comparación de los parámetros universales del habla en dos

RCCP Vol. 23 núm. 2Diciembre de 2017

GONZALO MALLARINO RESTREPO, MD, ÁLVARO M. HERRERA CEPEDA, MD; FEDERICO VARGAS MEJÍA, MDComparación de los parámetros universales del habla en dos técnicas de palatorrafia

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INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: mayo 3 de 2017.Revisado: septiembre 29 de 2017.

* Residente de III año, Universidad El Bosque.* * Cirujano plástico de la Fundación Operación Sonrisa.

Comparación de los parámetros universales del habla endos técnicas de palatorrafiaComparison of universal speech parameters in two palatorrafy techniques

(Mención de honor en el Concurso Nacional de Residentes del XXXVI Congreso Nacional SCCP, Cartagena2017)

GONZALO MALLARINO RESTREPO, MD*, ÁLVARO MAURICIO HERRERA CEPEDA, MD**;FEDERICO VARGAS MEJÍA, MD**

Palabras clave: palatorrafia, insuficiencia velofaríngea, valoración perceptual del habla, parámetros universales, veloplastia intravelar.Key words: palatorrhaphy, velopharingeal insufciency, perceptual speech assesment, universal parameters, intravelar veloplasty

ResumenObjetivo: Comparar la insuficiencia velofaríngea de dos técnicas decierre del paladar blando en la palatorrafia.Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de cohortesde corte transversal en el que se tomó la población de pacientes deoperación sonrisa. Después de haber excluido a los pacientes conmenos de cinco terapias de lenguaje, y fístulas que causaranhipernasalidad, se encontró un total de 70. El primer grupo de 35compuesto por pacientes con disección muscular en el momento de lapalatorrafia primaria y el segundo grupo de 35 a los que no se leshizo. Se compararon los resultados de la valoración perceptual delhabla en ambos grupos a los tres años.Resultados: Se tuvo en cuenta la hipernasalidad y las emisiones nasalesaudibles como parámetros de insuficiencia velofaríngea. Se encontróuna diferencia estadísticamente significativa entre la técnica usada ylos resultados en la valoración del habla, siendo superior la disec-ción. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en elnúmero de terapias y los resultados en la valoración perceptual delhabla.Conclusiones: a la fecha este es el único estudio que compara estasdos técnicas quirúrgicas, teniendo en cuenta la adherencia a las tera-pias de lenguaje y excluyendo las fístulas que puedan llegar a causarhipernasalidad. Este estudio pareciera indicar que es superior la di-sección del velo del paladar para disminuir la insuficiencia velofaringiadespués de la palatorrafia primaria.

AbstractObjectives: comparing velopharyngeal insufficiency in twopalatorrhaphy techniques.Materials and methods: a retrospective transverse cohort studywas performed. A group of 70 patients that met the inclusion criteriawas selected from the entire Operation Smile population; these criteriaincluded a good follow-up and attendance to speech therapy sessions.Perceptual speech assessment of two groups was compared. Thetwo groups consisted of a first 35 patient group that received amuscular dissection during the primary palathorrhaphy and a secondgroup, also constituted from 35 patients; who did not had neither apartial or total muscular dissection during the primarypalatorrhaphy.Results: Hypernasality and nasal audible emissions were taken accountas velopharyngeal insufficiency predictors. There was a statisticallysignificant correlation between the used technique, and the results inthe perceptual speech assessment, proving the dissection technique tobe superior. There was no correlation between the number of therapiesand the speech outcomes.Conclusions: to our knowledge, this study is the first one to comparethese two techniques, and that takes account of the adherence to speechtherapy. Our results seem to point to the conclusion, that the muscledissection during primary palatorrhaphy lowers the incidence ofvelopharyngeal insufficiency.

IntroducciónLa palatorrafia primaria se realiza en pacientes con

paladar hendido (aislado o asociado a labio hendido)entre los 12 y 24 meses. El objetivo principal de esta

cirugía es cerrar la comunicación que existe entre la ca-vidad oral y la nasal para poder proveer al paciente elsustento anatómico necesario para desarrollar de mane-ra adecuada el lenguaje hablado.1,2



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La insuficiencia velofaríngea, es el inadecuado fun-cionamiento de la válvula velofaríngea secundario a alte-raciones anatómicas y estructurales, que trae comoconsecuencia alteraciones en el lenguaje hablado.3

La incidencia de la insuficiencia velofaríngea poste-rior a la palatorrafia primaria varía entre el 12% y el 30%.2

Algunos factores tienen una influencia clara en laaparición de insuficiencia velofaríngea; entre ellos es-tán, el tamaño transversal de la hendidura, pacientesquienes hayan sido intervenidos tardíamente (por en-cima de los cinco años), algunas fístulas dependiendodel tamaño y la localización o si la hendidura es com-pleta o incompleta.4,5

Sin embargo, muchos factores permanecencontroversiales, ya que no se ha logrado encontrar unarelación estadísticamente significativa con el desarrollode la insuficiencia velofaríngea. La razón por la que estetipo de cuestionamientos todavía existen, radica en ladificultad que hay al realizar estudios en este tipo de pa-cientes por la relativa baja frecuencia de la patología,una amplia heterogeneidad en las muestras y la ausenciade formas estandarizadas y universales para reportar losresultados.6,7

Uno de los tópicos que más controversia ha genera-do, es el tipo de técnica usada en el cierre del paladarblando5. Inicialmente como fue descrita por Veau, cons-taba en cerrar la mucosa del paladar blando hendido. Amedida que el conocimiento sobre la anatomía del pala-dar hendido fue evolucionando, se desarrollaron nuevastécnicas en las que se realizaba una desinserción, disec-ción y reorientación de las fibras musculares, como lofueron las descripciones de Cutter y Sommerland; todocon la idea de restituir fisiológicamente la anatomía delvelo del paladar y en aras de disminuir la incidenciavelofaríngea posterior a la palatorrafia primaria.8-10

A la fecha se han realizado múltiples trabajos en don-de se comparan las diferentes técnicas, sin embargo elhecho de que no se logre la clasificación y estandarizaciónde la técnica usada, los tamaños de las muestras, y el notener una manera universal de reportar los hallazgos, leresta confiabilidad a los resultados.

Es necesario mencionar dos trabajos, cuyas limita-ciones inspiraron la elaboración del este estudio: el pri-mero fue realizado en el 2007, Hassan y cols. reunieron70 pacientes a los cuales se les realizó de maneraprospectiva dos cirugías; cierre en dos planos (que sería

el correspondiente sin disección) y cierre en tres planos.Los criterios de exclusión de este estudio eran relativa-mente laxos, ya que solo se excluían pacientessindrómicos o con trastornos del desarrollo psicomotor.No se especificaba si en el momento de la evaluación delos pacientes se presentaban complicaciones que afec-taran los resultados en el habla; y aunque el seguimientoera aceptable (los valoraban nuevamente a los dos años)el enfoque del estudio pretendía valorar más la funcióntubárica con timpanografías que la insuficienciavelofaríngea. Se realizaba una nasovideoendoscopia endonde se valoraba el patrón de cierre. Sin embargo, nun-ca se hicieron valoraciones perceptuales del habla don-de se aplicaran los parámetros universales, que sonactualmente el estándar y la manera en la que se debenreportar los resultados en cuanto a la insuficienciavelofaríngea. En dicho estudio se concluyó que aunquenecesitaba de una muestra más grande para valorar losresultados, la disección del plano muscular en el paladarblando estaba asociado a una menor recurrencia de laotitis media (valorado por medio de una timpanografía)y que podría llegar a asociarse con menor incidencia deinsuficiencia velofaríngea, aunque por no tener valora-ciones perceptuales del habla, no se podía asegurar di-cha conclusión. A pesar de contar con un buen volumende pacientes y de ser el único estudio prospectivo que seha realizado sobre este tema, no se tienen en cuenta fac-tores que pueden llegar a ser determinantes en el mo-mento de la valoración de la función velofaríngea, comolas presencia o no de fístulas, y el tipo y cantidad deterapias de lenguaje.6

En el 2015 Nguyen realizó en la universidad de Was-hington, un estudio retrospectivo de lo que ha sido a lafecha la recolección más grande de pacientes entre lostrabajos que buscan cuantificar la efectividad de laveloplastia intravelar. Se valoró con parámetros univer-sales el habla de 249 pacientes, tres años después dehaber realizado la palatorrafia primaria. En este estudiose comparaban cuatro técnicas quirúrgicas; estas dife-rían en el grado de disección muscular y el solapamientode las fibras musculares en el momento de la miorrafia.Se concluyó que la hipernasalidad y los escapes nasalesson menores en severidad cuando se realiza una disec-ción muscular y que es aún menor cuando se solapan losmúsculos en la línea media en el momento de la miorrafia.Este estudio es de gran relevancia, ya que sus resultados



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son acordes a los arrojados por el de Hassan. El volu-men es mucho mayor y los resultados son reportados dela manera ideal. Sin embargo, no tiene en cuenta el nú-mero y el tipo de terapias de lenguaje que recibieron lospaientes. Tampoco se hace la aclaración de la presenciao ausencia de complicaciones que lleguen a afectar radi-calmente los parámetros universales en el habla (comolas fístulas, ya que algunas pueden ser causales dehipernasalidad).7

Es por esto que se consideró relevante crear unestudio que reuniera una población significativa, conun seguimiento adecuado, que tuviera en cuenta fac-tores como la terapia de lenguaje y la aparición defístulas para disminuir los factores que pudieran ter-minar alterando la valoración perceptual del habla. Yque por último fuera reportado de la manera que seha establecido como universal en la actualidad, queayude a estandarizar las técnicas quirúrgicas, en uncampo donde existe tanta diversidad de manejos ytratamientos, y en el que resulta complicado analizarobjetivamente los resultados para tomar decisionesbasados en la evidencia.11

Materiales y métodosSe hizo un estudio de cohortes retrospectivo de corte

transversal, en donde se tomó la población a la cual se lerealizaron palatorrafias primarias durante 4 años (2010al 2013) en la Fundación Operación Sonrisa. En la tabla1 se pueden ver los criterios de exclusión.

Tabla 1. Criterios de exclusión.

Criterios de exclusión

Paciente con menos de 5 terapias de lenguajePacientes mayores de5 añosFístulas mayores de 4,5 mm, posteriores a tercio medio del paladar, o que hayansido reintervenidasSindrómicos o con alteración del desarrollo psicomotorAlteraciones auditivas

Fuente: Elaboración propia.

Los 70 pacientes que se encontraron aptos para elestudio, se dividieron según la técnica quirúrgica utiliza-da de acuerdo a la clasificación propuesta por Andradesen el 2008. Esta se puede apreciar en la figura 1.12

El grupo A incluía todos los pacientes en los que serealizó algún tipo de desinserción, disección y

reorientación de las fibras musculares (Andrades IIa, IIby III), constituido por 35 pacientes (Figura 1).

El grupo B, conformado por pacientes que, a dife-rencia del grupo A, no hubieran tenido desinserción yreorientación de las fibras del músculo, y cuya disecciónhubiera sido mínima (Andrades I y II). Los parámetrostenidos en cuenta fueron la hipernasalidad y las emisio-nes nasales audibles durante la primera valoraciónperceptual del habla, en donde se aplicaron losparámetros Universales del habla (ya que esta es la ma-nera considerada como universal para el reporte de re-sultados en el lenguaje hablado).11

Adicionalmente se valoró la inteligibilidad del habla,aunque en esta influyen otros factores externos a lafuncionalidad del velo del paladar como lo son, los erro-res articulatorios. Se calculó también la incidencia de in-suficiencia velofaríngea posterior a la palatorrafia primariaen la institución, medida de dos formas: la primera, lacantidad de pacientes que fueron reintervenidos con unafaringoplastia; y la segunda, los pacientes que tuvieronhipernasalidad frecuente y emisiones nasales audibles mo-deradas a severas.

Una vez obtenida la información se tabuló en el editorde bases de datos del paquete estadístico IBM-SPSSV-23, haciéndose todo el análisis que se dividió en dos:un análisis descriptivo y otro inferencial.

ResultadosAnálisis descriptivo: la muestra bajo estudio fue de 70 indi-

viduos que presentaron las características de inclusión paraser parte del estudio. La edad en promedio de la realiza-ción de la palatorrafia primaria fue de 27,5 meses conuna desviación estándar de 12,9 meses. La edad de va-loración promedio del habla fue realizada a los 4 años.Al mismo porcentaje de pacientes se le practicó la técni-ca de disección de paladar blando (50%) y de cierre(50%).

Un 67.2% de los pacientes presentaron un gradomoderado o normal de inteligibilidad del habla y solo el8,6% lo tuvo de manera severa.

Las emisiones nasales audibles estuvieron divididasasí: el 65,7% no tuvo emisiones nasales audibles y/o tur-bulencias nasales, el 14% de manera ocasional, y un 20%la presentaron de manera frecuente.

En términos de hipernasalidad, el 70% de los pacien-tes presentó una resonancia nasal normal, el 20% leve y el



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Figura 1. Clasificación de Andrades. Adaptado de: Andrades P, Espinosa de los Monteros A. Shell DH, Thurston TE, Fowler JS, Xavier ST, et al. The importance ofradical intravelar veloplasty during two-flap patoloplasty. Plast Reconstruc Surg. Octubre de 2008;122(4):1121-30.



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Figura 2. Resultados según técnica usada. a) Inteligibilidad del habla; b) Emisiones nasales audibles / Turbulencia nasal; c) Hipernasalidad. Fuente: elaboración propia.

10% moderada; ninguno de los pacientes presentóhipernasalidad severa.

Al comparar los mismos resultados según la técnicausada en el paladar blando, la mayoría de pacientes delgrupo A se condensan en una inteligibilidad del habla nor-mal, mientras que en el grupo B en moderada como sepuede apreciar en la figura 2.

Los pacientes a los que se les aplicó la técnica dedisección lograron en una muy alta proporción, unahipernasabilidad normal (97,1) mientras que los que usa-ron la técnica de cierre solo el 42,9% alcanzó este nivel(Tabla 2).

Con respecto a las emisiones nasales audibles, estu-vieron ausentes en aquellos pacientes que fueron some-



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tidos a la técnica de disección con un 94.3%, mientrasque a los que se les practicó la técnica de cierre frecuen-temente (40%) presentan emisiones nasales audibles.

Según el número de terapias hechas a los pacientes, ycomo se aprecia en la figura 3, la mayoría de los que seles realizó entre 10 y 20 terapias tuvieron un intengibilidaddel habla normal; los que tuvieron más de 20 terapias el41.7%, moderada y en los que recibieron menos de 10terapias un 37%.

En los pacientes que recibieron entre 10 y 20 tera-pias, la hipernasabilidad fue normal, al igual que con laintengibilidad del habla, tomó su punto máximo (83.3%).El 69.6% y el 58.3% de los que recibieron menos de 10y más de 20 terapias respectivamente, también lograronuna hipernasabilidad normal.

Con respecto a las emisiones nasales audibles se-gún el número de terapias, los pacientes con menos de10 terapias tuvieron emisiones nasales audibles ausen-tes en un 63% de los casos, ocasionales en un 15% yfrecuentes en un 25,9%. En el grupo de 10 a 20 tera-pias se presentaron en un 83.3%, 0% y 16.7% respec-

tivamente. En el grupo de más de 20 terapias, 58.3%no presentaron emisiones nasales audibles, 33,3% y8,3% las presentaron de manera ocasional y frecuenterespectivamente.

Análisis inferencial: se utilizó la prueba estadís-tica no paramétrica chi-cuadrado de Pearson que sebasa en las hipótesis y una probabilidad de error tipoI de 0.05:

Tal como se aprecia en la tabla 2, se encontró unarelación entre la técnica de paladar blando y lahipernasabilidad, la inteligibilidad del habla y las emisio-nes nasales audibles (p<0.05); sin embargo, no hay rela-ción entre el número de terapias y las ENA, lahipernasabilidad e inteligibilidad del habla (p>0.05)

La incidencia de insuficiencia velofaríngea según lahipernasalidad y las emisiones nasales audibles fue de un20%, y según la necesidad de faringoplastia de 5,27%.

DiscusiónA la fecha, este es el único estudio que logra compa-

rar los dos tipos de técnicas excluyendo factores quepueden ser determinantes en el momento de la valora-ción del habla como la presencia de fistulas que puedenllegar a causar hipernasalidad.

Adicionalmente se logró caracterizar los resultadossegún el número de terapias que tuvieron los pacientes, yse encontró que no existe una relación estadísticamentesignificativa entre estos dos.

Los resultados aquí presentados apuntan a la tenden-cia de los últimos estudios que demuestran que entremayor sea la disección y la reorientación de las fibrasmusculares, mejor será la funcionalidad velofaríngea. Elhecho de que no haya una relación entre el número deterapias y los resultados, puede obedecer a la teoría deque si las estructuras anatómicas son adecuadamentereconstruidas en el momento oportuno, el paciente lo-grará hacer uso de las estructuras anatómicas sin necesi-dad de educación para el uso de los músculos de lafonación. Sin embargo, vale la pena mencionar, que unmayor número de terapias no necesariamente se relacio-na con una mejor adherencia al tratamiento, y que no esinfrecuente observar que los pacientes que presentan unaevolución satisfactoria, necesitan de un menor númerode terapias.

Las debilidades del estudio radican en que es re-trospectivo, se podría realizar uno un estudioFigura 3. Asistencia a terapias de lenguaje. Fuente: elaboración propia.

Tabla 2. Resultados del análisis inferencial. Prueba chi-cuadrado de Pearson.

Variable A Variable B Chi-cuadrado p-value

Número Emisiones nasales audibles 6.763 0.149de terapias Hipernasalidad 2.528 0.640

Inteligibilidad del habla 5.665 0.685

Técnica de Emisiones nasales audibles 26.296 0.000*paladar blando Hipernasalidad 24.653 0.000*

Inteligibilidad del habla 19.053 0.015*

Fuente: resultado del IBM-SPSS. * Significativa.



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Datos de contacto del autorGonzalo Mallarino Restrepo, MDCorreo electrónico: [email protected]

prospectivo con las mismas características y los mis-mos criterios de exclusión. Así como aumentar el ta-maño de la población.

ConclusionesLa disección de los músculos en el momento del cie-

rre del velo del paladar se correlaciona con mejores re-sultados en el instante de la valoración del habla, y tienemejor función del velo del paladar. Esta relación esestadísticamente significativa y hace que se deba cues-tionar el hecho de realizar técnicas en las cuales no hayadisección muscular. El número de terapias no tiene unacorrelación clara con los resultados. Esta tampoco sepuede encontrar en otros estudios, sin embargo este ha-llazgo se ve limitado por el hecho de que no necesaria-mente contar con un mayor número de terapias significahaber tenido una mayor adherencia al tratamiento. Laincidencia calculada según la necesidad de reinter-venciones fue de 5,27%, mientras que con emisionesnasales audibles frecuentes e hipernasalidad severa fuedel 20%, similar a lo reportado en los estudios previos.

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