compendio fisiocardio 2011

COMPENDIO DE

FISIOLOGIACARDIOVASCULAR

COMPENDIO DE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR 2011

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Alumnos que realizaron las Degrabadas de ao 2010: Grizell Milagros Romero Damas Martn Gerardo Vera Rey Editor del Compendio de Fisiologia Cardiovascular 2011: Samuel Linares Ferro Este compendio es una recopilacin de las degrabadas escritas de los audios de las clases teoricas del Curso de Fisiologa Humana 2010. Su uso es de manera conjunta con las diapositivas de las 7 clases tericas.COMPENDIO DE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR 2011 Pgina 2

CLASE 1: PROPIEDADES ELECTROMECNICAS DE LA FIBRA CARDIACAClulas musculares estriadas y nerviosas propiedades elctricas: 1) 2) 3) 4) 5) 6) POLARIDAD DE MEMBRANA EXCITABILIDAD REFRACTARIEDAD AUTOMATISMO CONDUCCIN IONOTROPISMO

1) POLARIDAD DE LA MEMBRANA CELULAR Las membranas de las clulas cardiacas tienen cargas elctricas opuestas en ambos lados: fuera positivamente, parte interna negativamente. Formando bipolos: polos de distintos signos se atraen. Las variaciones de la actividad elctrica estn relacionadas a tres aspectos fisiolgicos: 1ero: Tiene selectividad especfica de la permeabilidad de las membranas, deja pasar un ion positivo o negativo un uno u otro sentido. Todo sigue un orden determinado (no por donde quiera) por la existencia de poros o compuertas en la superficie de las membranas. 2do: La total diferencias en las concentraciones electrolticas en cada lado de la membrana celular de: Na+, K+, Ca++, Cl-. Esta diferencia determina la fuerza qumica q es la fuerza de difusin. Membrana semipermeable: trata de igualar las concentraciones de las membranas hasta equilibrio 3ro: Fuerza electrosttica: fenmenos de atraccin y repulsin, signos opuestos se atraen y del mismo signo se repelen. Los clsicos experimentos se han hecho para determinar la funcin de polaridad. Polaridad: es la propiedad elctrica de la clula cardiaca en reposo, aunque nunca est en reposo. Supongamos q est permanentemente en reposo o relajado, sin movimientos ni sensaciones de las clulas nerviosas a las musculares. La clula tendra carga positiva por fuera y negativa por dentro. Experimento: si colocamos dos electrodos no hay diferencia de potencial ( las cargas + son =). Si introducimos uno en el m. intracelular la aguja se desva al lado negativo y da valor de -90milivoltios. Existe un gradiente de potencial electrico entre el exterior (es +) e interior (es -) de 90milivoltios. Los lquidos corporales y las sustancias no pueden estar sueltas (ni el Na ni el nitrogenion) porq alteraran el equilibrio Acido-base. Si tenemos una solucin de cloruro de sodio, tenemos iones de cloro negativo (aniones) y de sodio positivo (cationes). La protena est constituida de aminocidos tiene radicales amino y carboxilo (sistema de propierina), se disocia en un carboxilo con carga y un hidrogenin con carga +. A la protena la consideramos un anin (macromolcula con carga -). Las concentraciones electrolticas o ionicas son diferentes. Los iones de K+ o cationes (rojo): tienen una concentracin de 150 mEq en interior celular, en el exterior no superan los 5 mEq (VN: 4-4,5mEq). Los iones del Na+ extracelular (azul): entre 134-140 mEq (150 para fines prcticos), dentro de la clula llega a 10 mEq. Ms arriba de K+ o Na+ va a producir profundas alteraciones de ritmo cardiaco o encefalograma y conduce a la muerte. Hay una diferencia entre Na intracelular y extracelular lo q ayuda a entender la polaridad de membrana. Los compuestos qumicos estn emparejados, como el cloruro de sodio, cloruro de potasio, bicarbonato de potasio y protenas, nunca estn sueltos, para poder mantener el pH=7.3 constante en condiciones vitales. Si se desviaran entran los tampones o buffers.


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La membrana celular es permeable a ciertos elementos qumicos como la salida del potasio. K+ puede salir a la hora q quiera por la diferencia de concentraciones (150 y 5). Sale libremente y deja un exceso de cargas negativas del cloro libre, esto conduce a un estado de polaridad, porque las macromolculas proteicas q son aniones no pueden atravesar la membrana por ser ms grandes q los poros, se quedan dentro dejando una valencia negativa libre porque la protena no puede salir. Esto condiciona la Fuerza de difusin, la salida de cationes por diferencia de concentraciones para tratar de mantener el equilibrio de ambos lados de MC. Esto es imposible ya q si saliera el K+ libremente para subir a 75mEq en EC, el sujeto muere el llegar a 10 mEq. La clula no puede vivir si estas concentraciones de K+ ya q su metabolismo se alterara. Esta suposicin podra llegar al infinito pero no es as, porque la Fuerza de difusin se le opone la F. electrosttica (3ra propiedad). La clula se va volviendo negativa y ejerce una fuerza de atraccin a los iones positivos y los jala al IC, los q salieron son atrados tambin, se forma K+ q sale, K+ q entra y se mantiene una concentracin de k+ permanente poco menor de lo normal pero compatible con la vida. En trminos elctricos est dejando una negatividad interna y positividad externa. 2 ) EXITABILIDAD DE LA CLULA MIOCRDICA Una clula en reposo si se le toca (estmulo mecnico), si se le calienta (e. trmico), si se le aplica una sustancia qumica (acido, lcali), o si se le aplica un pequeo estmulo elctrico, la clula salta. Cuando un punto de su membrana es estimulada va a generar una serie de movimientos ionicos (de Na+, K+, Ca++) a travs de la membrana, en un momento salen iones y en otro regresan, y en conjunto tenemos durante todo el ciclo cardiaco la generacin de esta curva que se llama El Potencial de Accin de Transmembrana y es generado por el desplazamiento de los iones a travs de la membrana.

Siempre sigue una secuencia: Observamos q la clula esta en menos -90mv, es decir su interior negativo (esta en reposo). Le aplicamos un estmulo, se van abrir simultneamente todos los canales rpidos de sodio de la MC, los canales de sodio son poros microscpicos q tienen compuertas q estn cerradas al final fase 4. FASE 0: Si estimulamos las membranas se abren las compuertas y violentamente ingresa el sodio al IC, porque afuera hay 140mEq y dentro 10mEq. El ingreso violento de iones electropositivos al IC va a registrar un ascenso muy rpido de esta curva y llega a +30 o +20, ahora tiene un exceso de iones de sodio o cationes. FASE 1: el potasio del IC empieza a salir lentamente del IC, son cargas + q se estn perdiendo, la clula se vuelve menos positiva, hasta el punto cero, en ese momento se registra la fase 1 del potencial de accin. Llegamos a esta meseta +o- representa una porcin de la curva donde no hay variaciones elctricas. FASE 2: En este momento se abren otros canales, los canales lentos de sodio, los de sodio se cierran para siempre hasta otro ciclo cardiaco. Entonces se abren los canales lentos de sodio y de calcio. Los canales de calcio van a permitir el ingreso del calcio q los filamentos de actina y miosina del sarcmero se acorten y la fibra se acorte y se provoque la sstole. A la vez q ingresan cargas positivas tambin salen de IC cargas positivas de potasio. La cantidad de positividad q ingresa se compensa con la q sale y se registra una meseta q es la fase 2, corresponde al segmento ST del EKG, la fase 0 corresponde el complejo QRS. FASE 3: Se abren unos canales especiales de potasio, se abren activamente, el potasio empieza a salir hasta llegar a -90mv porque el IC est perdiendo cargas positivas. Las clulas se encuentran a -90mv pero tienen poco potasio y mucho sodio, esto es incompatible con el metabolismo normal. La membrana empieza a trabajar las bombas activas de sodio al EC y potasio al IC, esto se da contragradiente de concentracin. Como es posible q salga el sodio si fuera hay mucho sodio y el potasio entre. Si funciona la difusin porque la bomba trabaja como motores q producen energa del ATP y consumen oxigeno. Para que la clula se polarice nuevamente es prerrequisito q reciba un adecuado suministro de oxgeno. Cuando hay isquemia miocrdica o infarto al miocardio esta bomba no funciona y se altera la funcin cardiaca con arritmias y la muerte por paro cardiaco.


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Lo descrito es el potencial de accin de respuesta rpida (fase 1,2,3,4) q corresponde solamente a las fibras de contraccin como: clulas musculares de aurculas, ventrculos, y un tipo de fibras de conduccin, las fibras de purkinje. El otro es el potencial de accin de respuesta lenta, esta respuesta corresponde a un grupo de clulas q estn concentradas en el corazn, ndulo sinusal, ndulo auriculoventricular o aschoff-tawara y se caracterizan porque ellas solas producen corriente elctrica. Las diferencias del potencial de accin de respuesta lenta son: Potencial de reposo: es de apenas -45mv o -50mv (-40 -60mv) ya no de -90mv. Mximo voltaje intracelular: apenas por encima de 0mv, mucho menor q 30mv (respuesta rpida) No hay buena definicin de las fases 1,2,3 (parece una lnea pendiente). No se le da importancia al 2 porque no se contrae, solo produce y conduce corriente. No tiene funcin mecnica. La fase 4 de potencial de accin rpida es una lnea horizontal de -90 de su comienzo hasta su termino, hasta q se estimulada. Las clulas de los marcapasos (accin lenta) estn alrededor de -50, de ah piensan hacer menos negativo hasta q llegue el umbral de excitabilidad. Cuando llegan a -50mv aben los canales lento de sodio, ingresa el sodio y se genera un potencial de accin q es un estmulo. Esto se genera en el ndulo sinusal 60 veces por minuto cuando comemos, corremos, etc Un canal rpido de sodio, al final de fase 4, antes de fase 0, el canal tiene una compuerta de activacin q esta cerrada, la compuerta de inactivacin est en posicin de espera, todava no cerrada. Cuando una clula de marcapaso estimula esta clula, se abre la compuerta de activacin, la concentracin de sodio mayor en el EC genera una fuerza de difusin q permite el ingreso de sodio. En la fase 4 estaba en -90, de ah a -65, a 0, a +20, en casi +30 se corre la puerta de inactivacin y no vuelve a pasar sodio. Los canales rpidos de sodio estn cerrados en la fase 1,2y3 y abiertos en la fase 0. Fase 0: relacionado con el ingreso de Na+. Fase 1: es una salida predominante de K+. Fase 2: ingresa Ca++ y Na+ y sale K+ en cantidades iguales (meseta). Fase 3: sale K+ mas de lo q ingresa Na+. Fase 4: hay intercambio de potasio por sodio interviniendo bombas de Na+ K+. Clula de marcapaso: tiene potencial de -60, -65 al final fase 3, progresivamente se va perdiendo negatividad generando una curva ascendente q llega al nivel de 50 q se llama umbral de excitabilidad, cuando alcanza -55mv se abren los canales lentos de sodio, entra Na+, la clula del marcapaso se despolariza, genera impulso, transmite a la clula de contraccin para q haga su trabajo y se contraiga. Este es el secreto de automatismo cardiaco y contraccin cardiaca. 3) REFRACTARIEDAD DEL MIOCITO Periodo refractario efectivo o absoluto: Las clulas cardiacas, mientras se genera el potencial de accin son inestimulables, no puede formarse uno nuevo potencial por ms q se le aplique un rayo. Periodo refractario relativo: Desde la mitad de la fase 3 hasta el final de la fase 4, la refractariedad se va perdiendo para las clulas de contraccin y las clulas del marcapaso y en forma se avanza endistancia de la fase 3 la clula puede ser estimulada. En cuanto mas avanzamos en distancia en mitad de fase 3 y nos alejamos de ella hasta el siguiente potencial de accin, cuando el impulso cae en la mitad puede darse una respuesta, q es completa mientras ms nos alejemos. Entonces tenemos la fase refractaria relativa para generar un impulso. 4) AUTOMATISMO Si el corazn denervado de un sapo es colocado en una solucin fisiolgica adecuada, el corazn va a latir hasta el da siguiente. Esto es porq tiene la propiedad de automatismo, tiene clulas de marcapaso q se despolarizan automticamente en la fase 4 provocando un potencial de excitabilidad q generan su corriente elctrica. El corazn sigue latiendo hasta q se detiene por otros motivos. El latido se origina en el mismo corazn, en los tejidos de automatizacin del ndulo sinusal o AV. En cambio el tejido muscular necesita la estimulacin del cerebro de nervios motores. El control de la frecuencia est constituido por un sistema elctrico formado por el ndulo sinusal y auriculoventricular q generan impulsos elctricos. Las clulas de conduccin de los ndulos son pequeas, y las fibras de conduccin hay algunas pequeas y otras q son ms largas q forman haces de conduccin, el haz de hiz, su rama derecha, su rama izquierda, la red de purkinje.


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Las clulas de marcapaso automticamente generan impulsos, su potencial de reposo es -60, progresivamente pierde su negatividad anterior hasta llegar a -40 y all genera impulso. En 1839, Jan Evangelista Purkinje describi una red de fibras gelatinosas en el subendocardio. Walter Gaskell en 1880 observ que el impulso cardaco empezaba en la parte alta en el seno venoso, y que esta regin tena la capacidad de generar impulsos elctricos (ndulo sinusal). Wilhelm His, Jr en 1893 encontr una banda de conduccin entre aurculas y ventrculos. Sunao Tawara en 1906 describi una compleja nudosidad tisular proximal al Haz de His, el ndulo de Aschoff-Tawara. Concluy que era el ingreso a un sistema de conduccin elctrica que continuaba como el haz de His, se divida en ramas y terminaba en la red de Purkinge. Arthur Keith y Martin Flack condujeron al descubrimiento del nodo sinusal, lo cual dio punto final al descubrimiento del sistema elctrico del corazn. Anatoma del corazn: Las 2 aurculas en la parte superior son msculos puros, los 2 ventrculos en la parte inferior, entre ambos esta el aparato valvular. Las 4 vlvulas estn implantadas en el esqueleto del corazn. Es denso y fija el corazn. El inconveniente es q no permite el paso de la corriente elctrica generada en el ndulo sinusal, necesariamente debe haber un sistema de conduccin q atraviese el esqueleto fibroso. Est constitudo por el ndulo aurculo ventricular y el haz de hiz, perforan haciendo pasar la corriente de aurculas a ventrculos a travs de las fibras de purkinje. Por ltimo Keith y Flack encontraron el ndo sinusal q se encuentra en la desembocadura de la vena cava superior en la parte posterior. Por qu late el corazn con tal violencia? Porque se origina en el nodulo sinusal en forma automtica. El nodo aschoff-tawara, el haz de hiz, la rama derecha e izquierda estn en el esqueleto del corazn y luego se arboriza en la red de purkinje, tienen la forma de los ventrculos como un forro interior, se meten como races al interior del endocardio por 34mm, con facilidad meten la corriente elctrica al endocardio. Histologa del corazn: Vena Cava Superior, Arteria del Nodo sinusal: es una arteria importante rama de la coronaria derecha, si hay IM casi siempre el nodo AV se queda sin sangre no hay conduccin elctrica de A a V y se complica con un bloqueo AV completo. El NS es un tejido denso de clulas q nos mantienen vivo.

Imagen macroscpica o cadavrica: Nodo SA en la desembocadura de la VCS, surgen las ramas auriculares superior, media e inferior q convergen en el ndulo AV q perfora el tabique, es ql tejido fibrosos q sostiene las vlvulas AV, despus q perfora se divide en ramas derecha e izquierda, la izquierda se divide en una rama anterosuperior y otra posterior o inferior. EL NODO SINO AURICULAR (SA) Localizado en la pared posterior de AD cerca de la VCS. Mide 20 mm x 4 mm, Sus miocitos pequeos tienen escasas miofibrillas. Su membrana muy inestable. Genera potenciales de accin cada 1 segundo, aunque puede llegar a 100 en el ejercicio o casi 0 en absoluto reposo. Las clulas contrctiles adyacentes conducen el impulso a 0.5 m/s hacen contraccin a todas las clulas auriculares. Todo porque el punto de inicio se dio en el ndulo sinusal en forma automtica. EL NODO AURCULO VENTRICULAR (AV) O ASCHOFF TAWARA Es una masa de clulas pequea de clulas de 2-3 um de espesor y rodeada de tej conectivo. En la regin posterior e inferior del septum IA. Permite el pasaje del impulso hacia los ventrculos y flanquea el anillo fibroso, felizmente, si no no se tendra estimulacin ventricular. El impulso pasa muy lento, retrasa 0.1s porque 1ro se contrae las A y luego los V. La velocidad de conduccin del nodo AV es 0.05 m/s. EL HAZ DE HIZ Y SUS RAMAS


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Son haces de fibras musculares de conduccin rpida. Se divide en ramas izquierda y derecha. Sus clulas de dimetro mayor (40-80 um) terminan en una extensa red (Purkinge). La velocidad de conduccin: 35 m/seg. En la fibra de contraccin ventricular de clulas musculares : 0.51 m/seg. AUTOMATISMO Las clulas de marcapasos se despolarizan automticamente. Esta caraterstica reside en la fase 4 porque all presenta despolarizacin automtica. La despolarizacin alcanza el potencial umbral de -60mV a -40mV se abren los canales lentos de sodio y de calcio y se descarga un nuevo potencial de accin. Esta despolarizacin es lenta: potencial de marcapaso (despolarizacin espontnea). Mecanismos responsables de los cambios de frecuencia del marcapaso en caso de bradicardia (reduccin de la FC) : A. Cambios en la velocidad de depolarizacin diastlica durante la Fase 4: Menor inclinacin de la pendiente del potencial del marcapaso de 2 a 2b disminuye la Frecuencia cardaca (2 a 2b). A la clula se le ocurre despolarizarse lentamente lo q ha ocurido q la FC ha bajado. B. Cambios en el potencial diastlico mximo al final de la Fase 3: Mayor negatividad al final de la repolarizacin (hiperpolaridad), tambin disminuir la FC (2 a 2b). La clula al fin de fase 3 pierde excesivas cantidades de cargas positivas, se vuelve ms negativa q lo normal. C. Aumentando o incrementando el umbral de excitabilidad (menos negativo). Lo q va a demorar ms para q se de un impulso automtico. Si se recibe una descarga de adrenalina, la hace mas vertical, ms veloz la despolarizacin diastlica de las clulas de marcapaso entonces los latidos se sucedn a intervalos mas cortos, aumentando la FC. O se pueden volver menos polarizadas, llegar a ser 58 y estar cerca al umbral de excitabilidad y la clula se despolariza y aumenta la FC. Otro es cuando el umbral de excitabilidad se hace ms bajo, en vez de alto, entonces al terminar fase 3 alcanza este umbral y se genera un impulso ac.

Tenemos mecanismos: De taquicardia (pulso rpido) lo estimula la adrenalina por accin simptica. De bradicardia (pulso lento) lo estimula la accin parasimptica por la acetil colina. La velocidad de despolarizacin espontnea o sea el plano de inclinacin del nodo SA es mucho ms rpida q del nodo AV. Para q siempre le gane. DOMINANCIA: Todos los marcapasos (SA, AV y H-P) son capaces de generar impulsos automticos. Sin embargo el nodo sinusal controla la FC porque sus clulas se depolarizan primero. La fase 4 del NS tiene mayor inclinacin. El haz de His genera impulsos a 40/m, mientras la fibras de Purkinge 15-30/m El corazn recibe inervacin simptica de T1 T5, salen ramas ascendentes a los ganglios cervicales superior medio e inferior, de estos salen los nervios cardiacos superior, medio e inferior, y el estmulo termina en el nodo sinusal. El nervio vago (X pc) termina en el nodo sinusal y el nodo AV. ACCIN DEL PARASIMPTICO Mediante 2 procesos: Disminucin de la pendiente (fase 4), se hace menos aguda porque la ACh al actuar sobre los receptores muscarnicos estimulan a la proteina de membrana G1 q inhibe toda la cascada q se inicia con la adenilciclasa paraformar cAMP y q abre los canales de Na+ y K+. Esta protena inhibitoria produce menor actividad de la adenilciclasa y un ingreso menor de iones positivos Na+ y K+. Al haber menor ingreso de iones positivos al IC se vuelve mas negativo hasta alcanzar el umbral exitabilidad.


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Hiperpolarizacin: Se abre una clase de canales de potasio (K-ach), sale K+, la celula se vuelve ms negativa al final fase 3 y se demora alcanzar el umbral de exitabilidad. ACCIN DEL SIMPTICO Las terminaciones simpticas actan liberando noradrenalina (NE) q se une a receptores de membrana B1. Adrenalina y NE se denominan catecolaminas, aumentan la FC y la fuerza de contraccin. Actuan haciendo ms vertical, pendiente o agudo la fase 4 de la clula del marcapaso. ACTIVIDAD ELCTRICA DE MARCAPASOS El potencial del marcapaso: El potencial de reposo est entre -50 a -70 mv. Este potencial se hace cada vez menos negativo. La pendiente es importante porque determina en qu momento alcanza el potencial umbral. La pendiente del nodo sinusal es la ms aguda en comparacin con el nodo AV. 5) CONDUCCIN La conduccin en la misma clula la vuelve negativa por fuera y positiva por dentro, o sea invierto su polaridad en una parte de la clula, si la inversin avanza se forma una diferencia de potenciales entre la zona despolarizada y la parte q no lo est. Y al estimularla va producir inversin de polaridad. Los GAP Junction fueron encontrados en la estructura de un msculo, estando cerrados no permiten la comunicacin entre clulas pero cuando cambia la polaridad, se abren los canales y conectan la corriente elctrica entre clulas para q cambie su polaridad la clula vecina. Al instante todas las clulas cambian su polaridad. 4) IONOTROPISMO EL MIOCITO: Longitud: 50-100um ; dimetro: 10-20um. Son clulas ramificadas, unidas por discos intercalares. Desmosomas: espacios de 25nm. Gap junction (nexus): 2-4nm son los verdaderos conductores de la corriente elctrica, formados por proteina denominada conexina. Seis conexinas forman un tubo: conexon que conecta el citoplasma de clulas adyacentes, los iones fluyen a travs del conexon. Esto asegura la transmisin elctrica instantnea. La isquemia provoca acidosis y aumento de Ca++ bloquea el conexon con lo q no va haber conduccin. Puede da paro cardiaco. MIOFIBRILLAS: Son paquetes longitudinales, como fideos formados de pedacitos juntos, estos se llaman sarcmeros q no miden ms de 2 um de largo. El sarcmero es la unidad bsica de contraccin, si no hay no habra sstole ni distole. Cada uno esta formado por filamentos gruesos de miosina y filamentos delgados de actina. Este miocito tiene unas puntas q son terminales q empujan al centro al filamento de actina. La clula cardiaca tiene un sistema de tubos transversales q se meten perpendicularmente a citoplasma, cuya funcin es llevar el impulso elctrico al IC. Los tbulos T atraviesan hasta la parte interna. RETCULO SARCOPLSMICO (RS): Es un sistema tubular anatomosado, el cual es independiente del sarcolema, enlaza a este con las miofibrillas y los tubos T. El RS se caracteriza por tener la reserva de Ca++ celular. En la fase 0 se estimula la clula cardaca, se va a revertir la polaridad, lo q va dar negativo por fuera y positivo por dentro. En la fase 2 se va dar la apertura de los canales de Ca++ ingresando del EC. Solo 20% del Ca++ viene del EC mientras q el 80% del RS. El Ca++ se pone en contacto con el sarcmero lo q produce la contraccin. Inmediatamente acta unas bombas q consumen oxgeno q reingresan el 80% del Ca++ al RS y el 20% se encargan las bombas de Na+ y K+ dependiente de energa. De manera q si no hay O2 no hay contraccin ni relajacin. En la miofibrilla el Ca++ acta pegndose a la troponina c porque tiene varias partes, au es donde el calcio se une, lo desplaza y deja frente a frente los puentes de miosina con actina. De esta manera utilizando ATP el puente de miosina se une con la actina y lo jala hacia adentro.


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CARDIOFISIO CLASE 2: NOCIONES DE ELECTROCARDIOGRAFIA NORMALEl electrocardiograma (EKG) es un registro grfico de la afinidad elctrica del corazn hecho en un aparato que se llama Electrocardigrafo. El primer EKG se registro en un perrito, en la sociedad cientfica de Londres, en 1909. El corazn est constitudo por miocitos, que tienen la caracterstica de producir potenciales elctricos. Su transmisin y secuencia de origen, que son de milsimas de voltio, pueden ser registrados en la superficie corporal por electrodos especiales, que tienen aleaciones de plata para ser mejores conductores con interposicin de una pasta electroltica que favorece la transmisin de la corriente elctrica desde la piel hasta las placa de electrodos. El papel milimetrado es donde registramos la grafica del ECG, es un papel cuadriculado y cada cuadradito tiene 1mm de lado. La verticalidad de las lneas sirve para medir el tiempo: el papel corre 25 mm en 1 segundo, de tal manera que la 1/5 parte de este recorrido corresponde a 0.20 s. (0.2s) y la quinta parte de 0.20 s es 0.04 s (4 centsimas de seg); entonces todos los fenmenos temporales que yo quiera medir las ondas, se basan en que si yo recorro 1mm, el tiempo que ha demorado la onda es 4 centsimas de seg (0.04 s.), p.ej. la onda que registra la activacin auricular recorre tres cuadraditos ser 0.04 s. x 3 = 0.12 s. Las rayas verticales miden tiempo. La electricidad que sale del corazn es muy pequea del orden de 1 milivoltio (1mv), fjense cuando la aguja se desplace un 1cm osea 10 mm, lo hace porque est ingresando una corriente de 1 mv, 1mm de altura, de cualquier onda va a ser 1/10 de mv, y 5mm ser 5 decimas de mv. Ya tengo una forma de medir tiempo de la onda y amplitud osea intensidad de la corriente elctrica que ha producido el corazn para esa onda. Los papeles actuales de EKG tienen una capa posterior de papel, encima viene una emulsin especial que se llama emulsin sensible a la electricidad, y entre ambas hay un papel de color negro o rojo; cuando la aguja del galvanmetro que se est moviendo de lado a lado se calienta, a veces se pone rojo vivo, est en realidad quemando la emulsin superficial y deja ver la capa intermedia de color negro, es por eso que vamos a tener este tipo de registro. Un EK normal, consta de las siguientes ondas: ONDA P: onda de activacin auricular, es lo primero que tenemos que buscar, por qu? porque significa que hay actividad del nodulo sinusal, que aqu se origino el primer estimulo de salida de corriente, depolariza todas las fibras de las dos aurculas, tiene una duracin de 0,1 s (10 centsimas de seg) y tiene una amplitud de 0,12 mv; SEGMENTO P-R: luego viene el pase de la corriente, despus recorre el nodo AV, el haz de his, las dos ramas derecha e izquierda y finalmente la red de purkinje, entonces si miden su duracin lo que estn midiendo es el tiempo que ha transcurrido la corriente elctrica en pasar a travs del ndulo AV, el haz de his, las dos ramas y la red de purkinje. INTERVALO P-R: onda p + segmento p-r, estamos midiendo el tiempo que la corriente elctrica transcurre desde el origen del ndulo sinusal hasta el ltimo confn de la red de purkinje. Se puede entonces medir el tiempo que dura la activacin auricular, si dura mucho quiere decir que las aurculas son muy grandes porque la onda recorre ms cantidad de masa muscular, si son muy altas es que una de las dos aurculas se ha hipertrofiado y si el intervalo p-r se hace ms largo de lo comn, hay algn retraso en la conduccin en la regin AV, los trastornos de conduccin, o enfermedad del nodo AV (segmento p-r). Poco a poco estamos sistematizando de tal manera que este conjunto de ondas complicadas y aparentemente difcil ya tienen un significado. INTERVALO Q-R-S Y COMPLEJO Q-R-S: Este tipo de onda que es totalmente distinta, es muy rpida su inscripcin, primero se desva hacia abajo (q) luego rpidamente llega al mximo (r) para caer nuevamente hasta este final (s) y vuelve a la lnea de base en 8 centsimas de seg (0,08 s), se ha producido esta onda de gran voltaje porque tiene 1mv (comparado con 0,12mv que tenia la masa auricular), Por qu?, porque la masa auricular en peso es sumamente inferior a la masa ventricular. Se va a llamar el complejo de activacin ventricular o complejo q-r-s aunque no tenga q o s o r, El tiempo que demora en activarse los dos ventrculos se llama intervalo q-r-s. SEGMENTO S-T: es una rayita horizontal que esta al final de s y el comienzo de t. Corresponde a la fase 2 del potencial de accin cuando el calcio ingresa a la clula y el potasio sale en cantidades equitativas y no hay variacin de la horizontalidad del potencial de accin y tampoco debe haberlo en el segmento s-t. Primero se observa la onda p para ver si hay ritmo sinusal y luego al segmento s-t para ver si no haiga algn trastorno isqumico, se altera yndose hacia abajo o hacia arriba, produciendo corrientes de injuria o de isquemia miocrdica provocada por una deficiencia de oxigeno de la enfermedad coronaria. ONDA T: no tiene gran voltaje apenas llega a 0.18mv y su duracin de 18 milsimas de seg, esta onda es de continuidad roma porque la forma de la onda primero es ascendente progresiva y luego desciende rpidamente de manera que es un triangulo que no es equiltero sino asimtrico, la onda t viene a ser la repolarizacin de los ventrculos, corresponde entonces a la fase 4 del potencial de accin donde el sodio sale de la clula y el potasio reingresa en cantidades iguales de tal manera que la lnea de base o de reposo sigue siendo de -90 mv, pero vuelve a su normalidad electroltica y as se repite la historia; ONDA U: no la podemos describir porque no est todava muy explicada y solamente aparece en condiciones de enfermedad, de manera que no la toquemos.


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Esta grfica tenemos la onda p del ECG, el complejo q-r-s que coincide con la fase 0 del potencial de accin, aqu est el vrtice de la fase 0 coincide con la fase rpida del complejo q-r-s y con el ingreso violento del sodio al IC; el segmento s-t coincide con la fase 2 y con el ingreso del calcio, la onda t sobre todo en su fase final corresponde a la fase 3 que es momento en que el potasio est saliendo de la clula y est produciendo la reposicin de los electrolitos. El complejo q-r-s clsico es este qRs Por qu ponemos letras pequeas minsculas y tambin maysculas? Esta en relacin con el tamao de la onda, si es grande se pone en letra mayscula, si es pequea en letra minscula. P.ej. Rs=onda grande R mayscula onda pequea s minscula; la primera deflexin o la primera onda negativa del complejo se va a llamar siempre onda q, puede ser q minscula o Q mayscula como QR; la primera onda positiva que aparezca en el ECG tenga o no onda q siempre se va llamar onda r, si es grande mayscula R si es pequea minscula r; como aqu, rS=minscula es la primera positiva; QS=ac no tenemos onda r es una onda negativa; rs=aqu si tenemos la primera positiva r; Q=aqu solo tenemos la primera onda negativa no hay r ni hay s; qR=la primera onda es negativa le ponemos q minscula y la segunda le ponemos R mayscula porque es la primera positiva de gran voltaje; QR=casi con iguales y le ponemos Q mayscula y R mayscula, corresponde al infarto al miocardio; la segunda onda negativa que aparezca en ECG, ya no se va a llamar q sino s; rsR=tenemos la primera onda positiva no hay q, la segunda onda que viene despus que es la negativa s si existiera una adicional del mismo signo le agregamos el apostrofe prima R entonces como es grande mayscula; para poner las iniciales de las ondas del complejo ventricular es cuestin de ver las imgenes comparar ms que aprendrselo de memoria, una serie de ejercicios de dibujos y queda resuelto el problema de la nomenclatura. Cuando tomamos un ECG a un paciente le tomamos 12 derivaciones que se llaman las derivaciones clsicas: Las 3 derivaciones D1, D2 y D3: se llaman derivaciones bipolares o de miembros; Las derivaciones aVR, aVL y aVF: R es la derivacin del voltaje amplificado del brazo derecho, L del brazo izquierdo, F de la pierna o foot pie, bien, estas se llaman derivaciones unipolares de miembros. Las 6 derivaciones precordiales que son p1, p2, p3, p4, p5, p6. Por qu en un mismo paciente tenemos diferentes formas? son posiciones de observacin del corazn, los trazados electrocardiogrficos son registros grficos de la actividad elctrica del corazn tomadas desde diferentes puntos o ngulos de observacin. El nodulo sinusal conduce la corriente en los haces de activacin auricular superior medio e inferior, el musculo auricular conduce con mayor lentitud a 30 cm/s, lo que por la va de conduccin es a 1 m/s, llega la corriente al ndulo AV se retrasa 0.1 segundo, pasa al haz de his, la rama derecha e izquierda y la red de purkinje.


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SISTEMA DE CONDUCCIN AURICULAR: Para graficar esto, observamos las dos aurculas, en este caso la

AD, desde arriba que vemos que la VCS en la parte posterior esta el ndulo SA, y estas sus tres ramitas que se identifican en el miocardio auricular la rama superior media e inferior que convergen a la altura de la VCI, en el ndulo AV, la corriente viaja por el musculo (la parte blanca) a 30 cm/s y por los haces de conduccin especifico (la rayita negra) va a 1 m/s.EL BIPOLO DE LA DEPOLARIZACIN: La visin o representacin del EKG depende del punto en que yo

mire a la fibra que se est depolarizando, p.ej. Grafica A: estoy observando a la fibra este es mi ojo (el puntito) osea es el electrodo explorador, est ocurriendo actividad elctrica de la fibra cardiaca y la depolarizacin (inversin de polaridad) se aleja de l, la clula se vuelve negativa por fuera y positiva por dentro, entonces al registrar la depolarizacin el electrodo est viendo negatividades que se van alejando y va registrando una curva hacia abajo porque as est fabricado el EKG; Grafica B: si el electrodo lo pongo aqu, lo que voy a observar es positividades progresivamente crecientes hasta que desaparece, como es la onda de depolarizacin viene por enfrente positivo y la cola negativo no lo veo; Grafica C: si me coloco en una tribuna como en el desfile y veo que el batalln de soldados viene con la bandera que sera la onda positiva, la registro y cuando pasa delante de m y se va alejando veo a los ltimos de la fila, a los mas bajitos de ah la negatividad. Es la misma fibra, no son 3 pacientes distintos, depende por donde lo vi, la parte que se aleja la onda (caso A), se acerca (B) y que primero llegaba y despus se iba hacia all (C). Igual ac: Caso 1: clula polarizada no hay actividad elctrica; Caso 2: se comienza a depolarizar, si el electrodo esta al final ve positividades; si esta al inicio ve negatividades que va creciendo; aqu positiva y aqu negativa caso 3 y as sucesivamente.DEPOLARIZACIN AURICULAR: En conclusin aplicando para la aurcula, nodulo SA es la fuente de depolarizacin o sea

el marcapaso que inicio la depolarizacin auricular, activa a todas las clulas de sus alrededores y se van depolarizando progresivamente una de acuerdo a la propiedad de conduccin de la fibra que vimos la clase pasada esta depolariza a la siguiente a travs de los hexones, poros que tienen en los discos intercalares y poco a poco la musculatura auricular, se va volviendo en su superficie negativa, hasta que todo llega al ndulo AV, cuando todas la superficie de las aurculas est cargada negativamente (se ah depolarizado) el electrodo explorador habr registrado esta onda p. Si lo veo desde ac es positivo, pero si desde aqu es negativo, entonces la onda de activacin avanza en este sentido de hombro derecho hacia la izquierda, de arriba hacia abajo y como en electricidad se puede representar la corriente elctrica por medio de vectores, entonces el promedio de despolarizacin de las dos aurculas est representado por un vector que va a activar el electrodo explorador para que la aguja del galvanmetro se mueva lentamente para arriba despus para abajo, tenga una amplitud de 0.12 mv y una duracin de 0.10 segundos.VECTORES:

Como en fsica la suma vectorial de toda la AD (D3), de toda la AI (D1), sale vector promedio (D2), si se unen los vrtices de los dos vectores en paralelogramos el resultante se une con el origen de los vectores y nos va a dar la resultante final que es el vector de despolarizacin de las aurculas.ACTIVACIN AURICULAR Y REPRESENTACIN VECTORIAL: Este vector va de izquierda a derecha,

de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante dirigido hacia las vlvulas mitral y tricspide. La secuencia del proceso de depolarizacin en este momento se est generando la onda p, en este momento el segmento s-t y cuando la flechita se vino para aqu se genero una negatividad porcentual y cuando toda la masa ventricular se depolariza a la vez observamos la onda qRs que significa la depolarizacin de los dos ventrculos y finalmente la recuperacin es la onda t. Vamos a verlo por partes, ndulo sinusal se depolariza las fibras auriculares primero de la AD, luego el tabique interauricular y finalmente la AI, todo en conjunto nos va a dar un vector de depolarizacin, vector p, que va a dar la generacin de la onda p.


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A continuacin cuando ya la corriente paso por el nodo AV y genero el segmento p-r, vean ustedes que se ah depolarizado el tabique interventricular de izq. a der. y nos va a dar una pequea onda que es el primer vector ventricular o vector 1, y vean ustedes ac como ya las dos aurculas en rojo se han depolarizado totalmente, estn cargadas negativamente por fuera. Cuando la activacin ya recorri el tabique y simultneamente ah invadido las dos redes de purkinje y la onda de depolarizacin ya invadi las fibras musculares de contraccin ventricular se genera la onda r de gran voltaje por una gran masa que se est depolarizando igualmente el tabique ya se depolarizo y esta rojo las dos puntas de los dos vent. y estn rojos ambos vent. Y este es el vector principal de depolarizacin que es el vector 2 o segundo vector ventricular. Y la ultima parte de depolarizacin de los dos vent., es lo que se llama en ECG las porciones basales, las que estn alrededor de los anillos: tricspide y mitral, la parte alta del tabique, todo este conjunto de clulas que todava no estaban depolarizadas, se depolarizan al final y van a producir la onda s y van a estar representadas por este vector llamado tercer vector ventricular o vector basal o vector 3. Entonces tenemos: vector 1 vector septal; vector 2 que representa la depolarizacin de las dos masas vent. y el tercer vector (basal) que va a dar la onda s y finalmente la repolarizacin que vamos a ver despus.EL SISTEMA DE CONDUCCIN: Es la base del entendimiento del ECG, nodulo sinusal, depolarizacin de

las dos aur, aqu est el frente de depolarizacin que luego avanza por el ndulo AV, va siempre con el frente positivo y la cola negativa y luego avanza por las ramas izq y der en forma simultnea.DEPOLARIZACIN DEL SEPTUM VENTRICULAR: Repetimos en forma un poquito ms detallada. La primera

porcin de los vent. que se activa o depolariza es el tabique interventricular, vemos el corte frontal del corazn es paralelo a la superficie de mi cuerpo y en el corte transversal se ve que el VD en realidad es derecho y anterior y el VI es izquierdo y posterior porque tiene mayor masa ventricular que el VD que tiene paredes delgadas, entonces cuando la corriente viene por las ramas derecha e izquierda en forma simultnea, se depolariza el septum de izq a der por la rama izq y tambin de der a izq por la rama der, pero la proporcin del msculo septal que depende de la rama izq en relacin con el que depende la rama der, en el tabique es de 10 a 1 osea un peso por decir de 10 gr de septum izq y 1 gr de septum der, aplicando la formula de algebra +/-, +10 +(-1) dar +9, entonces a pesar de que la activacin va en este sentido y en el otro, siempre gana de izq de forma normal y de forma general esto pequeo es el vector septal o vector 1 o vector de activacin de septum intervent que va de izq a der y como el VI est orientado atrs, va de atrs hacia delante, esto explica porque existen las ondas q negativas en las bipolares y en las precordiales unipolares la primera onda no es negativa sino positiva.DEPOLARIZACIN DE LAS PAREDES VENTRICULARES: El vector 1 de color rojo siempre

gana la activacin septal izq a der si coloco un electrodo VR se aleja con la cola negativa, VL con una ondita negativa que es una q minscula, V1 se le acerca va a registrar una pequea ondita hacia arriba, siempre en V1 tenemos una pequea onda positiva inicial y en VL una pequea onda negativa inicial. La segunda parte de la depolarizacin de los ventrculos est representada por estas flechas negras que van de endocardio a epicardio de forma simultnea y por la depolarizacin de la red de purkinje primero y como la masa del VI pesa 10 veces ms que el VD nos da un solo vector, gana siempre la positividad hacia el lado izq representada por el vector 2 que va a dar origen a la onda R, representa el segundo vector de activacin ventricular. Finalmente el vector 3 o vector basal, es la depolarizacin del msculo alrededor de los anillos AV, que es representado con este vector de color azul y que si lo registran en VR va a ser una positividad y si lo registran en V6 va a ser onda negativa.REPOLARIZACIN VENTRICULAR: Despus que se han depolarizado las clulas y se han vuelto

negativas por fuera y positivas por dentro tiene que revertir el fenmeno producindose en parte final de la fase 3 y en la primera parte de la fase 4, la repolarizacin ventricular, la recomposicin de los potenciales elctricos para que la clula se vuelva positiva por fuera y negativa por dentro, cuando el corazn se contrae enrgicamente 120 -140 mmHg durante la sstole, esta zona (V.I.) se queda evacua prcticamente tiene muy poca sangre y poco oxigeno, entonces mal se podra recuperar primero el endocardio, esta es la zona que se vuelve a llenar de sangre primero porque aqu estn las arterias epicrdicas coronarias, entonces la repolarizacin es


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de epicardio al endocardio y la repolarizacin es la inversa de la depolarizacin va con el frente negativo, Por qu? Porque conforme avanza va dejando estas zonas positivas y el electrodo (a) las est observando positividades que se le alejan en forma lenta y se registra la onda de repolarizacin ventricular o onda T que tiene que ser positiva, cuando es para abajo es totalmente anormal y significa que el epicardio est recibiendo poca sangre, se llama isquemia subepicrdica. Las preguntas de exmen son muy simples el vector de depolarizacin auricular se llama? x, y, z, p, 1, 0 el que estudi pone p, el vector de depolarizacin septal se llama? 81, p/6, o 1 entonces van a decir 1.CENTRAL TERMINAL DE WILSON: El doctor Wilson en el ao 1930 encontr

que si una tres puntos del cuerpo: dos brazos y una pierna, se le ocurri la pierna izquierda con alambres e interpuso al comienzo en cada una de ellas, por alguna razn elctrica les puso resistencia de 5000 ohmios y los uni ac y oh sorpresa, la suma elctrica de los tres puntos da una resultante de 0, cualquiera que sea la corriente que saliera por aqu o por ac cuando llegaba se transformaba en 0, entonces como era muy ingenioso y ya existan los EKG, se dijo bueno si yo tengo un 0 ac, voy a explorar que ocurre en (a), si se lo pongo en la nariz voy encontrar un corriente que va a venir por (a), osea si la corriente se le viene hacia la nariz o en regin de la tetilla izquierda hacia el electrodo, la depolarizacin en este caso va a ser corriente positiva que al pasar por el galvanmetro hace que la aguja se desvi hacia arriba, pero si sucediera lo contrario que la corriente se alejara del electrodo, entonces va a registrar negatividades y la aguja se viene para abajo, por este concepto se pudo crear las derivaciones unipolares, hasta entonces solamente existan las derivaciones bipolares creadas por el profesor Einthoven y este seor agrego tres derivaciones mas.DERIVACIONES UNIPOLARES DE LOS MIEMBROS: La derivacin del hombro derecho (aVR),

del hombro izquierdo (aVL) y de la pierna izquierda (aVF), agreg ahora tres puntos ms de observacin del corazn, lo voy a mirar al corazn desde el hombro izquierdo, desde el hombro derecho y desde abajo para ver qu est pasando, si observan las imgenes son en espejo, lo que aqu es negativo (aVL onda q) aqu es positivo (aVF onda R), lo que aqu es positivo (aVF onda R) aqu es negativo (aVR onda Q), y como siempre, el hombro derecho, su ojo est mirando una onda que se aleja (depolarizacin auricular), otra que se le aleja (vector 1), otra que se le aleja (2) y una que se le acerca (3), entonces la primera onda p tiene que ser negativa de poca amplitud y duracin, y corresponde a la p de modo que el hombro derecho siempre la onda p debe ser negativa, si no, hay dextrocardia (corazn esta invertido), a continuacin este electrodo del hombro izq est viendo una onda que se le aleja, y se va a la derecha, esta yndose fuera y por eso se registra onda negativa en un pedacito rojo de la onda Q y despus ven otra ondota que se les va que es el vector 2 y ven la onda es para abajo onda Q, pero si el electrodo esta abajo la onda se va a graficar hacia arriba onda R y el ultimo vector (3) si lo va a leer positivo el electrodo del hombro izq porque se le est acercando, mientras que en aVF se ve todo al revs, y tambin en aVL, si les trazo un disco plano perpendicular al vector 3 tenemos la cola negativa mirando entonces tenemos una onda negativa onda sDERIVACIONES BIPOLARES: Antes que Wilson el profesor alemn Einthoven saba

que el corazn produca corriente y se le ocurri una maquina que una el brazo izquierdo (BIzq) con el brazo derecho (BDer), que una el brazo derecho (BDer) con la pierna izquierda (PIzq) y el brazo izquierdo (BIzq) con la pierna izquierda (PIzq) y creo las tres derivaciones clsicas bipolares que se llaman las derivaciones de Einthoven, a la primera unin entre BDer y BIzq le llamo derivacin D1 o I(nmeros romanos), a la segunda unin del BDer con la PIzq se llamo derivacin D2 o II y a la unin del BIzq con la PIzq derivacin D3 o III. D1: significa que cuando coloco (en el EKG tiene una rueda que tiene nmeros I, II, III, aVR, aVF, aVL, v1, v2, v3, v4, v5 y v6) la ruedecilla esta, suena y lo pongo en D1 o I, estoy conectando el BIzq con el BDer y como el corazn est en el centro, estoy aplicando la diferencia de potencial (entre el EC y el IC que daba -90mv), lo mismo ac la diferencia de potencial entre ambos brazos significa que la corriente o se est yndose para el BDer o BIzq de esta derivacin, entonces, le dijo al fabricante quiero que cuando la corriente elctrica se vaya para el hombro izq la aguja se desvi para arriba y cuando se vaya al hombro der, la aguja se desvi hacia abajo, de manera que cuando construyo este triangulo, el triangulo de Einthoven, la primera derivacin la partimos en dos, la mitad izq es positiva y la mitad der es negativa y lo mismo se hizo en D2, cuando la corriente elctrica se vaya hacia ac sea positiva y se vaya para ac (el pie) y cuando se vaya para arriba esto sea negativo (hombro der) y lo mismo para el lado izquierdo.


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Entonces dibuj en forma simulada un triangulo y dijo que el vrtice viene a ser lo mismo que el pie, (en realidad el triangulo era de lados desiguales porque iba de brazos a talones, pero al final dibuj como un equiltero), entonces tienen D1 y vean lo que ocurre cuando juntan el BDer con el BIzq, se genera una onda p positiva, un complejo qRs positivo y una onda t positiva, tal como si estuviramos viendo desde la axila izq. Cuando colocan en D2, la representacin es una onda R positiva, con una pequea s negativa con una onda t positiva, y si lo colocan en D3 ah si va a ver variacin, depende si el corazn est dispuesto horizontalmente o verticalmente, si esta vertical la onda ser igual a D1 y si es horizontal ser como la de ac, todos son negatividades porque el vector se dirige a la der DERIVACIONES PRECORDIALES: A parte de las derivaciones bipolares de miembros del profesor Einthoven y de las unipolares de Wilson, se crearon las precordiales. En la prctica, van a explorar el esternn y van a encontrar en esta zona, una prominencia que es el promontorio o ngulo de Louis y corresponde a la 2da costilla, aqu est el 2do espacio intercostal, otro bulto que es la 3ra costilla, 3er espacio intercostal, otro bulto que es la 4ta costilla y este es el 4to espacio intercostal, aqu nos quedamos; en el borde izquierdo del esternn esta v2, y en el borde derecho esta v1 (en el hombre est la mamila), bajan un espacio el 5to espacio intercostal y trazan la lnea medioclavicular, en la interseccin de esta con el 5to espacio intercostal dicen esto es v4, y uniendo v2 con v4, exactamente en la mitad le ponen v3, siguen por el 5to espacio intercostal y en la interseccin con la lnea axilar anterior va estar v5, luego seguimos en el 5to espacio intercostal y en la interseccin con la lnea axilar media estar v6, entonces ya tienen v1, v2, v3, v4, v5, v6, seis puntos de exploracin del corazn desde el lado vecino a donde el est situado, comenzamos en el lado derecho y nos vamos alejando hasta la regin axilar donde vemos que esta el VI que es posterior, de manera que si coloco un electrodo en v6 o incluso hay v7 y v8 mas atrs, estoy observando lo que est ocurriendo en la masa del VI, supongamos que se ah disminuido el voltaje de la onda r en v6, quiere decir que se ah perdido una cantidad de masa ventricular porque hubo un infarto y si aumentara mucho su voltaje quiere decir que ese VI esta mucho ms grueso que lo normal, hay hipertrofia (p.ej. cuando la vlvula aortica est muy cerrada estenosis aortica o cuando el enfermo tiene HTA por muchos aos), pero se puede detectar porque la onda R ah aumentado su valor, 1.5, 2 veces. Y as vemos que estn representado los seis puntos de las derivaciones precordiales del 1-6, la morfologa del ECG normal va variando conforme voy avanzando en el registro de las derivaciones precordiales, vean ustedes como la onda pequea en rojo que es la depolarizacin del tabique la voy a ver negativa (v5 y v6) y aqu positiva (v1 a v2), sin embargo ambas son normales, si esto desaparece es IM, y conforme me voy acercando a la masa del VI crece la onda R hasta hacerse grande, porque el ojo explorador aqu, est recibiendo el impacto directo de la depolarizacin de la masa del VI que nos da una onda grande, mientras que el de ac, la est mirando a esta misma onda que se le aleja y no lo puede agarrar y la cola negativa lo nico que puede registrar es electronegatividad, pero vemos que la morfologa normal va cambiando. As p.ej., v1 tiene esta forma, v6 esta forma, y la intermedia sube y baja porque est a mitad de camino, onda positiva que se acerca y onda negativa que se aleja.TRIANGULO DE EINTHOVEN

Entonces Einthoven le dijo al fabricante, haz una conexin de tal manera de que cuando registre D1, todos los fenmenos que se proyecten en este lado son positivos (izquierda), y los que estn ac negativos (derechos), en la D3 y D2, positivas para abajo y negativas para arriba. Este crculo lo hacen porque cuando tenemos vectores, los voy a proyectar sobre esta grafica, que es un circulo completo de 360 dividido en dos hemisferios: un hemisferio inferior que va de 0 +30 +60 +90 +120 +150 +180 y otro superior de 0 -15 -30 -45 -60 -90 -120 -150 -180, quiere decir, si saco el vector como este de ac (-15), cuando saque el vector de depolarizacin y resulta que est en esta posicin en realidad a -15 esta desviado a la izq y hay una hipertrofia de VI, al contrario si el vector que saco se dirige para ac y sale +120, +110, +130 digo que el vector de depolarizacin del vent desviado a la derecha, diagnostico hipertrofia ventricular derecha, casi siempre es una cardiopata congnita, como estenosis valvular, o puede ser un hombre de altura que viene a lima y le registro, o puede ser un enfermo con enfisema pulmonar crnico con hipertrofia del VD, etc. La ECG es muy til para el diagnstico de hipertrofias, de isquemias y obviamente de arritmias; si no tengo depolarizacin auricular, no hay onda p, tiene enfermedad del nodulo sinusal y esta con un signo nodal; si la


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frecuencia aumenta tenemos taquicardia sinusal, auricular, si disminuye bradicardia; si hay trastorno de conduccin tambin me sirve. Vemos la D1, D2 y D3 como los vectores de depolarizacin, se pueden proyectar, si yo trazo una perpendicular aqu y aqu pueden medir en el brazo cuantos tiene la magnitud de este vector, igual si el vector promedio de la depolarizacin ventricular, puedo medir cuantos milmetros esta, para luego sacar mis vectores y ponerlos en el circulo de diagnostico de enfermedades. Lo primero para sacar un vector, es tomar un ECG y se va a encontrar las derivaciones bipolares, la I, la II y la III, se nota que diferentes son las morfologas pero es el mismo paciente, la primera maniobra es escoger de las tres la que ms les guste, yo escogera la III una no ms, porque s que esta es perpendicular a III porque es mas menos. Si esto es positivo y esto es negativo (estamos en la D3) y la suma algebraica de 5 + (5) me da 0, entonces ese vector esta en el medio, entonces para seguir las reglas clsicas escojo D2, la 2 y la 1 son igualitas y que hago, este papel milimetrado tengo dos cosas, entonces comienzo a contar hacia arriba y tengo +13 de amplitud positiva y le resto la amplitud negativa que en este caso es 2 y hacen una diferencia de +11, entonces agarro el centro de la derivacin y cuento 11 mm hacia el espacio positivo, una vez que tengo lo 11 mm positivos en la derivacin, voy a D2 y hago el mismo procedimiento y me va a salir un valor en milmetros + o -, en este caso sale 11 tambin y como en D1 tambin cuento mis 11 mm, entonces trazo perpendiculares infinitas desde donde me quedo los 11 mm y en el punto de interseccin, que es este, lo uno con el centro y lo sigo hasta ac y justo me va a dar en el centro de la derivacin que es +30, entonces ya saque con 3 derivaciones de miembros y escog D2 y D3 y encuentro que el vector promedio de qrs en el plano frontal es de 30 y se dirige de derecha a izquierda y se encuentra en el intervalo normal, masomenos entre 0 y 90 es el intervalo normal. Si el paciente tiene una talla y contextura normal va a seguir este patrn de +30 o +40, +45, pero si el paciente es gordo o chato o una embarazada el vector se va a ir para la izquierda, pero si es un nio de 6 aos o a una persona muy delgada y alta, el vector se viene a 85 o 90 sin que sea anormal, entonces estas son las variaciones del eje elctrico del complejo qrs, entre 0 y +90, yo no puedo decir que es anormal hasta que se vaya a la negatividad hacia la izquierda o hacia el lado derecho ms de 90. Como en este caso, el complejo qrs, que era predominantemente negativo en D1, entonces tengo que contar 6 negativos y seguimos hacia abajo y a la derecha siendo positiva la onda D2, y saco mis perpendiculares y veo que el eje esta lateralizado para la derecha como en este caso, que se ve mejor. Este es un caso de una hipertrofia ventricular derecha en un paciente con estenosis pulmonar bien severa, vemos D1 es una onda negativa, entonces el electro no le va a salir positivo sino negativo, lo nico que se tiene que hacer es medir las negatividades, y en este caso sale -9, y agarro en la derivacin 2 por ejemplo sumo y me sale +2, saco mis perpendiculares que sale aqu en el centro y veo que el complejo qrs tiene un vector de +140 deviacin hacia la derecha, patologa totalmente. En este caso, ac sombreados el rango de la derivacin normal. En este caso el vector qrs en +30 en el plano normal, o se dirige hacia abajo en un sujeto longilineo en +90, o se dirige hacia la izquierda en una estenosis aortica -30, se ve la morfologa de los ECGs son totalmente distintas. Y en casos muy extremos en grandes atrofias ventriculares que pueden salir los ECG con onda r negativo en aVL -60.


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CARDIOFISIO CLASE 3: CICLO CARDIACOContinuamos con lo referente al ciclo cardiaco, si logramos comprender lo que es el ciclo cardiaco, prcticamente tenemos el 50% del curso, porque ac esta toda la parte hemodinmica y electrocardiogrfica de la fisiologa. Qu entendemos por ciclo cardiaco? Son todos los fenmenos que ocurren en el corazn durante cada latido. Lo primero para entender es que toda la movilidad mecnica del corazn no puede empezar sin un estimulo elctrico, osea predomina la actividad elctrica, el nodo SA empieza y da la orden que el corazn se debe depolarizar, esta orden elctrica conforme avanza va a activar al musculo, y eso genera una respuesta mecnica, o el musculo se contrae en sstole o relaja en distole, entonces como respuesta se genera una reaccin de relajacin o contraccin, esta reaccin va a propiciar una serie de cambios de presiones de un sitio puede haber ms presin que en otro, por lo tanto se genera gradientes de presin y por eso la sangre se va a movilizar, y puede generar ruidos cardiacos, que son fenmenos sonoros, entonces el ciclo cardiaco emboga fenmenos elctricos, mecnicos, respuesta hemodinmica que en determinado momento del ciclo cardiaco puede producir ruidos cardiacos o fenmenos sonoros, pues esos son los elementos que vamos a tener a este nivel. Con el ciclo cardiaco conseguimos que la sangre pueda avanzar a travs de todo el sistema circulatorio, entonces tiene la capacidad de haber logrado la movilizacin de la sangre en una sstole y la siguiente sstole, esto engloba todos los fenmenos como el ciclo cardiaco. El corazn late en promedio 70 latidos por minuto, esto da +o- un valor de 100000 latidos que se generan cada da. Y si eso lo vemos en relacin al ao, son 36 millones de latidos al ao, lo que significara para una persona de 70 aos que ese corazn ha trabajado 2.5 billones de veces. Entonces vemos todo el trabajo que tiene que realizar el corazn, para poder realizar este trabajo necesita ATP y la fuente de ATP viene fundamentalmente de los cidos grasos libres (AG) que es la principal fuente de energa en un corazn sano, la nutricin del corazn no es a partir de glucosa (Gluc) que genera energa en menor cantidad y menor importancia en el trabajo cardiaco, entonces para poder hacer todo ese trabajo, el corazn necesita de energa de ATP, y la principal fuente es una molcula acido graso libre que da en promedio 120 a 130 ATP, mientras que la Gluc da 38 y si le quitas 2 ATP que se consumen quedan 36. El corazn para hacer su trabajo aprende que la mejor fuente de energa es el AG, la Gluc solo lo va a utilizar en situaciones especiales. El termino SSTOLE viene de la palabra griega que significa CONTRACCIN; mientras que DISTOLE deriva de la palabra ENVIAR LEJANO. El ciclo cardiaco empieza cuando el nodulo sinusal da la orden que ese corazn debe empezar a latir. El corazn tiene por funcin bombear sangre, la funcin de bomba nos da el ventrculo, las aurculas si bien tienen que cumplir un rol, son reservorios secundarios, ellos hacen un trabajo mnimo, todo el ciclo cardiaco se basa en la funcin ventricular en lo que radica la funcin de bomba, el que tiene que bombear prcticamente todo es el ventrculo, entonces todo va a estar en funcin del ventrculo. Y si quiero que este corazn en la sstole bombee sangre, lo primero que necesito saber es que se llene de sangre en la distole en forma adecuada, entonces todo el ciclo cardiaco va a estar en relacin con el ventrculo. Y para esto debemos recordar tres cosas muy simples, esto es lo que nos permite entender el ciclo cardiaco: 1. Todo lo que es sstole es contraccin y todo lo que es distole es relajacin; la sstole significa la despolarizacin del msculo mientras que la distole es la repolarizacin del musculo. Cada vez que hablemos de sstole hablamos de un fenmeno de depolarizacin de contraccin o si hablamos de distole hablamos de un fenmeno de repolarizacin de relajacin. 2. Todo lo que pasa en el corazn derecho, es lo mismo de lo que va a pasar en el corazn izquierdo, hay pequeas diferencias en cuestin de milisegundos pero todo lo que pasa en un lado pasa en el otro. Nosotros vamos a hablar de uno y otro lado pero lo mismo va a pasar en ambos. 3. Y el 3er principio importante es que, si quiero movilizar la sangre, necesito gradiente de presin. La sangre para que se puede mover de un sitio a otro debe haber una gradiente, donde un lado hay ms presin y en el otro menos presin, es la nica forma para que la sangre se mueva. Con estos 3 principios vamos a ver que es el ciclo cardiaco. DIASTOLE: FASE DE LLENADO VENTRICULAR Primero el corazn para poder bombear se llena de sangre; la primera fase del ciclo cardiaco es LA FASE DE LLENADO, de qu? del ventrculo, todo se basa en relacin del ventrculo. Entonces tenemos un primer momento la fase de llenado ventricular, esto va a suceder durante la distole, es un fenmeno diastlico. En esta fase la sangre que se ah ido depositando en las aurculas va a pasar a los ventrculos que se van a llenar de sangre, entonces primero tenemos las aurculas estn de llenas, ese volumen de sangre va a generar una presin dentro de las aurculas, que le gana a la presin del ventrculo. El ventrculo esta en distole est descansando, por lo tanto se relaja su presin dentro de la cavidad es 0, en cambio las aurculas estn llenas de sangre a una presin de 5 a 6 mmHg, entonces tengo ms presin que en el ventrculo, la sangre va a desplazarse hacia el ventrculo, y abre las vlvulas aurculo-


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ventriculares mitral y tricspide por qu? porque se ah generado una gradiente de presin. Entonces en esta fase de llenado ventricular debemos decir: 1) la presin en la aurcula es mayor a la presin del ventrculo 2) la sangre va a abrir las vlvulas mitral o tricspide y 3) la sangre va a pasar de la aurcula al ventrculo, generando el llenado ventricular. Y esta fase de llenado dura +o- 5 decimas de segundo. De esta forma el ventrculo ya est lleno de sangre. Ahora lo que debe de hacer es bombear la sangre, por lo tanto el siguiente ser un fenmeno sistlico. SISTOLE: FASE DE CONTRACCIN ISOVOLUMTRICA El siguiente fenmeno es sistlico, donde el ventrculo empieza a contraerse, por eso se denomina fase de contraccin isovolumtrica. Entonces vemos que las paredes ventriculares estn relajadas, la presin es casi 0, nunca es 0 porque siempre encontramos un poquito de sangre que genera una presin de 1 o 2 mmHg. Entonces la presin del ventrculo en relajacin (distole) es 0, ya est lleno de sangre y debe bombearla, por lo tanto se depolariza, y entra en sstole, entonces la presin dentro de la cavidad empieza a subir de 051015 mmHg, ahora la presin que tiene la aurcula si est vaca es 0, entonces la presin en el ventrculo le gana a la aurcula, la sangre va a tratar de regresar, pero en este momento, las vlvulas que son unidireccionales (se abren en un sentido), cuando la sangre trata de regresar cierra las vlvulas AV, entonces los fenmenos que vamos a tener es: el ventrculo empieza a contraerse, empieza a hacer su sstole, 1) la presin del ventrculo gana a la aurcula, 2) la sangre trata de regresar, en ese momento 3) se cierran las vlvulas AV, entonces la sangre no puede escapar hacia la aurcula, el siguiente punto es irse hacia la arteria sea la aorta o sea la pulmonar y va a tratar de salir, pero durante esta fase todava no puede salir hacia la aorta o pulmonar porque las vlvulas van a estar cerradas, no se abren por la presin, 4) la presin en las arterias todava es mayor que en los ventrculos, el ventrculo esta partiendo de 0101520, todava no alcanza la presin de esta arteria por lo tanto la sangre no va a poder pasar, entonces tenemos que si bien la sangre tratara de salir hacia la arteria no lo puede hacer, el volumen de sangre que ah entrado no ha variado, ah tratado de escapar pero no puede, por lo tanto el volumen es constante a esto se le llama isovolumtrico; el volumen durante esta fase de contraccin no cambia por lo tanto se llama contraccin isovolumtrica. 5) Esta fase dura una decima de segundo, entonces el ventrculo de esta forma se ah llenado, se ah depolarizado, el volumen no cambia, cunto es el volumen de un ventrculo que est totalmente lleno de sangre?, de 120 ml de sangre promedio, 70 ml que le da la aurcula y 50 que va quedando de volumen residual, los dos llenan el ventrculo con 120 ml. SISTOLE: FASE DE EYECCIN Que pasa ahora, el corazn sigue trabajando, se sigue depolarizando (todava seguimos en la sstole) pero en este momento 1) la presin dentro del ventrculo gana al de la arteria y empieza el fenmeno de eyeccin, cmo se produce? Una vez que dentro la presin sube ms que el de la arteria y tengo una presin mayor, 2) se van a abrir las vlvulas sigmoideas aorticas o sigmoideas pulmonares y 3) la sangre va a pasar de los ventrculos hacia las arterias, eso es lo que va a suceder en el fenmeno de eyeccin. 4) Esta etapa del ciclo cardiaco dura 2 decimas de segundo. Si el corazn est lleno con 120 ml y expulsa 70 ml el volumen residual es 50 ml. De esa forma el corazn ha cumplido su funcin de bomba, ahora debe descansar, porque hizo su trabajo, por lo tanto el siguiente fenmeno ser diastlico. DIASTOLE: FASE DE RELAJACION ISOVOLUMTRICA El ventrculo se empieza a relajarse, entonces la presin de este ventrculo empieza a caer, p.ej. la aorta tiene presin de 120 mmHg y el ventrculo ah llegado a tener esa presin de 120, bombea la sangre, saca la sangre, pero una vez que ya genero ese fenmeno de eyeccin, 1) el ventrculo se relaja y de 120mmHg empieza a bajar a 100800 pero la arteria todava tiene presin de 120, hay una gradiente de presin, y el ventrculo se empieza a relajar, 2) la presin en el ventrculo es menor que la arteria, en ese momento 3) la sangre de la arteria quiere regresar al ventrculo e intenta, 4) se van a cerrar las vlvulas sigmoideas, tanto la aortica como la pulmonar, de tal forma que la sangre no regresa al ventrculo, entonces despus de haber bombeado los 70 ml, se queda con 50 ml, durante todo este periodo de relajacin el volumen no ha cambiado sigue siendo de 50ml porque la sangre no ah logrado pasar al ventrculo. Poco a poco la aurcula se va llenando de sangre durante todo este periodo, pero no abrir la vlvula mitral o tricspide, porque todava no est llena de sangre y 5) tiene una presin menor que el ventrculo que esta en 120 mmHg, empieza a bajar a 1008060400, la aurcula est llena de sangre tiene 5 a 8 mmHg y en este momento que est entrando en relajacin todava la aurcula no est repleta de sangre y por eso que no va a poder pasar la sangre, el ventrculo todava est con presin de 5040mmHg mientras las aurculas van llenado de sangre, Cunto dura este periodo? 6) Este periodo dura 0.1segundos. FASE DE LLENADO: El corazn se sigue relajando y llega un momento en que la presin dentro del ventrculo est casi en 0, y las aurculas van a estar llenas de sangre con una presin de 5 a 8 mmHg en ese momento 1) la presin del ventrculo cae por debajo de la aurcula 2) se abren las vlvulas AV, 3) la sangre pasa de la aurcula al ventrculo y nuevamente estaremos en la fase de distole y volvemos a la fase de llenado. La sstole cardiaca esta dado por: la contraccin isovolumtrica dura 1 decima de seg (0.1s) + la eyeccin dura 2 decimas de seg (0.2s) = la sstole dura 3 decimas de seg (0.3s). La relajacin isovolumtrica dura 1 decima (0.1s) + la


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etapa de llenado dura 5 decimas (0.5s), entonces todo el ciclo cardiaco dura 9 decimas de seg (0.9s), 3 de sstole y 6 de distole; el corazn trabaja 1/3 y descansa 2/3 de ciclo. La sstole dura 1/3, 3 decimas y descansa 6 decimas d seg. CICLO CARDIACO La distole tiene como objetivo que se llene el ventrculo de sangre que se ah vaciado parcialmente durante la sstole, recuerden que bombeamos 70 ml de 120 ml. Y esta distole incluye la relajacin isovolumtrica y el llenado ventricular que tiene 3 situaciones, el llenado rpido, el llenado lento y la contraccin auricular. La sstole tiene como objetivo bombear la sangre, cuando est lleno primero comenzara con una contraccin isovolumtrica para despus de conseguir una mayor presin que la arteria generar una eyeccin, que en un primer momento llega a ser rpida una mxima eyeccin y una eyeccin reducida.EL FENMENO DE LLENADO:

El llenado se produce porque la aurcula est repleta de sangre, lo cual genera una presin y el ventrculo esta con una presin casi de 0, nunca es 0 porque hay un volumen residual de 50 ml que genera una presin mnima de 1 mmHg nada mas, mientras que las aurculas se van llenando de sangre, entonces la sangre pasa porque hay una gradiente de presin, la aurcula est repleta de sangre y el ventrculo tiene presin 0, entonces al abrirse las puertas pasa rpidamente, pero conforme la aurcula se va vaciando, pierde volumen y presin, en segundo lugar ahora el ventrculo gana volumen y a la vez que gana? presin, entonces la gradiente que hay al principio se acorta conforme la aurcula se va vaciando y el ventrculo se va llenando, entonces en un primer momento hay un llenado rpido pero conforme se va vaciando la velocidad disminuye y hay una segunda etapa que se llama el llenado lento o diastasis. Hasta ah el fenmeno es un fenmeno pasivo de presiones, la aurcula se ah llenado de sangre tiene mas presin que el ventrculo y lo empieza a llenar, la aurcula no ah trabajado nada, pero la aurcula tambin se depolariza, se produce la contraccin auricular, recuerden que todo el ciclo empieza con la aurcula, entonces despus del llenado lento la aurcula recin de depolariza, y genera una presin dentro, que termina de vaciar el volumen hacia el ventrculo, entonces el llenado ventricular tiene tres momentos: 1) EL LLENADO RPIDO que que sucede al principio por el cambio de presiones pasa la sangre rpidamente el 70% de volumen que llena al ventrculo pero conforme se va vaciando la aurcula pierde volumen y presin y llegamos a 2) EL LLENADO LENTO O DIASTASIS durante esa etapa solo va a pasar el 10% del volumen que llena al ventrculo, y finalmente 3) la tercera etapa es LA CONTRACCIN AURCULAR que es el nico momento en que la aurcula trabaja activamente, se depolariza, tiene presin en su interior, ya no producto de su volumen sino de la orden elctrica generada por el nodulo sinusal que hace que el musculo se active y se contraiga y en ese momento va a escurrir el 20% del volumen sanguneo que llena al ventrculo. Entonces el llenado tiene 3 partes, el llenado rpido, el llenado lento o diastasis ambos son fenmenos pasivos, en cambio la contraccin auricular es activo, es el nico momento en que trabaja. Cunta sangre pasa durante la contraccin auricular? El 20% de 70 ml osea 14 ml, en el llenado lento pasa 7ml y en el llenado rpido pasa 49 ml todo el ventrculo se llena con 70 ml, el 70 % pasa en el llenado rpido, el 10% en el llenado lento y el 20% en la contraccin auricular.FASE DE EYECCIN

La eyeccin tambin tiene sus momentos y es +o- el mismo fenmeno. Al principio el ventrculo tiene mayor presin y lanza la sangre con fuerza, pero conforme est cumpliendo la funcin de eyeccin, pierde fuerza y presin, entonces vamos a tener 1) la mxima eyeccin, un momento en que la sangre sale con mucha fuerza, sucede durante el primer tercio de la fase de eyeccin 2) despus tenemos la eyeccin reducida en los dos tercios finales. En la mxima eyeccin sale el 70% del volumen que seria 49 ml y despus con una eyeccin reducida sale el 30% que seria 21 ml; entonces la fase de llenado y la fase de eyeccin tienen sus momentos respectivos. Si bien el ciclo cardiaco se puede entender de esta forma, hay tambin otras formas de interpretarlo. Ac vamos a tener el volumen que hay en los ventrculos y por ac la presin que hay dentro del ventrculo, entonces la primera etapa del ciclo cardiaco es el llenado del ventrculo, empieza a llenarse Cunto es su volumen inicial? Es de 50 ml y cuando termina de llenarse alcanza 120 ml. La presin, como este es un fenmeno de tipo diastlico, va a ser casi 0, y cuando se llena con los 70 ml y alcanza los 120 ml su presin sigue siendo mnima, porque el ventrculo en distole esta relajado, no trabaja, la presin es nfima, eso es la etapa del llenado ventricular, una vez que est lleno de sangre. La siguiente etapa es la contraccin isovolumtrica, el ventrculo va a empezar a despolarizarse y la presin que est casi 0 empieza a subir 10 152030 hasta 120 y el volumen no cambia, por tanto tenemos una recta, es la contraccin isovolumtrica, el volumen sigue siendo 120 y la presin trata de alcanzar los 120 mmHg. Llegara un momento en que la presin ventricular le gana a la presin arterial, y en ese momento se van a abrir las vlvulas sigmoides y se produce la eyeccin. En la eyeccin de 120 ml que tenamos nos quedamos con 50 ml, la sangre ah


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salido trasmitiendo su presin hacia la arteria y hace esta curva y al final del periodo inicial de eyeccin nos quedamos con 50 ml, ah el corazn trabajo, cumpli su funcin y ahora se relaja la presin empieza a caer hasta cerca a 0, esa es la etapa de la relajacin y como el volumen sigue siendo 50 ml a eso se llama relajacin isovolumtrica. Entonces de ah nuevamente empezamos con el llenado ventricular, la contraccin isovolumtrica, eyeccin y finalmente la relajacin isovolumtrica. En qu momento las vlvulas estn totalmente cerradas las 4? En la contraccin y relajacin isovolumtrica. En qu momento se abren las vlvulas aurculo ventriculares? En la fase de llenado. En qu momento las vlvulas AV estn cerradas y las sigmoideas estn abiertas? En la fase de la eyeccin. Son un juego de preguntas pero al entender como es el ciclo cardiaco no hay problema, esas son pregunta de examen. En qu momento las cuatro vlvulas estn abiertas? En ninguna pues la sangre estara entrando por todos lados. Las vlvulas estn cerradas las 4 en estos momentos en la contraccin isovolumtrica y la relajacin isovolumtrica. Entonces vemos que la sstole cardiaca se inicia primero con una orden elctrica (todo el estimulo cardiaco se inicia con un estimulo elctrico), entonces si la contraccin isovolumtrica del ventrculo se va a depolarizar significa que el impulso elctrico pasa del nodulo AV al haz de his a la velocidad de 5 m/s viaja y se arboriza y ramifica en todo el purkinje que entra en contacto con el musculo, entonces el cable elctrico que es el haz de his genera el estimulo para que el ventrculo se despolarice generando el fenmeno de la contraccin, que es un fenmeno mecnico, va a generar un aumento de la presin dentro de la cavidad, ese es un fenmeno hemodinmico, hay una gradiente de presin, entonces aumentamos la presin dentro del ventrculo y la sangre trata de regresar hacia donde ingreso y cierra las vlvulas AV, van a producir un ruido, el primer ruido cardiaco, por consiguiente: fenmeno elctrico fenmeno mecnicofenmeno hemodinmicofenmeno sonoro. Ah tienen los 4 fenmenos: elctrico que es el que empieza; mecnico en este caso en la contraccin; hemodinmico la gradiente de presin; y sonoro el primer ruido. Pero ah no para la sstole sino continua, si bien ya todas las vlvulas estn cerradas, no alcanzamos todava a abrir las sigmoideas porque no tenemos la suficiente presin y habr un momento en que la presin dentro del ventrculo gana al de la vlvula aortica o pulmonar y se va a generar el fenmeno de la eyeccin. Entonces ese es el fenmeno sistlico. Cunto dura la sstole? 3 decimas de segundo, el corazn trabaja 1/3. El fenmeno diastlico empieza con la relajacin isovolumtrica, pero para que el ventrculo se relaje y el musculo se repolarice que se necesita? la orden elctrica, que le diga al corazn reljate. Entonces se da la orden elctrica y el ventrculo poco a poco se empieza a relajar y esto va a generar que la presin dentro del ventrculo disminuya en relacin al de la arteria; entonces la sangre va a tratar de regresar hacia el ventrculo y se van a cerrar las vlvulas sigmoideas produciendo el segundo ruido cardiaco. Que nuevamente: fenmeno elctrico la repolarizacin fenmeno mecnico la relajacin fenmeno hemodinmico cae la presin ventrcular y fenmeno sonoro 2do ruido. Pero la distole no termina ah, el corazn sigue relajndose, su presin est llegando a casi 0 y en ese momento las aurculas van a tener ms presin y se produce el llenado ventricular y eso dura 0.6 segundos. Entonces la sstole 1/3 y la distole es 2/3 el corazn trabaja 1/3 y descansa 2/3, de las 9 decimas trabaja 3 y descansa 6. La sstole empezaba con la contraccin isovolumtrica, avanzaba a la fase de la eyeccin y una vez que el corazn expulsaba la sangre entraba en su distole y la distole empezaba con la relajacin isovolumtrica, continuaba con el llenado rpido 70% del volumen, llenado lento 10% del volumen y finalmente la contraccin auricular que es el ltimo momento en que la aurcula se depolariza. A esto agregumosle un fenmeno del EKG. El EKG se caracteriza por la onda p, el complejo QRS y la onda T. la onda p que significa? la despolarizacin aurcular, el complejo QRS? la depolarizacin ventricular y la onda t? la repolarizacin ventricular, entonces pongamos en el EKG nuestro ciclo cardiaco, entonces la onda p Dnde debe estar? Ac justo antes de que la aurcula se depolarize, porque el fenmeno elctrico precede al mecnico, entonces antes que empiece el fenmeno de depolarizacin auricular tiene que estar la onda p. en dnde debe estar el QRS? es un poquito antes de la sstole, antes que empieza la sstole mecnica debe haber la orden elctrica. En dnde va la onda t? la onda t va justo antes que empiece la distole, porque el fenmeno elctrico precede al mecnico. Empecemos a agregar ciertas curvas para que logremos entender lo que es todo el ciclo cardiaco. Ac tendramos en rojo la sstole, la contraccin isovolumtrica, la fase de eyeccin, en azul y celeste la distole con su relajacin isovolumtrica, el llenado rpido, el llenado lento y finalmente la contraccin auricular. Est claro, fenmeno diastlico y sistlico. Ahora vamos a poner la curva de la presin, que en el ventrculo mientras esta en distole va a ser casi 0, cmo se alcanza ese 0? pues estando en distole. Empieza la contraccin isovolumtrica, la presin dentro del ventrculo empieza a subir y el mximo punto de elevar la presin dentro del ventrculo es de 120 mmHg y una vez que se ah producido la eyeccin el corazn se relaja tratando de llegar a 0 mmHg pero no llega a 0 Por qu? Por el volumen residual de 50 ml, que puede generar 1 mmHg. Despus de esto en la fase de llenado sube un poquito la presin 1 a 2 mmHg prcticamente es 0, pero esto es producto, si bien no sube mucho la presin, del llenado rpido le manda mas volumen 70% por eso que sube un poquito ms, del llenado lento casi no sube nada


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porque es el 10% y de la contraccin auricular le da un 20%, pero estas son presiones nfimas, no tienen ninguna trascendencia. Para destacar que el volumen de sangre genera una presin mnima, prcticamente el trabajo de la presin est en la sstole durante la contraccin isovolumtrica. Entonces ya hemos visto como es la curva de la presin, ahora veremos el EKG. Si yo tengo que este es el segmento de la contraccin auricular, este es el fenmeno mecnico, la actividad elctrica precede al mecnico, por lo tanto Dnde debe estar la onda p? antes de la contraccin. El complejo QRS es la activacin es la sstole del ventrculo Dnde debe empezar? un poquito antes de la contraccin isovolumtrica. Dnde debe estar la onda t? un poco antes de la relajacin isovolumtrica. En la parte inferior ustedes tienen los ruidos cardiacos que son producto del cierre de las vlvulas. En qu momento se cierran las vlvulas AV? Cuando la presin del ventrculo sube al inicio de la contraccin isovolumtrica, la sangre al tratar de salir, de regresar hacia la aurcula, cierra la vlvula AV tricspide y mitral y va a producir el primer ruido cardiaco que est en relacin con la contraccin isovolumtrica; cuando la sangre trata de regresar hacia el ventrculo, se cierran las sigmoideas artico y pulmonares y genera el segundo ruido cardiaco cuando se inicia la relajacin isovolumtrica. Entonces vean ustedes que de esta forma nosotros tenemos: fenmenos elctricos fenmenos mecnicos de contraccin o relajacin fenmenos hemodinmicos subidas o gradientes de presin fenmenos sonoros; entonces ah tienen ustedes los 4 fenmenos del ciclo cardiaco. De acuerdo a eso se puede entender todo lo que es el ciclo cardiaco. Ac est el EKG en relacin a sus fases: llenado lento, contraccin auricular, contraccin isovolumtrica, eyeccin, relajacin isovolumtrica y llenado rpido. En el EKG, la onda t un poquito antes de la contraccin auricular. El complejo QRS un poquito antes de la contraccin isovolumtrica, y la onda t antes de la relajacin isovolumtrica. Ahora vamos a poner volmenes, vamos a agregar a estos la curva de volumen, entoncese volumen auricular est lleno de sangre y despus lo pasa al ventrculo quedndose vacio y otra vez se llena de sangre, esto sucede en esta curva, en qu momento la aurcula se queda sin sangre? el 20% final lo expulsa al final de la contraccin auricular y prcticamente se queda vaca con 0ml. A partir de ah empieza a llenarse de sangre entonces el volumen empieza a subir hasta 70ml que es el volumen que llena la aurcula. Llega a tener 70ml y la cspide de esos 70ml es justo antes que empiece a vaciarse, entonces al final de la relajacin isovolumtrica ah es cuando est totalmente lleno los 70ml y de ah va a empezar a vaciarse generando el llenado rpido, el llenado lento y finalmente la contraccin auricular, de esa manera la aurcula pierde su volumen de sangre, vuelve a llenarse a 70ml y de ah vuelve a vaciarse, eso es lo que pasa en las aurculas sea derecha o izquierda, agreguemos tambin que le pasa al volumen del ventrculo que nada ms es un reflejo de lo que pasa en la aurcula, el ventrculo tiene un volumen residual de 50ml entonces al final de la eyeccin cuando expulsa los 70ml queda 50ml y durante toda la relajacin isovolumtrica sigue siendo 50, de ah viene el llenado ventricular, producto del volumen aurcular, entonces estos 50 ml primero se llenan rpidamente 70% pasa en el llenado rpido, el 10% en el llenado lento y el 20% en la contraccin auricular. Y de esa manera recibe 70ml, mas los 50ml residual ahora tiene 120ml. En la contraccin isovolumtrica el volumen es 120ml y cuando empieza la eyeccin pierde volumen durante la mxima eyeccin o con la eyeccin reducida, hasta que me quedo con 0. Ahora agreguemos presiones, solo vamos a poner la del ventrculo izquierdo por razones de tiempo y didcticas porque maneja mayores presiones que el derecho. Y entonces vemos: La presin de la aurcula prcticamente lo da el volumen de sangre que genera un presin, entonces si la aurcula se queda totalmente vaca poco a poco recibe volumen, pero si recibe volumen recibe presin, que sube 5 a 8 mmHg no mas, osea maneja presiones bajas, pero vean que la presin de la aurcula va subiendo como va llenando de sangre, y al final tiene 5 a 8 mmHg que esta dado fundamentalmente por la presin generada por el volumen de sangre que llena. Empieza el llenado del ventrculo, por lo tanto la aurcula pierde volumen y tambin presin, primero en llenado rpido y despus de forma lenta en el llenado lento y finalmente la contraccin de la aurcula que hace que la presin vuelva a 0 y se queda vacio, vuelve a subir conforme genere el llenado rpido de sangre, el ventrculo pierde volumen y presin, y en el llenado lento casi no mucho y finalmente en la contraccin aurcular hace que dentro suba la presin, porque es el nico momento en que se contrae, despus de haberse producido la contraccin auricular baja a 0mmHg. Veamos ahora que pasa con la presin del ventrculo y lo mismo ponemos a la arteria aorta para entender bien los fenmenos. La presin del ventrculo cuando se est llenado es casi 0, lo da el volumen residual de 1mmHg, en la fase de llenado lento su presin varia muy poco pero la lnea en azul durante todo este periodo tiene que estar debajo de la lnea verde, porque la lnea verde representa la presin aurcular que est llenando al ventrculo siempre tiene que estar por encima del azul porque sino la sangre ya no pasa, entonces durante el llenado rpido, el ventrculo tiene una presin casi 0 y varia muy poco su presin y clnicamente no tiene mucha importancia porque est en distole, empieza la contraccin isovolumtrica y la presin dentro empieza a subir y le gana a la aurcula, en ese momento la sangre trata de regresar y cierra la vlvula mitral y tricspide produciendo el primer ruido cardiaco, la presin sigue subiendo, pero no alcanza el de la aorta en 70mmHg en diastle, en sstole es de 120. Ac la presin que debe alcanzar es 70 mmHg durante la contraccin isovolumtrica. Llegara el momento en que la presin del ventrculo le gana a la aorta y el azul va a estar por encima del rojo, la sangre sale con presin y lleva una fuerza que hace que en la sstole suba hasta 120, esa presin generada se transmite en el volumen de sangre que sale hasta la aorta y entonces alcanza una presin de 120 mmHg. Una vez que sucedi eso el corazn expulso la sangre y entra en relajacin isovolumtrica la presin en relacin a la aorta empieza


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a caer, por lo tanto la sangre trata de regresar y se cierran las vlvulas sigmoideas aorticas, pero la presin del ventrculo sigue siendo mayor que el de la aurcula por eso que todava no se produce el llenado, poco a poco va cayendo y en el momento en que esa presin del ventrculo es menor se empieza el llenado rpido. Entonces lo que tenemos es fenmeno elctrico fenmeno mecnico fenmeno hemodinmico y finalmente nos falta los fenmenos sonoros, el primer ruido en la contraccin isovolumtrica, el segundo ruido en la relajacin isovolumtrica. DIFERENCIAS: si bien se puede decir que lo que sucede en el ventrculo derecho y el izquierdo es igual, hay ciertas diferencias en el tiempo, y eso est dado porque el ventrculo derecho maneja presiones ms bajas lo cual determina que su trabajo sea menor. 1) la depolarizacin del VI ocurre milisegundos antes que el VD, VI se depolariza antes que el VD, entonces la contraccin isovolumtrica del VI ser antes que el VD. Y si el primero en despolarizarse es el VD, la vlvula mitral se cierra antes que la tricspide, esa es una diferencia; 2) las presiones que deben vencer los ventrculos son distintas, el VI tiene que alcanzar 70 mmHg, el VD en cambio 10 mmHg, entonces el VD ms fcil abrir sus vlvulas sigmoideas, el VD empieza ms rpido que el VI a vaciarse, y logra eyectar la sangre con mayor facilidad porque tiene menos presin entonces la contraccin isovolumtrica es ms corta en el VD que en el VI porque abre ms rpido las vlvulas sigmoideas pulmonar que la aorta. Entonces la eyeccin empieza primero en el VD que en el VI. El VD trabaja menos, el VI trabaja ms. Las fases de eyeccin son distintas debido a las diferentes presiones, el VI tiene que alcanzar mayor presin que la del VD, entonces todo el periodo de eyeccin termina en el VI y la vlvula aortica se va a cerrar primero que la pulmonar. CONCLUSIN la primera vlvula en cerrase es la mitral la segunda es la tricspide despus la salida de sangre, Quin se abre primero la aorta o la pulmonar? la pulmonar, porque tengo menos presin para abrirla Y quin se cierra primero la sigmoidea pulmonar o aortica? La aorta. Empezamos en el izquierdo vamos al derecho terminamos con el izquierdo. Empezamos con la mitral que se cierra primero de ah en el lado derecho la pulmonar es la primera en abrirse porque su presin es muy baja, pero cuando la sangre trata de regresar el que tiene ms presin regresa mas rpido eso sucede en el lado izquierdo la primera vlvula que se cierra es la aorta que la pulmonar, pregunta de examen.

CLASE 3: PRESIN ARTERIALLa presin arterial (PA) tiene diferentes maneras de definirse, dependiendo de lo que queremos expresar; una forma es decir el equilibrio entre la capacidad de los vasos y el contenido de sangre. Hay una relacin continentecontenido: El continente son las paredes de las arterias y el contenido es el volumen de sangre, entre ambos hay una relacin, hay un equilibrio, y esa relacin de la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arterial es lo que viene a ser la PA. Se basa en la LEY DE POISEVILLE: dice que el flujo sanguneo es directamente proporcional a la presin o inversamente proporcional a la resistencia vascular. A partir de eso es que despejamos presin. La presin arterial es: Presin arterial = Flujo sanguneo X resistencia vascular El flujo sanguneo es el volumen minuto, lo que el corazn expulsa en un minuto entonces la PA podemos decir: Presin arterial (P.A.) = Volumen minuto (V.M) X Resistencia vascular sistmica (R.V.S.) P.A. = V.M. x R.V.S. Otra forma de llamar al volumen minuto es decir gasto cardiaco (G.C.), entonces tambin seria: P.A. = G.C. x R.V.S. El gasto cardiaco 5 litros/minuto, la resistencia vascular 20 mmHg x minuto/Litro; de tal manera la presin arterial media es de 100 mmHg, ese es el producto de GC con la RVS. De acuerdo a eso la PAM es de 100 mmHg.CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL JNC 7 REPORT: Del punto de vista americano, que es lo que dicta la clasificacin;

la presin normal es de 120/80 mmHg, es la que se toma en los exmenes pero no es una buena clasificacin. La presin alta o hipertensin arterial es de 140 con 90 mmHg, por debajo de 140/90mmHg la presin puede ser normal o prehipertensin. Pues si hablamos de PA y de 140/90 mmHg decimos que 140 es la mxima o sistlica, 90 la diastlica o mnima. LA PA SISTLICA es la PA mxima que alcanza en el ciclo cardiaco y es al principio de la sstole. Depende del volumen sistlico osea cunta sangre est saliendo. Depende cuan elstica sea la aorta porque es un tubo lleno de sangre, no est totalmente vaco y la sangre tiene que salir y acomodarse, entonces va a depender de cuan elstica sea para acomodar la sangre y eso determina la PA sistlica. Finalmente la RVS, la resistencia que ejercen los vasos para que la sangre no avance muy fuerte a travs del sistema circulatori

compendio fisiocardio 2011

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