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Rabia

Boletín05-2

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SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD

COMISIÓN TÉCNICA DE VIGILANCIA EN SALUD Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE CENTROAMERICA Y REPÚBLICA DOMINICANA

SE-COMISCA

SECRETARÍA EJECUTIVA DEL COMISCA

Final Boulevard Cancillería, Distrito El Espino N° 154,Ciudad Merliot, Antiguo Cuscatlán, La Libertad,

El Salvador, Centroamérica.

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Teléfonos:(503) 2248-6914(503) 2248-6902

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Contenido de esta EdiciónIntroducción.....................................2Situación Epidemiológica..................6Análisis de Situación.......................10Discusión.......................................11

El Boletín de la Sala Regional de Situación de Salud es una publicación de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, SE COMICA.

Este núcleo temático ha sido coordinado por la Dirección General de Vigilancia de la Salud de la Secretaría de Salud de Honduras.

En el análisis y discusión del tema han participado profesionales especialista conformando grupos multidisciplinarios, de todos los países miembros de la COTEVISI – Comité Técnico de Vigilancia de la Salud y Sistemas de Información–, con apoyo técnico de Organismos Internacionales como OPS/OMS y CDC-CAP.

Como Secretario Ejecutivo del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, COMISCA, me es grato presentarle el Boletín de la sala Regional de Situación en Salud producto de las discusiones técnicas en las que participan una vez al mes los representantes de los países miembros de la Comisión Técnica de Vigilancia en Salud y Sistemas de Información y representantes de instituciones sectoriales, organismos internacionales y otros socios para promover la discusión y en especial la toma de decisiones para abordar integralmente el problema.

RabiaCOORDINADOR DE DISCUCIÓN

HONDURAS

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BOLETÍN 05-2012SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD

RABIAINTRODUCCIÓN

La rabia, palabra derivada de la antigua raíz india: “rabh”, que significa conducta violenta, es una enfermedad reconocida desde la antigüedad, probablemente más antigua que la raza humana; fue considerada como la acción de las fuerzas sobrenaturales sobre el hombre y otros mamíferos, principalmente el perro. Esta conducta violenta, irritable del perro, fue más frecuentemente observada en época de calor, por lo que a este lapso estacional se le conoció como “canícula” por la acción que ejercía la estrella Sirio de la constelación del Can Mayor sobre el Sol1.

Descripciones de la enfermedad fueron referidas en el código de Eshuma en Babilonia hace 4000 años,2 en los códigos de la antigua Mesopotamia (400 a.C.); Aristóteles (322 a.C.) describió la rabia humana y su relación con mordedura de animales; Hipócrates (400 a.C.) la caracterizó por el delirio que las personas tenían de beber agua, así como el miedo, temblor al menor ruido, parálisis y convulsiones.3 Celso (100 a.C.) reportó los

síntomas de la enfermedad y el tratamiento de las heridas por “cauterización”.

Omar Khayyam (1017-1123) en su obra Rubaiyat, con abundancia de imágenes, en un recuadro relata la brevedad de la vida y el destino fatal que sigue a la mordedura de un perro. Jerónimo Fracastoro (siglo XVI), afirmó que la rabia no podía ser contraída por ninguna clase de contacto, excepto cuando la piel ha sido rota por la mordedura de un perro. Gruner (1881) recomendó la inoculación de saliva de perros enfermos a animales sanos, como medio diagnóstico de la enfermedad. El químico biólogo francés, Louis Pasteur establece, a través de sus investigaciones, el principio de las vacunas preventivas, inoculando microbios de virulencia atenuada y culmina con el uso de la vacuna antirrábica en 1885.

En el continente americano es posible que la enfermedad existiese mucho antes de la colonización europea, ya que algunas leyendas relacionadas con la enfermedad entre los pobladores nativos de la región del

1Hildreth E. Prevention of rabies. Ann Int Med 1963; 58: 883-97.2Hankins DG, Rosekrans JA. Overview, prevention, and treatment of rabies. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 671-6.

3Jiménez A, Torres JL, López S. Situación epidemiológica de la rabia a nivel mundial y en México. Enfermedades infecciosas y microbiología 1996; 16(1): 29-38.

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4 Carrada TB. Visión nueva de un mal milenario. Rev Mex Patol Clin 2004; 51(3): 153-66.5Hankins DG, Rosekrans JA. Overview, prevention, and treatment of rabies. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 671-6.6Corey L. Rabia, enfermedades por abdovirus y por agentes del tipo Marburg. En: Harrison: Principios de Medicina interna. 13a Ed. Interamericana; 1994, Cap. 158, p. 966-70.7Mann J. Immunization against rabies pre-and postexposure. En: Winkler WG (ed.). Rabies concepts for medical professionals. Miami: Merieux, Inst; 1984, Cap.7, p. 51-8.8Campillo CS, Cota-Mujica C. La rabia humana en México. Gac Med Mex 1980; 116: 517-23.9Atanasio P, Gamet A. Rabies. En: Vinken PJ, Bruyn GW (eds.). Handbook of Clinical Neurology. North Holland, Amsterdam; 1978,

Vol. 3, p. 235-71.10Valdéz A. Diagnóstico clínico de la rabia en el perro. Salud Pub Mex 1974; 16: 375-7.11Carrada TB. Visión nueva de un mal milenario. Rev Mex Patol Clin 2004; 51(3): 153-66.12Hankins DG, Rosekrans JA. Overview, prevention, and treatment of rabies. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 671-6.13Jiménez A, Torres JL, López S. Situación epidemiológica de la rabia a nivel mundial y en México. Enfermedades infecciosas y microbiología 1996; 16(1): 29-38.14Gómez JA. La rabia: ¿una historia de nunca acabar? Neurología 2006; 21(4): 169-70.15Higuera F. Aspectos generales de la rabia en México. Salud Pub Mex 1974; 16: 379-83.16Kaplan M. Epidemiology of rabies. Nature 1969; 221: 421-5.

Norte del Pacífico así lo demuestran.

Es considerada una zoonosis, el hombre no es el eslabón de la cadena que asegura en la naturaleza la conservación y transmisión del virus, es considerado un huésped accidental, que en la mayoría de los casos llega a ser el huésped terminal.

La rabia se encuentra en todos los continentes excepto en la Antártida; se ha registrado su existencia en 106 países, siendo el perro el transmisor principal.4

Existen dos formas epidemiológicas de rabia: la urbana, propagada principalmente por perros o gatos domésticos5,6,7 que puede manifestarse en forma “furiosa” o “paralítica”, y la forma selvática8,9 como resultado de mordeduras por murciélagos infectados10 así como coyotes, zorros, zorrillos, mapaches y posiblemente otros mamíferos terrestres.11

Esta zoonosis se mantiene a expensas de la fauna doméstica o salvaje y la presencia de casos en seres humanos responde principalmente a transmisión por su mordedura; en países donde el control

antirrábico es inadecuado, el perro es el medio de transmisión en 90% o más de los casos, en países desarrollados representa sólo 5%, en éstos los animales salvajes son los transmisores más frecuentes.12,13,14

Los quirópteros, del género Desmodus rotundus, murciélagos hematófagos, son responsables de 74% de los casos de rabia selvática y reservorio natural y principal vector de la rabia del ganado. 15,16

La rabia se transmite por inoculación que procede de un animal infectado y raramente puede darse el caso de transmisión de persona a persona por transplante de tejidos (córnea principalmente). La vía respiratoria como puerta de entrada se halla restringida a condiciones excepcionales de exposición en ambientes fuertemente contaminados como laboratorios y cavernas.

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El virus de la rabia es asignado a la familia Rhabdoviridae (del griego rhabdos = bastón), que incluye cinco virus, todos serológicamente relacionados con el virus de la rabia; por microscopia electrónica se define su forma como bala, compuesto de un núcleo de RNA helicoidal, de tira única, con polimerasa de RNA. El virión maduro tiene longitud de 180 nm por 75 nm.19,20

El interior del virón lleva la nucleocapside helicoidal, la cual está envuelta por la membrana matriz lipoproteica y sobre la cara más superficial se encuentran los peplómeros de glicoproteína.

Actualmente se reconocen siete genotipos.21 El virus no tolera el pH debajo de 3 ni arriba de 11; es inactivado por la luz ultravioleta, la luz solar, la desecación, la exposición a formaldehido, tripsina, b propionolactona y los detergentes. 22

Una vez adquirido el virus se localiza en receptores que parecen ser de tipo colinérgico,23,24 demostrándose experimentalmente que después de la

17Murphy F. The rabies virus and pathogenesis of the disease. En: Winkler WG (ed.). Rabies concepts for Medical Professionals. Miami: Mereiux, Inst; 1984, Cap. 2, p. 11-6.18Atanasiu P. El virus de la rabia. Salud Pub Mex 1974; 16: 345-50.19Carrada TB. Visión nueva de un mal milenario. Rev Mex Patol Clin 2004; 51(3): 153-66.

inoculación viral, el antígeno puede ser detectado por inmunofluorescencia, en sitios colinesterasa positiva.

La presencia del virión y su interacción con la célula huésped neuronal se traduce en cambios macroscópicos poco específicos a nivel medular y encefálico; la diferencia con otros tipos de encefalitis de etiología viral radica principalmente en su distribución topográfica, la encefalomielitis rábica afecta fundamentalmente la sustancia gris25 y se desconoce si esta distribución está dictada por la presencia de actividad colinérgica, aun así, la localización de las lesiones del sistema límbico ofrecen una fascinante correlación clínico-patológica de la adaptación viral a estas estructuras neuronales. 26

20Miller A, Nathanson N. Rabies: Recent advances in pathogenesis and control. Ann Neurol 1977; 2: 511-9.21Carrada TB. Visión nueva de un mal milenario. Rev Mex Patol Clin 2004; 51(3): 153-66.22Ibid23Lents T, Burrage T. Is the acetylcholine receptor a rabies virus receptor? Science 1982; 215: 182-4.

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24Weiner L, Fleming J. Viral infections of the nervous system. J Neurosurg 1984; 61: 207-24.25Adams JH. Virus diseases of the nervous system. En: Blackwood W, Corsellis JAN (eds.). Greenfield’s Neuropathology. London: Arnold; 1976, Chapt. 8, p. 308-10.26Johnson R. Viral infections of the nervous system. N.Y.:

La presencia de inclusiones citoplásmicas es la característica de la enfermedad y su ausencia no descarta el diagnóstico, pues en 25 a 30% de los casos no es posible la demostración de los Cuerpos de Negri,27,28

por lo que es necesario recurrir a técnicas de inmunofluorescencia.

En el tronco cerebral el bulbo raquídeo es el más afectado, con lesiones en todos

los núcleos grises: oliva, ambiguo, gracilis y cunneatus, trigémino, vago e hipogloso y formación reticular. En protuberancia, la porción tegmental y los núcleos motores son los más afectados. En mesencéfalo, la sustancia gris periacueductal y los núcleos del techo, así como núcleo rojo y formación reticular.

Raven Press; 1982, Cap.7, p. 159-68.27Escobar A, Ramírez R, Hernández-Pagaza R, Rivera L. Manifestaciones clínicas y neuropatológicas de la rabia. Estudio de cinco casos. Gac Med Mex 1980; 116: 523-8.28Johnson K, Swovenland P. Rabies. En: Neurologic Clinics. Philadelphia, Pa.: WB Saunders; 1984, Vol. 2, p. 255-65.

La rabia en humanos se distingue por cinco estadios:

• Periodo de incubación. Usualmente entre 20 a 90 días, de acuerdo con las variables de cantidad del inóculo y distancia del sitio de inoculación y el SNC.

• Periodo prodrómico. Ocurre de dos a 10 días post exposición generalmente con datos inespecíficos, en esta etapa 50 a 52% de los pacientes experimentan dolor o parestesias en el sitio de inoculación.

• Periodo neurológico. Los signos neurológicos incluyen: hiperactividad, alucinaciones, convulsiones, parálisis. La hiperactividad es intermitente, de uno a cinco minutos de duración, que ocurre espontáneamente o es precipitado por

estímulos visuales, auditivos y táctiles. En 30 a 50% de casos el intento de beber durante el periodo de hiperactividad es seguido por espasmos severos de laringe y faringe; estos síntomas son precipitados por ver agua (“hidrofobia de Celso”) o por soplar aire en la cara del paciente (“aerofobia”).

Respiración con patrón irregular puede ser relacionado a mioclonus respiratorio, en el que la respiración rítmica es interrumpida por movimientos inspiratorios, la causa probable se localiza en tallo cerebral, en el estudio neuropatológico se aprecia que el tegmentum pontino y núcleos de pares craneales del piso del cuarto ventrículo son severamente afectados por cambios inflamatorios, como probable causa de esta sintomatología. A menos que el paciente muera por afección respiratoria (lesión

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pontina, ponto-bulbar, neumonitis rábica), afección cardiaca (miocarditis), la parálisis es el hallazgo neurológico prominente, ésta puede ser difusa y simétrica, siendo mayor en la extremidad que se recibió el inóculo o ascendente como en el Síndrome de Guillan-Barré; el periodo neurológico agudo termina en dos a siete días, con una duración mayor para las formas paralíticas, seguido por coma o muerte súbita.

• Periodo de coma. Ocurre de siete a 10 días posterior al periodo neurológico. Una variedad de complicaciones ocurren en esta fase: respiratorias, neurológicas: aumento

de la presión intracraneal, involucramiento hipotalámico produciendo diabetes insípida o SIHAD; disfunción autonómica produciendo hipertensión, hipotensión, arritmias, hipertermia e hipotermia.

• Periodo de muerte. Puede ocurrir dos o tres días posteriores al periodo de coma pero puede retrasarse con equipo de soporte29. Hay quien menciona recuperación, lo que ocurre muy raramente. La rabia clínica es universalmente fatal, pero tres casos son reportados como no fatales30 recibiendo profilaxis pre exposición o post exposición antes del inicio de la enfermedad.29Hankins DG, Rosekrans JA. Overview, prevention, and treatment of rabies. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 671-6.30Hattwick M, Weiss T. Recovery from rabies. Ann Int Med 1972; 76:931-42.

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Fuente: SIRVERA/PANAFTOSA/OPS/OMS

Rabia en perros distribución por subregión2003-2012

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

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Fuente: SIRVERA/PANAFTOSA/ OPS/OMS

Rabia en PerrosDistribución por subregión y país

Centroamérica y Caribe latino 2003-2012

Fuente: SIRVERA/PANAFTOSA/ OPS/OMS

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ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

La tendencia de la Rabia en perros desde el año 2003 al 2012 es a la disminución tanto en la región Centroamericana como en la región del Caribe Latino, se puede observar que durante el año 2008 existió un aumento de casos a expensas especialmente de República Dominicana.

Belice, Costa Rica, Nicaragua y Panamá no presentan casos de Rabia en humanos desde el año 2003, El Salvador no reporta casos desde 2008, mientras que Honduras presento casos en el 2009 y Guatemala en el año 2011.

En cuanto a Rabia en perros, Belice, Costa Rica, Nicaragua y Panamá no reportan casos en el periodo 2003 al 2012.

En Honduras, se atienden anualmente alrededor de 5,000 personas agredidas por animales transmisores de rabia y el 97% de estas agresiones son causadas por perros, el 10% de las personas agredidas que se atienden reciben profilaxis antirrábica.

En el año 2008 en Honduras se presenta un resurgimiento de casos de rabia canina en cuatro departamentos del país, tres de ellos fronterizos con El Salvador.

A partir del 2008 hasta la presente fecha se han presentado casos de rabia canina, después que desde el 2004 no se presentaban casos, rabia en bovinos

transmitidos por murciélagos se han presentado en el 2008 y 2011, así mismo en el 2009 se presento un caso de rabia humana.

En el 2012 se presentan casos de rabia canina en departamento fronterizo con Guatemala por lo que se realiza la notificación para que Guatemala realice las acciones de prevención y control.

La tendencia de la incidencia de rabia humana ha sido a la disminución no obstante desde el 2000 no se presentaban casos y en el 2009 se presenta un caso de rabia en humanos.

La tendencia de la incidencia de rabia canina ha sido al incremento, en el 2011 se presenta un incremento marcado en cuanto al número de casos de rabia canina.

En Honduras, la tendencia de la cobertura de vacunación canina es en aumento, en el 2011 se obtuvo una cobertura de 97% y hasta la fecha en el 2012 se tiene una cobertura de 80%. A pesar de tener altas coberturas de vacunación se presentan casos de rabia la explicación a este fenómeno es que se debe a la falta de conocimiento de la población canina en el país.

El diagnóstico de rabia se realiza por la técnica de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales y la prueba

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biológica inoculando ratones de 21 días. La capacidad del laboratorio de Honduras en el diagnóstico de rabia es para el montaje de cuatro muestras y dos controles diarios.

DISCUSIÓN

La rabia como enfermedad desatendida ha sido priorizada como un problema de salud pública por los países miembros de la OPS/OMS y se ha planteado la eliminación para el 2015.

Se ha propuesto que los países miembros de la OPS/OMS aúnen esfuerzos para lograr la meta en el 2015.

Costa Rica y Nicaragua se encuentra en proceso de declaración territorios libres de las variantes 1 y 2 de rabia canina.

Se han hecho esfuerzos para fortalecer las capacidades nacionales de diagnóstico y vigilancia de la rabia urbana y silvestre.

Honduras, El Salvador y Guatemala han programado ejecutar para el 2012 una jornada intensiva en el área fronteriza con la participación activa de las municipalidades y redes locales de salud, agencias locales del Ministerio de Agricultura y Ganadería, Organizaciones comunales y otras entidades locales.

En Honduras, se han realizado actividades de prevención y control que van hacia la atención a personas agredidas por

animales transmisores de rabia como son la profilaxis pre-exposición y post-exposición. El control de rabia canina a través de vacunación canina con campaña nacional de vacunación y la vacunación sostenida, así como el control de foco rábico. La vigilancia epidemiológica a través de un subsistema de información y la vigilancia de laboratorio. La promoción de la salud, a través de capacitación, información y comunicación dirigida a la población.

En relación a los principales retos que se enfrentan para el control de la rabia silvestre en Honduras son la ausencia de informaciones epidemiológicas de focos anteriores, que permitan desarrolla estrategias adecuadas de control para nuevos focos, así mismo no existe una cultura sanitaria en ganaderos, técnicos auxiliares y profesionales de las ciencias veterinarias, la notificación de casos con sintomatología nerviosa, se da únicamente cuando el ganadero ha perdido varios animales. Y en Honduras no existen estudios en caninos salvajes como zorros, coyotes, lobos, chacales, mapaches, etc. que puedan indicar la existencia de reservorios

Durante los meses con presentación de focos rábicos esporádicos en Honduras son de junio a octubre.

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transmisores del virus rábico.

Para la prevención y control de la rabia silvestre es necesario establecer la posible ocurrencia (ciclicidad y estacionalidad) de casos de rabia silvestre a través de estudios epidemiológicos, enfatizar estudios que permitan detectar el patrón de epizootia migratoria y establecer la ocurrencia de casos en bovinos. Establecer el control de murciélagos hematófagos, así como la georeferenciación de los refugios o abrigos de estos y estudios de posibles reservorios de rabia silvestre (caninos salvajes).

Los miembros de los países reunidos en el marco de la Sala Regional de Situación de Salud, solicitan que se eleve al Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, el tema de Rabia como un problema prioritario de salud pública de la región, fortaleciendo los programas de control en los países para lograr cumplir con la meta de eliminación de la rabia en el 2015. Además solicitan que se gestione la tipificación viral y el control externo del biológico.

Los países asuman como prioridad la vacunación sostenida de caninos y felinos. Se sugiere se establezca una campaña regional de vacunación, para que todos los países miembros unan esfuerzos para lograr la eliminación de la rabia en la región, con énfasis en municipios fronterizos, promovido

por la SE-COMISCA y la OPS/OMS.

Elevar al COMISCA la creación o fortalecimiento de un laboratorio regional de rabia para lograr la tipificación viral.

Se sugiere promover a través de SE-COMISCA un estudio prevalencia de rabia en murciélagos hematófagos en los países de la región.

Se sugiere que OPS/OMS invite a un representante de SE-COMISCA a la reunión de programas de control de rabia para llevar al Consejo de Ministros los acuerdos que se generen de dichas reuniones.

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