compendio de radiologia

1 Compendio de Radiología Duarte A., López S., Peña M.


Historia de la Radiología La radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos X, ultrasonidos, campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen. En 1895 un alemán llamado Wilhelm Conrad Röntgen descubre los rayos X. El profesor Röntgen era, en ese momento, un importante físico alemán de 50 años de edad, Rector de la Universidad de Wurzburg, Alemania, con 48 artículos científicos publicados. En Octubre de 1895, cuando trabajaba intensamente con rayos catódicos en un cuarto oscuro, pudo ver un resplandor en un pequeño papel con cubierta fluorescente, el cual era producido por una energía que no era visible ni conocida a la cual denominó Rayos X. Luego observó que esta energía atravesaba el cartón negro, un libro y madera. Esto obligó al científico a aislarse del mundo exterior en su laboratorio, donde comía y dormía, no permitiendo el ingreso a nadie, ni aún a sus asistentes, para poder concentrarse sin ninguna distracción a u descubrimiento. Grande fue su asombro cuando vio los huesos de la mano de su esposa en el papel fluorescente al interponerla a los Rayos X. En 1940 se hace los principios del ultrasonido en USA. El uso del ultrasonido de alta frecuencia en problemas marítimos se inició en la primera guerra mundial y las investigaciones, entre 1948 y 1958, para la aplicación de esta técnica al diagnóstico fue un trabajo en conjunto de personal y equipo militar,

industrial y médico; sin embargo, no fue hasta finales de los 70 que se lograron los equipos a tiempo real tal como los conocemos actualmente. En 1973, el británico Hounsfield presenta en Londres el primer tomógrafo computarizado, en el cual la imagen no es analógica, como en la radiología convencional, sino digital. El equipo, que le valió un premio Nobel, fue desarrollado en base a los trabajos matemáticos. El tomógrafo mide la atenuación de los rayos X conforme pasan a través de una sección del cuerpo desde diferentes ángulos, y luego, con los datos de estas medidas, el computador es capaz de reconstruir la imagen del corte. En 1980 se crea la Resonancia Magnética y el departamento se llama imaginología. La más reciente aportación de la tecnología al diagnóstico por la imagen es la resonancia magnética. Su descubrimiento les valió el premio Nobel de Física en 1952 a Bloch y Purcell, pero no fue hasta 1981 que se publicaron los estudios de los primeros pacientes sometidos a la técnica de R.M. con la espectroscopía, lo que permitiría una localización precisa de la fuente de la actividad metabólica en vivo. La gran diferencia de la resonancia magnética con todas las otras técnicas radica en que en lugar de radiaciones utiliza un pulso de radiofrecuencia y, una vez finalizado el pulso, se capta una señal proveniente del paciente, la cual es procesada por un equipo computarizado para reconstruir una imagen. En el filamento general de voltaje, los electrones chocan con el ánodo y da el 99% de calor y 1% de rayos X. los rayos x son ondas electromagnéticas. Los rayos X son una radiación electromagnética de la misma naturaleza que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos infrarrojos, la luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma. La diferencia fundamental con los rayos gamma es su origen: los rayos gamma son radiaciones de origen nuclear que se producen por la desexcitación de un nucleón de un nivel excitado a otro de menor energía y en la desintegración de isótopos radiactivos, mientras que los rayos X surgen de fenómenos extranucleares, a nivel de la órbita electrónica, fundamentalmente producidos por desaceleración de electrones.

http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina

http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_X

http://es.wikipedia.org/wiki/Ultrasonido

http://es.wikipedia.org/wiki/Radiaci%C3%B3n_electromagn%C3%A9tica

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http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_infrarrojos

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http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_ultravioleta

http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_gamma

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http://es.wikipedia.org/wiki/Nucle%C3%B3n


Métodos del Rayo X

La energía de los rayos X en general se encuentra entre la radiación ultravioleta y los rayos gamma producidos naturalmente. Los rayos X también pueden ser utilizados para explorar la estructura de la materia cristalina mediante experimentos de difracción de rayos X por ser su longitud de onda similar a la distancia entre los átomos de la red cristalina. La difracción de rayos X es una de las herramientas más útiles en el campo de la cristalografía. Los rayos X son producto de la desaceleración rápida de electrones muy energéticos (del orden 1000eV) al chocar con un blanco metálico. Según la mecánica clásica, una carga acelerada emite radiación electromagnética, de este modo, el choque produce un espectro continuo de rayos X (a partir de cierta longitud de onda mínima). Sin embargo experimentalmente, además de este espectro continuo, se encuentran líneas características para cada material. Estos espectros —continuo y característico— se estudiarán más en detalle a continuación. La producción de rayos X se da en un tubo de rayos X que puede variar dependiendo de la fuente de electrones y puede ser de dos clases: tubos con filamento o tubos con gas. El tubo con filamento es un tubo de vidrio al vacío en el cual se encuentran dos electrodos en sus extremos. El cátodo es un

filamento caliente de tungsteno y el ánodo es un bloque de cobre en el cual esta inmerso el blanco. El ánodo es refrigerado continuamente mediante la circulación de agua, pues la energía de los electrones al ser golpeados con el blanco, es transformada en energía térmica en un gran porcentaje. Los electrones generados en el cátodo son enfocados hacia un punto en el blanco (que por lo general posee una inclinación de 45°) y producto de la colisión los rayos X son generados. Finalmente el tubo de rayos X posee una ventana la cual es transparente a este tipo de radiación elaborada en berilio, aluminio o mica.

Fig. 4: representación de cómo se produce el rayo X.

El tubo con gas se encuentra a una presión de aproximadamente 0.01 mmHg y es controlada mediante una válvula; posee un cátodo de aluminio cóncavo, el cual permite enfocar los electrones y un ánodo. Las partículas ionizadas de nitrógeno y oxígeno, presentes en el tubo, son atraídas hacia el cátodo y ánodo. Los iones positivos son atraídos

hacia el cátodo e inyectan electrones a este. Posteriormente los electrones son acelerados hacia el ánodo (que contiene al blanco) a altas energías para luego producir rayos X. El mecanismo de refrigeración y la ventana son los mismos que se encuentran en el tubo con filamento. Los sistemas de detección más usuales son las películas fotográficas y los dispositivos de ionización. La

Fig. 3: metodología en representación

esquemática del Rayo X

Voltaje

Tubo al vacío

http://es.wikipedia.org/wiki/Cristal

http://es.wikipedia.org/wiki/Difracci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Longitud_de_onda

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81tomo

http://es.wikipedia.org/wiki/Cristalograf%C3%ADa_de_rayos_X

http://es.wikipedia.org/wiki/Cristalograf%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Energ%C3%ADa_t%C3%A9rmica

http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Rayos_X.JPG


emulsión de las películas fotográficas varía dependiendo de la longitud de onda a la cual se quiera exponer. La sensibilidad de la película es determinada por el coeficiente de absorción másico y es restringida a un rango de líneas espectrales. La desventaja que presentan estas películas es, por su naturaleza granizada, la imposibilidad de un análisis detallado pues no permite una resolución grande. Los dispositivos de ionización miden la cantidad de ionización de un gas producto de la interacción con rayos X. En una cámara de ionización, los iones negativos son atraídos hacia el ánodo y los iones positivos hacia el cátodo, generando corriente en un circuito externo. La relación entre la cantidad de corriente producida y la intensidad de la radiación son proporcionales, así que se puede realizar una estimación de la cantidad de fotones de rayos X por unidad de tiempo. Los contadores que utilizan este principio son el contador Geiger, el contador Proporcional y el contador de destellos. La diferencia entre ellos es la amplificación de la señal y la sensibilidad del detector. En resumen el tubo de coraza de vidrio al vacío que da voltaje por un filamento que hace que los electrones chocan con un cátido que da el 99% de calor y el 1% de rayos X. Cada electrón tiene una velocidad que se llama kilovoltaje y también tienen la intensidad llamada amperaje. Tienen tiempo de exposición en fracciones de segundo. Trabajar con el miliamperaje que sea el menor posible. La radiografía negra tiene mucho Kv está muy penetrada. En el haz del rayo X es posible ver las diferentes densidades de los tejidos:

1. Densidad 2. Cálcica 3. Aire 4. Grasa 5. Tejidos Blandos: músculo 6. Metálica

Nomenclatura Radiopaco: es lo que se observa en mayor cantidad de radiación. Ejemplo: el hueso. Radiolúcido: es lo que permite el paso de la mayor cantidad de luz. Ejemplo: el pulmón que se ve grisáceo lúcido.

Las imágenes tomadas de frente son imágenes coronales, las de lado son imágenes en sagital, axial o transversal, caudal, craneal, proximal o distal. Nos sirve para percibir las proyecciones. Ejemplo: tórax posteroanterior, post es donde incide el rayo, si se auesta en abteroposterior. Fig. 5: representación de una placa de rayos X.

Antes de poner la película en el negatoscopio se toma la película para arriba, para ver si no está al revés y se pone en la caja. ¿Cómo evaluar la radiografía?

Verla con la luz adecuada.

Distancia apropiada de 1-1.5maproxiamadamente, pero debe de ser de 0.5-1m.

Nivel de percepción. Si se mira al centro no se ve adecuadamente y se pierde la periferia. Ejemplo tomar radiografía de tórax, se ven de dos formas:

A. B.

Fig. 6: A. vista representativa de la radiografía de pulmón en zig-zag. B. vista representativa de la radiografía de pulmón de la periferia y después al centro.

Usar la metodología en análisis de zonas.

Para no equivocarse tienen que saber que buscan, decir porque piden la radiografía.

Va la identificación a la derecha del paciente, va el nombre del hospital, del paciente y la edad del paciente.

http://es.wikipedia.org/wiki/Contador_Geiger


Resonancia Magnética Mide la exposición a radiación. En la radiografía de tórax, la exposición de una sola radiación es de 0.08 mREM. La tomografía computada tiene radiación. Requisitos para disminuir la radiación:

1. Equilibrio costo-beneficio. 2. No hace estudios innecesarios. 3. Radiografía al área de referencia con uso de

colimadores que disminuyan la imagen. 4. Uso de protección, delantal plomado,

anteojos, guantes y collarines plomados para proteger la tiroides.

5. Uso de pantallas para disminuir la cantidad de variación.

6. Un paciente sobreexpuesto presenta catarata, pérdida del cabello, pérdida de uñas, mucosa oral con úlceras o sangrado, piel enrojecida (eritema), elementos de sangre disminuidos, las gónadas producen infertilidad y alteración del aire. En mujeres embarazadas en el primer trimestre hay un cambio mutagénico, aborto en amidación. Además presentan trastornos de los sentidos, trastornos neurológicos como ataxia, desorientación, muerte por cambios respiratorios, cáncer papilar de tiroides, anemia, leucemia y cáncer de mama pero en una baja incidencia.

Las sustancias que se miran en estructuras son:

1. Aire. Ejemplo pacientes con infección por H. pylori, el aire dilata el estómago. Daño en visera hueca en el abdomen, se ve en radiografía de pie en el diafragma derecho con aire, es por enfermedad ácido péptica, balazo o divertículo.

2. Calcio. Ejemplo: una imagen radiopaca con imagen cálcica cerca del hígado pensamos en un cólico biliar. Una mama calcificada es otro ejemplo.

3. Tejidos. No permiten visualizar y se usan contrastes:

Naturales: aire, gases como el nitrógeno, calcio.

Artificiales: Liposolubles: no se usan porque

producen embolia grasa y produce inflamación en abdomen.

Hidrosolubles. Los que no producen reacción como el bario (en el recto-enema). Los derivados yodados.

Imagen. Se ilustran los tipos y marcas de medios de contraste.

El bario no produce reacción anafiláctica, cuando entra al organismo se deshidrata, produce reacción química si sale del parénquima. Produce broncoaspiración si hay perforación en colon, se va al peritoneo y causa peritonitis. Si hay colon irritable causa obstrucción. Los yodados se usan en todos los exámenes radiológicos. Hay de dos tipos:

1. Iónico: que produce más reacción anafiláctica.

2. No iónicos: produce menos reacción anafiláctica. Que se presenta de 1/150,000 pacientes. Puede ser de leve a severa llevando a la muerte y se hace filtro apropiado.

Los pacientes con reacción anafiláctica presentan náuseas, vómitos, palidez, sudoración, taquicardia, disnea, espasmo laríngeo, paro cardio-respiratorio y combinaciones. No hay pruebas para alergia al yodo y en personas asmáticas no se debe de usar.


Radiografía simple-Generalidades

Se ha hecho disminución del uso de la radiografía de columna vertebral, la cantidad de radiación que se usa en una radiografía de columna vertebral es una de las mayores en cuanto a las radiografías simples. Nosotros podemos comparar un tórax, una mano, un cráneo y una columna, ésta usa más radiación; por eso algunos prefieren usar la resonancia magnética, porque se ve tanto el tejido óseo como el blando; pero en nuestro medio el problema es el costo de 500 lempiras una radiografía de columna versus a una REM que cuesta 9,000 lempiras. En otros países se hace y tienen acceso por el seguro que tienen los pacientes. ¿Cómo se toma una radiografía? 1. Cráneo se toma en AP (antero posterior) y

lateral.

La órbita depende del sitio de interés. Si a nosotros nos interesa el techo de la órbita se ve en una proyección de Caldwel y para el piso de la órbita es la proyección de SemiWater.

Si lo que queremos ver que a un paciente lo golpearon lateralmente en el proceso frontal del maxilar superior vemos entonces una oblicua de órbita.

Si lo que le paso al paciente es un trauma en hueso propio-nasal lo que se pide es perfirograma o escrito también como hueso propio-nasal.

Si lo que andan buscando es maxilar superior, que casi siempre es por traumas, se pide como radiografía de maxilar superior.

El maxilar inferior si tiene diferencia porque es mandíbula, si es de frente se pide mandíbula en AP para ver el mentón. Si lo que se golpea es la rama oblicua o la rama ascendente se pide oblicua izquierda o derecha de mandíbula.

Si el paciente estuvo con el odontólogo el cual le hizo muchos procedimientos y afectó la articulación temporomandibular entonces se pide radiografía de articulación temporomandibular boca abierta y boca cerrada. Hay unos meniscos

y cuando se luxan esos meniscos hay una limitación de movimientos hacia adelante o hacia atrás del cóndilo.

2. Clavícula. Se pide en AP.

3. Hombro también se pide en AP.

Hay una situación que no es emergencia pero es necesario conocerla es que, si yo giro mi brazo hacia adentro o para afuera y me tomo la radiografía de hombro, puede ser que mire mejor las calcificaciones de las bolsitis. Las bolsitis calcificada se ve mejor en rotación externa y rotación interna del hombro.

4. El húmero se pide en AP.

El húmero es difícil ponerlo en lateral, pero si el paciente se pone de lado y levanta el otro brazo, a través del tórax se toma una radiografía y se ve el húmero lateralmente del brazo que no está levantado. Esto se llama transtorácico. Esa radiografía lo que hace es ver la cabeza humeral que se desplaza hacia adelante y hacia atrás. El húmero entonces normalmente se toma en AP, pero si queremos ver una fractura del cuello que se desplaza la cabeza hacia adelante y atrás pedimos una transtorácica.

5. Codo se pide AP y lateral.

6. Antebrazo se pide AP y lateral.

7. Muñeca se pide AP y lateral.

Aquí hay una observación, recordemos que en el escafoides cuando se traumatiza y se fractura se puede necrosar. Entonces cuando sospechamos lesión del escafoides se pone radiografías para escafoides, el técnico ya sabe que tiene que tomar una de frente, una oblicua derecha y una oblicua izquierda. Todas estas se llaman proyecciones para escafoides.


8. La mano

por trauma es AP y oblicuo.

Ahora si se quiere ver que un cuerpo extraño esta en la parte palmar o dorsal se pide en AP y lateral.

9. Tórax. No es lo mismo resaltar la parte ósea

que el corazón y los pulmones, son dos cosas bien diferentes. Aquí se puede evaluar fracturas o silueta cardiaca y pulmón. El tórax normalmente es PA y lateral. Es en PA porque el corazón de la columna vertebral esta puesto un poco anterior, entonces se pone la película para acercarla en PA y el tamaño del corazón es más confiable. Ahora si es al revés en AP el corazón está más alejado y se ve más grande, aumenta 20% el tamaño. Entonces se tienen que acercar la película para ver el tamaño del corazón por eso se pide en PA.

Cuando un paciente se toma radiografía acostado porque no se puede poner de pie, ya sea por fractura de pelvis o un infarto o edema pulmonar, ese tamaño de ese corazón está 20% más grande, esto es por efecto de fotografía. Entonces para evaluar el corazón se pide en PA. Ahora la situación es que en nuestro hospital a los pacientes solo les toman una radiografía de tórax, lo cual no está bien, porque se deja de evaluar hasta un 26% del área pulmonar. En PA se van a superponer la tráquea, la columna vertebral, los hilios pulmonares, los bronquios, el diafragma, la mama, un montón de estructuras porque es un solo plano es 2D, es planar; entonces todas las estructuras van sumándose en densidades.

¿Qué pasa si ponemos el paciente en lateral? Ahora si se podrá ver detrás del corazón, el ángulo posterior más bajo, por eso es que en los derrames pleurales pueden haber hasta 250cc de líquido y apenas borrarse un poco el ángulo, porque esa parte es más declive, cuando ya se ve indica que hay 250cc de líquidos.

Entonces en radiografía se deben pedir en dos proyecciones para poder valorar

toda el área pulmonar. Para lateral es para saber si hay neumonía.

Existe otra proyección que es bueno conocerla cuando no hay ultrasonido en emergencias, se tiene un paciente con opacidad en la radiografía de tórax, se quiere saber si esa opacidad es líquido o engrosamiento pleural; lo que se hace es que al paciente se acuesta en el lado de interés y se toma la radiografía, si hay líquido se ve asi:

Esto se llama radiografía en decúbito lateral izquierdo o derecho con rayos tangenciales.

El tórax óseo se toma en AP y oblicuo del lado que nos interesa.

10. En abdomen hay dos situaciones:

El paciente que tiene dolor cólico ya sea biliar o renal, ese paciente siempre se toma radiografía simple de abdomen que es el paciente acostado boca arriba.

Cualquier paciente con cualquier causa de abdomen agudo. Todo paciente que tiene una ruptura de víscera hueca tiene aire subdiafragmático derecho. Entonces a este paciente se toma rayos X de abdomen en dos posiciones: en decúbito y de pie. Un error en nuestro hospital es que se deja de valorar el hueso pélvico, y los órganos no se soportan igual que acostados que de pie.

11. La pelvis se toma en AP.

12. La articulación coxofemoral se usan varias

proyecciones pero la más importante es AP. Por ejemplo: la abuelita perdió el horario, se levantó a las 3:00 am para hacer pipi,


cuando todo el mundo está dormido, se deslizó en el baño y se fracturó la cadera. Vemos entrar a la abuela en una camilla y vemos que tiene un pie más largo que el otro y un pie caído; esto indica fractura coxofemoral, del cuello intertrocantérica. A esta paciente se toma radiografía de frente, pero levantarle la pierna y después tomarle el rayo entre las piernas le duele a la señora, esto es la proyección axial. Por eso es mejor usar en AP, actualmente lo que se hace es tomografía computada a la cadera, pero de urgencia se aprende en AP derecha o izquierda.

13. Fémur se toma en AP y lateral.

14. Rodilla se toma en AP y lateral.

15. Pierna se toma en AP y lateral.

16. Tobillo se toma en AP y lateral.

17. El pie por trauma se toma en AP y oblicuo.

Existe una condición paracalcánea, puede ser dos cosas:

que el paciente cayó de 2m de pie se lastima el calcáneo y el tercio proximal del peroné.

la otra condición es que sale un pico óseo en la base que se llama espolón calcáneo, este lastima el tejido graso y blando y puede producir fasceitis, esto puede haber una ruptura o tendinitis y se maneja con ultrasonido de tejido blando o con resonancia. Ó calcificación de la inserción del tendón de Aquiles.

A B

Fig. 9: A. radiografía de un espolón. B. fotografía de un tendón de Aquiles derecho calcificado.

18. Columna sabemos que son 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y un coxígeo.

Pero todas se toman en AP y lateral. Pero existen dos condiciones:

a. Cuando emergen las raíces nerviosas de la parte cervical, sentimos parestesias, adormecimiento y hormigueos. Cuando queremos saber si hay compresión radicular este lleva también se toma en AP, lateral y oblicuos.

b. Cuando estamos en la región lumbar, los sitios donde mayor frecuente hay hernias de disco son: L3-L4, L4-L5 y L5-S1. Aquí emergen raíces, se desplaza un disco intervertebral y comprime una de las raíces nerviosas. Entonces para ver esas compresiones o una disminución del espacio se pide también en AP, lateral y oblicua a la parte lumbar.

Fig. 11: Representación esquemática de los sitios mas comunes de hernias lumbares.

Resumiendo, todas se toman igual en AP y lateral, pero la cervical y la lumbar se pueden tomar también en oblicuo.


Radiografía simple de Cráneo

En la radiografía simple de cráneo se evalúa lo siguiente:

1. Mineralización ósea: Esto nos ayuda a distinguir si un paciente es joven o es anciano según la densidad ósea, (el anciano tiene menos calcio).

2. Tablas: son 2, la interna y la externa. En medio de estas dos tablas esta una estructura llamada diploe.

3. Estructuras vasculares: se acentúan en tumores como en los meningiomas.

4. Suturas: si están separadas en un niño, podemos pensar en un síndrome de hipertensión endocraneal (la separación normal debe de ser de 2 a 3 mm, si aumenta es un sd, de HTE). También puede haber fusión prematura de las suturas, y esto produce deformaciones llamadas sinostosis.

5. Calcificaciones. Pueden ser fisiológicas o patológicas. Las calcificaciones fisiológicas son: habenulas, calcificación de la glándula pineal, hoz interhemisferica. Y las anormales o patológicas se asocian a: granulomas (como en la tuberculosis), cisticercosis (cuando hay calcificaciones múltiples), y tumores.

6. Fracturas: pueden haber hundimiento, para esto es mejor una TAC.

7. Piso del cráneo: se divide en anterior, medio y posterior. El piso anterior, es todo lo que esta por delante de la pared anterior de la silla turca, y el piso posterior es todo lo que esta en la regios posterior de la pared de la silla turca. El piso medio se encuentra en medio de las paredes de la silla turca. En los tumores intracraneales, el primer signo de afección se ve cuando hay desmineralización de la pared posterior de la silla turca. Ahora lo que mas se usa en la TAC y la RM.

8. Peñascos: en la vista anterior (PA) de cráneo se observa una serio de agujeros en la región de la orbita que se extienden lateralmente, allí se identifican la cadena de huesecillos y estructuras del oído medio

(peñasco del temporal). Ahora para observa estas estructuras es mejor valorarlas con TAC y RM.

Imagen donde se muestra el piso craneal y sus divisiones. Imagen por Adoni Josué Duarte. Septiembre 2005.


Radiografía de Tórax. El tórax se evalúa en dos proyecciones, una PA y otra lateral. La proyección AP solo se hace en pacientes encamados. En la radiografía de AP, el corazón puede aumentar en un 20% su tamaño. Los que evalúa en una radiografía de tórax es:

1. Tráquea. Es una estructura tubular que tiene unos 22 mm de diámetro y que se bifurca para formar los bronquios. En la bifurcación se encuentra el Angulo de la Carina que normalmente debe de ser de 60º. Si se abre más de 60º puede haber algún cuerpo ocupante como tumores, aurícula izquierda dilatada o aumentada de tamaño, la presencia de ganglios agrandados. Luego los bronquios se dividen en bronquiolos. En bronquio izquierdo manda un bronquiolo al lóbulo superior y uno al lóbulo inferior. El bronquio derecho manda una rama al lóbulo superior otra al lóbulo medio y otra al lóbulo inferior. No se pueden observar bronquiolos terminales ni alveolos.

2. Silueta Cardiaca. Las estructuras que normalmente se deben diferenciar son:

El ventrículo derecho y la auricula izquierda normalmente no se ven. Si estos se agrandan lo que se observara un doble halo. Evaluación de cardiomegalia: Se saca por medio del incide cardio-torácico (X/Y) que normalmente debe de ser menor de 0.5, si es mayor de este se dice que hay cardiomegalia. X, es la medida longitudinal que hay en el espacio mas ancho de la silueta cardiaca y Y es la medida longitudinal que hay en el espacio mas ancho del tórax. Si no se dispone de regla, se puede hacer una medida empírica, donde se mide con una hoja el índice X, y si este sobrepasa la mitad de la imagen torácica hay cardiomegalia.

3. Hilios Pulmonares. Estas estructuras se observan como densidades radiológicas similares. El derecho esta más alto (parecido como el diafragma). La parte superior es mas angosta que la parte inferior (esto por la posición de la persona, si esta de pie, la sangre se acumula más en las partes bajas, y en las partes altas no se ve tan dilatado). Si hay mayor tamaño en la parte superior, decimos que hay redistribución de flujo (hipertensión venosa pulmonar) y la sangre acumulada en esa área no ha salido al intersticio (como es en el caso de pacientes con ICC que llega con disnea, edema de miembros inferiores etc.,), cuando el liquido sale al intersticio se ve un infiltrado central en el pulmón que respeta la parte apical (en un paciente de pie), esto es ya un edema agudo de pulmón y lo mejor para


este paciente es ingresarlo a UCI y adminístrale diuréticos, y se vera su mejoría.

4. Vascularidad pulmonar. La clavícula divide paralelamente en 3 áreas el pulmón partiendo del hilio a la periferia. Los vasos sanguíneos se hacen más prominentes en la primera porción y menos en la segunda sin que se puedan ver en la tercera porción. Si se ven en la tercera región hay aumento de la Vascularidad.

5. Parénquima pulmonar. Presencia de tejidos anormales.

6. Diafragma. Se ve en forma de cúpula en las partes inferiores de los pulmones. El derecho esta más alto que el izquierdo. Otra cosa que es importante evaluar son los ángulos, deben de ser agudos y deben de verse claramente. Con un pequeño borramiento de un Angulo quiere decir que hay líquido, (hasta de 200ml) y esto sugiere un derrame pleural.

Puede haber diferencias en cuanto al alto de las cúpulas de los lados diafragmáticos, es por variaciones anatómicas, pero si hay sintomatología si pueden ser significativos.

7. Costillas. El borde superior mas notado, mas horizontal, identifican las partes posteriores de las costillas, ahora, las partes inferiores o anteriores son mas oblicuas y mas borrosas. La primera costilla es la que cruza medialmente la clavícula, y de allí se cuentan las otras para identificar un nivel específico.

8. Tejidos blancos. Es importante identificar los normal, por ejemplo: a. Musculo esternocleidomastoideo en la

parte superior. b. La anteposición de la escapula o del

omóplato puede ser visible en pacientes que no se ponen en posición correcta.

c. El pectoral puede ser prominente en pacientes que se han sometido a trabajos donde es necesario hacer fuerza y esto produce hipertrofia muscular fisiológica.

d. La mama en las damas e. El pezón que normalmente esta en el

5to o 6to espacio intercostal anterior. f. Pacientes ancianos que han perdido

grasa subcutánea, es probable que al momento de la radiografía se hagan pliegues cutáneos y produzcan falsas opacidades.

Si hay dudas en una radiografía de PA, se debe tomar una lateral para confirmar.


Imagen donde se observa redistribución de

flujo en los vasos superiores que sugiere hipertensión pulmonar.

Imagen donde se observa infiltración central

sin afección apical que junto a la clínica sugiere edema agudo de pulmón.

Imagen normal de una PA de tórax.

Imagen donde se observan modificadas las

áreas donde pasa la tráquea, las clavículas, las primeras costillas y la silueta cardiaca.


Imagen donde se ve un infiltrado en patrón en panal de abejas compatible con tuberculosis.

Imagen donde se observa una masa en el hilio pulmonar del lado derecho, compatible con un

tumor broncógeno.


Hallazgos en Cráneo Radiografía simple y con medio de contraste En el cráneo, se observan las orbitas, lo que se observa arriba son los senos frontales, el tamaño del seno frontal no tiene significancia. Luego el septum nasal y las celdillas etmoidales. También se observa una fisura innominada que se usa para ver sui la radiografía esta rotada, si no es simétrico esta rotado.

Cuidado al observar opacidades, si esta mas radio-lucido, o mas opaco, y es necesario ver si en uno de los senos hay algún nivel hidro-aéreo, ya que no es lo mismo tratar una cavidad solo con inflamación a tratar a un paciente con secreciones. Actualmente la sinusitis no se necesita una radiografía simple, sino que solamente se diagnostica por medio de la clínica, la radiografía se usa en un Paciente que no mejora, si el paciente no mejora, hacemos tomografía computada, ya que se puede ver los ostium y los meatos, o también se pueden ver con endoscopia nasal para determinar la causa.

1. Porción basilar del occipital

2. Cuerpo del esfenoides 3. Cresta galli 4. Celdillas etomoidales

aéreas 5. Suelo del antro

esfenoidal 6. Agujero redondo 7. Seno frontal 8. Ala mayor del hueso

esfenoides 9. Conducto auditivo

interno 10. Sutura lamdoidea 11. Masa lateral del atlas 12. Ala menor del hueso

esfenoides 13. Apófisis mastoides 14. Tabique nasal 15. Apófisis odontoides 16. Porción petrosa del

temporal 17. Sutura sagital 18. Silla turca 19. Hendidura esfenoidal

20. Cara temporal del ala mayor del esfenoides


En una proyección lateral, primero se observa la mineralización ósea, normalmente el cráneo es asimétrico, uno mira las tablas, las suturas (estructuras como aserradas) los vasos sanguíneos son lineales pero dan ramas, y las fracturas son lineales, y generalmente los vasos siempre van a un lago venoso. Como se distingue un lago venoso de una imagen destructiva o de un quiste, sencillo, es por que en este van a drenar vasos. También se observan lo pisos

del cráneo. La imagen heterogenia son las celdillas etmoideas (sirven para el equilibrio). Bajo la silla turca esta el seno esfenoidal, hacia adelante está las celdillas etmoidales y luego la orbita. El antro maxilar, tiene su piso y abajo esta el paladar, es importante observar bien el piso del palar, y que este no se confunda con el piso del antro maxilar.

3. cuerpo del maxilar inferior

5. Sutura cononaria 8. protuberancia occipital

interna (inion) 10. hueso frontal 14. ala mayor del

esfenoides 17. sutura lamdoidea 24. hueso occipital 26. hueso parietal 27. silla turca 30. ala del maxilar inferior 31. porción escamosa del

hueso temporal

La fusión del cráneo es una anomalía congénita, es necesario mejor la TAC o RM. Ojo con trastornos de depósito cálcico, pueden ser anormalidades congénitas. Las opacidades asimétricas son anormales y más si el órgano es simétrico como en el cerebro. Normalmente no son simétricos, pero no debe de haber diferencia (ej., en los hemangiomas).

Las estructuras vasculares hiperramificados pueden ser hemangiomas. Los pacientes post-quirúrgicos pueden tener sondas de derivación (en pacientes con hidrocefalia) las sondas son radio-opacas. Las balas también son radio-opacas, y son más intensos que el hueso. Es necesario verlo en 2


planos y una oblicuo para ver donde esta la estructura que se observa y ubicarla bien anatómicamente. Recordar que lo mandatorio es la clínica.

Imagen: PA de Cráneo con levantamiento del mentón, donde revela una estructura radio-opaca en la parte superior de la orbita, compatible por historia clínica, a una bala.

Un cráneo en lateral, con deformidad en silla turca, se asocia a trastornos de hipófisis (asociada a sintomatología con cefalea, galactorrea, amenorrea), las carótidas (puede tener calcificación o dilatación de las carótidas), siempre la clínica es lo mandatorio. Una imagen radio-opaca lineal en medio de los hemisferios puede ser la hoz inter-hemisférica que es normal. En un paciente de senos paranasales se hace que el paciente levante mas el mentón, hace que se observe mejor los antos maxilares. Si son bien definidos, es normal. Si hay procesos destructivos pueden ser un tumor o un proceso inflamatorio se van a ver asimétricos.

Si hay un cavidad con un nivel puede ser una absceso sobreinfectado, si hay una cavidad fuera del pulmón con un nivel hidro-aereo, puede ser un neumo-hidrotorax.

Tomografía computarizada Con una TAC se observan muy bien los cornetes, septum el antro maxilar y se determinan los puntos de unión entre la cavidad sinusal, la cavidad maxilar. A veces hay imágenes polipides que pueden ser hongos y pueden obstruir el sitio de evacuación y se produce aumento de secreciones y producen inflamación. También la TAC sirve para ver extensión y ubicación, por ejemplo un tumor maxilofacial. Las densidad: lo hiperdenso (hueso, metal, sangrado parenquimatoso agudo, hematoma epi o subdural, calcificaciones patológicas), isodenso (igual densidad) hipodenso (mas bajo, eje, edema, infartos, líquidos, zonas de secuela de infartos o donde hubo edema por tumor). Sangrado de ganglios basales, con edema periférico, lugar más frecuente de ACV de hipertensos. Los sangrados subaracnoideos llenan las cisternas, cisuras y la base del cráneo. Hematoma epidural, que tiene la concavidad hacia adentro. Si es al revés, es bicóncavo es subdural. No es lo mismo un sangrado de 24 horas (por los componentes férricos), ni uno de una semana ni el de un mes. Entre mas tiempo pasa mas se parece al LCR. Lesión quística que tiene reforzamiento. Si hay una imagen que resalta con un material de contraste y hacen un refuerzo en anillo pensamos en un parasito como cisticerco, un tumor o un absceso. Clínicamente se descarta cualquiera de estos tres.


Imagen: Tomografía computada del cerebro con los patrones de hiperdenso, hipodenso e isodenso.

Imagen: Se ilustran los tipos de hemorragias entre las meninges correspondientes.

Un cisticerco, se ve como múltiples imágenes, hipodensas, si tienen un punto hiperdenso es el escólex, y viendo la periferia que tiene áreas de edema con material de contraste por que hay mas Vascularidad. Un tumor tiene que ver con síntomas de más cronicidad, un absceso es más agudo. Los meningiomas refuerzan mucho con material de contraste, si hay dilatación de las cavidades frontales, los vasos del piso están opacificadad. Antes se resaltaba la estructura vascular y se tomaban varias radiografías para ver las estructuras vasculares en las diferentes fases de la circulación de un determinado

tiempo. Ahora se han cambiado estas técnicas con TAC, RM, o con arteriografías con sustracción digital. Si hay dilataciones saculares pueden ser aneurismas

Imagen: Tomografía computada donde se observa una hemorragia en los ganglios basales.

Un paciente joven que tiene Cefalea, con perdida de conocimiento tiene aneurisma que se rompió o una malformación arteriovenosa que sangro. Los osteromas generalmente no tienen sintomatología, se pueden ver con radiografia simple. Los osteromas son muy frecuentes en los huesos de la cara, y son clínicamente evidentes

Imagen: TAC donde se observa una estructura

en refuerzo de anillo en el lóbulo izquierdo de

un paciente son sintomatología aguda.


cuando causan deformación, obstrucción o algún tipo de neuropatía. Imagen donde se observa una estructura con reforzamiento de anillo de un paciente con sintomatología crónica.

Imagen: Radiografía de contraste por bario, donde se observa una dilatación aneurismática en la arteria cerebral media.

Imagen: radiografía AP simple de cráneo donde se observa una estructura radio-opaca en la región nasal, siendo mas prominente en el lado derecho, que clínicamente esta causando obstrucción de los seños a derechos. Patológicamente es compatible con un osteoma.

En RM al igual que en TAC se pueden cambiar los contrastes, lo que es negro se vuelve blanco, y lo que es blanco se vuelve negro. La fosa posterior se evalúa mejor con RM, el tejido blando se evalúa mejor con RM, por eso es mejor usar este instrumento. Ahora para evaluar músculos, tendones, es mejor usar RM. Acá se usa USG por que es mas barato, y se puede llevar a la cama del paciente. El problema del ultrasonido es que es operador dependiente. Para la parte ósea es mejor TAC. El abombamiento del cráneo, es un proceso crónico, como un tumor (el más frecuente es el glioma). Recordando los patrones del refuerzo en anillo, un parasito o un absceso no van a abombar el cráneo. Un paciente con antecedentes de un tumor primario, que tiene cefalea, se le hace una TAC con contraste, para ver mejor, decimos que tiene un proceso


metástasico. La RM, el hueso es hiperintenso, y lo demás es hipointenso. Las estructuras con centro hipotenso con orilla hipertensa pueden ser un cisticerco o un tumor. Otra cosa que se ve mejor es la medula espinal, todos los tejidos blandos de la columna vertebral. Si hay una imagen hiperintensa que cruza la línea media, pensamos en un tumor. Cada arteria tiene una región de irrigación. Lo estructura anormal que se adapta a cada región de cada arteria es un

evento vascular, con eso diferenciamos las ACV de los tumores. No todos los cisticercos pueden ser quistes múltiples, sino que pueden ser ramos de uvas. Todo tiene un protocolo, cada estudio da diferente información. Si un paciente se cayo, se golpeo el cráneo, lo mejor es tomar una Radiografía, si el paciente tiene una cefalea, o una trastorno motor, es necesario hacer una TAC.


Radiografía de Abdomen

Normalmente el hipocondrio derecho es homogéneo, ya que es el sitio del hígado. En la zona inferior esta el colon. Si observamos un espacio entre el hígado y el diafragma (el diafragma se observa como una opacidad lineal) se observa un neumoperitoneo. Puede ser que el aire este en toda la periferia del hígado, se observa en los vasos portales, ej., En la neumatosis intestinal. Si el aire esta en forma lineal y tiene rama derecha y una izquierda y va a la vía central, puede ser el conducto biliar perforado por algún calculo que hace que pase aire de intestino al la vía biliar. A veces el gastroenterólogo hace una endoscopia (colangioscopía retrógada) para inspeccionar la vía biliar y para observarla entra o secciona la ampolla de váter para que salgan los cálculos, esto hace que entre aire del intestino a la vía biliar en forma retrograda o simplemente las cirugías previas. Entonces puede ser:

1. Periférico (vasos portales) 2. Central (vía biliar) 3. Focal (absceso)

Imagen. Radiografía de Tórax, donde se observa un neumoperitonero (flecha). Observe el espacio que hay entre el hígado y el diafragma.

El paciente llega con una tumoración pulsátil en abdomen, la radiografía muestra una imagen lineal redondeada con una calcificación (aneurisma de aorta) puede ser que el paciente llegue con dolor abdominal súbito con distención abdominal e hipotensión, puede ser que se halla roto y o que haya hecho una disección aortica, este paciente es candidato para una prótesis se pone un catéter por la femoral y se pone un sten (prótesis) formando una luz en el conducto arterial.

Imagen. Radiografía simple de abdomen, donde se muestra una estructura aérea que indica dilatación de la vía biliar secundaria a un cálculo biliar.

Paciente diabético, alcohólico, se observa una radiografía puntiforme en el epigastrio, eso es signo de pancreatitis crónica, esa es la secuencia, primero el alcoholismo, luego la pancreatitis crónica luego la diabetes. A veces hay pacientes damas que llegan con una sensación de pesadez en el hueco pélvico, con dolor, sangrados anormales. En el USG se observa un útero grande. En la radiografía se observan calcificaciones, uno piensa en fibromas calcificados. Si tuviera la forma de un


diente, pensamos en un teratoma. Las imágenes opacas y cálcicas, nos hace pensar en muchas patológicas. A veces se observa una opacidades, pequeñas, cálcica y nodular, el paciente llega con dolor en la fosa iliaca derecha, hay leucocitosis, rebote positivo, se hace el diagnostico, calculosis en la apéndice, es necesario operarlo, sino este se puede romper. En un paciente asintomático con apendiculitos no es necesario operarlo que no hay signos de inflamación de la apéndice, y este no se puede romper.

Imagen. Radiografía de la fosa pélvica, donde se observa una estructura calcificada, compatible con un teratoma.

Un paciente llega con antecedentes de cirugías previas abdominales, con distención abdominal, vómitos, y con gases por dentro, se piensa en un cuadro obstructivo intestinal, es necesario ver donde esta la dilatación ya que en la perte distal esta la obstrucción. Si se ve un nivel hidro-aéreo, en forma de gradas hay que pensar en un cuadro obstructivo intestinal. En las radiografías en bipedestación las oclusiones mecánicas presentan una escalera de niveles hidroaéreos que comienzan en la mitad izquierda del abdomen superior y que progresan tanto más a la derecha y la porción inferior cuanto más distal sea la oclusión. Los

niveles serán tanto más amplios cuanta más alta sean las asas intestinales, más cortos cuanto más distales. Una paciente traumatizado, con sangre en la orina, es necesario hacer USG para ver presencia de liquido libre, sino se hace esto es hacer un lavado peritoneal. Sino se poner un materia de contraste por medio de sonda vesical, y en la radiografía se muestra que el liquido de contraste sale de la vejiga afirmando en diagnostico de ruptura vesical, aunque son USG es suficiente.

Imagen. Radiografía simple de abdomen donde se observa dilatación proximal (flecha) de intestino. Observe la disminución del diámetro de la vía digestiva inferior a distal a la obstrucción.

Para ver la vía urinaria, es necesario hacer contraste. Lo que mas interesa es ver que se va a hacer con los pacientes que requieren material de contraste. Anteriormente solo había una opción, la de uso de contraste (iónicos, que producían mas reacciona adversa), y es necesario preguntarle a los paciente sobre los antecedentes sobre el uso de yodo o bario, cualquier significado que pueda ser importante o algo simple como una rash, hipotensión o algo mas grave como un paro respiratorio. Ahora se usa el material no


ionico, estos producen menor número de reacciones adversas. Lo primero que se hace es usar un USG o una TAC o RM, como segundas alternativas. El pielograma intravenoso ya no se hace, lo que se hace es una TAC simple, multicorte, para ver donde esta la calcificación y la dilatación. También hay placas simples que pueden ver donde están los cálculos cálcicos.

Imagen. Radiografía simple de abdomen en bipedestación con imagen de vólvulo de ciego, se observa una escalera de niveles hidroaéreos

Las colangiografia por contraste, hace que se ver la vía biliar opacificificada. Un paciente ictérico, con cólico biliar, de evolución aguda, uno debe de pensar en un calculo biliar. Si el paciente tiene ictericia, con dolor sordo, el paciente puede tener un colangiocarcinoma, menos frecuente en la ampolla de váter o vesícula biliar. Con una aguja cutánea llamada chiva se canaliza material de contraste a la vía biliar(se aspira una ves ya puesta para ver si esta en via biliar), y se inyecta material de contraste (colangiografia percutánea) o puede el medico hacer una colangiografia retrógada endoscópica (por medio del endoscopio, entra,

iyecta material de contaste por la ampolla de váter). Es mejor hacer la resonancia, solo que en nuestro medio es difícil por los costos y la colangioresonancia magnetica. La vía biliar no debe medir más de 9mm en USG o más de 11mm en Rayos X, si mide mas, la vía biliar esta dilatada. Si hay un defecto de llenado hay que pensar en un cálculo. Si hay opacificación parcial de la vía, y luego se interrumpe, podemos pensar en un tumor, no como en un cálculo que hace la forma regular. También se pueden ver imágenes tubulares que pueden ser parásitos.

Imagen. Radiografía torácica con contraste intra uretreral (pielograma de contraste), donde se observa una obstrucción a nivel del uréter derecho.

Las arteriografías han disminuido grandemente, como en la suprarrenal. Sin embargo se mira mejor el árbol vascular. Ahora se usa el multidetector, con un solo bolo de contraste a 3D y 4D. El Doble contraste (se introduce aire y bario) ayuda a observar ulceras y pequeñas lesiones como pólipos intestinales. Cuando las ulceras son hacia a fuera del órgano son ulceras, y las intraluminares son sospecha de malignidad. En el duodeno, se observa de igual manera, solamente que tiene pliegues que confluyen en


la ulcera, y edema periférico con rigidez por la fibrosis.

Imagen. Radiografía simple de abdomen, donde se observa un cálculo cálcico (flecha) a nivel de la pelvis renal del lado derecho.

Michas veces la cavidad del estomago no se distiende, y la mucosa es irregular y engrosada, y la clínica nos dice que el paciente ha perdido pero, ha estado con sintomatología crónica como vomito, pensamos en un cáncer gástrico. Estos pacientes son candidatos para una TAC para ver la extensión y localización de la lesión. Puede ser que el estomago distienda bien, pero en una región irregular en la mucosa, pensamos en colon. So observamos una manzana, y la mordemos solo al centro, miramos una imagen en servilletero o en mordida de manzana pensamos en:

- Falta de distensibilidad - Bordes irregulares - Deformidad - Mucosa engrosada.

Para esto es necesario entrar y hacer una biopsia de colon.

Imagen. Radiografía de abdomen con contraste de colon. Observe el patrón en servilletero o en mordida de manzana (flecha) que sugiere carcinoma de colon.

Imagen. Colangiografia percutánea. Observe la dilatación de la vía biliar y el cálculo obstruyendo la salida del flujo.


El bazo no se ve. Si se quiere ver su semiología,

es necesario USG, y luego cualquier otro

método de imagen. Si el paciente viene con un

trauma y viene descompensado, se trata de

compensar, luego se mete a USG para ver si no

tiene un hematoma de bazo. Si un paciente

tiene líquido dentro de la cavidad se le hace un

USG. Luego se hace un lavado peritoneal, si

tiene sangre, tiene una hemrragoa.

La vertebra dorsal 12 a las 1 a 2 lumbar, van a

estar los riñones (uno mas bajo del otro).

Depende la raza para ver el tamaño, en un

adulto promedio tiene unos 11cm. Cuando los

cálculos se sobreponen a los psoas es difícil

diferenciales. La mayoría de los cálculos biliares

son radio-lucidos y en la vía urinaria son mas

radio-opacos (cálcicos).

El colon tiene austras. El intestino delgado no

tiene, generalmente no se ve, lo que se hace es

que inyecta material de contraste y vas a ver

que tiene válvulas y se ve un tipo de

“apilamiento de monedas”.

Ciego Si se ve una Imagen que no se llena, válvula ileocecal engrosada e irregular hay un tumor. Se habla de tumores cuando en la imagen hay: defecto de llenado, deformidad, falta de distensibilidad y contornos irregulares. La radiografía de abdomen ahora casi no se usa porque se obtienen mejores resultados (aunque mas caro) con la colonoscopía virtual que se hace con tomografía computada. Se adquiere imágenes volumétricas. Tomando algunas imágenes se pueden hacer reconstrucciones, en éstas se puede recorrer toda la longitud. Tiene más sensibilidad y especificidad que la colonoscopia óptica. Si el gastroenterólogo entra con el colonoscopio y hay algún efecto de llenado o hay alguna estenosis a veces no puede pasar, o si el colon es muy redundante o da muchas vueltas, a

veces no puede llegar a evaluar todo el colon; con la colonoscopia virtual si puede. Para ello se requiere: Que el paciente tenga buena preparación

intestinal para no tener falsos positivos con residuos fecales y

Usar un aparato para tener una buena imagen.

La colonoscopia virtual va a sustituir el colon por enema y parece que va a sustituir también la colonoscopia óptica. Recto En recto se coloca una sonda y se ve que el sigmoides se distiende, pero se ve que en la unión del rectosigmoides hay una imagen de mordida de manzana (es deformidad, es contorno irregular, falta de distensibilidad, engrosamiento de la mucosa) entonces se debe de sospechar y descartar la presencia de un CA de colon. Retroperitoneo En una imagen axial, transversal del abdomen se ve que la columna vertebral está posterior y a los lados los riñones, delante de la columna esta la aorta y la vena cava, al lado derecho una porción del colon ascendente, al lado izquierdo una porción del colon descendente y también hay una porción de duodeno y páncreas. En los espacios que están alrededor de los riñones hay fascias que son imágenes lineales. Hay una fascia anterior y una posterior. El espacio que esta entre el riñón y la fascia anterior es el espacio pararrenal anterior, y el espacio que esta entre la fascia y la parte posterior es el espacio pararrenal posterior. Un engrosamiento de la fascia pararrenal anterior puede ser debido a un proceso inflamatorio pancreático, el páncreas se inflama, libera enzimas alrededor, hace un proceso inflamatorio y engrosa la imagen lineal. Las dos fascias (anterior y posterior) se unen y forman la fascia lateroconal. A la par de las vértebras están los músculos paraesternales.


Imagen. Radiografía de abdomen con material de contraste, muestra el patrón de mordida de manzana e nivel de ciego, compatible con un tumor volumétrico.


Mamografía A pesar que la tecnología ha avanzado en los últimos 20 años, la mamografía sigue siendo el método de elección para la evaluación de la mama. La que mejor esta dando resultados es la mamografía digital (se procesa la imagen en un ordenador y hay un montón de herramientas que se pueden usar como, por ejemplo, cambiar al contraste sin necesidad de volver a irradiar al paciente, o hacer uso de lupas, de mediciones, etc.) Lo que no se ha podido cambiar es la compresión, usa 18kg de presión. No se puede quitar porque hay que separar el tejido mamario para poderlo evaluar. La compresión separa las estructuras para evaluar. La mejor recomendación es hacer el estudio 5 -6 días después de la última menstruación porque es cuando menos duele la evaluación. Que se requiere de preparación para una mamografía: 1. 5 a 6 días después de la ultima

menstruación para que sea menos dolorosa.

2. No usar cremas, talco o desodorante con talco porque pueden dar falsas imágenes porque se ensucia el plato donde se coloca la mama con grasa o crema.

3. Pedir al paciente que use vestido de 2 piezas para que a la hora del examen solo se descubra la pieza de arriba.

4. Se aconseja que sea una técnica la que haga el examen porque hay mucha manipulación. Tiene que acomodar la mama: hay que tratar de introducir lo más que se pueda la región de la cola de la mama, sacar adecuadamente los pectorales, poner la mama de forma simétrica, etc.

5. No se puede hacer la mamografía de un solo lado. La mama se valora de forma comparativa todos los cuadrantes para ver si hay algún cambio o asimetría.

La mamografía puede detectar cambios muy temprano en cuanto a forma, distorsión de la

morfología, sobre todo al mostrar microcalcificaciones. Los grumos de microcalcificaciones son signos tempranos de un CA temprano. Se puede detectar canceres tempranos cuando aun no son palpables, o detectar también canceres bilaterales. Los pacientes se dividen en 2 grupos de edades:

1. Pacientes menores de 35 años. El método de elección a evaluar es un ultrasonido. La patología mas frecuente es un fibroadenoma.

2. Pacientes mayores de 35 años. Es la edad cuando comienza el CA de mama. Se evalúa en primera instancia con mamografía. Se hace una mamografía cada 2 años hasta los 49 años, luego 1 mamografía al año de por vida.

Se hace ultrasonido cuando: Se sospecha lesión sólida, quística o

mixta. En mamografía se encuentre una

asimetría No se palpe nada En mamografía encontramos una

distorsión de la forma o asimetría, no se define como tumor y se quiere hacer una biopsia percútanea. Se utiliza el ultrasonido para confirmar si existe o no una lesión. Si por USG no encontramos, allí paramos; si encontramos una lesión, nos sirve para identificar el sitio para tomar la biopsia. En conclusión ayuda a disminuir las biopsias innecesarias.

Para valorar cualquier estructura en radiología hay que pensar antes qué la componen. En la mama tenemos que ver la piel, el parénquima glandular, la areola y el pezón, los conductos galactóforos y hay que ver también los tejidos de sostén (los ligamentos de cooper), tejido graso y fibroso, músculo pectoral, costillas, músculos intercostales, arterias, venas y linfáticos. Normalmente las venas no deben


verse, están prominentes cuando hay una masa. A veces se ven adenopatías axilares sin necesidad de haber un tumor sino que de otra causa por ejemplo inflamatoria. En resumen la mama se compone por piel, tejido subcutáneo, grasa, tejido glandular, grasa, músculo pectoral, costillas y músculos intercostales. No todas las patologías en mama son malignas. Algunas enfermedades benignas son:

1. Ginecomastia: en varones o mujeres por medicamentos para el corazón, cirrosis, sobreestimulacion hormonal.

2. Enfermedad fibroquistica: frecuente en pacientes mayores de 35 años.

3. Fibroadenoma: frecuente en pacientes jóvenes, son tumores benignos.

4. Fibrolipoma 5. Papilomatosis 6. Adenosis, ectasia, mastitis, hematomas.

Imagen. Mamografía que muestra tejido mamario normal.

Algunas enfermedades malignas:

1. Enfermedad de pager 2. Metástasis

Es importante preguntar al paciente que le ha pasado antes. Por ejemplo una paciente que esta dando

de lactar, se le pone grande la mama, se le pone tensa y no le sale leche, esta paciente tiene una mastitis. Si desarrolla abscesos, la morfología mamaria se va a distorsionar y si vemos esta mama sin saber que le pasaba o porque le piden el examen, se puede pensar que la distorsión es un cáncer y no cambios después de una mastitis.

Otro ejemplo: a una joven que juega basketball le dan una patada en la mama y se le forma un hematoma, cuando ese hematoma se reabsorbe distorsiona la morfología y por tanto hacernos pensar que es otra cosa.

Por eso siempre es importante pedir antecedentes antes de hacer la mamografía. Como abordar a un paciente varón si tiene una mama grande:

La mama del varón se maneja igual a la mama de la dama.

Aunque el varón no tiene tejido glandular pueden existir quistes o tumores

Si se sospecha lesión se hace USG, si se confirma la lesión se hace un biopsia.

Antecedentes de riesgo de CA de mama:

Si un familiar cercano tiene cáncer de mama (mama, tía, abuela) las posibilidades que la paciente pueda tener CA aumenta importantemente. Hay que cuidarse si existe antecedentes haciendo conciencia que hay que hacerse evaluaciones periódicas.

Traumas, operaciones, biopsias

Quimioterapia

Menarquia tardía o menopausia en tiempo que no debía ser

Nuliparidad

Mujeres que no dan de mamar. Si la mama cumple la función final que es amamantar, es más difícil que la célula se desvié hacia la atipia.

La radioterapia produce fibrosis


Indicaciones para realizar mamografía: Búsqueda de masa o de un CA primario.

La causa mas frecuente de metástasis en la mujer es la mama. Si hay nódulos pulmonares, varias lesiones cerebrales o varias lesiones en hueso se debe pensar que es metástasis y hay que buscar en mama. En varón la causa mas frecuente de metástasis es el pulmón.

Cambios en el pezón y piel como enrojecimiento, que el pezón se invierta, se engruese la piel, hay dolor e inflamación, se pone rojo y caliente, o hay secreciones. Ulcera en pezón + masa + enrojecimiento + piel de naranja = CA. Ahora se presenta por nódulo palpable y secreción sanguinolenta.

Evaluación periódica ( 1 cada 2 años hasta 49 años y luego 1 cada año de por vida).

Evaluación contralateral. La mama no se puede evaluar de forma aislada.

Anormalidades no clínicamente evidentes como un Ca palpable.

Las lesiones benignas son de borde nítido, grosero y periférico. Las lesiones malignas son pequeñas e irregulares. Las lesiones malignas se acompañan de microcalcificaciones o llamadas en “grano de arena” (son como granitos de azúcar) con o sin nódulo es signo de un CA temprano. 5 o más en 1 cm2 con o sin nódulo hay que hacer biopsia. Si la biopsia sale negativa se controla al paciente, se hace un estudio cada 6 meses por 2 a 2 años y medio. Si siempre esta normal se olvida, porque se ha visto que el tiempo evolutivo que un CA se demora para hacerse manifiesto es de 2 años. Las secreciones en el pezón fuera de gestación o lactancia son patológica. Una lesión mamográfica irregular con 5 o más microcalcificaciones que no tenga nódulo, tiene que hacerse biopsia. Hay agujas que se llaman

arjones, se le quita la camisa, se deja puesto el hilito o arcon, el medico sigue el hilito y allí esta la lesión. Si tiene nódulo: se ve con ultrasonido, se pone anestesia en piel para que no moleste tanto, se introduce aguja, se toma células ya sea que tome un taco o citología y se manda al patólogo. Estas son biopsias percutáneas guiadas por USG. La ventaja es que se puede llegar al sitio de interés. Si la biopsia es negativa hay que controlar al paciente cada 4 -6 meses por 2 años (porque el tiempo evolutivo de un CA es 2 años).

Imagen. Mamografía donde se observan múltiples calcificaciones, indicativas para biopsia.

Los equipos de mamografía se han desarrollado mucho en los últimos años. Hay 2 tipos: Digital. El aparto es el mismo. Se

cambia la plataforma donde se pone la mama y esa imagen se puede manejar o distribuir a través de esa pequeña red digital que es el equipo más el área donde se analiza la imagen.

Convencional. La diferencia es que hay que imprimir la película en un casset y verla en una radiografía, no se puede ver en un monitor.

La digital se ve en un monitor pero también se puede imprimir en una película plástica como una radiografía para registrar la imagen. Tiene


la ventaja que es mas fácil ver la imagen en un monitor agrandado que verla estática, además se puede manipular la imagen, se aclara o se oscurece según guste. Indicaciones de USG: Pacientes jóvenes. Porque tienen

mucho tejido glandular se ve mejor. Pacientes mayores de 35 años para

confirmar si hay una lesión o no Para saber si la lesión es sólida o

quistita. Para saber si se debe hacer biopsia o

no. Las prótesis se valoran igual que cualquier mama. Se puede hacer mamografía. Tomografía computada Si ya se ha detectado un CA de mama y paciente aparece con síntomas de tos, hay que buscar metástasis a pulmón. Si quiere resecar un CA de mama, se necesita para ver si hay ganglio, ver la extensión de lo que hay que operar (valora la extensión). Galactografía Es el estudio de los conductos de la mama. La condición para hacerse es que debe de haber una secreción porque a través del conducto por donde se segrega la secreción se pone un catéter pequeño con una aguja pequeña que puede ser una mariposa (tamaño 25) sin punta, la pasa por el conducto, se pone un material hidráulico y se puede dibujar el conducto para ver si hay pólipos o lesiones en la pared.

Imagen: Mamografía. Galactografía normal.

Resonancia magnética Se una en lesiones que no se ven adecuadamente en USG o tomografía.

Imagen. Mamografía simple. Observe la estructura nodular malignas en la mama.

Imagen: Mamografía donde se observa un nódulo subcutáneo, que sugiere una probable enfermedad maligna.


TAC de Abdomen Antes de hacerla se interroga al paciente que le pasa, porque viene. Ejemplo: Si el paciente usa esteroides de forma crónica porque tiene un problema suprarrenal, se examina y se ve el hígado un poco prominente, liso, no es duro, no es nodular. El hígado tiene una densidad similar al bazo. Cuando el hígado tiene menos densidad es un signo de esteatosis hepática (en desnutridos, diabéticos, pxs que usan esteroides de forma crónica, problemas inmunoalérgicos, etc.). El hígado se ve hipodenso en TAC. Fig. Este es un TAC del abdomen superior que muestra esteatosis desproporcionada

El estomago se ve hiperdenso porque antes del examen se da de tomar un material de contraste yodado o de bario, eso hace que se opacifique el sistema digestivo. Hay una tendencia a ya no usar, en algunos exámenes, derivados de yodo o sustancias yodadas porque cuando se hace la imagen puede producir artefactos cuando estamos estudiando la vía biliar o páncreas; es preferible llenar el estomago de agua (1L) para distender el estomago e identificar cual es el sistema digestivo.

Antes de hacer el examen se debe de recibir una solicitud donde se indica que examen se requiere, Se debe de decir que tiene el paciente. Por ejemplo:

Paciente con disminución de peso y se palpa una masa en el epigastrio, buscar en estomago.

Paciente con hematuria, buscar en vías biliares

Paciente con masa pulsátil, indolora buscar estructuras vasculares o aneurisma.

Paciente con trauma buscar rotura de órgano o hematoma.

El TAC se hace en 2 fases:

Fase inicial

Fase contrastada con un material yodado IV. En esta fase se quiere tratar de ver como se resaltan las estructuras, como se comportan desde el punto de vista vascular. Se visualiza bien reforzada la aorta y la vena cava.

El hígado se divide en lóbulos izquierdo (segmento medial y lateral) y derecho (segmento anterior y posterior), separados por la vesícula y algunos ligamentos. Las cruras diafragmáticas son imágenes lineales. El efecto de llenado se da probablemente por un trombo. Hematuria silenciosa (No hay disuria) Al hacer evaluación de la vía urinaria se encuentra masa renal. (Por USG o RX por contraste que es el pielograma) Al saber que hay una masa se utiliza Tomografía Computada para ver que tipo de lesión es, si es sólida, quística o mixta o compleja, ver


hasta donde se extiende y donde se localiza. El papel de la Tomografía Computada en la mayoría de los casos es: Confirmar la lesión, ver la extensión y ver que tipo es (sólida, quística o mixta). Si la vena cava se refuerza con contraste indica que hay metástasis. Fig. Masa renal de 5cm de diámetro sin medio de contraste.

Un hígado heterogéneo, con lesiones hipodensas, parece tener septas, membranas o criptas, se ven imágenes difusas hiperdensas, es porque tienen algún contenido. Bazo Paciente recibe trauma en hipocondrio izquierdo, se pone pálido, sudoroso, taquicárdico y hace hipotensión que puede estabilizarse, tiene fractura costal. Se debe buscar hematoma en el sitio mas frecuente de formación de hematomas: el bazo. Teóricamente este paciente se debe de meter directamente al tomógrafo donde se hacen imágenes rápidamente (menos de 1 min.) Se ve una hipodensidad en la periferia del bazo y esos son los hematomas. Si no hay TAC se hace USG. Suprarrenales Una asimetría en riñones, abajo hay una densidad y arriba hay otra densidad. Arriba

de los riñones están las suprarrenales. Pueden haber paciente que son hipertensión y que no responden adecuadamente al tratamiento, puede ver feocromocitoma. Pacientes con dolor súbito e hipotensión puede haber sangrado, pacientes con trastornos endocrinos pueden tener tumores que tengan actividad ordenada.

Imagen. Hematoma subcapsular esplenico con gran

efecto de masa

Paciente séptico, con dolor y un poco ictérico, al palpar duele, si se trata de una sola lesión puede ser absceso hepático amebiano, si son múltiples lesiones puede ser absceso hepático bacteriano, también puede ser un tumor necrosado infectado. Al haber abscesos que no responden bien al tratamiento hay que hacer biopsia. A medida que comienza la agresión de la ameba, el tejido va cambiando su consistencia y estructura a medida se va necrosando y forman imágenes cambiantes que no son iguales a los días, semanas o meses. El paciente puede recibir tratamiento, mejorar en forma significativa porque el tratamiento le esta haciendo efecto y sin embargo la lesión tarda mas en mejorar.


Sabio Consejo: Nunca de una opinión con una sola imagen, sin preguntar que le pasa al paciente.

Imagen. Tomografía computada: feocromocitoma derecho de 6,6 cm e izquierdo de 6,5cm

Pancreatitis Paciente con dolor epigástrico que tomaron o comieron mucho, se siente mejor sentado, desde que se le ve se le ve delicado. Primero se hacen exámenes generales: orina, química, leucocitos, amilasa, lipasa, electrolitos. Desde el punto de vista radiológico, de entrada se puede valorar con un ultrasonido porque es mas barato y esta mas a la mano, pero realmente se valora mejor con TAC. El TAC es el método que mejor define el proceso inflamatorio del páncreas. Si el paciente ya esta ingresado, ya esta en tratamiento y se quiere saber si no ha desarrollado pseudoquistes como complicación, se puede controlar con USG. El proceso inflamatorio puede llegar a la fascia pararenal anterior, se engrosa y se vuelve irregular. Masa heterogénea que desplaza al riñón son tumores renales. Al tener lesión se hace UGS y TAC y puede ser candidato de biopsia, al tener la extirpe de la lesión es mas fácil saber que manejo se le va a dar.

A veces es necesario hacer evaluaciones, cuando tenemos un tumor primario. Ejemplo: Paciente con tumor de mama que empieza a sentir dolor en sacro se le hace TAC computada para ver si hay lesiones destructivas. TEP + TAC. Tomografía por emisión de positrones + Tomografía computada se supone que es un poco mas sensible o similar que la medicina nuclear. Es un método caro. Si tenemos un paciente con metástasis (mandar un montón de radiografías simples no es correcto) le haríamos el diagnostico para comenzar, en nuestro medio deberíamos utilizar medicina nuclear. Fuera de nuestro medio, lo correcto es hacer una Tomografía por emisión de positrones (se pueden ver lesiones que no se ven en la tomografía normal).

Imagen. Pancreatitis Aguda Edematosa

Apendicitis Aguda Pacientes con dolor en epigastrio que se va a fosa iliaca derecha, tienen posición antialgica, rebote positivo, leucocitosis tienen apendicitis aguda. Si ese paciente toma analgésicos y el medico sin saber le da


antiespasmódicos, luego no se sabe lo que tiene. En las radiografías se puede encontrar un hilio reflejo en fosa iliaca derecha, un borramiento del psoas por la inflamación y una escoliosis antialgica. (Placa simple y de pie). Si hacemos USG podemos ver apéndice cecal engrosado de sus paredes, diámetro acentuado. Normalmente la apéndice no debe de medir mas de 6 mm en diámetro transverso, si mide mas es porque esta inflamado. Si vemos que hay liquido alrededor de la apéndice entonces esta perforada. Hay otros pacientes que con USG no logramos ver que es lo que tienen, éstos son candidatos a tomografía computada. Cuando la apéndice se rompe, sale aire, si esta inflamado también va a haber un proceso inflamatorio periapendicular, cuando inyectamos material de contaste se resalta porque hay mas vasos. Nos vamos

directamente al ciego miramos un área de liquido y vemos como reforzó alrededor y hay una burbuja aérea fuera de la luz.

Imagen. TAC donde se observa un proceso inflamatorio del apéndice, que junto a cuadro clínico propician información de un desencadenante agudo.


Radiografías y Tomografía de Tórax. Hallazgos

Esta es la apariencia de una placa de tórax normal. Recordemos que tenemos que ver la tráquea, los hilios pulmonares, contorno de la silueta cardiaca, la vascularidad pulmonar, el parénquima pulmonar, el diafragma, tórax óseo y tejidos blandos. En esta imagen la traquea se ve central, tubular, lúcida, que esta sobrepuesta sobre la columna vertebral. Se describe que hay una opacidad que borra parte de la silueta cardiaca, el sitio que corresponde a aorta ascendente, borra también parte del hilio pulmonar, esta situada hacia el lóbulo medio derecho. Esto se asocia más al diafragma izquierdo que está abatido y el derecho que esta elevado. En la historia clínica refiere tos con expectoración, estertores, fiebre, dolor indica un proceso neumónico.

Imagen. Radiografía simple de torax donde se observa un infiltrado neumónico en el lóbulo medio del pulmón derecho.

Se ve un aumento de la radio transparencia (más negro), el pulmón se colapsa y se identifica la pleura visceral, hay ausencia de vascularidad en el área. El paciente se ve con disnea porque tiene dificultad respiratoria, puede estar

cianótico, al percutir se escucha timpánico. Si esta aumentado la radiotransparencia es que esta a aumentado el volumen aéreo. Hay imágenes lineales que indica estructuras vasculares, hay aire en el espacio pleural y eso indica neumotórax. El neumotórax se ve con hemotórax del paciente sobredistendido, aumento de la radiotransparencia porque hay más aire, hay ausencia de la vascularidad porque el pulmón se colapsó y al colapsarse se ve la pleura visceral. Si el paciente está con mucha dificultad respiratoria se puede herniar y las estructuras de la línea media se van a otro lado, es una urgencia porque el paciente puede morir.

Imagen. Radiografía simple de tórax donde se observa un neumotórax de lado izquierdo que comprime todas las estructuras y las desplaza hacia el lado contrario. En esta imagen se ve cardiomegalia. Se mide el diámetro más ancho del corazón con el más ancho del tórax, esto se llama medir el índice cardiotorácico, si es mayor de 0.5 está agrandado. Se mide con regla u hoja de papel se mide la silueta cardiaca, y si esta pasa de la mitad del tórax es mayor de 0.5. Hay imágenes lineales alrededor del pericardio y se ve una imagen lúcida lo que indica neumopericardio.


Si se ven unas imágenes lineales aéreas siempre y que se ven al pedículo vascular y se ven que van hacia la parte cefálica (arriba) y a la parte media se habla de un neumomediastino.

Imagen. Radiografía simple de tórax, donde se observa un neumopericardio. Se observa una banda de densidad de gas rodeando la silueta cardiaca en la cavidad pericardica.

Imagen. Radiografía simple de tórax, donde se observa un neumomediastino.

Si el paciente está pálido, sudoroso, que tuvo un dolor epigástrico súbito, que siempre ha padecido de úlcera, pero que actualmente está sin tratamiento. Se encuentra con un abdomen un poco distendido; se piensa en una perforación de vísceras huecas que da aire subdiafragmático (neumoperitoneo). Se ve imagen lineal que es el diafragma y por debajo hay aire. Lo misma pasa al que se le perfora un divertículo, o que le dan una apuñalada y le perforan el abdomen o por cirugías. Esto se puede ver con el paciente de pie. Si no se puede poner en pie, se acuesta del lado bueno y el aire se busca en el flanco, fuera de lo que es el colon, de la luz intestinal. Esto es un rayo tangencial. Siempre se da una visión general a la radiografía, después se le pregunta al paciente y después uno empieza a pensar en cada una de las estructuras. Si el paciente con HTA que no recibe medicamentos, que tiene disnea de pequeños esfuerzos, edema en miembros inferiores, que tiene regurgitación yugular, cianósis. Se ve en la radiografía un aumento de espacio intercostales, con aumento de la radiolucides es distensión pulmonar. Esto se busca la traque que esta central, la silueta cardiaca se mide por si esta grande por la HTA, en los hilios no se definen los contornos vasculares y hay una tendencia que la parte superior es más ancha; cuando cambia esa inversión que arriba es más ancho y abajo es más angosto es una hipertensión venosa pulmonar. Porque normalmente es más angosto arriba y más ancho abajo, porque la persona de pie por gravedad hay más volumen en la parte inferior, siendo más ancho. Cuando esto cambia se llama redistribución de flujo o hipertensión venosa pulmonar. La otra cosa es que hay una opacidad que borra parte de las estructuras vasculares que esta en la parte central, estas opacidades se da en pacientes que tienen edema pulmonar y presentan hemoptisis. A veces pueden tener derrames. El edema pulmonar no siempre lo produce la ICC; se sabe si es cardiaco o no por el simple hecho que el corazón este grande es cardiogénico, sino está grande entonces es no cardiogénico como las personas ahogadas, los que suben


grandes alturas y algunas drogas. Cuando es un cor-pulmonar hay un corazón alongado, los hilios están como puntiagudos, hay una hipertensión arterial pulmonar, hay sobredistensión pulmonar con espacios intercostales aumentados.

Imagen. Radiografía que muestra un edema agudo de pulmón.

Tráquea retraída indica un colapso pulmonar o fibrosis o masas que crecen hace que empuja la tráquea. Dentro de esa opacidad apical hay una imagen lúcida lobulada, el hilio está retraído, casi todo el pulmón está radiolúcido sobredistendido con diafragmas aplanados (normalmente son en forma de cúpula), esto indica pacientes desnutridos con tuberculosis. (fibrotórax)

Imagen. Radiografía simple de tórax, donde se observa el pulmón izquierdo totalmente fibrosado.

El sitio hiliar está muy denso aumentado de volumen, esa opacidad no es normal, se descarta un tumor mediastino, ganglios, linfomas, ganglios con sarcoidosis, timoma. A estos pacientes se les hace proyección lateral de tórax y TAC. Opacidad ovalada de contornos definidos, que no borran el contorno de la silueta cardiaca, que miden tanto por tanto, con o sin calcio, basal. Si borra el contorno de la silueta cardiaca es anterior, sino la borra es posterior. Se hace TAC, biopsia, edad, sexo, frecuencia, posibilidades diagnósticas. El paciente tiene CA de colon, se piensa en metástasis. Se borra el contorno de la silueta cardiaca y los hilios pulmonares, esa opacidad que compromete casi el hemitórax izquierdo y el derecho; hace concavidad y se identifica el derrame pleural, hay imágenes nodulares es metástasis ganglionares (se presentan como nódulos pulmonares múltiples) son radiopacidades que se superponen al hilio, a la silueta cardiaca, en el parénquima pulmonar; se piensa en metástasis. Si hay lesiones únicas se hace TAC para poder ver si las lesiones son únicas o múltiples, si son de un lado o ambos lados, si tiene ganglios asociados o no. A veces hay sitios que no se ven bien en la radiografía, esa lesión hipodensa que se ve enfrente de la vértebra atrás de los vasos supraórticos entre los dos hilios pulmonares es una lesión quística. Ese mismo paciente en una radiografía se va superponer el esternón, el corazón, la columna y los músculos paravertebrales, realmente TAC da mejor información sobre localización y extensión. Hay estructuras que no se ven con radiografía como el esófago, el endoscopista solo ve la luz y no ve lo de afuera. Hay una masa esófago cuando la luz central está desplazada a la periferia con TAC. A veces es necesario hacer cortes hasta la parte inferior para poder ver el compromiso del hígado. Acordémonos que un Ca pulmonar da metástasis a glándulas suprarrenales y por eso hay que ver desde los ápices pulmonares hasta las suprarrenales.


Ultrasonido El ultrasonido es el método de diagnostico menos invasivo. Son ondas de sonido mayor de 20,000mHz no audibles. Necesitan un medio para difundirse. El medio donde mejor se difunde es el líquido, pero también se difunden por sólidos como el hígado por ejemplo. La onda no se difunde adecuadamente a través del aire o del hueso. Por medio de este principio podemos decir cuando esta indicado o no un ultrasonido. El ultrasonido no esta indicado: Cuando vamos a evaluar una

estructura que tenga aire. (Ejemplo: el estomago)

Cuando vamos a evaluar hueso. Se puede ver lo que esta alrededor del hueso pero no se puede ver matriz ósea.

La onda de sonido nos permite ver adecuadamente los tejidos como hígado, riñón bazo, útero, ovario. Algunas ondas se van a desplazar, otras se van a atenuar, pero las ondas que regresan son las que permiten la imagen. A través de un estimulo eléctrico, un emisor emite ondas de sonido, las ondas viajan. En el asa intestinal podemos ver por ultrasonido: Pared Liquido alrededor del asa por

trauma Plastón Masas

No se puede usar el ultrasonido para buscar pólipos, sino que se usa la colonoscopia virtual. Nomenclatura: Anecoico (Liquido produce reforzamiento posterior) Hiperecoico Hipoecoico. El método que mas diferencia lo sólido de lo líquido es el ultrasonido. Ejemplo: paciente joven con masa en la mano, USG ayuda a ver si es quiste o tumor. Vesícula Debemos mencionar por ultrasonido cual es el tamaño de la vesícula, generalmente mide no mas de 9 cm. Si mide más de 9 cm., esta agrandada. La pared normalmente mide 4 mm. El conducto colédoco mide hasta 6 mm. normalmente, si mide más de 9 esta dilatado y si mide entre 6-9 es indeterminado. Se pueden ver algunas imágenes ecogénicas como puntitos en la pared, se cambia al paciente de posición: se pone a la derecha y no se mueve, se pone a la izquierda y no se mueve, se pone de pie y tampoco se mueve entonces son pólipos. Los pólipos son imágenes hiperecoicas fijas a la pared. Dentro de la vesícula también a veces podemos ver unas imágenes hipogénicas en la vesícula biliar, adentro hay un montón de ecos que se mueven cuando el paciente cambia de posición, y cambian de forma, entonces debemos de recordar que el jugo biliar no es mas que precipitaciones de las sales minerales de la bilis; se hacen grumos


que cambian de forma con el cambio de posición del paciente. La vía biliar es una imagen como si fuera una escopeta, la imagen inferior es el vaso portal y la imagen de arriba es la vía biliar. Al encender el color, la que da señal de flujo es el vaso y la otra es la vía biliar. Páncreas Utilizamos la sombra del cuerpo vertebral como referencia, la imagen en frente es la aorta y la que esta al lado es la vana cava. En frente está la mesentérica y después cruza una imagen transversal que es la vena esplénica. Esos puntos de referencia están en el sitio donde está el páncreas. A veces no se ve entonces le pedimos al paciente que tome mucho aire, al tomar aire, las estructuras del tórax descienden y hacen que desciendan las asas del intestino, no interfieren y se puede ver mejor. Otra forma es tratar de inflar el abdomen, hacer que el estomago desplace el asa y que a través del liquido del estomago se pueda ver detrás el páncreas. Cuando hay un paciente con sospecha de pancreatitis de entrada podemos pedir USG, pero acuérdense que los mejores detalles y las mejores definiciones de estructura van a ser dadas por TAC. El USG se usa para control una vez iniciado el tratamiento. Hueco Pélvico Pacientes con hematuria, no hay cólico, no hay disminución de peso son pacientes que tienen tumores de pared de vejiga urinaria, de células transicionales son mas comunes. Para medir extensión y localización el USG no es tan bueno.

Por ejemplo paciente con masa en abdomen palpable, cuando se puso el emisor de sonido se vio que era una imagen ecogénica, mixta, sólida pero no se podía saber que había alrededor. Para extensión y localización usar siempre TAC. Porque interesa que la vejiga este llena para hacer USG? Porque es un medio a través del cual

se va a distribuir mejor el sonido Cuando la vejiga se llena, desplaza

las asas intestinales. Para ver hueco pélvico en dama, para ver útero y ovario, hay que llenar vejiga urinaria. Es preferible hacer USG abdominal primero antes de transvaginal, porque si hay una masa allí no mas se puede desplazar a otros puntos para verse mejor, sin embargo si se hace intracavitario tiene mejor definición de imagen porque esta mas cercano. Si al tomar radiografía se encuentra calcificaciones en útero, son miomas. En USG el útero se ve agrandado, heterogéneo y con fibromatosis. Ovario Hay que tener cuidado al decirles que tienen quistes porque normalmente los folículos son quísticos. Los folículo transportan el ovulo, son inmaduros y después van cambiando de tamaño, de 20-30 mm se consideran maduros, se rompen y sueltan al ovulo, sin embargo tienen tamaño y no son quistes patológicos sino fisiológicos.


Pacientes que tienen infertilidad se les hace un seguimiento a través de la estimulación para ver si desarrollan o no el folículo. En paciente femenina es importante saber cuando fue su última menstruación porque si esta alrededor del 14vo día puede haber dolor y deberse a: Que se rompió un quiste Ectópico si tiene vida sexual activa. Apendicitis

Si no se les encuentra masa solo un poco de liquido en fondo de saco, eso es Síndrome del 14vo día. Casi siempre se llega a diagnostico por clínica. Si la paciente tiene vida sexual activa y tiene amenorrea, al hacer USG se encuentra imagen sacular, saquito que tiene muchos ecos alrededor (se llaman ecos restringentes), hiperecóicos, son sacos gestacionales. A veces tienen episodio de sangrado que significa amenaza o tienen sangrado que va aumentando y a veces va acorde con un saco anembrionado. Sangrado + dolor + masa = Ectopico. El USG es útil para ver si embarazo tiene o no tiene complicaciones como miomas, quistes de ovario, masas de ovario. En embarazo temprano sirve para saber si hay o no embarazo gemelar. Hay muchas alteraciones que pueden verse por USG en embarazos: Vitalidad Presencia o no de saco gestacional Presencia o no de eco embrionario Presencia o no de actividad cardiaca

fetal, si se hace a través del abdomen casi siempre se ve alrededor de la 8va semana, si se hace transvaginal puede verse mas o menos a la 4ta semana.

El USG se necesita en embarazo temprano para saber edad gestacional. Lo más fiable para determinar edad es la longitud cráneocaudal. Hay mediciones de circunferencia cefálica, longitud humeral y femoral, circunferencia abdominal, diámetro biparietal; a medida que va aumentando el embarazo los rangos van cambiando. Al inicio la longitud craneocaudal tiene una variabilidad de mas o menos 1 semana, pero a medida va aumentando puede ser mas o menos de 3 semanas. Hay varias anormalidades que se pueden ver en embarazo, por ejemplo: Alrededor de la 12va semana se

puede medir el grosor de la traslucensia bucal, se supone que cuando esta aumentada puede estar asociada a cambios congénitos.

El desarrollo del cráneo indica cráneo normal o anencefalia

EL desarrollo de los ventrículos indica cráneo normal o hidrocefalia.

No se puede determinar la presencia de derrame pleural o líquido ascitico que tiene incompatibilidad RH, o presencia de masa quística que en productos femeninos pueden ser quistes de ovarios.

Si tienen muy poco liquido amniótico se puede asociar a agenesias renales

Si no vemos estomago adecuadamente puede haber un haz o estreches esofágica.

Si vemos 2 burbujas, una que es estomago y otra que es duodeno puede ser estenosis a nivel de duodeno.


Hay un montón de patologías que se pueden ver, tanto en la madre como en el producto, no solo se utiliza el USG para ver el sexo. También se utiliza para: Ver la implantación de placenta,

características del cordón umbilical, si hay cordón al cuello que no permita descenso adecuado.

Decir si es niño o niña, depende del bebe y a veces depende de la suerte. Se pueden hacer transabdominal o transvaginal que está más cerca, pero éste último no se hace solo para determinar sexo porque lo estamos invadiendo y podemos llevar bacterias del exterior al interior. Por vía transabdominal se puede ver el sexo cercano alas 16 semanas.

Hay emisiones de sonda de baja frecuencia y de alta frecuencia, que van desde 2.5 a 12 o 14 mHZ. Los de baja frecuencia se usan para

penetrar más. Los de alta frecuencia penetran

menos pero se ven mas definidos todos los órganos cercanos. Por ejemplo: Ver globo ocular (10-12mHz) penetra poco pero da mejor resolución.

Estructura vascular En ese torrente donde hay liquido que son los vasos, hay flujo, hay movimiento. El USG toma el movimiento y lo traduce en un color o lo traduce en una espiga de sístole o diástole. Si la sangre se aleja del trasductor nos da un color, y si se acerca nos da otro color (rojo o azul).

Como hay parámetros normales, podemos medir velocidades adecuadas en determinados órganos y de eso deducir adecuada o no oxigenación. También permite ver el comportamiento de algunas lesiones. Por ejemplo si hay nódulo tiroideo, hipoecóico (negruzco) de contorno difuso, muy vascularizado con inicio de resistencia aumentada, con calcificaciones centrales, casi siempre es un CA. Medios de contraste para USG No usamos en nuestro medio. Por allí están tratando de desarrollar algunos medios de contraste que son a base de microburbujas, cuando se pone el emisor, se inyecta el contraste y se ve igual o semejante a una arteriografía. Se realza la estructura vascular.

compendio de radiologia

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