COMITÉ LOCAL

ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA CAMPO DE GIBRALTAR

GUÍA CLÍNICA – ACTUALIZACIÓN

2016

•  El Código Trauma (PAI trauma grave) aborda al paciente con una o más lesiones traumáticas en la que al menos una de ellas puede comprometer la vida del paciente. El objetivo fundamental es disminuir la variabilidad en la práctica clínica, simplificar la estrategia y garantizar la calidad y continuidad asistencial.

•  La aplicación del PAI trauma grave en el AGSGC se fundamenta en:

1.  Coordinación multidisciplinar desde la activación del

código en extrahospitalaria (061, DCCU). 2.  Designación de un Team leader responsable, que será

referente durante la asistencia (UCI). 3.  Abordaje quirúrgico basado en la “Resucitación con

control de daños”. •  Para facilitar la aplicación del Código Trauma en cualquier

escenario se ha elaborado esta guía que contiene, en forma de diagramas de flujos, una descripción simplificada de la estrategia a seguir en los escenarios clínicos más habituales del paciente traumatizado, de acuerdo a la organización y disponibilidad del AGSCG. Por tanto, ofrecemos una visión multidisciplinar del paciente traumatizado grave, una ayuda en su manejo y una optimización de la atención sanitaria.

•  Este documento es fruto del trabajo conjunto de un excelente grupo de profesionales del AGSCG, a quienes agradecemos su esfuerzo y colaboración.

Introducción

Índice I.  Abreviaturas. II.  Criterios de activación del Código Trauma. III.  Secuencia de activación del Código Trauma. IV.  Trauma Score Revisado. V.  Reanimación inicial. VI.  Respuesta a la reanimación inicial con fluidos. VII.  Optimización y monitorización de la respuesta a la reanimación. VIII.  Inducción de secuencia rápida para intubación traqueal. IX.  Estudio radiológico en paciente politraumatizado con activación del

Código Trauma X.  Valoración inicial del grado de hemorragia traumática. XI.  Activación del protocolo de trasfusión masiva. XII.  Criterios de activación del protocolo de trasfusión masiva. XIII.  Hemoterapia de control de daños. XIV.  Parada cardiorrespiratoria en el paciente politraumatizado. XV.  Manejo del trauma torácico cerrado (I). XVI.  Manejo del trauma torácico cerrado (II). XVII.  Manejo del trauma torácico cerrado (III). XVIII. Manejo del trauma torácico abierto. XIX.  Manejo del trauma abdominal cerrado. XX.  Manejo del trauma abdominal penetrante. XXI.  Manejo conservador del trauma hepático cerrado. XXII.  Manejo quirúrgico del trauma hepático cerrado. XXIII. Manejo del trauma esplénico. XXIV. Manejo del trauma renal cerrado. XXV.  Manejo del trauma renal penetrante. XXVI. Manejo del trauma vesical. XXVII. Manejo del trauma uretral. XXVIII. Manejo de lesiones uretrales en la mujer. XXIX.  Manejo de lesión uretral anterior en el varón. XXX.  Manejo de lesión uretral posterior en el varón. XXXI. Manejo del trauma penetrante de espalda y flancos. XXXII. Manejo del trauma duodenopancreático. XXXIII. Pacientes candidatos a cirugía de control de daños. XXXIV.  Manejo del trauma raquimedular. XXXV.  Manejo del trauma de pelvis. XXXVI.  Manejo del trauma de miembros. XXXVII.  Manejo del trauma cervical penetrante.

XXXVIII. Manejo del TCE leve XXXIX. Manejo del TCE moderado y grave. XL. Manejo del trauma vascular. XLI. Escala MESS: escala de gravedad de la extremidad aplastada. XLII. Manejo del trauma facial. XLIII. Indicaciones de traslado a hospital de referencia. XLIV. Anexos

Abreviaturas

•  AINE: antiinflamatorio no esteroideo. •  ATB: antibioterapia. •  c/c: con contraste. •  CMX: cirugía maxilo-facial. •  DPC: duodenopancreatectomía cefálica. •  EEII: extremidades inferiores. •  EESS: extremidades superiores. •  ETT: ecocardiografía transtorácica. •  FC: frecuencia cardiaca. •  FR: Frecuencia respiratoria. •  Fx: fractura. •  GCS: Glasgow coma scale. •  Hb: hemoglobina. •  HTIC: hipertensión intracraneal. •  Hto: Hematocrito. •  INR: International Normalized Ratio. •  IOT: Intubación oro-traqueal. •  LMA: Lesión medular aguda. •  NOP: neuritis óptica postraumática. •  ORL: otorrinolaringólogo. •  PAM: presión arterial media. •  PFC: Plasma Fresco Congelado. •  RCP: resucitación cardiopulmonar. •  s/c: sin contraste. •  SF: Suero fisiológico. •  SvO2: Saturación venosa central. •  TAC: tomografía axial computerizada. •  TAD: Tensión arterial diastólica. •  TAS: Tensión arterial sistólica. •  TCE: traumatismo craneoencefálico. •  TP: tiempo de protrombina. •  TSR: Trauma score revisado. •  TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada. •  UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. •  VADS: vía aérea superior. •  Vt: Volumen tidal.

Criterios de activación del CÓDIGO TRAUMA

1.  Anatómicos 1.  Lesiones penetrantes. 2.  Tórax basculante. 3.  Amputación proximal de muñeca y tobillo. 4.  Dos o más fracturas de húmero y/o fémur. 5.  Fractura abierta o deprimida de bóveda craneal. 6.  Fractura con sospecha de lesión vascular. 7.  Fractura de pelvis. 8.  Parálisis de miembros. 9.  Quemadura de >10% de la superficie corporal, lesiones por

inhalación, inmersión prolongada, combinadas con el traumatismo.

2.  Mecanismo lesional 1.  Precipitación de > 3 m de altura. 2.  Exposición a onda expansiva. 3.  Accidente de automóvil.

1.  Algún fallecido en el accidente. 2.  Ha salido despedido del vehículo. 3.  > 20 minutos de extracción del vehículo. 4.  > 45 km/h. 5.  Deformación del vehículo > 50 cm en impactos frontales. 6.  Hundimiento > 30 cm en impactos laterales. 7.  Vuelco.

4.  Atropello de peatón o ciclista cuando haya lanzamiento o derribo. 5.  Accidente de moto cuando ocurre a > 32 km/h o sale despedido.

3.  Edad o comorbilidad 1.  Edad > 55 años o < 5 años. 2.  Existencia de comorbilidad grave:

1.  Enfermedad cardiaca o respiratoria. 2.  Embarazo. 3.  Diabetes mellitus, cirrosis u obesidad mórbida. 4.  Inmunodeprimidos. 5.  Anticoagulados y discrasias sanguíneas.

Secuencia de activación del CÓDIGO TRAUMA

Cumple alguno de los criterios fisiológicos (TSR<12): 1.  Hipotensión arterial: PA sistólica

< 90 mmHg 2.  Insuficiencia respiratoria (FR < 10

o > 29, SatO2< 90% o ventilación mecánica)

3.  ↓ nivel consciencia (GCS < 13)

No cumple criterios fisiológicos TSR12 pero presenta algún criterio de alto riesgo

1.  Basado en el mecanismo lesional

2.  Edad o comorbilidad.

3.  Criterios anatómicos.

1.  Avisar al coordinador de U r g e n c i a s y a c t i v a r subproceso trauma grave.

2.  Coordina intensiv ista: alertar a UCI.

3.  Recepcionar en sala de parada-Urgencias.

4.  Atención/evaluación inicial y activación del subproceso de diagnóstico por imagen.

1.  Avisar a l coord inador de Urgencias y activar subproceso trauma de riesgo.

2.  Coordina médico de Urgencias. 3.  Recepcionar en sala de parada-

Urgencias. 4.  Atención/evaluación inicial y

activación del subproceso de diagnóstico por imagen.

Fluidos: infundir 1-2 L SF 0.9% o S. Ringer. TCE: Usar SF o SS hipertónico. Vigilar signos de fallo cardíaco en pacientes ancianos y/o cardiópatas. Valorar PAM > 60 mmHg en pacientes hipertensos

T r a s f u s i ó n h e m o d e r i v a d o s (según protocolo)

Ac tranexámico según protocolo.

Valorar otros estados de shock y uso de

Vasopresores (Noradrenalina)

Inotrópicos (Dobutamina)

Evitar hipotermia y acidosis.

Contro l qui rúrg ico precoz del sangrado.

Objetivo: PAM 60 mm Hg (Reanimación hipotensiva).

Valorar PAM >60mmHg si TCE grave o lesión medular aguda.

Reanimación inicial

Respuesta a la reanimación inicial con fluidos

Objetivo: PAM 60 mmHg PAM>60mmHg si TCE severo, Lesión Medular Aguda (LMA)

Respuesta rápida

(normalización signos vitales)

No respuesta o respuesta

mínima

Respuesta transitoria

(reaparición hipotensión y taquicardia)

Transfusión de extrema urgencia.

Valorar otras causas de shock.

Valorar uso de aminas.

Alerta inmediata Bloque Quirúrgico

Minimizar cristaloides y

hemoderivados Informar Bloque

Quirúrgico

Hemoterapia urgente. Vasoactivos.

Activar Bloque Quirúrgico

Optimización y Monitorización de la respuesta a la resucitación

Objetivo 1: asegurar perfusión tisular

•  SvcO2 > 70% •  Lactato < 2 mmol/L •  pH >7.20 •  EB <-6 mEq/L. •  PAM 60 mmHg. •  PAM > 60 mmHg en TCE o

LMA.

Objetivo 2: minimizar la pérdida sanguínea y corregir la

coagulopatía

•  Normocalcemia •  Normocapnia •  Temperatura >35ºC •  Hb 7-9g/dL. Hto>24%. Hb10g/dL

en TCE •  Fibrinógeno >150mg/dL •  INR < 1.5 •  AP, TPTA < 1.5 veces el control •  Plaquetas > 50000/µl. (100.000/

µl en TCE)

Definición: “toda inducción anestésica diseñada con el objetivo de reducir al mínimo el tiempo (60 segundos) durante el cual la vía aérea queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación traqueal”.

é  PIC é  PIO

Preoxigenación O2 al 100%. 3 minutos Vt normal + 4 insp profundas.

Sedación

Etomidato: 0.2-0.3 mg/kg

Propofol: 1-3 mg/kg

Midazolam: 3-5 mg/kg

Fentanilo: 1-2 µg/kg

Ketamina: 1-2 mg/kg

¿Estabilidad hemodinámica?

No

Sí

Maniobra de Sellick Contraindicaciones:

•  Trauma vía aérea superior.

•  Lesión columna cervical.

•  Cuerpo extraño.

Relajantes musculares

Succinilcolina: 1-2 mg/kg. T = 30-60 seg.

Rocuronio: 0.6-1.2 mg/kg. T = 40-90 seg.

Laringoscopia + IOT 2 operadores si riesgo lesión cervical. Valorar Airtraq/videolaringoscopio.

Reversión: sugammadex 16 mg/kg

Inducción de secuencia rápida para intubación traqueal

Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía/traqueostomía)

Vía aérea quirúrgica

Indicaciones cricotiroidotomía: •  Edema de glotis. •  Fractura de laringe •  Hemorragia orofaríngea grave. •  Imposibilidad de IOT.

Estudio radiológico en paciente politraumatizado con activación de CÓDIGO TRAUMA

RX TÓRAX PORTATIL y PELVIS

Paciente estable Paciente inestable

BodyTAC + Cráneo

ECOFAST en sala de paradas

+

Cirugía urgente Activación

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN

MASIVA

•  Buscar otras causas de shock

•  R e e v a l u a r E C O F A S T o BodyTAC según e v o l u c i ó n hemodinámica

-

Con TCE Sin TCE

BodyTAC

En Sala de Críticos

Valoración inicial del grado de hemorragia traumática

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO (modificado del establecido por el advanced trauma

life support o ATLS)

Clase I (leve)

Clase II (moderada)

Clase III (grave)

Clase IV (masiva)

Pérdida de sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Pérdida de volumen circulante (%)

15% 15-30% 30-40% > 40%

FC (lpm) < 100 > 100 > 120 > 140

TAS (mmHg) Normal Normal ê ê

TAS – TAD (mmHg) Normal ê ê ê

Relleno capilar Normal Lento Lento Lento

FR (rpm) 14-20 20-30 30-40 > 40

Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 < 5

Estado mental Ligera ansiedad

Mediana ansiedad

Confusión Letargia

Activación PROTOCOLO DE TRASFUSIÓN MASIVA

•  Hemograma •  Coagulación •  Bioquímica •  Pruebas cruzadas •  Test tóxicos (cadena de custodia)

Etiqueta CODIGO TRAUMA

AVISO A HEMATÓLOGO Team leader

Trasfusión masiva: •  5 concentrados de

hematíes •  2 g de fibrinógeno •  3 U PFC •  1 pool plaquetas

5-2-3-1

Corrección de factores coagulación: Factor VIIa: 90 µg/kg Concentrado de Complejo protrombínico activado: 50 UI/kg.

Ac. Tranexámico: 1 g iv en 10 min + 1 g iv en perfusión en 8 horas (si no se ha iniciado en extrahospitalaria).

Criterios de Activación del Protocolo de Trasfusión

Masiva

Evidencia o alta sospecha de sangrado más cualquiera de:

1.  Shock hemorrágico tipo IV. 2.  Taquicardia + hipotensión (TAS < 90 mmHg +

FC > 120 lpm) asociado a mecanismo penetrante, o ECOFAST positiva, o respuesta inadecuada a resucitación inicial con fluidos.

3.  Necesidad > 4 U [hematíes] en la 1ª hora de resucitación.

4.  Necesidad > 10 U [hematíes] en 12 horas. 5.  Déficit tisular incorregible. 6.  Parada card ior resp i ra tor ia por shock

hemorrágico recuperable.

Hemoterapia con control de daños

•  ≤ 4 [hematíes] è plasma y plaquetas según controles analíticos.

•  > 4 [ hema t íes ] è p l asma 15 m l / kg simultáneamente, con independencia de analítica.

•  Si cumple criterios de hemorragia crítica o de activación de trasfusión masiva è activación de Protocolo de Trasfusión Masiva.

•  Ácido tranexámico (< 3 horas del trauma). •  Corrección de hipocalcemia, hipotermia

(calentador/infusor fluidos) y acidosis.

Objetivos: •  Hb 7-9 g/dL. En TCE è10 g/dL. •  Fibrinógeno > 1.5 g/L. •  INR < 1.5 •  TP y TTPA < 1.5 veces el control. •  Plaquetas > 50.000/µL. Si TCE: >

100.000/µL.

Parada presenciada en urgencias: iniciar maniobras

habituales de RCP (30:2). Si se coloca dispositivo LUCAS

ventilar 10 resp/min sin suspender cardiocompresión

Parada presenciada durante el traslado: continuar maniobras de RCP en Urgencias si

la parada prehospitalaria < 5 minutos en:

trauma cerrado o

penetrante de cabeza, cuello, abdomen o miembros

o < 15 minutos en trauma penetrante de

tórax

Monitorizar ritmo cardiaco, administrar fluidos y sangre de extrema urgencia hasta descartar hipovolemia y realizar

ecografía de tórax y abdomen sin interrumpir maniobras de RCP

Parada cardiorrespiratoria en el paciente politraumatizado

Causas reversibles de PCR (sospechar ESPECIALMENTE si hay disociación electromecánica) las 4 H y 4 T: HIPOXIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

HIPOTERMIA

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

HIPER/HIPO-K (TRAST. METAB.)

TROMBOSIS

HIPOVOLEMIA

TÓXICOS

Manejo del TRAUMA TORÁCICO cerrado (I)

¿Estabilidad hemodinámica?

Sí No

Rx tórax

Normal Neumotórax Hemotórax

Ensanchamiento mediastino Silueta cardiaca aumentada

Tórax inestable Fracturas costales múltiples/

contusión pulmonar

Valoración UCI/Cirugía

Valorar Eco/TAC

Observación

Rx de tórax/ECG/Gasometría arterial

Contusión miocárdica

Contusión pulmonar

Sospecha lesión grandes

vasos

Sospecha rotura

esofágica

Sospecha rotura

diafragma

Estable

Observación

TAC Eco

Traslado hospital de referencia

NO SI

Lesión

Cirugía/UCI

Manejo del TRAUMA TORÁCICO cerrado (II)

Normal

Enzimas ETT

Sospecha de rotura traqueobronquial

Neumotórax simple Hemotórax

TAC

No lesión

Lesión

OBS

Contacto con UCI/Cirugía y colocación

de 2 Drenajes pleurales de tamaño grueso + Traslado a

Hospital de referencia.

Drenaje pleural

•  Paciente intubado •  Neumotórax abierto •  Neumotórax bilateral •  Insuficiencia respiratoria.

UCI Obs

NO SI

Resuelto

Obs/Cirugía

Persiste

TAC

UCI + Contacto Centro de Referencia para valoración.

•  Shock. •  > 300 cc/h en

3 horas. •  > 1500 cc en

< 24 h.

Toracotomía Urgente (packing torácico)

Manejo del TRAUMA TORÁCICO cerrado (III)

Rx de tórax/ECG/Gasometría arterial

Drenaje pleural

¿Paciente estable?

SI

NO

Manejo del TRAUMA TORÁCICO abierto

PCR

Inestabilidad hemodinámica

Estabilidad hemodinámica

Hemo/neumotórax a

tensión

Taponamiento cardiaco

Rx tórax / ETT

Drenaje torácico

Si fuga masiva,

valorar TAC/fibro e IOT selectiva. Toracotomía

emergencia (C. general)

Hospital de referencia

Drenaje pericárdico

ETT / TAC / Fibro / Valorar IOT selectiva

UCI (valorar C. torácico)

Ausencia de lesiones

sin insuf respiratoria

Pruebas imagen

patológicas y/o insuficiencia respiratoria

Obs.

Manejo del TRAUMA ABDOMINAL cerrado

Inestabilidad hemodinámica

Estabilidad hemodinámica

Eco abdominal con hemoperitoneo

masivo

Eco abdominal no concluyente o con

hemoperitoneo leve

Cirugía Urgente

Ingreso en UCI

TAC abdomen y gradación de

lesión

Valorar Cirugía Urgente / Valoración

por UCI

Manejo del TRAUMA ABDOMINAL penetrante

Hemodinamicamente Estable

No peritonismo No evisceración

Laparotomía ¿Sospecha de penetración

intrabadominal?

Explorar la herida TAC con contraste

NO SÍ

Observación

Heridas por arma de fuego

Hemodinamicamente Inestable o presencia de peritonismo/

evisceración

Manejo conservador del TRAUMA HEPÁTICO cerrado

Respondedor a la reanimación

ESTABLE INESTABLE

TAC Escala de

Moore

ECOFAST

+ -

LAPAROTOMÍA OTRAS CAUSAS DE SANGRADO

Fuga a parénquima hepático

+ -

•  Necesidad de transfusión masiva continua •  Inestabilidad •  Imposibilidad de angioembolización

Observación

Manejo quirúrgico del TRAUMA HEPÁTICO cerrado

Sangrado menor Sangrado mayor

Electrocauterio / argón / agentes hemostáticos

tópicos

Packing y Reanimación

Sangrado sin control

Maniobra de Pringle

Sangrado sin control

Ligadura selectiva de arterias hepáticas

Sangrado controlado

Repacking y reanimación

Valorar aislamiento vascular si nuevo fracaso

Ligadura vasos selectivos

Sangrado sin control

Sangrado controlado

UCI y considerar angiografía

Manejo del TRAUMA ESPLÉNICO

Inestabilidad hemodinámica

Estabilidad hemodinámica

Eco abdominal con hemoperitoneo

masivo

Eco abdominal no concluyente o con

hemoperitoneo leve

Cirugía Urgente

Ingreso en UCI

TAC abdomen y gradación de

lesión

Valorar Cirugía Urgente / Valoración

por UCI

Manejo del TRAUMA RENAL cerrado ¿Estabilidad hemodinámica?

Hematuria microscópica

Grados 3/4

Observación

Grado 5

Grados 1/2

Laparotomia Urgente

CIRUGIA (exploración renal)

Hematuria macroscópica

SI NO

TAC

90% resolución de vías

excretoras

Si sangrado persistente o

lesiones asociadas

Valorar fuga

urinaria

Hematoma retroperitoneal o

pulsátil y en expansión

+

UCI

Manejo del TRAUMA RENAL penetrante

TAC / PIV

Grados 1/2

Grado 3

Grados 4/5

Observación

Laparotomía Urgente

Valorar fuga

urinaria

Hematoma retroperitoneal o

pulsátil y en expansión

EXPLORACIÓN RENAL

¿Estabilidad hemodinámica?

SI NO

Si laparotomía por lesiones asociadas

+

UCI

Manejo del TRAUMA VESICAL

•  Sin afectación del cuello de la vejiga o lesiones asociadas que requieran intervención quirúrgica.

•  Roturas extraperitoneales de la vejiga causadas por traumatismos cerrados.

•  Lesión cuello de vejiga. •  Fragmentos óseos en pared

vesical. •  Atrapamiento de pared vesical. •  Roturas intraperitoneales de

vej iga por t raumat ismos cerrados.

•  Las perforaciones vesicales traumatismos penetrantes.

Sonda VESICAL/observación

Reparación quirúrgica/UCI

Cistografia retrógrada

Manejo del TRAUMA URETRAL

UROTAC

Grado I Hematoma

Grado II Laceración

< 50%

Grado III Laceración

> 50%

Grado IV Rotura completa

< 2 cm devascularización

Grado V Rotura completa

< 2 cm devascularización

Catéter uretral /

nefrostomía

CIRUGÍA

Manejo lesiones uretrales en la mujer

Hematuria/sangre en introito/edema labial

Sospecha lesión uretral

Uretroscopia

Ausencia lesiones

vejiga-uretra

Lesión cuello vejiga o uretra

Paciente inestable

Paciente estable Evaluación

vías urinarias superiores

Cistostomía suprapúbica

Reconstrucción primaria diferida

Lesión cuello vejiga o uretra proximal

Lesión uretra distal

Reparación transvaginal de uretra y suelo de pelvis

Reparación retropúbica de uretra, vejiga y suelo de pelvis

Manejo lesión uretral anterior en el varón

Sospecha lesión uretral

Uretrografía retrógrada

Extravasación Ausencia de extravasación

Rotura completa Rotura parcial

Penetrante

Reparación uretral primaria

Cerrado

Cistostomía suprapúbica

Contusión uretral

Cistostomía suprapúbica o

sonda de Foley transuretral

Si rotura de pene asociada

Manejo lesión uretral posterior en el varón

Uretrografía retrógrada

Rotura completa

Rotura parcial

CIRUGIA

Sonda suprapúbica

o uretral

Normal

Contusión uretral

•  Endoscópica o abierta y cirugía urgente o diferida a criterio del Urólogo.

•  Importante conocer la presencia de afectación concomitante de vejiga o recto en pruebas de imagen.

•  Si paciente inestable o coexistencia de otras lesiones más importantes è cistostomía suprapúbica.

Manejo del trauma penetrante de espalda y flancos

¿Inestabilidad hemodinámica?

SI NO

Ecografía abdominal y torácica (incluye espacios

pleural y pericárdico). Rx tórax

Herida por encima de reborde costal

Hemoperitoneo masivo

Hemo/neumotórax.

Taponamiento.

Cirugía urgente

Drenaje pleural y/o pericárdico

Ingreso en UCI y “body

TAC”

SI NO

Body TAC

Penetra en cavidad,

evisceración, irritación

peritoneal. Cuerpo extraño o hematuria.

Cirugía Urgente/UCI

SI NO

TAC abd

Observación

Manejo del trauma duodenopancreático

Grado Tipo lesión Descripción lesión Tratamiento

I Hematoma Laceración

Involucrando 1 sola porción duodenal. Ruptura parcial sin perforación. Sin lesión ductal.

Observación Cierre

II Hematoma Laceración

Involucrando > 1 porción duodenal. Disrupción < 50% de la circunferencia. Sin lesión ductal

Observación. Cierre; drenaje. Pancreatectomía distal.

III Laceración Disrupción 50-75% de circunferencia de D2. Disrupción 50-100% de circunferencia de D1,D3 o D4. Lesión parénquima pancreático con lesión ductal.

Cierre; drenaje; exclusión pilórica. Cierre; drenaje; exclusión pilórica. Pancreatectomía distal.

IV Laceración Disrupción > 75% de circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco. Transección proximal o lesión parénquima (compromiso ampolla Vater).

Cierre; drenaje; exclusión pilórica; DPC.

V Laceración Vascular

Disrupción masiva del complejo duodenopancreático. Desvascularización del duodeno. Ruptura masiva cabeza páncreas.

DPC. DPC.

Avisar Cirujano/UCI.

Pacientes candidatos a cirugía de control de daños

•  Tª < 34ºC.

•  pH < 7.20.

•  Coagulopatía (TP > 16, TTPA > 50).

•  Imposibilidad control sangrado de manera directa.

•  Sangrado difuso.

•  Magnitud daño visceral (múltiples lesiones anatómicas).

•  Tiempo operatorio > 90 minutos.

•  Injury severity score > 35.

•  Imposibilidad cerrar abdomen sin tensión por edema

visceral masivo.

Manejo del TRAUMA RAQUIMEDULAR

Conciente y orientado Alteración nivel de conciencia

Exploración neurológica + Rx

TAC

TAC normal + Expl. Normal

Retirar Inmovilización

TAC patológico

+ Expl. normal.

Trauma Vertebral

TAC patológico

+ Expl. patológica

Ingreso en Observación y Derivación a Centro de

Referencia (*) **En niveles por encima de D8

TAC normal +

Expl. patológica

.

Sospecha de lesión medular (Movilidad al estímulo doloroso,

reflejos, tono anal)

*Lesión medular por encima de D8 precisa ingreso

en UCI previo a traslado.

**

SI

Manejo del TRAUMA DE PELVIS ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

TRATAMIENTO DIFERIDO

DEFINITIVO FRACTURA

NO REQUIERE FIJADOR EXTERNO

SI NO

REPONER VOLEMIA

Descartar otras causas de

inestabilidad hemodinamica

Ecofast Valoración vía

vesicouretral

+

fijador externo de

pelvis + laparotomía

Packing preperitoneal y apertura de retroperitoneo si

hematoma retroperitoneal pulsátil o en crecimiento o no

estabilidad pese packing preperitoneal y fijador externo en espera de estabilidad para traslado a angioembolización

Reparación visceral

Cincha pélvica

¿estabilidad hemodinámica?

NO

_

Manejo del TRAUMA DE MIEMBROS

¿Lesión ósea?

Inmovilización

Rx simple 2 planos

Avisar Traumatología

+

Herida

Limpieza y ATB según

protocolo de infecciones

Miembro Catastrófico

/ Amputación traumática

Control de hemorragia

(compresión, manguito, torniquete)

+ Rx en 2 planos

Avisar Cirugía y Traumatología

Sospecha lesión Vasculo-

nerviosa

Exploración+ Inmovilización + Eco Doppler /

AngioTAC

+

Sospecha Sd. compartimental

Avisar Traumatología

Escala MESS

Derivación a Centro de Referencia (Si paciente estable) / Amputación

Manejo del TRAUMA CERVICAL penetrante

Exploración clínica patológica (soplos, hemorragia activa, hematemesis, hematoma en expansión, déficit de pulso, enfisema subcutáneo, disfonía o ronquera,

estridor, dificultad respiratoria, hemoptisis, hemiparesia)

NO SI

TAC cuello y tórax Rx tórax

Normal Patológica

Observación 48 horas

Cirugía Urgente

Sangrado persistente. Perforación

esófago.

Hemo/neumotórax

Lesión vía

aérea

Ingreso en UCI

Consultar H. referencia

Manejo del TCE leve: GCS 14-15 Ingreso en Observación: constantes y valoración

neurológica horaria las primeras 4 horas.

Criterios de alto riesgo: déficit neurológico focal, sospecha fractura de base de cráneo, convulsiones, pérdida consciencia > 5 min, amnesia > 30 min, vómitos persistentes, cefalea intensa persistente, GCS < 15 tras 2 horas, persistencia síntomas neurológicos, politraumatizado, mecanismo lesional de alto riesgo, coagulopatía conocida, intoxicación aguda por alcohol o drogas, edad > 65 años, presentación retardada o diferida de los síntomas.

SI NO

TAC craneal e ingreso en

Observación

Ingreso en Observación. TAC si empeora o persisten

síntomas tras 4 horas.

Alta a domicilio en 24 h

TAC patológico o TAC normal + persisten o

empeoran los síntomas

Consultar H. de referencia

SI NO

Asintomático/TAC normal

Manejo del TCE moderado y grave

TCE grave: GCS<9 TCE moderado: GCS 9-13

Cabecero 35º PAM > 60 mmHg Normoglucemia

Natremia > 140 mEq/L SatO2 > 95%.

Evitar hiperventilación. Evitar hipertermia.

IOT si evolución a TCE grave o agitación que dificulta manejo

TAC craneal s/c

IOT con protección cervical. Evitar ketamina.

Cabecero 35º PAM > 60 mmHg Normoglucemia

Natremia > 140 mEq/L SatO2 > 95%.

Evitar hiperventilación. Evitar hipertermia.

TAC craneal s/c

UCI / Traslado Hospital de Referencia

Valoración por UCI

Consultar con Hospital de Referencia si:

•  mala evolución •  patología lesional no tratable

Si signos de HTIC severa / herniación con compromiso vital: •  Hipocapnia (pCO2 30 cmH2O) •  Sedación profunda (propofol) •  Optimizar hemodinámica •  Manitol 1g/kg iv (bolo) •  Pentotalizar •  Trépano urgente (si cirujano

experimentado)

Manejo del TRAUMA VASCULAR

Paciente con lesiones vasculares que ponen en

peligro su vida

Quirófano emergente: Colocación de clamp vascular /

Shunt vascular / Reparación definitiva

Contactar con cirujano vascular tras clampaje

transitorio para su traslado y reparación definitiva

Lesiones arteriales que ponen en peligro la

viabilidad de la extremidad

Escala MESS como regla debe intentarse la revascularización de toda extremidad

siempre que no haya riesgo para la vida

del paciente

Buen pronóstico Mal pronóstico: amputación primaria

AngioTAC

EESS > EEII Paciente joven

< 6 horas

Arrancamiento vasculonervioso Aplastamiento con pérdida > 10 cms

segmento óseo Reimplantación en tobillo malos resultados

Comorbilidad elevada Politraumatismos severos

toracoabdominales o craneales

ESCALA MESS: Escala de gravedad de la extremidad aplastada

Tipo Definición Puntuación

A: Esqueleto y tejidos blandos

- Baja energía (Fx simple) 1

- Energía media (Fx abierta, múltiples, luxación)

2

- Alta energía (Aplastamiento, Fx por arma de fuego)

3

-Energía muy alta (avulsión tisular, contaminación bacteriana)

4

B: Isquemia - Pulsos reducidos o ausentes; buena coloración

1

- Pulsos ausentes, disminución de la coloración, parestesias

2

- Pierna isquémica fría, pérdida de sensibilidad

3

C: Shock - TAS > 90 mmHg 0

- Hipotensión transitoria 1

- Hipotensión persistente 2

D: Edad < 30 0

30-50 1

> 50 2

Si la suma total es ≥ 7 → Amputación

La puntuación se duplica en caso de isquemia > 6 horas.

Extremidad viable: Control hemorragia por C. General + C. Vascular si < 6 horas.

Urgencia Riesgo Tipo fractura Tratamiento inicial

Tratamiento especializ.

(CMX)

Inexistente No •  Contusiones faciales sin fx.

•  Lesiones dentales

Analgésicos AINEs ATB Reposición dental.

No.

Leve Necesidad refractura (>2-3 sem)

•  Fx cerradas: frontales, nasales, suelo órbita, nasoetomidales, mandibulares.

ATB, AINEs Medidas locales Evitar Valsalva

Reducción y fijación < 3 sem. Reconstrucción suelo órbita.

Menos grave Infección •  Fracturas faciales abiertas: nasoetomidales con fístula de LCR.

•  T. Alveolodentarios: avuslión, luxación lateral

ATB AINEs Sutura heridas Conservar diente (SF o leche). Reimplante.

Reducción y fijación. Reimplantación dental y ferulización si <2 h y lecho adecuado.

Grave Hemorragia Pérdida visión

•  Fracturas craneofaciales abiertas. Scalp.

•  Fx orbitomalares: blow in con alteración visual.

•  Hematomas o enfisemas orbitarios a tensión.

•  NOP.

Hemostasia. Sutura heridas. Corticoides altas dosis (NOP)

Reducción y fijación. Descompresión hematomas/enfisemas orbitarios.

Emergencia Obstrucción VADS Hemorragia

•  Fx segmentaria mandíbula.

•  Fx 1/3 medio impactadas en nasofaringe.

•  Cuerpos extraños. •  Herida arma de fuego.

IOT. Taponamiento orofaringeo (post.) y anterior (ORL). Traqueotomía.

Reducción y fijación. Reconstrucción diferida en Heridas arma de fuego.

CMX: cirugía maxilo-facial; Fx: fractura; ATB: antibioterapia; LCR: líquido cefalorraquideo; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; SF: suero fisiológico; NOP: neuritis óptica postraumática; IOT: intubación oro-traqueal; ORL: otorrinolaringólogo.

Manejo del TRAUMA FACIAL

Traslado inmediato Consulta diferida

Trauma facial (CMX)

•  Sangrado masivo (tras control de vía aérea) •  Fx simples/múltiples confirmadas por Rx/TAC.

•  Afectación pares craneales y/o g. Parótida y Stenon con TAC patológico.

TCE (Neurocirugía)

•  GCS < 13 y/o lesiones en TAC > 25 cc supratentoriales o > 15 cc infratentoriales.

•  Fx abierta o deprimida.

•  GCS 13-14 sin lesiones en TAC. •  Cualquier lesión intracraneal,

independientemente del GCS.

Trauma raquimedular (Unidad de columna)

•  T. Cervicales con lesión inestable. •  T. Toracolumbares inestables, con invasión

de canal medular. •  Traslado con dama de Elche y colchón de

vacío.

•  Inestabilidad mecánica, sin lesión neurológica, previa estabilización hemodinámica.

Trauma de miembro (Cirugía vascular)

•  Lesión vascular con eco-doppler/angioTAC diagnósticos, tras reducción de luxaciones y fx.

Trauma de pelvis (Traumatología/Radiología intervencionista)

•  Fx pelvis tras estabilización hemodinámica.

Miembro catastrófico (C. vascular/ Traumatología/C. plástica)

•  Miembro viable con lesión vascular (no cirugía de reimplante).

Trauma cardiaco y/o grandes vasos (C. cardiaca)

•  Rotura valvular o taponamiento cardiaco, tras ETT y drenaje pericárdico si precisa.

•  Apuñalamiento en tórax anterior sin afectación pulmonar.

•  Rotura o aneurisma traumático de aorta.

Trauma torácico (C. torácica)

•  Lesiones pared torácica y diafragma: •  Herida traumática, pérdida

integridad pared. •  Herida diafragmática.

•  Lesiones cerradas de cavidad pleural, broncopulmonares y tracto digestivo:

•  Fuga masiva de aire al insertar el tubo torácico (rotura bronquial)

•  Hemotórax masivo (1.500 ml) o persistente (250 ml/h)

•  Perforación traqueal, bronquios o esófago (Rx o broncoscopia).

Indicaciones de traslado a Hospital de Referencia

Coordinadores: •  Antonia Sonia Salas Díaz (Cirugía General). •  Alejandro Úbeda Iglesias (Cuidados Intensivos). Colaboradores: •  Anestesia: Luis Galán Antozanas. (HPE) •  Atención Primaria: Fernando T. Ferrer Marín. •  Cirugía: José David Romero Gallego, José Miguel

Ramos Durán, Manuel J. Saavedra Chacón, Manuel Rodríguez Ramos (HPE), Pablo Sáez de Tejada (HLL).

•  Cuidados Intensivos: José García Cobo, Juan Antonio Rodríguez Medina (HPE), Luis Vallejo Sánchez (HLL).

•  DCCU: Ana María Martínez Castañeda. •  EPES 061: Rafael García Cuadra, Carlos J. Albaladejo

Florín. •  Hematología: José Carlos Hernández Castellet (HPE).

Noelia Mulero Portilla (HLL). •  ORL: Antonio Caravaca García (HPE). •  Radiología: Mª Jesús Barreiro Cacho (HLL), Gema

Pérez Ortega (HPE) •  Traumatología: Javier Corvillo (HPE), Gustavo García-

Herrera Taillefer (HLL). •  Urgencias: Carlos Castro Pérez, José Antonio Martín

Arroyo, Federico Sierra Benítez, Eva García Chacón, Elías Simón Morales (HPE), Miguel Freire Guerrero, Javier Pérez Delgado (HLL).

•  Urología: Ángela Conde Giles, Óscar Valencia Vergara, Ángel Navarro Martos (HPE)

Bibliografía

Anexos

TRANSFUSIÓN MASIVA – PROTOCOLO DE ACTUACIÓN a. A la llegada del paciente con politraumatismo grave tiene que ser extraída analítica completa con Hemograma, Coagulación, Bioquímica completa (perfi les básico, hepático, renal, preoperatorio, gasometría, lactato…) y Pruebas cruzadas. b. Las peticiones y los tubos estarán identificados con una etiqueta de color rojo donde esté escrito el texto “Trauma Grave” y se le dará prioridad absoluta a su procesamiento. c. El personal de Laboratorio contactará con el Hematólogo para notificarle la presencia de un paciente politraumatizado para gestionar los recursos hemoterápicos y acelerar/guiar los estudios analíticos. d. En el tiempo en que se procesan las analíticas del paciente, se estará realizando la reposición de la volemia con fluidoterapia y, según la gravedad del sangrado, puede requerir transfusión de concentrados de hematíes 0 Negativo sin cruzar. e. El Hematólogo se pondrá en contacto con el “Team Leader” para valorar las posibles necesidades de hemoderivados y factores de coagulación según los resultados analíticos. f. Para la realización de pruebas cruzadas y/o descongelación del Plasma Fresco Congelado se precisa un tiempo no inferior a 40 minutos. El tiempo medio desde que se solicitan hemoderivados al CRTS de Jerez es de aproximadamente 3,5-4 horas. Si se precisan hemoderivados en menos de este tiempo se puede recurrir a concentrados de hematíes 0 Negativo sin cruzar, emplear Concentrado de Complejo Protrombínico en vez de plasma, o utilizar plaquetas congeladas (se dispone de 2 en stock para casos de extrema urgencia). Antes de descongelar las plaquetas se contactará con los Hospitales del Área por si tuvieran algún pool de plaquetas frescas que pudieran ceder, ya que éstas tienen mayor rendimiento que las congeladas.

g. Los factores de coagulación están localizados en Farmacia. Se pretende tener un stock en formato “maletín” cerca de la entrada a la Farmacia, para evitar perder tiempo buscando los medicamentos necesarios. El stock constaría de la primera dosis estándar de los productos descritos en el apartado 7 de este protocolo: i. Fibrinógeno 2 viales de 1 gramo. ii. Complejo protrombínico 2 viales de 600 UI. iii. Factor VIIa recombinante humano 8000 µg, equivalente a 90 µg/kg para un paciente de 90kg, repartido en 1 vial de 5mg, y 3 viales de 1 mg). iv. Concentrado de Complejo Protrombínico Activado 4500 UI, equivalente a 50 UI/Kg para un paciente de 90Kg, repartido en 3 viales de 1000 UI y 3 viales de 500 UI. v. Ácido Tranexámico 8 viales de 500mg para repartir en un bolo de 1 gramo en 100 ml de SSF en 10 minutos (Administrar en las primeras 3 horas, posteriormente no se ha demostrado su eficacia), seguido de una perfusión de 1 gr en 500 ml de SSF a pasar en 8 horas. Como alternativa, si no se puede disponer de una vía para esta perfusión se puede dejar pautados bolos de 1 gr en 100 ml de SSF en 10 minutos cada 8 horas. vi. No se incluye en este paquete Aprotinina ni Desmopresina. vii. La revisión y reposición de este pack correría a cargo del Servicio de Farmacia, siendo ésta informada cada vez que se de uso de él. La administración de algunos de estos preparados requiere un consentimiento informado especial (Uso compasivo, Uso fuera de ficha técnica, Medicamento Extranjero…).

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■**Fuente: C

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Categorización

de Hospitales de

Trauma en el

SSPA (2012)

Luis Olavarría Govantes EPES 061