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Los linfomas comprenden un grupo histológica-

mente heterogéneo de tumores derivados de las cé-

lulas del sistema inmunológico. La característica

principal de esta enfermedad es el aumento de ta-

maño y la proliferación de los ganglios linfáticos o

de tejidos linfoides secundarios. Aunque es poco

frecuente, tanto el linfoma Hodgkin (LH) como el

linfoma No Hodgkin (LNH) pueden tener su origen

o comprometer casi cualquier órgano. El término

linfoma extranodal se usa para describir la prolife-

ración neoplásica en sitios diferentes de los gan-

glios linfáticos o el tejido linfoide (1).

La creciente incidencia de LH y LNH se ha carac-

terizado por un marcado incremento en la ocurren-

cia de linfoma extranodal. La presencia de

compromiso extranodal tiene implicancias pronós-

ticas. Cuando existe compromiso extranodal secun-

dario (excluyendo el bazo) la enfermedad se

considera en estadio III o IV. Sin embargo, en pa-

cientes con compromiso extranodal primario, la en-

fermedad puede considerarse aún en estadio I o II

(1).

La tomografía por emisión de positrones (PET,

por sus siglas en inglés) tiene mayor exactitud para

la identificación de compromiso extranodal en

comparación con la tomografía computada (TC). La

fusión PET/TC tiene valor adicional en la evalua-

ción de la enfermedad extranodal al diferenciarla

de áreas de captación fisiológica, especialmente en

abdomen y pelvis, y de ganglios adyacentes com-

prometidos (2). Las indicaciones actuales de

PET/TC en pacientes con linfoma se ilustran en la

Tabla 1.

La intensidad de la captación de 18 fluordesoxi-

glucosa (18 FDG) en el linfoma esta determinada

por varios factores, incluyendo tipos histológicos

(LH vs. LNH), grado (tumor indolente vs. agresivo),

fracción de células tumorales viables, proliferación

de células tumorales, perfusión local, presencia de

hipoxia, etc. Debido a que es un proceso multifac-

torial existe una considerable heterogeneidad en la

captación de lesiones de idéntico tipo histológico

(3). En la tabla 2 se resume la avidez por la 18 FDG

de los distintos tipos de LH y LNH.

Lymphomas are involved in a group of heterogeneous histology tu-mors derived from Immune System Cells. The term extranodallymphoma is used to describe neoplastic proliferation in differentsites from lymph nodes or lymphatic tissue. Lymphoma´s prevalenceis rising and extra nodal manifestations are diagnosed frequentlyin every day practice. The 18 FDG PET / CT has been proven to besuperior to computed tomography (CT) alone in staging, restagingand monitoring therapy response in patients with lymphoma. Thisarticle reviews the utility of PET / CT in the evaluation of extra nodalmanifestation in Hodgkin (HL) and Non Hodgkin Lymphoma(NHL).

Los linfomas comprenden un grupo histológicamente heterogéneode tumores derivados de las células del sistema inmunológico. Eltérmino linfoma extranodal se usa para describir proliferación ne-oplásica en sitios diferentes de los ganglios linfáticos o el tejido lin-foide. La prevalencia del linfoma se encuentra en aumento, de modoque un mayor número de formas extranodales son diagnosticadasrutinariamente en la práctica clínica. La 18 FDG PET/TC ha pro-bado ser superior que la tomografía computada (TC) en la estadi-ficación, reestadificación y monitoreo de la respuesta al tratamientode pacientes con linfoma. En este artículo revisamos la utilidad dela PET/TC en la evaluación de las manifestaciones extranodales delLH y LNH.

Introducción

Key Words: Extranodal lymphoma, PET/CT. Palabras clave: Linfoma extranodal, PET/TC.

Puesta al día

Compromiso extranodal en linfomaevaluado por PET- TC. Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL,

Villavicencio RL.

Abstract Resumen

Linfoma de cabeza y cuelloEs la segunda neoplasia en frecuencia en cabeza y

cuello y la segunda localización en frecuencia del

LNH (20%). El anillo de Waldeyer es la localización

extranodal más común del linfoma de cabeza y

cuello (50%) y la localización primaria en 30% de

los pacientes con LNH extranodal (4). El linfoma

difuso de células B grandes es el más frecuente en

cabeza y cuello. La nasofaringe está afectada en

40% de los pacientes con linfoma de cabeza y cue-

llo. El linfoma nasofaríngeo tiende a extenderse a

la vía aérea y las amígdalas, a diferencia del carci-

noma o sarcoma nasofaríngeo que se extiende

hacia la base del cráneo (Fig. 1A) (5).

El LNH primario de las glándulas salivales es

poco común y ocurre más frecuentemente en la pa-

rótida. El compromiso secundario ocurre más fre-

cuentemente en LNH difuso de células B grandes

o folicular (4).

El linfoma tiroideo primario es raro (2% de los

linfomas extranodales). 70% son linfomas difusos

de células B grandes y 25% son linfomas tipo MALT.

Es más frecuente en mujeres de 70 a 80 años y 80%

se asocian con tiroiditis de Hashimoto (4). El lin-

foma tiroideo puede manifestarse con captación di-

fusa o focal, pero ambas son inespecíficas y se

asocian a otras condiciones como carcinoma papi-

lar de tiroides y tiroiditis (1).

El linfoma laríngeo es poco común y suele ser un

linfoma tipo MALT, ocurre en un grupo etario simi-

lar al carcinoma laríngeo (media: 60 años) (Fig. 1B)

(4).

La evaluación de lesiones orbitarias con PET/TC

esta limitada debido al pequeño volumen de las

mismas y a la proximidad de la actividad fisiológica

de fondo de los músculos extraoculares y del cere-

bro (1).

Linfoma del Sistema Nervioso Central (SNC)Representan el 1% a 4% de los tumores malignos

cerebrales. El linfoma primario del SNC es supra-

tentorial en el 87%. Localizaciones típicas incluyen

hemisferios cerebrales, sustancia blanca periventri-

cular, sustancia gris profunda y cuerpo calloso. La

intensa actividad fisiológica de la FDG en la corteza

cerebral hace difícil la detección del compromiso

linfomatoso intracraneal (sensibilidad: 87%) (6). La

resonancia magnética (RM) es muy útil en el diag-

nóstico primario y el seguimiento postratamiento

de pacientes con linfoma primario cerebral y me-

dular (1).

El linfoma espinal se localiza, en orden decre-

ciente de frecuencia, a nivel óseo, extradural/epi-

dural, intradural extramedular o intradural

intramedular (Fig. 2) (6).

La neurolinfomatosis es una forma rara de LNH

que se caracteriza por infiltración nervios craneales

y periféricos, plexos y raíces. PET revela actividad

hipermetabólica en los nervios y es útil para el

diagnóstico (6).

Linfoma en el TóraxEl compromiso intratorácico es más común en LH

que en LNH. La afección del parénquima pulmonar

en el LH es debida a extensión directa de enferme-

dad ganglionar mediastinal (1). La apariencia del

linfoma pulmonar es variable (Fig. 3). El linfoma

pulmonar primario es raro y se trata de LNH aso-

ciado al tejido linfoide de los bronquios, se pre-

senta como uno o varios nódulos o consolidaciones

con leve captación de FDG. El linfoma primario de

alto grado del pulmón ocurre en pacientes trasplan-

tados o con Síndrome de Inmunodeficiencia Adqui-

rida (SIDA), son LNH tipo B, se manifiestan como

múltiples nódulos con alta captación de FDG (7).

Cuando el PET/TC se realiza para estadificación, las

lesiones pulmonares pueden interpretarse como

compromiso linfomatoso, enfermedades granulo-

matosas o bien como un segundo primario. En el

PET/TC postratamiento el aumento en la captación

en pulmón puede deberse a condiciones benignas

concomitantes (1).

El compromiso de la pared torácica aparece en

el 6% de los LH y usualmente es debido a extensión

directa desde ganglios del mediastino anterior.

Masas aisladas en la pared torácica son raras y se

asocian con LNH (7).

El compromiso pleural puede presentarse en LH

y LNH como manifestación de enfermedad sisté-

mica (7). PET/TC es útil para identificar y localizar

focos de enfermedad, con buena correlación ana-

tómica (1).

Compromiso extranodal en linfomaevaluado por PET- TC.

Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL,Villavicencio RL.

Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. Nº -

Linfoma extranodal

Linfoma CardíacoEl compromiso linfomatoso cardiaco o pericárdico

es raro. La afección miocárdica debe ser diferen-

ciada de la captación fisiológica, de allí la impor-

tancia del coregistro con TC.

Linfoma TímicoEn el LH el compromiso del timo no altera la esta-

dificación ya que éste se considera un órgano

nodal. El aumento de tamaño del timo es común

en los pacientes con LH, usualmente debido a hi-

perplasia tímica durante o después de la quimiote-

rapia; tiene moderada avidez por la FDG. En

ocasiones puede simular recurrencia de la enferme-

dad (1).

Linfoma MamarioEl LNH primario extranodal en la mama representa

0.5% de los tumores malignos mamarios. El linfoma

mamario primario unilateral se manifiesta clínica-

mente como el carcinoma mamario. El compromiso

mamario secundario del LNH es más común. El

compromiso linfomatoso se asocia con aumento de

la captación de FDG en forma difusa bilateral o en

una masa mamaria (7). PET/TC es útil cuando se

sospecha compromiso linfomatoso en mujeres con

mamas muy densas, ya que éste puede no ser ob-

servado en mamografía y TC (1).

Linfoma ÓseoEl linfoma óseo primario es raro: 3%-5% de los tu-

mores óseos malignos, 1% del total de los linfomas

y 5% de LNH extranodal (8). La forma primaria se

origina del esqueleto apendicular, mientras que el

linfoma secundario usualmente compromete el es-

queleto axial (cráneo, columna, costillas, pelvis)

(Fig. 4). El compromiso óseo secundario se pre-

senta en el 10% a 25% de los pacientes con LH (8).

PET/TC ha demostrado ser más sensible y especí-

fico que el centellograma óseo para determinar el

compromiso óseo en el linfoma (1).

Linfoma MuscularEl linfoma primario del músculo esquelético es muy

raro (0.3% LH y 1.5% LNH). Las localizaciones más

comunes son muslos, pecho y brazos (8). La mayo-

ría de los casos de compromiso linfomatoso mus-

cular derivan de compromiso secundario (Fig. 5).

El aspecto imagenológico es variable (8). PET/TC

es útil en la detección del compromiso muscular

(1).

Linfoma CutáneoEl linfoma cutáneo puede ser primario (sin com-

promiso extracutáneo al momento del diagnóstico)

o secundario (8). El linfoma cutáneo primario es la

segunda localización extranodal en frecuencia en

LNH mientras que el compromiso de la piel es raro

en los pacientes con LH (8). El 25% de los linfomas

cutáneos demuestran compromiso extracutáneo al

momento del diagnóstico. PET/TC es útil en la es-

tadificación y seguimiento postratamiento (Fig. 6)

(1).

Linfoma de la Médula ÓseaLa afección de la médula ósea esta presente al mo-

mento del diagnóstico en el 50%-80% de los pacien-

tes con LNH de bajo grado, en 25%-40% de

aquellos de alto grado y en 5%-14% de los LH. La

biopsia es considerada el procedimiento de elec-

ción para detectar compromiso de la médula ósea.

PET/TC ha demostrado ser altamente sensible para

la detección temprana de enfermedad de la médula

ósea: en pacientes sin tratamiento previo una cap-

tación mayor que la hepática indica afección (8).

Se describen dos patrones (8):

- Enfermedad difusa: puede confundirse con la

activación debido a quimioterapia.

- Compromiso focal: mono o poliostótico, fuera

del lugar de la biopsia.

PET/TC se considera un complemento y no un

substituto de la biopsia en la evaluación de enfer-

medad de la médula ósea (1).

Linfoma Hepático y EsplénicoEl bazo es una región extranodal en LNH y aparece

comprometido en el 20% de los pacientes (Fig. 7).

En LH se considera un órgano nodal y está afectado

en el 30%-40% de los casos en el momento del

diagnóstico. El linfoma esplénico primario es raro

y generalmente se trata de LNH.

Hallazgos imagenológicos en linfoma esplénico

(9):

- Esplenomegalia marcada sin masas




- Masa solitaria hipercaptante

- Nódulos multifocales

- Infiltración difusa.

La presencia de esplenomegalia no es criterio

diagnóstico que indique compromiso linfomatoso

(el bazo puede ser de tamaño normal con infiltra-

ción tumoral o puede estar aumentado de tamaño

sin compromiso neoplásico). PET/TC tiene una ele-

vada exactitud para detectar afección primaria he-

patoesplénica en la estadificación inicial pero en el

seguimiento postratamiento la evaluación del com-

promiso secundario del bazo puede encontrarse li-

mitada por la activación esplénica (patrón útil para

diferenciar compromiso secundario de activación

postratamiento: captación esplénica mayor que en

el hígado y la médula ósea).

El linfoma hepático primario es muy raro siendo

el compromiso hepático secundario más común

(Fig. 8). Existen diferentes patrones (9):

- Hepatomegalia (infiltración hepática difusa)

- Múltiples lesiones focales (Diagnóstico diferen-

cial con metástasis: en PET/TC focos con aumento

homogéneo de la captación que se acompañan de

compromiso esplénico; metástasis hepáticas de tu-

mores sólidos son masas grandes heterogéneas sin

compromiso esplénico).

- Lesiones tipo miliar, más comunes en el LH.

Linfoma del PáncreasEl compromiso pancreático es extremadamente

raro en el LH y casi todos los casos son LNH se-

cundarios a extensión directa desde ganglios con-

tiguos.

Se distinguen dos formas de compromiso pancre-

ático (9):

- Masa focal bien circunscripta, no asociada con

dilatación del Wirsung y sin atrofia del parénquima

pancreático remanente (Fig. 8).

- Aumento de tamaño difuso del páncreas con

irregularidad de la grasa peripancreática.

En PET/TC suele detectarse un aumento difuso o

focal de la captación en el tejido pancreático.

Linfoma del PeritoneoLa linfomatosis peritoneal es una forma rara de pre-

sentación clínica asociada con LNH de alto grado

del TGI. En PET/TC, la ascitis de la linfomatosis pe-

ritoneal tiene elevada densidad y moderada capta-

ción de FDG.

Linfoma RenalEl linfoma renal aparece en formas sistémicas de la

enfermedad ya que el riñón no contiene tejido lin-

fático y es más común en formas agresivas de LNH

(9).

En PET/TC el compromiso renal aparece como

focos hipercaptantes con o sin lesiones correspon-

diente en la TC (Fig. 9) (1).

Linfoma de las Glándulas adrenalesEl linfoma primario de las suprarrenales es muy

raro. Más del 25% de los pacientes con LNH des-

arrollan compromiso secundario de las adrenales.

En 50% el compromiso es bilateral y se caracteriza

por un aumento difuso de tamaño (Fig. 10) (9). En

pacientes con linfoma de las adrenales, la PET de-

mostró incremento de la captación aún cuando el

resto de los estudios resultan negativos (1).

Linfoma del Tracto Gastrointestinal (TGI)El TGI es la localización más común del LNH ex-

tranodal (20%). La forma primaria (mejor pronós-

tico) representa el 0,9% de los tumores del TGI

siendo más común el compromiso secundario. Los

órganos comprometidos son: estómago (50%), in-

testino delgado (33%), intestino grueso (10% a 16%)

y esófago (1%) (10).

El compromiso primario del esófago en LNH es

extremadamente raro. La mayoría de los casos son

secundarios y se originan por extensión desde gan-

glios cervicales o mediastinales. En PET/TC el lin-

foma esofágico se manifiesta por engrosamiento

circunferencial con aumento difuso de la captación

de 18 FDG (Fig. 11) (10).

El linfoma gástrico corresponde aproximada-

mente al 3%-5% de los tumores malignos del estó-

mago. El linfoma primario gástrico es 10 veces más

frecuente en LNH y los subtipos histológicos más

comunes son el linfoma MALT de bajo grado aso-

ciado a Helicobacter Pylori (50% a 70%) y el lin-

foma difuso de células B grandes. El compromiso

secundario es más común (10). En PET/TC el pa-

trón de captación en el linfoma gástrico es variable,






usualmente difuso (1).

La afección del intestino delgado en LH y LNH es

usualmente el resultado de la extensión de la en-

fermedad desde ganglios mesentéricos afectados.

De los órganos del TGI el intestino delgado es el

segundo más frecuentemente afectado en el LNH,

siendo el ileón distal la localización más común

(Fig. 12) (10). En PET/TC se manifiesta como múl-

tiples focos hipercaptantes dispuestos en un patrón

curvilíneo (1).

El compromiso del colon se presenta en aproxi-

madamente un 35% de los pacientes con linfoma

(10). PET muestra un patrón de hipercaptación di-

fuso, nodular o focal (1).

Linfoma de los Órganos GenitalesDe los órganos genitales femeninos, los ovarios son

los más frecuentemente afectados por LNH, segui-

dos por el útero. En PET/TC, se observan múltiples

focos hipercaptantes (9).

El linfoma testicular primario representa el 5% del

total de los tumores testiculares y el 2% de los LNH.

En mayores de 60 años es el tumor testicular más

frecuente (9). En PET/TC suele identificarse un foco

hipercaptante asimétrico en el testículo afectado (1)


Fig. :a-b

Infiltrado linfomatoso en pulmón derecho. A: Corte axial de TC que muestra infiltrado de tipo reticular en segmento basal medial del lóbuloinferior del pulmón derecho. B: Corte axial de fusión PET/TC, que muestra hipercaptación a nivel del infiltrado. Los diagnósticos diferencialesen estudios de reestadificación incluyen condiciones benignas concomitantes como neumonía, neumonitis por quimioterapia, cambios pos-trádicos, infecciones oportunistas o bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.

Fig. :a-b

Linfoma de cabeza y cuello. A: Imagen coronal fusiónPET/TC, que muestra hipermetabolismo a nivel del anillo delWaldeyer y del cavum. B: Imagen fusión PET/TC axial, quemuestra hipercaptación focal a nivel laríngeo.

Fig. :a-b

Paciente con compromiso medular secundario a linfoma noHodgkin, estudio para reestadificación debido a presencia deincontinencia urinaria. A: Imagen sagital PET/TC que mues-tra compromiso de la médula dorsal. B: Imagen coronal fu-sión PET/TC que muestra hipercaptación comprometiendovarios segmentos medulares.




Fig. :a-b Compromiso muscular secundario en pa-

ciente con linfoma no Hodgkin difuso de cé-lulas B grandes. A: Corte axial de TC, quemuestra los músculos de la región posteriordel brazo izquierdo sin efectos de masa ni al-teraciones de la densidad aparentes. B: Ima-gen fusión PET/TC, que demuestrahiperactividad a nivel de los músculos de laregión posterior del brazo izquierdo. El as-pecto imagenológico del compromiso muscu-lar en el linfoma es variable: aumento detamaño focal o difuso, lesiones infiltrativas omasas. Un foco único asimétrico o múltiplesfocos hipercaptantes en PET/TC a nivel mus-cular hacen sospechar el compromiso linfo-matoso, aún cuando el músculo capta 18FDG de manera variable fisiológicamente.

Fig. :a-b

Compromiso óseo secundario en paciente con linfoma Hodgkin. A: Corte axial de TC, con ventana ósea, que no demuestra alteraciones en ladensidad ni en la estructura ósea. B: Imagen fusión de PET/TC, que muestra aumento focal de la captación a nivel sacro.

Fig. :a-b-c

Compromiso cutáneo secundario en paciente de 67 años, con diagnostico de linfoma difuso de células B grandes. A: Corte axial de TC, quemuestra imagen nodular, solida, que compromete piel y tejido celular subcutáneo. B y C: Imágenes de fusión PET/TC que muestran hiperme-tabolismo de dicha imagen. En el linfoma cutáneo los hallazgos en imágenes son inespecíficos (aumento de grosor de tejidos blandos, infil-tración o masa) y PET/TC provee información anatómica y metabólica adecuada siendo útil en su estadificación y seguimientopostratamiento.




Fig. :a-b-c

Compromiso esplénico en paciente de 66 años con linfoma no Hodgkin, en estudio de estadificación inicial. A: Reconstrucción coronal TC,que muestra el bazo de tamaño normal y parénquima homogéneo con presencia de adenopatías axilares derechas. B y C: Imágenes de fusiónde PET/TC que muestran hipercaptación difusa a nivel esplénico, mayor que la captación del hígado y la medula ósea.

Fig. :a-b

Compromiso de la cola del páncreas en paciente con LNH. A: Corte axial TC, que muestra discreto efecto de masa y pérdida del acinarizadonormal a nivel de la cola del páncreas. B: Imagen axial fusión de PET/TC que muestra hipermetabolismo focal a nivel de la cola del pán-creas. El principal diagnóstico diferencial sería un carcinoma del páncreas.

Fig. :a-b

Compromiso renal secundario en paciente con LNH. A: Efecto de masa de gran tamaño, solido, hipodenso que compromete cortical y medulardel riñón izquierdo. B: Imagen axial fusión PET/TC que demuestra una marcada actividad metabólica de dicha masa. El linfoma renal puedepresentarse con diferentes patrones: infiltración renal difusa, múltiples masas renales, masa renal solitaria (como en este caso) o infiltradosperi renales. Los diagnósticos diferenciales incluyen carcinoma de células renales, carcinoma de células transicionales y pielonefritis.




Fig. :a-b

Linfoma no Hodgkin de células grandes que compromete de manera secundaria ambas glándulas suprarrenales. A y B: Imágenes de fusiónPET/TC, que muestran aumento de tamaño asociado a hipercaptación del trazador a nivel de ambas glándulas suprarrenales.

Fig. :a-b

Compromiso esofágico en paciente con linfoma. A: Corte axial TC que muestra engrosamiento parietal asimétrico de la pared esofágica, anivel de la unión esofagogástrica. B: Corte axial fusión PET/TC que muestra hipercaptación del trazador a nivel de esta área de aumentofocal del grosor de la pared. El diagnóstico diferencial más importante es el carcinoma esofágico y solo puede excluirse por biopsia.

Fig. :a-b

Compromiso linfomatoso de asas delgadas, en paciente de 26 años, con LNH. A: Corte axial de TC que muestra engrosamiento parietal difusode asas delgadas distales. B: Corte axial fusión PET/TC que muestra marcado incremento de la captación de la 18-FDG a nivel de dichasasas.

La prevalencia del linfoma se encuentra en au-

mento, de modo que más formas extranodales son

identificadas rutinariamente en la práctica diaria.

PET/TC se ha instaurado como la técnica de elec-

ción para la estadificación y el seguimiento de pa-

cientes con compromiso extranodal en LH y la

mayoría de los LNH. La posible presencia de com-

promiso extranodal debe tenerse en cuenta en cual-

quier estadio de la enfermedad ya que puede

modificar el tratamiento y el pronóstico. El diagnós-

tico debe confirmarse siempre mediante biopsia.




Tab.

Tab.

Conclusión

1- Paes FM, Kalkanis DG, Sideras PA, Serafini AN.

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Escuela de Diagnóstico por Imágenes de la Fundación“Dr. JR Villavicencio”.

Servicio de Medicina Nuclear de Diagnóstico Médico Oroño.Rosario, Santa Fe, Argentina.

e-mail de contacto: Gabriela Tomich, [email protected]

Bibliografía

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