complicaciones intra y trans ooperatorias

Complicaciones trans y post operatorias

Dr.: Carlos Eduardo Gándara MatheuRII

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Objetivos

Describir las distintas complicaciones pos operatorias (concepto, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, profilaxis y tratamiento)

Describir el manejo pos operatorio del tracto urinario y tubo digestivo.

Dr. Carlos Eduardo Gándara. Te Linde capitulo 9, Gabbe. IGSS

TROMBOSIS VENOSA

Incidencia en pacientes ginecológicas: 15%

Hay un incremento de las plaquetas circulantes, de la adhesividad plaquetaria y de la agregación plaquetaria dentro de las primeras 72 – 96 hrs tras la cirugía.

Triada de Virchow

Complicaciones Operatorias y Post operatorias. Infección de HOP


Flujo sanguíneo de los miembros inferiores < 75% (10 – 14 días)


TROMBOSIS VENOSAMETODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Dimero D Sensibilidad: 97%Especificidad: baja

Ecografía Modo – B + Doppler

Sintomática:Sensibilidad: 93 – 97% Especificidad: 98%Asintomática:Sensibilidad: 38 – 59%Especificidad: alta

Flebografía ascendente con contraste

ESTANDAR DE REFERENCIAInvasivo, costoso. Riesgo de nefropatía y reacciones alérgicas.


TROMBOSIS VENOSA

Factores de Riesgo Edad mayor de 40 años Obesidad mayor del 20% superior al peso

ideal Cirugía prolongada Neoplasias pelvianas Diabetes Insuficiencia cardíaca



Profilaxis

HEPARINA Incidencia de TVP 7% (vrs. 35 – 45%) Monitoreo con TPT

5.000 U … 2 horas antes de la cirugía y luego cada 12 horas durante 5 días. Riesgo elevado c/8hrs

No aumenta el riesgo de sangrado operatorio.



Profilaxis

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR Menor unión a proteínas, lo que les da

un efecto anticoagulante más predecible Vida media más larga y permite una

administración cada 12 h

20mg de enoxaparina por día equivale a 5.000 U de heparina.

Tinzaparina 3.500 UI sc diarias



Profilaxis

MODALIDADES COMPRESIVAS Medias compresivas elásticas graduadas

aumentan 20% la corriente sanguínea Compresión neumática secuencial

intermitente lo aumenta 200%


TROMBOSIS VENOSA

TRATAMIENTO Heparina 5.000 a 10.000 UI i.v. en bolus Luego cada 4 a 6 horas Infusión a 1.000 a 1.200 UI / hora TPT de 1,5 a 2 veces el valor control. Por 5 a 7 días, luego Warfarina por 4 a 6

semanas


TROMBOSIS VENOSA HEPARINA

El principal efecto secundario es la hemorragia, cuyo riesgo aumenta con diferentes enfermedades, como la endocarditis bacteriana, la hemofilia y las enfermedades hepáticas, gastrointestinales y del tracto urinario.

Se debe tener especial cuidado en el control de la heparina asociada con el tratamiento fibrinolítico por el riesgo aumentado de hemorragia cerebral.


Infección post operatoriaPatógenos:•Flora Vaginal1.Lactobacilos2.Streptococos3.Gardnerella Vaginalis4.Corynebacterium5.Entero Bacterias -- E. Coli

Mead informa de especies de E. coli y Bacteroides en ca. Cervix invasor.


Vaginosis Bacteriana

Definicion: Secresion vaginal homogenea, pH mayor de 4.5 , olor a aminas.•Sobrepoblacion G. Vaginalis•Bacteroides•Mycoplasma Hominis


Recoleccion de muestrasMicrobiologicas


Orina

Sangre30cc volumen optimo.Debe inocularse frasco aerobio y anaerobio

Pus:Debe ser aspirado con jeringa y transvasado a un recipiente para transporte toda muestra debe ser coloreada con la tinción de GramDr. Carlos Eduardo Gándara. Te Linde capitulo 9, Gabbe. IGSS

Factores de Riesgo


•Mayor Indicede Morilidad en histerectomía abdominal vrs Vaginal

•Bajo nivel Socio Economico

•Edad

•Tiempo Quirúrgico

•Obesidad: Mayor duracion de la operación Menor grado de oxigenacion tisularAlteracion de estado metabolico y nutricion

• Enfermedades concomitantesCirrosisDiabetesTratamiento con esteroidesCancerDr. Carlos Eduardo Gándara. Te Linde capitulo 9, Gabbe. IGSS

DEHISENCIA DE LA FASCIA

5% de las infecciones de herida operatoria

La presencia de una gran cantidad de secreción de la herida hace sospechar

Si aparecen asas de intestino delgado a traves de la incisión, SE CUBREN INMEDIATAMENTE CON GASAS ESTÉRILES HUMEDAS Y REALIZAR CIERRE URGENTE EN QUIROFANO.


TRATAMIENTO

Leve o modrado Penicilina de espectro ampliado o cefalosporina

Ceftriaxona 2gr iv STAT luego 1gr iv c/24hrs Ampicilina/Sulbactam 3gr iv c/6hrs

Clindamicina + Gentamicina



TRATAMIENTO

Grave Clindamicina 900mg iv c/8hrs Gentamicina 2mg/kg iv STAT luego 1,5mg/kg iv

c/8horas

Absceso pelviano Meropenem 500mg iv c/8hrs Drenaje quirurgico



Síndromes Clinicos


Absceso del manguito vaginalCaracteristicas•Fiebre de fase temprana•Sensacion de plenitud rectal•Secresion purulenta o colección palpable en el manguito

•Tratamiento:•Drenaje simple•Aspiracion con aguja•Se recomienda régimen antibiótico


Celulitis Pelviana

•Infección mas común

•Fiebre en fase tardía 2 a 5to día

•Dolor en parte inferior del abdomen

•Antibióticos sistémicos


Trombloflebitis pelviana sépticaDiagnostico por exclusión en un paciente con fiebre que no responde a la administración de régimen antibiótico.

Detección de PO2 menor de 80 mmHg en paciente no fumadora

Tratamiento con heparina durante 7 a 10 días.

Antibióticos efectivos contra especies de Bacteroides productoras de heparinas ( clindamicina, metronidazol cefoxitina)Dr. Carlos Eduardo Gándara. Te Linde capitulo 9, Gabbe. IGSS

Infecciones de Herida Operatoria


•Causada por streptococo beta hemolítico del grupo A

•Se da en las primeras 24 a 48 horas

•Tratamiento

•Altas dosis de penicilina parenteral

•Aislamiento por 24 horas

•A menudo es transmitido por personal de salud

Infección de instalación temprana


Infección de instalación tardía•Se manifiesta de 5 a 7 días después de la operación

•Aparición de febrícula y exudado en la herida

•Fiebre característica de absceso

•Tratamiento

•Abrir herida nuevamente

•Hacer cultivos

•Irrigaciones y apósitos húmedo a seco

•25% por S. Aureus, 75% microorganismos vaginales


Terapéutica antimicrobiana20% de cocos grampositivos aerobios

20% de bacilos gramnegativos

60% anaerobios

Un régimen compuesto por clindamicina 900mgmas gentamicina 2mg/kg de carga seguida de dosis de 1.5 mg/kg de mantenimiento.Combinación ineficaz contra enterococos, puede inducir diarrea y enterocolitis seudomembranosa


•Metronidazol es extremadamente activo contra B. Fragilys anaerobios obligados, pero no es eficaz contra Actinomyces ni bacterias anaerobias.

•El fracaso de régimen antimicrobiano iniciales una indicación para investigar cuidadosamente la posibilidad de colección purulenta no drenada.


Estudios

Complicaciones intra operatorias

Desgarro uterinosMas frecuente en incisión transversa baja en fetos macroscópico o presentación no cefálica

Se debe tener cuidado de no ligar uréteres

Se sutura justo por fuera de la prolongación del ángulo lateral.

Si se extiende a ligamento ancho se debe abrir y localizar uréteres antes de suturar


LESION VESICAL

Incidencia: 4 a 5%

0.31% en cesáreas

Factores de riesgo: Urgencia del procedimiento Placenta previa Presentación fetal anómala Trabajo de parto distócico Cirugías previas Histerectomía obstétrica Vejiga llena Acretismo



ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(7):806-81



¿Cómo sospecharla?

Si se sospecha lesión durante la intervención, ésta puede ser localizada a través de inyección intravenosa de índigo carmín, o de forma retrógrada con instalación de azul de metileno a través de una sonda uretral.



LESION VESICAL

La lesión se repara con una sutura en dos capas con catgut crómico 2-0 o 3-0

Sutra simple Sondaje vesical durante 7 a 10 días


LESION URETERAL

Se calcula que más del 75% de las lesiones ureterales son debidas a la cirugía ginecológica, siendo más del 70% de estas intervenciones histerectomías abdominales.

Para prevenir su lesión es fundamental conocer bien la anatomía y los lugares en que es más frecuente la misma.

Ingreso a la pelvis verdadera Ligamento infundíbulo-pélvico Ligamentos útero-sacros Ligamentos cardinales



La mejor opción ante sospecha es la visualización directa de los uréteres.

Si no es posible puede realizarse cistoscopia para demostrar la salida de colorante azul a través de los uréteres previa administración endovenosa de 5 ml de índigo carmín.

La comprobación de lesión en el acto operatorio requiere su reconstrucción inmediata.

Si se sospecha la lesión en el post-operatorio hay que realizar una pielografía intravenosa.

En caso de que ésta nos confirme la sospecha, debe resolverse con urgencia solicitando la ayuda de un urólogo experimentado.



Atonía UterinaLas primeras medidas para controlar atonía uterina son el masaje y tratamiento medico

•Oxitocina endovenosa de 20 a 40 unidades/litro

•Methergotamina0.2mg o ergonovina intramuscular

•Si falla tratamiento medico•Ligar arterias uterinas•Ligar arterias hipogástricas o realizar histerectomíaDr. Carlos Eduardo Gándara. Te Linde capitulo 9, Gabbe. IGSS

TUBO DIGESTIVOLESION INTESTINAL

Lesiones en serosa: Puntos sueltos con seda con aguja atraumática.

Si afecta todo el espesor de la pared intestinal se reparan con una sutura en dos planos 1. Transversal 2. Mucosa con puntos continuos o sueltos

catgut crómico 3-0

Manejo Conservador



TUBO DIGESTIVO

El aparato digestivo recupera su función normal al tercer día del post-operatorio

El intestino delgado en 6 a 12 horas El estómago en 12 a 24 horas El intestino grueso en 48 a 72 horas

El inicio precoz (a las 6 horas de la intervención) de la ingesta hídrica o dieta ligera no se ha asociado con un aumento de la incidencia de íleo paralítico



TUBO DIGESTIVOCLINICA ILEO POSOPERATORIO OBSTRUCCION INTESTINAL

Dolor abdominal

Molestias debido a la distensión pero sin dolores cólicos

Cólicos cada vez mas intensos

Relación con cirugías previas

Dentro de las 48 a 72hrs de la cirugía

Suele ser tardía, puede ocurrir 5 a 7 días

Náusea y vómitos

Presente Presente

Distensión Presente Presente

Ruidos intestinales

Ausente o hipoactivo Borborigmos y ruidos timpánicos

Fiebre Si se asocia con peritonitis

Si se asocia con gangrena

Radiografia abdomen

Asas distendidas delgado y colon. Gas distal

Asas distendidas con niveles hidroaereos

Tratamiento Conservador con aspiración naso gástricaColinergicos

Descompresión naso gástrica. Quirúrgico

COMPLICACIONES URINARIAS

La infección del tracto urinario es la segunda causa de fiebre post cesárea.

Incidencia 2 al 16% El sondaje vesical contribuye al 80% de

las infecciones nosocomiales del trato urinario

El sondaje se debe retirar de 12 a 24hrs tras la cirugía


Gracias


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