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Comparaciones indirectas
Roberto Marín GilFEA Farmacia Hospitalaria
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¿Qué es una comparación indirecta?
Comparación de diferentes intervenciones en salud
usando datos de distintos estudios
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¿Porqué se hacen las CCII?
La información comparativa es crítica para la toma de decisiones
Si no existen ECAs comparativos directos utilizar evidencia indirecta…incluso existiendo
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Tipos de comparaciones indirectas
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CI naïve
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Tipos de comparaciones indirectas
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CI informal
Diferencia estadística, población de base…
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CI informal
Risperidone vs placebo 0.40 (0.26, 0.62)
Haloperidol vs placebo 0.18 (0.10, 0,34)
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Scandinavian Journal of Rheumatology 2007; 36, (6): 411 - 417
Anti-TNF en artritis reumatoide
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El problema es…
• IC son demasiado amplios
• IC con los datos correspondientes a cada EC
• La comparación de dos IC no es un test estadístico
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CI no ajustadas: cuidado con los IC!!
Los IC pueden solapar hasta un 29% y ser diferentes estadísticamente!!!
Porcentaje de solapamiento del IC
0%0.0056
Valor de p
5% 10% 15% 20% 25%0.0085 0.0126 0.0185 0.0266 0.0376
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Tipos de comparaciones indirectas
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CI ajustada
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A) Comparación de 2 o más fármacos con un comparador común
Comparaciones indirectas ajustadas
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¿Abiraterona vs cabazitaxel?
Estudio TROPIC
De Bono 2011
CPMRCPacientes tratados con
docetaxel y en progresión, estando en privación
androgénica. ECOG>=2.
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RESULTADOSCalculos realizados según el método: Wells GA, Sultan SA, Chen L, Khan M, Coyle D. Indirect treatment comparison [computer program] Version 1.0. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009.
¿Abiraterona vs cabazitaxel?
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¿Abiraterona vs cabazitaxel?
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OJO: Cada conexión
con más de un ECA
implica un Metanálisis
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Las CCII con un único comparador común son las más frecuentemente
elaboradas en informes GENESIS
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Mixed Treatment Comparisons
B) Comparación de 2 fármacos con un comparador común y con ensayos head-to-head
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¿¿Qué hacemos en este caso??
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Network Comparisons
C) Comparación de múltiples fármacos con/sin un comparador común y diferentes relaciones
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¿Quién las hace?
Implícitas o explícitas, ajustadas o no…
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Cada vez que se prescribe o selecciona un fármaco entre varias alternativas
… sin tener una comparación directa (suponemos que es igual o mejor que sus alternativas)
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DENOSUMAB Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en
adultos con metástasis óseas de tumores sólidosInforme para la Guía Farmacoterapéutica de Hospitales
de Andalucía
El problema es…
• Denosumab superior a Zoledrónico
• Zoledrónico similar a Pamidronato
• ¿Es denosumab superior a Pamidronato?
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-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3
Denosumab vs. Zoledrónico
Zoledrónico vs. Pamidronato
Denosumab vs. Pamidronato
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Nuevos ACOs
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Homogeneidad Semejanza Consistencia
Asunciones básicas
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Homogeneidad
When multiple trials are available for a given comparison, the results from multiple trials can be
pooled in meta-analyses before an adjusted indirect comparison is conducted
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Ejemplo Psoriasis
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• Solo si hay varios estudios en la misma rama de la CI (es lo habitual).
• Variabilidad entre los resultados de los estudios en un meta-análisis.
• Metodología bien establecida y relativamente sencilla (CASPe)
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• Se puede cuantificar mediante el test de I2
• Proporción de la variación de cada estudio respecto a la variación total
<0-40%: puede no ser importante 30- 60% heterogeneidad moderada 50-90% heterogeneidad sustancial 75-100% heterogeneidad considerable
• y comprobar estadísticamente mediante Chi2
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0.
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SemejanzaVariabilidad entre los brazos de la CI
Grado de certeza en que el efecto del tratamiento en un brazo (de la CI) debería poderse
generalizar a los pacientes del otro brazo
“Si los pacientes en ambos brazos no son similares la diferencia (o igualdad)
detectada a en la CI puede ser debida precisamente a ello”
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• No hay un método numérico
• Revisión exhaustiva de los estudios.
• Es clave para la validez de la CI
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Consistencia
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Edad, comorbilidades…Edad, comorbilidades…
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¿Cómo se hacen?
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Método Bucher (CI ajustadas)
• Utilización del programa ITC (Indirect Treatment Comparisons,
disponible gratuitamente en la red) desarrollado por la agencia
canadiense de evaluación de nuevas tecnologías.
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Impacto económico
• Numerosos grupos de fármacos innovadores no presentan CCII (Anti-TNF, Mab cáncer de colon, antiagregantes, ACOs…)
• Posibilidad de establecer ATEs y selección competitiva de fármacos
• También fármacos tradicionales de gran consumo (estatinas, antidepresivos)
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Conclusiones
• Las comparaciones indirectas permiten aportar evidencia en aquellos casos en los que las comparativas directas son no existentes
• La semejanza en la población analizada es una característica fundamental y necesaria en las CI
• La CI naives e informales no son suficientes para establecer conclusiones válidas
• Las CI permiten estrategias en las políticas de selección de medicamentos con importantes repercusiones en gestión económica
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Lectura crítica de comparaciones indirectas
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La lectura crítica de estudios de comparaciones indirectas requiere que se tengan en cuenta tres aspectos generales:
¿Es válida esta comparación indirecta?
¿Cómo se evalúan y comparan los resultados?
¿Ayudarán los resultados a establecer una decisión terapéutica para nuestra población?
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3 preguntas clave + análisis en detalle