conceptos bÁsicos de la fisiologÍa respiratoria y
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Ayudas instrumentales
en Fisioterapia
Respiratoria
Current devices of
respiratory physiotherapy. Hristara – Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O.
Hippokratia 2008: 12(4); 211-220)
Autores: Vanesa González, Carmen Sanz, Inmaculada Moreno, Raquel Ruiz,
Ana Laureano (3º Fisioterapia UFV )
INTRODUCCIÓN
• La Fisioterapia Respiratoria es el tratamiento
estándar para la movilización y la retirada de
secreciones de las vías aéreas en muchos tipos
de disfunción respiratoria especialmente en la
patología hipersecretora (enfermedad crónica
pulmonar, fibrosis quística, bronquiectasias,
bronquitis, asma, síndrome de discinesia
ciliar…).
• La FR ha demostrado ser efectiva en el
mantenimiento de la función pulmonar y en la
reducción o prevención de las complicaciones
respiratorias en pacientes con patología
respiratoria crónica. 1
• El paciente con patología bronquial crónica rechazan y abandonan los tratamientos de fisioterapia respiratoria diarios por ser muy “labor-intensive and time-consuming” tanto para pacientes hospitalizados como no hospitalizados en la reciente literatura.
Por eso nosotras aconsejamos a nuestros pacientes que adquieran las ayudas instrumentales que utilizamos en Fisiobronquial para optimizar la terapia a domicilio, por ejemplo en fibrosis quística y bronquiectasias. 2
• Según estudios recientes, las ayudas instrumentales de Fisioterapia Respiratoria se presentan como métodos de terapia alternativos para facilitar y mejorar la movilización de moco de las vías aéreas y así poder alcanzar la mejor ventilación y función pulmonar.
• Mientras los pacientes llevan a cabo la
utilización de las ayudas instrumentales
pueden continuar con su tratamiento habitual
de aerosolterapia.
• Las ayudas instrumentales a las que nos
referimos son:
– Presión espiratoria positiva, PEP.
– Sistemas de oscilación de alta frecuencia,
chalecos.
– Sistemas de percusión intrapulmonar.
– Espirometría incentivada
– Flutter
– Acapella
Presión espiratoria positiva
(PEP)
Concepto • La terapia comienza a desarrollarse en los
años 70 como anternativa a la fisioterapia
respiratoria manual.
• La ayuda consiste en la aplicación de frenos
espiratorios por medio de una mascarilla o
boquilla conectada a una válvula y a un
manómetro de tal forma que el paciente
cuando realiza una espiración sufre una
resistencia a la salida del aire reflejado en el
manómetro entre 10 a 20 cmH2O.
Uso • El paciente coge aire despacio hasta el máximo
de su capacidad vital y mantiene el aire.
• Exhala despacio por la boquilla para crear una resistencia.
• Se repetirá de 10 a 20 veces.
• Períodos para la relajación de 1-2 min.
• El tratamiento es realizado dos veces al día durante 15-20 min.
• La duración de la terapia y frecuencia están pautadas en función de las necesidades individuales del paciente.3
• Utilizaremos flujos forzados cuando las secreciones estén en vías proximales.
Efectos
• Produce distensión/dilatación de las vías aéreas que evita su cierre prematuro.
• Abre los canales de circulación colateral (normalmente cerrados). En obstrucción estos canales se abren para que se de la ventilación. Se busca abrir estos canales, haciendo que entre más aire del que sale, para que haya presión de empuje y se abran:
– Poros de Köhn (comunican alvéolos entre sí)
– Canales de Lambert (comunican sacos alveolares con bronquiolos terminales)
– Canales de Martin (comunican bronquiolos entre sí)
• Obtención: por resistencia a la espiración
• Con estas técnicas aumenta la superficie de intercambio (dilatación del alveolo) mejorando el intercambio gaseoso.
• Mejora la ventilación favoreciendo la apertura de la ventilación colateral y permitiendo el acceso del aire a zonas periféricas obstruidas.
• De forma secundaria la llegada de aire a la periferia permite generar mejores flujos espiratorios que ayudaran a la eliminación de secreciones.
• Trabaja el fortalecimiento de la muscultura espiratoria.
Evidencia Científica
• Hay pocos estudios clínicos que comparen el beneficio de los sistemas PEP con la fisioterapia respiratoria manual.4
• Si han mostrado que reduce la duración de los cursos infecciosos pulmonares.
• Otros estudios muestran la efectividad de este tratamiento para mejorar la función pulmonar.
• Mejora la compliance pulmonar y reduce la estancia hospitalaria.5
Oscilación de la caja
Torácica de Alta Frecuencia
(HFCWO)
CONCEPTO • Es un sistema de dos partes: un generador
de aire variable de pulsos y un chaleco
inflable que cubre el torso entero del
paciente.
• Produce presiones de unos 50 cm de H2O y
una frecuencia de alrededor de 5- 25 Hz(a
partir de 11 Hz resulta efectivo).
• El tratamiento comienza con frecuencias y
presiones bajas que van aumentando según
la tolerancia del paciente.
• Sesiones de aproximadamente 30 minutos.
Efectos
• Los chalecos aplican impulsos de aire de
presión positiva sobre la caja torácica.
• Facilita la eliminación de secreciones debido
a que aumenta el flujo de aire, produciendo
tos y disminuye la viscoelasticidad del
moco.6
• No se debe usar en pacientes con
hemoptisis.
Evidencia Científica
• Varios estudios 1,7,8 han mostrado que el uso de chalecos: – Incrementa los volúmenes y flujos de aire.
– Facilita la expectoración.
– Contribuye a la estabilización o mejora de la función respiratoria.
• Ensayos clínicos 9 muestran que los chalecos movilizan más secreciones que la Fisioterapia Respiratoria “convencional”.
• Sin embargo, es necesaria más investigación para determinar su eficacia, la relación coste-beneficio, y la optimizar las estrategias de tratamiento.
USO COMBINADO
DEL IMP2-
PERCURSIONARIE
CON AUMENTOS DE
FLUJO AÉREO
Efectos:
-Desprendimiento
- Movilización
-Evacuación
Ventilación por percusión
Intrapulmonar (IPV)
CONCEPTO Y EFECTO
• IPV® es un método de terapia respiratoria para el
tratamiento de enfermedades pulmonares restrictivas u
obstructivas, en estado agudo o crónico.
• IPV® suministra una frecuencia de flujo pulsatil continuo
(percusiones), superpuesta al patron respiratorio del
paciente para movilizar las secreciones distales y ayudar a
propulsarlas hacia las grandes vias centrales, donde son
expectoradas más fácilmente.
• Las percusiones son sub-volúmenes tidales de gas
suministradas al paciente a baja presion, alto flujo y alta
frecuencia ajustable, por medio de un circuito respiratorio
abierto: Phasitron®.
El Circuito Respiratorio
• El circuito respiratorio abierto combina un Phasitron®
con un generador de aerosol.
• Este montaje suministra IPV®.
Reutilizable Un solo paciente
Phasitron®
• Phasitron® es un convertidor flujo-presión, que
transforma pequeños volumenes de gas a alta presion y
bajo flujo, en volumenes mayores de gas a baja presion y
alto flujo.
Generador de Aerosol
Generador
Circuito completo
Phasitron® y Nebulizador
• El efecto Venturi introduce el flujo nebulizado
IMP 2: Parametros Ajustables
Presión
Trabajo
Frecuencia
Percusión
Relación
i/e
Montaje del Phasitron®
y el Generador de Aerosol
Tapa, generador
Aerosol
Diafragma
Pieza bucal
Phasitron® Venturi con muelle
Tapa Blanca
Generador Aerosol
O-ring Muelle
Camara Phasitron®
Linea de flujo continuo: generador aerosol
Linea On/Off: activación manual
Linea de flujo pulsatil: Phasitron®
Linea de presión proximal
Tubos Conexión
Evidencia científica
• De acuerdo a varias investigaciones el IPV es
tan efectivo como la fisioterapia respiratoria
estándar para la permeabilización de la vía aérea
y puede ser una alternativa para algunos
pacientes 10.
• Aunque son necesarios más estudios para
determinar los resultados a corto y largo plazo en
pacientes con enfermedades crónicas.
Incentivador Espirométrico
(Coach-DHD®)
Concepto • Consiste en la realización de inspiraciones lentas
y profundas que obtienen una hiperinsuflación
pulmonar para asegurar la reapertura bronquial.
Su objetivo fundamental es la prevención y el
tratamiento del síndrome restrictivo, atelectasias,
especialmente en postquirúrgicos.
• Este incentivador volumétrico esta diseñado
(biofeedback visual) para fomentar que el
paciente tome lenta y profundamente aire.
Uso
• El fisioterapeuta programará su realización en uno o varios períodos según tolerancia y capacidad de trabajo del paciente, y reevaluará al paciente con objeto de ir modificando el valor del volumen de trabajo en función de los objetivos a conseguir.
• Sosteniéndolo derecho, se le pide al paciente que tome aire lento y profundo y se le motiva con un efecto visual de biofeedback.
• Mantener el aire (APNEA) durante 2-3 segundos en la inspiración completa es muy importante. La espiración es suave y calmada.
• Después de cada tanda de 10 respiraciones se debería animar al paciente a toser para expectorar.
Efectos • Los Espirómetros incentivados que encontramos en el
mercado son principalmente de flujo o de volumen, normalmente existe un mal uso de los mismos porque el paciente tiende a realizar inspiraciones rápidas sin control de volumen.
• En cambio con los de volumen tenemos un elemento de feedback al permitir la visualización del volumen de aire que debe inspirar y del tipo de flujo generado.
• Por lo que recomendamos el uso de E.I de volumen, espirometría acumulativa. Para un mejor control por parte del paciente.
• Las inhalaciones profundas promueven la movilización de secreciones y la apertura de áreas pulmonares que
pudieran estar colapsadas 11.
Evidencia Científica
• Diversos estudios confirman que incrementa o mantiene el volumen inspiratorio pulmonar, facilita la expectoración y evita reinfecciones pulmonares, especialmente después de cirugías 11.
• Su uso parece mejorar la presencia de O2 en la sangre arterial y mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC, sobre todo durante sus exacerbaciones, aunque no altera los parámetros de la función pulmonar 12.
Flutter VRP1
Concepto • Es un aparato que aplica frenos espiratorios rítmicos u oscilantes.
• Dispositivo en forma de pipa que al espirar a través del mismo
produce una vibración en la boca que se va a transmitir a la vía
aérea.
• Consta: externamente, de una boquilla y una cubierta e
internamente, de un cono de plástico con un pequeño orificio, que
estará obstruido por una pequeña bola de acero Al soplar, acumula
presión hasta que levanta la bola de alta densidad. Al subir, deja
salir el aire, lo que hace que caiga la presión y la bola baje de
nuevo a obstruir.
• Resistencia: acción de la gravedad, la angulación que le damos
hace que cambie la presión y la frecuencia de oscilación.
• El freno espiratorio retarda el cierre bronquial y favorece la apertura de la ventilación colateral. Además la oscilación de la bola produce una vibración que se transmite al árbol bronquial y disminuye la adhesividad de las secreciones ayudando a su eliminación.13
Uso
• El paciente inhala profundamente sin resistencia y mantiene de 2 a 3 seg.
• La espiración debe ser lenta, aunque con un flujo suficiente para hacer vibrar la bola de acero dentro del cono del Flutter, y no máxima.
• Tres series de 15 espiraciones durante más de 12-20 minutos.
• Después de cada serie de espiraciones los pacientes serán instruidos para toser, ayudando a la expectoración 3.
• La frecuencia de las oscilaciones puede ser modulada cambiando la inclinación del dispositivo ya que depende de la gravedad.
Efectos
• Combina la presión espiratoria positiva, entre 10 y 25 cm de H2O, con la vibración de unos 15 Hz.
• Es un sistema de oscilación de alta frecuencia que produce vibraciones en las vías respiratorias y una presión inspiratoria positiva, lo cual facilita la expectoración.
• Son creados basándose en el principio de la ventilación colateral.
Evidencia Científica
• Estudios prospectivos a largo plazo del uso de Flutter parecen justificar sus efectos en la función pulmonar14; – Disminuye el colapso de las vías aéreas.
– Acelera el flujo de aire.
– Facilitando la movilización de las secreciones.
– Y, por tanto, mejorando la función pulmonar y la oxigenación.
• Y el beneficio del uso de Flutter para pacientes hospitalizados con fibrosis quística15.
Acapella
•Combina la presión espiratoria positiva con la vibración. Pero
este dispositivo, al contrario que el anterior, NO DEPENDE
DE LA GRAVEDAD.
•Existen tres modelos:
1. Flujo lento(<15l/min)
2. Flujo alto (>15l/min)
3. Acapella Choice
•Tiene un balancín con un metal en un lado. Hay un imán
que atrae al metal para que bloquee el orificio de paso del
aire. Esto genera una presión que empuja el metal.
•Resistencia: el mecanismo es por medio de un imán que
mantiene el agujero tapado. Regulando la separación del
imán, se regula la fuerza que hace este sobre el balancín.
Concepto
Uso
• Posición del paciente: sedestación y en los distintos decúbitos.
• Fase 1: liberación y movilización
– Inspiración lenta en VRI. Apnea teleinspiratoria de 2-3”
– Espiración activa, pero no forzada a través del dispositivo de PEP
oscilatorio. No llevar a VR.
– Buscar máxima sensación de vibración en los pulmones. Se puede
poner la mano en el tórax para valorar la vibración, pero nuestra
sensación varía según el tórax.
– Realizar de 5-10 veces.
• Fase 2: eliminación
– Inspiración lenta a CPT, con apnea teleinspiratoria 2 ó 3 “
– Espiración máxima y forzada a través del sistema
– Repetir esto 1-2 veces.
– Finalizar la secuencia con TEF o tos a volumen alto, para eliminar las
secreciones proximales.
• Repetir las fases 1 y 2 hasta haber aclarado las secreciones.
• Favorece la limpieza traqueobronquial y la broncodilatación.
• Algunos estudios muestran ventajas de la Acapella (forma de onda más estable y mayor rango de flujo de aire) sobre el Flutter pero no se han realizado ningún estudio en pacientes con fibrosis quística16.
Función y Evidencia
Científica
Ambú
a) Magill. b) Laerdal.
c) Air Viva
Concepto
• Las hiperinsuflaciones, o las también llamadas “insuflaciones
y exuflaciones”, pueden ser manuales o mecánicas.
• Este tipo de técnicas surgen a partir de las enfermedades
neuromusculares, ya que son la primera causa de muerte, y
tanto los propios enfermos como sus cuidadores son
conscientes de su importancia.
• La máxima capacidad de insuflación (MIC) es el máximo
volumen de aire que puede ser mantenido con la glotis
cerrada para después ser expulsado. Puede obtenerse al
insuflar aire mediante un balón de Ambú o un cough assist®
Uso • La tos es efectiva cuando se generan flujos elevados y
para ello es necesario realizar previamente inspiraciones
profundas.
• Cuando esto no es posible, como en el caso de las
enfermedades neuromusculares, el fisioterapeuta, con
un ambú y un tubo conectado a la boca del paciente,
realiza ejercicios de insuflación pulmonar para evitar la
rigidez y disminución de la distensibilidad pulmonar.
Efectos
• Las atelectasias del lóbulo muy frecuentes en pediatría
pueden resolverse por completo radiológicamente con
Fisioterapia Respiratoria. El uso de ambú en el primer
día del programa de fisioterapia garantiza la entrada de
aire en los espacios aéreos periféricos.
• Y una vez conseguido esa entrada de aire las
secreciones migran hacia los bronquios y las técnicas
comienzan a ser de aumento de flujo aéreo.19
• De esta forma, conseguimos una distensibilidad
pulmonar de la región pulmonar colapsada, y
generamos flujos espiratorios elevados que ayudan al
niño a expectorar con mayor eficacia.19
Evidencia Científica
EVOLUCIÓN DE Nº DE ESPUTOS DURANTE LA
SESIÓN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5
Tiempo (días)
Nº
ES
PU
TO
S
******
***
• La barra representa la media en el número de esputos
±ENM de n=8 t de Student de datos apareados, del D1
con respecto al D2, D3, D4, D5. (*** p< 0,001).
• La figura muestra la evolución en el número de esputos
que una atelectasia sufre durante las técnicas de
fisioterapia respiratoria.
• Nuestra primera intención debe ser introducir aire en los
espacios periféricos (D1), y una vez las secreciones
migran hacia los bronquios distales y proximales (D2-
D3), eliminar todas esas secreciones mucopurulentas.
• Conclusión: Las técnicas de fisioterapia respiratoria
basadas en los aumentos del flujo aéreo resuelven las
atelectasias infantiles de forma radiológica y clínica.20
Insuflación- exuflación mecánica
COUGH ASSIST®
Aunque en el estudio al
que nos referimos en
esta presentación no
hace mención a este
instrumento de
insuflación/exsuflación
nosotras, el equipo de
Fisiobronquial®, si
creemos que es
importante hablar de él.
Concepto • A principios de los ´50 fueron utilizados para
eliminar secreciones en pacientes con Polio.
• Recientemente ha sido introducido en la terapia de
pacientes con enfermedad neuromuscular.
• El insuflador- exuflador (Cough AssistTM, J.H.
Emerson Co., Cambridge, MA) produce una
insuflación profunda (a una presión positiva de 30 –
50 cmH2O) seguida, inmediatamente, por una
exuflación profunda (a una presión negativa de -30
– 50 cmH2O) generando picos de flujos y de CV
a máxima espiración forzada.
Uso
• Las presiones y los tiempos de aplicación se
pueden ajustar de manera independiente. Con un
tiempo inspiratorio de 2 segundos y el espiratorio
de 3 segundos existe una buena correlación entre
la presión utilizada y el flujo obtenido.
• Uno de los programas consiste en 5 ciclos de
insuflación-exuflación mecánica o tos asistida,
seguidos de un corto período de respiración
normal o de uso del respirador para evitar la
hiperventilación.
•La técnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y
reviertan las desaturaciones provocadas por los tapones de
moco, y es por ello por lo que en las UCIS se debe utilizar cada
pocos minutos y a diario.
•Aunque no se suelen necesitar fármacos para que el insuflador-
exuflador mecánico sea eficaz, en pacientes con problemas
neuromusculares, la fluidificación del esputo mediante el
tratamiento con aerosol puede mejorar la exuflación cuando las
secreciones son espesas.
•El Cough AssistTM® puede ser de ciclo automático o manual. El
de ciclo manual facilita la coordinación, entre el paciente
(colaborador o no) y el profesional, de la inspiración- espiración
con la insuflación- exuflación, pero son necesarias más manos
para hacer la compresión torácica, sujetar la mascarilla y regular
la máquina.
Función
Evidencia Científica
• Para pacientes con problemas graves
restrictivos que no hayan realizado inspiraciones
profundas, las presiones de insuflacción
deberían incrementarse gradualmente para
evitar tensión en los músculos de la pared
torácica.
• La distensión abdominal es infrecuente.
• No se han encontrados efectos adversos en
pacientes neuromusculares crónicos 18.
• La efectividad en pacientes críticos no esta
estudiada.
Conclusión
• Según los estudios de investigación los dispositivos actuales de la fisioterapia respiratoria son eficaces para mejorar la función pulmonar y la oxigenación pulmonar, despejando el moco de los bronquios. También aumenta el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes.
• Sin embargo, el número de artículos publicados
es limitado y se necesita más investigación para definir el lugar de los dispositivos de la fisioterapia respiratoria entre las técnicas disponibles actualmente.
68 son los estudios encontrados en PubMed en los últimos 20 años en
función de la efectividad de las ayudas instrumentales en Fisioterapia
Respiratoria:
-58% son estudios comparativos entre la fisioterapia convencional y
las ayudas instrumentales
- 26% son estudios sobre la eficacia de cada ayuda instrumental por
separado
-12% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales
--9% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales y otras
técnicas de fisioterapia respiratoria.
• 73% de estudios determinan los resultados de las
ayudas instrumentales en los pacientes con fibrosis
quística.
• 24% se refieren a pacientes con EPOC
• 3% a pacientes con discinesia ciliar primaria.
EFECTO- PATOLOGíA
Por esputos
Diversos estudios han comparado la fisioterapia
convencional con las ayudas instrumentales en
relación a la cantidad de esputo expectorado y la
función pulmonar.
FUNCIÓN PULMONAR
La Fisioterapia Respiratoria manual es la base de todo tratamiento y las ayudas instrumentales son algo complementario a esta base, pero la Fisioterapia Respiratoria manual sin los dispositivos, y viceversa, no consigue un tratamiento completo.
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