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Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA

Aspectos de la comunicación, estrategias de motivación y adhesión en la práctica asistencial

Dra. Ana María Berghella Médica Nutricionista Universitaria Comité Científico de FEPREVA Dr. Alfredo O. Wassermann Médico Nefrólogo Universitario Diplomado en Gestión de Calidad Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de Nefrología.

Objetivos • Comprender el significado y los alcances del nuevo paradigma de cuidado centrado en el

paciente • Comprender los aspectos de la comunicación en la relación asistencial en un contexto

deliberativo y participativo • Conocer los aspectos teóricos de la motivación • Adquirir los conocimientos para motivar a los pacientes para el cambio de hábitos de vida

y mejorar la adhesión al tratamiento • Reconocer la diferencia entre los conceptos de adhesión y cumplimiento del tratamiento • Conocer las escalas para medir los niveles de adhesión al tratamiento de los pacientes

con síndrome metabólico • Identificar a los pacientes con baja adhesión al tratamiento. Analizar las causas de los

bajos niveles de adhesión y obtener recursos para implementar intervenciones para mejorar la adhesión en los pacientes con enfermedades crónicas

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA Abril 2013 – Diciembre 2013 - Aspectos de la comunicación, estrategias de motivación y adhesión en la práctica asistencial

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Contenidos Introducción .................................................................................................. 3

El enfoque centrado en el paciente ..................................................................... 3

Comunicación ................................................................................................ 4 Concepto y definición ............................................................................................... 4 Modelo de cuidado crónico ......................................................................................... 6 Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial ............................. 7

Cambio de hábitos-¿Qué hace cambiar a las personas? ............................................. 7 Etapas del proceso del cambio ..................................................................................... 9 La ambivalencia. El dilema del cambio .......................................................................... 10

Trabajando la ambivalencia ..................................................................................... 11 Afrontando la resistencia del paciente al cambio de hábitos ............................................... 11

Motivación .................................................................................................. 12 Fuerzas asociadas a la motivación ............................................................................... 12 Inductores del cambio .............................................................................................. 13

Entrevista motivacional .................................................................................. 15 Principios generales para realizar entrevistas motivacionales ............................................. 16 Conductas desaconsejadas para la entrevista motivacional ................................................ 19

Adhesión al tratamiento del síndrome metabólico ................................................. 20

Conclusiones ............................................................................................... 23

Bibliografía ................................................................................................. 24


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Introducción La prevención y el tratamiento del síndrome metabólico y el riesgo vascular resultan complejos e insatisfactorios para el profesional, quien suele ver disminuida su motivación y aumentada la frustración ante la baja adhesión, dificultad para modificar los hábitos de vida de los pacientes, dificultad para alcanzar los objetivos propuestos por las guías de práctica clínica y frecuente recaída de los pacientes. El ejercicio tradicional de la medicina no permite suponer que el paciente puede discutir una indicación médica, considerando que debe aceptar el mandato y cumplir las pautas recomendadas. El fracaso en el cumplimiento de los tratamientos se adjudicaba íntegramente al paciente. Sabemos en la actualidad que este modelo no explica adecuadamente la realidad de la relación asistencial. Necesitamos otro modelo, que habiendo puesto en duda al anterior, nos ayude a encontrar el camino hacia mejores resultados.

Preferimos la denominación de “relación asistencial” a “relación médico-paciente” porque:

• Incluye a todos los profesionales asistenciales en un mismo nivel • No propone un direccionamiento ni preponderancia en la relación

Todos los autores que abordan temas de prevención coinciden en la importancia de la educación tanto a pacientes como a familiares y a la comunidad en general para alcanzar los objetivos. Sin embargo, los programas de formación profesional son muy escasos en contenidos que incluyan la capacitación necesaria para resolver estos inconvenientes. En general aprendemos a confeccionar una dieta o prescribir un fármaco, pero el entrenamiento dirigido a obtener resultados significativos con esas indicaciones es menos constante y depende mayormente de las experiencias personales. En esta unidad intentamos abordar algunos conceptos relevantes para fundar conceptualmente los conocimientos necesarios para comprender algunas de las barreras y cómo traspasarlas. Haremos referencia a la relación asistencial como la existente entre el paciente, su familia, la comunidad y cualquier integrante del equipo de salud. En la relación asistencial la responsabilidad de producir mensajes eficientes para alcanzar los objetivos corresponde al profesional, quien debería entrenarse específicamente para lograr estos efectos y deberá adaptarse al sistema de códigos comunicacionales que el paciente pueda interpretar. El paciente concurre a la consulta ignorando la condición de riesgo o solicitando ayuda, expresando esta necesidad de acuerdo a sus posibilidades, disponiendo recursos de variada magnitud para adaptarse al lenguaje técnico que utilizamos habitualmente.

El enfoque centrado en el paciente En 1961 Michel Balint formulaba la hipótesis que existían 2 formas de ejercer la medicina:

• Centrándose en la enfermedad o

• Enfocándose en el enfermo Edith Balint en 1969 describió la medicina centrada en el paciente como “aquella capaz de entender al paciente como un ser humano único”. Implicar al paciente en la toma de decisiones médicas y la necesidad de respetar sus gustos, deseos y preferencias deviene en un requisito indispensable del enfoque centrado en el paciente: el individuo tiene una enfermedad y no es objeto de una enfermedad. El papel del médico se destaca por las habilidades que éste necesita para desarrollar y alcanzar el contexto emocional deseado durante las consultas.


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Desde una perspectiva cartesiana la enfermedad incluye el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos y el médico intervendría para corregirlos; aquí el médico es ciego a muchas realidades clínicas salvo que se integre la realidad psicosocial en lo orgánico. Por ejemplo, un aumento brusco de la presión arterial luego de una situación de stress. Concluyendo, el enfoque centrado en el paciente se diferencia del modelo biomédico en diferentes aspectos:

a. la perspectiva biopsicosocial b. el paciente como persona c. las responsabilidades y la autoridad compartida d. la alianza terapéutica

Comunicación Concepto y definición La palabra comunicación proviene del latín “comunis” que significa “común”. Comunicar significa transmitir ideas y pensamientos con el objetivo de ponerlos en común con el otro. En los seres humanos, la comunicación es un acto propio de su actividad psíquica, derivado del lenguaje y del pensamiento, así como del desarrollo y manejo de las capacidades psicosociales de relación con el otro. Permite al individuo conocer más de sí mismo, de los demás y del medio exterior mediante el intercambio de mensajes, principalmente lingüísticos, pero también gestuales, que le permiten influir y ser influido por las personas que lo rodean. La comunicación se realiza por varios canales simultáneamente. Tendemos a pensar que cuando decimos algo el interlocutor recibirá el mensaje y los significados que deseamos expresar.

Sin embargo: • Lo que se dice no siempre es oído • Lo que se escucha no siempre es comprendido • Lo que se comprende no siempre se recuerda

Un modelo de comunicación centrado en el paciente no sólo debería describir el proceso de comunicación efectiva entre médico y paciente, sino también identificar, controlar y ser capaz de responder a factores contextuales que median y modelan la conexión entre el proceso de comunicación y los resultados clínicos (Figura 1). Ellos proponen seis funciones de la comunicación entre médicos y pacientes que resultan claves en los sistemas de salud:

• Promover una relación curativa • Intercambiar información • Responder a las emociones • Manejar la incertidumbre • Tomar decisiones • Promover el autocuidado

La comunicación centrada en el paciente se ha vinculado con mejoras en los resultados de salud en varios aspectos: mayor adhesión al tratamiento, mejor calidad de la consulta y mejora en el estado general de salud del paciente. Para lograrlo intentamos incluir las opiniones, necesidades, creencias, valores y preferencias de los pacientes. Por otro lado, los pacientes suelen traer información vinculada con la enfermedad proveniente de otros profesionales, familia o amigos, de los medios de comunicación y, muy especialmente, de Internet. Así, el nuevo papel del profesional de la salud es ayudar a sus pacientes a filtrar y comprender la información clínica. De esta manera, proponemos el intercambio de información


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como un proceso en el que pacientes y tratantes podrían llegar a un mutuo acuerdo en cuanto a las cuestiones médicas y personales que subyacen a la condición de salud del paciente.

Figura 1 La comunicación interconecta el sistema del cuidado de la salud con el paciente

Procesos cognitivos mentales /Experiencias/Emociones/Necesidades

COMUNICACION

ConocimientoDiagnóstico

Recomendaciones

Choque de sistemasSistemas del cuidado de la salud El paciente

Racional y lógico Irracional y emocional

Epstein y Street, 2007 En la consulta médica la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento podrían generar en el paciente distintos tipos de emociones (miedo, malhumor, nerviosismo, preocupación, tristeza o un pensamiento fatalista). Estas señales de aflicción tanto directas como indirectas, muchas veces son ignoradas, desplazadas o desestimadas, en lugar de ser atendidas con respuestas empáticas que den cuenta de las dimensiones cognitivas y afectivas de la experiencia del paciente. Según el modelo de Pedro Laín Entralgo, la relación asistencial es asimétrica cuando se la observa desde las perspectivas del paciente y del profesional asistencial. El paciente necesita que lo ayuden en el cuidado de la salud, necesitará desarrollar ciertas capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida. El médico es quien debería poseer los conocimientos y habilidades para satisfacer las necesidades de los pacientes. A pesar de la asimetría propia de la relación, hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de sus integrantes, sino diferencia en las responsabilidades. Ambos tienen derechos y deberes propios por el rol que desempeñan. Por otra parte, para que el paciente sea

Ejemplo: Mujer de 45 años con diabetes tipo 2, trabaja en una perfumería en el centro urbano durante 8 horas diarias, tiene 3 hijos de 7, 9 y 10 años. Se le aconsejó tratamiento con insulina durante los últimos 2 años cuando la Hemoglobina A1c comenzó a subir del 7 % y después de alcanzar las dosis máximas de antidiabéticos orales. La paciente comenzó a espaciar sus consultas más allá de la bimensual prevista con el especialista. Es fundamental que la paciente confíe en el equipo médico acerca de los efectos del tratamiento. Ante esta situación el médico puede proveer información de buena calidad y obtener la confianza de la paciente para reducir la ansiedad frente a su enfermedad. Si la paciente estuviese muy ansiosa probablemente tendrá dificultades para asimilar la información que le da el médico y esto podría afectar negativamente su confianza en el equipo de salud. Recordemos que este cambio de medicación podrá promover un estrés sostenido ante su situación social, que podremos entender como justificada.


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ayudado es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza, llamada alianza terapéutica. La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente, por los comentarios negativos de un profesional refiriéndose a otro o a los consejos de la familia o amigos del paciente.

Promover el autocuidado del paciente es una función de la comunicación clínica; consiste en ayudar a los pacientes a incrementar sus habilidades para resolver problemas vinculados con su salud y tomar las medidas para mejorarla. Esta función implica:

• Comunicar las recomendaciones (qué debería hacer el paciente) • Comunicar las instrucciones (cómo seguir estas recomendaciones) • Brindar el apoyo que necesita el paciente para llevarlas adelante (darle confianza

para poder hacerlo) y motivarlo.

El concepto de autocuidado, desarrollado y aplicado especialmente en las enfermedades crónicas, enfatiza la colaboración entre el paciente y el equipo de salud para identificar problemas y alcanzar objetivos. Con estos conceptos, el médico no será el encargado de resolver el problema del paciente, sino de darle las herramientas para que sea capaz de resolverlos él mismo, adquiriendo la función de facilitador.

Modelo de cuidado crónico “Los pacientes tienen el control. No importa lo que el profesional de la salud diga, los pacientes tienen el control acerca de estas importantes decisiones de autocuidado. Cuando los pacientes dejan el consultorio pueden vetar (y vetan!!!) las recomendaciones que los profesionales de la salud les hacen” (Glasgow y Anderson, 1999). En las formas de cuidado tradicional, los profesionales de la salud tienden a culpar a los pacientes por sus incumplimientos o su falta de compromiso con los tratamientos. En el modelo de autocuidado colaborativo, en cambio, cuando los médicos aceptan que los problemas son definidos por los pacientes, los clásicos conceptos de cumplimiento (compliance) y adherencia, ya no son aplicables (Glasgow y Anderson. 1999).

Cumplimiento (compliance en literatura en inglés) se refiere a tomar la medicación con la dosificación prescripta. La adhesión engloba dos conceptos: por un lado el cumplimiento de la dosis y la forma de administración, y por otro lado, la persistencia en la duración del tratamiento prescripto

La mirada del profesional de la salud en la educación para el autocuidado del paciente con patologías crónicas debería centrarse en tres aspectos:

• Realizar adecuado examen médico del paciente y sus conductas (tomarle la presión, monitorear la glucemia, cambiar los hábitos alimentarios, chequear adherencia al tratamiento farmacológico).

• Crear o mantener roles en la familia, en el trabajo o en lo personal que sean significativos para el paciente.

• Sobrellevar sentimientos encontrados con respecto a la enfermedad (los desarrollaremos al hablar de ambivalencia).

Se debería encontrar un plan de acción realizable para llevar adelante: si por ejemplo se propone aumentar la actividad física, pactar algún día probable para comenzar (por ejemplo el próximo sábado) y así, buscar algo que el paciente se sienta seguro de poder realizar. El plan de acción es desarrollado por el paciente en base a algo que se propone hacer. No se lo impone el médico ni se lo da a elegir entre otras opciones. De esta manera el paciente tendrá la confianza en poder manejar parte de la patología, desarrollará habilidades y éstas serán aplicadas en los aspectos médicos, sociales y emocionales.


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La motivación interna del paciente es la herramienta más efectiva para lograr un cambio en los hábitos de vida y no la motivación externa, cuyo significado sería realizar los cambios para complacer a los médicos. (Arnold y col. 1995 - Anderson y col. 1996).

Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial

Las señales del profesional son recibidas por el paciente en 3 canales que expresamos aquí en porcentajes:

• Las palabras: 10% • El tono de voz: 35% • El lenguaje corporal: 55%

Tanto en la comunicación interpersonal como en la asistencial el mensaje se transmite simultáneamente en los 3 canales. Aunque desearíamos que el interlocutor solo oiga lo que decimos, la fuente principal de información proviene del mensaje no verbal. Por este motivo el paciente percibe cuando expresamos conceptos acerca de los cuales no estamos convencidos. El paciente percibe que el médico fumador no está convencido acerca de la necesidad de cesar el hábito tabáquico.

Actividades 1. En su actitud personal ¿cuáles son las señales más habituales del lenguaje no verbal con las

que acompaña sus indicaciones? Explique cuán beneficiosas son para el paciente.

Cambio de hábitos-¿Qué hace cambiar a las personas?

“Las únicas personas que desean ser cambiadas son los bebés cuando están mojados” Harvey Skinner

Aún cuando el mensaje haya sido transmitido y recibido adecuadamente, el paciente que necesita cambiar sus hábitos de vida puede no hallar la motivación para hacerlo, ofrecer resistencia al mismo y no acudir a las consultas, poniendo en riesgo su salud y favoreciendo el avance hacia las complicaciones. El profesional asistencial tiene 2 opciones:

1. considerar que su responsabilidad concluye con la indicación una vez que se aseguró que está fue bien comprendida

2. intentar motivar al paciente para que halle los caminos que le permitan conducirse de acuerdo a las recomendaciones

Cuando aceptamos que nuestra responsabilidad incluye la segunda propuesta surgen los siguientes interrogantes:

• ¿Dónde está la falla en la consulta? • ¿Por qué se dificultan los cambios de hábitos? • ¿Por qué el paciente no adhiere al tratamiento? • ¿Por qué no se mantienen en el tiempo los cambios alcanzados?


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Frente a estos interrogantes, el profesional podría realizar las siguientes consideraciones: 1. No se determinó si el paciente reconoce que tiene un problema y lo jerarquizó

adecuadamente, si tiene deseos o posibilidades de intentar solucionarlo en ese momento. 2. No personalizó el mensaje y por consiguiente la información que suministró al paciente

muchas veces no es relevante para el problema específico del paciente y su circunstancia, y consecuentemente el paciente no se siente involucrado.

3. La mayoría de las veces se indican cambios sin evaluar los hábitos de vida del paciente y sus preferencias personales.

4. El profesional, ante la alta demanda y escaso tiempo disponible en la consulta propone numerosos cambios al mismo tiempo.

Planteado el problema, resulta oportuno comenzar a pensar cómo podemos mejorar nuestras intervenciones para lograr optimizar los resultados en el tratamiento del paciente. Desarrollaremos el tema de la motivación como metodología utilizada para inducir el cambio. La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de realizar una acción, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se puede ver influenciado por múltiples factores. Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio en las habilidades del paciente con condiciones crónicas lo han elaborado 2 sicólogos: James Prochaska y Carlo DiClemente (1982). Estos autores describieron cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir de la ayuda de un profesional. Hallaron una serie de etapas por las que atraviesa una persona en el proceso de cambio de una situación o problema. Las mismas son aplicables tanto al cambio que realiza el paciente por sí mismo como al cambio facilitado por un profesional. La rueda del cambio que surge de este modelo admite el dibujo de cuatro, cinco y seis etapas. En este caso hemos escogido la de cinco etapas con una sexta (precontemplación) que se sitúa fuera de la rueda (Figura 2).

Figura 2

Ciclo de Prochaska DiClemente

Determinación

Acción /Cambio

Mantenimiento

Recaída

Contemplación

Precontemplación

Consolidación

Salida 3Evita fallas ulteriores

Salida 2Sin deseo por

retomar el hábito

Salida 1Elige mantener

El hábito

Inicio

Salida


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La forma circular adoptada por el modelo refleja que en cualquier proceso de cambio la persona puede pasar varias veces por un lugar idéntico o similar hasta alcanzar un cambio estable. Por ejemplo, en las primeras investigaciones realizadas con fumadores, Prochaska y DiClemente encontraron que los pacientes giraban alrededor de la rueda entre 3 y 7 veces (con una media de 4) antes de lograr el abandono del hábito en forma estable. Por lo tanto, la recaída es un acontecimiento habitual y esperable dentro del cambio. La posibilidad que los pacientes se encuentren “desmotivados” o se resistan al cambio surge cuando el profesional está utilizando estrategias inadecuadas para la etapa real en el proceso de cambio en la que se encuentra dicho paciente.

Etapas del proceso del cambio La entrada al ciclo es la etapa de precontemplación. La persona que se encuentra en este estadio no considera tener un problema o necesitar introducir un cambio en su vida o bien que no es el momento para hacerlo. Estos pacientes raramente concurren por cuenta propia, saben que tienen un problema pero no son totalmente conscientes del problema y sus consecuencias personales. La pregunta ¿qué motivó su consulta ahora? obtendrá respuestas vagas, poco relacionadas con las consecuencias de la condición aparente. Necesitan información y retroalimentación para poder aumentar el nivel de conciencia del problema y la posibilidad de cambiar. Una vez que aparece la toma de conciencia del problema, la persona ingresa en el período caracterizado por la ambivalencia (que caracterizaremos más adelante), la etapa de la contemplación. En este paso la persona considera y rechaza el cambio a la vez. La tarea del profesional en esta etapa consiste en ayudar a que la balanza se incline a favor del cambio.

Si la persona elige el cambio ingresa a la etapa de determinación, en la cual puede decir cosas como:

• ¡Tengo que hacer algo con este problema! • ¡Esto va en serio! Algo tiene que cambiar • ¿Qué puedo hacer? ¿Cómo puedo cambiarlo?

Esta es una etapa que abre la entrada a otras opciones, si durante ese tiempo la persona entra en la etapa de acción, el proceso del cambio continúa, en caso contrario, la persona retrocede a la etapa de contemplación. En esta etapa el rol del profesional es aconsejarle el recurso terapéutico más adecuado. Es importante tener en cuenta que la intención de cambiar no garantiza que el cambio se mantenga a través del tiempo. Durante la etapa de mantenimiento, el reto consiste en mantener el cambio conseguido en la etapa anterior, y el de prevenir la recaída. Finalmente, si se produce la recaída, debería facilitar que el individuo retome el circuito alrededor de la rueda antes que permanecer inmóvil en esa etapa. Las recaídas son habituales, la tarea del profesional es evitar el desconsuelo y la desmoralización, renovar la determinación e inducir a retomar los esfuerzos realizados para alcanzar las etapas de acción y mantenimiento.

Actividades 2. Determine su propia eficacia ¿Cuán eficaz es usted evitando las comidas con contenido alto en grasas/alto en azúcares simples en las siguientes situaciones? Analice su escala de 1 (no muy eficaz) hasta 10 (extremadamente eficaz) para cada una de las siguientes situaciones.


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Elijo comidas altas en grasas o alta en azúcares (subraye el elegido y escriba en escala el correspondiente)

Puntaje

Cuando como en un restaurant o fuera de casa Cuando como en la casa de un amigo Cuando estoy de vacaciones y estoy relajada/o Cuando estoy bajo situaciones de estrés Cuando estoy sola/o Cuando estoy con otros quienes comen mucha grasa o mucho azúcar Cuando me siento triste Cuando estoy ansiosa/o por comer fritos o postres Cuando otros me reprenden Cuando estoy en el trabajo donde se compran facturas o paquetes de papas fritas

Total Puntuación: el total dividido por el número de situaciones clasificadas. Ejemplo: si el total es de 80 dividido por 10 situaciones calificadas, significaría una puntuación de 8. Usted tendría un nivel bastante alto de auto eficacia ya que puede evitar alimentos ricos en grasas o azúcar en varias situaciones. Su puntuación de auto eficacia es: ___ La propuesta es mejorarla continuamente. 3. Lea los siguientes ejemplos e identifique qué etapa representa cada uno. Use los códigos siguientes: PC: precontemplación, C: contemplación, D: determinación, A: acción, M: mantenimiento

Intenciones de cambios en los hábitos Etapa Explicación de la respuesta No he fumado cigarrillos en los últimos 5 años ni pienso volver a hacerlo, pero a veces los extraño

No tengo tiempo de asistir al programa de educación que brindan los médicos de familia. Me parece que no lo necesito por ahora

Reconozco que tengo casi 20 kg de sobrepeso. Llamo ya mismo para pedir turno con la dietista

He estado caminando los últimos 5 meses por la tardecita. No te lo puedes perder, es fantástico

El médico me dijo que necesitaba urgente comenzar con insulina pero yo voy a esperar a volver de vacaciones para volver a charlarlo con él

A lo mejor en la primavera tenga tiempo para caminar; en invierno tengo más trabajo.

Adaptado de Jones, Belton y Edwards, 2001/revisado 2006

La ambivalencia. El dilema del cambio Ambivalencia es el estado en el cual una persona tiene sentimientos conflictivos simultáneos acerca de un tema. Por ejemplo llevar a cabo una conducta (beber, fumar, comer) o no realizarla. Es el estado de ánimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones o sentimientos opuestos, como el amor y el odio. La ambivalencia es el mayor obstáculo para el cambio, el paciente se cuestiona si realmente le conviene cambiar para obtener un beneficio potencial, o no cambiar y ahorrarse un esfuerzo. Está presente en casi todos los actos y aún más en las conductas adictivas: “Quisiera adelgazar pero me gusta mucho comer”. Esta dualidad de opciones es de presencia universal, tal como demuestra la permanente aparición en las manifestaciones humanas, desde la literatura shakesperiana (“Ser o no ser”) hasta el diablo y el ángel intentando convencer a un desorientado personaje de dibujos animados.


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Visión del profesional La incertidumbre del paciente es considerada habitualmente como anormal o inaceptable y como un signo de poca motivación. En lugar de considerar la ambivalencia como un “mal signo” e intentar persuadir al paciente para que cambie de opinión, hay que considerar a la ambivalencia como habitual, aceptable y comprensible. Para trabajar la ambivalencia del paciente es necesario comprender el concepto para llegar al núcleo del problema El apego Muchas veces las personas utilizan las conductas adictivas (fumar, comer, beber) como una forma de afrontamiento, percibiendo que les ayuda a enfrentar momentos difíciles o no placenteros, y les facilita:

• Relajarse • Dormir • Olvidar • Sentirse a gusto • Desinhibirse • Sentirse mejor

Progresivamente, cada vez es más difícil enfrentar las situaciones sin la conducta adictiva, constituyendo la forma de apego. Trabajando la ambivalencia El reto es descubrir cómo se puede ayudar a aumentar la motivación para el cambio. Es importante comprender los elementos de este conflicto, que serán diferentes para cada paciente. El profesional debe trabajar conjuntamente con el paciente en los costos y beneficios de cada alternativa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que:

• El paciente no siempre verá un costo o beneficio determinado de la misma forma que el profesional que lo atiende.

• Las expectativas particulares sobre los posibles resultados positivos o negativos del paciente respecto a la conducta a cambiar.

• La autoestima del paciente. • El contexto social del paciente.

Afrontando la resistencia del paciente al cambio de hábitos La resistencia muestra la dificultad para iniciar, mantener o profundizar un cambio. Es habitual al inicio, el abordaje erróneo la exagera y alimenta hasta el punto de disuadir al paciente que decide no intentar ningún cambio. La mejor herramienta para trabajar la resistencia al tratamiento es evitar que aparezca, sin embargo dicha resistencia suele aparecer de todas maneras. La resistencia es expresada por el paciente de diversas maneras, tanto como imposibilidades personales, influencia de familiares, presiones laborales y sociales. Algunas formas de resistencia oídas en el consultorio son: • Si como sin sal no le siento el gusto a la comida • Cuando no hago mucha comida todos protestan • No puedo preparar comida diferente para cada persona que comparte la cena • Generalmente como fuera de casa y no puedo elegir • No tengo ni un minuto para ocuparme de mí, menos de hacer una caminata


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La resistencia al cambio puede modificarse mediante la enseñanza, la cual es un proceso interactivo, complejo, que involucra a la emoción y al raciocinio y que pasa por diferentes etapas

Motivación Podemos definir a la motivación como los estímulos para que una persona inicie, continúe y se comprometa para realizar una acción. Enfrentando los requerimientos para realizar cambios para la salud, un individuo puede estar motivado para participar en una forma de tratamiento pero no en otra, trabajar con un problema pero no con otro. La motivación se convierte así en una parte importante de la tarea del profesional su responsabilidad no es sólo dar consejos, sino también motivar, significando aumentar la probabilidad que el paciente inicie o continúe con acciones concretas para el cambio.

La motivación es una parte central e inherente a las tareas del profesional en el tratamiento de las enfermedades crónicas. Habitualmente juzgamos la motivación de un paciente frente al tratamiento a partir de una serie de conductas como: • Si está de acuerdo con la indicación • Acepta el diagnóstico médico, por ejemplo admite que es alcohólico u obeso • Expresa un deseo o necesidad de cambio o ayuda • Aparenta estar afectado por el problema o la condición • Sigue el consejo brindado

Por el contrario, tendemos a juzgar al paciente como no motivado cuando: • Está en desacuerdo con las indicaciones • Rechaza aceptar el diagnóstico médico • Parece no estar afectado por su problema actual de salud • No sigue el consejo brindado

Se puede valorar la motivación por lo que el paciente dice, pero es más acertado hacerlo por lo que hace.

Fuerzas asociadas a la motivación Las teorías cognitivas de la motivación diferencian la motivación intrínseca de la motivación extrínseca. Fuerzas intrínsecas Son autogeneradas. Algunas de estas fuerzas son: • Bienestar • Curiosidad • Superación personal • Intereses personales • Necesidades


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Impulsan a participar en una actividad para la autosatisfacción y no por alguna recompensa tangible que se pueda derivar de ella. Surgen de intereses, necesidades y reacciones personales al propio comportamiento.

Ejemplo: Un paciente puede utilizar como motivación intrínseca para el descenso de peso, el reconocimiento de su enfermedad y los condicionamientos que ésta puede generar en sus hábitos de vida, por ejemplo no poder atarse los cordones. Por lo tanto este paciente, independientemente de su apariencia física, considerará oportuno descender de peso para mejorar su confort y consecuentemente su salud. Cuando el paciente que ya ha logrado bajar de peso, puede utilizar la superación como fuerza intrínseca para mantener el tratamiento.

Fuerzas extrínsecas Son generadas por el ambiente, generalmente consecuencias artificiales, socialmente producidas y externas a la conducta individual. Algunos ejemplos son: • Dinero • Halagos • Reconocimiento social • Poder • Estatus social

En muchas ocasiones el deseo de un cambio estético (extrínseco) para adaptarse a la demanda de la moda puede resultar como inductor de un cambio profundo en el estilo de vida. Cada una de estas fuerzas tiene agentes motivadores que pueden ser positivos o negativos. Por ejemplo, si bien utilizar a la estética como un agente motivador podría ser considerado de categoría inferior comparado con la disminución del riesgo, cuando este agente motivador permite ser el motor del cambio probablemente luego podrá modificarse por el deseo personal de una expectativa de vida más saludable, o tal vez la motivación estética sea suficiente y conveniente para inducir estos mejores hábitos de vida.

Inductores del cambio Los inductores más importantes para obtener modificaciones actitudinales son los siguientes: La motivación intrínseca La capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera por “transfusiones de voluntad”. La voluntad no es otra cosa que la motivación para el cambio y los profesionales asistenciales podemos ser, y deberíamos intentar fuertemente ser, facilitadores de ese cambio, especialmente cuando pensamos en la atención de pacientes que requieren cumplir tratamientos prolongados por condiciones asintomáticas y modificar hábitos de vida aprendidos desde la niñez.

Sugerencia: Halle los motores intrínsecos del paciente que producirán o facilitarán el cambio La elección Generalmente todos aquellos cambios que son propuestos por el propio individuo, es decir que se basan en sus propias decisiones, generan mayor motivación. Este aspecto guarda relación con la libre voluntad del individuo, la capacidad de elegir y ser responsable de dicha elección. Podemos hallar variaciones en los pacientes, de tal manera que algunos parecen “obedecer” las consignas sin realizar ningún planteo. Sin embargo, es poco frecuente que un paciente que no participa en la selección de objetivos y estrategias obtenga beneficios reales con el tratamiento. Sugerencia: Induzca al paciente para que elija cuál será el primer hábito de vida que intentará modificar. Involúcrelo formalmente en la decisión.


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El autoconvencimiento Este aspecto puede ser considerado desde dos ángulos; por un lado el paciente que está convencido de la necesidad de cambio, en quien este deseo representa la fuente de motivación y puede ser considerado como un inductor de cambio. Sin embargo, también puede ser utilizado en forma opuesta como en el caso de muchos tabaquistas; cuando son alertados sobre los daños que dicho hábito provoca en su salud ellos expresan: “de algo hay que morir”. Esta frase, frecuentemente oída en el consultorio, puede ser utilizada como estrategia para concientizar al paciente buscando las respuestas que no espera.

¿Cuándo? Todos vamos a morir. Pero ¿cuánto tiempo falta? ¿Será igual el año próximo o dentro de 20 años? ¿Habrá cosas por realizar o vínculos que mantener antes de las complicaciones? ¿Cómo? ¿Con qué estado de salud o nivel de discapacidad prefiere el paciente transitar ese tiempo? ¿El paciente tiene conciencia de la discapacidad previa y prolongada por un evento vascular y amputaciones o enfermedad neoplásica?

Sugerencia: Utilice las respuestas del paciente en la búsqueda de sus propias opciones. La autoconfianza o percepción de autoeficacia Creer que se puede cambiar, confiar en que uno mismo es capaz de transitar por ese cambio tiene gran influencia sobre el inicio de la nueva conducta. Cuando el paciente recuerda algún éxito en cualquier aspecto siente que le resulta posible iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito. Sugerencia: Ayude al paciente a fortalecer las estructuras propias. Utilícelas como pilares del cambio. La ambivalencia ¿Prevalece el deseo de cambio o el de no cambio? Con frecuencia es el mayor obstáculo para el cambio, especialmente cuando no se logra desbalancear esta dualidad. Está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas, o cuando resultan atenuadores de la ansiedad o las únicas instancias satisfactorias que reconoce el paciente (“Querría adelgazar pero me gusta mucho comer”). Sugerencia: Colabore con el paciente en la búsqueda de soluciones para concientizar y resolver la ambivalencia. El traje a medida Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa del proceso de cambio en que se encuentre. La atención con el modelo “un talle para todos” resulta mal para la mayoría. Sugerencia: Elabore un plan individual basado en las características y hallazgos del paciente.

El profesional La motivación o resistencia del paciente al cambio estará influenciada por el tipo de relación que promoverá el profesional, quien debería adaptar su rol como facilitador del cambio. Sugerencia: No indique soluciones cerradas, abra el camino para que las halle el paciente y en consecuencia sienta que él las está implementando.


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La relación interpersonal Tanto la motivación para el cambio como la resistencia al mismo pueden estar muy influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u órdenes del profesional asistencial pueden provocar resistencia al cambio. El conocimiento “técnico” de la fisiopatología, los mecanismos de acción de los fármacos o los beneficios teóricos de la actividad física son imprescindibles, pero sólo constituyen una parte del conjunto necesario para obtener éxitos terapéuticos. Es importante entrenarse para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia sicológica, entendida como la reacción emocional en contradicción directa a indicaciones que amenazan o eliminan las libertades en la conducta. Advertencia: La indicación “técnicamente” perfecta es inútil si el paciente la desecha al salir del consultorio. Algunas personas consiguen hacer cambios en sus hábitos de vida sin ninguna ayuda profesional. Pero aún en estos “autodidactas” es posible reconocer que comparten una serie de argumentos: • El cambio no se promueve por casualidad sino que por acumulación de buenas razones

para iniciar una conducta más sana • Progresivamente aumentan su compromiso y determinación, con lo que podrán resistir el

disconfort o sufrimiento que tendrán cuando lo intenten La mejor información puede producir cambios en la conducta en ciertas personas pero no en otras. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son sus elementos o pensamientos que facilitarán la motivación para el cambio.

Entrevista motivacional La entrevista motivacional, descripta inicialmente para el tratamiento de adicciones, es una estrategia que progresivamente ha mostrado buenos resultados en pacientes que presentan condiciones crónicas. Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demás. – Blas Pascal (1623-1662) La entrevista motivacional es una estrategia de consulta clínica centrada en el paciente, que tiene como objetivo provocar un cambio en conductas o hábitos, ayudando a explorar y resolver ambivalencias. Originalmente descripta por Miller y Rolnick en 1983 para el tratamiento del alcoholismo, su eficacia fue demostrada en:

• la modificación de hábitos de vida hacia la adopción de conductas más saludables • tratamientos de condiciones crónicas para incrementar la adhesión

Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, sus creencias y su escala de valores. Intentan favorecer el posicionamiento hacia hábitos saludables enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad para elegir. No es posible motivar a nadie a modificar una actitud si la propia persona implicada no ve claramente el beneficio de este cambio y no se siente capaz de realizarlo, ya que aunque su mantenimiento sea dañino, resulta más confortable que el esfuerzo y la readaptación.

Esta atmósfera respetuosa facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio. El profesional intentará que el paciente concientice sus problemas, porque sólo podrá ocuparse de ellos una vez que los reconozca como propios. La entrevista motivacional permitirá al profesional provocar un aumento en la motivación del paciente si tiene en cuenta cuál es su nivel de motivación basal y respeta siempre sus decisiones en última instancia.


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El espíritu de la entrevista motivacional es más importante que su técnica, ya que es muy probable que esta última requiera ajustes permanentes ante cada paciente en cada consulta, manteniendo las ideas generatrices del concepto. La esencia de la entrevista motivacional puede esquematizarse de la siguiente manera:

• La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se puede imponer. El espíritu de la entrevista motivacional confía en identificar y obtener los valores y metas intrínsecas del paciente para estimular el cambio de comportamiento.

• Es tarea del paciente y no de quien lo atiende articular su propia ambivalencia. El profesional facilitará y guiará al paciente hacia la resolución con su participación y acuerdo, evitando ordenar autoritariamente el cambio.

• La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia. Es tentador intentar “ayudar” convenciendo al paciente de la urgencia del problema y de la necesidad del cambio, diciéndole lo que debe hacer. Los argumentos del cambio deben seguir la línea del paciente ya que las “órdenes profesionales” aumentan por lo general la resistencia y reducen la probabilidad de cambio.

El estilo del profesional debería ser tranquilo y pausado. Las recomendaciones directas, el enfrentamiento agresivo y la discusión son los conceptos opuestos a la entrevista motivacional. Para el profesional que considera que debe ser obedecido, la entrevista motivacional puede parecerle un proceso extremadamente laborioso, pasivo y lento.

• El profesional asistente es un facilitador del cambio de conducta que ayuda al paciente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional asume que la ambivalencia es el obstáculo a superar para desencadenar el cambio.

• La disponibilidad al cambio no es un rasgo constitutivo e inalterable del paciente sino una característica fluctuante, producto de una interacción interpersonal. Por tanto, durante la consulta el profesional estará muy atento a los signos de motivación actual.

• La relación se produce en un mismo nivel para el paciente y el asistencial, sin estratificación de jerarquías. El paciente tiene autonomía y libertad de elección conociendo las posibles consecuencias frente a su propio comportamiento.

Principios generales para realizar entrevistas motivacionales La entrevista motivacional utiliza elementos teóricos y prácticos que requieren mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud. Estos elementos son habitualmente agrupados en cinco principios: • Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al paciente, pero no necesariamente

aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones. La respuesta empática requiere entrenamiento para comprender y aceptar lo que el otro expresa. Permite expresar, sinceramente, la solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente) y verbalmente. La empatía es central en la entrevista motivacional porque permite expresar apoyo emocional.

• Crear la discrepancia. Implica lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar el nivel de conflicto entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Para aumentar la eficacia de la entrevista motivacional es importante conseguir que el paciente pueda expresar esta discrepancia.

• Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio para evitar resistencias. Tanto los argumentos directos como los intentos de convencer tienden a producir refractariedad a las indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama reactancia psicológica, en la cual cuanto más se empeña el profesional más se cierra el paciente, y surge cuando éste percibe que su capacidad de elección está limitada. Antes de informar es conveniente preguntar al


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paciente si tiene o quiere información, y también es importante no precipitarse con un cúmulo de información siendo más útil informar acotadamente.

• Elaborar las resistencias del paciente evitando las actitudes que pueden facilitarlas: tratar de imponer un cambio por “su bien”, plantear implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no cambio, etc.

• Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica. La autoeficacia es un elemento clave en la motivación para el cambio. Un objetivo general de la entrevista motivacional es aumentar las percepciones de los pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio.

Un profesional seguirá los cinco principios anteriormente citados intentando persuadir a una persona que tiene un serio problema. Si a pesar de ello, la persona no tiene esperanza alguna en que logrará cambiar, entonces no hará ningún esfuerzo y las tácticas del profesional asistencial serán en vano. Existen técnicas que permiten que el paciente pueda sentirse comprendido y aceptado, facilitando la visión de él mismo y la circunstancia, pilares fundacionales para instalar el deseo de cambio. Estas cinco técnicas ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado y entendido, incrementando su autoconocimiento para facilitar el cambio: 1. Preguntas abiertas. Estas preguntas permiten y animan al paciente a explicar el problema aumentando así su percepción y análisis. Una persona, cuando habla, elabora información y emociones asociadas a lo que va diciendo. 2. Escucha reflexiva. Es una de las habilidades fundamentales de la entrevista motivacional. Se trata de averiguar qué intenta decir el paciente aunque le sea dificultoso expresarlo, devolviendo la interpretación con frases sin interrogación final. Estas afirmaciones pueden ser de cinco tipos: • Repetición de algún concepto o palabra dichos por el paciente que nos parecen

importantes. • Refraseo. Modificar la expresión cambiando alguna palabra por sinónimos o alterando

ligeramente lo dicho para clarificarlo. • Parafraseo. Modificar lo dicho por el paciente de otra manera porque se comprende el

significado mejor que lo expresado por el paciente. • Señalamiento emocional. Consiste en expresar sentimientos o emociones visualizadas en

el paciente: “Lo veo un poco triste”, “parece que esto que hablamos lo conmueve”. • Silencios. Pueden tener un potente efecto reflexivo en el paciente cuando sin palabras se

expresa comprensión. 3. Reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza. 4. Resumir intentando destacar los aspectos más relevantes.


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5. Afirmaciones de automotivación (Tabla 5).

La automotivación será favorecida y provocada mediante:

Preguntas evocadoras sobre diferentes aspectos: • Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto fue importante para usted? • Expresión de preocupación: ¿Cómo se siente con su forma de beber? • Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que ve para cambiar? • Optimismo por el cambio: ¿Qué le hace pensar que podría cambiar si lo deseara? • Una forma general de pregunta es: ¿Qué más quisiera usted agregar…?

Balance decisional: Ayudar a razonar los aspectos positivos y negativos de la antigua y de

la nueva conducta.

Pedir ejemplos: Provocar la elaboración pidiendo que detalle ejemplos específicos

Utilizar los extremos: Imaginar la peor de las consecuencias posibles. Se le puede pedir a los pacientes que describan los puntos extremos de sus preocupaciones, que imaginen las consecuencias más negativas. Algunas de las preguntas para formular son las siguientes: • ¿Qué es lo que más le preocupa? • ¿Cuáles son los peores miedos que podría sufrir si no cambiase? • ¿Cuáles cree que son las peores cosas que le podrían pasar si continúa

comportándose de la manera que lo ha venido haciendo hasta ahora?

Mirar hacia atrás: ¿cómo era el paciente antes del inicio del hábito? En ocasiones resulta útil que las personas recuerden el tiempo anterior a que el problema surgiera, y que comparen ese tiempo con la situación actual. • ¿Recuerda un tiempo en el que las cosas le iban bien? ¿Qué es lo que ha cambiado?

Tabla 5: Ejemplo de preguntas para provocar afirmaciones automotivadoras

1- Reconocimiento del problema • ¿Qué cosas le hacen pensar que esto es un problema? • ¿De qué manera cree que usted u otras personas se han visto afectadas por su conducta? • ¿De qué manera esto ha sido un problema para usted?

2- Preocupación • ¿Qué es lo que lo preocupa en la forma en que usted fuma/utiliza la comida? • ¿Qué es lo que imagina que le ocurriría? • ¿Cómo se siente con su forma de comer/fumar/jugar? • ¿Hasta qué punto le preocupa? • ¿De qué formas esto le preocupa? • ¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?

3- Intención de cambiar • El hecho que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha

llegado el momento de hacer algo. • ¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar? • Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las cosas salieran como usted desearía, ¿qué

podría pasar? • ¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar comiendo/bebiendo de la manera que lo

ha venido haciendo? • ¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el

momento de cambiar? • ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio? • Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?

4- Optimismo • ¿Qué le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podría hacer? • ¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si así lo desea? • ¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si decidiese cambiar?


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• ¿Cómo eran las cosas antes de empezar con esta conducta? ¿Cómo era usted entonces?

• ¿Cuáles son las diferencias entre usted hace 10 diez años y hoy?

Mirar hacia adelante: ¿cómo se encontrará después de modificarlo? Ayudar a las personas a que imaginen un cambio futuro es otra forma de provocar afirmaciones automotivadoras.

Aquí se pregunta al paciente cómo se imagina a sí mismo después de un cambio: • Si decide cambiar, ¿cuáles son las esperanzas que tiene para el futuro? • ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas? • Entiendo que se siente realmente frustrado en este momento. ¿De qué manera le

gustaría que las cosas cambiasen? • ¿Cuáles son las opciones que tiene ahora? ¿Qué es lo que le gustaría hacer? • ¿Cuáles serían los mejores resultados que usted podría imaginar si llevase a cabo un

cambio?

Analizar los objetivos: Explorar los valores que son realmente importantes para su vida. Se le pide al paciente que le diga cuáles son las cosas que considera más importantes en su vida. ¿Cuáles son los valores u objetivos a los que esa persona se aferra más?

Paradoja terapéutica: El profesional adopta el papel de oposición al cambio diciendo que tal vez no haya problema o no sea el momento de solucionarlo, provocando que el paciente le convenza de lo contrario, por ejemplo: ¿qué tan mal le podría ir si no cambia?

Conductas desaconsejadas para la entrevista motivacional El estilo tradicional de mayor confrontación tiene las siguientes características comparativas: • Sostiene que la persona tiene un problema y necesita (le ordena) cambiar • Ofrece consejo directo o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona, o

sin animarla activamente a realizar su propia “elección” toma una postura autoritaria o de experto, dejando al paciente en un papel pasivo

• Lleva la mayor parte de la conversación, o actúa como un sistema de información unidireccional

• Impone una etiqueta de diagnóstico: “Usted es diabético” en lugar de Usted tiene diabetes

• Se comporta de un modo punitivo o coactivo

La revisión de Lizarraga y Ayarra refiere que “La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones resultan eficaces y, además, incrementan nuestra satisfacción como profesionales.” Rubak y col. hallaron que utilizando la entrevista motivacional en consultas de 15 minutos, el 64% de los estudios pudieron obtener efectos, los cuales se aseguran cuando las consultas con esta estrategia son reiteradas. En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2012 se recomienda el uso de estrategias cognitivo-conductuales establecidas (ejemplo: entrevista motivacional) para facilitar los cambios en los hábitos de vida con nivel de evidencia I-A En la Tabla 6 se observan las características de la Entrevista Motivacional.


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Tabla 6 Características de la entrevista motivacional

Favorecer Evitar La identificación de problemas La persuasión directa La búsqueda de soluciones en colaboración con el paciente La coacción y el control externo exagerado

La integración de los puntos de vista del paciente Pregunta-Respuesta El respeto por las opiniones y decisiones del paciente La Confrontación-Negación

El desarrollo lento y progresivo de la entrevista Generar sentimiento de culpa

Adhesión al tratamiento del síndrome metabólico Los tratamientos de las condiciones que se incluyen en el síndrome metabólico, tales como la obesidad, la hipertensión, la dislipemia, la diabetes, así como los otros factores de riesgo vascular, tienen en común que luego de ser indicados por el médico, son auto administrados por el paciente durante períodos muy prolongados. La adhesión a cualquiera de las pautas de tratamiento (medicación, dieta, cambios de hábitos de vida) puede definirse como la tasa porcentual en la cual la conducta del paciente coincide con las indicaciones médicas. Los niveles reales de adhesión al tratamiento de las enfermedades crónicas no son suficientes para obtener el máximo beneficio potencial que entrega el estado actual del conocimiento científico. Pensar en la adhesión, a diferencia de cumplimiento, implica mayor compromiso del paciente con el esquema de tratamiento, y se basa en mayor intercambio entre el tratado y el tratante, confiriendo mayor poder, protagonismo y responsabilidad al paciente, y solicitando que el médico genere ese espacio para que el paciente se sienta parte activa en la selección de las pautas de tratamiento

Como la adhesión es irregular aún en el mismo paciente, resulta conveniente estimar la adhesión en todas las consultas. En la inicial porque el paciente podría estar realizando algún tratamiento indicado previamente por otro médico o cualquier otra persona, ya que la automedicación es frecuente, y en todas las consultas sucesivas porque el nivel de adhesión es muy variable, aún para el mismo paciente.

Ejemplo Paciente con diabetes tipo 2, 53 años de edad, trabaja como obrero de la construcción desde hace 18 años, mantiene glucemias entre 180 y 200 mg/dl desde hace 5 meses. Cuando el médico advierte que no mejora esos valores, indica agregar insulina ultrarrápida para evitar complicaciones crónicas, el paciente responde que en ese momento le preocupa mucho más una hipoglucemia y caer del andamio que una patología renal que podrá tener (o no) dentro de 10 años. En este caso, para el paciente, el tratamiento es el problema principal, más importante que la enfermedad. En este sentido el concepto de empoderamiento (del paciente), se ha planteado como una alternativa a la idea del cumplimiento terapéutico como herramienta para guiar la relación entre el profesional y el paciente. El empoderamiento implica que los pacientes asumen la responsabilidad acerca del manejo de su condición y son alentados para resolver sus problemas con información (y no con órdenes) de los profesionales. Es importante realizar una adecuada evaluación de la adhesión al tratamiento antes de constatar que los objetivos propuestos no han sido alcanzados, ya que el paciente se mostrará más refractario a aceptar la responsabilidad una vez que se entere de la persistencia de un


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nivel inadecuado del factor de riesgo. Por ejemplo: Podemos preguntar por el cumplimiento de la dieta antes de pesar al paciente, registrar la presión arterial o evaluar los estudios complementarios. Las indicaciones para los pacientes con síndrome metabólico son complejas y abarcan la:

• modificación de los hábitos de vida • utilización frecuente de múltiples medicaciones • realización de controles bioquímicos reiterados • concurrencia a consultas médicas frecuentes

Un estudio desarrollado por Gallup demostró que los pacientes en tratamiento antihipertensivo, suspendían la medicación por las siguientes razones:

• el 46% porque pensaba que estaban curados • el 25% porque pensaba que el médico le había indicado hacerlo • el 11% por efectos indeseables • el 6% por motivos económicos

La revisión realizada por P. German orienta acerca de cuáles son los inconvenientes principales para el cumplimiento del tratamiento de las enfermedades crónicas:

• El cumplimiento de las medidas preventivas es menor que el de los tratamientos de condiciones establecidas

• El mayor incumplimiento se comprueba en la necesidad de cambios de hábitos de vida, como dejar de fumar o perder peso

• Los pacientes asintomáticos tienen mayor probabilidad de no concurrir a la cita • La causa individual más frecuente de incumplimiento es la comprensión inadecuada de

las indicaciones • En el cuidado de las enfermedades crónicas, es importante implicar a la familia, o al

menos un miembro de ella • Condiciones de larga evolución se vinculan a mayor incumplimiento • Los tratamientos con indicaciones complejas y varias medicaciones se asocian con

menor cumplimiento Debe remarcarse que muchos pacientes no conocen los límites normales de los parámetros alterados, ni cuáles son los objetivos del tratamiento, en tanto que si conocieran estos conceptos las posibilidades de respetar las pautas convenidas de tratamiento serían mayores. En general, las indicaciones que se modifican de acuerdo a la respuesta obtenida y a los objetivos propuestos son:

• Modificar los hábitos de vida • Dosis de los fármacos seleccionados • Cantidad de fármacos indicados

En el tratamiento de la hipertensión se ha determinado que para alcanzar una reducción adecuada de la presión arterial es necesario que el paciente tenga una tasa de adhesión de al menos el 80%. Por lo tanto carece de sentido aumentar la dosis o agregar una droga a un paciente que no alcanza este nivel de adhesión. Los niveles de adhesión se pueden dividir en 6 posibilidades que incluyen prácticamente la misma cantidad de pacientes. Un sexto (Figura 4):

• adhiere al tratamiento mostrando tasas cercanas al ideal • toma casi todas las dosis pero con alguna irregularidad en los horarios • pierde alguna dosis y es inconstante en los horarios • toma “vacaciones” del tratamiento, omisión de dosis 3 o más días, 3 o 4 veces por

año, junto con omisiones ocasionales de dosis de 1 o 2 días • toma “vacaciones” del tratamiento al menos una vez por mes con omisiones frecuentes • toma pocas o ninguna dosis aún dando la impresión de buena adhesión al médico


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Figura 4 Cómo se reparten los niveles de adhesión

En la práctica clínica, el entrenamiento en la indagatoria de la adhesión continúa siendo la estrategia más recomendable para obtener datos confiables La mejor estrategia para detectar baja adhesión al tratamiento es el interrogatorio sin prejuicios y sin asignar culpabilidad al paciente El paciente desea complacer al médico y frecuentemente refiere lo que supone que el profesional desea oír. Si la pregunta es “¿Fue difícil cumplir con el tratamiento?”, generará mayor confort en el paciente para referir el incumplimiento comparado con la pregunta “¿Tomó el medicamento todos los días?”, que suele amedrentar al paciente e inducir una respuesta no confiable. Las reacciones adversas que conducen al abandono del tratamiento son más frecuentes y tempranamente pesquisables si se interroga específicamente acerca de ellas. Los pacientes a quienes se permite hablar acerca de las reacciones adversas, aquellos que comprenden la enfermedad y la necesidad de tratamiento, permiten detectar transgresiones más eficientemente que aquellos que son inducidos a adoptar conductas de obediencia y sumisión al médico. Los auto-reportes son los detectores más directos, simples y baratos y, aunque pueden hallarse limitados por la memoria y otros condicionantes, suelen ser representativos de la adhesión. Cuando comparamos el alta de internación tradicional frente a una estrategia centrada en el paciente, se demuestra que aquellos pacientes que tenían mejor conocimiento de las posibles reacciones adversas de los medicamentos discontinuaban significativamente menos el tratamiento. Existen diferentes estrategias para mejorar la adhesión las cuales involucran a diferentes actores (Figura 5).


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Figura 5 Diagrama de un sistema para implementar estrategias para mejorar la adhesión

Conclusiones Existen múltiples dificultades en la comunicación entre el profesional y el paciente. Más del 50% de los pacientes refieren no resolver su problema en la consulta con el profesional. La buena comunicación con el paciente resulta clave para mejorar el proceso terapéutico. Existe una relación entre la falta de comprensión del problema por parte del paciente y la falta de adherencia a los tratamientos implementados. Los estudios son consistentes en mostrar que el 50% de los pacientes no toman los medicamentos ni cumplen las prescripciones médicas sugeridas. La comunicación en ciencias de la salud es una habilidad que se aprende y la experiencia por si sola puede ser un mal maestro. Nos hemos referido a la oportunidad de virar hacia una medicina centrada en el paciente en pos de mejorar la relación con enfermos y familiares y de permitir que el paciente evite complicaciones agudas y crónicas y mejorando así su calidad de vida.


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