Como evaluar Densimetría Ósea

Dr. David MartinClínica El Ávila-CaracasUnidad de Menopausia y Osteoporosis

UMO

COMPOSICION DEL HUESO

Hueso Trabecular20% Esqueleto80% Recambio óseo

Hueso Cortical80% Esqueleto20% Recambio óseo

Fracturas son mas frecuentes y tempranas en hueso trabecular.

COMPOSICION DEL HUESO

Calcáneo: 95 % Columna PA: 66%Cuello femoral: 25% Radio 33%: 1%

HUESO TRABECULAR

DENSIMETRIA OSEA

¿Que tan grave cree usted puede ser un mal reporteDXA en terminos de hacer daño a la salud delpaciente?

• Que un error conduzca a diagnósticos equivocados.

• Tratamientos innecesarios recomendados (Crónicos,

Caros e inCómodos).

• Tratamientos necesarios no indicados.

• Aumento del numero de fracturas y del numero de muertes.

ISCD Posición Oficial 2015

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Terminología DXA no DEXA

T-score no T score, t-score ó t score

Z-score no Z score, z-score, z score

ISCD Pautas año 2015

DXA: Regiones de interésPara diagnostico de osteoporosis por DXA

utilizamos las siguientes Regiones de Interés

(ROI):

Columna Postero Anterior:

Vertebras lumbares de L1 a L4.

Cadera: Cuello femoral y

Fémur proximal total (Cadera Total).

Antebrazo: 1/3 del radio (Radio 33%)

DXA: Regiones de interés DMO en columna PA y cadera

Antebrazo solo se debe utilizar en las siguientes circunstancias:

No se puede medir o interpretar en la cadera y/o columna.

Hiperparatiroidismo

Obesidad extrema (por encima del limite permitido en la mesa de examen)

Graph

Datos demograficos

ResultadosDMO gr/cm²T- y Z-scores

Fabricante

Grafico

Imagen(ROI)

DXALos valores de DMO se expresan en gr/cm².

T-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población joven de referencia entre los 20 y 40 años de edad y mismo sexo.

Z-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población de la misma edad y sexo.

Z

Z= -0,2

T= -1,7

T

Z score: - 0,2 (edad-dependiente)

T score: - 1,7 (edad-independiente)

DMO del paciente es 0,959 g/cm2

NOMENCLATURA DXADígitos* Ejemplo

DMO 3 0,927 gr/cm² 0,93

T-score 1 -2,3 0,0

Z-score 1 1,7

CMO 2 31,76 gr

Área 2 43,25 cm²

* En decimales

ISCD Pautas año 2015

X

Normal -1.0 o mas

Baja Masa Ósea (osteopenia) -1.0 a -2.5

Osteoporosis -2.5 o menos

El T-score compara la DMO individual con el valor promedio de sujetos jóvenes normales y expresa la diferencia como un valor de desviación estándar .

Definición practica

Criterio OMS para Osteoporosis Postmenopáusica

Categoría T-score

J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research

Incidencia de fractura de cadera y DMO del cuello femoral

Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254

Incidencia1000 M-año

OsteoporosisT<-2.5

16.4

Baja Masa Ósea-2.5 < T < -1

5.4

NormalT > - 1

1.1

16

12

8

4

0

155 fracturas de cadera en7598 mujeres >75 años

Seguimiento por 2 años

El RR de fractura se incrementa en 1.5 a 3.0 por cada DE dedisminución de la DMO

Identifica 30% Mujeres posmenopáusicas > 50% Fx

Probabilidad

de fractura

a

10años

País

Factores de riesgo clínicos •Bajo IMC•Fractura por fragilidad previa•Historia familiar Fx cadera•Tratamiento con glucocorticoide•Fumador activo•Alcohol (3 unidades diarias)•Artritis Reumatoide•Otras causas secundarias

20% 3%

Quienes deben practicarse densimetría ósea?

SiSiQuien este considerando recibir tratamiento para OP

SiSiQuien este recibiendo tratamiento para OP

SiSiSiEnfermedades/Condiciones/Medicamentos provoquen OP

SiSiSiTodas las mujeres con Fracturas por fragilidad

SiSiSiTodas las mujeres 65 a con factores de riesgo

SiSiSiSiMujeres 60-64 a con factores de riesgo

SiSiSiSiMujeres 65 a

ISCDAACENOFUS

PSTF

Categoría Paciente

USPTF. Ann Intern Med 2002 137:526-8Sovemo. Actualizacion Consenso Venezolano de Menopausia 2018. Rev Obstet Ginecol Venez Volumen 78 Nro. 1 Año 2018Leib, E. S., et al. J Clin Densitom 1998 7:1-6Endocr Pract 7:293-312

SOVEMO

Si

Si

Si

Si

Si

Si

DXA Columna Use PA de L1-L4.

Use todas las vertebras que puedan ser evaluadas y excluya solamente las afectadas por cambios estructurales o artefactos.

Use 3 vertebras si no puede utilizar 4, y 2 si no se puede con 3.

Diagnostico basado en DMO no debe ser hecho utilizando una sola vertebra, el diagnostico debe basarse en otros lugares esqueléticos validos.

DXA Columna Una vertebra anatómicamente anormal debe ser

excluida del análisis si:

Es evidentemente anormal y no evaluable con la resolución del sistema; o:

Existe diferencia de mas de una desviación de 1.0 T-score entre la vertebra examinada y las adyacentes.

Cuando una vertebra es excluida, la DMO de la vertebra remante es utilizada para determinar el T-score

DXA Columna La columna lateral no debe ser utilizada para el diagnostico, solamente en

algunos casos de monitoreo.

La forma vertebral ayuda a la identificación

• L5 a menudo tiene forma de corbata de “pajarita” ó forma

de un hueso de perro

• L4 forma de una caja ó formade letra “X” o “H”

• L1-L3 forma de la letra U

Posicionamiento Óptimo

• La columna debe estar centrada

• La columna debe estar recta

▪ No ladeada

• Ambas crestas iliacas deben

estar visibles

• El escán incluye :

▪ Mitad de L5

▪ Mitad de T12

Columna Lumbar

Analisis Correcto de Columna

• Los bordes solo deben incluirhueso que debeser evaluado

• Los marcadoresintervertebralessolo deben ser colocados en el espacio del disco

• La numeraciondebe ser correcta

Ejemplos de Fallas de Posicionamiento:

Ladeada Fuera de centro

Mala Determinación del Borde

Buen Escán de Seguimiento

L1: 1.362

L2: 1.324

L3: 1.448

L4: 1.451

L1: 1.302

L2: 1.337

L3: 1.435

L4: 1.399

Estudio Inicial Seguimiento

L1-L4

DMO = 1.372

T-score = 1.6

L1-L4

DMO = 1.401

T-score = 1.8

Mal Escán de Seguimiento

L1: .992

L2: 1.103

L3: 1.237

L4: 1.254

L1: 1.003

L2: .930

L3: 1.057

L4: 1.150

Estudio Inicial Seguimiento

L1-L4

DMO = 1.043

T-score = −1.5

L1-L4

DMO= 1.157

T-score = −0.5

Discrepancia entre Vértebras Individuales

Región DMO (g/cm

2)

T-score

L1 .755 -3.1

L2 .972 -1.9

L3 .970 -1.9

L4 .768 -3.6

Aparente estabilidad en L1-L4 de 2001-2003 (cambio 0.5% )

Pérdida significativa actual en L3-L4 de 2001-2003(pérdida 4.2% )

Cambio en intervalo:

Nueva Fractura L1

≠

• ¿ Es correcta la posición ?

Compare con estudios previos

• ¿Están identificadas las

regiones apropiadas?

• ¿Hay otros problemas?

• ¿Fracturas por compresión?

• ¿Cambios degenerativos?

Tome radiografía si no

está seguro (Fx)

Resumen

DXA Cadera

Utilice el cuello femoral o fémur proximal total, el que resulte mas bajo.

La DMO debe ser medida en cualquier cadera

El valor promedio de la DMO de la cadera puede ser usado para monitoreo, preferiblemente la cadera total.

El mango femoral está recto

Pierna rotada internamente

El trocánter menor se ve poco.

El trocánter menor es una

estructura posterior, su tamaño

es el mejor indicador de la

rotación interna

El escán debe incluir Isquion y el

Trocánter mayor.

Fémur Proximal : Posicionamiento Óptimo

Troc. Mayor

Isquion

Troc. Menor

Cuello

Colocación del ROI de Cuello FemoralEspecífico de Cada Fabricante

GE-LunarROI colocado en la porción

más angosta del cuello femoral

Hologic

ROI anclado en el borde óseo del

trocánter mayor

Fallas de Posicionamiento:Abducción/ Aducción

Importancia del Posicionamiento del Fémur

10/20011.009 g/cm2

9/2003 (inicial)1.017 g/cm2

+0.008 g/cm2

9/2003 (reposicionado)0.966 g/cm2

−0.043 g/cm2

Resumen

• ¿Están identificadas las

regiones apropiadas?

• ¿Hay otros problemas?

• ¿Cambios degenerativos?

DXA AntebrazoUse para diagnostico el radio 33%

(también llamado 1/3 del radio)

del brazo no dominante.

Reporte DXA : Que no debe estar incluido Un comentario de perdida ósea sin conocimiento de

una densitometría previa.

Diagnostico de osteopenia u osteoporosis “leve,” “moderada” o “severa*”

Diagnósticos separado para diferentes ROI (Ej, osteopenia en la cadera y osteoporosis en la columna)

* OP severa es un diagnostico clínico cuando existe fractura osteoporótica.

Reportes de DMO en mujeres pre- menopáusicas y hombres menores de 50 años.

La definición de la OMS no debería aplicarse a mujeres sanas pre menopáusicas y hombres sanos por debajo de los 50 años.

Z-scores, es preferible, no T-scores

Un Z-score de -2.0 o menos es definido como “por debajo del rango esperado para su edad” y un Z-score mayor de -2.0 esta “dentro del rango esperado para su edad”

Reportes de DMO en mujeres pre-menopaúsicas y hombres menores de 50 años.

Osteoporosis puede ser diagnosticada si existe baja DMO aun con causas secundarias (Ej., tratamiento con glucocorticoides , hipogonadismo, hiperparatiroidismo, etc.)

El diagnostico de osteoporosis en mujeres sanas pre menopáusicas u hombres sanos menores de 50 años

No debería ser realizado solamente bajo criterios densitométricos

Monitorización con DXA Intervalos entre cada monitorización de la DMO deberá

ser determinada de acuerdo al estado clínico de cada paciente (Individualizado). Lo usual es un año después de iniciar o cambiar el tratamiento , emplear intervalos mas largos una vez que el efecto terapéutico se haya establecido

Desde el punto de vista practico, debe repetirse cada 2 a 3 años, o antes si la paciente consume corticoesteroides condiciones o asociadas a perdidas rápidas

Problemas al monitorear el tratamiento dela Osteoporosis con la DXA

• Respuesta lenta. Cadera total (ISCD Columna AP)

• Errores en la medición

• Error de precisión: Fabricante 1.5-2.5% Real 2.5-3.5%

• El aumento en la DMO pudiera no ser un marcador subrogado adecuado para medir la eficacia de todos los tratamientos

Garnero P & Delmas PD, Curr Opin Rheumatol, 2004;16:428-434Guía ISCD

DXA 2015 Lunar L2-L4: 1,170 -0,2 0,4 Cuello 1,015 -0,2 0,8 Total 0,940 -0,5 0,1 (L1 ?) Troc menor muy visible

MI REPORTE (DR. MARTIN)

2013 L2-L4 0,1602015 L2-L4 1,170Aumento 6,5% Disminuyo X%

RxColumna Dorso-Lumbar Lateral centrada T8

MORFOMETRIA VERTEBRAL

20%

20%

Clasificación visual semicuantitativa de las fracturas vertebrales

Genant & Wu

Normal (Grado 0)

Fractura en cuña Fractura biconcava Fractura por aplastamiento

Fractura leve(Grado 1, ~20-25%)

Fractura moderada(Grado 2, ~25-40%)

Fractura severa(Grado 3, ~40%)

1

0

3

2

Grado 2 y 3

RESUMEN USE LENGUAJE TECNICO ADECUADO

REVISE TECNICA

INDIQUE A QUIEN NECESITA

DESCARTE OP SECUNDARIA/ OTRA PATOLOGIA

MONITORIZAR: ADECUADAMENTRE, LO NECESARIO (NO ABUSE)

PIENSE EN Fx VERTEBRALES Y DIAGNOSTIQUELA

NO TRATE A LA DXA TRATE A LA PACIENTE