Significado ético del aborto.

Rosa Reina 1, Zaida Colmenares 1, Leida Montero 1, María H. Cárdenas 1

Profesor Instructor dedicación exclusiva Universidad de Carabobo

Resumen

El controversial tema del aborto hoy en día ha dejado de ser un precepto. El aborto no es algo que se haya comenzado a realizar en nuestros días, aunque sí ha incrementado con el tiempo y las legalizaciones alrededor del mundo. Esta práctica remonta hasta la Antigüedad, la Edad Media, y hoy en día, la Era moderna. Existen muchos métodos abortivos que varían según la semana de gestación. Sin embargo todos conllevan al mismo fin: provocar la muerte de un no nacido. Un método no es necesariamente mejor que otro, puede ser simplemente menos riesgoso para la mujer. Sin embargo, el problema del aborto está inmerso en una gran controversia ideológica y religiosa que se basa en reconocimientos y valores no aplicables a la realidad social que viven las mujeres de hoy en día. Así pues, los principios éticos, morales, filosóficos y religiosos sirven para reflexionar y evaluar estos valores, adaptándolos al contexto actual, a la vez que sirven al legislador como una guía de acción ante problemas morales.

Palabras Clave: Aborto, Significado, Ética, Autonomía, Vida.

Significado ético del aborto.

Si bien el ser humano ha sido tema de reflexión filosófica desde la más remota antigüedad cuando se habla del producto de la concepción se refiere a un momento particular de un largo proceso de desarrollo que principalmente pareciera explicarse por el crecimiento y el aumento de complejidad de las estructuras y funciones propias del cuerpo humano; y no basta mostrar cómo sucede la embriogénesis sino es preciso indagar por qué sucede así, cuáles son las razones más profundas que explican la generación del ser humano y en el fondo, cuál es el instrucción ontológico de la vida humana naciente y de las diversas etapas que va recorriendo.

De esta situación se parte que la ética es el resultado de procesos históricos y condiciones específicas consideradas favorables a la sobrevivencia humana y es impensable si no contiene una calidad de vida. Lo que ayer fue deseable o bueno para el bien común, hoy puede no serlo. Hoy se debe considerar las limitaciones que impone el mundo agobiado por problemas sociales y ambientales y que entre otras muchas cosas impone que se tenga menos hijos, que consuman menos los que consumen más. Solo así podremos construir e instaurar un sentido real de la responsabilidad, que permita calidad de vida para todos y que haga posible que los niños del planeta disfruten de los bienes materiales y afectivos que hacen la vida vivible.

El problema del aborto está inmerso en una gran controversia ideológica y religiosa que se basa en reconocimientos y valores no aplicables a la realidad social que viven las mujeres de hoy en día. Así pues, los principios éticos, morales, filosóficos y religiosos sirven para reflexionar y evaluar estos valores, adaptándolos al contexto actual, a la vez que sirven al legislador como una guía de acción ante problemas morales. El tratamiento

legal que se le ha dado al aborto en las sociedades latinoamericanas no sólo lo convierte en un problema de justicia social, sino que limita un principio ético fundamental: la libertad individual. Mediante una postura penalizadora y restrictiva sobre el aborto, se le impide a la mujer el ejercicio pleno de su derecho a la maternidad voluntaria.

En este sentido, los problemas colectivos que tocan la conciencia de cada individuo se vuelven sumamente difíciles de solucionar, especialmente cuando existen distintas posturas al respecto y se busca establecer un marco legislativo que satisfaga a la mayoría de los ciudadanos. No es fácil solucionar conflictos éticos y establecer prioridades entre ellos, pero sí existe un consenso con respecto a la necesidad de aceptar excepciones bien justificadas a la hora de aplicar estos principios (1)

El aborto es la interrupción del embarazo o la expulsión del feto cuando éste aún no es viable (2). Es cuestión ética y problema legal cuando, de forma voluntaria, se interrumpe un embarazo no deseado. Difícilmente se puede negar el carácter traumático del aborto y los riesgos que sobrelleva para la madre; pero tampoco se puede negar que son muchas las mujeres que prefieren el aborto a la continuidad del embarazo. A lo largo de la historia, las mujeres han pagado un precio muy alto; a menudo han sido forzadas y aún es así, a tener muchos hijos en periodos cortos de tiempo, provocando su debilitamiento físico y muerte aún jóvenes. Es por ello, que el aborto es una cuestión muy polémica porque implica un conflicto básico de derechos o valores positivos: la autonomía y libertad de la madre y el derecho de la vida que está en gestación.

En este sentido, la existencia de comunidades auspiciadas en términos morales, enfatizan que el aborto es un atentado a la vida en potencia del feto y por esto, esta práctica sería una violación del principio constitucional del derecho a la vida. Para otras comunidades, el aborto es la expresión de un derecho reproductivo, por lo tanto, fundamentado en el derecho a la salud y en la autonomía de la voluntad. Sin embargo, la decisión acerca de un aborto debe ser entendida dentro del ámbito de la ética privada de las mujeres. Centrarse en la disputa sobre el inicio de la vida, deja a las mujeres que pongan su vida y su salud en riesgo al inducirse un aborto en condiciones ilegales. Lamentablemente, la disputa religiosa en torno al aborto confundió los términos del debate político en los últimos años en América latina. Éste no debe ser un debate acerca de las verdades sobre el origen de la vida humana, sino sobre cómo garantizar que mujeres adultas en edad reproductiva no sufran y no arriesguen sus vidas en un aborto. (3)

Dada la situación, quienes profesan un respeto profundo a todos los seres humanos sin excepción, estiman que jamás uno de ellos puede ser expuesto al riesgo próximo de ser destruido, aunque ese riesgo no esté cuantificado. Basta con el hecho de privar de la oportunidad de vivir al embrión humano para que sea condenable. Quienes no profesan aquel respeto prefieren negar el problema ético valiéndose de ciertos cambios del lenguaje. Para ellos, mudar el nombre de las acciones transmuta su moralidad. (4)

Con lo anterior, se puede afirmar que la vida del embrión humano es inviolable y no instrumentalizable. Para que el trato al embrión humano sea ético, éste debe ser tratado como una persona. El ser humano debe ser respetado y tratado como persona desde el momento de la concepción, concediéndole así sus derechos como persona. (5) Se debe tener presente que si se llegara a tener dudas sobre la individualidad del embrión, esto no

es una razón justificable para manipularlo o atentar contra su integridad.

Persona significa capacidad para el autodominio y para la responsabilidad personal, para vivir en la verdad y en el orden moral. La persona no es un algo de naturaleza psicológica, sino existencial. No depende fundamentalmente de la edad, o de las condiciones físico-psíquicas, o de los dones naturales, sino de su alma espiritual singular. La personalidad puede estar desconectada, como sucede en la persona que duerme; sin embargo, ya existe una protección moral. En general, es también posible que no se actúe porque faltan los presupuestos fisiológicos y psicológicos, como sucede en el caso de los locos y de los idiotas. Pero el hombre civilizado se distingue del bárbaro precisamente porque respeta también a la persona cuando se encuentra en semejante situación. También puede estar escondida, como sucede en el embrión; pero ya existe y con derecho propio.

El significado del aborto no puede reducirse a un problema de conciencia; afecta a toda sociedad humana. Por ello la atención no puede quedar centrada solamente en la madre, no hay que olvidar al padre y de la sociedad (6). Todos tienen derecho a la vida

Quizás el problema radique en que el mundo aún no sea lo suficientemente maduro para llegar al reconocimiento pleno del valor de la persona y de sus derechos fundamentales. Por tal razón, se ha tardado mucho tiempo en reconocer socialmente la inmoralidad de la esclavitud, el colonialismo, el racismo o la tortura, hasta llegar a unas leyes abolicionistas. Y es posible que aún se esté en camino para llegar a reconocer socialmente la inmoralidad del aborto y determinar su prohibición. El sí de toda persona a la vida; la afirmación valiente de su valor y derecho, la propia actitud y la propia esperanza fecunda sin duda, actitudes y esperanzas nuevas. La muerte genera muerte, pero el amor engendra amor y la vida engendra vida (7)

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TEMAS DE ÉTICA MÉDICA

Capítulo xEL ABORTO PROVOCADO

El aborto provocado, inducido o deliberado -que es del que voy a ocuparme-, de seguro es tan antiguo como la misma humanidad. Pero sólo fue a partir del momento en que el hombre reflexionó acerca de los valores morales que deben sustentar su actuar, cuando se constituyó en un conflicto. También desde entonces éste se ha tornado insoluble, dado que no todos los hombres se guían por la misma escala de valores. De ahí que la discusión de la moralidad del aborto provocado se considere como una de aquellas que generan mucho calor pero irradian muy poca luz1. Es y seguirá siendo inútil la búsqueda de un terreno medio, neutral, que permita llegar a un acuerdo, pues las tesis morales que se esgrimen son totalmente antagónicas. De todas maneras, el derecho a argumentar, por fortuna, seguirá teniendo vigencia mientras exista inteligencia y libertad.

Consciente de lo complejo y delicado del asunto, lo abordo convencido de que muchos de quienes lean este capítulo no se identificarán con algunos de mis puntos de vista. De lo que se trata es de adelantar, con franqueza y honestidad, un sereno análisis de tan espinoso tema,

respaldado por una larga experiencia profesional y por atentas reflexiones ético-médicas.

Muchos de los que escriben y predican sobre asuntos de ética médica, por no ser médicos, no han vivido la intimidad del problema. Por eso, de ordinario, su enfoque es hecho con lente especulativa. No hay que olvidar, a propósito, que el moralista, para ser imparcial, debe acudir a los hechos y analizarlos en su dimensión existencial, en su cruda realidad. Para quienes ejercemos la medicina, en especial la ginecobstetricia, el embarazo indeseado y todos los conflictos que de él se derivan tienen connotaciones particularmente humanas que nos colocan en situación de privilegio para analizar con autoridad el tema. La solicitud de aborto, que suele ser el paso siguiente cuando se hace evidente una gestación indeseada, no sólo enriquece nuestra experiencia sino que también pone a prueba nuestro buen juicio y la consistencia de los valores y principios morales que nos acompañan.

Aspectos legales o jurídicos

La ley colombiana respecto al aborto provocado es concluyente: hay sanción penal para la mujer que se cause un aborto o que permita que otro se lo cause, como también para quien lo realice, aun con consentimiento de la interesada (artículos 343, 344 y 345 del Código Penal). Como vemos, por cada aborto que se practica es lo común que surjan dos delincuentes.

Pese a la claridad de esa disposición, de ordinario carece de vigencia. Ante la política de "dejar hacer", o de indiferencia, que adoptan las autoridades sanitarias y de policía, la ley penal se ha convertido en rey de burlas. En Colombia el aborto inducido es moneda de libre circulación. Excepcionalmente se adelanta un proceso por dicho delito. Si los fallecimientos posaborto ocurridos en los centros hospitalarios del Estado o de la Seguridad Social no dejan tras de sí ningún proceso de carácter penal, menos lo dejan los miles de casos que son atendidos por complicaciones no mortales, pese a existir la certeza de que el aborto fue provocado.

Aspectos religiosos o morales

En Colombia el credo religioso que más adeptos tiene es el católico, apostólico y romano. Según esta doctrina, el aborto es en esencia moralmente malo y, por lo tanto, quien lo practique está expuesto a condigna sanción2. En efecto, el Derecho Canónico3 establece para tal falta la excomunión "latae sententiae", es decir, ipso facto (Canon 1398). No obstante, las mujeres católicas acuden sin escrúpulo al aborto. Por lo menos así lo puso de presente la encuesta adelantada por López-Escobar y colaboradores en 1978: el 96.7 por ciento de las mujeres que habían solicitado y permitido el aborto, se declararon católicas4. Igual que la ley penal, la ley eclesial para este efecto es rey de burlas.

Aspectos sociales

No hay duda, como ya señalé, que el embarazo indeseado es la causa precipitadora del aborto provocado. Por eso se ha considerado como una enfermedad social. En efecto, el aborto toca y compromete a los distintos estratos sociales, pero los más afectados vienen a ser aquellos de extracción baja, de pobre condición socio-económica.

La mujer que logra ponerse a salvo de un embarazo inesperado, impertinente, nunca se verá expuesta a tener que tomar tan grave determinación. De ahí que siempre se pregone que la medida más lógica para ayudar a combatir el flagelo del aborto sea la profilaxis del embarazo indeseado, haciendo uso de los métodos anticonceptivos o resistiendo a la tentación del acto sexual. Esta última estrategia requiere, a no dudarlo, una templanza admirable. La primera, a su vez, presupone un suficiente nivel cultural de las mujeres, es decir, estar adecuadamente informadas sobre métodos, escoger el más conveniente y usarlo de manera correcta. Lo anterior es posible en los estratos sociales medios y altos, no así en los bajos. Por eso el embarazo indeseado es de más frecuente ocurrencia en la población femenina que compone esa franja social, pues sus integrantes carecen, las más de las veces, de adecuada formación cultural y de mínimos recursos económicos. Frente al conflicto que les genera un embarazo no deseado, la

única solución que vislumbran es ponerle fin a él. La falta de dinero para acceder al consultorio de un médico las obliga a ensayar el autoaborto, utilizando recursos insubstanciales o francamente agresivos y letales. Otras veces -lo más frecuente- logran remunerar pobremente a comadronas y a dependientes de droguerías5, que por su ignorancia y atrevimiento también se convierten en sujetos agresivos y letales. Es fácil entender entonces por qué esa población femenina es la que suele ocupar las camas de los hospitales estatales, y también las mesas de autopsia. En contraposición, las mujeres que tuvieron recursos para pagar al de manos enguantadas y segura experiencia, resuelven su problema sin pagar otro tributo distinto al meramente económico.

Aspectos médicos y sanitarios

No es posible cuantificar el número de abortos que se efectúan en Colombia, dado que se trata de algo que ocurre al margen de la ley y que, por eso, debe transcurrir de manera clandestina. Tampoco se puede disponer de registros válidos acerca de la morbimortalidad que ocasiona. Sólo se conocen los ingresos a hospitales estatales y de la seguridad social, por complicaciones derivadas del aborto provocado, no siempre confesado. Por esa razón, desde el punto de vista sanitario, la cara visible del problema se nos presenta con rasgos poco definidos. Pero lo que es evidente es que los hospitales deben disponer de un buen número de camas para atender una alta demanda, fenómeno que grava pesadamente los presupuestos, de por sí exiguos, de las instituciones asistenciales.

Se sabe que las complicaciones del aborto inducido, sobre todo las relacionadas con sepsis, suelen adquirir una gravedad inusitada. La pelviperitonitis, la peritonitis generalizada y el choque séptico, no sólo cobran a su favor muchas vidas, sino que, para evitar que sean más, obligan a que se disponga de onerosos recursos médico - quirúrgicos67.

El aborto Inducido, un problema de ética médica

La ética médica se sustenta en valores y principios intemporales. Así el valor de la vida humana, su respeto por encima de toda consideración; así el principio de beneficencia, el propósito de hacer el bien siempre; así el principio de autonomía, de tanta importancia a partir de la identificación y promulgación de 108 derechos humanos; así el principio de justicia, que tiene que ver con los mejores intereses de la comunidad.

El aborto provocado es un problema jurídico, moral y sanitario que la sociedad ha creado y que ni el Estado ni la Iglesia ha podido resolver. ¿Qué sucedería en la eventualidad en que jueces y sacerdotes se dieran a la tarea de perseguir y sancionar a las mujeres que acuden al aborto y a las personas que se lo practican? No habría cárceles suficientes para recluirlas y en los templos sería notoria la ausencia de la mujer. ¿Qué sucedería si los médicos, absolutamente todos, se abstuvieran de practicar abortos? ¿Desaparecería el aborto provocado? ¿Contribuirían con ello a solucionar el problema de salud pública? Los hospitales, entonces, serían insuficientes para atender la demanda de asistencia por complicaciones derivadas del aborto provocado y la mortalidad materna por esta causa incrementaría aterradora-mente sus índices.

El médico, infortunadamente, ha venido siendo utilizado como el instrumento de solución, con todas las implicaciones que tal actividad apareja. Para él la práctica del aborto se constituye, quiéralo o no, en un conflicto de conciencia: si su misión está encaminada a defender y mantener la vida humana, ¿cómo puede convertirse en un destructor de la que apenas está en cierne? Los médicos que inducen el aborto sin incomodar mucho su conciencia, de seguro tienen el convencimiento de que el embrión y el feto no poseen aún "vida humana respetable"; es tan solo un apéndice palpitante en el seno materno y, por lo tanto, puede extirparse de la manera más natural en beneficio de la mujer o de la sociedad. Esa actitud es posible hoy como consecuencia del pluralismo moral existente, la cual -por la misma razón- no encuentra unánime respaldo. En los países que estuvieron gobernados por principios socialistas el aborto era un imperativo social y político, como también individual. Aún ocurre así en China y Cuba. El beneficio que puede derivar a la nación, a la familia o a la mujer, es para los médicos que lo practican allí un deber

prima facie. Al respecto, el filósofo y pedagogo A.F. Shishkifl en su tratado de Etica marxista decía: "La ética marxista declaró la guerra a todas las formas de la moral dogmática. Esta ética no <prescribe las normas, ni busca su origen en la < naturaleza> eterna del hombre, sino que deduce las normas de la existencia social de los hombres8.

La pluralidad de intereses políticos, como también factores culturales y sociales, explican por qué unos países permiten legalmente el aborto y otros no. Entre los que lo permiten es notoria la diferencia de frecuencia con que se practica. Según la revista The, basada en un informe del Instituto Alan Guttmacher, de Nueva York, la rata de abortos legales por 1.000 mujeres en edad de 15 a 44 años fue de 181 en la Unión Soviética, de 90.9 en Rumania, de 61.5 en China, de 27.4 en los Estados Unidos, de 14.9 en Francia, de 12.8 en Inglaterra y de 5.6 en los Países Bajos9. Como es de suponer, los médicos fueron los encargados de llevar a cabo el procedimiento.

El conflicto de conciencia de que he hablado gira alrededor del valor que pueda concedérsele al ser humano en cierne: ¿ Es éste una vida humana? ¿Debe asignársele un status o estatuto moral según la etapa de su desarrollo? Intentemos encontrar respuesta a tan delicados interrogantes.

La ética médica que sigue una línea ortodoxa conservadora -y que podría llamarse hipocrática- reposa en el principio de respetar la vida humana desde sus inicios. Inevitablemente surge aquí otra pregunta: ¿En qué momento se inicia la vida humana? No es difícil aceptar que es éste el quid del problema. De ahí que a tal interrogante se le hayan dado múltiples respuestas algunas tratando de hermanar lo biológico con lo ético, que es lo que pretende hoy la bioética. Ante la incapacidad de la biología para despejar satisfactoriamente esa tremenda duda, la filosofía ha acudido en su ayuda. No se piense, por eso, que el asunto ya está resuelto.

Al decir que "la vida no se inicia sino que se transmite o se continúa"10, no se está pronunciando una simple frase; se está enunciando una verdad. Recordemos que cuando Rudolf Virchow acuñó su famoso principio omnis cellula e cellula estableció un paradigma científico que iría a revolucionar la historia de la biología: los seres vivos son un conjunto de células que vienen de otras células. Respaldado en esta evidencia, el jesuita Pierre Teiihard de Chardin sostuvo que la vida propiamente dicha empieza con la célula, "que es grano natural de vida, al igual que el átomo es el grano natural de la materia inorgánica"11.

Siguiendo ese mismo orden de ideas, hay que aceptar que la vida humana viene implicita en la célula o gameto machc (espermatozoide) y en la célula o gameto hembra (óvulo). A la primera la comparó don Gregorio Marañón con un guerrillero, todo acción, y a la segunda con un nido provisto de abundantes víveres12. La unión o fusión de esos elementos durante el proceso de fecundación va a traer como resultado el perfeccionamiento del potencial vital de cada uno de ellos. A partir de la unión de los dos gametos o células sexuales se forma el cigoto, con el cual se inicia un nuevo ser con características particulares, con identidad propia a la luz de la genética (hominización celular). Lo que era apenas potencial comienza a convertirse en acto, vale decir, se da inicio a una nueva vida humana. Por eso se afirma que los gametos separadamente no tienen el mismo status moral que el que tienen ellos unidos, pues dejan de ser la célula única para convertirse en cigoto e iniciar el potencial de desarrollo que cada cual posee13. Es cierto que el cigoto no es aún un ser humano en toda su plenitud, pero es el punto de partida para serlo, debiendo pasar por diferentes etapas de perfeccionamiento celular (ontogenesis): pre-embrión, embrión, feto, y ya fuera del útero será neonato, lactante, pre-adolescente, adolescente, y, finalmente, adulto. Vemos así que para llegar a la categoría de persona o individuo pleno -con las características que Leibniz le asigna, es decir, inteligente, capaz de razonar y reflexionar- el ser humano necesita un largo proceso evolutivo.

En relación con el aborto, la etapa biológica del proceso intrauterino de desarrollo que más puede prestarse a controversia moral o filosófica es la comprendida entre la constitución del cigoto y el momento de la nidación. Nadie puede negar que el preembrión (cigoto - mórula - blastocisto) tiene vida con un profundo potencial humano. Su status médico o biológico corresponde a eso, a un pre-embrión, sin status civil o jurídico definido. Por eso no tiene las

mismas connotaciones biológicas ni jurídicas asignadas a una persona. El término "pre-embrión" fue introducido por el Comité de Etica de la Sociedad Americana de Fertilidad en 1986 para señalar un periodo de 14 días desde el momento de la concepción y durante el cual, en razón al desarrollo biológico, posee un status moral especial, distinto al que posee un individuo adulto, acreedor a plenos derechos12. De todas maneras, es un status moral respetable.

En virtud del pluralismo ético, el status de la pre-persona -si se me permite el término-, en su período gestacional ha sido considerado con tres criterios distintos, bien descritos por el eticista norteamericano Michael D. Bayles en su obra Reproductive Ethics15. Son ellos:

1. Criterio conservador. A partir del momento de la concepción el ser que se inicia adquiere el derecho a vivir. Por eso el aborto es éticamente ilícito.

2. Criterio liberal. Ni el embrión ni el feto tienen derechos, es decir, carecen de status moral. Por lo tanto, provocar 'a interrupción del embarazo en cualquier momento, no tiene implicaciones éticas.

3. Criterio moderado. El nuevo ser tiene un status moral progresivo, de acuerdo a su desarrollo biológico. Puesto que sólo a partir de las 28 semanas de gestación el feto adquiere viabilidad, el aborto antes de este tiempo es éticamente válido, si existen razones específicas.

Este criterio de conciliar lo biológico con lo ético, es estimulado por el biólogo Cilfford Grobstein, profesor emérito de la Universidad de California en su libro Science & the Unborn16. Según él, biológicamente se reconocen cinco períodos, cada cual con un status propio:

1. Período pre-embrionario, que va desde el momento de 'a concepción hasta el final de la segunda semana. No existe aún simbiosis con la madre.

Para algunos, ese conjunto de células en división y perfeccionamiento, carece de individualidad y por lo tanto no puede considerarse como un ser definido. En efecto, se acepta que la individualización de un nuevo ser requiere que se den dos' propiedades: unicidad y unidad, las cuales juntas pueden no observarse antes de la anidación. Como unicidad se entiende la calidad de ser único, y como unidad la realidad positiva que se distingue de toda otra, ser uno solo'7.'

Recordemos que la unicidad no está fijada durante la etapa pre-embrionaria, pues durante ella puede iniciarse la formación de gemelos monocigotos

1 es decir, dos individuos con identidad

genética semejante. Asimismo, la unidad puede verse desvirtuada ante la posibilidad de quimerismo, que es la aparición de líneas celulares distintas a partir de diferentes fuentes de fecundación.

Para otros, situados en una posición "revisionista", el cigoto no posee toda la información necesaria ni suficiente para dirigir el desarrollo. Sería indispensable, según A. Francese18, que la madre suministre información extracigótica para que se constituya el ser humano.

2. Período embrionario, desde la tercera semana hasta el final de la octava. Se decía de verdad el embarazo pues ocurre la implantación, o nidación, y con ella la etapa de organogénes is. Para Grobstein, como persona el embrión es aún inactivo; es una carne viviente con muy poca muestra de espfritu19. Acepta, no obstante, que biológicamente el embrión es sin duda un miembro de la familia humana20.

3. Período fetal temprano, de la novena a la vigésima semana

4. Período fetal intermedio, de la vigésimo-primera a la trigésima semana.

5. Período fetal tardío, de la trigésimo-primera semana hasta el término.

Según este criterio biológico1

Grobstein acepta que sólo cuando se llega a los periodos 4 y 5 el

feto ha adquirido sus plenos derechos. Cuando se alcanza la viabilidad, es decir, la capacidad para sobrevivir desconectado de la placenta

1 se adquiere status o valor social. Como vemos, tal

enfoque se presta para alimentar el pluralismo ético que existe en torno del aborto. Como dicen C. Wood y A. Westmore: "El status ético del embrión en sus primeras etapas está determinado por la conciencia y el estado intelectual y emocional de cada persona"21. El filósofo Daniel Callahan, reconocida autoridad en asuntos de bioética, cotidiana que ha dirigido durante muchos años The Hastings Center Nueva York, epicentro de la bioética mundial, asume una posición moderada al aceptar que el feto no califica como una persona y, por lo tanto, carece de un status moral pleno. El fe para él es una forma valiosa e importante de vida humana, lo qi le lleva a aceptar que tiene una especie de estado moral parcial

El médico colombiano frente al aborto provocado

En el primer capítulo, cuando hablé de los principios moral básicos que deben guiar a la persona para obrar correctamente mencioné la importancia que tiene la moral objetiva o leyes que dicta la sociedad. Lo que éstas prescriben, complementado c( lo que dicte la conciencia de la persona, o moral subjetiva, ha sido posible que los actos queden enmarcados dentro del espacio ético.

Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario conocer bien moral objetiva, o jurídica, en relación con el aborto provocado pues ella debe ser de obligado cumplimiento por parte del médico ya que se trata de un imperativo categórico. Respecto a (preceptos o mandatos de la Iglesia católica, comprometerán sólo a los médicos que comulguen con este credo religioso.

1. Constitución Política de Colombia.

"Artículo 11. El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte".

2. Código Penal.

"Artículo 343. Aborto. La mujer que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en prisión de uno a tres años. A la misma sanción estará sujeto quien, con el consentimiento de la mujer, realice el hecho previsto en el inciso anterior.

Artículo 344. Aborto sin consentimiento. El que causare el aborto sin consentimiento de la mujer o en mujer menor de catorce años, incurrirá en prisión de tres a diez años.

Artículo 345. Circunstancias específicas. La mujer embarazada como resultado de acceso carnal violento, abusivo o de inseminación artificial no consentido que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en arresto de cuatro meses a un ano. En la misma pena incurrirá el que causare el aborto por estas circunstancias".

3. Ley 23 de 1981 (código de Etica Médica)

"Declaración de principios. Artículo 12. La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes".

"Del Juramento. Artículo 22. Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de 'a concepción (subrayado fuera de texto)y, aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas". Es indispensable comentar este artículo, que forma parte del juramento aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en septiembre de 1948, juramento acogido por los redactores de la Ley 23. No obstante que ésta fue promulgada en 1981, los redactores no tuvieron en cuenta la enmienda

que al juramento le hiciera la 22a Asamblea Médica Mundial reunida en Sidney, Australia, en agosto de 1968, y que modificó el parágrafo que nos interesa en los términos siguientes: "Velar con el máximo respeto por la vida humana, desde su comienzo (subrayado fuera de texto)y, aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas "23. Hago esta llamada de atención por cuanto, como ya vimos atrás, el quid biológico y moral del aborto provocado gira alrededor del momento en que comienza la vida humana.

"De las relaciones del médico con la sociedad y el Estado. Artículo 54. El médico se atendrá a las disposiciones legales vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial, con relación a los siguientes temas: 6. Aborto. Parágrafo Primero. En caso de conflicto entre los principios o recomendaciones adoptadas por la Asociación Médica Mundial, y las disposiciones legales vigentes, se aplicarán las de la legislación colombiana".

4. Catecismo de la Iglesia Católica

"2270. La vida humana debe ser respetada y protegida de manera absoluta desde el momento de la concepción. Desde el primer momento de su existencia, el ser humano debe ver reconocidos sus derechos de persona, entre los cuales está el derecho inviolable de todo ser inocente a la vida.

"2271. Desde el siglo primero, la Iglesia ha afirmado la malicia moral de todo aborto provocado. Esta enseñanza no ha cambiado; permanece invariable. El aborto directo, es decir, querido como un fin o como un medio, es gravemente contrario a la ley moral".

Así las cosas, descalificado jurídica y moralmente el aborto provocado en Colombia, es de suponer que los médicos se abstengan de practicarlo. Sin embargo, tal cosa no ocurre. En Bogotá, en 1979 y por iniciativa de la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, se llevó a cabo una encuesta entre 648 médicos, relacionada con el aborto provocado. El 89,3 por cierto opinó que la legislación nacional a ese respecto debería ser menos restrictiva. Preguntados cuál era la actitud personal frente a la práctica del aborto, el 10 por ciento respondió que nunca lo practicaría, el 60 por ciento enviaría la paciente a otro médico para que lo practicara, y el 25 por ciento confesó que sí lo practicaría24. Esta posición de nuestros médicos es similar a la descrita en otras latitudes. Por ejemplo, en una encuesta hecha a 396 ginecólogos británicos en 1989, escogidos al azar, el 73 por ciento estuvo de acuerdo en que la mujer, previa consulta con su médico, está en el derecho de escoger el carnino: aborto o continuación del embarazo25.

En Colombia, como en los demás países donde el aborto e8 restrictivo, no sólo son médicos ginecólogos los que lo llevan a cabo. El mayor numero es practicado por médicos no especializados. Aquí sale a flote tina situación delicada que se vive en el seno de la familia médica: la lucha por la supervivencia profesional. Habida cuenta de que existe subempleo y aun desempleo, algunos médicos para poder subsistir profesionalmente se entregan a la práctica del aborto, en la que de seguro encuentran un pingúe modus vivendi, ya que su trabajo es bien remunerado por tratarse de un asunto al margen de la ley. Contados serán los que lo ejecutan con criterio de solidaridad, sin afán de lucro.

Esta situación de conflicto moral, es natural, ha dado lugar a controversias éticas. Se acepta que la persona de verdad virtuosa es aquella que actúa en forma libre, autónoma o, si se quiere, movida por autocoacción, que es bondad ética. Dice Kant al respecto: "Cuando se omite una mala acción, no por miedo al castigo, sino por repulsión hacia ella, la acción es moral"26. En la situación que analizamos, el médico que no practica abortos Sólo por temor a la ley, no es un médico virtuoso, ético. Lo es aquel que no los ejecuta por honesta repulsión al acto mismo, independientemente de lo que prescriban las leyes. "El espíritu de la ley moral -dice el mismo Kant- estriba en la intención; la letra en la accion"

Situaciones o estados de necesidad

Ya he dejado establecido que en Colombia no es posible practicar legalmente el aborto. En concepto del legislador, no existen razones válidas para ello. Sin embargo, pueden existir

-en mi opinión- circunstancias que bien pudieran ser consideradas como excepciones a la ley; sería lo que los juristas denominan "estados de necesidad". Advierto que para mí el aborto provocado es algo odioso, contrario a mis principios morales. Pero así como en un momento dado un Estado se ve obligado a implantar la ley marcial, contrariando principios constitucionales, que involucran principios morales, también puede ocurrir lo mismo en Medicina. La licitud jurídica, es cierto, no suprime la inmoralidad del acto. Pero proceder de esa manera halla justificación, silo que se va a defender es un bien mayor que aquel que debe ser sacrificado.

Muchas circunstancias se han invocado para explicar o justificar la práctica del aborto. Transcribo a continuación las que registra el bioeticista norteamericano Thomas A. Mappes en su denso libro Biomedical Ethics28:

a.Cuando la gestación haga suponer que causará la muerte materna.

b.Cuando se ponga en peligro la salud física o mental de 'a madre.

c.Cuando se presuma que del embarazo va a resultar un niño muy afectado, física o mentalmente.

d. Cuando el embarazo es el resultado de la violación o del incesto.

e. Cuando la madre es soltera y la ilegitimidad pudiera ser causa de estigma social

f. Cuando la llegada de un nuevo hijo se convierta en una carga económica insoportable.

g. Cuando el advenimiento de un hijo pueda interferir la, felicidad de la mujer, de la pareja o de la familia.

Es fácil observar que en este listado se incluyen todas las razones que pueden arguirse para solicitar el aborto. En ml concepto, las circunstancias ay d podríanjustificar plenamente el aborto; las b y c, con algunas reservas. Las dos primeras (a y b) caen en el grupo del llamado "aborto terapéutico", la c) en el de "aborto piadoso" y la d)en el de "resarcimiento o reparación".

Rev Med Hered v.12 n.1 Lima ene./mar. 2001

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Eutanasia: aspectos éticos controversiales

Rodriguez Casas, Rómulo César

La vida constituye un valor superior y es la base de sustentación para todos los demás valores.

La muerte como episodio final de la vida, es un evento tan natural y frecuente como el nacimiento. Como fenómeno biológico y como proceso clínico debería tener su lugar en la formación y en el bagaje de conocimientos del médico. Sin embargo, esto no es siempre así, con frecuencia el profesional de la salud se encuentra no preparado psicológicamente y médicamente para manejarlo, haciendo que su actuación en muchos casos no beneficie al paciente (1).

En tiempos pasados, la mayor parte de las personas morían en casa, en medio de sus seres queridos, con atención religiosa, sabiendo que iban a morir y con todas las facilidades para tomar las decisiones pequeñas o grandes. La ciencia y la tecnología médica, a cambiado la forma de morir que era tradicional, hoy la muerte se ha "hospitalizado", produciendo una involuntaria deshumanización de la medicina (2).

La palabra eutanasia proviene de las voces griegas eu = bueno y thanatos = muerte, "Buena muerte". Este término a evolucionado y actualmente hace referencia al acto de acabar con la vida de otra persona a petición suya, con el fin de minimizar el sufrimiento (3).

Dentro de la concepción de eutanasia, es conveniente diferenciar primeramente lo concerniente a:

1. Eutanasia voluntaria activa: Es sinónimo de matar. El médico accede al pedido explícito

de un paciente competente, de realizar un acto que causa la muerte del mismo, la cual se

produce usualmente inmediatamente, después de terminarlo. La acción del médico es tanto

necesaria como suficiente (4,5)

2. Eutanasia voluntaria pasiva: Es el dejar morir. Es cuando el médico responde al pedido

de un paciente competente de no aceptar un tratamiento ha sabiendas que al hacerlo, el

enfermo morirá más rápido que si el médico no hubiese aceptado la solicitud y hubiera

iniciado o continuado dicho tratamiento.

A esta forma de eutanasia se le describe como rechazo o interrupción de medidas de apoyo vital.

3. Suicidio asistido (por el médico): El médico provee de medicina u otras intervenciones a

solicitud implícita de un paciente competente, comprendiendo que este intentará usarlas

para cometer suicidio. La muerte no es el resultado directo de la acción médica, pues su

participación es un componente necesario, pero no suficiente (4,5).

En la evolución histórica de la eutanasia vemos como en Grecia y en la Roma Antigua era frecuente que los enfermos sin cura se quitaran la vida o que incluso el médico les administrase veneno con ese fin (6). Posteriormente con la denominada Escuela de Cos, cuyo mayor representante fue Hipócrates; se inicia el estudio científico de la medicina y además sus miembros establecieron ciertos principios para la práctica de la medicina, que quedó plasmado en el juramento hipocrático, en el que juraba defender la vida, incluso la del moribundo.

Más adelante, el surgimiento del cristianismo ayudó a reforzar la tendencia hipocrática de respetar la vida y convirtió el rechazó a la eutanasia en tendencia mayoritaria.

En las últimas décadas del siglo pasado y en las primeras del presente, surgen teorías como la degeneración innata, el Darwinismo Social, exponen que hay unas vidas que no merecen vivirse, mencionando entre éstas, a los enfermos terminales, enfermos mentales, niños deformes, sociópatas, alcohólicos, etc. Como bien sabemos, el nacional socialismo alemán llevó a la práctica algunos de estos argumentos, terminando con el terrible genocidio judío, haciendo de la eutanasia un derecho del estado sobre la vida de los individuos.

En las décadas siguientes surgen algunas entidades en pro de la legislación de la eutanasia, como algunos intentos aislados, pero no es hasta la década de los 70 que surge en Holanda un movimiento de opinión pública que apoya la posición de los galenos que cometían eutanasia (4,7).

Es a partir de ese momento y con el auge en los años siguientes que ha venido a tener el derecho de autonomía, dentro de la ética médica, que los movimientos a favor de la eutanasia han surgido con mayor fuerza y su intento por lograr la legislación de la eutanasia en los diferentes países, ha sido cada vez más intenso; incluso en muchos de ellos, apoyados por una fuerte corriente de opinión pública. Sin embargo, hasta el momento la eutanasia, no ha sido legalizada en forma completa y total en ningún país del mundo; es cierto, que en algunos se han dado ciertas legislaciones "permisivas" (por ejemplo Holanda), en otros incluso se ha dado marcha atrás en algunos aspectos que habían sido permitidos (por ejemplo Australia), esta "falta de legalidad", a mi modo de ver refleja los grandes problemas y controversias éticas que hasta el momento no han podido ser del todo dilucidadas.

Es por ello, que en Derecho y Ética suelen darse casos de derechos conflictivos. El derecho de una persona, cómo y cuándo morir (autonomía) parece entrar con colisión con otros valores significativos, como la salvación y la prolongación de la vida humana. En los conflictos morales, los que deciden los tribunales, no se resuelve el asunto moral conflictivo, pero los argumentos y las cuestiones que se invocan en las disputas jurídicas, reflejan las dimensiones éticas del problema (2).

En el presente trabajo intento exponer y dar alguna visión sobre algunas controversias y problemas éticos acerca de la eutanasia, por supuesto no es mi intención, ni mucho menos llegar a conclusiones a una problemática aún vigente para la humanidad; en todo caso esto intentará dar un punto de vista personal al respecto.

En todas las definiciones de Eutanasia que se han dado con anterioridad, se menciona a la competencia del paciente como un elemento que se hace la diferencia. Es por ello que desde el punto de vista ético, la eutanasia activa estaría permitida si se hace con el consentimiento pleno y claro del paciente, el cual es autónomo y por ende dueño de su vida (4).

Es en las últimas tres décadas que este principio de autonomía a desplazado a la beneficencia, como primer principio de la ética médica. Esto ha sido la reorientación más radical ocurrida en la larga historia de la tradición hipocrática. Como resultado de ello la relación entre el médico y el paciente es ahora más franca y abierta, y en ella se respeta más la dignidad de los pacientes (8).

Pero esto a su vez, significa que cuando todo los seres humanos que componen un grupo social viven de forma adulta y autónoma, hay mucha probabilidad, de que no solo en el mundo de la política, sino también en el de la moral y el de la religión, mantengan posiciones diferentes. De aquí derivaban dos consecuencias: La primera, que una sociedad basada en la libertad y la autonomía de todos sus miembros ha de ser por necesidad plural y pluralista, es decir que sus miembros no sólo tendrán opiniones políticas religiosas, morales, etc. distintas, sino que además se comprometerán a respetar las de todos los demás, a condición de que también éstos respeten las suyas. La segunda consecuencia es que además de plural esa sociedad deberá de ser secularizada, ya que resultará prácticamente imposible lograr la uniformidad en materia religiosa (9).

El principio de autonomía tiene su equivalente en lo que otros han dado en llamar el concepto de "Libre albedrío", esto es, la libertad y capacidad plena para decidir nuestras acciones y plasmar nuestra conducta; en pocas palabras, la facultad de autodeterminación, pero esta libertad, a su vez ya tendría sus bases en la evolución de la vida y por ende, éste "libre albedrío" ya estaría condicionado en parte en las personas, por hechos evolutivos (10,11).

Es en base a aquellos y otros aspectos que se ha dicho que la autonomía tiene restricciones internas y externas que pueden impedir las decisiones y acciones autónomas.

En las primeras se incluyen por ejemplo disfunciones cerebrales, traumatismos o falta de lucidez mental; mientras que en la segunda algunos hechos externos como la coerción, el engaño físico y emocional o la privación de información indispensable, hacen que la persona si bien tiene capacidad de autogobierno, no la pueda emplear en una acción autónoma.

El derecho moral del paciente al respeto de su integridad y autonomía, no es absoluto. Cuando ese derecho entra en conflicto con el de la integridad de otras personas surgen varias limitaciones. Una de ellas es el derecho del médico, como persona a su propia autonomía. El paciente no puede violar la integridad del médico como persona, si por ejemplo éste se opone por razones morales a la eutanasia; no se puede esperar que respete la autonomía del paciente y reprima su propia integridad. Esto en el futuro, se convertirá en un asunto de importancia cada vez mayor, a medida que se legalicen los procedimientos debatibles por razones morales, como la eutanasia voluntaria o el suicidio

asistido. Sin embargo, pienso que ninguna normal legal podrá obligar al médico a condicionar o renunciar a sus principios éticos es decir a su integridad. Porque como sabemos, las normas legales son expresión de un momento o circunstancia política, social o económica, por lo tanto pueden ser cambiantes de acuerdo al tiempo o la circunstancias que primen en ese momento; Por el contrario los principios y normas éticas tienen una trascendencia mayor en la integridad de las personas.

Por ello, tanto el médico como el paciente están obligados a respetar la integridad de la otra persona y ninguno puede imponer sus valores al otro.

Llevado a sus últimos extremos, el derecho de autonomía moralmente justificable, podría minar el carácter comunitario de la existencia humana. La autonomía convertida en un derecho absoluto, conduce al atomismo moral, al privatismo y a la anarquía. Los seres humanos, son animales sociales y no pueden realizarse sino en las relaciones sociales. La comunidad en que reside el paciente tiene también sus derechos morales. Esta dimensión comunitaria de la ética médica, está en peligro de verse comprometida si el impulso dado actualmente a la autonomía, no se modula y equilibra de acuerdo con los derechos morales de las otras personas y la comunidad (12).

Por todo lo anteriormente expuesto, es que concuerdo con Pellegrino, cuando menciona que muchas de las deficiencias morales del concepto y principio de la autonomía, mejoran cuando consideramos el concepto más fundamental de integridad de las personas, del que la autonomía es una expresión parcial e incompleta.

La integridad es un concepto más complejo que el de autonomía. La integridad abarca la autonomía porque la pérdida de ésta impide que se obre como ser humano intacto y completo. Sin embargo, la autonomía no es sinónimo de integridad de la persona, ya que la integridad incluye la totalidad fisiológica, psicológica y espiritual del individuo. La autonomía es una capacidad de la persona total, pero no es el total de las capacidades de una persona. Podemos resumir las diferencias entre la autonomía y la integridad del siguiente modo: La autonomía es una capacidad inherente al hecho de ser persona racional. Es algo que tenemos o poseemos. Si no hemos desarrollado nuestra capacidad para emitir un juicio racional carecemos de autonomía y podemos perder la que tengamos al perder esa capacidad racional. Podemos disponer de varios grados de autonomía, según la interacción de impedimentos internos y externos en el funcionamiento de nuestra capacidad para elegir y actuar con autodeterminación. En esas circunstancias, nuestro derecho a la autonomía se puede trasladar a las decisiones de un sustituto moralmente válido o ha un documento tal como un testamento de vida, un poder notarial duradero o una orden médica. La transferencia de nuestra autonomía es una violación de una parte importante de nuestra humanidad, aunque no nos priva de nuestra condición de seres humanos.

Por otra parte, la integridad, es un asunto de existencia.

Es un atributo de todos los seres humanos, en pleno uso de sus facultades o no, adultos o niños, conscientes o inconscientes. No admite grados, ni se puede perder.

La integridad no es algo que tenemos, es parte de nuestro ser como humanos. No se

puede transferir a nadie. Violar nuestra integridad es violar todo nuestro ser como criaturas humanas (12,13).

Desde este punto de vista, la restauración de la integridad de la persona, es la base moral de la relación del médico con el paciente.

Los principios de intimidad, autonomía y respeto a la integridad de la persona, son necesarios pero no totalmente suficientes para preservar la integridad de la persona enferma en la transacción médica. Lo indispensable es la persona de integridad, la persona de entereza moral que respete los matices y las sutilezas del derecho moral a la autonomía. Por tanto el médico debe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una persona que no solo acepte el respeto de la autonomía de otros como principio o concepto, sino también en la que se puede confiar para que interprete su aplicación con la máxima sensibilidad moral. El médico nunca debe olvidar que automáticamente es un cómplice moral de cualquier política, acto o decisión que ponga en peligro la integridad y autonomía del paciente.

Por estas razones para tomar decisiones moralmente justificables, la decisión no debe ser tomada por el médico en lugar del paciente ni por éste independientemente del médico o de la comunidad. Desde el punto de vista fenomenológico, estos elementos de una decisión médica son inseparables. La condición moralmente óptima es aquella en la cual la decisión proviene del médico y del paciente. Por su parte, el médico debe tomar la decisión "por y con el paciente"; "por" no significa "en lugar del paciente", sino "por sus intereses".

Esta formulación preserva el derecho legal a la intimidad, el derecho moral a la autonomía y el derecho moral más profundo a la integridad de las personas (12,13).

A pesar de todos los argumentos éticos antes mencionados, en la práctica cuando un paciente con enfermedad terminal acompañada de gran sufrimiento, decide someterse a la eutanasia, es muy difícil saber con certeza si el paciente esta en capacidad de dar un consentimiento informado y pleno para tomar una determinación libre, de tal importancia.

Ante esta situación, cabe preguntarnos: ¿Si cómo médicos, hemos agotado todas nuestras capacidades ante el paciente? ¿Acaso estamos emocionalmente mal preparados para aceptar la muerte, cuando esta es inevitable?. ¿Hemos realizado un manejo integral y racional de nuestro paciente terminal?.

El paciente terminal que adopta la eutanasia como último recurso para librarse del sufrimiento, en muchas ocasiones tiene comprometido su psiquismo, se deprime, puede alterar aún su raciocinio y por lo tanto disminuir su capacidad de elección; si tratamos su depresión y estado psicológico es posible que mejore su actitud mental desapareciendo las ideas de autodestrucción. De la misma manera si tratamos adecuadamente el dolor y la sintomatología de estos pacientes podremos haberles dado una gran ayuda (10).

Todas estas medidas al llevarse a cabo en el paciente terminal es lo que se ha denominado el cuidado paliativo óptimo, que es obligación y deber del médico conocerlo, enriquecerlo y practicarlo; pues no se trata de la administración mecánica y automática de

medicación sintomática, o medidas de rutina o de tipo empírico, sino que por el contrario se trata del cuidado integral, multidisciplinario racional y comprometido de un ser humano en la etapa más crítica de su relación con el profesional médico.

Al respecto la organización mundial de la salud a propuesto 7 puntos en el cuidado paliativo, que redondean la idea del cuidado integral:

1. Cuidado activo y total.

2. Manejo multidisciplinario de la calidad de vida.

3. Control de los síntomas.

4. Mantenimiento de la función.

5. Soporte psicosocial y espiritual.

6. Soporte espiritual de la familia.

7. Atención integral del fin de la vida. (1)

Al final el médico debe distinguir claramente entre prolongar la vida y prolongar la muerte, si lo primero tiene sentido lo segundo no. El médico necesita mucha ecuanimidad para evaluar que debe hacerse o que no, buscando siempre el bien del paciente. El médico bueno, no es el que "hace hasta lo último" por el paciente; en medicina hay que saber hacer y no hacer, los "encarnizamientos terapéuticos" no tienen sentido (14).

Otro aspecto controversial es sobre el concepto de "calidad de vida" en los pacientes terminales, el cual arrastra consigo una carga de subjetivismo y un riesgo de arbitrariedad, que lo convierte en un tema bioético incómodo (13).

La calidad de vida solo es dimensionado en toda su magnitud por el propio paciente. Es por tanto difícil determinar la "calidad de vida de una persona", porque contiene un elemento subjetivo que difiere de una persona a otra y hasta puede variar en una misma persona de un momento a otro. Por estas consideraciones, es que se ha intentado incluso cuantificar la calidad de la vida, mediante el empleo de fórmulas; pero esto no ha hecho más que hacer aún más obvias las distorsiones y discriminaciones que se producen, prejuzgando a favor de los jóvenes, de los que tienen menos lastres hereditarios y en general, de lo social y económicamente privilegiados (13).

Por ello fundar la decisión de un tratamiento en "la calidad de la vida" es éticamente más problemático que fundarlo en hechos objetivos referidos al pronóstico y evolución de la enfermedad. Pese a la incertidumbre de hacer predicciones respeto a la evolución de un paciente, esta tarea se basa en información objetiva. Todas las cuestiones científicas tienen un grado de incertidumbre sus verdades son probabilísticas, antes que absolutas, pero la falta de certeza no hace que tales hechos sean menos objetivos.

Por último no debe confundirse la "calidad de la vida" con el concepto de "valor de la vida", pues si la calidad es variable, el valor de la vida humana no lo es y siempre será independiente de la circunstancias. (14,15)

En relación al uso de medios ordinarios y extraordinarios en el paciente terminal, esto también ha generado algunas posiciones disímiles. Se ha dicho que para no faltar a la ética médica deben usarse los medios ordinarios, pero no hay obligación de usar los extraordinarios (16).

Pero en la práctica es muy difícil separar unos de otros, pues lo que antes fue extraordinario puede resultar en el presente ordinario, es decir que estos conceptos pueden cambiar circunstancialmente en el tiempo y lugar. Por ello en bioética los conceptos de ordinarios y extraordinarios, suplantaron a los de proporcionados y no proporcionados.

Hay 4 criterios que pueden servir para clasificar un recurso de extraordinario o no proporcionado para un paciente:

1. El sufrimiento que produce no compensa el beneficio buscado para el enfermo.

2. El beneficio obtenido no tiene significancia, si se evalúa dentro de la salud total del paciente.

3. El recurso tiene bajo porcentaje de efectividad.

4. El paciente, la familia, o la sociedad debe hacer una gran erogación para obtener el recurso (14)

Acordar el cese de medidas extraordinarias o desproporcionadas de mantención vital o suspender todo tratamiento cuando ya se ha restaurado el proceso de muerte, no son realmente concesiones hechas al movimiento pro-eutanasia, ya que no se dan los elementos básicos de un acto eutanático: falta la voluntad explícita y ratificada del paciente, y no se está realmente decidiendo la omisión o intervención que transforme una situación de vitalidad desesperada en uno de muerte acelerada (13).

La gama de aspectos o cuestiones éticas controversiales en relación a la eutanasia, es por supuesto más amplia y vasta, de lo que me he referido. Mi intención ha sido sólo ocuparme de algunos de ellos, que a mi juicio son los más relevantes. La discusión y la confrontación al respecto queda abierta y deberá llevar a enriquecer las decisiones que en el futuro adopte la sociedad en su conjunto.

Mientras tanto, el médico debe empezar a asumir plenamente el rol que la sociedad le ha asignado en el cuidado del paciente, rol que incluye su activa participación en el proceso que antecede al final de la vida y durante el acto de morir.