comparacion aguja seca y anestesico local

7/22/2019 Comparacion Aguja Seca y Anestesico Local

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Resumen.— Introducción. En el tratamiento del dolormiofascial (DMF) se han recomendado diversos tipos de in-filtración de puntos gatillo (PG). El propósito de este trabajoes comparar la eficacia y los efectos evolutivos de dos moda-lidades: punción seca (PS) e infiltración de anestésico local(IAL).

Material y método. Se presenta un estudio observacional decasos y controles, en el que se incluyeron de forma consecu-tiva 24 pacientes con DMF, 15 tratados con PS y 9 con IAL. Seestudiaron las siguientes variables: dolor, mediante la escalaanalógica visual (EAV), en reposo y en esfuerzo, y el umbraldoloroso mediante el algómetro de presión. Se valoró tam-bién la EAV durante la técnica y a los 20 minutos.

Resultados. Se estudiaron 22 mujeres y dos varones conuna edad media de 48 años. Todos los pacientes tratados mejoraron sus parámetros de dolor en reposo y al esfuerzo(p < 0,01). No hubo diferencias significativas entre ambas téc-nicas en cuanto a la mejora de la EAV. La EAV en reposo me- joró un porcentaje medio del 35%, y un 33% el de esfuerzo.La mejora del umbral de dolor fue mayor en los pacientestratados con PS (p = 0,04). No hubo diferencia en las moles-tias sentidas durante la terapia, ni en el efecto inmediato deltratamiento.

Discusión. Tanto la PS como la IAL son efectivas en la inacti-vación del PG, con efecto analgésico semejante. Sin embargohay una cierta tendencia de la PS a mejorar más el umbral dolo-roso, hecho que sugiere mayor capacidad de inactivación del

PG. Se concluye así que ambas técnicas pueden utilizarse parael alivio del dolor en aquellos pacientes diagnosticados de DMF.

Palabras clave: síndrome de dolor miofascial, puntos gatillo, punción seca, infiltraciones, acupuntura.

A COMPARATIVE STUDY OF TWO MYOFASCIAL

INFILTRATION TECHNIQUES IN TRIGGERPOINTS: DRY NEEDLING AND LOCALANAESTHETIC INJECTIONS

Summary.— Introduction. Several kinds of trigger point injection have been recommended for myofascial pain syn-drome. The aim of this study is to compare the efficacy andevolutive effects of two types of myofascial treatment: dryneedling and local anaesthetic injection (LAI).

Patients and methods. We included 24 myofascial pain pa-tients, 15 treated by dry needling and 9 treated by anaes-thetic local injection. The following variables were studied:resting and active pain by Visual Analogical Scale (VAS); painthreshold was measured by pressure algometer; discomfort

during technique and immediate effect, at 20 minutes (VAS).Results. Twenty two females and 2 males with a mean ageof 48 years, were treated. Patients improved resting and ac-tive pain level (p < 0.01). Pain threshold improved more in dryneedling group (p = 0.04). Percentage transformed VAS im-proved 35 % resting and 33% in activities. No differenceswere observed between groups in discomfort during thera-py or in immediate effect of the treatment.

Discussion. Dry needling and anaesthetic injection wereeffective for trigger point release. We observed more im-provement on pain threshold in dry needling group, whichsuggests that technique is better to release trigger point. Weconcluded both techniques were useful to alleviate pain inmyofascial syndrome patients.

Key words: myofascial pain syndrome, trigger points,dry needling, injection intralesional, acupuncture.

INTRODUCCIÓN

Uno de cada dos pacientes acude a consulta de Re-habilitación (RHB) por dolor de origen musculoesque-lético y articular1. El dolor miofascial (DMF) es una delas causas más frecuentes de dolor musculoesquelético.Se ha estimado que está presente en el 9 % de las con-

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ORIGINALES

Estudio comparativo de dos técnicas de infiltración miofascialen puntos gatillo: punción seca e inyección de anestésico local

M. GARCÍA-FRANCO, J.M. CLIMENT-BARBERÁ, V. MARIMÓN-HOYOS,A.M. GARRIDO-ARREDONDO, G. PASTOR-SAURA Y C. LÓPEZ-GARCÍA

Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

Correspondencia:

Milagros García-Franco.Avda. Duque de Tamames n.º 27; 2.º piso.03300 Orihuela. Alicante.Correo electrónico: [email protected]

Trabajo recibido 22-8-05. Aceptado 18-1-06.



sultas de Atención Primaria y hasta en el 87% de unaconsulta especializada en dolor2. Su diagnóstico está ba-sado en la existencia de puntos gatillo (PG) en el espe-sor del músculo. Los PG son nódulos palpables e hipe-rirritables, que producen un patrón específico de dolor

referido cuando son estimulados. La teoría actual sos-tiene que el PG se produce por un exceso en la libera-ción de acetilcolina en la placa motora, que provocauna contracción mantenida de los sarcómeros. Ésta seasocia a un aumento de la demanda metabólica y una is-quemia relativa, que origina una crisis de energía local.Finalmente, se produce una liberación de aminas sensi-bilizantes (especialmente la sustancia P) y una estimula-ción de los nociceptores musculares con producción dedolor local y referido a través de circuitos medulares 3.

Se han desarrollado diversos tratamientos miofascia-les, cuyo objetivo es la inactivación de los PG, el estira-miento del músculo afecto y el consecuente alivio deldolor. Las técnicas más utilizadas son: ultrasonido, ma-saje de deslizamiento profundo, parches anestésicos ycompresión e infiltraciones. Dos de los procedimientosinfiltrativos más recomendados son la inyección deanestésico local (IAL) y la punción seca (PS) o dry need-ling . El objetivo de este trabajo es estudiar la eficaciade la PS y de la IAL y comparar sus efectos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta un estudio observacional de casos y

controles. Se incluyeron en el estudio 24 pacientesatendidos consecutivamente en nuestro Servicio de Re-habilitación, con dolor refractario de más de 6 mesesde evolución, que habían sido diagnosticados de DMF.Se consideró que tenían PG activos al cumplir los si-guientes criterios diagnósticos: nódulo palpable inmer-so en el espesor del músculo, sensibilidad a la presión,dolor referido en la distribución esperada (específicopara cada músculo), signo de reconocimiento por partedel paciente (reproducción del dolor que motivaba laconsulta al estimular el PG) y limitación de la amplitudde movimiento en la dirección de tensión del músculoafecto3.

Los pacientes habían recibido previamente trata-miento farmacológico, electroterápico y cinesiterápi-co, sin obtener mejoría sustancial.

Se les ofreció el tratamiento mediante infiltración mio-fascial seca o anestésica. La distribución en los dos gruposde tratamiento no fue aleatoria y se hizo con el acuerdoy el consentimiento del paciente. Se trataron 15 pacien-tes con punción seca y 9 con infiltración anestésica.

En cada caso se obtuvieron los siguientes datos clí-nicos: patrón de irradiación del dolor en un gráfico delcuerpo humano, intensidad del dolor mediante la esca-la analógica visual (EAV) en reposo y durante la realiza-ción de actividades. El umbral doloroso fue medido en

kg/cm2, usando un algómetro de presión. Se identifica-ron los PG y se aplicó el algómetro sobre cada uno deellos. El paciente era instruido para indicar el momen-to en que la presión sobre el PG se convertía en dolor.Se realizaron medidas antes y después del tratamien-

to. Se valoró también el dolor durante la realización dela técnica con una nueva medida de EAV y el efecto in-mediato a los 20 minutos. Ya que cada uno de los pa-cientes seleccionados fue tratado en diversos PG, seseleccionó para valorar el resultado el PG activo, defi-nido como aquél que produce signo de reconocimiento(el paciente reconoce como familiar el dolor que seproduce con la estimulación del PG) y que, además, te-nía el umbral doloroso más bajo en la algometría.

Se trataron 15 pacientes con punción seca y 9 coninfiltración de anestésico local. No hubo pérdida deningún caso. Todos los pacientes fueron diagnosticadosde síndrome de DMF primario, con excepción de uno,que sufría el síndrome en el contexto de una mielopatíacompresiva.

La PS (fig. 1) se aplicaba una vez por semana en lospuntos seleccionados. Se utilizaban agujas estériles deacupuntura (0,26 × 25 mm) guiadas con cánula de plás-tico. Una vez introducidas se provocaba la respuesta lo-cal de sacudida o el patrón de dolor referido mediantemovimientos de pistoneo o rotatorios. Cuando se ob-tenía uno de los dos efectos, se seguía estimulando has-

GARCÍA-FRANCO M ET AL. ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN MIOFASCIAL EN PUNTOS GATILLO:PUNCIÓN SECA E INYECCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL

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Fig. 1.—Procedimiento de infiltración con punción seca.



ta obtener un agotamiento de la respuesta. El tiempode inserción de la aguja era variable, alrededor de unos4 o 5 minutos.

La IAL (fig. 2) se hizo con una aguja de 0,5× 16 mm yse utilizó mepivacaína al 2 % a dosis de 1 cc. Se realizóuna infiltración por punto, sin repetir el proceso.

Como tratamiento complementario se instruyó atodos los pacientes para que realizaran en su domiciliotécnicas de relajación muscular postisométrica.

Se realizó la recogida de variables previa a la inter-

vención, PS o IAL, y una valoración a corto plazo en unperíodo comprendido entre la tercera y la quinta se-mana.

El análisis estadístico de los datos se realizó con elprograma informático SPSS. Se compararon las medidasrepetidas en ambas muestras para estudiar si las dife-rencias eran significativas respecto a las variables com-paradas. Se utilizó la U de Mann-Withney y la prueba delos rangos con signo de Wilcoxon. Para calcular el ta-maño del efecto se realizó una transformación porcen-tual de la diferencia entre las medidas previas y poste-riores al tratamiento (EAV). Se consideraron niveles designificación p < 0,05.

RESULTADOS

La muestra estaba constituida por 22 mujeres y 2 va-rones con edades comprendidas entre 32 y 70 años ycon una edad media de 48 años. Los músculos afectosfueron: trapecio (13 casos), angular (2), romboides (2),dorsal ancho (1), iliocostal (1), extensor común de losdedos (1), cuadrado lumbar (1), glúteo menor (1), pi-ramidal (1) y peroneo lateral largo (1).

Todos los pacientes mejoraron significativamente susparámetros de dolor en reposo y al esfuerzo tras las

punciones, consideradas globalmente (p < 0,01) (figs. 3y 4). No hubo diferencias significativas entre ambas téc-nicas en cuanto a la mejora de la EAV. Sin embargo,cuando se analizaron de modo independiente los cam-bios en la algometría, antes y después del tratamiento,

se observó una diferencia significativa a favor de la PS,con la que se consiguió una mayor elevación del umbraldoloroso a la presión (p = 0,04) (fig. 5).

En cuanto al tamaño del efecto de los tratamientos,la EAV en reposo mejoró un porcentaje medio del35 %, y un 33% el de esfuerzo, sin diferencias significa-tivas entre ambas técnicas. Tampoco hubo diferenciaentre las molestias presentadas durante la terapia, sien-do ambas bien toleradas, con una sensación de dolormedia de 5,1 (medida con la EAV) en ambas técnicas.El efecto analgésico inmediato de ambos tratamientosmostró una mejora media de 2 puntos de la EAV conla punción anestésica y de 0,5 puntos con la punciónseca. Sin embargo, esta diferencia no alcanzó la signifi-cación estadística.

DISCUSIÓN

La finalidad principal del tratamiento del síndromemiofascial es la inactivación del PG y la elongación delmúsculo hasta su longitud normal para producir un ali-vio del dolor. En este estudio se ha observado que tan-to la PS como la IAL son eficaces para el alivio del dolora corto plazo, ya que las diferencias de las medidas de la

EAV y de la algometría, antes y después del tratamien-to, son estadística y clínicamente significativas.Este resultado está en la línea de otros estudios

comparativos previos que ya habían mostrado la utili-dad de diferentes técnicas de tratamiento del DMF. Seha publicado una revisión sistemática sobre este temaen la que se concluye que todas las modalidades de in-filtración utilizadas son igualmente eficaces (PS, IAL,esteroides, suero salino y toxina botulínica), sin queninguna de ellas muestre una superioridad definida conrespecto a otra. Los autores concluyen que la natura-leza de la sustancia inyectada no influye en el resultado,y que la inyección de sustancias con aguja no es supe-

rior al uso de la aguja sin sustancia (PS). Sostienen fi-nalmente que el efecto puede depender más de la pun-ción o del efecto placebo que de la medicación4. Conposterioridad se ha publicado un nuevo ensayo clínicoque apunta, una vez más, hacia la equivalencia terapéu-tica de las diferentes inyecciones. En este estudio secontrastan los efectos de la PS, la inyección con anes-tésico local y la inyección con toxina botulínica, sin en-contrar diferencias sustanciales entre estas tres modali-dades terapéuticas5. Es interesante mencionar tambiénque en una revisión de la Fundación Cochrane se hanincluido ensayos clínicos en los que se ha utilizado pun-ción de PG en forma de PS. Se afirma en esta revisión



Fig. 2.—Procedimiento de infiltración con anestésico local.



Cochrane que la acupuntura y la PS asociadas a otrasterapias pueden ser útiles para el tratamiento del do-lor lumbar crónico6.

Se ha propuesto que el mecanismo de acción de laPS se basa en la inactivación de los PG por un estímulomecánico directo que inhibe el circuito medular de do-lor y respuesta local de sacudida. Chen et al 7 han mos-trado el efecto de la PS en animales de experimenta-ción en un estudio electromiográfico, observando quees capaz de inhibir la actividad eléctrica espontánea dela placa motora al provocar la respuesta local de sacu-dida. Se ha postulado que este efecto reflejo a través decircuitos medulares posiblemente esté vinculado al mis-

mo mecanismo de acción de la acupuntura convencio-nal8.La terapia se complementó con técnicas de relaja-

ción muscular postisométrica. Los estudios comparati-vos publicados en la literatura han mostrado que suasociación aumenta la efectividad de la terapia9,10.

La aportación de este estudio se centra en la bús-queda de eficacia y de ventajas adicionales de alguna delas dos técnicas de tratamiento. Las dos técnicas hanmostrado su eficacia analgésica (en línea con los estu-dios previos) y producen molestias semejantes durantela aplicación del tratamiento. El efecto inmediato apun-ta a una superioridad posible del anestésico local. La di-


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Fig. 3.—Mejoría del dolor en reposo: p < 0,01. EAV: escala analó- gica visual.

4

0

-2

EAV reposo previa EAV reposo final

8

10

6

2

Fig. 4.—Mejoría del dolor en esfuerzo: p < 0,01. EAV: escala ana-lógica visual.

4

0

EAV esfuerzo previa EAV esfuerzo final

8

10

12

6

2

Fig. 5.—Comparación de la algiometría antes y después del tratamiento, por grupos terapéuticos. (A) punción seca (PS); (B) inyección deanestésico local (IAL); p = 0,04.

1,0

0,0

Algiometría previa PS Algiometría final PS

2,0

2,5

3,5

3,0

1,5

0,51,0

0,0

Algiometría previa IAL Algiometría final IAL

2,0

2,5

3,5

3,0

1,5

BA



ferencia de mejora es netamente superior a la de laaguja seca y, si no alcanza la significación estadística, po-siblemente sea por el pequeño tamaño muestral denuestro estudio. Un aspecto distintivo interesante es lamejora significativa del umbral doloroso con la pun-

ción seca, que sugiere una mayor capacidad de inacti-vación del PG. Este dato indica un mayor potencial de laPS. Se han definido como PG activos los que producenel dolor que motiva la consulta del paciente. Existenotros PG, llamados latentes, que producen dolor a lapresión, pero no espontáneamente11. Es posible quela capacidad del anestésico local esté más vinculada con laconversión de un PG activo en uno latente, y que elefecto de la PS vaya más allá, en dirección a una inacti-vación más profunda del PG.

Existen otras preguntas interesantes que surgen deestos datos, y que podrían abordarse en futuros estu-dios, como el coste de cada una de estas terapias en re-lación con los beneficios que producen.

En definitiva, en un paciente con criterios diagnósti-cos de DMF pueden utilizarse ambos procedimientosde infiltración, PS e IAL, ya que los dos son eficaces enel alivio del dolor. La PS, además, ha mostrado mayoreficacia para la mejora del umbral doloroso a la pre-sión.

Los autores declaran que no existe conflictode intereses

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