COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGAAutores: Luis Colmenares, Fraiza Guerrero, Luymar Guilln, Jessika Izarra, Andrea Quintero, Carlos Viera. (luismcolmenares@hotmail.com) RESUMEN La anestesia local es definida como la prdida de sensacin en un rea circunscrita del cuerpo, a travs, de la depresin de la excitacin de las terminales nerviosas o la inhibicin del proceso de conduccin en los nervios perifricos. Las complicaciones de la anestesia local en la clnica dental diaria suelen ser pocas; ya que las concentraciones de las soluciones anestsicas y los volmenes usados son bajos, siendo los causantes de distintas complicaciones o reacciones en pacientes que son atendidos en dicho ejercicio profesional. Se han podido observar variadas reacciones a la aplicacin de los anestsicos locales en los pacientes tratados, produciendo consecuencias directas en los mismos, siendo estas: el dolor, la alergia, la toxicidad, complicaciones durante el embarazo, accidentes por la aguja, hipertensin arterial, vmito, parlisis facial, complicaciones en pacientes diabticos, morbilidad y mortalidad. El dolor es la complicacin ms frecuente en la documentacin revisada; debido a su estrecha relacin con la tcnica para la aplicacin del anestsico local. Son mltiples los factores o causas que pueden llevar a resultados no satisfactorios, siendo el bloqueo del nervio dentario inferior el que muestra unos valores ms altos, en las endodoncias y drenajes de accesos los tratamientos odontolgicos en los que ms falla.

Palabras clave: Anestesia local, complicaciones, odontologa.

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ABSTRACT Local anesthesia is defined as loss of sensation in a circumscribed area of the body through the depression of the excitation of nerve terminals or inhibiting the process of nerve conduction periphery. Complications of local anesthesia in the dental daily are usually few, because the concentrations of anesthetic solutions used and the volumes are low, being the cause of various complications or reactions in patients being treated at the practice. Have been observed varied reactions to the application of local anesthetics in patients treated, producing a direct impact on them, which are: pain, allergy, toxicity, pregnancy complications, needle accidents, hypertension, vomiting, facial palsy, diabetic complications, morbidity and mortality. Pain is the most common complication in the documentation reviewed, because of its close relationship with technology for the application of local anesthetic. Multiple factors or causes that may lead to unsatisfactory results, with the inferior alveolar nerve block showing the highest values in the root canals and drains access dental treatment in the most fault. Keywords: local anesthesia, complications, dentistry.

1- Introduccin La anestesia local es la prdida temporal de la sensibilidad (trmica, dolorosa y tctil), por medios teraputicos (suministro de frmaco), sin inhibicin de la conciencia1.Se emplean drogas que interrumpen la propagacin del influjo nervioso de manera duradera y reversible al ser puestas en contacto con la fibra nerviosa 2. Los anestsicos locales son los frmacos ms empleados en Odontologa, siendo en algunos casos la causa del aumento de los valores de algunos signos vitales, situacin importante a considerar, ya que puede provocar accidentes y complicaciones en pacientes susceptibles, que son atendidos en la prctica profesional 1.Si bien en la actualidad las drogas anestsicas son seguras y las complicaciones que producen no son muy frecuentes, se ha podido observar las ms variadas reacciones a la aplicacin2

de estas en los pacientes tratados3. Por supuesto que en los pacientes de riesgo las alteraciones son ms frecuentes y peligrosas, pero en los pacientes sin riesgo aparente, aunque en un porcentaje mucho menor, tambin aparecen sntomas que a veces son alarmantes, como son vrtigos, taquicardia, agitacin, temblor, sudoracin, sncope (lipotimia). Estos problemas muchas veces son transitorios, pero en otras ocasiones deben ser tratados para que no se transformen en una complicacin mayor 3. Son mltiples los factores o causas que pueden llevar a resultados no satisfactorios, siendo el bloqueo del nervio dentario inferior el que muestra unos valores ms altos, ms falla8. en las endodoncias y drenajes de accesos los tratamientos odontolgicos en los que

Estas reacciones pueden estar vinculadas directamente al anestsico local a travs de una reaccin alrgica idiosincrtica4,15 o la cantidad de la dosis (reaccin txica o por sobredosis)6. Aunque en realidad no existen estudios que demuestren la prevalencia de las reacciones alrgicas a los anestsicos locales de uso odontolgico, la mayora de las publicaciones se refieren a casos aislados o a estudios de grupos de sujetos con reacciones adversas5. En ocasiones se llega a diferir tratamientos que requieran inyectar anestsicos locales, se realizan maniobras quirrgicas sin anestesia, o por el contrario se utiliza anestesia general, con los riesgos que ello implica7. El propsito de esta revisin sistemtica es recopilar los datos reportados en la literatura cientfica acerca de las complicaciones al momento de usar los anestsicos locales en pacientes odontolgicos, mostrando de forma general y concisa cada una de las ms notorias complicaciones que genera un acto post-anestsico. Se realiz la bsqueda de artculos cientficos referidos al uso y complicaciones de la anestesia local en Odontologa. Se hizo una revisin en las siguientes bases de datos: Medline, Lilacs, Open J-Gate, Biblioteca Cochrane, Scielo,Dialnet, EBSCO (Dentistry and Oral SciencesSource); Directorios de revistas de acceso abierto: DOAJ, Free Medical journals, Open3

ScienceDirectory, Artemisa, Latindex, Redalyc;se utilizaron los siguientes descriptores:local anesthesia,dentistry, complication, encontrados en (MeSH) y (DeCS) donde se obtuvo como resultado 4.100 artculos, de los cuales se excluyeron los no referidos directamente a la anestesia local o realizados en seres humanos obteniendo 88 artculos. Se seleccionaron 45 publicaciones. Las editoriales de acceso abierto: Medigrafic, Hindawi, Biomed Central, PLOS, HighwirePress no arrojaron resultados. El presente trabajo se divide en dos partes: El primer apartado cuenta con las bases tericas, conceptos bsicos y evidencias correspondientes a cada complicacin. La segunda contiene los resultados obtenidos en base a la investigacin realizada.

2-LA ANESTESIA La anestesia es el acto mdico de bloquear en forma reversible la

conduccin del impulso nervioso, pues inhibe la excitacin de la membrana del nervio en las fibras mielnicas (A) y no mielnicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarizacin y reducen el flujo de entrada de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminucin de la velocidad de la despolarizacin), el potencial de accin propagado no alcanza su valor umbral, y por ltimo, esto determina una falla en las conducciones del impulso nervioso9. La anestesia se obtiene con una prdida de consciencia controlada, acompaada por una prdida parcial o total de los reflejos defensivos, incluyendo la capacidad de mantener independientemente una va area y de responder a rdenes verbales; comprende toda una serie de tcnicas que han de ser practicadas obligatoriamente por un mdico anestesilogo 27.

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2.1 Anestesia local La anestesia local es definida como la prdida de sensacin en un rea circunscrita del cuerpo a travs de la depresin, de la excitacin de las terminales nerviosas o la inhibicin del proceso de conduccin en los nervios perifricos. En la prctica clnica se desea una prdida localizada y exacta de la sensacin dolorosa29

. Los anestsicos locales son ampliamente usados,

seguros, efectivos, capaces de aliviar el dolor, hacer posible los procedimientos quirrgicos. Cuentan con un alto ndice de seguridad y con mnimo riesgo de toxicidad 11. Existen 2 grupos de anestsicos locales, con caracterstica qumica y poder de sensibilizacin diferente:

Grupo I. steres del cido benzoico: benzocana, clorprocana,

cocana, piperocana, procana, propoxicana, tetracana. Uno de sus productos metablicos, el cido para amino benzoico, es capaz de producir sensibilizacin. Estos anestsicos tienen reaccin cruzada entre s y su configuracin qumica es similar a otros compuestos antignicos con quienes tambin pueden presentar reaccin cruzada. La mayora de reacciones alrgicas descritas en la literatura en dcadas pasadas han sido atribuidas a estos frmacos, sobre todo procana.

Grupo II. Amidas: lidocana, mepivacaina, carticana, bupicana, Tienen escaso poder de sensibilizacin y no

prilocana, articana. actualmente (5).

producen reacciones cruzadas entre s. Son los ms utilizados

2.1.2 Tiempo de accin y absorcin del anestsico Los steres son metabolizados rpidamente por las sterasas

plasmticas, mientras que los anestsicos con enlace amida se metabolizan en el hgado (cerca del 5% de la droga es eliminada sin cambios por el rin) 26. La absorcin sistmica de los agentes anestsicos depende de la dosis, lugar y rapidez de inyeccin, adicin de vasoconstrictores y propiedades fisicoqumicas.5

CUADRO I. Las duraciones dadas estn basadas en la anestesia pulpar; en los tejidos blandos la anestesia puede durar mucho ms26. CUADRO I Duracin de accin en algunos anestsicos locales CORTA DURACIN DURACIN Lidocana (amida) Mepivacana (amida) (MENOS DE 30 MIN) Prilocana (amida) DURACIN MEDIA DURACIN Mepivacana (amida) Lidocana (amida) (MENOS DE 30 A 90 MIN) Articana (amida con un lado estrico)

2.2 Complicaciones de anestsicos locales Las complicaciones de la anestesia local en la clnica dental diaria suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestsicas y los volmenes usados son bajos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el ms banal, no est exento de riesgos y es obligatorio que el profesional est formado para prevenirlos, reconocerlos y para, en la mayora de los casos, tratarlos 7. Se presentan generalmente en las 24 horas siguientes de terminada la ciruga, su incidencia generalmente vara entre el 20 y 30% aunque se han reportado porcentajes desde el 1% hasta el 50% en pacientes adultos12. En un estudio realizado en Buenos Aires se demostr la frecuencia en aparicin de consecuencias por tratamientos con anestsicos locales, siendo el dolor la causa ms evidente. Las tcnicas utilizadas fueron la infiltrativa para el maxilar superior y la regional troncular para anestesiar al maxilar inferior conjuntamente con tcnica infiltrativa para el nervio bucal. Las muestras fueron trescientos veintin pacientes, 136 del sexo masculino y 183 del femenino (CUADRO 2)26

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CUADRO 2 Complicaciones observadas Sudoracin 5,00% (10 pacientes) Palidez 3,60% (5 pacientes) Taquicardia 0,70% (2 paciente) Lipotimia 0,70% (2 paciente) Dolor 20,00% (35 pacientes) Se observaron un total de pacientes. Sin sintomatologa 88,44% de 181 pacientes

2.2.1- Dolor El dolor se define como la sensacin desagradable que ocasiona malestar fsico y emocional; se debe a la alteracin anatmica o funcional en alguna parte del cuerpo, es el sntoma que con mayor frecuencia lleva a solicitar consulta mdica43

. El dolor al infiltrar el anestsico es referido por el

paciente de forma variable como sensacin molesta, dolor franco o incluso como descarga elctrica, producido por desgarros de tejidos blandos o por dao en las fibras nerviosas. El dolor post-puncin es la complicacin ms comn de la anestesia local. Segn algunos autores, est directamente relacionado con la presin a la que se inyecta el anestsico 28. Santos B resea, que existe cierta relacin del dolor con el tipo de anestsico, as los de tipo amida causan ms dolor, tambin el hecho de aumentar la dosis parece aumentar el dolor post-operatorio. Segn algunos autores33, la tcnica empleada tambin influye en la aparicin del dolor, de tal manera que las tcnicas tronculares son ms dolorosas que las infiltrativas. El dolor puede ser provocado por hematomas, Bahl en su publicacin afirma que estos son causados por el dao de los vasos sanguneos, con la punta de una aguja provocando una hemorragia en los tejidos. Un sangrado significativo puede producir hinchazn, actuar7

como un irritante en los tejidos, y causar dolor y trismo. En teora, la coleccin localizada de sangre se convierte en un medio de cultivo ideal para las bacterias, aunque la infeccin de un hematoma es inusual 29. Segn un estudio realizado por Cabo fueron anestesiados con anestesia infiltrativa un grupo de pacientes que requirieron de la aplicacin previa de anestsico tpico o placebo en alguna de ellos, 76 pacientes recibieron anestsico tpico y 76 pacientes recibieron placebo. Los pacientes que recibieron anestsico tpico no presentaron dolor en un 46% y solo un 4% present dolor. Los pacientes que recibieron placebo no presentaron dolor en un 36% y presentaron dolor en un 14% 34.

CUADRO 3. Dolor al pinchazo. Anestsico tpico Vs. Placebo (nmero de pacientes y porcentaje) Anestsico Total Tpico No dolor 70(46%) 124 (82%) Dolor 6 (4%) (18%) Total 76 (50%) (100%) Placebo

54 (36%) 22 (14%) 76 (50%) 28 152

2.2.2-Alergias La alergia es rara y en la mayora de los casos est relacionada con los steres debido a su metabolito el cido para-aminobenzoico (PABA). Las alergias por las amidas al igual son poco comunes y se relaciona con el metilparabeno, el cual es preservativo esencialmente bacteriosttico y fungisttico13. Los materiales de uso dental, as como los antispticos, son causantes de la mayora de las reacciones de alergia de contacto intraoral35. Pea afirma que la hipersensibilidad o reacciones alrgicas de los anestsicos8

locales son extremadamente raras. Estas reacciones son menos del 1% de todas las reacciones adversas. Las reacciones alrgicas se clasifican en 5 tipos. Tipo 1, reaccin de hipersensibilidad (anafilaxis), tipo 2, reaccin de citotoxicidad (nefritis, anemia hemoltica con combos positivo), tipo 3, formacin de complejos inmunes (fiebre por drogas, enfermedad del suero), tipo 4, efecto mediado por clulas (dermatitis de contacto) y tipo 5, reacciones idiopticas (erupcin maculopapular)11

. El choque anafilctico se caracteriza por la

aparicin brusca de manifestaciones clnicas en el rbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con bronco espasmo, hipotensin arterial, urticaria-angioedema, vmitos y diarrea, en su forma clnica completa. Los sntomas se presentan de forma inmediata (5-20 minutos) tras la exposicin al alrgeno o agente desencadenante7. Se reportan muy pocos casos en los que se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un antihistamnico con buenas propiedades anestsicas. Uckanet al compar un grupo de 17 pacientes alrgicos (difenidramina) y un grupo de control (prilocana), y con los dos se obtuvieron adecuados efectos anestsicos9. En un estudio realizado en Uruguay se demostr que la mayora de las reacciones alrgicas (22/25) fueron de origen psicognico o neurovegetativas. Su inicio fue inmediato, dentro de los 30 minutos posteriores al acto anestsico, grado leve y reversible rpidamente sin medicacin15. Otro caso correspondi a una paciente de 18 aos, que present edema de prpados y zona peri-ocular, urticaria con prurito en zona de abdomen y tos. Esta sintomatologa se inici luego de 3 horas de recibir una inyeccin de mepivacaina 3% asociado a vasoconstrictores mediante tcnica infiltrativa. Ante esta reaccin la paciente consult mdico de emergencia quien diagnostic como proceso alrgico, siendo tratada con antihistamnicos y corticoides, mejorando en 12 horas y derivada a mdico alergista para su estudio 15. 2.2.3- Problemas cardiovasculares Los efectos txicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en lneas generales por el siguiente orden: depresin de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conduccin, disminucin del volumen/minuto, hipotensin ligera-moderada, vaso-dilatacin perifrica, hipotensin severa,9

bradicardia sinusal y colapso cardiovascular. Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presin sangunea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestsicos locales poseen in vitro una accin vasodilatadora a excepcin de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensin que producen7, 39, 40. Conrado, de Andrade y de Angelis en su estudio intervinieron a un total de 54 pacientes coronarios a extraccin dental bajo anestesia local con y sin vasoconstrictor. Se dividieron en dos grupos (por medio de sobres de dibujo): grupo I (27 pacientes) con anestsicos con vasoconstrictor, y el grupo II (27 casos) sin vasoconstrictor. 24 horas de vigilancia Holter, ecocardiogramaDoppler antes y despus de la intervencin dental, y la determinacin de marcadores bioqumicos antes y 24 horas despus de la extraccin dental se llevaron a cabo en todos los pacientes. Tres pacientes del grupo I presentaron depresin del segmento ST (1,0 mm) durante la administracin de anestesia, otros dos pacientes en el grupo I CK-MB elevacin de masas, y la isquemia no se observ en los dems casos, segn la evaluacin de los otros mtodos. No hay dolor en el pecho, arritmias, la aparicin o el empeoramiento de hipocontractilidad ventricular izquierda segmentaria o la regurgitacin mitral se observ en el estudio17. 2.2.4- Ruptura y dolor por aguja Aplicar el anestsico de manera infiltrativa es lo ms comn, inyectndolo alrededor de las terminaciones o fibras nerviosas que no son macroscpicamente identificables. Cuando la inyeccin del anestsico local se hace lejos de las terminaciones, sea en un ganglio o tronco nervioso importante, lgicamente el efecto anestsico es muy superior a las tcnicas infiltrativas19. Las tcnicas de anestesia de los nervios dentario inferior, bucal y lingual tienen alguna falla en la clnica diaria, ya que las lneas de direccin para el lugar de penetracin de la aguja no puede hacer que el acceso sea adecuado de la anestesia en el nervio, al igual que las variaciones anatmicas de las

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estructuras de referencia y las variaciones de dientes vecinos en la posicin de los nervios y las estructuras 10. Los accidentes por fractura de agujas dentales durante la colocacin de anestesia son poco notorios. Dentro de las zonas ms afectadas con esta complicacin es el espacio pterigomandibular, al momento de realizar el bloqueo del nervio alveolar inferior. Los motivos por los cuales se pueden fracturar las agujas son varios, inicialmente se debi al material poco flexible con el que eran construidas, luego que se mejor la aleacin, permitindole mayor resistencia, la fractura se debe principalmente a los movimientos bruscos que el paciente realiza al percibir una sensacin dolorosa por el ingreso repentino del anestsico, desgarro del periostio, estmulo del nervio lingual o alveolar inferior. Tambin puede ser por defectos en la fabricacin de las agujas o pobre tcnica del operador18. Ghersi y Martnez presentan un caso de una nia de 10 aos de edad que es referida al servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial con antecedente de fractura de aguja dental al momento de la infiltracin anestsica del nervio alveolar inferior derecho y de haber sido intervenida en dos ocasiones no logrndose retirar el cuerpo extrao. Se ubica la aguja con la tcnica radiogrfica de fuego cruzado procediendo a la intervencin bajo anestesia general, logrndose retirar la aguja. La recuperacin fue satisfactoria18.

2.2.5- Toxicidad Sobre los canales de sodio de la membrana nerviosa ocurren las manifestaciones txicas, stas inciden sobre rganos con membranas excitables, especialmente el cerebro y el miocardio. La toxicidad sistmica de los anestsicos locales depende de: la posologa, lugar de inyeccin (las zonas vascularizadas se asocian a una absorcin rpida de la inyeccin endovenosa accidental), frmaco utilizado, velocidad de inyeccin, adicin de la epinefrina. La adicin de epinefrina es ms eficaz en la regin subcutnea, pero disminuye la concentracin mxima de la mayora de los anestsicos locales entre un 20 y un 50%2.11

La toxicidad sistmica por sobredosis de anestesia local es una complicacin rara pero potencialmente devastadora. El colapso cardiovascular que sigue a la toxicidad sistmica por sobredosis de anestsico local, especialmente la bupivacana, es extremadamente difcil de tratar usando los frmacos estndares de resucitacin, con el potencial resultado de paro cardaco refractario a esta accin23

. Las manifestaciones de toxicidad severa

por AL, se dan principalmente con la administracin intravascular ms que por la absorcin tisular; siendo as la bupivacana el AL con mayor riesgo 24, 41. La terapia con emulsin lipdica puede restaurar rpidamente la circulacin luego del colapso cardiovascular inducido por anestsicos locales. Varios reportes de caso se refieren a la extensin de estos hallazgos al rea clnica, citando rpidas resucitaciones con lpidos de sujetos con paro cardaco luego de una aplicacin anestsica. El tratamiento precoz con emulsin lipdica de pacientes con signos neurolgicos puede prevenir la parada cardaca o acelerar el retorno del latido cardaco espontneo23. 2.2.6- Parlisis facial La parlisis facial se define como la prdida de la funcin contrctil de la musculatura estriada de la cara, conocida como la musculatura mmica. sta puede ser parcial o total y es causada por daos en cualquier porcin del recorrido perifrico del nervio facial (VII par craneal) 25.En determinadas condiciones la solucin anestsica puede afectar no solamente los nervios sensitivos sino que tambin los motores. Si se infiltra una cantidad excesiva de anestesia en la mejilla, labio o en tejido laxo de otras zonas puede comprometer los nervios motores provocando la anulacin de la funcin motora36. Se clasifican en parlisis centrales con dao a la corteza cerebral o vas corticobulbares y/o corticorreticulares o daos a nivel de la protuberancia y parlisis perifricas con daos a nivel intracraneales o daos extracraneales 25. Este accidente ocurre en la anestesia profunda de la regin parotdea, anestesia del nervio dentario o alveolar inferior y cuando no se realiza tcnicas correctas para la anestesia del nervio maxilar superior (tcnica de la tuberosidad), y la tcnica de la conductiva2.12

La parlisis facial perifrica se produce por lesin directa sobre el tronco nervioso o sobre sus ramas terminales. Se relaciona con diversos factores etiolgicos neurolgicos, como: traumticos, neoplsicos, infecciosos, del congnitos, colgeno, metablicos, vasculares, enfermedades

enfermedad de Adams, txicos con el uso de talidomida, difteria, ttanos y alcoholismo. La parlisis facial perifrica, despus del tratamiento dental o de ciruga oral, es extremadamente rara25. Fernndez, Carvajal y Reyes presentan un caso con una paciente

femenino de 22 aos de edad, que acude a un centro hospitalario, 5 das despus de la extraccin quirrgica del tercer molar inferior derecho, presentando signos de parlisis facial del mismo lado. Su dentista refiere que el procedimiento se realiz de forma habitual, sin dificultad ni accidentes y/o complicaciones. Se aplic anestesia infiltrativa con mepivacana 2%, 36 mg, 3.6 mL con adrenalina 18 g, para bloquear el nervio alveolar inferior y el nervio lingual. El efecto anestsico dur 4 horas, recuperando su sensibilidad normalmente, sin ningn indicio de parlisis al nervio facial al trmino del procedimiento. La paciente refiere que al segundo da present prdida de sabor, cambios de sensibilidad en piel de la cara y signos evidentes de parlisis facial 25. 2.2.7- Morbilidad y mortalidad Todos los procedimientos anestsicos tienen la posibilidad de producir alteraciones locales y/o sistmicas generadoras de morbilidad y mortalidad. Especficamente para la prctica dental ha sido reportada una incidencia de morbilidad del 3.5 al 5.7 por ciento derivada de los bloqueos anestsicos y de una mortalidad de 1:10,000 con consecuencia de alguna complicacin anestsica. La identificacin oportuna de los tipos de severidad en la morbilidad anestsica prevendr el ndice de mortalidad. El mayor riesgo en la aplicacin de la anestesia sobre el paciente odontolgico es su relativa seguridad, la que puede dar lugar a que el dentista cometa errores en funcin de la confianza que con ella ha adquirido31. Los anestsicos locales (AL) son medicamentos muy empleados en la prctica anestsica, con baja presentacin de efectos adversos y, en el caso de13

toxicidad, una alta mortalidad. Actualmente las tasas de toxicidad sistmica han disminuido, del 0,2 % al 0,01 %, por el uso de medidas preventivas y desarrollo de medicamentos ms seguros. Dado el riesgo de mortalidad latente, los estudios en humanos no son factibles, siendo la fuente de informacin disponible la extrapolacin de estudios animales o reportes de caso24 2.2.8- Vmito El vmito es la expulsin violenta del contenido gstrico por la boca. El mecanismo por el que se produce el vmito consiste en un aumento sbito de la presin intra-abdominal, debido al descenso de los diafragmas y la contraccin intensa de la musculatura abdominal. La elevacin refleja del paladar blando y el cierre de la glotis durante el vmito evitan que el material vomitado pase hacia la nasofaringe o las vas respiratorias. Los vmitos postoperatorios son unas de las complicaciones ms comunes e indeseables durante la etapa de recuperacin anestsica.45,12. La frecuencia de vmitos post-operatorios est influenciada por varios factores, siendo ms frecuente en los pacientes jvenes y en los peditricos; las mujeres tienen de 2 a 4 veces ms probabilidades de experimentar nauseas y vmitos en el post-operatorio con relacin a los varones. Tambin es ms frecuente en los pacientes obesos, probablemente por la dificultad para establecer una va area adecuada12.Las nuseas y vmitos post-operatorios constituyen una complicacin frecuente de la ciruga al aplicar los anestsicos locales, su frecuencia alcanza valores tan altos como el 20 y 50% lo cual ha propiciado que se le llame el pequeo gran problema37. Se evaluaron 226 historias clnicas de pacientes sometidos a ciruga ortognatica en la Clnica CES de Prado desde el ao 1998 hasta 2001. El vmito se present en un paciente de 37 aos, a quien se le practic una osteotoma lefort I de avance y osteotoma sagital de retroceso. El tipo de anestesia que se utiliz en este paciente fue la intravenosa, la fijacin fue rgida y la ciruga tomo un tiempo total de 5 horas 12.

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2.2.9 Pacientes en condicin de riesgo 2.2.9.1 - Efectos en el embarazo Las consecuencias o reacciones adversas por anestsicos durante el embarazo pueden afectar tanto a la madre como al feto. Hipersensibilidad, alergia o reacciones txicas en la gestante comprometen su salud y limitan la capacidad de soportar el embarazo. Afortunadamente las dosis de anestsicos locales en odontologa son usualmente bajas y no frecuentan a causar complicaciones durante esta etapa. Todos los anestsicos locales cruzan la placenta hasta cierto punto 29,38. Sano observ que los anestsicos locales inyectados a las gestantes pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocana parece ser segura en la paciente embarazada, ya que las dosis pequeas de lidocana empleadas en odontologa, probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo. En junio del 2000 estudiaron que los agentes anestsicos locales exhiben un inicio de accin ms rpido y duracin ms prolongada en el embarazo generalmente la lidocana tiene efecto en 2 5 minutos y es efectiva por 1 2 horas dependiendo de la dosis, del mtodo de la administracin, de cada paciente y de otras variables14. Cedillo establece que se debe evitar la prctica de procedimientos dentales en el primer trimestre del embarazo, ya que es el perodo de la organognesis, y aunque el tratamiento dental no puede necesariamente daar estos rganos, se deben disminuir al mnimo los riesgos potenciales. Igualmente durante el tercer trimestre de la gestacin, y fundamentalmente la segunda mitad de ste, se debe disminuir los procedimientos dentales, ya que adems de ser muy incmodo para la paciente, el colocar la espalda en la silla dental durante este perodo del embarazo, el tero puede aumentar la presin15

sobre la vena cava inferior, produciendo alteraciones hemodinmicas al binomio madre-feto, que se traduciran en hipotensin (producto de la posicin materna y no por efecto del medicamento) 14. La eleccin del anestsico local debe fundamentarse en la eficacia para la madre y ausencia de riesgos fetales. Siendo as, la lidocana con adrenalina la combinacin apropiada para anestesiar de forma segura a las gestantes30. 2.2.9.2 Hipertensin arterial La hipertensin arterial es una enfermedad a la que el odontlogo se enfrenta cada vez con ms frecuencia por el antecedente innegable de que las expectativas de vida de la poblacin han ido en aumento y que el segmento que ms ha crecido es el de los 60 aos. Este es el que representa las mayores tasas de morbilidad y mortalidad de origen cardio vascular. Se considera como presin arterial normal a los niveles inferiores a 130/85 mm Hg, igualmente se toma en cuenta la categora de presin arterial normal alta, aquella que toma en cuenta a personas que tienen mayor probabilidad de hacerse hipertensos o tener alguna complicacin cardiovascular, comparado con los de presin arterial ms baja. Se considera hipertenso a todo individuo de 18 aos y ms con cifras de presin arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg32, 44. Buffil en su estudio propuso que la presin arterial, con excepcin de casos puntuales, era normal al comenzar el tratamiento, pero al volver a realizar un control a los diez minutos en la mayora de los casos (77.27%) se produjo un descenso importante en algunos sujetos. El pulso estuvo alto desde el principio del tratamiento y a los diez minutos su aumento fue marcado en la mayora de los pacientes. Todo esto acompaado de una bradicardia en algunos casos y taquicardia en otros 3. Es importante identificar al paciente hipertenso antes de empezar un tratamiento odontolgico, ya que el estrs y la ansiedad asociada con estos procedimientos pueden alzar la presin arterial a niveles peligrosos, que podra resultar en un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. Tambin es16

importante la deteccin del paciente hipertenso para evitar el uso de procedimientos como la utilizacin de ciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el control del sangramiento gingival durante la toma de impresiones para prtesis fija. La primera tarea del Odontlogo es identificar a travs de la anamnesis y medicin de la presin arterial a aquellos pacientes portadores de hipertensin arterial32, 42. 2.2.9.3- Pacientes diabticos Los odontlogos deberan tomar en consideracin los siguientes signos post-operatorias: Pacientes con Diabetes Mellitus pobremente controlados, estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos. Por regla general los diabticos tipo 1 y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin. Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento odontolgico. A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones22 20, 21,

.

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CONCLUSIONES

Se concluye que los anestsicos locales generan complicaciones directas en pacientes determinados, siendo estas: el dolor, la alergia, la toxicidad, complicaciones durante el embarazo, accidentes por la aguja, hipertensin arterial, vmito, parlisis facial, complicaciones en pacientes diabticos, morbilidad y mortalidad.1-

2El dolor es el caso ms reportado en la documentacin revisada, debido a su estrecha relacin con la tcnica para la aplicacin del anestsico local (inyeccin troncular o infiltrativa)

Las complicaciones pueden presentar distintos niveles de sintomatologa teniendo presencia en forma desigual en los pacientes, dependiendo del tipo de anestsico, dosificacin y el rea especfica a inhibir de sensibilidad.3-

El Odontlogo est capacitado, tanto acadmica y psicolgicamente para saber lidiar con los mismos y tratarlos de una forma adecuada, se sugiere informar al paciente antes de realizar cualquier tipo de intervencin que estn expuestos y no exentos a las distintas complicaciones anteriormente mencionadas.4-

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