compendio de clínicas integradas i 2013

8/19/2019 Compendio de Clínicas Integradas I 2013

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Compendio de Clínicas Integradas I

Bases Teóricas

Alexander Silva Faúndez

2013


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El presente Compendio de

Clínicas Integradas I fue

realizado en base a los apuntes

y grabaciones de audio

realizadas en clases. Algunas

clases fueron complementadas

con la literatura para su mejor

comprensión.


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Índice

1) Semiología de la Oclusión……………………………………………………………………………

2) Dimensión Vertical…………………………………………………………………………………….

3) Articuladores……………………………………………………………………………………………

4) Desprogramación Neuromuscular …………………………………………………………………...

5) Presentación de Casos Clínicos……………………………………………………………………..

6) Cariología……………………………………………………………………………………………….

7) Lesiones no Cariosas y Fluorosis……………………………………………………………………

8) Endodoncia……………………………………………………………………………………………

.

9) Substratos Dentarios y Adhesión al Esmalte y Dentina…………………………………………...

10) Manejo de Tejidos Blandos………………………………………………………………………….

11) Restauraciones Sector Anterior con Resinas Compuestas………………………………………

12) Carillas Directas con Resinas Compuestas………………………………………………………..

13) Sector Posterior: Restauraciones Estéticas Directas……………………………………………

..

14) Restauraciones Indirectas: Incrustaciones…………………………………………………………

15) Restauraciones de Dientes Endodónticamente Tratados………………………………………..

16) Prótesis Fijas………………………………………………………………………………………….

17) Provisionales…………………………………………………………………………………………..

18) Impresiones Funcionales…………………………………………………………………………….

19) Color ……………………………………………………………………………………………………

20) Etapas de Laboratorio y Controles Clínicos en Prótesis Fija…………………………………….

21) Cementación…………………………………………………………………………………………..

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Semiología de la Oclusión


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Clínicas Integradas I 2013

Alexander Silva Faundez | Odontología

Semiología de la Oclusión

Examen Clínico Extraoral

Determinación del biotipo facial

Se debe determinar la Altura Facial y el Ancho Facial:

IC:

Puntos de referencia (nasion a mentón piel):

Nasion

Zigion Piel

Mentón Piel

Clasificación:

Leptoprosopo o Dolicofacial: 90 – 94,9.

Mesoprosopo: 85 – 89,9.

Euriprosopo Braquifacial: 80 – 84,9.


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Puntos de referencia (nasion a ofrion):

Ofrion

Zigion Piel

Mentón Piel

Clasificación:

Leptoprosopo o Dolicofacial: > 104%.

Mesoprosopo: 97 a 104%.

Euriprosopo Braquifacial: < 97%.

Este índice no es tan exacto debido a que ofrion es un punto de neurocraneo y no de cara(nasion a mentón piel).



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Determinación del biotipo masticatorio

Temporal: La altura cuspidea de estos pacientes es alta.

Pterigoideo: Este tipo de pacientes va a tener un componente anteroposterior ya quetendrá una mordida que se desplaza hacia adelante y atrás (mas que hacia los lados).

Maseterino: La altura cuspidea de estos pacientes es baja.

Análisis del perfil

Plano de Frakfurt: Plano que va desde el punto porion hasta el punto suborbitario(punto mas inferior de la orbita).

Plano de Dreyfus: Plano que pasa por nasion y cae perpendicularmente.

Plano estético de Rickets: Plano que va desde el punto pronasal y el punto pogonionblando (punto mas anterior del mentón).



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Ricketts dice que el labio superior se encuentra ligeramente por detrás del labio inferior. Ellabio inferior se encuentra a una distancia relativa según diferentes edades.

Edad Distancia Labio Inferior

3 a 6 años + 0,9 mm7 a 10 años + 0,7 mm

11 a 14 años 0,0 mm15 a 18 años - 1,9 mm

Adulto - 4 mm

Tipo de perfil

Posición Maxilar: Escuadra apoyada sobre el pómulo, de modo que coincida el bordehorizontal con los puntos Tragion y Suborbitario (plano de Frankfurt) y el borde verticalcon el punto Subnasal. Luego, se proyecta imaginariamente este borde anterior enforma vertical hacia arriba, observando su relación con el punto Glabela, pero mejor,

se recomienda colocar una regla que continúe este borde anterior para visualizar conmayor exactitud la distancia existente entre Glabela y esta línea vertical. La glabelanormalmente debe estar a 2 mm de la línea vertical.

Posición Mandibular: Escuadra apoyada sobre el pómulo de modo que coincida suborde horizontal con el punto Tragion y su vértice con el punto Subnasal. Luegoobservamos la relación del surco mentolabial con el borde anterior de la escuadra,debiendo coincidir el surco mentolabial con el borde perpendicular de la escuadra enuna situación de normalidad.



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Examen clínico de los músculos

Músculos del cuello:

Trapecio: Es un musculo de gran extensión, antigravitatorio de la cabeza siendo unmusculo tónico ya que mantiene la cabeza erguida (posición ortostatica) siendo de

mayor importancia las inserciones superiores. Este musculo va desde el occipital(línea curva occipital inferior), pasando la articulación del hombro y llegandoaproximadamente hasta la 12° vertebra torácica.

ECM: Es un musculo con cuatro cabezas de inserción (apófisis mastoidea, línea curvaoccipital, esternón y clavícula). Este musculo delimita el triangulo de Sedillot donde se“podría” palpar el pulso de la carótida interna.



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Músculos masticatorios:

Masetero: El musculo masetero posee un fascículo superficial y profundo siendo deoblicuidades contrarias (fascículo superficial de arriba hacia abajo y de adelante haciaatrás – fascículo profundo de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante). Es unmusculo que cumple la función de elevar siendo uno de los músculos capaces degenerar la mayor potencia del cuerpo en relación a su tamaño.

Temporal: Se inserta desde la línea curva temporal inferior hasta la apófisiscoronoides desplazándose por la cresta temporal en la mandíbula por tres paquetesde fibras (anterior, media y posterior). Aunque el temporal es un musculo elevador dela mandíbula, las fibras posteriores son las únicas que se encargan de llevar lamandíbula hacia atrás.

Pterigoideo interno: Se inserta desde la cara interna del gonion y de la rama

mandibular hasta la apófisis pterigoides.

Pterigoideo externo: Posee un fascículo superior o esfenoidal y el fascículo inferior opterigoideo. Este musculo tiene una inserción móvil a nivel del cuello del cóndilomandibular en la región anterointerna enviando también fibras al disco o meniscoarticular.



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Palpación:

Los músculos se deben palpar tanto en reposo como en su función comparando con ellado opuesto. Esta palpación se realizar para buscar signos (nódulo, fasciculacion delmusculo, etc) y síntomas (dolor, puntos gatillos en los músculos masticatorios quetienen una gran importancia en el dolor miofacial). Estos signos y síntomas deben serconsignados en la ficha clínica de forma precisa.

Manipulación funcional:

Oposición suave a la función normal o movimientos.

Ejemplo: La contracción bilateral de los pterigoides laterales realizan propulsión de lamandibular, por lo tanto el clínico debe oponerse suavemente a este movimiento paraverificar si el paciente relata dolor. La contracción unilateral de los pterigoideoslaterales llevan la mandíbula hacia el lado opuesto por lo tanto ahí el clínico se opone.

Dolor muscular

Diagnósticos musculares - Disfunción:

Co-contracción protectora.

Dolor muscular local.

Dolor miofascial.

Mioespasmo.

Mialgia Crónica.



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Examen Clínico ATM

Fisiológica o funcionalmente se le describen 6 movimientos y anatómicamente se le

describen 11 movimientos.

Palpación:

Buscar signos y síntomas en reposo o en función. La palpación de la ATM se realizaaproximadamente 1 centímetro por delante del tragus donde se debiera encontrar elpolo lateral de la ATM.

Artrocinematica (evaluación funcional):

Evaluación en reposo y función. Sensación final (endfeel).



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Apertura y cierre:

Apertura activa: Se marca la apertura activa con una línea notoria y en este caso seesta viendo gráficamente que en apertura la mandíbula se desvía hacia la derecha yluego vuelve a la línea media (45 mm). Se debe consignar que a los 40 mm lamandíbula se desvió y el punto es para graficar que el paciente sufrió dolor a los 40mm en apertura.

Apertura pasiva: En esta apertura el clínico le ayuda al paciente a abrir la mandíbula.Para realizar lo anterior se ponen los dedos índice y pulgar entre los incisivos paraluego abrir suavemente la mandíbula. Normalmente la apertura pasiva es de 2 a 5mm. Luego se le consulta al paciente si sintió dolor y luego consignar en la ficha si elmovimiento fue suave o le dolió al paciente (le costo al clínico) pudiendo ser unasensación final blanda o dura.

Con otra línea se debe consignar el cierre mandibular que en este caso fue de formapareja.

Lateralidades:

Las lateralidades tienen mucha relación con el estado de contracción y el estado demovilidad de los músculos pterigoideos principalmente.

Sonidos (se deben realizar con un fonendoscopio a nivel de la ATM):

Chasquido o click (pop): Ruido seco en donde hay aposición de dos superficies óseassin este tejido blando que debiera estar.

Crepito: Ruido como “cascara de huevo” o “vidrio molido” . Aposición de dossuperficies óseas que están deterioradas con el paso del tiempo (estados de artritispasando después de unos años a un estado mas degenerativo y crónico que es laartrosis).

Saltos articulares.

Si cuando el paciente realiza apertura mandibular desviándose hacia la derecha con dolor yno hay ningún sonido de la ATM, el problema no seria articular siendo mas bien muscular(elemento activo: músculos, elemento pasivo: articulación y el hueso).



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Trastornos de la ATM

Disco-condilares:

Desplazamiento discal.

Luxación discal con reducción.

Luxación discal sin reducción.

Articulares (de las superficies articulares propiamente tales):

Subluxación (saltos que se produce aproximadamente al final de la apertura).

Luxación (bloqueo a boca abierta para lo cual se debe realizar la técnica dereducción).

Inflamatorios: Sinovitis.

Capsulitis.

Retrodiscitis.

Artritis.

Artrosis.

¿Cómo distinguir entre desplazamientos disco-condilares y trastornos articulares?

Por el nivel de la apertura mandibular ya que el cóndilo en los primeros 20 mm de aperturarota y luego se desplaza 20 mm o mas (apertura normal 40 o 50 mm). Los click, saltos odolores en los primeros 20 o 25 mm de apertura se está normalmente en presencia de unaalteración disco-condilar y cuando ya se esta en presencia de desplazamiento al final de laapertura, se habla de trastornos articulares.



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Importancia de la Anamnesis

¿Presenta dificultad y/o dolor al abrir la boca, (p. ej., al bostezar)=?

¿Se le queda la mandíbula bloqueada, fija o salida?

¿Tiene dificultad y/o dolor al masticar, hablar o utilizar la mandíbula?

¿Nota ruidos en las articulaciones mandibulares? ¿Suele sentir rigidez, tirantez o cansancio en los maxilares?

¿Tiene usted dolor en los oídos o alrededor de ellos, en las sienes o las mejillas?

¿Padece con frecuencia cefaleas, dolor de cuello o dolor de dientes?

¿Ha sufrido recientemente algún traumatismo en la cabeza, el cuello o la mandíbula?

¿Ha observado algún cambio recientemente en su mordida?

¿Ha recibido tratamiento anteriormente por algún dolor facial inexplicable o algúnproblema de la articulación temporomandibular?

Examen Clínico de la Oclusión

Dentición:

Parcial: Cuando posee menos de 28 piezas dentarias siempre y cuando en las 28piezas la ausencia sean terceros molares.

Completa: Cuando posee 32 piezas dentarias.

Portador de prótesis:

Removible:

Parcial.

Total.

Especificar: Si es de base acrílica, base metálica, base de caucho, base de resina, etc y laclase de Kennedy.

Fija:

Unitaria.

Plural.



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Relación Molar:

Si el paciente NO TIENE 1° MOLAR, NO HAY CLASE MOLAR. La clase molar sedeterminar por el contacto o por la relación de antagonismo entre los 1° molares.

Neutro (clase I molar): Cuando la cúspide mesiovestibular del 1° molar superior

articula o engrana con el surco mesiovestibular del 1° molar inferior. Disto (clase II molar): Cuando la relación es posterior a la descrita.

Mesio (clase III molar): Cuando la relación es anterior a la descrita.

Relación Canina:

Neutro (clase I canina): La vertiente mesial del canino superior se relaciona con lavertiente distal del canino inferior.

Disto (clase II canina): Cuando la relación es posterior a la descrita.

Mesio (clase III canina): Cuando la relación es anterior a la descrita.

Consignar cada lado: Derecho e Izquierdo.

Determinación de la dimensión vertical:

Cuando un paciente no posee piezas dentarias, el clínico debe devolverle sus piezasdentarias para lo cual requiere de la dimensión vertical para saber a que altura estarán esaspiezas dentarias.

La dimensión vertical se refiere a la altura del tercio inferior del rostro.

La dimensión vertical oclusal se da cuando el paciente cierra la boca y la dimensiónvertical postural se da cuando el paciente deja su boca media abierta (por el maseterosostiene la mandíbula aunque también esta la tensión de los labios, el espacio de dondersque es la succión que realiza la lengua impidiendo que la mandíbula se vaya hacia abajo). Ladimensión vertical postural se ve afectada por el estado emocional del paciente.



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Métodos Subjetivos:

Fonético de Gillis: Pronunciación sostenida del fonema “m”. Silverman: Determinación del “Closest Speaking Space” . Pronunciación de ciertos

fonemas entre ellos S, F, V, M, con el objetivo de establecer el ELI correcto.

Niswonger : Después de deglutir saliva la mandíbula adopta la posición postural o dereposo, a partir de ese espacio de inoclusión fisiológico se calcula la DVO. Unapersona normal al día realiza P.M.I. durante 10 minutos principalmente cuando sedegluten los alimentos ya que en este instante se estabiliza la mandíbula porque estase tiene que estabilizar contra la base del cráneo (contra el maxilar) para que elmusculo suprahioideo suba el hioides y se puedan mover todas las víscerascervicales. A este nivel hay un contacto muy suave al deglutir y esto en cierta medidadetermina el nivel de erupción de las piezas dentarias.

Fonética. Estética: Igualdad de medida entre la base de la nariz y el mentón, entre la base de

la nariz y la cejas y entre las cejas y el nacimiento del cabello.

Monson.

Métodos Objetivos:

Metrico de Willis: La distancia entre el ángulo externo del ojo hasta la comisuradebiera ser igual al punto subnasal con mentón piel.

Craneometrico de Knebelman (radiografía lateral de cráneo para realizar el examencefalometrico).

Tamaki.



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Soporte Oclusal

El soporte oclusal NO es sinónimo de Estabilidad Oclusal (un paciente puede estar establehasta el 2° premolar sin soporte oclusal posterior pero aun asi su sistema esta adaptado y elpaciente esta estable).

Soporte oclusal implica presencia o ausencia de mesa oclusal posterior (piezas dentariasposteriores). Entonces si faltan piezas dentarias posteriores hay ausencia de soporte oclusalpero NO debido a esto NO va a haber estabilidad oclusal (NO CONFUNDIR CONCEPTOS).

Área de Céntrica

Relación Céntrica (relación articular): Tiene relación con la articulación que es la

posición donde el cóndilo de la mandíbula se encuentra en la porción mas superior yanterior de la cavidad glenoidea y el polo anterior contacta o se relaciona con lavertiente posterior del cóndilo del temporal, con la porción mas delgada del discointerpuesta.

Posición Muscular de Contacto (PMC): El musculo lleva a la ATM a PMI mediante eltrigémino que hace un engrama muscular para que halla PMI (cuando hay un contactonocivo, el engrama muscular hace que la ATM se acomode hasta lograr PMI).

Posición de Máxima Intercuspidación (PMI): Máximo de contactos dentarios quehaya en la boca del paciente aunque hayan dos piezas dentarias en relación deantagonismo.

Lo ideal es que estos tres puntos coincidan aunque generalmente NO es así ya que NO hayárea de céntrica. Normalmente hay área de céntrica porque el trigémino genera un engramapara llegar a la PMI.

Área de céntrica: Existe un área de deslizamiento de la mandíbula desde la posiciónretruída de contacto hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.



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Esta área de céntrica se mide tanto en lo que se desplaza la mandíbula en sentido sagital(anteroposterior) y lo que se desplaza en sentido lateral. Para determinar estedesplazamiento se realizan marcas en las piezas dentarias a nivel de los premolares y de losincisivos para luego medir el área de céntrica.

El paciente viene con un engrama muscular que es la memoria que tiene el musculo paraque muerda en PMI (la mayoría tiene área de céntrica pero todos muerden en PMI, nadiemuerde en relación céntrica). Para medir el área de céntrica se debe enviar el contacto enPMI a relación céntrica borrando el engrama muscular que tiene el paciente (“resetear lamusculatura”) y tener la posición muscular de contacto original hasta que se produce elprimer contacto denominado contacto prematuro.

Métodos de desprogramación neuromuscular

Para borrar el engrama muscular se tienen los métodos de desprogramación.

Fácilmente deprogramables:

Laminas de Long.

Torulas de Algodón.

Manipulación mandibular (Dawson, Chin Point).

Medianamente deprogramables:

Jig de Neff.

Difícilmente deprogramables:

Dispositivos oclusales (plano de Michigan).

* Determinar en forma precisa componente de desplazamiento sagital y lateral.

* Determinar en forma precisa el o los contactos prematuros (el paciente se puedeenviar a céntrica pero se le podría borrar el o los contactos prematuros para que esa posición

se vaya acercando a relación céntrica).



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Guía Anterior

Relaciones de contacto estáticas entre los dientes anteriores:

Overjet: Resalte.

Overbite: Sobremordida.

Las distancias en sentido anteroposterior y en sentido vertical se marcan en las piezasdentarias.

Guías de Desoclusion

Se evalúa que el contacto sea en los incisivos en protrusión. Se debe consignar que dientescontactan en el sector anterior (ejemplo: I.C.S. con I.C.I. y I.L.I.). Si hay contacto en el sectorposterior se van a denominar interferencias en protrusión.

Guía protrusiva (contacto anterior): Incisiva, grupo anterior. Evaluar desoclusion posterior : Interferencias en protrusión.



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Guías Laterales

Guía Canina

Función de grupo.

Evaluar desoclusion (lo normal en el lado de balance):

Lado de trabajo.

Lado de balance.

En la guía lateral se detectan Interferencias:

Lado de trabajo: Cuando el canino hace lateralidad y una pieza posterior no se sumade forma ordenada. Si el canino hace lateralidad y a este se le suma el 1° premolar, aesto se le denomina Función parcial de grupo. Si el canino hace lateralidad y a este sele suma el 1° premolar y luego el 2° molar, a esto se le denomina interferencia del 2°molar.

Lado de balance. Contacto de Hiperbalance: Es aquel que se produce en el lado de balance pero que

NO deja que haya contacto en el lado de trabajo.

Curvas de Compensación

Spee: Nace del centro del cóndilo y va pasando por las cúspides de las piezasposteriores hasta llegar al canino. La curva de Spee es importante analizarla porqueva a tener relación con el grado de desoclusion que va a tener el paciente enmovimientos de protrusión. Es por esta razón que cuando erupción el 3° molar y

levanta la curva de Spee, normalmente hace una interferencia en protrusión.

Wilson: Curva en sentido lateral teniendo relación con las guías de desoclusion delpaciente en lateralidad.



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Cuidados en el examen clínico de la oclusión

Observar:

Atriciones.

Bruxofacetas.

Alturas cuspideas. Inclinación del grupo incisivo.

Líneas de fractura.

Biotipo facial.

Biotipo masticatorio.

Correlacionar:

Inclinaciones anatómicas y dentarias.

Libertad de movimiento con biotipo. Etc.



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Dimensión Vertical


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Dimensión Vertical

La dimensión vertical se utiliza en clínica especialmente para los tratamientos derehabilitación protésica cuando se ha perdido el soporte posterior (ausencia total de piezasposteriores) quedando solo las anteriores, para lo cual la dimensión vertical es de vitalimportancia.

La dimensión vertical se determina o se mide determinando dos puntos arbitrarios en la líneamedia sagital del individuo: Uno ubicado en el maxilar superior y el segundo en la mandíbula.

La posición que adopta la mandíbula con el maxilar es variable.

Posiciones de importancia clínica:

Posición Postural Mandibular (dimensión vertical postural).

Dimensión Vertical Oclusal.

Al relacionar la mandíbula con el maxilar se debe hacer en las tres dimensiones del espacio:

Horizontal.

Frontal.

Sagital.

Registro de la relación cráneo-mandibular

Estática:

Arco facial: Puede relacionar el maxilar superior con la base del cráneo.

El arco facial relaciona el eje terminal de bisagra arbitrario (eje de rotaciónhorizontal) y un punto de referencia anterior : Orbitario / nasion (parte superior de lanariz) o alar / espina nasal anterior. En clínica habitualmente se utiliza el punto dereferencia anterior “orbitario / nasion” en donde el brazo del arco facial va desde elconducto auditivo externo y pasa por el punto suborbitario.

Dinámica:

Arco facial cinemático.



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Relación Intermaxilar

Relación de la mandíbula con el maxilar superior.

Posición fisiológica inicial para la reconstrucción de la oclusión, aquella del maxilar inferiorrespecto al superior con la cabeza erguida.

Hay distintas formas de determinar la dimensión vertical de acuerdo al tipo de paciente:

En el caso de los pacientes desdentados totales, la mandíbula se relaciona con elmaxilar superior a través de rodetes de oclusión que son bases de acrílico con rodetesque simulan la ubicación de las futuras piezas dentarias. Gracias a lo anterior sepuede determinar la dimensión vertical oclusal. Los pacientes desdentados totales notienen soporte oclusal, soporte labial (superior e inferior), surco naso-labial muymarcado, etc, lo que lleva a una alteración de la dimensión vertical (relaciónintermaxilar) que este caso esta disminuida.

En el caso de los pacientes parcialmente dentados con algunas piezas dentariasque han sido preparadas (talladas) para recibir dispositivos protésicos fijos, se relaciónla mandíbula con el maxilar superior a través de un material elástico (silicona).

En el caso de los pacientes totalmente dentados se relación la mandíbula con elmaxilar superior a través de un registro en cera en la posición intercuspal o posiciónde máxima intercuspidación (MIC).



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Sujeto dentado natural

En el sujeto dentado natural se puede tener una relación intermaxilar (ATMs a nivel posteriory oclusión dentaria a nivel anterior) con dos posibilidades:

ATMs y Oclusión Dentaria:

RCF + PRC MIC Deslizamiento

RCF + Oclusión en RC (oclusión céntrica)

ATM Oclusión dentaria

Las ATMs al estar en Relación Céntrica Fisiológica (RCF), a nivel dentario y al llevar lamandíbula de posición postural (posición de reposo) a cierre y contacto dentario, esprobable que 1/3 de la población pueda llegar a la Posición Retruida de Contacto (PRC) que es la posición de contacto no forzado mas posterior a la parte media de lamandíbula. Desde esta posición se produce un pequeño deslizamiento deaproximadamente 0,5 mm hacia anterior para terminar la posición intercuspal o demáxima intercuspidación (MIC). Lo anterior se puede apreciar en el Poligono dePosselt en el plano sagital.



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Las ATMs al estar en Relación Céntrica Fisiológica (RCF), a nivel dentario y al llevar lamandíbula de posición postural (posición de reposo) a cierre y contacto dentario, esprobable que 2/3 de la población pueda llegar a la posición intercuspal o de máximaintercuspidación (MIC) por lo que en este caso no se produce un deslizamiento.Idealmente esto debiera estar en armonía con el arco muscular de la mandíbula que

esta dada por los músculos elevadores (músculos antigravitacionales). A estasegunda posibilidad se le denomina Oclusión en Relación Céntrica (RC) u OclusiónMiocentrica por la acción muscular que esta tiene.

Ambas posibilidades llevan a una dimensión vertical oclusal en un dentado natural completo.

Sujeto desdentado

En este caso se tienen que utilizar rodetes de cera que simulan la posición de los arcos

dentarios superior e inferior, y a su vez se tiene que tener en consideración que a nivel de

Articulación Temporo-mandibular, los cóndilos estén en centricidad dentro de las fosas

articulares (la centricidad esta dada por los cóndilos en sus fosas articulares). El cóndilo de la

ATM se relaciona con la vertiente posterior de la eminencia articular temporal con el disco

correctamente interpuesto.

No debe haber a nivel de la ATM compresión ni distención de los tejidos o estructuras

articulares.

La dimensión vertical se determina en forma individual para el paciente (gerber, 1964).

“Tecnica All Oral – Prof. M. Hofmann”



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Definición Dimensión Vertical

“La longitud de la cara en el plano vertical es establecida a través de dos posiciones relativas

que adopta la mandíbula como cuerpo móvil, con el maxilar”:

Con contacto dentario (MIC)

: Dimensión vertical oclusal (DVO). En reposo fisiológico: Dimensión vertical de reposo o postural (DVP). El termino

“ dimensión vertical de reposo” no debiera ser correcto ya que sugiere que en esta

posición los músculos no están en actividad tónica siendo que esta actividad SI existe

ya que fue demostrada a través de estudios con electromiografía en la ATM.

El equilibrio tónico entre los músculos elevadores (músculos antigravitatorios) y los

depresores ayudan a estabilizar la mandíbula.

Determinación de los puntos

En clínica la dimensión vertical se determina mediante dos puntos arbitrarios en el planosagital medio:

Tercio medio a nivel del nasion, borde la nariz o a nivel de la base de la nariz.

Tercio inferior a nivel natíon o mentón (en este lugar la piel no tiene mucha

actividad muscular dada por el musculo borlas del mentón).

De esta forma se puede determinar la dimensión vertical postural. Al medir se tendrá una

distancia “X mm” en posición postural. Luego de hacer la primera medición se le pide al

paciente dentado natural que cierre la mandíbula y la lleve a contacto dentario obteniendo

una segunda medición menor que la anterior que es la dimensión vertical oclusal.

La diferencia entre ambas dimensiones o posiciones esta representada de forma intraoral por

el ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL (ELI) o ESPACIO DE INOCLUSION FISIOLOGICA.

Espacio Libre Interoclusal (ELI): 1 a 3 mm o de 2 a 3 mm.



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Para poder realizar estas mediciones el paciente debe estar en posición ortostatica

(paciente erguido de pie o sentado con el plano oclusal o bipupilar paralelo a la horizontal y

con los ojos mirando hacia el horizonte). La cabeza no debe estar apoyada contra el cabezal

del sillón dental porque de esta forma la mandíbula tiende a descender lo aumentaría el ELI y

una si la cabeza esta muy hacia adelante disminuiría el ELI.

El estado emocional también influye en esto ya que una persona con miedo o stress tiende

a contraer mas los músculos elevadores por lo que el ELI disminuiría. Un paciente enfermo o

deprimido tiende a relajar los músculos elevadores por lo que el ELI aumentaría.

Una pieza dentaria con dolor impide que la medición del ELI sea exacta.

Tipos de posiciones de bases oseas:

Normoposicion de bases oseas: Clase I (3 a 4 mm).

Distoposicion de bases oseas: Clase II (5 a 9 mm - mandíbula retraída, cierre labial

forzado).

Mesioposicion de bases oseas: Clase III (1 a 3 mm - es el menor de todos).

Determinar en que tipo constitucional de bases óseas se encuentra el paciente

Dimensión Vertical Disminuida

Causas:

Sujeto desdentado (sin soporte posterior y anterior).

Mandíbula progenita (mentón adelantado por la falta de piezas dentarias).

Surco nasolabial exagerado.

Perdida del rojo labial (debido a la falta de soporte).

Queilitis comisural (en un paciente desdentado el ELI disminuye por lo que los

musculos pierden su tonicidad estando mas “flácidos” ocurriendo posteriormente una

acumulación de humedad y luego la proliferación de la candida albicans. La queilitis

comisural es un signo patognomico de perdida de dimensión vertical.

Disminución de la fuerza masticatoria.

Aspecto envejecido



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Dimensión Vertical Postural

Relación que adopta para la mandíbula con el cráneo cuando un individuo esta de pie o

sentado en una condición de PASIVIDAD y con una tranquilidad emocional.

Posición Postural Mandibular

“ Manns” :

Aquella relación en que se encuentra el maxilar inferior con respecto al maxilar superior

cuando el sujeto esta de pie o sentado cómodamente en posición erguida u ortostatica,

sosteniendo su cabeza de modo que la mirada se dirija al horizonte.

“Niswonger” :

Posición de la mandíbula en la cual se halla involuntariamente suspendida por la

coordinación reciproca de los músculos de la masticación (elevadores) y los depresores. Es

una posición de tono muscular. Respecto a los cóndilos, al ser una posición de tono

muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relación a su posición centrada.

Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular

El 5% de actividad tónica neuromuscular que se necesita para poder mantener la mandíbulasuspendida contrarestando la fuerza de gravedad, puede ser anulado. Al aumentar la

dimensión vertical del tercio inferior de la cara en un rango de aproximadamente entre 8 a 10

mm, es posible tener un tono muscular mandibular mínimo.

“Posición mandibular a una distancia interincisiva de aproximadamente 8 – 10 mm en la que

los músculos elevadores presentan un mínimo de actividad electromiografica (EMG)”.

Esto es de importancia en aquellos pacientes con trastornos temporomandibulares a los

cuales hay que obtener la musculatura en una zona libre de dolo por un periodo de tiempo

corto.

Esta actividad EMG es inferior a la actividad tónica de los músculos mandibulares en la

posición postural mandibular (dimensión vertical postural).



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Métodos para establecer la Dimensión Vertical Oclusal / Postural

Registros Preextraccion (faciales / intraorales): Fotografías del paciente o con una

impresión de ambas arcadas.

Medidas de Proporciones Faciales (Kollman – Proporciones de los tres tercios

faciales: Trichion a Nasion | Nasion a Subnasal | Subnasal a Nation; Willis – Proporción del ángulo externo del ojo y la comisura labial y este se correlaciona con el

subnasal y el nation; Knwbelman – Correlacion desde el borde anterior oseo del

conducto auditivo externo al ángulo externo del ojo y este se correlaciona con el

subnasal y el nation).

Tecnicas Radiograficas.

Fenómenos Fisiológicos: Electromiografia, fuerza máxima de cierre mandibular, test

fonéticos, test de deglución (la deglución de los alimentos solidos se produce

idealmente en un 60% de la población a la dimensión vertical oclusal).

Determinación de la Dimensión Vertical Postural

Ficha Clínica: Método de determinación.

En clínica habitualmente se utiliza el Test Fonético – Métrico de Gillis:

Se realizan dos marcas: En el borde dorsal de la nariz (zona de tejido firme) y a nivel

mandibular (bajo el surco). Luego se le pide al paciente que pronuncie

prolongadamente el fonema “mmmm…” con la cabeza en posición ortostatica (sin

apoyar la cabeza) y mientras el paciente pronuncia el fonema se mide la dimensión

vertical postural.

La medición de la dimensión vertical postural es el inicio de la rehabilitación protésica

en aquellos pacientes que no tienen piezas dentarias. Es una posición de referencia

porque de acuerdo a esta dimensión vertical postural se va a determinar la dimensión

vertical oclusal adecuada para ese paciente.

Alteraciones en la dimensión vertical

Falta de soporte oclusal posterior Perdida de dimensión vertical.

En primer lugar se debe restaurar la función y en segundo lugar la estética



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Articuladores


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Articuladores

El articulador relaciona un modelo superior con un modelo inferior para reproducirmovimientos tanto estáticos como dinámicos.

Indicaciones de uso

Como exámenes complementarios en el análisis de la oclusión: Para identificarinterferencias, contactos prematuros si se monta en relación céntrica, etc.

Planificación de tratamientos complejos.

Finalidades terapéuticas: Aumento de dimensiones vertical, encerados diagnósticos,etc.

Educar a nuestro paciente: Mostrar al paciente como es la relación de las arcadas ypara poder mirar la oclusión desde otro punto de vista como palatino o lingual.

Clasificación de los articuladores

Clase I

También llamados oclusores.

Permiten reproducir solo movimientos estáticos en sentido vertical (apertura y cierre).

La distancia desde el eje de bisagra y las piezas dentarias resulta ser muy diferente al

del paciente (se realiza de forma arbitraria el montaje) debido a que no se utiliza un

arco facial.

Instrumentos económicos.

Consumen poco tiempo clínico.



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Clase II

Permiten reproducir movimientos estáticos y dinámicos (reproduce movimientos tanto

en sentido vertical como en sentido horizontal –

apertura y cierre, trayectoria enlateralidad).

La distancia desde el eje de bisagra y las piezas dentarias resulta ser muy diferente al

del paciente (se realiza de forma arbitraria el montaje) debido a que no se utiliza un

arco facial.

Los articuladores tipo Gysi poseen una pua incisal en el cual se pueden hacer

modificaciones en el sentido de la dimensión vertical y tiene una inclinación sagito-

condilar (30°) y un angulo de Bennet (15°) estandarizados con valores promedios.

No orientan los modelos con las ATMS (la distancia desde el eje de bisagra terminal y

las piezas dentarias es distinto).

Utilizan valores promedio para la Inclinación sagito-condilar y ángulo de Bennet.



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Clase III

Es el que habitualmente se utiliza en clínica.

El articulador Whip-Mix Semiajustable es uno de los mas conocidos.

La diferencia del articulador clase III en relación a los clase I y II, es que se va a poder

montar el modelo superior con el arco facial el cual va a reproducir

tridimensionalmente la posición espacial del maxilar superior.

Se puede manipular o modificar inclinaciones sagito-condilares y ángulo de Bennet

(tanto derecho como izquierdo) en relación a cada paciente (se busca una relación lo

mas cercano posible a la realidad del paciente).

Inclinación Sagito-Condilar

En el movimiento de apertura mandibular, se va a tener una rotación en la cavidad glenoidea

teniendo una apertura de 12 mm. En la primera porción de la apertura se dice que es un

movimiento rotacional puro y luego en la segunda porción se va a tener un movimiento detraslación anterior del cóndilo articular teniendo una apertura de 40 a 50 mm. El grado de

descenso del cóndilo articular en relación al cóndilo de la eminencia articular en el plano

horizontal es lo que se denomina Inclinación Sagito-Condilar . La inclinación sagito-condilar

tiene directa relación con la anatomía y la morfología de la altura de las cúspides y la

profundidad de las fosas.



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Guia condilea

Guia condilea sagital

Cuando la mandíbula efectúa un movimiento de apertura, ambos cóndilos descienden

anteriormente en relación a las vertientes posteriores de la eminencia articular. El ángulo que

se forma entre el cóndilo y el plano de referencia horizontal se denomina Angulo de

Inclinación Sagito-Condilar (ángulo programable en el articulador dentario).

El grado de inclinación que se tenga en la cavidad glenoidea es lo que se va a modificar en la

inclinación sagito-condilar que va desde 0° a 70° en el articulador dentario.

En clínica no se va a programar la inclinación sagito-condilar y el angulo de Bennet ya que sevan a utilizar valores promedio:

Inclinación Sagito-Condilar: 30°.

Angulo de Bennet: 15°.



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Angulo de Bennet

En los movimientos de lateralidad se va a tener un cóndilo de lado de trabajo y un cóndilo de

lado de no trabajo o balance. Si se desplaza la mandíbula hacia la derecha, el lado de trabajo

va a ser el derecho y el lado de balance va a ser el izquierdo y viceversa. En el lado de

trabajo se va a tener un movimiento (0 a 3 mm) denominado Movimiento de Bennet y en el

lado de no trabajo o balance el cóndilo se va a desplazar hacia abajo, adelante y adentro

(adentro, abajo y afuera) formando un ángulo con respecto a la sagital denominado Angulo

de Bennet (15°).

Guía condilea lateral

Movimiento de Bennet: Presente en el lado de trabajo.

Angulo de Bennet (representado clínicamente a través del registro de la guía

condilea lateral): Presente en el lado de balance. El grado de traslación lateral de la

mandíbula (angulo de Bennet) va a estar determinado principalmente por el factormuscular, ligamentos (ligamento temporo-mandibular del lado de trabajo) y anatomía

(pared medial del cóndilo del lado de balance).

En el articulador como no hay ligamentos, músculos, etc, lo que se puede traducir en el

articulador son los factores anatómicos, entonces el grado de traslación lateral de la



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mandíbula es dependiente de dos factores anatómicos articulares:

Pared interna del cóndilo del lado de trabajo (banda horizontal interna del ligamento

del lado de trabajo).

Pared interna de la cavidad glenoidea del lado de balance (morfología de la pared

glenoidea medial del lado de balance).

En sentido lateral la mandíbula se desplaza en condiciones normales 1/4 o 1/5 de la apertura

máxima. Por ejemplo si la apertura máxima del paciente es de 5 mm, el desplazamiento

lateral para ese paciente debería ser en condiciones normales de 1 mm.

Clasificación de los articuladores

Clase IV

Estos articuladores son mucho mas sofisticados y requieren adiestramiento para el

clínico. Se van requerir de instrumentos adicionales como un axiografo y unpantógrafo para poder determinar exactamente los puntos del paciente como la

posición de los cóndilos, punto infraorbitario, etc.

El uso clínico es reducido ya que se utiliza principalmente en ortodoncia cuando se

realizan cirugías ortognaticas donde se necesita ver en que punto queda la mandíbula

si se desplaza 2 mm hacia adelante para que se tenga una relación oclusal casi

exacta.

En estos articuladores se va a utilizar un arco facial cinemático el cual va a ubicar

exactamente los puntos del paciente.

La cavidad glenoidea tiene una concavidad a diferencia del Clase III que es recto.

Okeson:

“El mejor articulador es aquel que el profesional aprende a sacarle ventaja a sus virtudes y

compensar sus limitaciones” .



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Articulador Arcon (articulated condyle)

Las cavidades glenoideas se ubican en la rama superior del articulador.

Los cóndilos se ubican en la rama inferior del articulador.

Articulador No Arcon (non articulated condyle)

Las cavidades glenoideas se ubican en la rama inferior del articulador.

Los cóndilos se ubican en la rama superior del articulador.

No ninguna diferencia en los movimientos de estos dos articuladores



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Limitaciones en la reproducción de movimientos mandibulares del paciente con instrumentos

clase III y IV

Limitaciones Biológicas:

Movilidad dentaria dada principalmente por el ligamento periodontal

: Si unapieza dentaria esta con movilidad no se va a poder reproducir en el articulador.

Deformación elástica de dientes y maxilares: Los huesos sobre todo en el maxilar

superior son hueso esponjosos, por lo tanto va a tener un grado de elasticidad que no

se va a poder reproducir en los articuladores.

Resilencia de tejidos articulares y periodontales: A nivel de las ATM como a nivel

periodontal.

Ausencia de sistema neuromuscular : No va a haber presencia de músculos,

ligamentos, nervios, etc.

Limitaciones Mecánicas:

Precisión y estabilidad del articulador .

Distorsión en el registro y reproducción de la cinemática mandibular (protrusiva

y lateralidad): Esta distorsión en el registro se puede dar tanto con el arco facial como

con el registro de la posición intermaxilar.

Limitaciones Materiales:

Estabilidad dimensional de los materiales empleados (yesos, ceras, resinas): El

yeso cuando fragua se expande y el material de registro que son las ceras no son

estables dimensionalmente en el tiempo.



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Componentes básicos de los articuladores (clase III)

Rama superior.

Rama inferior o mandibular.

Arco facial anatómico (trabaja con valores promedio).

Rama superior:

1. Cuerpo de la rama superior .

2. Dos cajas glenoideas.

3. Arandelas para la distancia intercondilea: Algunos presentan estas arandelas para

hacer modificaciones en la distancia intercondilea, osea los cóndilos se van a poder

desplazar a una distancia S (96 mm), M (110 mm) o L (124 mm). En la morfología de

la anatomía de las piezas dentarias (altura cuspidea y profundidad de fosa), la

distancia intercondilea es la que menos modifica este parámetro, solamente va a

interferir en relación a la dirección de los surcos.

4. Pua incisal.

5. Platina de montaje y tornillo de fijación.



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A: Sector donde se fijan los elementos condilares de la ATM que pueden atornillarse

en posición de ancho, mediano o angosto de acuerdo a la distancia intercondilea

registrada con el arco facial.

B: Platina de montaje inferior.

C: Tornillo de sujeción.

D: Mesas incisales.

6. Cóndilos con gancho de céntrica que sirven para dejar una relación céntrica

instrumental.



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Arco facial

Se clasifican en dos:

Anatomicos: Permiten la ubicación espacial del maxilar superior en base a un plano

denominado axio orbitario que depende de cada articulador, el cual es determinadopor valores promedio.

Cinematicos: Forman parte de aparatos sofisticados como axiografos y/o

pantógrafos, que permiten determinar de mejor forma un eje de bisagra posterior y lasrelaciones oclusales posteriormente.



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Fundamentos del registro con arco facial

Con el registro del arco facial no solo se logra el montaje del modelo superior en la rama

superior del articulador reproduciendo la posición tridimensional de la mandíbula con

respecto al cráneo, sino que además permite determinar arbitrariamente un eje de rotación

mandibular o eje de bisagra posterior y un plano de referencia (varia de un articulador y otro).

Planos de Referencia

Plano de Camper.

Plano de Franfurt.

Plano Axio orbitario.

Plano de Camper:

Craneometrico: Desde el CAE a la espina nasal anterior.

Protetico: Es la proyección de ese plano en tejidos blandos que esta formado por el

tragus y el ala de la nariz (parte mas convexa del ala de la nariz).

Plano de Frankfurt:

Desde un punto de vista radiográfico-cefalometrico.

Dos puntos posteriores: Porion (Po) derecho e izquierdo que es el punto mas superior

y externo del conducto auditivo externo.

Punto anteriores u orbital: Orbitario (Or) que es el punto mas inferior y externo del

borde inferior de la orbita.

Plano Axio-Orbitario:

Formado craneometricamente por el polo externo de los cóndilos a nivel posterior y

por los agujeros suborbitarios a nivel anterior (diferencia con el plano de Frankfurt de5°).

Estos no son puntos exactos anatómicamente debido a que se utilizan valores promedio.



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Para entender estos conceptos, es necesario considerar que el arco facial utiliza 3 puntos de

referencia: 2 posteriores y 1 anterior.

Posteriores: CAE (olivas auriculares) que va a determinar el eje de rotación.

Anteriores: El punto de referencia anterior que va a estar determinando por el Nasion.

Nasion Punto Orbitario

Olivas

El montaje en este plano va a estar determinado por la rama superior del articulador.

Al poner las olivas auriculares a nivel posterior se va a determinar aproximadamente en

donde esta el cóndilo y esto va a determinar el eje terminal de bisagra para que de esta

forma el paciente al ocluir, los cóndilos estén en la posición mas posterior de la cavidad

glenoidea.

Cuando se tiene el conjunto en relación céntrica instrumental (gancho de céntrica) se va a

terminar con el eje de bisagra posterior lo que va a determinar el arco de cierre mandibular

del paciente en el articulador. Esto es de importancia porque se va a relación la Articulación

Temporomandibular con las piezas dentarias.

La distancia que hay entre el Nasion y la rama del arco facial (punto orbitario) es en

promedio de 22 mm a 25 mm dependiendo del articulador.

El Nasion puede variar entre un paciente y otro.



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Montaje del arco facial

Registro con Arco Facial:

Materiales:

Espátula de cera.

Mechero.

Fuego.

Modelo superior.

Modelo inferior.

Tenedor.

Arco facial.

Registro.

Paso 1:

Se introduce la horquilla con la godiva o cera en el baño térmico a 53°C hasta que se

plastifique. El objetivo de la cera es posicionar el maxilar superior para evitar que quede con

bascula, osea para el registro quede exactamente igual en boca para que luego sea llevadoal articulador.

Se plastifica la godiva o la cera y se introduce la horquilla en la boca. Se debe tener la

precaución de que el vástago quede aproximadamente en la línea media facial del paciente.



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Con un bisturí se eliminan los excesos de godiva o cera. Lo ideal es que la horquilla no tenga

mucha cera porque si hay una pequeña distorcion, al momento de soltar el arco facial y luego

esto descienda no se va a poder pesquisar, por lo que se debe tener lo justo y preciso de

cera. Es importante no perforar la cera (que no llegue hasta el metal) porque también podría

interferir en el registro.

Recolocar la horquilla en boca con la cera cortada para comprobar que coincidan las líneas yla horquilla o tenedor este estable (sin la presencia de bascula).

Se posiciona el Nasion en la porción central y se sueltan todos los tornillos.

A nivel posterior se fijan las olivas auriculares a nivel del oido (olivas previamente limpias) y

se tiene que pesquisar que halla entrado correctamente en el CAE.



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Luego de dejar fijas las aurículas, se le pide al paciente que presione las olivas hacia adentro

para después fijar el tornillo de fijación central (primero olivas y luego el Nasion).

Hasta este momento el arco facial va a quedar móvil ya que va a estar fijo solamente atrás.

Una vez fijas las olivas se va a ajustar el Nasion (fase importante).

En este momento el arco facial esta fijo (para el paciente es bastante incomodo el arco facial,por lo que se debe tener precaución con el ajuste de los tornillos).

El montaje del tenedor se puede hacer de dos maneras:

Que el tenedor este puesto anteriormente.

Que el tenedor sea puesto posteriormente.

Se posiciona el tenedor y se le dice al paciente que cargue en forma leve a nivel de los

premolares el tenedor.

Luego se aprietan ambas mariposas y se chequea que el tenedor no tenga movimientos.

En seguida lo primero que se hace es soltar el Nasion y luego el tornillo central para abrir el

arco facial.



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Montaje Modelo Superior:

Se deben hacer rieleras o retenciones al maxilar superior para evitar que posteriormente

descienda el modelo. La “T” de los articuladores evita que modelo superior descienda y se

deja fijo en una posición aunque no se debe levantar demasiado ya que el yeso al fraguar

(expandirse) puede provocar que se pierda la relación.

Se posiciona la mesa y se saca la mesa incisal para ubicar el registro.

Es importante que la mesa este puesta lo mas posterior posible (las arandelas debe tocar la

rama inferior del articulador) sino se va a tener una discrepancia en sentid antero-posterior.

Se posiciona el maxilar superior con cuidado y no cargándolo hacia abajo para no modificar

la relación interoclusal.

El montaje del modelo superior se hace con lo justo y preciso de yeso para montarlo a la

rama superior (lo justo y lo preciso de yeso para dejarlo fijo) evitando que el yeso se salga

hacia afuera y luego se deja estable en esa posición.

A partir de lo anterior se deja fijo el maxilar superior con la rama y se ponen elásticos para

compensar la expansión del yeso.

Luego de que el yeso haya fraguado se puede sacar la platina junto con el maxilar superior

para rellenar el yeso afuera del articulador.

Finalmente se deja fijo el maxilar superior al articulador.



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DesprogramaciónNeuromuscular


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Desprogramación Neuromuscular

Gracias a la desprogramación neuromuscular se puede relacionar la mandíbula en formacentrada (en céntrica) con el maxilar superior.

Esto es importante sobre todo en aquellos casos clínicos en que hay una sospecha de que la

mandíbula comience a desviare de la centricidad debido a alguna interferencia o un contactoprematuro.

El sistema estomatognatico tiene muchos propioceptores y especialmente los que son deimportancia son los periodontales, articulares, mucosales, lengua y ligamentos periodontales.Estos propioceptores deben dejar de enviar información al SNC, especialmente a los núcleosmesencefalico y motor para anular una respuesta motora por vía eferente que hagan que lamandíbula se tenga que acomodar o se tenga que salir de la centricidad para encontrar unamáxima intercuspidación de acomodo.

Definición Manns – Biotti:

“Procedimiento clínico que borra la información mecanosensitiva (mecanoreceptora)periodontal de las piezas dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibularen posición retruida de contacto no forzado (no se puede forzar la mandíbula a una posiciónmas posterior, por lo cual el clínico debe llevar suavemente la mandíbula a una posición decierre) y que determinan un deslizamiento en céntrica (desplazamiento anterior con uncomponente lateral de algunas decimas de milímetros) hacia una posición intercuspal alejadade la oclusión en RCF”.

Definición:

“Eliminación de la alteración en la programación neuromuscular de cierre oclusal de lamandíbula, por medio de la supresión de la información mecanosensitiva periodontal de losdientes que entran en contacto prematuro y que desvían la mandíbula a una posiciónintercuspal de acomodo (posición centrada no forzada)”



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Contactos prematuros en Posición Retruida de Contacto (no forzado) al final del cierremandibular bordeante posterior.

Engrama Neuromuscular

Cuando el paciente cierra la mandíbula en forma habitual puede tener una pequeñainterferencia que puede ser un contacto prematuro.

Un contacto prematuro se da cuando el primer par antagonista llega a contacto en cierremandibular lo que obliga a la mandíbula a una desviación en sentido anterior oanteroposterior, etc, para poder llegar a un MIC de acomodo (“hacerle el quite al contacto

prematuro”).

Lo anterior que realiza la mandíbula es un:

“Mecanismo neuromuscular de adaptación o compensación morfofuncional que permitena la oclusión dentaria adecuarse a los cambios inmediatos o lentos de la relación oclusal enel tiempo, especialmente relacionados con una oclusión en relación céntrica o PRC diferentea la posición intercuspal habitual del paciente (posición de acomodo o adaptativa)”.

Un cambio brusco o rápido de la relación oclusal se da al fabricar una incrustaciónya que al cementarla en boca le queda alta al paciente. Lo anterior es un contactoprematuro iatrogénico que al no desgastar obligara al paciente a generar un nuevo

engrama neuromuscular. Un cambio lento de la relación oclusal se da por un 3° molar inferior que comienza a

hacer erupción y moviliza a las demás piezas dentarias lo que genera un contactoprematuro.

La desprogramación neuromuscular elimina los engramas permitiendo obtener unacentricidad mandibular para relacionar los arcos dentarios.



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Programación oclusal

La programación oclusal permite un funcionamiento armónico de la mandíbula especialmenteen los ciclos masticatorios. Se programan elevadores y depresores en el ciclo masticatoriopara que trabajen de forma alternada y permitan guiar la mandíbula hacia la posiciónintercuspal.

Dada por los mecanorreceptores periodontales con el objetivo de guiar los movimientosmandibulares hacia la posición intercuspal, masticación.

Programación motora:

Esto esta siendo guiado por:

Factores centrales (guían la mandíbula a MIC)

Núcleos basales y núcleo motor del V par.

Factores periféricos (discriminación y controla de las fuerzas oclusales)

Mecanorreceptores periodontales.

Propioceptores musculares (husos neuromusculares).

Propioceptores articulares (a nivel de ATM).

El órgano tendinoso de Golgi evita que el musculo se desgarre por una mayor actividadmuscular.

La importancia de la programación oclusal es poder llevar la mandíbula a una oclusiónmiocentrica (posición de máxima intercuspidación).



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Actividad funcional de músculos mandibulares Posición miocentrica (posición intercuspal)

Al llevar la mandíbula a una posición de contacto se tiene una interferencia en un lateral paralo cual el paciente tiene que desarrollar un engrama para obviar la interferencia y cerrar en

un MIC de acomodo mas anterior.

La existencia de un contacto prematuro altera el arco de cierre mandibular obligando a lamusculatura bajo la acción del engrama a llevar la mandíbula a una posición de acomodo.



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Modelos de estudio articulados en relación céntrica

Gracias al registro de cera se pudo obtener la relación céntrica (es importante marcar unalínea a nivel del 1° premolar superior que se continua con la pieza antagonista y tambiénmarcar lo mismo a nivel de los incisivos centrales).

Luego se saca el registro de cera de los modelos, estos quedan sin contacto, se levanta el

vástago anterior del articulador para permitir el contacto de las piezas dentarias. Al realizaresto se puede ver los contactos prematuros en los modelos de estudio.

Este paciente para poder llegar a su MIC habitual tiene que desviar la mandíbula para poderencontrar un máximo engranaje dentario.

Deslizamiento de PRC a posición intercuspal de 2 mm (imagen referencial)

Hay un deslizamiento desde el contacto prematuro hacia delante de la mandíbula de 2 mm(se adelanta para poder encontrar un MIC de acomodo).



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Objetivo Clínico de la Pro gramacion Oclus al:

Eliminar los engramas neuromusculares para permitir a los músculos elevadoresliberar la mandíbula de una posición de acomodo (MIC de acomodo).

Se obtiene una programación mandibular que configura una nueva relacióninteroclusal y articular de la mandíbula.

Si un paciente tiene una interferencia o un contacto prematuro, deben ser eliminadas. Setiene que tener precaución con los 3° molares ya que en la gran mayoría de los casosgeneran un contacto prematuro. Al eliminar esta causa se obtiene una programaciónoclusal funcional (se habla de una REPROGRAMACION posterior a laDESPROGRAMACION).



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Relación Céntrica

Posición donde el cóndilo de la mandíbula se encuentra en la porción mas superior yanterior de la cavidad glenoidea y el polo anterior contacta o se relaciona con lavertiente posterior del cóndilo del temporal, con la porción mas delgada del discointerpuesta

Posición articular INDEPENDIENTE de los arcos dentarios.

Se determina en condiciones de SALUD a nivel de las ATMs y neuromusculatura(pacientes SIN sintomatología).

Importancia Clínica – Determinación de la Relación Céntrica:

Posición terapéutica inicial en centricidad: Si se va a realizar una terapia de

rehabilitación oral, se tiene que tener un punto de partida que esta dada por los doscóndilos (ATMs, disco, ligamentos, etc, todo en condiciones de salud).

Análisis funcional oclusal: Examinar la oclusión dentaria con ayuda de modelos enel articulador dentario en posición de relación céntrica. El uso del articulador ayuda adetectar interferencias, simular movimientos mandibulares, etc.

Rehabilitación total (uno o ambos arcos dentarios): Tratamientos extensos en dondese va a cambiar todo el esquema oclusal del paciente.



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Si se tiene a un paciente con sintomatología (dolor) se debe tener alguna herramienta quepermita bajar el nivel de tensión, ansiedad, etc, osea se deben buscar los medios quepermitan pacificar la musculatura que esta alterada.

El plano interoclusal tiene que ser de cobertura total ya que también actúa como

desprogramador y se puede utilizar en un paciente con sintomatología al hacer trabajar losmúsculos a otra longitud, las fibras musculares se elongan y se relajan automáticamente.

Según un estudio, un paciente a quien se le aumenta la altura del tercio inferior de la cara enuna medida que va entre los 5 mm a 9 mm de distancia interincisiva por este efecto deelongación de los músculos elevadores, estos se relajan. La nueva dimensión vertical (nuevaaltura) dada por los planos se denomina Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular enque el tono muscular es MINIMO y mediante esta forma se consigue tratar trastornostemporomandibulares cuando hay alteraciones musculares.

Este plano se utiliza por un tiempo mínimo de 3 semanas mientras se hace remitir la

sintomatología.

Técnicas de registro de relación céntrica

Inducidas por manipulación del operador.

Electroinducidas.

Autoinducidas por desprogramación neuromuscular.

Autoinducidas por desprogramación neuromuscular

Laminas de Long.

Jig incisal.

Plano interoclusal (pacientes con sintomatología dolorosa).

Céntrica de fuerza.



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Registro de cera o “Galleta de cera”

Se debe utilizar un registro de cera de un espesor NO tan grande ya que después no sepodrá controlar el ajuste de las cúspides con la cera.

El registro de cera NO debe ser perforado (sobre todo a nivel posterior porque se esta mascerca del eje de bisagra posterior – similar a lo que ocurre en una puerta). Si hay un contacto

dentario a través de la cera ya NO se estaría determinando la RC, NO olvidar que se estadeterminando una posición articular (RC) al relacionar la mandíbula con el maxilar superiora través de una posición articular . Por lo tanto si el registro se perfora se produce uncontacto entre un par antagonista lo que provoca que los mecanoreceptores periodontalespor vía aferente envíen una señal al SNC (arco reflejo eferente) haciendo que los músculoselevadores desvíen la mandíbula hacia el lado opuesto saliendo de la centricidad.

Luego de sacar el Jig incisal o Láminas de Long, se lleva la mandíbula sin presionar a unaposición de contacto céntrico mientras que con la otra mano se estabiliza la lámina de cera anivel superior.

Eslabón común transferible del paciente al articulador dentario mediante el registro de cera):

Con el registro de cera se esta en condiciones de articular o relacionar la mandíbula con elmaxilar superior en el articulador.

El eslabón común entre el eje de bisagra posterior del paciente y el del articulador es UNOSOLO ya que con este registro se esta transfiriendo el eje de rotación posterior . Esteeslabón común (eje de rotación posterior) conecta el sistema estomatognatico del pacientecon el articulador.



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Laminas de Long

Al utilizar las Láminas de Long se deben poner tantas láminas como sean necesarias paraque no haya contacto posterior ya que debe haber desoclusión o inoclusión de las piezaspremolares y molares (crítico son los 2° molares y 3° molares). Se debe observar que elpaciente pueda deslizar la mandíbula a lo largo de la rampla inclinada que tienen las Laminasde Long en un posición mas posterior, por lo tanto el paciente no esta llegando a un contacto

dentario.

El tiempo máximo necesario que tiene que estar el paciente con las Laminas de Long es de15 minutos porque luego de este tiempo es incomodo para el paciente, sobre todo en

aquellos pacientes con cierto grado de ansiedad o pacientes que son un poco mas tensos yaque comienzan a apretar demasiado o contraen de forma sostenida los músculos elevadoresmandibulares y tienen a llevar la mandíbula a una posición mas posterior forzada.

Luego se comienzan a sacar una a una las Láminas de Long para poder registrar el primercontacto prematuro. Si el paciente tiene un área de céntrica (2 mm en promedio), el primercontacto podría ser bilateral siendo también un contacto prematuro porque por definición nollega inmediatamente durante el cierre posterior de la mandíbula a posición intercuspal. Elpaciente para poder llegar a MIC tiene que realizar un pequeño deslizamiento hacia delantede la mandíbula (no olvidar que antes de realizar la desprogramación se deben hacer marcasa nivel de premolares e incisivos).

El primer contacto que se observa es el prematuro y si los contactos son bilaterales siguensiendo contactos prematuros, pero si son simultáneos y no hay una desviación concomponente lateral que sobrepase los 0,5 mm, no se hace nada y el paciente puede vivir conesto. Si el contacto es unilateral convendría realizar algún tratamiento si el paciente tienealgún tipo de sintomatología dolorosa o alguna parafunción como bruxismo (mayor tensiónmuscular).



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Antes de registrar el contacto prematuro se debe colocar un registro de mordida o una“galleta de cera” de 3 o 4 laminas de espesor con forma del arco dentario (no debesobrepasar los bordes del arco dentario) para verificar la existencia de este contacto ya queposteriormente hay que montar en articulador.

Al sacar las Laminas de Long , se toma la “galleta de cera” y se le realiza una escotadura

para poder colocarla en el arco superior del articulador, luego se coloca la “galleta de cera” para poder hacer cerrar al paciente la mandíbula en forma centrada.

El paciente en todo momento esta mordiendo sobre las Laminas de Long y ahora sobre elregistro de cera o “galleta de cera” .

Con las Laminas de Long interpuesta se evita la posibilidad de que el paciente ocluya a nivelde contactos prematuros y pueda acomodar la mandibular sacándolo de estadesprogramación.

El uso es limitado en el tiempo con un máximo de 15 minutos.



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Jig Incisal

Se realiza con acrílico de autocurado.

Permite un uso prolongado de 2 a 3 horas.

Dispositivo intraoral fijo a las piezas incisivas anterosuperiores.

Solo permite contacto con los incisivos centrales inferiores por palatino con losanteroinferiores con desoclusion del resto de las piezas dentarias (1 a 2 mm).

Se debe utilizar un registro de cera de un espesor NO tan grande ya que después nose podrá controlar el ajuste de las cúspides con la cera.

Plano Interoclusal

Dispositivo de cobertura total (arco superior e inferior).

Se utiliza para la remisión de sintomatología disfuncional. Uso prolongado en el tiempo (semanas o meses).



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Relación de máxima intercuspidacion

El paciente al cerrar sobre el plano interoclusal en MIC, las piezas anteriores NO deben tener contacto con el plano y solo debe haber un contacto en saliva ya quetoda la fuerza en máxima intercuspidacion es absorbida por las piezas posteriores.

Inicio del movimiento protrusivo

Al estar el paciente con el plano interoclusal y realizar protrusión, si hay alguna piezaposterior contactando se debe desgastar la placa.

Movimiento de lateralidad derecha e izquierda

En movimientos de protrusión y lateralidad SOLO deben contactar las piezasanteriores en excéntrica.

Con el plano interoclusal se le devuelve al paciente la guía canina que perdió (enlateralidad en el lado de balance no debe haber contacto).

Movimiento de protrusión

Con el plano interoclusal solo debe haber contacto anterior y desoclusion posterior.

Reconstrucción de guías caninas o incisivas

Luego de terminar el estudio con el plano interoclusal se procede a la reconstrucciónde las guías (caninas o incisivas) mediante una restauración.

Plano de Estabilización

Se realiza con rodetes de acrílico termocurado translucido.

Indicación clínica:

Pacientes dentados parciales totales / parciales en el arco superior y/o inferior.

Perdida de la estabilidad oclusal.

Perdida de soporte oclusal.



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Presentación de Casos Clínicos


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Presentación de Casos Clínicos

Objetivo:

Presentar la información relevante del paciente a tratar, en forma ordenada, clara y concisa,para ser analizada y evaluada por una comisión.

Además se puede utilizar la presentación para explicar en forma didáctica el plan detratamiento al paciente.

El enfoque que se le da a los casos clínicos es la PRESENTACIÓN DE UN PACIENTE y noun detalle de la ficha clínica (resumen de datos organizados de cierta forma).

La presentación de un caso clínico va de lo general a lo mas particular o de lo externo a lointerno.

El gran enfoque que se le da en pregrado a los casos clínicos es en el DIAGNOSTICO.

Requisitos:

Ficha clínica completa y correctamente terminada. Ficha periodontal completa y firmada por docente instructor de Periodoncia. Toma y análisis de exámenes complementarios: fotografías correctamente tomadas,

modelos de diagnóstico correctamente articulados, exámenes médicos en casonecesario.

Radiografía panorámica y bite-wing bilateral (rxs. de base). Radiografías periapicalesespecíficas dependiendo de cada caso clínico, previamente autorizado por docenteinstructor. Análisis y diagnóstico radiográfico firmado por docente de Radiología.

Encuesta de dieta. Encuesta de riesgo social (escala de Graffar). Cariograma correctamente efectuado (riesgo cariogénico). Consentimiento informado firmado por paciente y por docente instructor.



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Composición de un caso clínico

0) Titulo del Caso Clínico: Recuperando sonrisa.

El titulo del caso tiene que ir en relación a lo que quiere el paciente (tratamiento de unpaciente con discapacidad motriz, tratamiento de un paciente diabético, etc).

1) Dato personales

Edad Previsión Ocupación

El Nombre y el RUT no se estipulan en el caso clínico. La edad, previsión y ocupación estánestrechamente relacionadas con la anamnesis del paciente.

Cualquier dato de antecedente personal que sea importante en el paciente también se puedeagregar:

Tramo de FONASA. Estado civil. Domicilio.

2) Motivo de consulta

Ejemplo: “Recuperarme y tener mejorar estética dental”.

Ultima visita al odontólogo: Año 2010 - “Destartrajes”.Generalmente los pacientes no hablan con lenguaje odontológico por lo que se debeconsignar su malestar como ellos lo manifiestan (“me duele una muela”).

3) Historia medica

Anamnesis. Descripción característica de la enfermedad y correlación con la cavidad oral.

Los pacientes con una patología de base deben ser muy bien estudiados ya que en base aesto se puede evaluar si es factible realizar un tratamiento dental en el paciente.

Se deben consignar los medicamentos que el paciente consume, indicaciones, posología,efectos secundarios, interacciones medicamentosas, tiempo de consumo, quecomplicaciones podría tener en la cavidad oral, etc.



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Si el paciente esta cursando con una patología de base se debería realizar unainterconsulta con el medico tratante ya que dependiendo del grado de afección de lapatología de base, se podrá ver cual será el protocolo de atención odontológica a seguir. Lainterconsulta se realiza cuando se requiere comprobar el estado sistémico de un pacientey para ver la factibilidad de realizarle un tratamiento dental.

Si se sospecha de alguna patología que pueda tener el paciente mediante signos clínicos, sedeben hacer preguntas relacionadas y exámenes rápidos como la toma de presión arterial,hemoglucotest, etc. Por ejemplo si se le toma la presión a un paciente en tres sesiones y seobtienen valores alterados, es responsabilidad del clínico derivarlo al medico paraREALMENTE DIAGNOSTICAR la hipertensión ya que los odontólogos NO pueden realizareste tipo de diagnostico (en la presentación de un caso clínico no puede diagnosticar de porejemplo hipertensión a un paciente siendo que un odontólogo no puede hacer estediagnostico).

4) Antecedentes de terapia odontología Ejemplo: Periodontal, operatoria, ortodoncia.

5) Hábitos

Se deben colocar los hábitos del paciente como por ejemplo el tabaquismo.

6) Tipo de paciente

En base a la evaluación psicológica del paciente se le clasifica.

7) Examen clínico extraoral

Fotografías posturales (marcar líneas finas) – Biotipo: Se analiza la posición dehombros, posición de la cabeza con respecto al eje del cuerpo, posición de la espalda,rodillas, etc.

Piel. Ganglios (importante la palpación de los ganglios). Línea media. Glándulas salivales. Músculos del cuello (músculos masticatorios y del cuello por lo general, se debe saber

por ejemplo que al pterigoideo externo se le hace una manipulación funcional). Examen ATM: Estático, dinámico, apertura (apertura pasiva y activa), lateralidad (lo

ideal es presentar videos de movimientos de la ATM). El examen articular se hace unpoco mas profundo que en la ficha clínica ya que esta es solo un resumen.



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Simetría facial (tercios faciales con fotografías de tamaño grande). Análisis de perfil (plano estético de rickets, posición maxilar respecto al cráneo,

posición mandibular respecto al cráneo, etc, marcar líneas en las fotografías). Verificarel tipo de perfil. La mandíbula esta relacionada en cierta forma con el maxilar ya seaen una posición recta, posición retruida - protruida.

Examen propiamente tal:

Labios. Paladar. Mejillas y vestíbulo. Lengua. Piso de boca, etc.

8) Examen clínico de la oclusión

Estado clínico de la oclusión (dentado parcial, etc). Fotografías (superior, inferior, MIC frontal, MIC derecho, MIC izquierdo). Análisis de Oclusión (relación molar y relación canina). Dimensión vertical (métodos). Soporte oclusal. Estabilidad oclusal. Área de céntrica. Línea media intermediaria (se pueden trazar líneas en las fotografías y luego estipular

si la desviación es maxilar, mandibular o ambas). Análisis dinámico (guía anterior, guías laterales con fotografías, lo que se tiene

montado en articulador debería calzar con lo que se ve clínicamente). Odontograma (adjuntar foto junto con lo que se ve clínicamente).

9) Estado periodontal

Se estipula el examen clínico de la encía. Adjuntar fotografías si es que hay una recesión gingival, encía inflamada, etc. Análisis de la encía adherida fundamentado con fotografías y dibujado en el modelo. Estado de maxilares (encía superior e inferior). Periodontograma claro, completo y bien dibujado.

Hasta esta etapa solamente se esta DESCRIBIENDO ya que todavía NO se pueden formulardiagnósticos.



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10) Exámenes complementarios

Examen radiográfico (diagnostico radiográfico), periapicales, bite-wing, scanner,panorámicas, modelos de estudio con buenos zócalos (cuatro modelos: análisis demodelo articulado y un análisis de modelo individual). Al presentar una radiografíasolamente se debe hablar DE LO QUE SE VE ya que se puede cometer el error depor ejemplo diagnosticar caries en una radiografía panorámica o cariesinterproximales en una radiografía periapical.

Cariograma (siempre va al final).

11) Diagnostico clínico integral

«Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome ocualquier condición de salud – enfermedad».

El Diagnóstico es UN JUICIO CLÍNICO, es la identificación de la enfermedad (“estoyenfermo de…).

Abarca varios tópicos que van redactados de lo general a lo particular, haciendo hincapié enlos problemas graves y urgencias.

Es el resumen de los hallazgos relevantes. Debe ser ordenado. En lo posible no debe contener la normalidad. Debe usarse con terminología adecuada. Debe estar apoyado por los datos proporcionados por los exámenes complementarios.

En el se incluye:

Enfermedad Sistémica. Trastorno Temporomandibular. Discrepancias Dentomaxilares. Caries o Enfermedad caries. Enfermedad Periodontal. Otras patologías del Sistema Estomatognático (Patologías óseas, de glándulas

salivales, de la mucosa oral, nerviosas).

Ejemplo:

Enfermedad de caries. Periodontitis crónica moderada. Lipoma amigdaliano. Salud gingival.



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12) Situaciones clínicas relev

compendio de clínicas integradas i 2013

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