%

CARDIACO 7169 4643 64% 2938 40%

ERCP 1532 1028 67% 627 40%

TOTAL NEONATO

38643 30876 79,9% 25513 66%

PEDIATRICO

PULMONAR 8070 5424 67% 4632 57%

CARDIACO 9362 6404 68% 4758 50%

ERCP 3399 1958 57% 1414 41%

TOTAL PEDIATRICO

20831 13786 66% 10804 51%



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3- HIPERTENSIÓN PULMONAR

Hasta el 45% de los pacientes con hipertensión pulmonar severa antes de la cirugía, persisten

con hipertensión pulmonar severa en el postoperatorio.Esta ha sido por décadas la causante

de mortalidad y estancias prolongas en las unidades de cuidado intensivo pediátrico.

Se caracteriza por vasoconstricción y remodelamiento de la vasculatura pulmonar.

En general las patologías cardiacas (cortocircuitos de izquierda a derecha) que conllevan a un

hiperflujo pulmonar, pueden generar hipertensión pulmonar.

Se considera que es un desbalance entre los mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores,

con predominio de los vasoconstrictores son los responsables de su presentación.

La siguiente figura (Figura1)muestra la secuencia de eventos después que un estímulo externo

desencadene una elevación importante de la presión pulmonar.

Figura 1 Eventos siguientes a hipertensión pulmonar.



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3.1 Óxido nítrico

El manejo actual agudo de la hipertensión pulmonar es el óxido nítrico inhalado, que es un

potente vasodilatador selectivo para la vasculatura pulmonar. El hecho que sea inhalado hace

que solo dilate vasos pulmonares que están en contacto directo con alvéolos abiertos. De esta

manera se evita aumentar el cortocircuito intrapulmonar con la consecuente caída en la

saturación arterial de hemoglobina.

Es el único vasodilatador pulmonar selectivo aprobado por FDA, con indicación de “manejo de

hipertensión pulmonar en recién nacidos a término”, pero se emplea de manera extensiva en

el manejo de hipertensión pulmonar severa en postoperatorio de cirugía cardíaca (18-20).Se

han publicado varios trabajos de investigación en su empleo y beneficios. Los primeros

ensayos clínicos fueron publicados en 1999 en 22 niños con hipertensión pulmonar en los que

se emplearon dosis elevadas de óxido nítrico a 80 ppm. En este trabajo se demostró una

reducción significativa en la resistencia vascular pulmonar, posteriormente hay trabajos con

mayor número de pacientes en postoperatorio de canal AV, en el cual se demostró una

reducción importante en las crisis de hipertensión pulmonar con dosis de 10 ppm y se

disminuyó en forma importante el tiempo de ventilación mecánica (21-23).Si no hay respuesta

a 20 ppm, se debe suspender.

3.2 Prostanoides

Los medicamentos disponibles son epoprostenol en infusión continua I.V., treprostinil I.V., en

infusión continua, subcutánea, inhalado u oral y el iloprost inhalado.

El empleo de esto medicamentos en postoperatorio de cirugía cardiovascular proviene de

estudios que demuestran una elevación postoperatoria de tromboxano (vasoconstrictor), con

una disminución en la producción de prostaciclina (vasodilatador).

Epoprostenol I.V.

Es un vasodilatador pulmonar no selectivo, produce vasodilatación sistémica y pulmonar,

puede incrementar el Qp/Qs, produciendo desaturación. La dosis depende de la tolerancia o

de los efectos colaterales, se emplea haciendo incrementos graduales de la dosis iniciando a

0,5 a 1 ng/kg/min. Se puede ver un incremento inmediato del gasto cardíaco después de su

inicio (24).

Epoprostenol inhalado

Es una vasodilatador pulmonar selectivo al administrarse en forma inhalado, su efecto en

forma aguda es muy similar al óxido nítrico (25,26).



9

3.3 Inhibidores de la fosfodiesterasa V

Sildenafil.

Su efecto es inhibiendo la fosfodiesterasa V, incrementando los niveles de GMPc intracelular,

induciendo la producción de óxido nítrico (27,28)

No se conoce la dosis exacta debido a la biodisponibilidad. En pacientes sanos la

biodisponibilidad oral es del 40% en pacientes ambulatorios, en pacientes críticos no se conoce

la biodisponibilidad. Las dosis de inicio recomendadas actualmente fluctúan entre 0.5-2

mg/kg/día repartidas cada 6 horas.

La experiencia preliminar en postoperatorio de cirugía cardíaca en niños fue para disminuir el

efecto de rebote al suspender el óxido nítrico. En los primeros trabajos se demostró que con

su empleo se disminuía el tiempo de ventilación mecánica y estancia en cuidado intensivo

(29,30). Estudios posteriores demostraron un efecto acumulativo al asociarse óxido nítrico

(25).

El sildenafil se recomienda en algunas situaciones en la unidad de cuidado intensivo pediátrico

Respuesta incompleta en algunos pacientes al óxido nítrico

Evitar la respuesta de rebote al suspender el óxido nítrico

Limitación en el empleo de óxido nítrico por metahemoglobinemia

Potencial incremento del riesgo de sangrado

3.4 Inhibidores de la fosfodiesterasa III

Milrinone

Derivado de las bipiridinas. Incrementa los niveles de AMPc intracelular en el músculo

miocárdico y vascular. Al incrementar los niveles de calcio intracelular mejora la contracción de

músculo miocárdico y en la vasculatura sistémica produce vasodilatación, con reducción de la

postcarga del ventrículo derecho e izquierdo. Mejora el lusitropismo.Su efecto vasodilatador

pulmonar se obtiene con las dosis altas.

3.5 Citrulina

Es un precursor de la arginina y la arginina es precursor del óxido nítrico. Se ha demostrado en

algunos trabajos de investigación que en el postoperatorio de cirugía cardiovascular hay una

disminución progresiva y significativa de sus niveles plasmáticos de arginina hasta las 48 horas

postquirúrgicas. Se han realizado estudios en los cuales la suplementación con citrulina oral

desde antes de la cirugía mantiene niveles cercanos a valores normales de arginina. Hay un



10

estudio prospectivo con niños con hipertensión pulmonar prequirúrgica, a un grupo de 20 se

les administro citrulina a una dosis de 4 gr/m2 (meta niveles séricos > 32 umol/Lt) y al otro

grupo se les administró placebo, el tratamiento se prolongó por 48 horas. Ninguno de los

pacientes que recibió citrulina presentó hipertensión pulmonar postquirúrgica.

4- NEUROPROTECCIÓN

En los años 80´s hasta el 25% de los pacientes que eran sometidos a circulación extracorpórea

para corrección de cardiopatías congénitas podían presentar lesiones neurológicas. Estas

lesiones van desde cambios muy sutiles en el neurodesarrollo hasta catástrofes con secuelas

severas (31).

En los años 90´s se reporta un 6% de secuelas neurológicas en este grupo de pacientes (32).

Los esfuerzos actuales están encaminados a una disminución en las secuelas neurológicas de

los pacientes que sobreviven las correcciones quirúrgicas (24).

Se ha establecido que algunos agentes anestésicos y analgésicos empleados con frecuencia en

salas de cirugía y unidades de cuidado intensivo pediátrico hacen daño en cerebros inmaduros.

Medicamentos que actúan por alteración de la transmisión sináptica del Gama aminobutirato

tipo A (GABAA) como los benzodiacepinas, propofol, hidrato de cloral y receptores para el N-

metil-D aspartato glutamato (NMDA) como la ketamina, pueden interferir con el desarrollo

cerebral normal. La actividad neuronal mediada por el GABAA y el NMDA son esenciales para

el desarrollo cerebral normal. En ese grupo también se encuentra el sevoflurano (33).

Los estudios en animales neonatales han demostrado la muerte de células neuronales después

de la exposición a ciertos agentes, pero no se sabe cuál es la verdadera relevancia en neonatos

humanos (34). Se han empleado algunas estrategias para prevenir lesiones cerebrales, entre

ellas el empleo de esteroides preoperatorio (35), y se ha visto que disminuye la respuesta

inflamatoria postperfusión, pero hay preocupación por el efecto de los esteroides en el

neurodesarrollo de recién nacidos, especialmente sin son prematuros.La eritropoyetina es un

mediador importante del pre-condicionamiento isquémico, el cual es inducido por factores de

transcripción, como el factor inducible de hipoxia. La eritropoyetina y el factor inducible de

hipoxia son potentes agentes neuroprotectores que bloquean la neurotoxicidad excitatoria. La

eritropoyetina es empleada actualmente como neuroprotector en algunos ensayos clínicos y

los resultados iniciales son prometedores, pero faltan más estudios para su recomendación

(31, 35,36).



11

El pre-condicionamiento isquémico remoto puede tener beneficios no solo para disminuir la

reacción inflamatoria y disfunción miocárdica post perfusión, sino que también puede tener

efecto benéfico como neuroprotector.

5- SANGRADO POSTOPERATORIO

Aproximadamente el 5% de los pacientes que son sometidos a corrección quirúrgica de

cardiopatías presentan sangrado postquirúrgico significativo y entre el 40 al 80% pueden

presentar fibrinólisis.

En los neonatos la presencia de sangrado es mayor, probablemente secundario a disminución

de factores de coagulación por hemodilución y por disminución en la producción.

Una forma actual de monitorizar los defectos de coagulación en el pre y postoperatorio es

empleando la tromboelastografía, aunque sus valores normales no están estandarizados en

neonatos, se emplean los valores de adultos. Orienta que factor(es) están deficientes,

disfunción plaquetaria, o fibrinólisis acelerada ante la presencia de sangrado inusual y es una

guía para la administración del factor o componente sanguíneo deficiente (18).

6- FISIOLOGÍA DE CORAZÓN UNIVENTRICULAR

Uno de los mayores logros en los últimos años, ha sido la disminución de la mortalidad en la

corrección de pacientes con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico que en algunos

centros tiene una sobrevida reportada en el primer estadio de 95%. En esta patología el

manejo pre y postquirúrgico se ha basado en el balanceo de la circulación sistémica (Qs) y

pulmonar (Qp). En ellos la resistencia vascular sistémica (RVS) y resistencia vascular pulmonar

(RVP) son manipuladas para mantener un Qp/Qs cercano a 1:1. Por muchos años se han

empleado vasodilatadores pulmonares o elevación de CO2 para manipular la RVP pulmonar y

por ende aumentar o disminuir el flujo sistémico, pero en la actualidad se considera que es

mejor manipular la resistencia vascular sistémica con vasodilatadores o vasoconstrictores para

regular el flujo sistémico (37).

7- MONITORIZACIÓN

Una de las metas del cuidado intensivo pediátrico es valorar en forma continua la función

cardiovascular, el gasto cardíaco, la oxigenación tisular. Varios estudios han demostrado que la

valoración de estos parámetros con información obtenida del examen físico, frecuencia

cardíaca, gasto urinario dan resultados que pueden ser muy diferentes a los reales. En niños

ventilados se ha demostrado que no hay ninguna correlación entre el gasto cardíaco y



12

resistencia vascular periférica estimada basado en la valoración de amplitud de pulsos, llenado

capilar, diferencia de temperatura central y periférica, y la obtenida por medición directa.

Aunque el examen físico y la interpretación de la información de los parámetros standard son

importantes, el empleo de tecnología como la espectroscopía cercana al infrarrojo (NIRS) y la

oximetría venosa son herramientas que dan información invaluable.

7.1 Oximetría venosa

La oximetría venosa se basa en la medición de la saturación venosa mezclada, para poder

valorar la relación entre la entrega de oxígeno (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2) y así

valorar que tan adecuada esla oxigenación tisular. A medida que la entrega de oxígeno

disminuye, la extracción de oxígeno aumenta. Amedida que la tasa de extracción de oxígeno se

acerca al 50%, el lactato sérico se eleva en la medida que la producción de lactato excede la

excreción, lo cual determina el inicio del metabolismo anaerobio y la tasa de extracción de

oxígeno crítico. El lactato sérico comienza a elevarse antes de llegar a la tasa de extracción

crítica.

En general hay una buena correlación entre los valores de lactato sérico y la perfusión tisular

(38). En situaciones en las cuales se puede elevar falsamente el lactato como el empleo de

altas dosis de catecolaminas, falla hepática, falla renal, el emplear el delta de CO2como

indicador de perfusión tisular es superior.

Siempre se deben revisar las tendencias y no valores únicos. La combinación de varios

marcadores puede dar una mejor visión del estado del paciente

7.2 NIRS (Near Infrared Spectroscopy)

En los estados de shock, la perfusión tiende a proteger algunos órganos como el cerebro y el

corazón, mientras los otros órganos (riñones, hígado, intestino) sufren de una isquemia silente.

La medición de la saturación venosa mezclada puede dar una información de la perfusión

global, pero no puede evaluar cuales órganos están en riesgo.

El NIRS es una forma no invasiva de medir la oxigenación cerebral y somática. Al hacerlo,

valorala relación entre la entrega de oxígeno y demanda de oxígeno cerebral y somática.

Evalúa la diferencia entre la perfusión cerebral y los otros órganos, esta información puede ser

útil para tomar decisiones antes que aparezcan signos clínicos de disfunción orgánica (1,39).

La oximetría cerebral se basa en la transparencia relativa de los tejidos biológicos a la luz

cercana al infrarrojo, mientras que la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina tienen

parámetros de absorción muy diferentes. El sistema monitoriza la señal no pulsátil que refleja



13

la microcirculación (mezcla de sangre arterial, venosa y capilar) donde del 75 al 85% del

volumen sanguíneo es venoso.

La saturación de oxígeno es empleada como un indicador de la extracción de oxígeno en la

región cerebral cortical inmediatamente debajo del sensor y dependiendo de la localización

del sensor somático, se mide la perfusión renal o hepática primordialmente.

El sistema valora los cambios en el tiempo de una situación fisiopatológica y la respuesta a las

diferentes intervenciones terapéuticas.

La oximetría cerebral durante procedimientos quirúrgicos, especialmente en reparos del arco

aórtico es empleada como reemplazo de la saturación venosa central mezclada.

Se ha encontrado una buena correlación entre un índice de saturación cerebral bajo y malos

desenlaces a largo plazo en pacientes que fueron sometidos a correcciones quirúrgicas de

cardiopatías congénitas (3,40,41).

8- FALLA RENAL

Se presenta en forma frecuente en el postoperatorio de cardiopatías complejas, en muchas

ocasiones subdiagnosticado ya que hasta el 50% pueden ser no oligúricas.

La frecuencia reportada es del 11.5% con mortalidad cuando se requiere de terapia de

reemplazo renal hasta el 20%. Entre más pequeño sea el niño, mayor complejidad de la

corrección y mayor tiempo de bomba mayor el riesgo (42,43).

La elevación de la creatinina sérica se presenta después de las primeras 48 horas, después del

bypass cardiopulmonar.

El uso rutinario de diuréticos en el postoperatorio enmascara este cuadro agudo.

El dejar en forma rutinaria un catéter de diálisis peritoneal (Tenckhoff) en los pacientes que

son corregidos de cardiopatías complejas facilita el manejo de líquidos en muchos de estos

niños, especialmente cuando hay falla derecha, evitando que se acumule líquido en el espacio

abdominal, creando un cuadro de hipertensión intrabdominal que interfiere con la ventilación

y el retorno venoso a la aurícula izquierda. El catéter se deja abierto a un sistema cerrado de

drenaje. El tener este catéter facilita la diálisis peritoneal si se presenta un cuadro de falla

renal aguda que requiera terapia de reemplazo renal.

9- PUNTOS CLAVES

Los cambios en el manejo de postoperatorio de cirugía cardiovascular están basados

en parte en un mejor conocimiento de la fisiología de las cardiopatías como sucede

con el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico.



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En el manejo de la disfunción miocárdica post perfusión no hay actualmente nuevos

inotrópicos, y se recomienda emplear las catecolaminas por el menor tiempo y dosis

posible, pero se cuenta con terapias relativamente nuevas en nuestro medio como el

soporte cardíaco mecánico, para aquellos pacientes que no pueden separarse de la

bomba de circulación extracorpórea o presenten disfunción cardiopulmonar en el

postoperatorio.

La utilización de scores de inotrópicos y bajo gasto cardíaco son útiles para conocer

cuales pacientes tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y poder tomar

medidas tempranas, antes de tener un cuadro de bajo gasto instaurado.

El empleo de monitorización de la perfusión cerebral con sistemas no invasivos (NIRS),

puede ayudar a disminuir las lesiones neurológicas causadas por la patología de base

antes de la circulación extracorpórea, durante y después del bypass. Se debe evitar el

empleo de medicamentos como las benzodiacepinas, propofol, hidrato de cloral,

ketamina, especialmente en recién nacidos.

El uso rutinario de técnicas de monitorización como la saturación venosa mezclada,

lactato sérico, delta de CO2y el NIRS, brindan información invaluable sobre el estado

de perfusión sistémica y el estado de perfusión cerebral.

10- REFERENCIAS

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