Guía 18 de la Unidad de Información y Asistencia

I&A 18 (Sp) Rev. 06/18

Cómo llenar una hoja de separador de documento Además de la hoja de portada de documento (consulte la guía 17 de I&A) todos los formularios presentados ante su oficina regional de la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores (Workers’ Compensation Appeals Board - WCAB) necesitan una “hoja de separador de documento.” Necesitamos la hoja de separador de documento para que la información en el formulario que sigue pueda ser leída por nuestro Sistema de Manejo de Adjudicación Electrónica (Electronic Adjudication Management System- EAMS). La hoja de separador es requerida aún si sólo está presentando un documento. Esto significa que usted presentará por lo menos tres documentos, en el siguiente orden, con lo que sea presentado en la WCAB: 1. Una hoja de portada de documento 2. Una hoja de separador de documento 3. El formulario que necesita presentar Si usted está presentando documentos justificativos con su formulario, necesitará hojas de separador para identificarlos. Puede llenar la hoja de separador de documento que está adjunto utilizando una máquina de escribir o a mano utilizando letra de molde. Este formulario también puede ser llenado en línea en: www.dir.ca.gov/dwc/FORMS/EAMS%20Forms/ADJ/DWCCAform10232_2.pdf. Utilice el ejemplo adjunto como guía. Tenga en cuenta que la hoja de separador proporciona la información sobre el documento que la sigue. Para llenar la hoja de separador:

Seleccione la “unidad de la entrega del producto” (product delivery unit- la unidad que recibirá su formulario o documento) correcta. Debe seleccionar ADJ, DEU, RSU, VOC, o INT. Por favor consulte el apéndice y el ejemplo para más información

Seleccione el “tipo de documento” (document type) para la entrega del producto elegido. Consulte con el apéndice para los tipos de documentos disponibles en cada unidad de la entrega del producto. Por ejemplo bajo ADJ, los únicos cuatro tipos de documentos son: documento legal, embargos preventivos y facturas, documento médico, y misceláneo. SÓLO utilice las opciones proporcionadas. No escriba ningún tipo de documento que no existe para la unidad. Si usted está llenando la hoja de separador en el sitio Web, las opciones disponibles se encuentran en un menú desplegable en el formulario

Guía 18 de la Unidad de Información y Asistencia

I&A 18 (Sp) Rev. 06/18

Seleccione el “título de documento” (document title) del apéndice. Una vez más, utilice SÓLO las opciones proporcionadas. No escriba ningún título de documento que no existe para la unidad ni tipo de documento que ha seleccionado. Si está llenando la hoja de separador en el sitio Web, las opciones disponibles se encuentran en un menú desplegable en el formulario

Ponga la “fecha del documento” (document date- como la fecha del informe médico o la fecha de una carta) utilizando dos dígitos para los meses y días y cuatro dígitos para los años. El mes, día y año deben estar separados por un diagonal, así: 02/15/2008.

Ponga el nombre de la persona u organización que escribió el documento en la casilla que dice “autor” (author). Por ejemplo si el documento siguiendo la hoja de separador es un informe médico, el médico es el autor. Si su administrador de reclamos es el autor, necesita saber el “nombre uniforme asignado” (uniform assigned name) de esa compañía para ponerlo en esa casilla. Usted puede encontrar el nombre uniforme asignado de su administrador de reclamos en el sitio Web en http://www.dir.ca.gov/DWC/EAMS/EAMS-LC/EAMSClaimsAdmins.asp

Envíe el paquete de los documentos completos a la oficina regional de la WCAB local apropiada. Las direcciones y los números de teléfono de las oficinas regionales de la WCAB están adjuntos a esta guía. Instrucciones adicionales para presentar formularios en EAMS se pueden encontrar en línea en el “EAMS OCR forms handbook” (Manual de formularios OCR de EAMS) en http://www.dir.ca.gov/dwc/EAMS/SampleFiles/EAMS_OCR%20handbook.pdf. Si usted necesita ayuda, llame a una oficina de Información y Asistencia (I&A) o asista a un taller para trabajadores lesionados. Los números de teléfono de las oficinas locales de I&A están adjuntos a esta guía. Usted puede obtener información sobre un taller local de la oficina de I&A o en el Internet en www.dwc.ca.gov.

La información contenida en esta guía es de índole general y no pretende substituir asesoramiento legal. Los cambios en la ley o los datos específicos de su caso podrían resultar en interpretaciones legales distintas de las que aquí se presentan.

Al enviar documentos a una oficina regional, por favor asegúrese que no estén doblados ni engrapados. Envíelos en un sobre grande de manila. Por favor consulte con el manual de formularios OCR de EAMS para instrucciones adicionales.

WORKERS’ COMPENSATION APPEALS BOARD DISTRICT OFFICES

ANAHEIM, 92806-2131 SACRAMENTO, 95834-2962 1065 N PacifiCenter Drive, Suite 170 160 Promenade Circle, Suite 300 Information & Assistance Unit (714) 414-1800 Information & Assistance Unit (916) 928-3158 BAKERSFIELD, 93301-1929 SALINAS, 93906-2204 1800 30th Street, Suite 100 1880 N Main Street, Suites 100 & 200 Information & Assistance Unit (661) 395-2514 Information & Assistance (831) 443-3058 EUREKA, 95501-0481 * Satellite office * SAN BERNARDINO, 92401-1411 100 “H” Street, Suite 202 464 W Fourth Street, Suite 239 Information & Assistance Unit (707) 441-5723 Information & Assistance Unit (909) 383-4522 FRESNO, 93721-2219 SAN DIEGO, 92108-4424 2550 Mariposa Street, Suite 4078 7575 Metropolitan Drive, Suite 202 Information & Assistance Unit (559) 445-5355 Information & Assistance Unit (619) 767-2082 LONG BEACH, 90802-4339 SAN FRANCISCO, 94102-7014 300 Oceangate Street, Suite 200 455 Golden Gate Avenue, 2nd Floor Information & Assistance Unit (562) 590-5240 Information & Assistance Unit (415) 703-5020 LOS ANGELES, 90013-1105 SAN JOSE, 95113-1402 320 W 4th Street, 9th Floor 100 Paseo de San Antonio, Suite 241 Information & Assistance Unit (213) 576-7389 Information & Assistance Unit (408) 277-1292 MARINA DEL REY, 90292-6902 SAN LUIS OBISPO, 93401-8736 4720 Lincoln Boulevard, 2nd and 3rd floors 4740 Allene Way, Suite 100 Information & Assistance Unit (310) 482-3858 Information & Assistance Unit (805) 596-4159 OAKLAND, 94612-1499 SANTA ANA, 92701-4070 1515 Clay Street, 6th Floor 605 W Santa Ana Boulevard, Bldg 28, Suite 451 Information & Assistance Unit (510) 622-2861 Information & Assistance Unit (714) 558-4597 OXNARD, 93030-7912 SANTA BARBARA, 93101-7538 * Satellite office * 1901 N Rice Avenue, Suite 100 130 E Ortega St. Information & Assistance Unit (805) 485-3528 Information & Assistance Unit (805) 568-1390 POMONA, 91768-1653 SANTA ROSA, 95404-4771 732 Corporate Center Drive 50 “D” Street, Suite 420 Information & Assistance Unit (909) 623-8568 Information & Assistance Unit (707) 576-2452 REDDING, 96002-0940 STOCKTON, 95202-2314 250 Hemsted Drive, 2nd Fl, Ste. B 31 E Channel Street, Suite 344 Information & Assistance Unit (530) 225-2047 Information & Assistance Unit (209) 948-7980 RIVERSIDE, 92501-3337 VAN NUYS, 91401-3370 3737 Main Street, Suite 300 6150 Van Nuys Boulevard, Suite 105 Information & Assistance Unit (951) 782-4347 Information & Assistance Unit (818) 901-5374 Rev. 5/16

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PRODUCT DELIVERY TYPE DOCUMENT TYPE DOCUMENT TITLE

ADJ IBR APPEAL OF DETERMINATION OF AD‐IBRADJ IMR APPEAL OF DETERMINATION OF AD‐IMRADJ LEGAL DOCS 10770.5 VERIFICATIONADJ LEGAL DOCS 10770.6 VERIFICATIONADJ LEGAL DOCS 132AADJ LEGAL DOCS 1990 ‐ 1993 WINDOW PERIOD APPLICATIONADJ LEGAL DOCS 1990 ‐ 1993 WINDOW PERIOD APPLICATION ‐ DEATH CLAIMADJ LEGAL DOCS 4906(g) DECLARATIONADJ LEGAL DOCS 4906(h) DECLARATIONADJ LEGAL DOCS AMENDED APPLICATION FOR ADJUDICATIONADJ LEGAL DOCS AMENDED APPLICATION FOR ADJUDICATION‐DEATHADJ LEGAL DOCS AMENDED COMPROMISE AND RELEASEADJ LEGAL DOCS AMENDED STIPULATIONSADJ LEGAL DOCS ANSWERADJ LEGAL DOCS ANSWER TO 132AADJ LEGAL DOCS ANSWER TO APPLICATION FOR ADJUDICATION OF CLAIMADJ LEGAL DOCS ANSWER TO PETITION FOR RECONSIDERATIONADJ LEGAL DOCS ANSWER TO PETITION FOR REMOVALADJ LEGAL DOCS ANSWER TO S & WADJ LEGAL DOCS APPEAL OF DETERMINATION OF A.D.‐OTHERADJ LEGAL DOCS APPEAL OF DETERMINATION OF A.D.‐RSUADJ LEGAL DOCS APPEAL OF DIRECTOR'S RETURN TO WORK SUPPLEMENT DECISIONADJ LEGAL DOCS APPLICATION FOR ADJUDICATIONADJ LEGAL DOCS APPLICATION FOR ADJUDICATION OF CLAIM‐DEATHADJ LEGAL DOCS APPLICATION FOR SUBSEQUENT INJURIES FUND BENEFITSADJ LEGAL DOCS ARBITRATION SUBMITTAL FORMADJ LEGAL DOCS BENEFIT NOTICEADJ LEGAL DOCS BENEFIT PRINTOUTADJ LEGAL DOCS BIRTH CERTIFICATEADJ LEGAL DOCS C&R: RESPONSE TO LETTER REQUESTING INFORMATIONADJ LEGAL DOCS CHANGE OF ADDRESSADJ LEGAL DOCS CHANGE OF HANDLING LOCATIONADJ LEGAL DOCS COMPROMISE AND RELEASEADJ LEGAL DOCS COMPROMISE AND RELEASE DEPENDENCY CLAIMADJ LEGAL DOCS COMPROMISE AND RELEASE‐SIGNEDADJ LEGAL DOCS CONFIRMATION OF LIEN ACTIVATION FEE

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PRODUCT DELIVERY TYPE DOCUMENT TYPE DOCUMENT TITLE

ADJ LEGAL DOCS CONFIRMATION OF PAYMENT 2004‐2006ADJ LEGAL DOCS DEATH CERTIFICATEADJ LEGAL DOCS DECLARATION OF READINESS TO PROCEEDADJ LEGAL DOCS DECLARATION OF READINESS TO PROCEED TO EXPEDITED HEARINGADJ LEGAL DOCS DEPOSITION TRANSCRIPTADJ LEGAL DOCS DISMISSAL OF ATTORNEYADJ LEGAL DOCS DWC‐1 CLAIM FORMADJ LEGAL DOCS FEE DISCLOSURE STATEMENTADJ LEGAL DOCS MARRIAGE LICENSEADJ LEGAL DOCS MINUTES OF HEARINGADJ LEGAL DOCS NOTICE OF CHANGE OF ADMINISTRATORADJ LEGAL DOCS NOTICE OF CHANGE OF REPRESENTATIONADJ LEGAL DOCS NOTICE OF NON‐REPRESENTATIONADJ LEGAL DOCS NOTICE OF OFFER OF REGULAR WORKADJ LEGAL DOCS NOTICE OF PERMANENT DISABILITY BENEFITSADJ LEGAL DOCS NOTICE OF POTENTIAL SJDBADJ LEGAL DOCS NOTICE OF REPRESENTATIONADJ LEGAL DOCS NOTICE OF TEMPORARY DISABILITY BENEFITS (DWC 500‐B)ADJ LEGAL DOCS NOTICE REGARDING MPNADJ LEGAL DOCS OBJECTION ‐ OTHERADJ LEGAL DOCS OBJECTION TO DECLARATION OF READINESS TO PROCEEDADJ LEGAL DOCS OBJECTION TO PETITION TO TERMINATE LIABILITY FOR TEMPORARY DISABILITYADJ LEGAL DOCS OBJECTION TO PETITION/REQUEST FOR DISMISSALADJ LEGAL DOCS OBJECTION TO VENUEADJ LEGAL DOCS PETITION ‐ OTHERADJ LEGAL DOCS PETITION BY NON‐PHYSICIAN LIEN CLAIMANT FOR MEDICAL INFORMATIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR APPOINTMENT OF GUARDIAN AD LITEMADJ LEGAL DOCS PETITION FOR APPOINTMENT OF REPLACEMENT QMEADJ LEGAL DOCS PETITION FOR APPOINTMENT OF REPLACEMENT QME PANELADJ LEGAL DOCS PETITION FOR ATTORNEY FEESADJ LEGAL DOCS PETITION FOR AUTOMATIC REASSIGNMENTADJ LEGAL DOCS PETITION FOR CERTIFICATIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR CHANGE OF GUARDIAN AD LITEMADJ LEGAL DOCS PETITION FOR CHANGE OF VENUEADJ LEGAL DOCS PETITION FOR COMMUTATIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR CONSOLIDATION

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ADJ LEGAL DOCS PETITION FOR CONTRIBUTIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR COSTSADJ LEGAL DOCS PETITION FOR CREDIT FOR OVERPAYMENT OF BENEFITSADJ LEGAL DOCS PETITION FOR DEPOSITION ATTORNEY FEE (LC 5710)ADJ LEGAL DOCS PETITION FOR DEPOSITION ATTORNEY FEE (LC 5710) ‐ WALKTHROUGHADJ LEGAL DOCS PETITION FOR DISCOVERY ORDERADJ LEGAL DOCS PETITION FOR DISMISSALADJ LEGAL DOCS PETITION FOR DISMISSAL OF A PARTYADJ LEGAL DOCS PETITION FOR DISQUALIFICATIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR FINDING OF FACTADJ LEGAL DOCS PETITION FOR INCREASED BENEFITS FOR SERIOUS AND WILLFUL MISCONDUCTADJ LEGAL DOCS PETITION FOR JOINDERADJ LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER ASSIGNING SECOND PANEL QMEADJ LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER COMPELLING SERVICE OF MEDICAL RECORDADJ LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER CORRECTING CLERICAL ERRORADJ LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER OF CONFIDENTIALITYADJ LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER OF PUBLICATIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR PENALTIESADJ LEGAL DOCS PETITION FOR RECONSIDERATIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR RECONSIDERATION/REMOVALADJ LEGAL DOCS PETITION FOR REHAB ATTORNEY FEEADJ LEGAL DOCS PETITION FOR REHAB ATTORNEY FEE ‐ WALKTHROUGHADJ LEGAL DOCS PETITION FOR REMOVALADJ LEGAL DOCS PETITION FOR RESTITUTIONADJ LEGAL DOCS PETITION FOR SANCTIONS/COSTADJ LEGAL DOCS PETITION FOR STAY OF PROCEEDINGSADJ LEGAL DOCS PETITION FOR THIRD PARTY CREDITADJ LEGAL DOCS PETITION FOR WRIT OF ATTACHMENTADJ LEGAL DOCS PETITION TO BAR RECEIPT OF BENEFITSADJ LEGAL DOCS PETITION TO BE RELIEVED AS ATTORNEY OF RECORDADJ LEGAL DOCS PETITION TO CHANGE ADMINISTRATOR OF AWARDADJ LEGAL DOCS PETITION TO COMPEL ATTENDANCE AT MEDICAL EVALUATIONADJ LEGAL DOCS PETITION TO COMPEL ATTENDANCE AT MEDICAL EVALUATION ‐ WALKTHROUGHADJ LEGAL DOCS PETITION TO COMPEL DEPOSITIONADJ LEGAL DOCS PETITION TO COMPEL DEPOSITION ‐ WALKTHROUGHADJ LEGAL DOCS PETITION TO DISMISS APPLICANT

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ADJ LEGAL DOCS PETITION TO DISMISS ATTORNEYADJ LEGAL DOCS PETITION TO DISMISS PARTY DEFENDANTADJ LEGAL DOCS PETITION TO DISQUALIFY PANEL QMEADJ LEGAL DOCS PETITION TO ENFORCEADJ LEGAL DOCS PETITION TO ENFORCE IBR DETERMINATIONADJ LEGAL DOCS PETITION TO JOIN APPLICANTADJ LEGAL DOCS PETITION TO JOIN DEFENDANTADJ LEGAL DOCS PETITION TO JOIN UEBTFADJ LEGAL DOCS PETITION TO QUASH DEPOSITIONADJ LEGAL DOCS PETITION TO QUASH SUBPOENAADJ LEGAL DOCS PETITION TO REOPENADJ LEGAL DOCS PETITION TO REOPEN TO REDUCEADJ LEGAL DOCS PETITION TO RESOLVE MED‐LEGAL DISPUTE‐ NON‐IBRADJ LEGAL DOCS PETITION TO SEAL THE RECORDADJ LEGAL DOCS PETITION TO SET ASIDE COMPROMISE AND RELEASEADJ LEGAL DOCS PETITION TO SET ASIDE STIPULATIONSADJ LEGAL DOCS PETITION TO STRIKE RATING INSTRUCTIONSADJ LEGAL DOCS PETITION TO SUSPEND PROCEEDINGSADJ LEGAL DOCS PETITION TO TERMINATE LIABILITY FOR MEDICAL TREATMENTADJ LEGAL DOCS PETITION TO TERMINATE LIABILITY FOR TEMPORARY DISABILITY INDEMNITYADJ LEGAL DOCS PETITION TO TRANSFER CARE TO MEDICAL PROVIDER NETWORKADJ LEGAL DOCS PETITION TO UNSEAL THE RECORDADJ LEGAL DOCS PETITION TO VACATE SUBMISSIONADJ LEGAL DOCS POINTS AND AUTHORITIESADJ LEGAL DOCS POINTS AND AUTHORITIES‐TRIAL BRIEF‐HEARING BRIEFADJ LEGAL DOCS PRE‐TRIAL CONFERENCE STATEMENT (5 PAGER)ADJ LEGAL DOCS PROOF OF SERVICEADJ LEGAL DOCS PROPOSED ORDER/AWARDADJ LEGAL DOCS PROPOSED STIPULATION AWARD AND/OR ORDERADJ LEGAL DOCS QME WAIVERADJ LEGAL DOCS REQUEST FOR CONTINUANCEADJ LEGAL DOCS REQUEST FOR ORDER TAKING OFF CALENDARADJ LEGAL DOCS REQUEST TO WITHDRAW PETITION FOR RECONSIDERATIONADJ LEGAL DOCS REQUEST TO WITHDRAW PETITION FOR REMOVALADJ LEGAL DOCS RESPONSE TO PETITIONADJ LEGAL DOCS RESUBMITTED 1990 APPLICATION

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ADJ LEGAL DOCS RETURN TO WORK SUPPLEMENT PROGRAM ANSWER TO APPEALADJ LEGAL DOCS SPECIAL NOTICE OF LAWSUITADJ LEGAL DOCS STIPS: RESPONSE TO LETTER REQUESTING INFORMATIONADJ LEGAL DOCS STIPULATION AND AWARD AND/OR ORDERADJ LEGAL DOCS STIPULATION WITH AWARD(DEATH)ADJ LEGAL DOCS STIPULATIONS WITH REQUEST FOR AWARDADJ LEGAL DOCS STIPULATIONS WITH REQUEST FOR AWARD DOI post 1‐1‐2013ADJ LEGAL DOCS STIPULATIONS WITH REQUEST FOR AWARD‐SIGNEDADJ LEGAL DOCS SUBSTITUTION OF ATTORNEYADJ LEGAL DOCS SUPPLEMENTAL PETITION FOR RECONSIDERATIONADJ LEGAL DOCS THIRD PARTY COMPROMISE AND RELEASEADJ LEGAL DOCS TRANSCRIPT OF RECORDADJ LEGAL DOCS VENUE VERIFICATIONADJ LEGAL DOCS WAGE STATEMENTADJ LEGAL DOCS WITHDRAWAL OF DECLARATION OF READINESS TO PROCEEDADJ LEGAL DOCS WRITADJ LIENS AND BILLS 4903.8 (A) (B) ASSIGNMENTADJ LIENS AND BILLS 4903.8 (D) DECLARATIONADJ LIENS AND BILLS BILLS‐OTHERADJ LIENS AND BILLS CONFIRMATION OF LIEN FILING FEEADJ LIENS AND BILLS EDD LIENADJ LIENS AND BILLS ITEMIZED STATEMENTADJ LIENS AND BILLS MEDICAL BILLSADJ LIENS AND BILLS NOTICE AND REQUEST FOR ALLOWANCE OF LIENADJ LIENS AND BILLS ORIGINAL BILLADJ LIENS AND BILLS REQUEST FOR WITHDRAWAL OF LIENADJ MEDICAL DOCS ALL MEDICAL REPORTSADJ MEDICAL DOCS AME REPORTSADJ MEDICAL DOCS P & S REPORTADJ MEDICAL DOCS QME REPORTSADJ MEDICAL DOCS TREATING PHYSICIANADJ MISC CONSULTATIVE RATINGADJ MISC CORRESPONDENCE‐OTHERADJ MISC SETTLEMENT OFFER LETTERADJ MISC SUBPOENAADJ MISC SUBPOENA DUCES TECUM

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ADJ MISC SUMMARY RATINGADJ MISC TRANSMITTAL LETTERADJ MISC TYPED OR WRITTEN LETTERDEU DEU DOCS ‐ OTHER EARNINGS INFORMATIONDEU DEU DOCS ‐ OTHER JOB DESCRIPTIONDEU DEU DOCS ‐ OTHER PHOTOGRAPHSDEU DEU DOCS ‐ OTHER RESPONSE TO REQUEST FOR FACTUAL CORRECTIONDEU DEU FORMS COMMUTATION REQUESTDEU DEU FORMS EMPLOYEES PERMANENT DISABILITY QUESTIONAIREDEU DEU FORMS FACTUAL CORRECTION FORMDEU DEU FORMS REQUEST FOR CONSULTATIVE RATINGDEU DEU FORMS REQUEST FOR INFORMAL RATING BY INSURANCE CARRIER OR SELF‐INSURERDEU DEU FORMS REQUEST FOR RECONSIDERATION OF SUMMARY RATING BY THE ADDEU DEU FORMS REQUEST FOR SUMMARY RATING DETERMINATION ‐ PTPDEU DEU FORMS REQUEST FOR SUMMARY RATING DETERMINATION ‐ QME REPORTDEU MEDICAL REPORTS AMEDEU MEDICAL REPORTS DEFAULT QME (REPRESENTED WITH DOI ON/AFTER 1‐1‐05)DEU MEDICAL REPORTS PANEL QME (NON‐REPRESENTED ALL DOI)DEU MEDICAL REPORTS REPRESENTED QME (represented with DOI before 1‐1‐05)DEU MEDICAL REPORTS TREATING PHYSICIANDEU MISC PROOF OF SERVICEDEU MISC TYPED OR WRITTEN LETTERINT AD LEGAL MEDICAL REPORTSINT AD LEGAL MISCELLANEOUSINT AD LEGAL PETITION FOR CHANGE OF PRIMARY TREATING PHYSICIANINT AD LEGAL RESPONSE TO PETITION FOR CHANGE OF PRIMARY TREATING PHYSICIANINT MEDICAL DOCS MEDICAL REPORTSINT MEDICAL DOCS REQUESTS TO I&A FOR REPLACEMENT OR ADDITIONAL PANEL QME PANELINT MISC CORRESPONDENCEINT MISC GENERAL PUBLIC REQUEST FOR INFORMATIONINT MISC I & A CONFERENCE APPOINTMENT NOTICEINT MISC REQUEST TO I & A FOR CONFERENCERSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10118 NOTICE OF OFFER OF REGULAR WORKRSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10133.32 SUPPLEMENTAL JOB DISPLACEMENT NON‐TRANSFERABLE VOUCHERRSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10133.33 DESCRIPTION OF EMPLOYEE'S JOB DUTIESRSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10133.35 NOTICE OF OFFER OF REG MOD OR ALTERNATIVE WORK

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RSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10133.36 PHYSICIAN'S RETURN‐TO‐WORK & VOUCHER REPORTRSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10133.53 NOTICE OF OFFER OF MODIFIED OR ALTERNATIVE WORKRSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD 10133.57 SUPPLEMENTAL JOB DISPLACEMENT VOUCHERRSU DWC ‐ AD Forms DWC‐AD‐10133.55 REQUEST FOR DISPUTE RESOLUTION BEFORE THE ADRSU DWC ‐ AD Forms OBJECTION ‐ OTHERRSU NON‐FORM CORRESPONDENCE LETTERRSU OTHER OTHER CORRESPONDENCERSU OTHER PROOF OF SERVICERSU SUPPORTING DOCUMENTS ERGONOMIC REPORTRSU SUPPORTING DOCUMENTS JOB DESCRIPTIONRSU SUPPORTING DOCUMENTS MEDICAL REPORTRSU SUPPORTING DOCUMENTS POSITION STATEMENTRSU SUPPORTING DOCUMENTS SCHOOL & VRTWC INVOICESRSU SUPPORTING DOCUMENTS VRTWC REPORTSAU LEGAL DOCS 10770.5 VERIFICATIONSAU LEGAL DOCS 10770.6 VERIFICATIONSAU LEGAL DOCS 4906(h) DECLARATIONSAU LEGAL DOCS ANSWERSAU LEGAL DOCS ANSWER TO PETITION FOR RECONSIDERATIONSAU LEGAL DOCS ANSWER TO PETITION FOR REMOVALSAU LEGAL DOCS CONFIRMATION OF LIEN ACTIVATION FEESAU LEGAL DOCS CONFIRMATION OF PAYMENT 2004‐2006SAU LEGAL DOCS DECLARATION OF READINESS TO PROCEEDSAU LEGAL DOCS DISMISSAL OF ATTORNEYSAU LEGAL DOCS NOTICE OF CHANGE OF REPRESENTATIONSAU LEGAL DOCS NOTICE OF REPRESENTATIONSAU LEGAL DOCS OBJECTION ‐ OTHERSAU LEGAL DOCS OBJECTION TO DECLARATION OF READINESS TO PROCEEDSAU LEGAL DOCS OBJECTION TO PETITION/REQUEST FOR DISMISSALSAU LEGAL DOCS OBJECTION TO VENUESAU LEGAL DOCS PETITION ‐ OTHERSAU LEGAL DOCS PETITION FOR AUTOMATIC REASSIGNMENTSAU LEGAL DOCS PETITION FOR CERTIFICATIONSAU LEGAL DOCS PETITION FOR CHANGE OF VENUESAU LEGAL DOCS PETITION FOR CONSOLIDATIONSAU LEGAL DOCS PETITION FOR COSTS

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SAU LEGAL DOCS PETITION FOR CREDIT FOR OVERPAYMENT OF BENEFITSSAU LEGAL DOCS PETITION FOR DISCOVERY ORDERSAU LEGAL DOCS PETITION FOR DISMISSALSAU LEGAL DOCS PETITION FOR DISMISSAL OF A PARTYSAU LEGAL DOCS PETITION FOR DISQUALIFICATIONSAU LEGAL DOCS PETITION FOR FINDING OF FACTSAU LEGAL DOCS PETITION FOR JOINDERSAU LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER CORRECTING CLERICAL ERRORSAU LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER OF CONFIDENTIALITYSAU LEGAL DOCS PETITION FOR ORDER OF PUBLICATIONSAU LEGAL DOCS PETITION FOR PENALTIESSAU LEGAL DOCS PETITION FOR RECONSIDERATIONSAU LEGAL DOCS PETITION FOR RECONSIDERATION/REMOVALSAU LEGAL DOCS PETITION FOR REMOVALSAU LEGAL DOCS PETITION FOR RESTITUTIONSAU LEGAL DOCS PETITION FOR SANCTIONS/COSTSAU LEGAL DOCS PETITION TO BAR RECEIPT OF BENEFITSSAU LEGAL DOCS PETITION TO BE RELIEVED AS ATTORNEY OF RECORDSAU LEGAL DOCS PETITION TO COMPEL DEPOSITIONSAU LEGAL DOCS PETITION TO COMPEL DEPOSITION ‐ WALKTHROUGHSAU LEGAL DOCS PETITION TO DISMISS APPLICANTSAU LEGAL DOCS PETITION TO DISMISS ATTORNEYSAU LEGAL DOCS PETITION TO DISMISS PARTY DEFENDANTSAU LEGAL DOCS PETITION TO ENFORCESAU LEGAL DOCS PETITION TO JOIN DEFENDANTSAU LEGAL DOCS PETITION TO JOIN PARTY DEFENDANTSAU LEGAL DOCS PETITION TO QUASH DEPOSITIONSAU LEGAL DOCS PETITION TO QUASH SUBPOENASAU LEGAL DOCS PETITION TO SEAL THE RECORDSAU LEGAL DOCS PETITION TO SET ASIDE COMPROMISE AND RELEASESAU LEGAL DOCS PETITION TO SET ASIDE STIPULATIONSSAU LEGAL DOCS PETITION TO SUSPEND PROCEEDINGSSAU LEGAL DOCS PETITION TO UNSEAL THE RECORDSAU LEGAL DOCS PETITION TO VACATE SUBMISSIONSAU LEGAL DOCS POINTS AND AUTHORITIES‐TRIAL BRIEF‐HEARING BRIEFSAU LEGAL DOCS PROOF OF SERVICE

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SAU LEGAL DOCS PROPOSED ORDER/AWARDSAU LEGAL DOCS PROPOSED STIPULATION AWARD AND/OR ORDERSAU LEGAL DOCS REQUEST FOR CONTINUANCESAU LEGAL DOCS REQUEST FOR ORDER TAKING OFF CALENDARSAU LEGAL DOCS REQUEST TO WITHDRAW PETITION FOR RECONSIDERATIONSAU LEGAL DOCS REQUEST TO WITHDRAW PETITION FOR REMOVALSAU LEGAL DOCS RESPONSE TO PETITIONSAU LEGAL DOCS STIPULATION WITH AWARD(DEATH)SAU LEGAL DOCS STIPULATIONS WITH REQUEST FOR AWARDSAU LEGAL DOCS STIPULATIONS WITH REQUEST FOR AWARD DOI post 1‐1‐2013SAU LEGAL DOCS SUBSTITUTION OF ATTORNEYSAU LEGAL DOCS WITHDRAWAL OF DECLARATION OF READINESS TO PROCEEDSAU LIENS AND BILLS 4903.05(c) PROVIDER DECLARATIONSAU LIENS AND BILLS 4903.8 (a) (b) ASSIGNMENTSAU LIENS AND BILLS 4903.8 (d) DECLARATIONSAU LIENS AND BILLS BILLS‐OTHERSAU LIENS AND BILLS CONFIRMATION OF LIEN FILING FEESAU LIENS AND BILLS ITEMIZED STATEMENTSAU LIENS AND BILLS MEDICAL BILLSSAU LIENS AND BILLS NOTICE AND REQUEST FOR ALLOWANCE OF LIENSAU LIENS AND BILLS ORIGINAL BILLSAU LIENS AND BILLS REQUEST FOR WITHDRAWAL OF LIENSAU LIENS AND BILLS SUPPLEMENTAL LIEN FORM AND SECTION 4903.05(c) DECLARATIONSAU MEDICAL DOCS ALL MEDICAL REPORTSSAU MEDICAL DOCS AME REPORTSSAU MEDICAL DOCS P & S REPORTSAU MEDICAL DOCS QME REPORTSSAU MEDICAL DOCS TREATING PHYSICIANSAU MISC CORRESPONDENCE‐OTHERSAU MISC SUBPOENASAU MISC SUBPOENA DUCES TECUMSAU MISC TRANSMITTAL LETTERSAU MISC TYPED OR WRITTEN LETTER

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