completo respiratorio

7/23/2019 Completo Respiratorio

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INFECCIÓN RESPIRATORIA / Bronquitis aguda

> BRONQUITIS AGUDA

Autor: Dra. Belén Núñez

INFECCIÓN RESPIRATORIA

Proceso inflamatorio autolimitado del árbol bronquial que cursa con tos, producciónde esputo e infección concomitante de vías respiratorias altas.La etiología es vírica en un 90-95% de los casos. Raramente intervienen bacteriascomo Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis.

Tratamiento

> Medidas higiénicas generales: abstención de fumar, hidratación oral.> Tratamiento sintomático:· analgésicos (paracetamol, AINEs).· broncodilatadores si existe broncespasmo (ipatropio, salbutamol).· si tos no productiva, valorar agentes antitusígenos.· si tos persiste >20 días y habiéndose descartado tuberculosis, valorar

corticoides inhalados durante 7 días.> Tratamiento antibiótico. Los antibióticos no están recomendados en la ma-

yoría de los casos, excepto:

Situación clínica Antibiótico de elección

-Comorbilidad previa (cardíaca, pulmonar,renal, hepática, enfermedad neuromuscular oinmunosupresión).

- Pacientes >65 años con tos aguda y 2 ó más

de los siguientes criterios, o pacientes >80años con 1 ó más criterios: -Ingreso en el hospital en año previo.-Diabetes mellitus.

-Insuficiencia cardíaca.-Tratamiento habitual con corticoides orales.

Pacientes con diagnóstico definitivoM. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis

Pacientes con diagnóstico definitivovirus de la gripe (sólo si ingreso hospitalario).

Amoxicilina - clavulánico500/125 mg/8hDuración del tratamiento: 5-7 días.

Si alergia: levofloxacino500mg/24h

Duración del tratamiento: 5 días.

Azitromicina 500 mg/24hDuración del tratamiento: 5 días.

Oseltamivir 75 mg/12hDuración del tratamiento: 5 días.



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Exacerbación infecciosa de la EPOC / INFECCIÓN RESPIRATORIA

> EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC Autor: Dra. Belén Núñez

Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente con EPOC más allá de

la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, del volumen de laexpectoración, expectoración purulenta y que precisa un cambio terapéutico.

Valoración de la gravedadEl paciente con EPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente como pri-mera opción con un seguimiento en las primeras 72 horas.

Criterios para remitir al hospital

EPOC Grave (FEV1 <50%)

Insuficiencia respiratoria.

Taquipnea (>25 respiraciones por minuto).

Uso de músculos accesorios.

Signos de insuficiencia cardíaca derecha.Hipercapnia.

Fiebre (>38,5ºC).

Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.

Comorbilidad asociada grave.

Disminución del nivel de consciencia o confusión.

Mala evolución en una visita de seguimiento.

Necesidad de descartar otras enfermedades:· Neumonía.

· Neumotórax.

· Insuficiencia cardíaca izquierda.

· Tromboembolia pulmonar.

· Neoplasia broncopulmonar.

· Estenosis de la vía aérea superior.

Cualquier grado de EPOC con:



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INFECCIÓN RESPIRATORIA / Exacerbación infecciosa de la EPOC

Aproximación diagnóstica· Analítica sanguínea.· Gasometría arterial.

· Radiografía de tórax.· Electrocardiograma.· Estudio microbiológico (Gram y cultivo de esputo, de buena calidad) a todosaquellos pacientes que ingresen en el hospital.

TratamientoSe aconseja el tratamiento con antibióticos en los casos que cumplan al menosdos de los siguientes criterios:

· Aumento de la disnea habitual del enfermo.· Fiebre.· Aumento del volumen de esputo.· Aumento del grado de purulencia del esputo.· Insuficiencia respiratoria aguda (o crónica agudizada) o necesidad de venti-lación mecánica (invasiva o no invasiva).



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Exacerbación infecciosa de la EPOC / INFECCIÓN RESPIRATORIA

Riesgo de infección por P. aeruginosa:· Tratamiento antibiótico en los 3 meses previos.· Tratamiento prolongado con corticoides sistémicos.· Bronquiectasias.

· 4 ó más agudizaciones el año anterior.· FEV1 < 30%.

Factores Micro- Antibiótico Alternativas Duración de riesgo organismos de elección de tratamiento días

Sin

comorbilidad

Concomorbilidad:

DiabetesCirrosisInsuficiencia

renal Cardiopatía

Sin riesgo deinfección porP.aeruginosa

Con riesgo deinfección porP.aeruginosa

Amoxicilina-

clavulánico875-125mg/8hVOo1000/ 125 mg/8hEV

Si alergia:

Levofloxacino500 mg/24h

7

7

10

Si alergia:Levofloxacino500 mg/24h

Betalactámicoactivo frente aP. aeruginosa:(ceftazidima,

piperacilina-tazobactam,meropenem)

Amoxicilina-clavulánico875-125mg/8h VO

o1000/125mg/8h EV

Levofloxacino500 mg/24h

EPOCconFEV1≤50%

(grave omuy grave)

EPOC

conFEV1>50%(leve omoderada)

H.in fl uenzae

S.pneumoniae,M.catarrhalis

H.in fl uenzae S.pneumoniae,Enterobacterias

H.in fl uenzae,S.pneumoniae Enterobacterias

Los anteriores+

P. aeruginosa



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INFECCIÓN RESPIRATORIA / Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

> NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Autor: Dra. Belén Núñez

Es más frecuente en varones, en edades extremas de la vida, en invierno y en

presencia de diferentes factores de riesgo, entre ellos, el consumo de alcohol ytabaco, malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

EtiologíaEntre un 40-60% de los casos de NAC no se llega a conocer la etiología, por lo quela aproximación terapéutica debe ser a menudo empírica.Existe una relación entre las condiciones del sujeto y la etiología más probable:

Mayores de 65 años: S. pneumoniae (49%). H. in fl uenzae (14%) y L. pneumophila (8%).

Pacientes con EPOC: S. pneumoniae , H. in fl uenzae y Moraxella catarrhalis . Enpresencia de bronquiectasias o FEV1 <50% y >4 ciclos de antibióticos en elúltimo año, se debe considerar la Ps. aeruginosa .

Fumadores: el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva es cuatro veces ma-yor al de los no fumadores, a la vez que se observa una incidencia de Legionellaspp y Chlamydia sp superior a la esperada.

Insuficiencia cardiaca congestiva: virus, polimicrobiana y neumocócica. Diabetes: mayor riesgo de neumonía neumocócica bacteriémica y de S.aureus. Broncoaspiración: polimicrobiana, con predominio de anaerobios y enterobacterias.

Valoración de la gravedadExisten escalas pronósticas para definir grupos de riesgo, y según éstos valorar lanecesidad de ingreso hospitalario, el lugar y el tratamiento antibiótico.

Escala CURB-65

Confusión 1 puntoFrecuencia respiratoria >30 rpm 1 puntoHipotensión arterial (TAs<90, TAd<60) 1 puntoEdad >65 años 1 punto

Urea>10mg/dl 1 punto



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Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) / INFECCIÓN RESPIRATORIA

Escala de Fine (PSI: “pneumonia severity index”)

Puntuación Gravedad Mortalidad (%) Lugar de tratamiento

Característica Puntuación

0-1 Baja <3 Domicilio

2 Moderada 9 Hospital 3-5 Grave 15-40 Hospital/UCI

Edad (varones) nº añosEdad (mujeres) nº años -10Asilo o residencia +10Neoplasia +30Hepatopatía +20Insuficiencia cardíaca +10Enfermedad cerebrovascular +10

Enfermedad renal +10Alteración estado mental +20Frecuencia respiratoria ≥ 30/min +20PA sistólica < 90mmHg +20Temperatura <35º ó ≥40º C +15Taquicardia ≥ 125 lpm +10Pa02 < 60 mmHg (sat02 <90%) +10

PH arterial < 7.35 +30BUN ≥ 30mg/dl +20Na < 130 mmol/l +20Glucosa ≥ 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Derrame pleural +10



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Clase Puntuación Gravedad Mortalidad(%) Lugar de tratamiento

I <50 años sin Baja 0.1 Domicilio neoplasia, ni ICC ni

enf cerebrovascular,hepática ni renal.

II <70 Baja 0.6 Domicilio

III 71-90 Baja 0.9-2.8 Domicilio

IV 91-130 Moderada 9.3 Hospital

V >130 Grave 27-31 Hospital/UCI

Pacientes con riesgo de mortalidad bajo pero que presenten complicaciones pro-pias de la neumonía, exacerbación de la enfermedad de base, imposibilidad detomar tratamiento oral, falta de apoyo social, fallo de tratamiento antibiótico previo,presencia de comorbilidades y/o insuficiencia respiratoria aguda se deberá valorarel ingreso hospitalario.

Otros criterios: hipoglucemia (en paciente no diabético), síndrome de deprivación al-cohólica, hiponatremia, acidosis metabólica inexplicable, cirrosis y esplenectomizado.La necesidad de VMNI puede sustituir a la frecuencia respiratoria ≥30 o PaO2/ FiO2 ≤250.

Criterios de gravedad

Criteriosmayores

Criteriosmenores

Necesidad de ventilación mecánica invasiva.

Shock séptico con necesidad de drogas vasoactivas.

Frecuencia respiratoria ≥30

PaO2/FiO2 ≤250

Infiltrado pulmonar multilobar.

Confusión /desorientación.

Uremia (BUN ≥ 20mg/dl)

Leucopenia (leucocitos <4000)Trombocitopenia (plaquetas < 100000 cél/m3 )

Hipotermia (T<36ºC)

Hipotensión arterial que requiera fluidoterapia agresiva.



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Se considera NAC con criterios de gravedad a aquellos pacientes que presenten1 criterio mayor o 3 menores. Estos pacientes deben ingresar en UCI o unidadesde alta monitorización.

Aproximación diagnóstica· Pulsioximetría a todos y gasometría arterial si existe sospecha clínica de

afectación de la función ventilatoria.· Analítica básica: valores de leucocitos, urea, creatinina, electrolitos y

proteína C reactiva (PCR). La medida de PCR en urgencias puede ayudar adiferenciar la neumonía de otras enfermedades respiratorias agudas y sirvecomo marcador pronóstico.

· Radiografía de tórax.En todo paciente que requiera ingreso hospitalario, se avisará al microbiólogo deguardia para realización de un gram de esputo, siempre y cuando el esputo seade buena calidad.

Gravedad Lugar EstudiosNeumonía de tratamiento microbiológicos

Baja

Moderada

Grave

Ambulatorio

Plantahospitalización

Plantahospitalización/ UCI

Ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya sospe-cha de patógenos infrecuentes.

1. Hemocultivos (aerobios y anaerobio).2. Esputo de buena calidad (Gram y cultivo).3. Detección de antígeno Neumococo en orina.4. Detección de antígeno de Legionella en orina (sólo si

existe sospecha clínica-epidemiológica).4. Líquido pleural si existe derrame (Gram, cultivos ae-

robios y anaerobio; valorar la detección de antígenoneumococo y/o técnicas de biología molecular).5. Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y

está indicado el tratamiento.6. Serología, si existe sospecha epidemiológica.

1. Todos los anteriores.2. Muestra respiratoria (aspirado traqueal, lavado bron-

coalveolar, catéter telescopado; según localización ysospecha clínica: Gram y cultivo, valorar detección

de antígeno y/o técnicas de biología molecular).



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TratamientoEl objetivo es administrar el tratamiento antibiótico entre las primeras 4 horas.Siempre que se consiga identificar el microorganismo, se intentará ajustar trata-

miento antibiótico según el antibiograma.Situación clínica Antibiótico de elección

TratamientoambulatorioValorar en 48h.Tratamiento cuandose precisa ingreso

en una sala dehospitalización.

Tratamiento cuandocumpla criterios deingreso en Hospitaliza-ción a Domicilio.

Tratamiento cuando se

precise ingreso en UCI/ UCRI

Sospecha de infecciónpor Pseudomonasaeruginosa

Sospecha de

aspiración

NAC que no respondeal tratamiento inicial

Amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h durante 7 días VO.Si alergia: Levofloxacino 500 mg/24h x 5 -7 días VO.

Amoxicilina-clavulánico 1g/8h + macrólido (azitromicina 500mg/24h oclaritromicina 500mg/12h)

Si alergia: Levofloxacino 500mg/24hEn todos los casos iniciar EV, excepto levofloxacino puede iniciarse por VO.Duración del tratamiento: 7−10 días.

Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 1g/24h)Se iniciará tratamiento desde urgencias 2g/24h EV.Si alergia: Levofloxacino 500mg/24hDuración del tratamiento: 7−10 días.

Cefalosporina no antipseudomónica EV (ceftriaxona 2g/24 h)

+ macrólido EV (azitromicina 500 mg/24h o claritromicina 500mg/12h) o levofloxacino EV (500 mg/12h).Duración del tratamiento: 7−14 días.

(Ceftazidima 2g/8h o piperacilina-tazobactam 4g/6h o mero-penem 1g/8h )+ (levofloxacino 500 mg/12h o ciprofloxacino400mg/12h) EV.Duración del tratamiento: 14 días.

(Amoxicilina-clavulánico 2g/8h EV o ceftriaxona 2g/24h EV)

+ clindamicina 600mg/8h EV.Duración del tratamiento: 4-6 semanas.

(Ceftazidima 2g/8h o piperacilina-tazobactam 4g/6h o merope-nem 1g/8h) + levofloxacino 500 mg/12h.Añadir vancomicina (15 mg/Kg/12h) si existe riesgo de neumo-nía por MRSA.Añadir antifúngico si hay factores de riesgo de infección porAspergillus spp.(EPOC grave, inmunodeprimidos y/o que recibencorticoides sistémicos).Todos EV.Duración del tratamiento: 14 días.



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Fracaso terapéutico

Neumonía con falta de respuesta

Reevaluacióndiagnótica de NAC yresultados microbio-lógicos iniciales

Nuevos estudiosmicrobiológicos

EsputoHemoculticosEstudio de micobacteriasVirusHongos oportunistas

CepilladoLavado broncoalveolarBiopsia

Cambio de antibióticoa amplio especto

Ajustar antibióticoa los resultados

Estudioendoscópico

Rx/TAC tórax



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Diagnóstico

incorrecto

Patógeno noesperado o nocubierto porel tratamiento

antibiótico

Antibióticoinefectivo oreacciónalérgica

Alteracióndefensaslocal osistémica

Complicaciones

· Frecuente: embolismo pulmonar/infarto.

· Infrecuente: eosinofilia pulmonar, edema pulmonar, neumonía orga-nizada, carcinoma bronquial, hemorragia alveolar, bronquiectasias,

cuerpo extraño, respuesta lenta por edad avanzada, enf congénitaspulmonares.

· Patógenos siempre resistentes a antibióticos comunes (ej, bacte-rias atípicas no responden a penicilinas).

· Patógenos resistentes en ocasiones a antibióticos usados común-mente (ej, neumococo resistente a penicilina.)

· Presencia de microorganismos infrecuentes ( Pseudomonasaeruginosa, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp ,Hongos, Pneumocystis jirovecci,.

· Pobre absorción del antibiótico vía oral.· Dosis inadecuada.· Hipersensibilidad al antibiótico.· Paciente no toma el antibiótico prescrito.

· Local: bronquiectasias, obstrucción endobronquial, aspiración.· Inmunodeficiencia sistémica: infección por VIH, hipogammaglobuli-nemia, mieloma.

· Pulmonares: derrame pleural paraneumónico, empiema, abscesopulmonar, síndrome de distrés respiratorio del adulto.

· Extrapulmonares: flebitis, foco séptico a distancia, septicemia, falloorgánico como secuela de la septicemía, fiebre medicamentosa.

Causas más frecuentes de fracaso terapéutico



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Neumonía intrahospitalaria / INFECCIÓN RESPIRATORIA

> NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Autores: Dr. José Ignacio Ayestarán, Dra. Asunción Colomar

La neumonía adquirida en el hospital (NAH) es aquella neumonía que se desarrolla

a partir de las 48 horas del ingreso hospitalario:- NAH precoz (se desarrolla en las primeras 96 h de ingreso).- NAH tardía (aparición a partir del 5º día de ingreso y peor pronóstico porriesgo de infección por patógenos multirresistentes).

Se establecen tres grupos de pacientes:- Pacientes ingresados en planta de hospitalización convencional, no sometidos a

ventilación mecánica (VM.)- Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), aquella que se produce enpacientes de UCI sometidos a procedimientos invasivos de ventilación mecánica.

- Neumonía en pacientes en contacto previo con ambiente sanitario, neumoníaasociada a cuidados sanitarios (NACS).

EtiologíaLos factores de riesgo para desarrollar infección por Pseudomonas multirrestis-tentes (PMR) son:- Hospitalización reciente.- Utilización de antibióticos previos (90 días).- Desarrollo tardío de la neumonía (a partir del 5º día de ingreso).- Inmunosupresión.- Hospitalización a domicilio y diálisis crónica.- En el caso de NAVM estos factores de riesgo favorecerán además la infección por

Acinetobacter sp y Stenotrophomonas maltophila.



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Tipo Diagnóstico Patógenos

NAH

NAH/NACS

NAH/NACS

NAVM

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

No factores riesgoPMR, presentación

moderada.

Factores riesgoPMR, presentaciónmoderada.

Presentación grave± factores riesgo

PMR.No factores riesgoPMR, presentaciónmoderada.

Factores riesgoPMR, presentacióngrave.

Grupo principal: Streptococcus sp,SAMS, Haemophilus, E.coli, Kle-

bsiella, Enterobacter sp, Proteus,Serratia.

Grupo principal, SAMR,P. aeruginosa.

Grupo principal, SAMR,P. aeruginosa, Legionella.

Grupo principal.

Grupo principal, SAMR, P. aeruginosa, Legionella. Acinetobacter,Stenotrophomonas

INFECCIÓN RESPIRATORIA / Neumonía intrahospitalaria

DiagnósticoEn el caso de tener dudas en el diagnóstico, el índice de infección pulmonar ( clinical pulmonary infection score, CPIS ) simplificado, aplicado a la NAVM. La puntua-ción es de 1 a 10, un CPIS >6 se ha utilizado como diagnóstico de la neumonía.



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Componente Valor

0 1 2 +1Temperatura º

Leucocitos /µl

Secreciones

PaO2/FiO2mmHg

Rx infiltrado

≥36,5 - ≤38,4

≥4000-≤11000

pocas

>240 oSDRA

no infiltrado difuso oparcheado

≥38,5 - ≤38,9

<4000 o>11000

moderadas abundantes

≤240 sinSDRA

localizado

purulentas

≥39 - ≤36 ≥39 - ≤36


Marcadores biológicos como PCR y procalcitonina pueden servir de guía en elseguimiento de la infección.

Clinical pulmonary infection score



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Diagnóstico bacteriológico:- Hemocultivos.- Antígenos en orina de Legionella y Streptococcus Pneumoniae.

- Toracocentesis con cultivo en caso de derrame pleural accessible.- Cultivo de muestras respiratorias. En pacientes sometidos a VM pueden reali-zarse aspirado simple a través del tubo traqueal (BAS diagnóstico >105 UFC/ ml) y lavado broncoalveolar (BAL, 104 UFC/ml) o cepillado telescopado protegidobronquial (CTP, 103 UFC/ml) de forma “ciega” o “dirigida” a través de fibrobron-cospia (FBC).

Algoritmo para determinar la microbiología de NAH según la gravedad dela enfermedad y los factores de riesgo



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Algoritmo de manejo de la NAH en planta hospitalización



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Algoritmo de manejo de la NAH/NAVM en UCI

Tratamiento empírico


Tipo Diagnóstico Patógenos Tratamiento

NAH

NAH/NACS

Grupo 1

Grupo 2

No factores riesgoPMR, presentaciónmoderada.

Factores riesgoPMR, presentaciónmoderada.

Grupo principal:Streptococcus sp,SAMS, Haemophilus,E.coli, Klebsiella,Enterobacter sp,Proteus, Serratia.

Cefotaxima oceftriaxona oamoxicilina-clavulánicoolevofloxacino (alérgicosßlactámicos).

Grupo principal,SAMR,P. aeruginosa.

Ceftazidima o pipe-racilina-tazobactam ociprofloxacino (alérgi-cos ßlactámicos) +/-linezolid o vancomici-na (según sospecha).



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Tipo Diagnóstico Patógenos Tratamiento

NAH/

NACS

NAVM/NAH

NAVM

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

Presentación grave

y factores riesgoPMR.

No factores riesgoPMR, presentaciónmoderada.

Factores riesgoPMR, presentacióngrave.

Grupo principal,

SAMR,P. aeruginosa,Legionella.

(Ceftazidima o

piperacilina-tazobactam omeropenem) +/-(ciprofloxacino olevofloxacino otobramicina) +/-(linezolid o vancomicina)(según sospecha).

Cefotaxima o ceftriaxonaoamoxiciina-clavulánico olevofloxacino(alérgicos ßlactámicos).

(Ceftazidima opiperacilina-tazobactamo meropenem ) +/-(ciprofloxacino o levo-floxacino o amikacina)+/-(linezolid o vancomicina)(según sospecha).

Grupo principal.

Grupo principal,SAMR, P. aeruginosa, Legionella. Acinetobacter,Stenotrophomonas.

Dosificación de antibióticos:

Cefotaxima 1-2 g/8h EV

Ceftriaxona 1 g/12h EVAmoxicilina-clavulánico 1-2 g/6-8hLevofloxacino 500 mg/24 h (en pacientes críticos valorar 500 mg/12 h)Piperacilina-tazobactam 2-4 g/6hCiprofloxacino 400 mg/8hCeftazidima 1-2 g/8hMeropenem 1 g/6-8h

Tobramicina 5-7 mg/kg/díaLinezolid 600 mg/12h



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INFECCIÓN RESPIRATORIA / Neumonía en paciente VIH

> NEUMONÍA EN PACIENTE VIH Autores: Dr. Francisco Fanjul, Dr. Melchor Riera

Las neumonías bacterianas y las infecciones de vías respiratorias bajas son una

de las principales causas de ingreso en los pacientes con infección por el VIH.Las infecciones por P. jirovecii y M.tuberculosis son las dos principales formasde debut de la infección.

Etiología

Agente etiológico

Sintomatología agudaCD4>200

Infi

ltrados intersticiales difusosCD4 <200Cuadro subagudo >7días

P. jirovecii H.in fl uenzae CMVTBC miliarSarcoma de Kaposi

Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa(alta frecuencia en pacientes EPOC)Haemophilus in fl uenzaePoco frecuentes L. pneumophila,M.pneumoniae y C.burnetii Paciente usuario de drogas por vía paren-teral: embolismos sépticos por S. aureus.



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Neumonía en paciente VIH / INFECCIÓN RESPIRATORIA

Valoración de la gravedadLos mismos criterios que en pacientes no inmunocomprometidos, existen ade-más otros factores predictores de la gravedad y/o mortalidad en pacientes VIH:

recuentos de CD4 inferiores a 100 cels/ul, progresión radiológica de la neumo-nía a las 48h tras iniciado el tratamiento y el estadio C de la enfermedad.

Cuadro clínico Estudios complementarios

Rx tórax normal

Afectación lobar

Afectación lobar

Infiltrados alveolaresfocales

Infi

ltrados intersticialesdifusosCD4 <200Cuadro subagudo>7días

A m b u l a t o r i o

I n g r e s

a d o s

Estudio básico:· RX tórax dos proyecciones.· Analítica.· ± Gasometría arterial.

· Esputo: Cultivos x3

· Sangre: Hemocultivos x2· Orina: Antigenurias Streptococcus pneumoniae y L. pneumophila.

Si presenta criterios de gravedad, añadir:· Fibrobroncoscopia: BAS/BAL de micror-ganismos habituales, micobacterias, ytinciones para P.jiroveci .

· Estudio básico (PCR, LDH, Hepatograma).· Esputo: Cultivos x3, Baciloscopia x3,Esputo inducido para P. jirovecci.

· Sangre: Hemocultivos x2, serologías deneumonía atípica si sospecha epidemio-lógica.

· Orina: Antigenurias Streptococcus pneumoniae y L. pneumophila.

· Fibrobroncoscopia: BAS/BAL de micror-

ganismos habituales, micobacterias, ytinciones para P. jiroveci.

Pruebas complementarias



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Cuadro clínico Estudios complementarios

Rx tórax normalSincriterios deingreso:FINE <3CD4 >200pO2 >60o SatO2>90%

Concriterios deingreso:FINE >2CD4 <200PO2 < 60SatO2 <90%

Afectación lobar

Afectaciónlobarinfiltradosalveolaresfocales

InfiltradosintersticialesdifusosCD4 <200Cuadrosubagudo>7días

SIN criteriosañadidos degravedad oingreso enUCI.

SIN criteriosañadidos degravedad oingreso en

UCI.

CON criteriosde gravedad

o ingreso enUCI.

CON criteriosde gravedado ingreso enUCI.

Amoxicilina-clavulánico500-125mg/8h 5-7días VOSi alergia: levofloxacino500mg/24h VO

Amoxicilina-clavulánico875-125mg/8h 10-14 díasSi alergia: levofloxacino500mg/24h VO

Amoxicilina-clavulánico 1 g/8h10-14 días + azitromicina 500mg/24h EV 3 díasSi alergia: levofloxacino500mg/24h EV

15-20 mg/Kg/día de trimetro-prim y 75-100 mg/Kg/día desulfametoxazol EV repartidos en3-4 tomas,21díasSi gradiente A-a>35mmHg o PO2<70mmHg añadir corticoide(40mg/12h 5días, 40mg/24h 5 días y 20mg/24h11 días)

Ceftriaxona 2 g/24 h EV + azitro-micina 500mg/24h EV

Si sospecha de Pseudomonas: (Ceftazidima 1 g/8h ó piperacili-na-tazobactam 4 g/6h) + cipro-floxacino 400 mg/12h EV)

AÑADIR al tratamiento con Cotri-moxazolCefriaxona + azitromicinao(Piperacilina-tazobactam o cefta-zidima) + ciprofloxacino

INFECCIÓN RESPIRATORIA / Neumonía en paciente VIH

Tratamiento



Neumonía en paciente VIH / INFECCIÓN RESPIRATORIA

SeguimientoEn caso de ingreso hospitalario por neumonía,· Realizar controles analíticos seriados solicitando PCR para evolución a las

72h y a los 7 días. (Se asocia con tratamiento empírico inadecuado o in-eficaz un descenso de los niveles de PCR inferiores a un 60% a las 72h ydel 90% a los 7 días).

· Solicitar Rx de control a las 48h de comenzado el tratamiento (en caso deno precisar ingreso, valorar control radiológico a las 4 semanas ambula-toriamente).

· Comprobar mediante pulsioximetría y/o gasometría arterial la correcta fun-ción respiratoria.

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